Рубрика

Стремительные роды у первородящих сколько часов: Ошибка выполнения

Содержание

Детки! — Сколько длятся роды

Существует старое акушерское правило: «Солнце не должно дважды взойти над роженицей», и еще 50 лет назад действительно считалось, что роды не должны идти дольше 24 часов.

Сейчас эти сроки значительно сокращаются. По современным представлениям время родов не должно превышать 18 часов. Однако обычно они длятся еще меньше и занимают у первородящих 11 – 12, а у повторнородящих 7 – 8 часов.

Общее время родов отсчитывается от начала регулярных схваток до рождения последа.
Быстрыми считаются роды, закончившиеся за 4 – 6 часов у первородящих или за 2 – 4 часа у повторнородящих. Если роды закончились еще быстрее, они называются стремительными. Роды, превышающие 18 часов считаются затяжными.

В общем времени родов выделяют три периода: первый (раскрытия), второй (изгнания) и третий (последовый). Самый длительный период первый, но в редких случаях раскрытие может проходить незаметно для матери.

Второй период обычно длится 45 – 60 минут (15 – 30 у повторнородящих). По рекомендациям ВОЗ прибегать к стимуляции следует при длительности второго периода более двух часов (одного часа у повторнородящих).

Чем опасны затяжные роды

Длительные схватки выматывают женщину, истощают ее энергетические запасы и психику. Сил родить самой становится все меньше.

Кроме того, если в самом начале отошли воды, а ребенок долго не может появиться на свет, возникает опасность попадания к нему инфекции. В этом случае назначают антибиотики.

Обвитие пуповины также плохо сказывается на ребенке, вызывая его кислородное голодание. В этом случае роды нужно закончить быстрее.

Чем опасны быстрые и стремительные роды

Во-первых травмами ребенка, затем и матери. Сильные сокращения матки вдавливают головку ребенка в родовые пути и могут повредить шейный отдел позвоночника (пренатальная травма шейного отдела, ПНТШОП).

Хотя кости черепа новорожденного мягкие и подвижные, очень быстрые роды могут сместить их, приводя к развитию различных отклонений.

Для матери быстрые и стремительные роды опасны разрывами шейки матки и промежности.

Когда прибегают к стимуляции в родах

В родах может сложиться такая ситуация, когда их необходимо ускорить во избежание осложнений. Если у мамы не хватает сил, или матка сокращается нерегулярно, – приходится прибегать к лекарственной стимуляции. Многое зависит от роддома и врача, ведущего роды, а также от состояния женщины.

Введение стимулирующих средств делает схватки сильнее и болезненнее, поэтому дополнительно приходится давать женщине обезболивающие.

В некоторых случаях без лекарственной стимуляции не обойтись, например если отошли воды, а схватки не начинаются.

Источник: mama.ru

История о стремитальных родах женщины

Роды – это всегда героический поступок. Несмотря на всю естественность, это сложнейший физиологический процесс, требующий больших усилий от матери и ребенка, профессионализма и внимания от врача. На сегодняшний день, даже в самых небольших российских городах медицинская служба может обеспечить любую женщину квалифицированной медицинской помощью, родоразрешением в условиях оснащенного родзала и, при необходимости, развернутой операционной. Такое повышенное внимание к здоровью беременной и ее будущего ребенка, безусловно, себя оправдывает, и сейчас подавляющее большинство врачей сходится во мнении, что даже самые физиологические (неосложненные, легкие, безопасные, если так можно сказать) роды должны проходить не просто под наблюдением врача, но и в условиях акушерского стационара. Однако, по закону больших чисел, большой город преподносит и сюрпризы. Среди сотен ежедневных принятых родов попадаются и совершенно удивительные случаи.

 
Как раз о таком случае мы хотим поговорить с 35-летней жительницей Зеленогорска Ириной, счастливой мамой троих детей.

— Ирина, мы поздравляем вас с рождением прекрасной дочки. Расскажите, пожалуйста, при каких обстоятельствах она появилась на свет.
— Спасибо. Вы знаете, прошло время, и сейчас я вспоминаю эту историю уже спокойнее. Как какое-то удивительное чудо, произошедшее со мной. Но в том момент мне и людям, которые в тот момент были со мной рядом, было очень не по себе. А произошло то, что я родила своего третьего ребенка прямо в машине моих друзей, по пути в роддом. Дочка появилась на свет прямо в тот момент, когда наша машина подъехала к дверям приемного отделения. Моя подруга положила дочку мне на грудь и накрыла нас своим пуховиком. Я услышала плач и, как будто откуда-то издалека, слова Игоря Леонидовича Астаповича, моего врача-акушера, который вел беременность: «Отлично, хорошо кричит!» Вместе с женщиной-педиатром они первыми подбежали к нашей машине. После этих слов я сразу как-то успокоилась. Уж он-то криков слышал много, знает, о чем говорит.

— Расскажите, как получилось, что вы так поздно выехали? Как проходила беременность и сами роды?
— Беременность у меня протекала без особенностей, я по плану сдавала все анализы, проходила исследования, приходила на прием, регулярно созванивалась со своим врачом. На последней консультации, за несколько дней до родов, он назначил мне дату предполагаемых родов и дал указание – собираться и ехать в роддом, когда промежутки между схватками будут около 10 минут. Весь тот день у меня были редкие схватки с большими перерывами. К вечеру схватки стали более регулярными, но очень короткими, по 30-40 секунд. Я проконсультировалась со своим врачом, и он порекомендовал мне ехать уже сейчас, не дожидаясь нарастания интенсивности схваток. Надо сказать, что я не очень люблю больницы и совершенно не хотела ложиться в роддом заранее. Мы обсуждали это с Игорем Леонидовичем, и он, идя мне навстречу, старался оградить меня от лишней суеты и избавить от лишнего времени в больничной палате. Сыграло свою роль еще и то, что это третьи мои роды. Я считала себя уже «опытной» беременной и относилась ко всему происходящему довольно спокойно. Видимо, излишне спокойно.

Дальше описывать, в общем-то, нечего, да я и плохо помню всю дорогу в деталях. Из Зеленогорска до клиники на Литейном 55А мы ехали около 40 минут. Когда мы ехали по ЗСД, у меня отошли воды, а когда выехали на Литейный, я уже начала рожать окончательно. Как я сейчас понимаю, врачи называют это «стремительные роды». Такое не часто, но случается у повторнородящих женщин. Вот, я оказалась одной из них.

— Кто был с вами рядом в такой непростой ситуации?
— Мои хорошие друзья и соседи, семейная пара, Саша и Лена. Они не врачи и не имеют никакого отношения к медицине, но что было бы со мной без их поддержки, я даже представить не могу. Мой муж в эти дни должен был быть в командировке, и мы договорились, что, если возникнет необходимость, они отвезут меня на своей машине в роддом. Сложно описать, как я им благодарна. Всю дорогу Лена разговаривала по телефону с моим врачом Игорем Леонидовичем, он успокаивал и давал нам рекомендации. Уже у клиники, прямо в машине, врачи сразу осмотрели дочку, меня, проконтролировали отхождение последа. И нас с дочкой забрали в палату. Мне очень повезло. Сейчас, уже успокоившись, я даже думаю, что идеально было бы оказаться в родильном зале всего на 20 минут раньше. Как раз в момент, когда начались потуги.

— Вы, Саша и Лена – настоящие герои. А как зовут четвертую героиню этой удивительной истории и как у нее сейчас дела?
— Дочку мы назвали Аврора. У нее все отлично, сейчас она сладко спит, иначе поговорить у нас не получилось бы. Педиатры в роддоме поставили ей 8/9 баллов по шкале Апгар. Когда мне это сказали, я окончательно «выдохнула».

— Ирина, мы желаем вам, Авроре, вашим детям, мужу и друзьям здоровья. Большое спасибо вам за ваше мужество и интересный рассказ. То, что вы стойко справились с такой непростой, нестандартной в наши дни ситуацией, должно быть примером для многих будущих мам.
— Спасибо и вам. А всем будущим мамам я пожелаю побольше спокойствия и сил!

Читая такие удивительные истории, как у Ирины и Авроры, необходимо помнить то, что природа – это, конечно, самый эффективный и мудрый врач. В том числе и врач-акушер. А физиологичные роды – это четкий, запрограммированный эволюцией сценарий, где каждое движение малыша, каждый анатомический изгиб тела матери, каждая молекула гормона в ее и его крови – все рассчитано в идеальной точности и максимально эффективно. Такие идеальные роды протекают сами и не требуют никаких вмешательств. Однако квалифицированное медицинское сопровождение совершенно необходимо, если что-то в этом процессе начинает отклоняться от идеала. Никакой самый профессиональный врач и самый инновационный метод диагностики не может с точностью спрогнозировать течение беременности, родов и послеродового периода. Но спокойствие и уверенность в том, что вся необходимая беременной и ее ребенку помощь будет оказана, могут дать опытные и внимательные врачи, оснащенные родильные залы и современные операционные.

Стремительные роды у первородящих и повторнородящих

Стремительные роды проходят в ускоренном темпе. Наверное, каждая женщина мечтает о них, но они не так уж и безопасны. Быстрое появление на свет малыша чревато развитием осложнений.

Когда идет речь о стремительных родах?

 

В норме процесс родов занимает 10–12 ч. Если родоразрешение происходит за 6 ч. и менее, тогда оно считается быстрым. Но когда малыш появляется на свет всего за 4 ч. у первородящих, то речь идет о стремительных родах. Последние считаются патологическими, так как имеют огромные риски для здоровья женщины и малыша.

Если первые роды были стремительными, то последующие будут еще более быстрыми

 

У повторнородящих родильный процесс происходит в ускоренном темпе. Быстрые роды длятся всего 4 ч., а стремительные занимают не более 2 ч. времени.

Причины

 

Патология всегда связана с нарушением сокращения матки. Это происходит по следующим причинам:

  • наследственная предрасположенность;
  • излишняя нервная возбудимость, склонность к неврозам, эмоциональная неустойчивость психики, неготовность к родам;
  • обменные нарушения;
  • нарушение работы щитовидной железы или надпочечников;
  • токсикоз на ранних или поздних сроках беременности;
  • стремительные роды в анамнезе;
  • воспаление органов половой системы;
  • болезни почек;
  • гипертония;
  • короткая шейка матки или ее недостаточность;
  • физиологические особенности, например, маленький вес плода при широком тазе роженицы.

Иногда быстрое появление малыша на свет может быть спровоцировано действием медикаментов, например, при передозировке стимулирующих препаратов.

В группе риска находятся девочки-подростки, первородящие беременные в возрасте старше 30 лет, а также женщины, имеющие в анамнезе более 2 родов.

Признаки

 

При стремительном родоразрешении все происходит довольно быстро. В норме шейка матки раскрывается долго, женщина мучается от схваток, которые постепенно становятся все более болезненными. Роды состоят из 3 этапов:

  1. Раскрытие шейки матки. По времени занимает до 2/3 всего родильного процесса, около 8–10 ч. О начале данного этапа стоит говорить при появлении схваток.
  2. Изгнание плода из матки. Это прохождение малыша по родовым путям. Начинается после полного раскрытия шейки матки, заканчивается рождением младенца. В среднем занимает 1–2 ч.
  3. Отхождение последа. Это самый короткий период, длительностью до 30 мин. После родов матка продолжает сокращаться, выходит плацента, остатки плодного пузыря и пуповины.

При стремительном родоразрешении все эти периоды происходят друг за другом в ускоренном темпе. Долго терпеть боль не приходится, но она довольно сильная. Сразу после излития околоплодных вод внезапно начинаются схватки. Они интенсивные, болезненные и частые. Их сила возрастает за 20–30 мин. после начала первого этапа родов, интервал между ними равен не более 4–5 мин.

При стремительных родах малыш появляется на свет после первой или второй потуги

 

В норме за первые полчаса родильного процесса схватки происходят с затишьем на 15–20 мин. Постепенно в течение 1–1,5 ч. этот промежуток сокращается.

Матка активно сокращается, шейка моментально раскрывается, женщина ощущает давление, идут потуги. В этот момент может появляться тошнота, рвота, повышаться давление, учащаться пульс. Потуги настолько сильные, что женщина не может сдерживать их, даже несмотря на указания гинеколога. Иногда ей даже не нужно прилагать усилия, чтобы ребенок появился на свет. Продвижение малыша по родовым путям может занять всего несколько минут. Сама того не осознавая, женщина уже становится мамой.

Последствия 

 

Если говорить о преимуществах и недостатках стремительного появления малыша на свет, то последних намного больше. Достоинство всего одно – меньше мучений при рождении ребенка. Зато послеродовые осложнения становятся гораздо сильнее, чем радость от скорых родов. Риск негативных последствий при стремительном родоразрешении очень велик, но их появление зависит от физиологии.

Ускоренное рождение малыша на свет – огромный стресс для него. Дыхательная система младенца еще не готова к первому вдоху. Мгновенное рождение может и вовсе обернуться трагедией. Есть риск кислородного голодания, которое приводит к нарушениям функционирования головного мозга и даже смерти младенца.

 

Когда малыш постепенно продвигается по родовым путям, то снижается вероятность травм, как у него самого, так и у матери. Тазовые кости женщины раздвигаются, чтобы головка, а затем плечики и все тело могло пройти без проблем. Конечно, на это уходит много времени. Стремительное рождение – риск повреждения черепа и позвоночника о твердые тазовые кости. Высока вероятность травмы ключицы, выворота плечиков, кровоизлияния в мозг, печень, почки или надпочечники.

Негативные последствия для женщины:

  • внутренние и внешние разрывы;
  • кровотечение;
  • повреждение шейки матки;
  • расхождение тазовых костей;
  • нарушение отхождения последа, необходимость в выскабливании полости матки.

Преждевременное отхождение плаценты может закончиться маточным кровотечением и смертью роженицы. На восстановление после полученных осложнений могут уйти месяцы, поэтому важно предотвратить стремительное течение родильного процесса.

Как избежать послеродовых последствий?

 

Стремительные роды должны проходить под тщательным контролем акушера-гинеколога. Иначе процесс может закончиться летальным исходом. Чтобы избежать последствий, сразу после появления схваток или излития околоплодных вод нужно немедленно ехать в больницу.

Медиками предпринимаются методы по задержке развития родовой деятельности. Роженице запрещается ходить или вставать, она должна лежать на кушетке на боку, противоположном положению спинки малыша.

Для нормального сокращения матки после стремительных родов важен гормон окситоцин, который вырабатывается во время сосания груди

 

Очистительная клизма не делается, так как она стимулирует родовую активность.

 

Медперсонал может медикаментозно замедлить родильный процесс, а, соответственно, снизить риск осложнений. Применяются препараты для уменьшения сокращений матки, нормализации артериального давления и уменьшения болевых ощущений. Могут использоваться средства, улучшающие плацентарное кровообращение. При сильных болевых ощущениях проводится местное обезболивание – эпидуральная анестезия.

В ходе родов регулярно контролируется состояние женщины и малыша – фиксируется частота сердечных сокращений плода, измеряется пульс роженицы. Для задержки потуг может применяться дыхательная гимнастика, но глубокие вдохи под запретом. Женщине лучше лечь на бок или встать на четвереньки. Это поза наиболее благоприятная для роженицы и ребенка.

 

Если предупредить стремительные роды невозможно, проводится кесарево сечение.

 

Абсолютные показания к хирургическому родоразрешению – гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты, снижение частоты сердечных сокращений младенца, маточное кровотечение.

Сразу же после отхождения последа обследуется матка и родовые пути. Если есть разрывы, то накладываются швы. При неполном отхождении плаценты производится чистка. Для лучшего восстановления матки вводятся препараты, стимулирующие ее сокращение. Также в этих же целях важно частое прикладывание малыша к груди.

После стремительных родов, как правило, восстановление более продолжительное. При отягощенном родильном процессе женщина может оставаться в роддоме до 5–7 дней. Если же осложнения отсутствуют, то маму с малышом выписывают на 3–4 сутки.

Видео

Смотрите далее: эпизиорафия при родах

Дело небыстрое? Сколько длятся роды | Здоровая жизнь | Здоровье

Наш эксперт – врач ­высшей категории, гинеколог-­эндокринолог Ольга Петрикеева.

Продолжительность родовой деятельности – индивидуальный вопрос, который обговаривается непосредственно с врачом. При этом обязательно смотрятся анализы, состояние плода, плаценты, размер тазового кольца. Только после этого предполагается, сколько времени уйдёт на роды.

Но всё-таки для всех рожениц есть определённые факторы, на которые можно ориентироваться.

Новизна родового опыта

У первородящих женщин с момента первой схватки до выхода последа может пройти до 24 часов – это считается нормой. В то время как у повторнородящих эти сроки гораздо меньше – около 7–9 часов. У организма существует своя «память», и, родив однажды, он сохраняет этот опыт. Во время схваток мозг посылает уже знакомые сигналы матке о сокращении – и процесс ускоряется. А рожая в третий раз, женщина вообще может не ощутить болевого аспекта схваток, потому что они протекают очень быстро.

«Стремительная» генетика

Существует такое понятие, как стремительные роды, которые в общей сложности могут длиться от 4 до 6 часов. Обычно первый период родов в этом случае довольно долгий, а на изгнание плода уходит совсем мало времени.

Вероятность стремительных родов не зависит ни от возраста, ни от количества уже рождённых детей. Основную роль играет генетическая предрасположенность, которая передаётся из поколения в поколение. То есть, если ваши близкие родственницы рожали стремительно, так может быть и у вас.

Состояние организма

Все патологии и хронические заболевания (пиелонефрит, тонзиллит, гайморит), которые были у женщины до беременности или во время неё, могут удлинить родовой процесс. Во время беременности учитывается наличие токсикоза и таких заболеваний, как мастопатия.

Миф об узких бёдрах

Есть мнение, что хрупким девушкам с узкими бёдрами тяжелеё и дольше приходится рожать, чем обладательницам широких бёдер. На самом деле всё не совсем так. Женщина может выглядеть очень хрупкой, но внутреннее кольцо таза, которое пропускает головку и плечики малыша, при этом нередко соответствует норме. С другой стороны, у будущей мамы могут быть широкие бёдра, но внутреннее кольцо в силу травм, смещений, наследственного фактора может быть перекошенным либо очень узким. Именно поэтому акушеры-гинекологи оценивают именно состояние таза, причём делают это в самом начале беременности.

Смотрите также:

Что делать если роды задерживаются: как ускорить раскрытие шейки матки, почему нет раскрытия шейки матки | 74.ru

Стимулирующий эффект амниотомии объясняется выделением при этом биологически активных веществ — простагландинов, которые способствуют сокращению матки в родах. К медикаментозной стимуляции приступают только если ожидаемого эффекта достичь не удалось.

«Больно ли это — нет! Процедура прокола плодного пузыря безболезненна, — говорит акушер-гинеколог Ирина Литвинова. — Бояться не стоит точно! Многие женщины, наслушавшись советов «доброжелателей», не хотят делать амниотомию, пренебрегая показаниями, из-за того, что опасаются болевых ощущений, а после проведения этой манипуляции говорят, что зря боялись, что «нечего было слушать всех подряд, меньше было бы нервов и беспочвенных страхов». Хотя, сказать по правде, в процессе родов вообще мало что есть приятного, и раз уж вы находитесь в предродовой, не надо забывать о том, с какой целью вы здесь. И, честное слово, это не лучший момент, чтобы отказываться от медицинских рекомендаций!»

При отсутствии биологической готовности организма к родам (незрелая шейка матки) при доношенной беременности, врач может воспользоваться специальными гелями, содержащими простагландин, например, «Препидил гелем». Препарат применяют только в стационаре при следующих условиях: при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности; «незрелой» шейке матки; целом плодном пузыре и отсутствии противопоказаний. Если роды не начались, вводят повторную дозу препарата или используют другие способы стимуляции. У этой процедуры побочные эффекты, как правило, минимальны, а влияние на раскрытие шейки матки значительно. Простагландин, содержащийся в геле, не проникает в околоплодный пузырь, в котором находится ребенок. Аналогично дело обстоит и с простагландиновыми свечами — они вводятся глубоко во влагалище с тем, чтобы ускорить процесс, а затем раскрыть шейку матки, что, собственно, и является начальной стадией самих родов.

Окситоцин — это синтезированный аналог гормона, вырабатываемого гипофизом. Действие окситоцина основано на его способности стимулировать сокращения мышечных волокон матки. Чаще всего его применяют в виде раствора для внутримышечных и подкожных инъекций и особенно — внутривенного введения. Правда, у него есть существенный недостаток: женщина с подключенной капельной системой («капельницей») весьма ограничена в движениях.

Окситоцин не используют при невозможности рождения ребенка через естественные родовые пути, неправильном положении плода, повышенной чувствительности к препарату, предлежании плаценты, наличии рубцов на матке и прочих противопоказаниях. Наиболее распространенный из побочных эффектов окситоцина — это чрезмерная сократительная активность матки, которая может привести к нарушению кровообращения в этом органе, и, как следствие, к недостатку кислорода у плода, поэтому доктора тщательно подбирают дозу, необходимую в каждом конкретном случае. Окситоцин стимулирует сокращение мышечных волокон, но не влияет на состояние шейки матки, поэтому усиливает боль. Женщине, которой стимулируют роды, следует быть готовой к тому, что схватки, которые вызваны медикаментозным способом, отличаются от естественных. Они более продолжительные и частые, то есть болезненнее. Поэтому часто приходится применять еще и обезболивающие препараты. Для того, чтобы расслабить шейку матки и снять боль, традиционно вводят спазмолитики (например, но-шпу).

«У меня пошла сороковая неделя беременности, — жалуется Анна Дадонова. — Уже нет ни физических, ни эмоциональных сил ждать. Теперь совершенно не страшит боль при родах, нахождение в роддоме и прочее. Но, кроме активного отхождения в течение нескольких дней пробки, больше никаких позывов. Слышала, можно по лестнице погулять, полы помыть, сексом заняться».

Фантазия будущих мам, изможденных длительным ожиданием, на «полы помыть и сексом заняться», к сожалению, не заканчивается: коктейль из водки и касторового масла, к примеру, — один из востребованных методов. И ведь не думают же, что рискуют благополучием и собственным, и ребенка!

«Если врачи не бьют тревогу по поводу состояния малыша, а вам кажется, что вы перехаживаете, — подумайте, может быть, срок поставлен неверно? А потому воздержитесь от разного рода домашних экспериментов по ускорению процесса, это может быть чревато последствиями — от недоношенности до гибели как матери, так и ребенка, — призывает врач акушер-гинеколог Елена Мязина. Теперь о любимых методах наших будущих мам: чрезмерная активность на поздних сроках может вызвать кровотечение или стремительные роды, а вы готовы отвечать за последствия? Ведь основная загвоздка в том, что тяжелые осложнения порой развиваются за считанные минуты! Кроме того, подумайте вот о чем: роды — это четкий, «срежиссированный» природой процесс, где одно запускает другое. И если без четких к тому медицинских показаний и попыток малыша появиться на свет искусственно спровоцировать начало родовой деятельности, какой-нибудь механизм вполне может не сработать».

Безусловно, женщина может некоторым образом повлиять на интенсивность родовой деятельности. Следует избегать волнений и стрессов. Хорошо, когда в роддоме роженица находится не одна, а с близким человеком, который представляет ее интересы и оберегает от возможных раздражителей, — отмечает перинатальный психолог Дарья Левская. — В стрессовой ситуации выработка окситоцина приостанавливается, и сила родового процесса ослабевает. Хорошо, когда вся обстановка роддома нацелена на предоставление женщине максимума свободы в родовом поведении, когда главным действующем лицом родов является женщина, а не врач, когда вся атмосфера родильного блока направлена на обеспечение женщине чувства защищенности».

Известный акушер-гинеколог Мишель Оден так описал родильную палату в своей книге «Возрожденные роды»: «Атмосфера этой комнаты вполне соответствует нашему убеждению, что место, где женщина рожает, должно, скорее, быть таким, чтобы в нем было приятно заниматься любовью, чем похожим на больничную палату». Сегодня, когда роженица может заранее выбрать родильный дом и специалистов, которые ей будут помогать, данные критерии отбора не стоит упускать из виду.

«Максимально активное поведение женщины может оказаться очень действенной альтернативой медикаментам при слабости родовой деятельности, — продолжает психолог. — Роженица может вставать, ходить, приседать, хорошее влияние оказывает теплый душ. Особое внимание следует уделить посещению туалета. Само по себе регулярное опорожнение мочевого пузыря благоприятно влияет на стимуляцию родовой деятельность, а положение «сидя на унитазе» позволяет ребенку максимально плотно прижаться к каналу шейки матки, тем самым раздражая чувствительные рецепторы и стимулируя начало схваток. К тому же, в такой позе беременная автоматически расслабляет мышцы и родовой канал. Очень эффективной является стимуляция сосков. Более того, многочисленные исследования показывают, что стимуляция сосков и ходьба во время родов помогают не хуже, чем синтетические препараты, а побочных эффектов у таких естественных стимуляторов родовой деятельности не наблюдается. В любом случае, использование медикаментов для усиления родовой деятельности должно предприниматься только после того, как другие, более естественные методы были испробованы и явных результатов не принесли».

Так или иначе, следует помнить о том, что все эти порой крайне необходимые меры — не более, чем путь, преодолев который, вы увидите наконец-то своего ребенка, живого и здорового — это главное. Поэтому держитесь, мамочки, встреча с малышом не за горами!

Женские консультации | Род. Дом №5

ПРЕДВЕСТНИКИ И ПРИЗНАКИ НАЧАЛА РОДОВ

Вдруг, вы почувствовали, что стало легче дышать, значит, головка малыша опустилась и прижалась ко входу в таз, а дно матки перестало «поджимать» легкие. Увеличилось количество выделений из влагалища, цвет выделений изменился, они стали розоватыми или коричневыми. При измерении массы тела – потеря веса, в конце беременности могут быть тупые боли в области поясницы, не нарушающие сна, и образа жизни беременной. Нерегулярные сокращения матки.

Весь процесс родов делиться на три этапа, или три периода родов:раскрытия, изгнания плода, последовый период.

Первый период родов начинается с началом регулярных схваток, что ведет к прогрессивным изменениям в шейке матки ее сглаживанию, раскрытию и заканчивается, полным ее раскрытием. В свою очередь этот этап разделяется на две фазы: латентную (скрытую) и активную. О начале родов свидетельствует выделение из влагалища густой слизи, часто слегка окрашенной кровью,сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х раз за 10 мин).В 12% случаев изливаются околоплодные воды (необходимо обратить внимание на их объём и цвет, в норме они прозрачные, светлые).Если воды отошли, до начала схваток- следует ехать в роддом сразу.

Обращайте внимание на схватки и ощущения, которые вы испытываете. Не бойтесь своих ощущений. Когда они начинаются, когда заканчиваются, как долго схватка держится на пике? По характеру схваток можно спрогнозировать характер родов. Например, если сила схватки достигает пикового состояния очень быстро, и оно держится длительное время, то возможно, роды будут короткими. Если сила схватки достигает пика медленно и держится в пиковом состоянии очень короткое время, можно еще сконцентрировать себя на привычных занятиях, например – помыть посуду, медленно собрать необходимые для вас вещи в родильном доме и т. д. (так обычно протекает латентная фаза родов).

Несколько советов: Вам еще рано пока становиться рабом Вашего секундомера — так Вы только введете себя в стресс и утомитесь записывать каждую схватку в течение долгих родовых часов. Это совсем необязательно. Вместо этого, Вам может быть достаточно, иногда поглядывать на время, чтобы знать, что происходит. В большинстве случаев, схватки дадут Вам знать, когда их стоит воспринимать более серьезно.

А что, если почувствуете схватки посреди ночи? Как обычно, сходите в туалет, потом приготовьте себе чашечку ромашкового или мятного травяного чая, присядьте и выпейте его. Снова лягте в постель, примените метод релаксации. Посчитайте, сколько длится схватка, если вы считаете, что это активная фаза родов – поезжайте в роддом. Женщины на ранних стадиях родов(в латентной фазе) обычно разговорчивы, чувствуют некоторый приток нервной энергии, это выбрасывается адреналин, чтобы взбодрить вас на начало родов. Когда вы почувствуете, что во время схватки вы перестаете отвлекаться на разговоры, не смеетесь на шутки близких – пора ехать. Роды вероятней всего, вступили в активную фазу.

ПОСТУПЛЕНИЕ В РОДДОМ, ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ.

Акушерка встретит вас и прослушает сердцебиение ребенка, измерит артериальное давление и температуру, посчитает пульс, соберет краткий анамнез, ознакомится с вашими документами, заполнит историю родов. Рутинные процедуры, которые считались раньше необходимыми для родов (клизма и выбривание промежности), подвергаются в настоящее время серьезной переоценке. На основании новых научных исследований теперь эти процедуры не проводятся. Имейте в виду, что на ранних стадиях родовой деятельности у вас может быть жидкий стул или диарея. Это явление встречается довольно часто. Ранее считалось, что клизма снижает риск загрязнения и инфицирования, что на самом деле не соответствует действительности. Иногда роженицу может беспокоить тот факт, что во время прохождения ребенка по родовым путям под давлением на прямую кишку кишечник может опорожниться. Иногда так и происходит, но это небольшая проблема. На кровати есть пеленочка, и все это можно убрать, причем сделать это легче, если вам не делали клизму. Считалось также, что выбривание области лобка и промежности предотвращает инфекцию. Справедливость этого утверждения не была доказана. Вам также нет необходимости самим выбривать лобок и промежность, перед тем как отправиться в больницу. Все- таки на одну неприятную процедуру меньше, когда вы окажетесь в незнакомой обстановке, и к тому же вы будете лишены неудобства, которое причиняют волосы, начинающие отрастать. И без того у вас много забот. Вам могут предложить принять душ. Если вы принимали ванну или душ дома, то у Вас, возможно, не будет надобности делать это еще раз.

Активная фаза родов — это время когда все и начинается. Ваши схватки становятся более частыми, длинными и сильными. Шейка матки начинается расширяться быстрее,до 10 сантиметров, или как отмечали в старину — на 5 поперечных пальцев. Матка состоит из трех слоев мышечных волокон. Мышцы внутреннего слоя круглые, они расположены в нижнем сегменте матки. Их функцией является удерживать ребенка во время беременности, а затем освободить его во время родов. Продольные мышцы идут от шейки вверх к дну матки. Сокращаясь и укорачиваясь, они подтягивают круглые мышцы для раскрытия шейки, и в то же время они выталкивают ребенка вниз, и дальше через родовые пути. Это происходит гладко и гармонично. Средний слой мышц обеспечивает кровоснабжение, насыщая ткани кислородом и удаляя продукты метаболизма, и поддерживая мышцы в здоровом рабочем состоянии.

Задачей матери является полностью расслабиться, а задачей тела — дать возможность процессу происходить. Если мать напряжена, то процесс родов замедляется. В этом случае потребуются более сильные схватки, и шейка не сможет легко раскрыться. Вам ведь не надо заботиться о том, правильно ли работает ваше сердце, желудок, или о том, сужаются ли зрачки ваших глаз, когда вы выходите на яркий свет. Точно так же вам не надо беспокоиться и о работе матки. Матка знает, как произвести на свет вашего ребенка.
Раскрытие шейки матки происходит по-разному у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих женщин сначала раскрывается внутренний зев, а потом уже наружный, у повторнородящих женщин внутренний и наружный зев открываются одновременно. Другими словами, у первородящей женщины сначала идет укорочение и сглаживание шейки, а уже потом раскрытие наружного зева. У повторнородящей женщины идет одновременно и укорочение, и сглаживание, и раскрытие шейки.Во время схваток плодный пузырь наливается водой и напрягается, способствуя раскрытию шейки. Разрыв плодного пузыря происходит при максимальном растяжении нижнего полюса во время схватки. Оптимальным считается спонтанное вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки на 7—8 см у первородящей женщины, а у повторнородящей женщины достаточно раскрытия 5—6 см. Большему напряжению околоплодного пузыря способствует продвижение головки по родовому каналу. Если воды не отходят, проводится их искусственное вскрытие, которое называется амниотомия. При несостоятельности плодных оболочек воды отходят раньше. Преждевременным считается отхождение вод до начала родовой деятельности, ранним — в первом периоде родов, но до оптимального раскрытия. При спонтанном или искусственном вскрытии плодного пузыря отходят передние околоплодные воды, а задние воды изливаются вместе с ребенком.

Сколько времени длится первый период родов.Очень трудно сказать, когда первый период родов   начинается, и поэтому еще сложнее сказать, сколько он может длиться и, в особенности, для какой-то конкретной женщины.Продолжительность периода раскрытия очень сильно может варьировать и зависеть во многом от того, как готова Ваша шейка матки к началу родов и как часты и сильны схватки.При первом ребенке, раскрытие шейки матки может занять от 8 до 12 часов, хотя оно может быть значительно дольше или короче. Если шейка матки находиться в зрелом состоянии, или это Ваш не первый ребенок, то, вероятно, весь процесс будет происходить гораздо быстрее.

РОДОВАЯ БОЛЬ

Подавляющее большинство женщин испытывают болевые ощущения во время родов. Общее впечатление от родов во многом зависит от интенсивности болей. Безусловно, чаще всего выраженный болевой синдром сопутствует родам, осложнившимся аномалией родовой деятельности, потребовавшими родостимуляции, или вызванные искусственно изначально. Но и нормальные роды также сопровождаются болями. Уменьшение болевых ощущений может быть достигнуто применением медикаментозных методов обезболивания, но гораздо важнее (и безопаснее) использовать немедикаментозные методы, такие как:

·     максимальная психологическая поддержка женщины и ее семьи;

·     свободный выбор позиции во время 1 и 2-го периодов родов;

·     вертикальные положения тела во время схваток (исключая случаи излития вод при не полностью прижатой головке) или положение, лежа на боку.

·     массаж;

·     специальное дыхание в сочетании с релаксацией;

·     душ и ванна;

·     музыка;

·     ароматерапия;

·     чередование тепла и холода;

·     акупунктура и акупрессура.

Все методы немедикаментозного обезболивания родов имеют мало доказательств эффективности. Скорее всего, главная их ценность– отвлечение женщины, улучшение ее восприятия родов как радостного и очень важного события, и они, по крайней мере, не вредны.

ДВИЖЕНИЕ

Если женщине предоставляется возможность выбора, она часто стремиться занять вертикальное положение. Необходимо по возможности соблюдать активный образ поведения во время схваток, садиться, ходить, совершать выпот (на скамейку или шведскую стенку). Очень эффективно во время движения осуществлять вращение тазом.

ИЗМЕНЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА

Происходит изменение соотношения сил, действующих на сокращающуюся матку, плод, кости таза – это приводит к быстрому прогрессированию родовой деятельности и снижению болевых ощущений (стоя, лежа на боку, колено-локтевое положение, сидя на шаре, стульчаке, ногах.)

Примеры различных положений в родах:


Стоя или прохаживаясь


Результат: используется преимущество силы тяготения во время и между схватками. Схватки менее болезненны и более результативны. Плод правильно ориентирован по отношению к углу таза. Может укоротить роды, если женщина до этого лежала. Может быть использовано параллельно с КТГ. При ходьбе происходят изменения в суставах таза, что способствует повороту плода. Такое положение может усилить желание потужиться на втором этапе родов.

Медленный танец

Роженица обхватывает партнера за шею, кладет голову ему/ей на грудь или плечо. Руки партнера обхватывают торс женщины, кисти схвачены у нее на ее спине. Она опускает руки, опираясь на партнера, они качаются в такт музыки и одновременно дышат под ее ритм. Партнер оказывает давление на спину и снимает боль в спине.


Результат: то же, что и при стоячем положении, плюс: движение вызывает смещение в суставах таза, способствуя повороту и рождению плода. Кроме этого объятия близкого человека увеличивают чувство благополучия. Ритм и музыка способствуют комфортности.

Выпад


Роженица становится лицом вперед, рядом с какой-либо подставкой, ставит одну ногу на нее, отводя колено и стопу в сторону. Поднятая нога согнута в колене и бедре, женщина делает выпады в разные стороны повторно во время схватки, по 5 секунд на выпад. Она должна почувствовать потягивание во внутренней части бедер. Выпад в сторону затылка плода, если известно где он, либо в более удобном направлении для матери. Партнер помогает удерживать равновесие.


Результат: расширяет одну из сторон таза (ту, в которую произведен выпад). Способствует повороту плода при заднем виде затылочного предлежания. Это же можно выполнять в коленопреклоненном положении.

Сидя прямо

Результат: хорошее положение для отдыха. Некоторые преимущества в силе тяжести. Можно пользоваться КТГ.

Сидя на унитазе


Результат: тот же результат, что и при сидении прямо, плюс: позволяет расслабить промежность для более эффективного продвижения ребенка вниз.

Полусидя

Результат: тот же, что и сидя прямо плюс: легче провести вагинальный осмотр. Удобное положение для перевода на кровать.

Сидя и раскачиваясь на стуле Сидя, наклоняясь вперед с опорой


Результат: тот же, что и сидя прямо, плюс: качающие движения могут ускорить процесс родов.

Результат: то же, что и сидя прямо, плюс: снимает боль в спине. Удобное положение для растирания спины.

Стоя на руках и коленях


Результат: снимает боль в спине. Помогает ребенку повернуться при заднем виде затылочного предлежания. Позволяет производить покачивания тазом и другие движения тела. Возможен вагинальный осмотр. Снимает давление на геморроидальные узлы.

На коленях, опираясь


На сидение стула, на приподнятое изголовье кровати или родильный мяч.

Результат: то же, что при стоянии на руках и коленях, плюс: меньше напряжения в запястьях и кистях, чем при стоянии на руках и коленях.

Лежа на боку

Результат: очень удобное положение для отдыха. Удобное положение для многих процедур. Помогает снизить повышенное артериальное давление. Безопасное положение, если использовались медикаменты для обезболивания. Может способствовать ускорению родов, если чередовать с хождением. Нейтрально по отношению к силе тяжести. Полезно при очень скоротечном втором этапе родов. Снимает давление на геморроидальные узлы. Легче отдыхать между потугами. Облегчает продвижение головки при осложненных родах в потужном периоде.

Сидя на корточках


Результат: может уменьшить боль. Используется сила тяготения. Расширяет тазовый проход. Требует меньше изгоняющих усилий. Может ускорить поворот и выведение плода при осложненных родах. Помогает, если у роженицы ослабли потуги. Позволяет перенести свой вес с одной опоры на другую для удобства. Механическое преимущество: верхняя часть туловища давит на дно матки.

На корточках с опорой

Роженица опирается спиной о партнера, который ее поддерживает под мышки и принимает на себя ее вес. Она выпрямляется между схватками.

Результат: удлиняет торс женщины и позволяет плоду при неправильном вставлении принимать нужное положение. Увеличивает подвижность в тазовых суставах, которое может происходить от внешнего давления (кровати, стула) либо от пассивного потягивания (сидения на корточках, оттягивания ног назад), этим достигается «формирование» и поворот изгоняемого плода. Требует большой силы от партнера.

Повисая на партнере


Партнер сидит на высокой кровати или стойке, ноги упираются в стул или подставки, колени расставлены. Роженица находится между ног партнера спиной к нему, а руками опирается на его бедра. Партнер поддерживает женщину с боков коленями. Она провисает, позволяя партнеру поддерживать себя. В перерыве между схватками мать стоит.

Результат: то же, что и при сидении на корточках с опорой, только для партнера это намного легче.

Постоянное давление во время схватки

Противодавление

Длительное надавливание в одной точке кулаком или опорной частью ладони, деревянным или пластмассовым валиком, твердым мячом (например мяч для тенниса) и т.д. Роженица сама определяет то место, где ей больше всего нужно надавливание, и силу, с которой помощник это давление должен производить. Чтобы помочь ей удержать равновесие, вторая рука партнера помещается спереди над бедренной костью (передней верхней подвздошной остью), чтобы компенсировать давление на спину. Партнер отдыхает между схватками.

Двустороннее надавливание на бедро или двойное сжатие бедра

Женщина находится в положении, когда ее бедренные суставы согнуты (она стоит на руках и коленях, нагнувшись вперед), ее партнер кладет руки на ягодичные мышцы (самую «мясистую» часть ягодицы). Длительное надавливание всей ладонью (не опорной частью ладони) следует направлять по диагонали к центру таза женщины.

Коленное надавливание

Женщина сидит ровно на стуле с хорошей опорой низа спины, ее колени расставлены врозь приблизительно на десять сантиметров, ступни опираются на пол. Ее партнер стоит на коленях перед ней и охватывает своими ладонями каждое из колен. Опорная часть ладони находится поверх большеберцовой кости. Партнер длительно надавливает на колени прямо назад в сторону тазобедренных суставов роженицы, наклоняясь в ее сторону в течение всей схватки.

Коленное надавливание так же можно производить, когда женщина на боку. Ее верхнее бедро и колено должны быть согнуты под углом 900. Один помощник надавливает на ее крестец, а другой в это время охватывает ее колено своей ладонью и наклоняется так, чтобы колено надавливалось прямо в сторону спины к тазобедренному суставу.

Проверкой того, стоит или нет выполнять данную методику, является реакция женщины. Если эта методика успокаивает, то ее следует применять. Если же нет, то ее стоит модифицировать (другая точка, различное надавливание) или отказаться совсем.

Методы активации периферических рецепторов чувствительности

Согревание или охлаждение кожных покровов

Согревание кожи может обеспечиваться при помощи различных теплых предметов, таких как водяные грелки, влажные горячие полотенца, бутылки с теплой водой, нагретые пакеты с рисом, горячие одеяла. Поверхностный холод получают от мешочков со льдом, резиновых перчаток набитых льдом, пакетов с замороженным гелем, полотенец, пропитанных охлажденной или ледяной водой, и других охлажденных предметов.

Применение тепла широко применимо благодаря его успокаивающему и снимающему боль действию. Менее известны его влияние на ослабление автономных реакций на страх и стресс (реакцию «будет, как будет»). Один из эффектов стресса это сужение мелких мышц кожи, вызывающее знакомое чувство «гусиной кожи». Теплая ванна, душ или одеяло заставляют мышцы расслабиться. Женщина, которая не может вытерпеть массаж при помощи поглаживания, часто с готовностью соглашается на него после того, как ей разогреют кожу.Кроме того, тепло может увеличить активность матки при наложении компресса на живот, в области верхнего сегмента, не вызывая при этом патологических изменений сердцебиения плода.

Местное наложение горячих компрессов/горячих влажных махровых салфеток на промежность в период второй стадии родов весьма успокоительно. Но при этом температура горячего компресса никогда не должна превышать переносимую температуру человеком его налагающим. Рожающая женщина может не заметить того, что компресс слишком горяч, т.к. порог ее болевой чувствительности может измениться до такой степени, что может наступить ожог.

Холодные компрессы особенно полезны при болях в суставах: таким образом, боль в спине при родах хорошо реагирует на терапию холодом. Приглушающий боль эффект можно объяснить тем, что эта процедура приводит к понижению чувствительности, включая ощущение боли. В особенности полезны замороженные пакеты с гелем, которые привязывают вокруг тела женщины (две эластичные ленты, одна над областью матки, другая ниже ее). Такие компрессы обеспечивают не только нейтрализацию боли, но также дают поддержку нижней части спины. Женщина может продолжать ходить. Ледяные компрессы, наложенные на промежность как можно раньше после рождения ребенка, снимают отечность и боль. Необходимо помнить о том, что следует положить один-два защитных слоя ткани между кожей женщины и источником холода, чтобы ощущение холода наступало постепенно от приятной прохлады до холода. Ни в коем случае не ставьте холодный компресс женщине, если она охлаждена. Если она дрожит, либо ее руки, ноги или нос холодны, пациентка должна быть сначала согрета в теплой ванне, душе или одеялом, прежде чем ей будет приложен холод.

Нахождение в ванне или под душем во время схваток

Ванна и душ становятся все более популярными средствами для уменьшения боли при родах. Главное действие воды – релаксация. Противопоказания для использования ванны или душа являются: высокое артериальное давление или необходимость проведения постоянного мониторирования КТГ.

Ароматерапия.

Методика заключается в применении различных натуральных масел, таких как лавандовое, розовое, ромашковое или шалфейное. Их можно применять в качестве массажного масла, ароматических ванн или ножных ванночек, в виде ароматических свечей, их можно наносить на ладонь или лоб роженицы, а также прикладывать к лицу в виде горячей ароматической салфетки. Все виды масел снимают стресс и напряжение, причем не только у пациенток, но и у медицинского персонала.

Концентрация и переключение внимания

Концентрация внимания может достигаться путем выполнения роженицей целенаправленных действий, включающих специальную технику дыхания, речевые упражнения, переключение внимания на повседневные дела, например, уход за своей внешностью, а также сосредоточение своего внимания на визуальных, звуковых и тактильных раздражителях. Визуальными предметами для сосредоточения внимания могут быть объекты, принесенные из дома – игрушка, рамка с фото, цветок, подушка.

В начале родов лучше переключить свое внимание, что является пассивной формой концентрации, например, посмотреть фото, прогуляться по родовой палате.

Дыхание

Цель освоения и применения дыхательных упражнений во время беременности и родов – обеспечить достаточный приток кислорода и высокое его содержание в крови матери и ребенка.Устойчивое, ритмичное дыхание повышает эффективность схваток и делает их менее болезненными.Основными понятиями дыхательной методики, на которой основаны рекомендации, являются: ритмичное дыхание, нормальная скорость дыхания каждой женщины.

Наряду с расслаблением и другими методами правильно организованное дыхание во время родов, уменьшает болевые ощущения. В этом вопросе очень важно слушать свою природу. Правильно организованное дыхание — всего лишь дыхание с определенной частотой и глубиной. В обычной жизни, любое трудное упражнение, всегда заставляет нас изменять ритм дыхания. А роды, некоторые специалисты называют одним из наиболее трудных упражнений, которые приходится выполнять женщине. Прислушайтесь к себе, и ваше тело само потребует от вас изменить частоту, глубину и ритм дыхания. Самое главное здесь, наверное, не то, какие мышцы активнее участвуют в дыхании, а расслабление и успокоение, которое вы должны ощущать при данном типе дыхания.

Медленное дыхание. Вдохните – выдохните, проводя воздух через правую руку. Вдох – через левую руку, вдох — через правую ногу, вдох- через левую ногу, вдох – через матку с ребенком, дайте ему кислород.

Расслабляйтесь и концентрируйтесь на дыхании.

Схватки стали интенсивнее: партнер, опираясь на стену, роженица спиной к нему, держа его за руки – руки скользят внизу живота от центра в стороны, поднимаясь вверх до дна матки – вдох; и через центр обратно вниз – выдох. Дышите, концентрируясь на дыхании, дыхание можно заменить словами:Я – вдох, расслаблена – выдох.

По мере того как схватки нарастают и усиливаются, интервал между ними сокращается, применяется дыхание с заданным ритмом или управляемое,это дыхание можно образно сравнить с дыханием во время подъема по крутому склону. Вдыхать и выдыхать можно как через нос, так и через рот (что удобнее). Можно сочетать дыхание с поглаживанием живота, используя счет 4/4.

При почти полном раскрытии маточного зева (шейки матки), часто возникает желание тужиться, для предотвращения преждевременных потуг применяется дыхание по заданной схеме: вдох-хи, вдох –хи, вдох-хи, вдох-хи, вдох- фуу-у.

Дыхание при потугах: вдох – губы в трубочку и задувание свечи – выдох.

Еще одна известная методика дыхания

Первый период

Начнем со схваток. У разных женщин они протекают по-разному, поэтому некоторые приемы дыхания хороши для одних и совершенно неприемлемы для других рожениц. Например, при вяло текущих схватках в качестве стимулирующего средства можно ис­пользовать глубокое и частое дыхание (на рис.1 голубой плавной линией обозначена длительность схватки, красной — частота вдохов и выдохов), еще более эффективно сочетать его с ходьбой.

При стремительных родах эту технику лучше не использовать, так как возникает риск наступления потуг при неполном раскрытии шейки матки. Некоторым женщинам больше подходит медленное дыхание в течение родов. Другие отдают предпочтение двум типам дыхания: медленному и ускоренному или же медленному и переменному.

При частых болезненных схватках поможет снять на­пряжение дыхание с глубо­ким вдохом и медленным выдохом «в голос» (на рис. 2 поверх голубой линии схватки идет красная —„поведение» голоса). Звук можно пропевать или даже простанывать, а его громкость усиливать по мере того, как будут нарастать болевые ощущения.

·       Хороший обезболивающий эффект дает техника поверхностного сильно учащенного дыхания, так называемого дыханием «по-собачьи» (на рис. 3 голубая, плавная линия обозначает течение схватки, зигзаг красной — амплитуду вдохов и выдохов). В случае слишком медленного раскрытия шейки матки, можно попытаться подтолкнуть весь процесс с помощью небольших подтуживаний на схватках (на рис. 4 красная линия, совпадая с голубой на пике схватки, изменяет очертания верхних зубцов в момент подтуживаний).

Если же сватки протекают без осложнений и не мешают глубокому полному расслаблению (особенно важно не напрягать нижнюю область таза, бедра, а также лицо), дыхание может быть произвольным. Попробуйте, например, придумать свой „танец» дыхания, что нередко и делают рожающие женщины, удивляя даже опытных акушеров красотой и целесообразностью собственной «хореографии». У всех дыхательных методик есть общая особенность — они не дают желаемого эффекта на ранней стадии родов, поэтому, чем дольше вы можете обходиться без специальных приемов, тем лучше.

Второй период (с момента полного раскрытия маточного зева)


Теперь о потугах. Потуга -это реакция организма на давление ребенка на основание таза.

Акупунктура и акупрессура

Это древняя восточная целительная методика, она состоит из введения специальных игл или надавливания пальцами либо глубокого массажа в традиционных точках акупунктуры, расположенных вдоль меридианов тела или же по линиям потоков энергии. Врачи – практики добиваются снижения боли при родах и усиления схваток.

Две точки: «хей-гу» и 6-ая селезеночная точка, если их стимулировать, усиливает схватки без нарастания боли. Точка «хей-гу» находится на тыльной стороне ладони, в углублении, где сходятся пястные кости большого и указательного пальцев. Шестая селезеночная точка расположена на большеберцовой кости, на ширине 4-х пальцев выше средней лодыжки (внутренней таранной кости). Точку на большеберцовой кости следует нажимать вперед по диагонали. Эта точка очень чувствительна. Крепкое нажатие пальцем проводится в течение 10-60 секунд, затем ее отпускают на такое же количество времени. Эту процедуру следует повторять до 6 раз. Схватки за этот период времени должны усилиться. Но необходимо быть осторожными: эти акупрессурные точки не следует стимулировать во время беременности, а лишь в тех случаях, когда желательны частые сокращения матки.

Музыка

Любая музыка по желанию роженицы, но чаще тихая, успокаивающая может применяться для дополнительной релаксации. Музыка создает особую атмосферу в родильном зале, позволяя установить ритмичное дыхание, помогая в ритмичном массаже. Кроме того, улучшает эмоциональное состояние, как медицинского персонала, так и помощников в родах.

Медикаментозное обезболивание родов

И все же если Вы попробовали все методы немедикаментозного обезболивания, возможно применение медикаментов.

К сожалению, пока, ни одна из существующих в настоящее время методик обезболивания в родах не является абсолютно идеальной. Для достижения максимального эффекта выбор метода обезболивания должен осуществляться индивидуально.

Для повышения эффективности обезболивания важно все, предродовая подготовка, правильное расслабление, разные способы дыхания во время схваток.

Что такое эпидуральная анестезия?

Это введение обезболивающих препаратов в область поясницы через катетер. Это регионарная анестезия, потому что препараты действуют только на те нервы, которые несут сигналы от той части тела, которая испытывает боль в родах. В результате область живота теряет чувствительность, а вы, в свою очередь, не чувствуете никакой боли, или сохраняется минимальная болевая чувствительность. Однако, если вы будете чувствовать схватки, это может помочь вам тужиться.

Для использования эпидуральной анестезии имеются ряд противопоказаний, и поэтому перед ее применением, все женщинам проводится консультация врача анестезиолога.

И если нет противопоказаний, то, сначала врач-анестезиолог сделает вам укол местного обезболивающего средства в нижний отдел спины. Затем он введет полую иглу между позвонками. Игла входит в пространство между твердой оболочкой спинного мозга и надкостницей позвонков, называемое эпидуральным пространством. Затем через иглу устанавливается катетер. После установки катетера игла удаляется. Трубка катетера выводится вдоль вашей спины и через плечо.

Сохраняйте спокойствие и неподвижность, пока анестезиолог устанавливает катетер. Вам придется либо лежать на боку, либо сидеть на краю кровати. Вас попросят немного наклониться вперед, чтобы раскрылись зоны между позвонками. Следите за своим дыханием, чтобы сохранять спокойствие. Глубоко вдыхайте носом и медленно выдыхайте через рот.

Если вам поставили катетер для эпидуральной анестезии, он останется до конца родов, пока не отделится и выйдет плацента. С его помощью вас могут обезболить и после рождения ребенка, если понадобится наложение швов.

Преимущества эпидуральной анестезии:

Обезболивание наступает довольно быстро. Требуется 20 минут, чтобы установить катетер, и еще через 20 минут после введения анестезия начинает действовать.

Вы остаетесь в сознании. Женщина понимает, что схватки продолжаются, но не чувствует боли.

Если у вас высокое артериальное давление (АД), то эпидуральная анестезия также может быть полезна как средство, понижающее артериальное давление.

Какие особенности эпидуральной анестезии?

Может случиться, что действие анестезии наступит не сразу. Вы можете почувствовать, что не все зоны онемели. Если через 30 минут после введения анестезии вы не чувствуете, что боль отступила, вас повторно осмотрит врач- анестезиолог.

Может появиться озноб, зуд или жар. Вам придется лежать. При небольшой дозе обезболивающего Вы, возможно, сможете ворочаться в кровати, но ходить не сможете. Чтобы опорожнить мочевой пузырь, вам может понадобиться катетер.

Второй период родов, период потуг, может длиться дольше. Более вероятно, что вам потребуется ускорение родов с помощью стимулирующего средства.

Есть небольшая вероятность появления у вас сильной головной боли. Это может произойти в том случае, если эпидуральная игла проткнет оболочку с жидкостью, которая окружает позвоночный канал, и эта жидкость вытечет. Вероятность такого случая 1 на 100.

Существует очень небольшая вероятность повреждения нерва, что может привести к онемению некоторых участков на ногах или ступнях или к чувству слабости в ногах. Это случается редко. Вероятность того, что нерв повредится на время, – 1 случай на 1000, и один случай на 13000, что последствия повреждения останутся навсегда.

Как эпидуральная анестезия может повлиять на ребенка?

Из-за эпидуральной анестезии ваше артериальное давление (АД) может упасть, что может отразиться на поступлении кислорода к вашему малышу. Изначально вам установят внутривенный катетер на случай, если ваше давление неожиданно понизится. Повысить АД можно с помощью растворов, вводимых через катетер, чтобы увеличить объем крови.

Растворы для эпидуральной анестезии содержат опиоидный анальгетик, который может проникать через плаценту к плоду. В больших дозах (более 100 микрограмм) эти наркотические препараты могут повлиять на дыхание вашего ребенка или вызвать у него состояние заторможенности.

Рождение малыша

Второй период родов начинается, как только матка полностью раскрыта и заканчивается рождением ребенка. По мере прогрессирования родов, головка плода в поступатеном движении совершает поворот, встречаясь с сопротивлением тазового дна. Оказавшись под лонной костью головка опускается и разгибается. В этот момент Вы можете чувствовать ректальное давление, как будто у вас есть позыв к дефекации. Некоторые женщины начинают спонтанно тужиться, и даже издавать гортанные звуки, а некоторые отмечают, что их схватки становятся легче, чем на активном этапе родов. Эти женщины получают некоторое облегчение. Другим, не нравятся ощущения во время потуг.Если головка Вашего ребенка еще не совсем опустилась на тазовое дно, желание тужиться, пока не возникает, нужно немного подождать. Каждый раз, когда матка сокращается, она оказывает давление на Вашего ребенка, и он начинает продвигаться вниз по родовым путям. Так что, если все идет хорошо, то Вы можете не торопится и позволить матке сделать ее работу, пока не почувствуете позыва к потугам. Небольшое ожидание поможет Вам сохранить больше сил и чувствовать лучше в конце родов.Каждая сильная и трудная схватка — помогает путешествию Вашего ребенка в этот мир.

Во время потуг головка начинает показываться из половой щели, с прекращением потуг уходит обратно – головка «врезывается», т.е. ребенок будет продвигаться в темпе “два шага вперед, один шаг назад”. Теперь желание тужиться становиться наиболее сильным. С каждым сокращением головка ребенка становиться все больше видна из половой щели. Давление головы на промежность ощущается очень сильно, и Вы можете заметить сильное жжение или покалывание в тканях, которые начинают растягиваться. В какой-то момент Ваша акушерка может попросить меньше тужиться или совсем остановиться, чтобы голова ребенка дала шанс постепенно растянуть влагалище и промежность. Медленное и контролируемое проведение могут помочь сохранить Вашу промежность от разрывов. В настоящее время, Вы можете ощущать огромное желание тужиться настолько сильно, что Вам необходимо будет дышать и рычать для того, чтобы помочь себе в этом процессе.С развитием потуг врезывающая головка не уходит, головка «прорезывается». Волнение и радость в родильном зале будет расти постепенно с тем, как лицо Вашего ребенка начнет появляться на свет: лоб, нос, рот и, наконец, подбородок, головка родилась. Акушерка проверит нахождение в шейной борозде пуповины и при ее наличии ослабит петлю. В следующие сокращение матки, Вас попросят тужиться, чтобы в один момент появились плечи малыша, а затем и все тело. После рождения, акушерка, держа на руке ребенка, осушит его, накроет теплой пеленкой и одеялом. Затем надеваются шапочка и носочки, после чегоребенок находится на животе у матери в кожном контакте и не отделяется от нее в течение всего времени пребывания в родильном зале, т.е. приблизительно около двух часов.Разделение матери и ребенка даже на очень короткое время после рождения мешает налаживанию тесной связи между матерью и ребенком, увеличивает риск гипотермии, оказывает влияние на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию. Если мать по объективным причинам не может предоставить ребенку кожный контакт и близость (экстренные акушерские состояния: кровотечение, ручное обследование полости матки и.т.п.), то тогда ее может заменить отец ребенка или кто-то из близких, присутствующих на родах.Акушерка накладывает зажимы на пуповину не ранее конца первой минуты.Пуповина перерезается стерильными инструментами, возможно, отцом ребенка или другим сопровождающим. Специальной обработки пуповины антисептиками при этом не требуется.

Сколько времени длитсявторой период родов – у первородящих до часа, у повторнородящих 20-30 минут, при применении медикаментозного обезболивания продолжительность этого периода может увеличиться вдвое.

Третий и заключительный этап родов начинается сразу после рождения ребенка и заканчивается отделением плаценты и последующим рождением последа.Продолжительность его от 5 минут и максимально до 30 минут.

Что необходимо знать о третьем периоде родов

Процесс родов не заканчивается рождением ребенка. Вам предстоит родить еще послед, поэтому третий период родов называется – последовый.

Существует 3 способа ведения этого периода: физиологический, альтернативный и активный, врач заранее обговорит планируемое ведение этого периода с Вами.

При физиологическом ведении— лекарственные препараты, сокращающиематку, неиспользуются. Послед рождается при естественном сокращении матки. В этом случае пуповина пересекается после прекращения ее пульсации, что позволяет обеспечить нормальный уровень гемоглобина у новорожденного ребенка.

Отрицательными моментами такого ведения может быть— удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения.

При альтернативном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первойминуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина – препарата, сокращающего матку. Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка попросит Вас потужиться. Послед родится самостоятельно.Отрицательными моментами такого ведения может быть возможная побочная реакция (аллергия, повышение АД, тошнота, рвота) на введение лекарственного препарата (окситоцин), удлинение третьего периода родов и увеличение риска послеродового кровотечения по сравнению с активным ведением.

При активном ведении третьего периода после рождения ребенка, в течение первой минуты, будет сделана внутримышечная инъекция (в бедро) окситоцина – препарата, сокращающего матку. Через несколько минут после введения окситоцина произойдет отделение последа от стенок матки и акушерка поможет последу родиться путем аккуратного, легкого потягивания за пуповину. Ваша помощь при этом не понадобиться. Такое активное ведение последового периода, как правило, позволяет уменьшить кровопотерю и возможность послеродового кровотечения. Риск возникновения кровотечения уменьшается на 60%.

Отрицательными моментами такого ведения могут быть побочные реакции на сокращающие матку средства: повышение артериальное давления, тошнота и рвота, болезненность в месте инъекции и болезненные сокращения матки. Если вы почувствуете любой дискомфорт, пожалуйста, обязательно сообщите об этом медицинскому персоналу.

Во время родов мы Вам еще раз напомним об этом, и попросим Вашего согласия на любое ведение последового периода. Вам необходимо будет принять решение.

После рождения последа, осторожно осматриваются родовые пути на наличие разрывов, при необходимости производят ушивание с использованием обезболивания. Мать и ребенок продолжают находиться вместе, в индивидуальном родовом зале не расставаясь ни на минуту. Как только ребенок показывает первые, признаки готовности сосания (ползет к груди матери, выделение густой слюны, сосание кулачка), акушерка помогает приложить младенца к груди и обязательно покажет и объяснит матери признаки правильного сосания груди. Через 2 часа мать вместе со своим ребенком переводится в палату совместного пребывания отделения «Мать и Дитя». Роды закончены!

Средняя продолжительность нормальных родов у первородящих равна 9—12 часов, у повторнородящих — 7—8 часов.

Партнерские роды.

Зачатие ребенка – таинство, в котором принимают участие двое. Рождение ребенка – это рождение семьи, однако до сих пор существует мнение, что рождение ребенка — это чисто женское дело. Партнерские роды широко распространены во всем мире и имеют ряд преимуществ перед обычными родами. Роды — физиологический процесс и самым эффективным и оправданным вмешательством в него, практикуемым в настоящее время является постоянное присутствие при родах кого-либо из близких людей роженицы. Даже если беременная посещала школу будущих матерей, читала специальную литературу и посещала медицинское учреждение, где ей предстоит родить малыша, совершенно не обязательно, что она сможет справиться со страхом одиночества, страхом перед возможными медицинскими процедурами и малознакомым персоналом. Задача сопровождающего — внести комфорт в состояние рожающей женщины, чтобы будущая мать ощущала тепло и поддержку и спокойно воспринимала происходящее. Лица, присутствующие на родах, должны быть подготовленными, чтобы не быть пассивными зрителями или помехой во время родов.У женщин, которым была оказана продолжительная помощь партнера в течение родов, уменьшились следующие виды вмешательств:

•       Региональная анальгезия/анестезия на 10%

•       Любая анальгезия/анестезия на 13%

•       Оперативные вагинальные роды на 11%

•       Кесарево сечение на 10%

•       Неудовлетворенность или воспоминание о родах как негативном опыте женщинами на 27%

•       Увеличение возможности спонтанных вагинальных родов на 8 %

•       Кроме того, значительно увеличилось количество матерей, чувствовавших себя хорошо.

•       Меньше было проблем с установлением грудноговскармливания и ощущения себя счастливой матерью

Были проведены исследования, в которых сравнивали исходы родов, где помощь роженице оказывали медицинские сотрудники учреждения и близкие люди, которым доверяла роженица.

Сравнение: медицинский работник – сотрудник учреждения, против человека, не являющегося сотрудником.

•       Анальгезия/анестезия

•       больший эффект наблюдался при оказании помощи лицом, не являющимся сотрудником данного учреждения (3% против 28%)

•       Спонтанные вагинальные роды

•       при оказании помощи не сотрудником учреждения эффект от такой поддержки был выше (3% против 12%)

•       Оперативные вагинальные роды

•       Количество оперативных вагинальных родов было ниже в группе, где поддержка оказывалась не сотрудником учреждения (8% против 41%)

•       Кесарево сечение

Значительное снижение возможности КС было показано в 7 исследованиях (n = 2078), в которых поддерживающие лица не были сотрудниками учреждения – на 26%

Неудовлетворенность/негативный опыт от родов

•       Статистически значимой разницы между группами не было обнаружено.

Вывод: Медицинские работники, конечно же, могут предоставить хороший уход, помощь, грамотную и специализированную, но любовь и настоящую заботу, полное чувство безопасности и доверия может дать только родной и горячо любящий человек.

Вертикальные роды

Альтернативой обычным родам могут стать так называемые вертикальные роды, при которых женщина сохраняет вертикальное положение во времяродоразрешения. Такие роды считаются более физиологичными для женщин и обладают множеством преимуществ.

·       Уменьшается давление матки на крупные сосуды

·       Обеспечивается активное поведение женщины во время родов.

·       Снижается риск родового травматизма

·       Уменьшается кровопотеря в послеродовом периоде.

К недостаткам позы на спине можно отнести то обстоятельство, что самой роженице во время родов отводится лишь пассивная роль. Кроме того, физиологически это положение нельзя назвать оптимальным ни для роженицы, ни для ребенка. Ведение вертикальных родов подразумевает свободу движений в первом периоде родов. Роженица может ходить, стоять, лежать, принимать теплый душ, сидеть на мяче или специальном стульчаке. Все это способствует уменьшению болей во время схваток. Период изгнания плода также может проходить в вертикальном положении, которое можно принять с использованием кровати-трансформера, какими оборудованы сегодня родильные залы. Это способствует более эффективным сокращениям матки (используется сила тяжести). Третий период родов, например в сидячем положении. Значительно сокращает продолжительность последового периода, уменьшает кровопотерю.

Противопоказаниями к проведению вертикальных родов могут послужить: крупные размеры плода, тазовое предлежание, дистресс плода, изменения в состоянии матери.

Роды на дому

Роды на дому в нашей стране, являются неофициальными и запрещены, так как очень сложно обеспечить безопасность здоровья матери и ребенка в домашних условиях. В некоторых странах разрешены роды на дому. Это объясняется недостаточным развитием стационарной помощи или возможностью организации условий, близких к стационарным, на дому. И в том, и другом случае это сопряжено с большим риском. Для ведения родов на дому необходимо иметь официальное разрешение на такой вид деятельности, соответствующие домашние условия, подготовленный медицинский персонал, соответствующее оснащение, обеспеченность транспортом для срочного перевода в стационар при возникновении осложнений, близкое расположение стационара. Не рискуйте своим здоровьем и здоровьем Вашего малыша. На сегодняшний день, во всех родильных домах,    созданы максимально комфортные условия пребывания для матери и ребенка, возможность партнерских родов, и внимательное профессиональное отношение медицинского персонала.

В вашем браузере отключен JavaScript

Family Tree — Физиологичные роды от первых схваток до первого крика

Наши эксперты, опытные акушерки Ольга Банникова и Елена Левильен, ведущие цикла лекций «Роды как путь: шаг за шагом» рассказывают о физиологии родов и о том, как легче прожить все ощущения, чтобы родить здорового малыша и быстро восстановиться после родов.

 

Три золотых правила родов

Не надо торопить и торопиться. Пройти один и тот же путь за десять часов — совсем не то же самое, что за два. При быстрых родах ни организм малыша, ни мамины мягкие ткани не успевают адаптироваться к происходящим изменениям, а при плавных родах вы ждете дольше, зато тратите меньше сил и испытываете гораздо меньше стресса.

Роды любят спокойствие. Основная движущая сила родов — гормон окситоцин, а главный «тормоз» — адреналин. Страх, волнение, суета, обилие внешних возбудителей способны замедлить или даже ненадолго приостановить родовую деятельность (об этом много пишет в своих книгах Мишель Оден). Идеальные условия для родов описываются правилом трех «Т»: темно, тепло и тихо.

В большинстве случаев роды не требуют медицинского вмешательства. Только терпение и достаточные знания о себе — и женщина родит самостоятельно. Излишнее, необязательное медицинское вмешательство может ускорить процесс, создать иллюзию контроля, но сделать роды более жесткими и неосмысленными для самой женщины.

Первый период родов: без напряжения

Что происходит? Начинаются ритмичные сокращения гладкой мускулатуры матки, и шейка матки раскрывается от условного «нуля» до 10 см (полное раскрытие). Поначалу волны сокращений длятся не более 20 секунд через интервал 20 минут. Постепенно схватки становятся чаще и продолжительнее. В активной фазе 1 периода они длятся уже по 40 секунд каждые 3 минуты. Самые сильные схватки длятся 1–1,5 минуты, а интервал между ними — 2–3 минуты.  

Сколько длится? Возможный диапазон первого периода очень широк: от 2–3 до 12–14 часов и даже дольше. Первые роды длятся дольше, потому что шейка матки сперва размягчается, сглаживается, а потом начинает раскрываться. На вторых родах все эти процессы происходят одновременно, что сокращает первый период.

Что делать? Первый период родов начинается с латентной фазы: схватки пока не очень ярки, они не заметны окружающим, да и сама женщина может на них не концентрироваться. Можно прогуляться, заняться несложными и приятными делами по хозяйству, почитать, а лучше всего — просто поспать. Никто не знает, сколько времени займут роды, поэтому лучше всего экономить силы. 

Как помочь себе? Прежде всего, не поднимать суеты. Не бежать в роддом, а спокойно ехать. Не беспокоиться, что волны идут как-то не так, а просто позволить им быть. Не думать о возможных сложностях, а спокойно дышать и радоваться тому, какую фантастическую и сложную работу умеет, оказывается, совершать ваше тело. В активной фазе родов бывает хорошо постоять под теплым душем, помедитировать, повисеть на фитболе.   

Лайфхак: внимание к словам. Позитивный настрой начинается с речи. Попробуйте вместо «жестко» говорить «ярко», вместо «долго» — «плавно», вместо «схватки» — «волны (термин из практики гипнородов), ведь сокращения матки действительно идут волнообразно, а на волнах можно не «схватываться», а просто мягко и расслабленно покачаться.  

Второй период родов

Что происходит? К одной движущей силе (сокращениям гладкой мускулатуры) подключается вторая — сокращение поперечнополосатых мышц пресса. В это время малыш начинает постепенно продвигаться по родовым путям меж тазовых костей мамы. Головка малыша достаточно податливая и приспосабливается к размерам родовых путей, но он все равно ощущает сдавливание, сопротивление, его путь можно считать поистине геройским. Постепенно он разворачивается личиком к крестцу матери, ему приходится сгибаться и разгибаться, но если роды идут не слишком быстро, малыш успевает приспособиться и идет по малому тазу сравнительно мягко.

Мама во время потуг чувствует распирание, ближе к концу периода присоединяется ощущение, похожее на позывы к опорожнению кишечника (когда голова малыша начинает давить на прямую кишку). Это значит, что совсем скоро малыш появится на свет. 

Сколько длится? В среднем потужной период занимает около 2 часов, иногда затягивается до 3, максимум — 4 часов.

Что делать? Прежде всего, найти удобное положение. Многим мамам помогают вертикальные позы (повиснув на плечах партнера, опершись на подоконник). Можно попробовать встать на четвереньки, подложив под грудь фитбол или подушку, или лечь на бок, высоко подняв и потянув рукой к одностороннему плечу наружное колено. 

Во втором периоде родов очень важно дыхание: если кровь мамы и малыша насыщается кислородом, они не так устают и сохраняют силы, чтобы спокойно проходить весь путь. 

Как себе помочь? Если вы рожаете с партнером, не стесняйтесь просить у него помощи: вместе дышать (иногда даже петь), сохранять тактильный контакт, принести воды, освежить кожу теплой влажной губкой или термальной водой из спрея.Промежутки между волнами по-прежнему есть, и каждый промежуток можно использовать для полного расслабления. Если первый период родов был достаточно длительный и вы успели устать, перед началом потуг неплохо чуть-чуть поесть или выпить чего-то теплого.

Подробно о перинатальном пении, ароматерапии, иглоукалывании и других методах смягчения ощущений во время потуг Ольга Банникова и Елена Левильен рассказывают во время цикла «Роды как путь: шаг за шагом».

Лайфхак: самонастрой. Чтобы не зацикливаться на собственных ощущениях, поговорите с малышом, ободрите его, скажите, что вы уже прошли почти весь путь и осталось совсем немного до вашей встречи. 

Третий период родов

Что происходит? При идеальном сценарии: малыш лежит у вас на животе, все еще связанный с вами пуповиной, которую перережут, как только она перестанет пульсировать. Вам остается только одно усилие — родить плаценту. Наиболее физиологичная ситуация — когда врачи ждут некоторое время (до 30 минут), пока плацента отделится, и вы самостоятельно исторгаете ее — обычно с одной потуги.

Что делать? Хороший путь — заранее обговорить с медперсоналом роддома возможность не использовать окситоцин без показаний для рождения плаценты. Как правило, в большинстве случаев на потоке это — лишняя мера, и вы отлично справитесь с задачей сами. 

Как себе помочь? Если все получилось так, как вы хотели, в родах не возникло осложнений, и малыш лежит у вас на животе, то помощи вам не требуется: скорее всего, вы невероятно счастливы. 

Если что-то пошло не так (малыша не положили на живот, унесли куда-то, вам пришлось дать анестезию, потребовались какие-либо медицинские вмешательства) — помогите себе мыслью, что ваша жизнь с малышом только начинается.

Попросите кого-нибудь из медперсонала как можно скорее вернуть вам малыша и первую встречу проживите так, как будто он только что появился на свет. Маминой любви хватит на то, чтобы выстроить привязанность, создать любовь, дать малышу здоровье и благополучие.

Безопасная профилактика первичного кесарева сечения

Резюме: В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, сделала это путем кесарева сечения. Кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или в некоторых случаях и того, и другого. Однако быстрое увеличение частоты родов с помощью кесарева сечения с 1996 по 2011 год без четких доказательств сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность по поводу чрезмерного использования кесарева сечения. Различия в частоте первородящих, доношенных, одиночных и вершинных родов с помощью кесарева сечения также указывают на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения.Наиболее частые показания для первичного кесарева сечения включают, в порядке частоты, дистоцию родов, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание частоты сердечных сокращений плода, неправильное предлежание плода, многоплодную беременность и подозрение на макросомию плода. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих, а также других показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение трудовой дистоции, потому что недавние данные показывают, что современные роды прогрессируют значительно медленнее, чем исторически учили.Кроме того, может иметь значение улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода. Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как непрерывные роды и родовспоможение, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, — другие из нескольких примеров вмешательств, которые могут способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Общие сведения

В 2011 году каждая третья женщина, родившая ребенка в США, рожала путем кесарева сечения 1. Несмотря на то, что частота первичных и тотальных кесарева сечения в последнее время стабилизировалась, с 1996 года частота кесарева сечения резко увеличилась. до 2011 г. Рис. 1. Хотя кесарево сечение может спасти жизнь плода, матери или и того, и другого в определенных случаях, быстрое увеличение частоты кесарева сечения без признаков сопутствующего снижения материнской или неонатальной заболеваемости или смертности вызывает серьезную озабоченность. что кесарево сечение используется слишком часто 2.Поэтому для медицинских работников важно понимать краткосрочные и долгосрочные компромиссы между кесаревым сечением и вагинальными родами, а также безопасные и подходящие возможности для предотвращения чрезмерного использования кесарева сечения, особенно первичного кесарева сечения.

Уравновешивание рисков и выгод

Роды по самой своей природе несут потенциальные риски для женщины и ее ребенка, независимо от пути родов. Национальные институты здравоохранения в последние годы заказали отчеты, основанные на фактах, для изучения рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов 3 Таблица 1.При определенных клинических состояниях, таких как предлежание плаценты или разрыв матки, кесарево сечение признано наиболее безопасным способом родоразрешения. Однако для большинства беременностей с низким риском кесарево сечение, по-видимому, представляет больший риск материнской заболеваемости и смертности, чем роды через естественные родовые пути. 4 Таблица 1.

Трудно изолировать заболеваемость, вызванную конкретным способом родоразрешения. Например, в одном из немногих рандомизированных исследований подхода к родоразрешению женщины с тазовым предлежанием были рандомизированы для проведения планового кесарева сечения или запланированных родов через естественные родовые пути, хотя в обеих группах лечения имел место перекрестный характер 5.В этом исследовании через 3 месяца наблюдения женщины с большей вероятностью имели недержание мочи, но не кала, если они были рандомизированы в группу запланированных вагинальных родов. Однако эта разница больше не была значимой через 2 года наблюдения. 6. Из-за размера этого рандомизированного исследования у него не было возможности рассматривать другие показатели материнской заболеваемости.

Крупное популяционное исследование, проведенное в Канаде, показало, что риск тяжелых материнских заболеваний — определяется как кровотечение, требующее гистерэктомии или переливания крови, разрыв матки, анестезиологические осложнения, шок, остановка сердца, острая почечная недостаточность, вспомогательная вентиляция легких, венозная тромбоэмболия. , обширная инфекция, разрыв раны или гематома в больнице — увеличивалось в три раза при кесаревом сечении по сравнению с вагинальными родами (2.7% против 0,9% соответственно) 7. Также существуют опасения относительно долгосрочных рисков, связанных с кесаревым сечением, особенно связанных с последующими беременностями. Частота патологий плаценты, таких как предлежание плаценты, при будущих беременностях увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, с 1% при одном предшествующем кесаревом сечении до почти 3% при трех или более предшествующих кесарева сечения. Кроме того, увеличивающееся количество предшествующих операций кесарева сечения связано с болезненностью предлежания плаценты: после трех кесарева сечения риск того, что предлежание плаценты будет осложнено срастанием плаценты, составляет почти 40% 8.Эта комбинация осложнений не только значительно увеличивает материнскую заболеваемость, но также увеличивает риск неблагоприятных исходов новорожденных, таких как госпитализация новорожденных в отделение интенсивной терапии и перинатальная смерть 3 9 10. Таким образом, хотя первоначальное кесарево сечение связано с некоторым увеличением заболеваемости и смертности , последующие эффекты еще больше из-за риска повторного кесарева сечения при будущих беременностях 11.

Показания для первичного кесарева сечения

Уровень общего кесарева сечения в США сильно различается по штатам, начиная от низкого от 23% до почти 40% Рисунок 2.Различия в частоте родов, рожденных первородящими после одноплодного кесарева сечения, указывает на то, что модели клинической практики влияют на количество выполненных кесарева сечения. Также существуют значительные различия на уровне больниц. Исследования показали 10-кратный разброс частоты кесарева сечения в разных больницах США, от 7,1% до 69,9%, и 15-кратный разброс среди женщин из группы низкого риска, от 2,4% до 36,5% 12. Исследования, в которых проводились исследования. оценили роль материнских характеристик, таких как возраст, вес и этническая принадлежность, последовательно обнаружили, что эти факторы не полностью учитывают временное увеличение частоты кесарева сечения или его региональные вариации 13 14 15.Эти данные свидетельствуют о том, что другие потенциально изменяемые факторы, такие как предпочтения пациентов и различия в практике между больницами, системами и поставщиками медицинских услуг, вероятно, способствуют увеличению частоты кесарева сечения.

Чтобы понять, в какой степени можно предотвратить кесарево сечение, важно знать, почему выполняется кесарево сечение. В популяционном исследовании 2011 года наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения в порядке их частоты были родовая дистоция, аномальное или неопределенное (ранее не обнадеживающее) отслеживание сердечного ритма плода, неправильное предлежание плода, многоплодие и подозрение на макросомию плода. 3 16.На остановку родов и аномальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода приходилось более половины всех первичных кесарева сечения в исследуемой популяции. Безопасное снижение частоты первичных кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний. Например, может потребоваться пересмотреть определение дистоции при родах, потому что недавние данные показывают, что современные роды развиваются значительно медленнее, чем исторически учили. Улучшенная и стандартизированная интерпретация и управление частотой сердечных сокращений плода также могут иметь эффект.Было показано, что расширение доступа женщин к немедицинским вмешательствам во время родов, таким как постоянная поддержка родов, снижает частоту кесарева сечения. Внешний головной вариант для тазового предлежания и испытание родов для женщин с беременностью двойней, когда первый близнец находится в головном предлежании, также может способствовать безопасному снижению частоты первичного кесарева сечения.

Вопросы и ответы по клиническому ведению

Каково подходящее определение ненормально прогрессирующего первого периода родов?

Определение аномального первого периода родов

Исторически первый период родов был разделен на латентную фазу и активную фазу на основании работ Фридмана в 1950-х годах и позже.Латентная фаза родов определяется как начинающаяся с восприятия матерью регулярных схваток 17. На основе порога 95-го перцентиля исторически латентная фаза определялась как продолжительная, когда она превышала 20 часов у первородящих женщин и 14 часов у первородящих женщин. повторнородящие женщины 18. Активная фаза родов была определена как точка, в которой скорость изменения раскрытия шейки матки значительно увеличивается.

Нарушения родов в активной фазе могут быть классифицированы как продолжительные (более медленное развитие, чем обычно) или как купирующие расстройства (полное прекращение прогресса).Основываясь на работе Фридмана, традиционным определением затяжной активной фазы (на основе 95-го процентиля) было расширение шейки матки в активной фазе менее 1,2 см / ч для первородящих женщин и менее 1,5 см / ч для повторнородящих женщин 19. Остановка активной фазы традиционно определяется как отсутствие изменения шейки матки в течение 2 часов или более при наличии адекватных сокращений матки и раскрытия шейки матки не менее 4 см.

Однако более свежие данные Консорциума по безопасному труду были использованы для пересмотра определения современного нормального прогресса в труде 20.В этом ретроспективном исследовании, проведенном в 19 больницах США, продолжительность родов была проанализирована у 62 415 рожениц, каждая из которых родила одноэлементный макушный плод вагинально и имела нормальный перинатальный исход. В этом исследовании 95-й процентиль скорости расширения активной фазы был значительно ниже, чем стандартная скорость, полученная из работы Фридмана, и варьировалась от 0,5 см / ч до 0,7 см / ч для первородящих женщин и от 0,5 см / ч до 1,3 см / ч для повторнородящие женщины (диапазоны отражают, что при более позднем расширении рождаемости роды протекали быстрее) Таблица 2.

Данные Консорциума по безопасному труду подчеркивают две важные особенности современного прогресса родов. Рис. 4. Во-первых, у первородящих и повторнородящих женщин расширение от 4 до 6 см происходило практически с одинаковой скоростью и медленнее, чем исторически описывалось. При длине более 6 см повторнородящие женщины расширялись быстрее. Во-вторых, максимальный наклон скорости изменения раскрытия шейки матки с течением времени (т. Е. Активная фаза) часто начинался не раньше, чем на 6 см. Данные Консорциума по безопасным родам напрямую не касаются оптимальной продолжительности диагностики продления активной фазы или остановки родов, но предполагают, что ни то, ни другое не следует диагностировать до 6 см дилатации.Поскольку они являются современными и надежными, кажется, что данные Консорциума по безопасному труду, а не стандарты, предложенные Фридманом, должны информировать основанное на фактах управление трудом.

Как следует управлять аномально прогрессирующими первыми родами?

Ведение аномальных родов на первом этапе

Хотя стратегии управления родами, основанные на недавнем Консорциуме по безопасному труду, еще не были оценены, некоторое понимание того, как можно оптимизировать лечение аномальных родов на первом этапе, может быть получено из предыдущие исследования.

Определения длительной латентной фазы по-прежнему основаны на данных Фридмана, и современные исследователи не уделяют особого внимания латентной фазе родов. Большинство женщин с длительной латентной фазой в конечном итоге переходят в активную фазу с выжидательной тактикой. За некоторыми исключениями, остальные либо прекратят заражение, либо после амниотомии или окситоцина (или того и другого) достигнут активной фазы 18. Таким образом, длительная латентная фаза (например, более 20 часов у нерожавших женщин и более 14 часов у повторнородящих). женщины) не должно быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Когда первый период родов затягивается или прекращается, обычно рекомендуется окситоцин. В нескольких исследованиях оценивалась оптимальная продолжительность увеличения окситоцина в условиях затягивания или остановки родов. Проспективное исследование прогресса родов у 220 первородящих женщин и 99 повторнородящих женщин, которые спонтанно вступили в роды, оценило пользу от продления увеличения окситоцина на дополнительные 4 часа (в общей сложности на 8 часов) у пациентов с расширением по крайней мере на 3 см и имели неудовлетворительный прогресс (либо замедление, либо остановка) после начального 4-часового периода увеличения 21.Исследователи обнаружили, что из женщин, которые получали как минимум 4 дополнительных часа окситоцина, 38% рожали вагинально, и ни у одной не было новорожденных с 5-минутным баллом по шкале Апгар менее 6. У нерожавших женщин 8-часовой период увеличения привел к Частота кесарева сечения 18% и отсутствие случаев родовой травмы или асфиксии, тогда как, если бы период увеличения был ограничен 4 часами, частота кесарева сечения была бы вдвое выше, учитывая количество женщин, которые не достигли значительного прогресса в 4 часы.Таким образом, медленные, но прогрессирующие роды в первом периоде родов не должны быть показанием для кесарева сечения Таблица 3.

Исследование более 500 женщин показало, что увеличение минимального периода увеличения окситоцина для остановки активной фазы с 2 часов до по крайней мере, 4 часа позволяли большинству женщин, у которых не было прогресса на 2-часовой отметке, родить естественным путем без неблагоприятного воздействия на исход новорожденных 22. Исследователи определили остановку родов в активной фазе как 1 см или менее прогрессирования родов в течение 2 часов у женщин, которые вступили в роды спонтанно и были расширены как минимум на 4 см на момент постановки диагноза остановки.Частота вагинальных родов у женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 2 часа увеличения окситоцина, составила 91% для повторнородящих женщин и 74% для нерожавших. Для женщин, у которых не наступило прогрессирование, несмотря на 4 часа окситоцина (и у которых окситоцин был продолжен по решению врача), частота родов через естественные родовые пути составила 88% у повторнородящих женщин и 56% у первородящих. Впоследствии исследователи подтвердили эти результаты на другой когорте из 501 женщины, которой было проведено проспективное лечение 23.Дополнительное исследование с участием 1014 женщин, проведенное разными авторами, продемонстрировало, что использование одних и тех же критериев у женщин со спонтанными или искусственными родами приведет к значительному увеличению доли женщин, достигающих вагинальных родов без увеличения неонатальных осложнений 24. Следует отметить, что длительная первая стадия. родов было связано с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но неясно, является ли эта связь причинной (т. е. развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам).Таким образом, хотя эта взаимосвязь требует дальнейшего выяснения, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения 25.

С учетом этих данных, пока состояние плода и матери обнадеживает, раскрытие шейки матки на 6 см следует рассматривать как пороговое значение для активная фаза у большинства рожениц Вставка 1. Таким образом, до достижения 6 см расширения не следует применять стандарты прогресса активной фазы. Таблица 3. Кроме того, следует отложить кесарево сечение для остановки активной фазы в первом периоде родов. для женщин с расширением 6 см или более с разрывом плодных оболочек, у которых не наблюдается прогрессирование, несмотря на 4 часа адекватной активности матки или не менее 6 часов введения окситоцина при недостаточной активности матки и без изменений шейки матки. Таблица 3 22.

Определение остановки родов на первой стадии

Самопроизвольные роды: расширение более или равное 6 см с разрывом мембраны и одно из следующих значений:

  • 4 часа или более адекватных схваток (например, более 200 Установки Монтевидео)

  • Неадекватные схватки в течение 6 часов и более без изменений шейки матки

Каково подходящее определение аномальных родов на втором этапе?

Второй период родов начинается, когда шейка матки полностью раскрывается, и заканчивается рождением новорожденного.Паритет, отсроченное продвижение, использование эпидуральной анальгезии, индекс массы тела матери, масса тела при рождении, заднее положение затылка и состояние плода при полном расширении — все это влияет на продолжительность второго периода родов 26. Кроме того, важно, чтобы учитывайте не только среднюю или медианную продолжительность второго периода родов, но и 95-й процентиль. В исследовании Консорциума по безопасному труду, обсуждавшемся ранее, хотя средняя и медианная продолжительность второго этапа отличалась на 30 минут, 95-й перцентильный порог был примерно на 1 час больше у женщин, получавших эпидуральную анальгезию, чем у тех, кто не делал 20.

Определение подходящей продолжительности второго этапа непросто, поскольку оно включает рассмотрение множественных краткосрочных и долгосрочных исходов для матери и новорожденного, причем некоторые из них являются конкурирующими. Несколько исследователей изучали взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и неблагоприятными исходами для матери и новорожденного, пытаясь определить, что должно составлять «нормальную» продолжительность второго периода. В эпоху электронного мониторинга плода среди новорожденных, рожденных от первородящих женщин, неблагоприятные исходы новорожденных обычно не были связаны с продолжительностью второго периода родов.При вторичном анализе многоцентрового рандомизированного исследования пульсоксиметрии плода с участием 4126 первородящих женщин, достигших второго периода родов, ни один из следующих неонатальных исходов не был связан с продолжительностью второго периода, который в некоторых случаях был 5 часов и более: 5-минутный балл по шкале Апгар менее 4, pH пупочной артерии менее 7,0, интубация в родильном зале, необходимость госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных или неонатальный сепсис 27. Аналогичным образом, при вторичном анализе 1862 женщины участвовали в исследовании раннего и отсроченного толкания, более длительная продолжительность активного толчка не была связана с неблагоприятными исходами для новорожденных, даже у женщин, которые толкались более 3 часов 28.Это также было обнаружено в большом ретроспективном когортном исследовании 15759 первородящих женщин, даже в группе женщин, у которых второй период прогрессировал более 4 часов 29.

Продолжительность второго периода родов и его связь с неонатальными исходами были менее значительными. учился у повторнородящих женщин. В одном ретроспективном исследовании 5158 повторнородящих женщин, когда продолжительность второго периода родов превышала 3 часа, риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных и совокупная неонатальная заболеваемость были значительно увеличены 30.Популяционное исследование 58 113 повторнородящих женщин дало аналогичные результаты, когда продолжительность второго периода превышала 2 часа 31.

Более длительная продолжительность второго периода родов связана с неблагоприятными исходами для матери, такими как более высокая частота родов. инфекция, разрывы промежности третьей и четвертой степени и послеродовое кровотечение 27. Более того, за каждый час второй стадии вероятность самопроизвольных родов через естественные родовые пути постепенно снижается. Исследователи обнаружили, что после 3-часового или более второго периода родов только каждая четвертая нерожавшая женщина 27 и каждая третья повторнородящая женщина рожают самопроизвольно, тогда как до 30–50% могут потребоваться оперативные роды для естественных родов в период беременности. Текущий второй этап пороговой среды труда 30.

Таким образом, в литературе утверждается, что для женщин более продолжительное время во втором периоде родов связано с повышенным риском заболеваемости и снижением вероятности самопроизвольных родов через естественные родовые пути. Однако это повышение риска может быть не полностью связано с продолжительностью второй стадии как таковой, а скорее с действиями и вмешательством поставщика медицинских услуг в ответ на нее (например, оперативные роды и связанные с ними риски травмы промежности) 32. При наличии соответствующих Однако при мониторинге абсолютные риски неблагоприятных последствий для плода и новорожденного, связанные с увеличением продолжительности второй стадии, в худшем случае оказываются низкими и возрастающими.Например, в исследовании 58 113 повторнородящих женщин, о котором говорилось ранее, хотя риск 5-минутной оценки по шкале Апгар менее 7 и депрессии при родах повышался, когда второй период родов длился более 2 часов, абсолютный риск этих исходов была низкой (менее 1,5%) при продолжительности менее 2 часов и не удваивалась даже при продолжительности более 5 часов. Более того, продолжительность второго периода родов не была связана с риском неонатального сепсиса или серьезной травмы. Таким образом, конкретная абсолютная максимальная продолжительность времени, проведенного во втором периоде родов, по истечении которого всем женщинам следует перенести оперативные роды, не была определена. Таблица 3.Подобно первому периоду родов, продолжительный второй период родов был связан с повышенным риском хориоамнионита в перечисленных исследованиях, но является ли эта связь причинной, неясно (т. Е. Развивающийся хориоамнионит может предрасполагать к более длительным родам). Опять же, ни хориоамнионит, ни его продолжительность не должны быть показанием для кесарева сечения.

Как следует управлять ненормально развивающимися второстепенными родами?

С учетом доступной литературы, перед диагностикой остановки родов на втором этапе и, если позволяют состояние матери и плода, следует разрешить по крайней мере 2 часа толчков у повторнородящих женщин и не менее 3 часов у нерожавших женщин. 3.Более длительные сроки могут быть уместными на индивидуальной основе (например, с использованием эпидуральной анальгезии или при неправильном положении плода), пока документируется прогресс. Таблица 3. Например, недавнее исследование Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human В разрабатываемом документе предлагалось выделить один дополнительный час на установку эпидуральной анестезии, таким образом, по крайней мере, 3 часа у повторнородящих женщин и 4 часа у нерожавших женщин можно было использовать для диагностики остановки второй стадии, хотя в этом документе не уточнялось между временем проталкивания или общей секундой. 33 этап.

Какие другие управленческие подходы могут уменьшить количество случаев кесарева сечения во втором периоде родов?

В дополнение к более длительному ведению ребенка на втором этапе, два других метода потенциально могут снизить количество случаев кесарева сечения на втором этапе: 1) оперативное родоразрешение через естественные родовые пути и 2) ручное вращение затылка плода при неправильном положении.

Оперативное вагинальное родоразрешение

В отличие от увеличения частоты кесарева сечения, количество оперативных вагинальных родов (с помощью вакуума или щипцов) значительно снизилось за последние 15 лет 34.Тем не менее, сравнение результатов оперативных родов через естественные родовые пути и незапланированного кесарева сечения не показывает разницы в серьезной неонатальной заболеваемости (например, внутримозговое кровоизлияние или смерть). В большом ретроспективном когортном исследовании частота внутричерепных кровоизлияний, связанных с вакуум-экстракцией, существенно не отличалась от таковой, связанной с применением щипцов (отношение шансов [OR], 1,2; 95% доверительный интервал [CI], 0,7–2,2), либо кесарево сечение (OR, 0,9; 95% ДИ, 0,6–1,4) 35. В более недавнем исследовании вагинальные роды с применением щипцов были связаны со снижением риска комбинированного исхода судорог, внутрижелудочкового или субдурального кровоизлияния по сравнению с либо вагинальные роды с использованием вакуума (ИЛИ, 0.60; 95% ДИ, 0,40–0,90) или кесарева сечения (ОШ, 0,68; 95% ДИ, 0,48–0,97), без существенной разницы между вакуумным родоразрешением или кесаревым сечением 36.

Менее 3% женщин, у которых оперативное вмешательство проводилось через влагалище. была предпринята попытка родоразрешения путем кесарева сечения 37. Хотя попытки оперативных родоразрешения из средней части таза (0 и +1 по шкале от -5 до +5) или из поперечного или заднего положения затылка с ротацией являются разумно в отдельных случаях 38, эти процедуры требуют более высокого уровня навыков и с большей вероятностью потерпят неудачу, чем оперативные родоразрешения с низким (+2 или выше) или выходным (скальп виден во входе).Выполнение процедур нижнего или нижнего отделения у плода, не считающегося макросомным, может безопасно снизить риск кесарева сечения во втором периоде родов. Однако количество медицинских работников, прошедших соответствующую подготовку по применению щипцов и вакуумных родов, сокращается. В одном опросе большинство (55%) врачей-резидентов, проходящих обучение, не чувствовали себя компетентными для проведения родоразрешения с помощью щипцов после завершения ординатуры 39. Таким образом, обучение врачей-ординаторов проведению оперативных родов через естественные родовые пути и использование моделирования для переподготовки и постоянного поддержания практики вероятно, будет способствовать безопасному снижению частоты кесарева сечения 40.Таким образом, оперативные вагинальные роды во втором периоде родов опытными и хорошо обученными врачами следует рассматривать как безопасную и приемлемую альтернативу кесареву сечению. Следует поощрять обучение и постоянное поддержание практических навыков, связанных с оперативными родами через естественные родовые пути. Таблица 3.

Ручное вращение затылочной кости плода

Задняя и поперечная позиции затылка связаны с увеличением числа случаев кесарева сечения и неонатальных осложнений 41 42 .Исторически сложилось так, что ротация щипцами затылочного бугра плода от заднего или поперечного затылочного бугра была обычной практикой. Сегодня эта процедура, хотя и по-прежнему считается разумным подходом к управлению, вышла из употребления и редко преподается в Соединенных Штатах. Альтернативный подход — это ручное вращение затылка плода, которое было связано с безопасным снижением риска кесарева сечения и поддерживается Обществом акушеров и гинекологов Канады 43 44 45.Например, в небольшом проспективном исследовании с участием 61 женщины, у тех, кому было предложено испытание ручной ротации, была более низкая частота кесарева сечения (0%) по сравнению с теми, кто проводился без ручной ротации (23%, P = 0,001) 46. ​​В крупном ретроспективном когортном исследовании было обнаружено аналогичное значительное сокращение числа случаев кесарева сечения (9% против 41%, P <0,001), связанное с использованием ручного вращения 43. Из 731 женщины в этом исследовании, перенесших ручное вращение , ни у кого не было выпадения пуповины.Кроме того, не было никакой разницы ни в родовой травме, ни в неонатальной ацидемии между новорожденными, которые испытали попытку ручного вращения, и теми, у кого не было 43. Чтобы рассмотреть возможность вмешательства при неправильном положении плода, необходимо провести надлежащую оценку положения плода. . Ультрасонография во время родов использовалась для более точного диагноза положения плода, когда результаты цифрового обследования недостоверны 47.

С учетом этих данных, которые ограничены с точки зрения безопасности и эффективности, ручное вращение затылка плода при неправильном положении плода в Второй период родов — это разумное вмешательство, которое следует рассмотреть, прежде чем переходить к оперативным вагинальным родам или кесаревому сечению.Чтобы безопасно предотвратить кесарево сечение при неправильном положении, важно оценить положение плода во втором периоде родов, особенно при аномальном опускании плода. Таблица 3.

Какие кардиограммы сердца плода заслуживают вмешательства? и что это за вмешательства?

Вторым наиболее частым показанием для первичного кесарева сечения является ненормальное или неопределенное отслеживание сердечного ритма плода. Рис. 3. С учетом известных различий в интерпретации и ведении записи сердечного ритма плода, стандартизованный подход является логической потенциальной целью для безопасных вмешательств. снизить частоту кесарева сечения.

Измерения частоты сердечных сокращений плода категории III ненормальны и требуют вмешательства 48. Элементы паттернов категории III, которые включают либо отсутствие вариабельности сердечного ритма плода с повторяющимися поздними замедлениями, рекуррентными переменными замедлениями или брадикардией; или синусоидный ритм — были связаны с аномальным pH артериальной пуповины новорожденных, энцефалопатией и церебральным параличом 49 50 51 52. Внутриутробные реанимационные мероприятия, включая изменение положения матери и добавление кислорода, оценку гипотонии и тахисистолии, которые можно исправить, и оценку при других причинах, таких как выпадение пуповины, следует проводить незамедлительно; однако, когда такие усилия не позволяют быстро разрешить отслеживание Категории III, указывается доставка как можно быстрее и безопаснее.Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует подготовиться к предстоящим родам в том случае, если внутриматочные реанимационные мероприятия не улучшают частоту сердечных сокращений плода 48.

Напротив, кардиограммы плода I категории являются нормальными и не требуют другого вмешательства, кроме продолжающегося. оценка с постоянным или периодическим мониторингом, учитывая, что модели могут меняться со временем. Умеренная вариабельность и наличие ускорений, которые являются особенностями паттернов Категории I, оказались надежными индикаторами нормального pH артериальной крови пуповины новорожденных (7.20 или выше) 53 54.

Большинство записей сердечного ритма плода во время родов относятся к Категории II 50 55. Трассировки по Категории II являются неопределенными и включают разнообразный спектр паттернов сердечного ритма плода, которые требуют оценки, постоянного наблюдения и принятия соответствующих корректирующих мер при наличии показаний. и переоценка 48. Основываясь на высокой частоте первых родов кесарева сечения, выполненных по признаку «неутешительной частоты сердечных сокращений плода» (также известной как «ненормальная или неопределенная частота сердечных сокращений плода»), и редкости паттернов Категории III, это Можно сделать вывод, что трассировки Категории II, вероятно, объясняют большинство кесарева сечения, выполненных для неутешительного статуса плода 16.Таким образом, одним из важных соображений для медицинских работников, которые ставят диагноз неутешительного состояния плода с намерением продолжить кесарево сечение, является обеспечение того, чтобы были предприняты клинически показанные меры для решения проблемных элементов отслеживания Категории II или обеспечения уверенности в том, что благополучие плода.

Стимуляция кожи головы для ускорения сердечного ритма плода — это простой в использовании инструмент, когда шейка матки расширена, и может убедить врача в том, что у плода нет ацидоза.Спонтанное или вызванное ускорение сердечного ритма связано с нормальным pH артериальной крови пуповины (7,20 или выше) 54 56. Периодические переменные замедления, которые считаются физиологической реакцией на повторяющееся сжатие пуповины, сами по себе не являются патологическими. Однако, если они частые и постоянные, со временем они могут привести к ацидемии плода. Консервативные меры, такие как изменение позиции, могут улучшить эту картину. Амниоинфузия с физиологическим раствором также была продемонстрирована для устранения вариабельных замедлений ЧСС плода 57, 58, 59 и снижения частоты кесарева сечения при неутешительном паттерне ЧСС плода 59 60 61.Аналогичным образом, к другим элементам записи сердечного ритма плода категории II, которые могут указывать на ацидемию плода, такие как минимальная вариабельность или повторяющиеся поздние децелерации, необходимо проводить внутриутробную реанимацию 48.

Продолжительные замедления сердечного ритма плода (которые длятся более 2 минут, но менее 10 минут) часто требуют вмешательства. Они могут возникать после быстрого изменения шейки матки или после гипотонии (например, при регионарной анальгезии). Длительные замедления также могут быть признаком осложнений, таких как отслойка плаценты, выпадение пуповины или разрыв матки; из-за их потенциальной заболеваемости эти осложнения следует учитывать при дифференциальной диагностике, чтобы можно было провести соответствующую оценку и вмешательство 62 63 64. Тахисистолия матки , определяемая как более пяти сокращений за 10 минут в среднем за 30 минут, может возникать спонтанно или из-за утеротоников (например, окситоцина или простагландинов) и может быть связана с изменениями частоты сердечных сокращений плода, такими как длительное или позднее замедление. . Уменьшение или прекращение действия сократительного агента или введение миорелаксанта, такого как бета-миметик, может устранить тахисистолию матки и улучшить отслеживание сердечного ритма плода 65. Напротив, в настоящее время нет данных в поддержку вмешательств, специально предназначенных для замедления сердечного ритма. «Атипичные особенности» (такие как плечи, медленное возвращение к исходному уровню или вариабельность только в пределах замедления), потому что они не были связаны с ацидемией плода 49 66.

Нет убедительных доказательств того, что анализ сегмента ST и пульсоксиметрия плода улучшают исходы или снижают частоту кесарева сечения 67 68. Несмотря на доказательства того, что забор образцов кожи головы плода снижает риск кесарева сечения 69 70 и плохую способность электронного сердца плода паттерны мониторинга частоты для прогнозирования pH, забор образцов кожи черепа плода во время родов в США не пользуется популярностью. В основном это связано с его инвазивным характером, узкими клиническими проявлениями, при которых он может быть полезен, и необходимостью принятия нормативных мер для поддержания доступности тестирования у постели больного.В настоящее время это тестирование не проводится в большинстве центров США, и «комплект» для забора крови плода, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, в настоящее время не производится.

Ненужное выполнение кесарева сечения при аномальных или неопределенных измерениях частоты сердечных сокращений плода можно объяснить ограниченными знаниями о способности моделей прогнозировать исходы новорожденных и отсутствием строгих научных данных для определения клинического ответа на эти модели 55 71. Дополнительный кислород 72, болюс 73 для внутривенного введения жидкости и токолитические агенты 74 являются стандартными компонентами внутриматочной реанимации 75, данные об эффективности и безопасности которых крайне ограничены.Выполнение этих вмешательств без последующего изменения частоты сердечных сокращений плода не обязательно является показанием для кесарева сечения. Воздействие лекарств, региональная анальгезия, быстрый прогресс родов, обследование шейки матки, инфекция, гипотензия у матери и лихорадка матери — все это может повлиять на частоту сердечных сокращений плода 48. Внимание к таким факторам оптимизирует принятие клинических решений относительно лечения аномальной или неопределенной частоты сердечных сокращений плода. схемы и необходимость кесарева сечения.В частности, амниоинфузия при повторяющихся вариабельных замедлениях сердечного ритма плода может безопасно снизить частоту кесарева сечения. Таблица 3. Стимуляция кожи головы может использоваться как средство оценки кислотно-щелочного статуса плода при аномальных или неопределенных (ранее неутешительных) сердечных процессах плода (например, , минимальная вариабельность) присутствуют и являются безопасной альтернативой кесарева сечения в этой ситуации Таблица 3.

Как влияет индукция родов на кесарево сечение?

Использование индукции родов увеличилось в Соединенных Штатах одновременно с увеличением частоты кесарева сечения с 9.От 5% рождений в 1990 г. до 23,1% рождений в 2008 г. 76 77. Поскольку у женщин, подвергшихся индукции родов, частота кесарева сечения выше, чем у женщин, у которых были спонтанные роды, широко распространено мнение, что индукция родов сама по себе увеличивает риск родов. кесарево сечение. Однако это предположение основано на ошибочном сравнении женщин, у которых индуцированы роды, и женщин с самопроизвольными родами 78. Исследования, сравнивающие индукцию родов с его реальной альтернативой, выжидательной тактикой в ​​ожидании самопроизвольных родов, не обнаружили разницы или снизили риск кесарева сечения. роды среди искусственно вызванных женщин 79 80 81 82.Это, по-видимому, верно даже для женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки 83.

Доступные данные рандомизированных исследований, сравнивающих индукцию родов с выжидательной тактикой, подтверждают более свежие данные наблюдений. Например, метаанализ проспективных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на сроке менее 42 0/7 недель беременности, показал, что у женщин, перенесших индукцию родов, частота родов с помощью кесарева сечения ниже, чем у тех, кто получил выжидательную тактику 84. Кроме того, , метаанализ трех более ранних небольших исследований индукции родов до 41 0/7 недели беременности также продемонстрировал статистически значимое снижение частоты кесарева сечения 85.Кроме того, увеличение числа мертворождений, неонатальной и младенческой смертности было связано с гестацией на сроке 41 0/7 недель и более 86 87. В Кокрановском метаанализе 2012 года была связана индукция родов на сроке 41 0/7 недель и позже. со снижением перинатальной смертности по сравнению с выжидательной тактикой 85. Следовательно, до 41 0/7 недели беременности индукцию родов обычно следует проводить на основании медицинских показаний матери и плода. Индукции на сроке 41 0/7 недели беременности и позже должны быть выполнены, чтобы снизить риск кесарева сечения и риск перинатальной заболеваемости и смертности Таблица 3.

После того, как было принято решение продолжить индукцию родов, вариации в ведении индукции родов, вероятно, повлияют на частоту кесарева сечения, особенно на использование агентов созревания шейки матки при неблагоприятных условиях шейки матки и отсутствие стандартного определения того, что составляет увеличенная продолжительность латентной фазы (неудачная индукция). Многочисленные исследования показали, что использование методов созревания шейки матки, таких как мизопростол, динопростон, гель простагландина E 2 , луковицы Фолея и палатки из ламинарии, приводит к более низким показателям кесарева сечения, чем индукция родов без созревания шейки матки 69 88.Это преимущество настолько широко признано, что недавние исследования не включают группу плацебо или невмешательства, а скорее сравнивают один метод созревания шейки матки с другим 89. Также есть данные, подтверждающие использование более чем одного из этих методов последовательно или в комбинации, например в виде мизопростола и луковицы Фолея для облегчения созревания шейки матки 90. Таким образом, методы созревания шейки матки следует использовать, когда у женщин с неблагоприятным состоянием шейки матки индуцируются роды. Таблица 3.

В условиях индукции родов, невмешательство в латентную фазу, когда Кардиограмма сердца плода обнадеживает, а статус матери и плода стабильный, что, по-видимому, снижает риск кесарева сечения.Последние данные показывают, что латентная фаза родов более длительная при индуцированных родах по сравнению со спонтанными родами 91. Кроме того, по крайней мере три исследования подтверждают, что значительная часть женщин, подвергшихся индукции, остается в латентной фазе родов в течение 12–18 часов с окситоцином. Если индукция будет продолжена, после разрыва плодных оболочек роды будут естественными 92 93 94. В одном исследовании 17% женщин все еще находились в латентной фазе родов через 12 часов, а 5% оставались в латентной фазе после 18 часов 93.В другом исследовании из тех женщин, которые находились в латентной фазе более 12 часов и достигли активной фазы родов, большинство (60%) рожали естественным путем 94. Следует рассмотреть возможность разрыва мембраны и введения окситоцина, за исключением редких случаев. предварительные условия для любого определения неудачной индукции родов, и эксперты предложили подождать не менее 24 часов в условиях окситоцина и разрыва плодных оболочек, прежде чем объявить индукцию неудачной 33.

Следовательно, если позволяет статус матери и плода, кесарево сечение при неудачной индукции родов в латентной фазе можно избежать, допустив более длительную латентную фазу (до 24 часов или дольше) и требуя, чтобы окситоцин вводился в течение как минимум 12–18 часов после разрыва мембраны, прежде чем считать индукцию неудачной. Таблица 3.

Какие еще показания для первичного кесарева сечения? Какие альтернативные стратегии лечения можно использовать для безопасного предотвращения кесарева сечения в этих случаях?

Хотя остановка родов и аномальное или неопределенное отслеживание ЧСС плода являются наиболее частыми показаниями для первичного кесарева сечения, менее распространенные показания, такие как неправильное предлежание плода, подозрение на макросомию, многоплодие и материнская инфекция (например, вирус простого герпеса) — ежегодно в Соединенных Штатах Америки делают десятки тысяч операций кесарева сечения.Безопасная профилактика первичного кесарева сечения потребует разных подходов для каждого из этих показаний.

Порочное предлежание плода

Тазовое предлежание на 37 неделе беременности и позже, по оценкам, осложняет 3,8% беременностей, и более 85% беременных женщин с постоянным тазовым предлежанием получают кесарево сечение 95. В одном недавнем исследовании частота попыток наружной головной версии составило 46% и уменьшилось в течение периода исследования 96. Таким образом, наружная головная версия при неправильном предлежании плода, вероятно, используется недостаточно, особенно с учетом того, что большинство пациенток с успешной наружной головной версией будут рожать естественным путем 96.Акушеры должны предлагать и выполнять наружную головную версию, когда это возможно 97. Кроме того, когда планируется наружная головная версия, есть доказательства того, что успех может быть увеличен региональной анальгезией 98. Предлежание плода должно быть оценено и задокументировано, начиная с 36 0/7 недели. беременность, чтобы можно было предложить внешний головной вариант. Таблица 3. Перед планированием вагинальных родов при тазовом предлежании женщина должна быть проинформирована о том, что риск перинатальной или неонатальной смертности или краткосрочной серьезной неонатальной заболеваемости может быть выше, чем при планировании кесарева сечения. , и информированное согласие пациента должно быть задокументировано.

Подозрение на макросомию плода

Подозрение на макросомию плода не является показанием для родоразрешения и редко является показанием для кесарева сечения. Чтобы избежать потенциальной родовой травмы, Колледж рекомендует ограничить кесарево сечение предполагаемым весом плода не менее 5000 г для женщин без диабета и не менее 4500 г для женщин с диабетом Таблица 3 99. Эта рекомендация основана на оценке необходимого количества для лечения на основе исследования, в котором смоделированы потенциальные риски и преимущества запланированного, немедицинского кесарева сечения при подозрении на макросомию плода, включая дистоцию плеча и необратимые травмы плечевого сплетения 100.Распространенность массы тела при рождении 5000 г или более встречается редко, и пациенток следует информировать о том, что оценки массы плода, особенно на поздних сроках беременности, являются неточными. Таблица 3. Даже когда эти пороговые значения не достигнуты, скрининговое ультразвуковое исследование, выполненное на поздних сроках беременности, было связаны с непредвиденными последствиями частого кесарева сечения без доказательств неонатальной пользы 101. Таким образом, ультразвуковое исследование для оценки веса плода в третьем триместре следует использовать с осторожностью и по четким показаниям.

Чрезмерная прибавка в весе у матери

Большая часть женщин в США набирает во время беременности больше веса, чем рекомендуется Институтом медицины (IOM). Данные наблюдений показывают, что женщины, набирающие больше веса, чем рекомендовано в рекомендациях МОМ, имеют повышенный риск кесарева сечения и других неблагоприятных исходов 15 102 103. В недавнем заключении Комитета Коллегия рекомендует «обсудить надлежащий набор веса, диета и упражнения при первом посещении и периодически на протяжении всей беременности »104.Хотя меры по контролю веса во время беременности продолжают разрабатываться и еще не привели к снижению частоты кесарева сечения или заболеваемости, имеющиеся данные наблюдений подтверждают, что женщины должны быть проинформированы о рекомендациях МОМ по весу матери в попытке избежать чрезмерного набора веса Таблица 3

Двойная беременность

Частота кесарева сечения среди женщин с двойней беременностью увеличилась с 53% в 1995 году до 75% в 2008 году 105. Даже среди близнецов с макушкой увеличилась с 45% до 68% 105.Перинатальные исходы для беременных двойней, в которых первый близнец находится в головном предлежании, не улучшаются путем кесарева сечения. Таким образом, женщинам с близнецами с головным / головным предлежанием или с близнецами с головным / нецефальным носом следует посоветовать попытаться родоразрешения через естественные родовые пути. Таблица 3 106. Чтобы обеспечить безопасные роды близнецов через естественные родовые пути, важно обучить резидентов проводить роды близнецами и для сохранения опыта проведения двойных вагинальных родов среди практикующих акушеров.

Вирус простого герпеса

У женщин с анамнезом вируса простого герпеса назначение ацикловира для подавления вируса является важной стратегией предотвращения вспышек генитального герпета, требующих кесарева сечения и бессимптомного выделения вируса 107 108. Учитывая благоприятный профиль пользы и риска При введении ацикловира матери необходимо приложить усилия для обеспечения того, чтобы женщинам с генитальным герпесом в анамнезе, даже при отсутствии вспышки во время текущей беременности, предлагалась пероральная супрессивная терапия в течение 3-4 недель после предполагаемых родов 109 и самое позднее, на сроке 36 недель беременности или позже 110.Кесарево сечение не рекомендуется женщинам с историей инфицирования вирусом простого герпеса, но без активного генитального заболевания во время родов 110.

Непрерывные роды и поддержка при родах

Опубликованные данные показывают, что одним из наиболее эффективных инструментов для улучшения родов и результатов родов является постоянное присутствие вспомогательного персонала, такого как доула. Кокрановский метаанализ 12 испытаний с участием более 15000 женщин показал, что наличие постоянной индивидуальной поддержки во время родов и родоразрешения было связано с улучшением удовлетворенности пациентов и статистически значимым снижением частоты кесарева сечения 111.Учитывая отсутствие сопутствующего измеримого вреда, этот ресурс, вероятно, используется недостаточно.

Какие организационные действия необходимы для безопасного снижения частоты первичного кесарева сечения?

Чтобы снизить частоту первичного кесарева сечения, необходим ряд подходов, что, в свою очередь, снизит частоту повторных кесарева сечения. Хотя национальные и региональные организации могут взять на себя инициативу в определении повестки дня в отношении безопасной профилактики первичного кесарева сечения, такая повестка дня должна быть приоритетной на уровне практики, больниц, систем здравоохранения и, конечно же, пациентов.

Также будет непросто изменить местную культуру и отношение поставщиков акушерской помощи к вопросам, связанным с сокращением числа случаев кесарева сечения. Несколько исследований продемонстрировали возможность использования системных вмешательств для снижения частоты кесарева сечения по показаниям, в сообществе и академических учреждениях. Обзор 2007 года показал, что частота кесарева сечения была снижена на 13%, когда использовались исключительно аудит и обратная связь, но снизилась на 27%, когда аудит и обратная связь использовались как часть многогранного вмешательства, которое включало в себя альтернативное мнение и изменение культуры 112.Таким образом, системные вмешательства предоставляют важную стратегическую возможность снизить частоту кесарева сечения. Однако конкретные интервенционные подходы не изучались в крупных проспективных исследованиях, поэтому нельзя дать конкретных рекомендаций.

Необходимым компонентом изменения культуры будет реформа деликта, потому что среда практики чрезвычайно уязвима для внешнего медико-правового давления. Исследования продемонстрировали связь между частотой кесарева сечения и страховыми взносами за врачебную практику и правовыми нормами штата, такими как ограничение на возмещение ущерба 113 114.Потребуется широкий спектр научно-обоснованных подходов, в том числе изменения в моделях индивидуальной клинической практики, разработка руководств по клиническому ведению от широкого круга организаций, внедрение системных подходов на организационном и региональном уровнях, а также реформа деликтных правонарушений, чтобы гарантировать что сокращаются ненужные роды с помощью кесарева сечения. Кроме того, отдельные лица, организации и руководящие органы должны работать над тем, чтобы обеспечить проведение исследований, чтобы предоставить лучшую базу знаний для принятия решений в отношении кесарева сечения и способствовать изменениям политики, которые безопасно снижают частоту первичного кесарева сечения Таблица 3.

Система оценок Общества материнско-фетальной медицины: классификация рекомендаций по оценке, разработке и оценке (GRADE)

В согласованных документах по акушерской помощи будет использоваться метод оценки, предложенный Обществом по материнско-фетальной медицине: http: // www. ajog.org/article/S0002-9378%2813%24-8/fulltext. Рекомендации классифицируются как сильные (степень 1) или слабые (степень 2), а качество доказательств классифицируется как высокое (степень A), умеренное (степень B) и низкое (степень C) *.Таким образом, рекомендации могут быть 1 из следующих 6 возможных: 1A, 1B, 1C, 2A, 2B, 2C.

Степень рекомендации Ясность риска и пользы Качество подтверждающих доказательств Последствия
1A. Сильная рекомендация, доказательства высокого качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Непротиворечивые доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы.Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Сильные рекомендации, которые можно безоговорочно применять к большинству пациентов в большинстве обстоятельств. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1Б. Сильная рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества явно перевешивают риск и бремя, или наоборот. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они будут выполнены), вероятно, повлияют на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать убедительной рекомендации, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
1С. Сильная рекомендация, доказательства низкого качества Преимущества перевешивают риск и бремя, или наоборот. Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна. Сильная рекомендация, применима к большинству пациентов. Однако некоторые доказательства, подтверждающие эту рекомендацию, имеют низкое качество.
2А. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств Преимущества тесно сбалансированы с рисками и трудностями. Непротиворечивые доказательства хорошо проведенных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимые доказательства какой-либо другой формы. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска. Слабая рекомендация, наилучшие действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств, пациентов или социальных ценностей.
2B. Слабая рекомендация, доказательства среднего качества Преимущества, тесно сбалансированные с рисками и трудностями; некоторая неопределенность в оценках выгод, рисков и бремени. Доказательства рандомизированных контролируемых исследований с важными ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные) или очень убедительные доказательства какого-либо другого дизайна исследования.Дальнейшие исследования (если они проводятся) могут повлиять на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку. Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при определенных обстоятельствах.
2С. Слабая рекомендация, доказательства низкого качества Неопределенность в оценках преимуществ, рисков и трудностей; преимущества могут быть тесно связаны с рисками и трудностями. Данные наблюдательных исследований, бессистемного клинического опыта или рандомизированных контролируемых исследований с серьезными недостатками.Любая оценка эффекта сомнительна. Очень слабая рекомендация, другие альтернативы могут быть столь же разумными
Лучшая практика Рекомендация, в которой либо (i) имеется огромное количество косвенных доказательств, которые однозначно оправдывают сильную рекомендацию (прямые доказательства будут сложными, а неэффективное использование время и ресурсы, чтобы собрать вместе и тщательно резюмировать), или (ii) рекомендация об обратном будет неэтичной.

Изменено из руководства по выставлению оценок.В: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/home/grading-guide. Проверено 9 октября 2013 г.

* Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: формирующийся консенсус в отношении оценки качества доказательств и силы рекомендаций. Рабочая группа GRADE. BMJ 2008; 336: 924–6.

Свидетельства о кривой Фридмана и отсутствии прогресса

Из-за большого количества исследований по этой теме мы ограничили наш обзор исследованиями, опубликованными за последние десять лет.С 2007 года было проведено семь обсервационных исследований и одно рандомизированное исследование продолжительности толчков (Cheng et al. 2007; Allen et al. 2009; Laughon et al. 2014; Cheng et al. 2014; Hung et al. 2015; Altman et al.2015; Grobman et al.2016; Gimovsky & Berghella, 2016). Ниже я представил краткое изложение наблюдательного исследования и описал результаты одного рандомизированного исследования.

Наблюдательные исследования

В семи обсервационных исследованиях, которые были опубликованы с 2007 года, несколько результатов были согласованы между собой.

Во-первых, исследователи неоднократно обнаруживали, что у людей с эпидуральной анестезией время проталкивания намного больше, чем у людей без эпидуральной анестезии. Например, одно исследование показало, что половина всех рожениц, впервые живущих без эпидуральной анестезии, рожала к тому времени, когда они достигли 47 минут толчков. Но когда они посмотрели на рожениц с эпидуральной анестезией, половина людей рожала за 120 минут (два часа), а другая половина заняла больше времени. Когда они посмотрели на процентиль 95 (продолжительность второй стадии, на которой 95% тех, кто подталкивает ребенка, уже родили, что считается верхним диапазоном нормы), 95% женщин, впервые родивших ребенка без эпидуральной анестезии, рожали в течение 3 часа 17 минут, в то время как 95% рожениц с эпидуральной анестезией впервые рожают в течение 5 часов 36 минут! (Cheng et al.2014).

Приятно отметить, что согласно исследованиям, большинство людей с более длительным временем толкания все же рожали естественным путем. Однако данные показывают, что чем дольше кто-то толкает ребенка, тем выше вероятность, что он испытает кесарево сечение, роды с применением щипцов или вакуумной помощи.

Исследователи также постоянно находили, что более длительное время отжиманий связано с более высокими шансами на проблемы для матери. Например, у матерей, впервые ставших беременными с эпидуральной анестезией, которые проталкивали более трех часов, частота послеродовых кровотечений составляла 5.9% по сравнению с 3,7% у тех, кто работал менее 3 часов. Инфекция матки также увеличивалась при длительном надавливании у рожениц (1,2% против 0,4%), а уровень 3 или слезоточивости 4-й степени также увеличивался (10,1% против 5,8%). Однако неясно, является ли более высокая частота этих осложнений результатом самих длительных фаз толчка, или же из-за более высоких показателей вмешательства, которые происходят при более длительных фазах толчка, или в обоих случаях. Например, более частое использование щипцов или вакуума может способствовать более высокому уровню серьезных разрывов (Laughon et al.2014).

Для младенцев более длительное время толкания было связано с более высокой частотой госпитализаций в ОИТН, низкими оценками по шкале Апгар и другими проблемами со здоровьем новорожденных. Однако общая частота этих осложнений невысока. Например, в одном исследовании, специально посвященном опытным матерям, у детей, рожденных после трех и более часов толчков, частота госпитализаций в ОИТН составила 5,4% по сравнению с 2,9% у детей, родившихся после менее чем одного часа толчков. Некоторые исследователи заявили, что их результаты подтверждают новые рекомендации — у людей должно быть дополнительное время для усилий, потому что частота вагинальных родов высока, а общая частота осложнений низка (Allen et al.2009; Laughon et al. 2014; Cheng et al. 2014).

Один исследователь указал, что при принятии решения о том, следует ли продвигаться в течение более длительных периодов времени или нет, следует принимать во внимание преимущества и риски для уникальной ситуации каждой женщины. Некоторые примеры индивидуальных факторов, которые могут повлиять на решение, включают, насколько хорошо ребенок справляется с толчками, насколько ребенок продвинулся вниз в таз и продолжает ли ребенок опускаться с толкающими усилиями (Grobman et al., 2016).

Рандомизированное контролируемое исследование

В 2016 году Гимовский и др. провели первое рандомизированное исследование продолжительности этапа выталкивания. Это было небольшое исследование (78 женщин), которое проводилось с 2014 по 2015 год в одной больнице в Пенсильвании. Женщины могли бы участвовать в этом испытании, если бы у них был первый ребенок (одинокий ребенок, положение головы во время родов) и если бы у них были нормальные результаты кардиомониторинга плода во время родов. Если с помощью эпидуральной анестезии женщины достигли отметки трехчасовой фазы подталкивания, их случайным образом распределяли (как бросание монеты) либо в группу «расширенного ухода» (41 женщина), либо в группу «обычного ухода» (37 женщин).Пациентам из группы расширенного ухода была предоставлена ​​возможность продолжать подталкивать еще один час в соответствии с новыми руководящими принципами ACOG / SMFM. Женщинам из группы обычного ухода не давали дополнительного времени для занятий. В обеих группах, когда время женщины подошло к концу, она рожала с помощью кесарева сечения, вакуума или щипцов. (Гимовский и Бергелла, 2016)

Важно отметить, что это исследование включало только женщин с эпидуральной анестезией . Все женщины без эпидуральной анестезии либо родили ребенка до трех часов, либо отказались от участия в исследовании.Таким образом, у всех, кто был включен в исследование, были медикаментозные роды и роды: всем женщинам была сделана эпидуральная анестезия, около половины из них были индуцированы (43-54%), и у большинства из них роды были усилены питоцином (81-83%). . Большинству женщин (81-83%) также было рекомендовано отложить толкание примерно на час, потому что у них не было немедленного желания толкаться, когда они полностью расширились. Эта задержка была включена в общее время, отведенное для фазы толкания. Типичная практика в этой больнице заключалась в том, чтобы инструктировать тех, кто толкает, задерживать дыхание во время толчка, и большинство женщин толкались, лежа на спине (93-97%).Между группами был низкий уровень кроссовера. Двум женщинам, попавшим в расширенную группу, была оказана обычная помощь, а девяти женщинам из группы обычного ухода — расширенный уход.

Исследователи обнаружили, что у женщин в группе продолжительных тренировок частота кесарева сечения была намного ниже, чем у лиц в группе обычного ухода — 19,5% против 43,2%. Исследователи подсчитали, что на каждые четыре женщины, получившие дополнительный час во время толчков, одна женщина избежала бы кесарева сечения. Частота самопроизвольных вагинальных родов (естественных родов без помощи вакуума или щипцов) также была намного выше в группе расширенного ухода (51.2% против 18,9%). Исследование было слишком маленьким, чтобы выявить различия в послеродовом кровотечении, материнской инфекции, тяжелых слезах и госпитализации в ОИТН, однако частота госпитализаций ОИТН была высокой в ​​обеих группах (32% и 38%).

По словам автора, причина того, что общие показатели ОИТН были высокими, заключается в том, что эта конкретная больница принимает в ОИТН каждого ребенка, у матери которого было подозрений на хориоамнионит (личное сообщение, доктор Гимовский, июль 2016 г.). Хотя определение подозрения на хориоамнионит (инфекция плодных оболочек) не было уточнено, это могло означать, что любая мать с температурой выше определенного значения могла рассматриваться как имеющая подозрение на хориоамнионит (даже если лихорадка просто связана с эпидуральной анестезией — a известный общий побочный эффект эпидуральной анестезии).В этом исследовании также были высокие показатели слезоточивости 3-й и 4-й степени (от 3% до 14%) и хориоамнионита (от 27% до 35%), но без статистических различий между группами. Не было случаев инфицирования крови новорожденных, судорог или смертей.

О прогнозе времени до завершения первого периода самопроизвольных родов в срок у повторнородящих женщин | BMC «Беременность и роды»

Наш главный вывод состоит в том, что, помимо раскрытия шейки матки, как масса тела при рождении, так и спонтанный разрыв плодных оболочек заметно влияют на условное время завершения первого периода родов у повторнородящих женщин.Связь макросомии плода (> 4 кг) с более длительными родами и более частым применением окситоцина была хорошо документирована в предыдущих исследованиях [25, 26]. В исследованиях родов шесть десятилетий назад Фридман обнаружил значительное увеличение продолжительности активных первородящих родов с увеличением веса при рождении [27], но эта связь была намного слабее среди многопаралинов [28]. Эта ассоциация была также обнаружена в работе Nesheim [13] и в большом исследовании, в котором участвовали женщины, родившие одиночных головных детей с гестационным возрастом> 34 недель в 19 больницах США [6].Это недавнее исследование проанализировало массу тела при рождении с шагом 0,5 кг и обнаружило, что масса тела при рождении более 3 кг, по-видимому, стала фактором продления родов у повторнородящих женщин. Тем не менее, большая часть выборки получала эпидуральную анестезию и / или индукцию окситоцином, и исследователи не пытались скорректировать эти факторы. Incerti et al. обнаружили связь между сроком беременности и продолжительностью активных родов у доношенных женщин, но не проанализировали массу тела при рождении [15]. Мы нашли доказательства коллинеарности между массой тела при рождении и гестационным возрастом, предполагая, что влияние гестационного возраста, по крайней мере, частично опосредовано массой тела при рождении.

Искусственный разрыв плодных оболочек выполняется для предотвращения или лечения медленно прогрессирующих родов. Однако недавний обзор использования амниотомии при спонтанных родах не обнаружил доказательств того, что она сокращает первый период родов [20]. К сожалению, мы не смогли оценить эту ассоциацию, но мы обнаружили, что спонтанный разрыв оболочек предсказывает гораздо более быстрый прогресс. Клиническое впечатление заключается в том, что самопроизвольный разрыв часто сигнализирует о опускании частей плода и ускорении дилатации.Очевидный эффект самопроизвольного разрыва был довольно большим среди участников настоящего исследования и не мог быть объяснен другими изученными факторами (например, различными измерениями шейки матки при поступлении). Вероятный механизм — уменьшение напряжения стенки матки при уменьшении объема, как это объясняется законом Лапласа [29]. Это позволяет матке поддерживать или создавать более высокое давление, что ускоряет роды. Необходимы дальнейшие исследования этого возможного объяснения.

Хорошо известно, что более высокая репутация (количество предыдущих родов) ассоциируется с более быстрыми родами, и наши выводы в этом отношении были ожидаемыми [7, 8, 13, 30, 31].Связь между возрастом матери и прогрессом в родах неясна, хотя дистоция, включая необходимость увеличения окситоцина и продолжительных родов, может усиливаться с увеличением возраста матери [32]. Одно исследование показало, что возраст матери более 30 лет связан с более длительным первым периодом родов (4 см до полного расширения) у первородящих и многоплодных доношенных, которые не получали окситоцин или эпидуральную анестезию [33]. Однако другие исследования не обнаружили связи между возрастом матери и продолжительностью первой стадии [13, 34].В нашем предыдущем исследовании незапланированных родов вне лечебного учреждения в Норвегии мы обнаружили, что у женщин старшего возраста с меньшей вероятностью, чем у более молодых женщин с таким же паритетом, были незапланированные роды вне учреждения [5]. Затем мы предположили, что это может быть связано с менее интенсивными родами или более мерами предосторожности с возрастом, и наши результаты настоящего исследования подтверждают последнее.

Мы обнаружили, что использование окситоцина во время первого периода родов было связано с гораздо более длительным условным периодом, что неудивительно, поскольку окситоцин использовался исключительно для лечения медленного прогресса.Исследования показали, что ранний прием окситоцина для медленного прогресса связан с увеличением скорости родов [18, 35], и мы считаем вероятным, что это также имело место в нашей выборке. Хотя у нас нет возможности представить доказательства, разумно предположить, что эта связь больше связана с причинами или характеристиками, которые привели к употреблению окситоцина, а не с его последствиями. Эпидуральная анестезия также ассоциировалась с более длительным условным сроком, что может быть связано как с показаниями к ее применению, так и с отрицательным влиянием на скорость родов [15, 17].

Было обнаружено, что рост матери обратно пропорционален продолжительности родов, но мы не обнаружили этой связи в нашей выборке [13]. Несколько исследований показали, что более высокий ИМТ у матери связан с более длительными родами и более высоким риском кесарева сечения [36,37,38,39]. Основная причина этой связи остается плохо изученной, но влияние ИМТ на роды может быть довольно небольшим у повторнородящих женщин [37]. Мы обнаружили умеренную обратную зависимость сокращения на 1% времени до полной дилатации при увеличении на 1 единицу ИМТ.

Централизация акушерской помощи, увеличивающая расстояния между домами и родильными домами, требует новых решений. Движущей силой этого исследования был наш интерес к прогнозированию времени до завершения активных родов и начала второй стадии с толчком и неизбежными родами. Цель не нова, но применение статистических моделей со сложными функциями может иметь потенциал для повышения точности прогнозов [15, 40]. Тем не менее, некоторые считают, что кривые родов на популяционной основе являются плохими предикторами индивидуального прогресса раскрытия шейки матки [30].Мы протестировали нашу модель на выборке и измерили среднюю абсолютную процентную ошибку, которая представляет собой показатель, используемый для измерения того, насколько близки прогнозы к фактическим результатам. Средняя абсолютная ошибка одинаково взвешивает все индивидуальные различия и возвращает значение от 0 до бесконечности, при этом более низкие значения указывают на более точные прогнозы. Прогнозируемый результат модели не был достаточно точным, чтобы дать клинические рекомендации, но оправдал создание рисунка 4 и дополнительного файла 2: Таблица S2 для исследовательских целей, ясно демонстрирующих большое значение измерений шейки матки, гестационного возраста и спонтанного разрыва плодных оболочек. .Например, расчетное условное время для женщины с 1 предыдущими родами и раскрытием шейки матки на 6 см составляет 53 минуты при сроке беременности 259 дней и спонтанном разрыве плодных оболочек, но 97 минут при сроке беременности 293 дня и неповрежденных плодных оболочках.

У нашего исследования много ограничений. История предыдущих быстрых родов может увеличить вероятность последующих быстрых родов, хотя нам не известны какие-либо исследования, подтверждающие это предположение. Информация о быстрой или кропотливой работе для нашей выборки систематически не фиксировалась.Мы также не включили информацию о существенных акушерских факторах риска, которые считаются редкостью в нашей практике. Другие ограничения включают отсутствие информации об искусственном разрыве плодных оболочек и других факторах, которые могут быть связаны со скоростью родов (например, частота и интенсивность схваток, время инфузии окситоцина и эпидуральной анестезии).

Включение продолжительности второго периода родов также может повысить ценность нашей таблицы прогнозов. Однако вторая стадия повторнородящих родов часто длится всего несколько минут, и по возможности следует избегать проведения этой стадии по дороге в больницу.Также следует избегать транспортировки, особенно вертолетом, когда рождение приближается. В этих случаях лучшим вариантом может быть автомобильная транспортировка на машине скорой помощи с ожиданием остановки по пути для доставки ребенка.

Кроме того, некоторые женщины рожали несколько раз в течение периода исследования, но у нас не было разрешения идентифицировать этих женщин. Маловероятно, что это будет значительным источником систематической ошибки, но его важно учитывать в будущих исследованиях. Наконец, акушерская практика, вероятно, несколько изменилась за период исследования (например,g., более широкое использование эпидуральной анестезии), и для других популяций вполне можно ожидать других результатов.

Сильные стороны этого исследования включают полные данные по всему населению в одном учреждении, тщательно собранные небольшой группой акушерок. Население было однородным и состояло в основном из белых женщин с низкой распространенностью медицинских и социальных проблем и строгим акушерским наблюдением во время беременности. Мы ограничили анализ одной группой Робсона женщин, которые слишком часто подвергаются незапланированным внебольничным родам, и исключили важные факторы, которые мешают (например,g., предыдущее кесарево сечение, индукция родов и длительный преждевременный разрыв плодных оболочек), чтобы избежать «смешанного мешка», который затуманивает проблему. Структура труда, возможно, изменилась с годами, и, следовательно, новаторские исследования по этому важному предмету потеряли часть своей актуальности [7, 28]. Тщательное статистическое моделирование, учитывающее повторяющиеся измерения, корректировка важных факторов, влияющих на факторы, и надлежащее рассмотрение сложных нелинейных взаимосвязей между предикторами и исходами позволило нам создать прогнозы времени до завершения раскрытия шейки матки в зависимости от раскрытия шейки матки, паритета, гестационного возраста. , вес при рождении и разрыв плодных оболочек.Однако из-за множества ограничений результаты исследования можно использовать только в исследовательских целях, а не для клинических рекомендаций. Более крупное проспективное исследование могло бы оценить, может ли предсказание условного времени иметь клиническую ценность для рожениц в различных группах Робсона.

Послеродовое кровотечение | GLOWM

Атония матки

Наиболее частой причиной ПРК является атония матки. Пациенты с повышенным риском атонии матки включают пациентов с высоким паритетом, чрезмерно растянутой маткой (например,g., многоплодие, многоводие), длительные или быстрые роды, использование окситоцина для индукции или увеличения, а также использование сульфата магния. Тонус матки обычно можно определить путем пальпации живота после родов; даже когда тонус матки кажется нормальным, первоначальное лечение ПРК часто направлено на устранение атонии матки. Однако, если первоначальные усилия по лечению не увенчались успехом, акушер не должен тратить время на лечение предполагаемой атонии матки, прежде чем оценивать другие потенциальные причины кровотечения.

Разрыв

Разрыв промежности, влагалища, шейки матки или матки может привести к видимому или скрытому кровотечению. Тщательное обследование родовых путей, включая осмотр и пальпацию, необходимо для устранения разрыва как источника ПРК.

Акушер должен также знать о возможности разрыва матки вызвать массивное кровотечение. Хотя разрыв матки чаще всего возникает при наличии ранее существовавшего рубца на матке, он может произойти спонтанно. Высокий паритет, использование окситоцина и акушерские процедуры (например,g., щипцы, тазовое предлежание) являются факторами риска разрыва матки. Увеличение частоты вагинальных родов после кесарева сечения делает важным рассмотрение разрыва матки во всех случаях кровотечения в этой популяции.

Задержка плаценты

Задержка плаценты вызывает атонию матки, предотвращая сокращение матки, которое сдавливает спиральные артерии миометрия. Задержанные продукты могут вызвать задержку послеродовых кровотечений, препятствуя инволюции плацентарного участка. Во время родов следует тщательно осмотреть материнскую поверхность плаценты, чтобы убедиться, что не осталось никаких фрагментов.Затем исследуют поверхность плода, уделяя особое внимание краям, чтобы найти разорванные кровеносные сосуды, которые, возможно, привели к сужению доли плаценты. Регулярное обследование матки для исключения задержанных продуктов неудобно для пациентки и может повысить риск послеродовой инфекции; однако, если есть сомнения относительно возможности задержанных продуктов, целесообразно обследование матки.

Приросшая плацента

Приросшая плацента возникает, когда ворсинки плаценты прикрепляются непосредственно к миометрию или вторгаются в него, препятствуя нормальному отделению плаценты.Приросшая плацента обычно связана с предлежанием плаценты (64% приросшей плаценты) или предшествующим кесаревым сечением, дилатацией и выскабливанием или абортом в анамнезе. Переднее предлежание плаценты у пациента, перенесшего ранее кесарево сечение, должно вызывать у акушера особую осторожность в отношении врастания. 6 Нарастание следует рассматривать всякий раз, когда происходит задержка плаценты или когда ручное удаление плаценты особенно затруднено. Хотя в большинстве случаев прирастания требуется гистерэктомия, у некоторых пациентов можно лечить выскабливанием, ушиванием места кровотечения или перевязкой гипогастральной артерии.Современному лечению этого осложнения приписывают снижение материнской смертности при этом состоянии с 37% до 3%. 7

Коагулопатия

Немедленный гемостаз после родов происходит за счет сжатия маткой спиральных артерий миометрия. Однако большинство коагулопатий (например, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь фон Виллебранда) также могут вызывать ПРК. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция в результате отслойки или тяжелой преэклампсии также может привести к ПРК. Коагулопатия может вызвать послеродовое кровотечение в течение нескольких дней после родов. 8 Хотя акушер обычно осведомлен об этих проблемах до родов, есть вероятность, что коагулопатия первоначально проявится как ПРК.

Инверсия матки

Ранее сообщалось, что инверсия матки встречается крайне редко (1: 20 000 родов) и связана с высокой смертностью. 9 Недавние исследования показывают, что частота инверсии матки составляет приблизительно 1: 2000. 10 , 11 Высокий уровень смертности от инверсии матки в прошлом мог быть результатом того, что рутинное вагинальное и цервикальное обследование сразу после родов не проводилось. 12 Основным осложнением инверсии матки является ПРК. Шок напрямую связан с объемом потерянной крови. 10 , 11

Выворот матки может происходить спонтанно, но обычно это связано с давлением на дно матки и тракцией за пуповину для доставки плаценты. Первородство, гипотония матки и имплантация фундальной плаценты связаны с повышенным риском инверсии матки. 10-летний обзор инверсий матки в Мичиганском университете с 1970 по 1980 г. выявил 10 инверсий матки с частотой 1: 1770 родов (Таблица 1).Степень шока была связана с кровотечением. Во всех случаях замена матки производилась вручную. Немедленное распознавание инверсии матки и своевременная замена, по-видимому, являются ключом к предотвращению смерти и осложнений.

Таблица 1. Случаи инверсии матки, Мичиганский университет, 1970–1980 гг.

Потеря крови

2500

20002 0

1

903

5

0003

1900

4

3

6

Пациентка

Возраст

Para

9000 мл )

Шок

Послеродовые осложнения

Послеродовое пребывание (дни)

53

++

Лихорадка

4

2

24

1

1

3

26

1

2000

++

Нет

4

Лихорадка

3

5

30

0

1500

1500

6

29

1

1250

+

Нет

2

1000

9023 6

+

Нет

3

8

26

0

0

750

3

750

4

9

18

0

500

Нет

3

3

0

500

Нет

3

Позднее послеродовое кровотечение

Позднее (или вторичное) кровотечение после родов определяется какПричины включают субинволюцию участка плаценты, задержку продуктов, разрывы и коагулопатию. 13 , 14 Хотя инфекция иногда отмечается при отсроченном послеродовом кровотечении, это нечасто. Лечение отсроченного послеродового кровотечения осуществляется так же, как и при раннем послеродовом кровотечении.

Лечение послеродовых кровотечений начинается до того, как произойдет чрезмерная кровопотеря, путем тщательного наблюдения за скоростью кровотечения сразу после родов. В США обычной практикой является ожидание спонтанного изгнания плаценты (выжидательная тактика третьей стадии).Напротив, активное ведение третьей стадии включает раннее пережатие пуповины, профилактическое введение утеротоников перед родами плаценты и контролируемое трактирование пуповины. Недавний обзор в Кокрановской библиотеке 15 выявил четыре контролируемых испытания активного и выжидательного ведения, проведенных в Соединенном Королевстве, Ирландии и Абу-Даби. Метаанализ выявил несколько более короткий третий период родов (средняя разница -9,8 минут, 95% доверительный интервал от -10,0 до -9.5), в среднем на 79 мл меньше средней кровопотери и более низкий риск послеродового кровотечения, превышающего 500 мл и превышающего 1000 мл. Активное лечение было связано с усилением побочных эффектов у матери, включая тошноту и гипертензию. Сильное тракение за пуповину может быть связано с инверсией матки, но это не оценивалось в исследованиях. Все еще необходимы контролируемые испытания активного и выжидательного тактики в контексте практики США.

Схема подхода к PPH представлена ​​в таблице 2.Сразу после родов плаценты бимануальный массаж матки способствует сокращению матки и гемостазу. Если маточное кровотечение быстро не уменьшается, акушер должен последовательно рассмотреть возможные причины кровотечения и назначить терапевтические вмешательства. Если какой-либо маневр не помогает остановить кровотечение, следует попробовать альтернативу. Когда менее инвазивные меры изначально не приносят успеха, обычно бесполезно повторять их, пока у пациента продолжается кровотечение.

Таблица 2. Схема лечения послеродового кровотечения

Атония матки

9023 9023 111 OD для переливания (если еще не доступно)

UDB

UDB 9023

0003

00 Ug., баллонная тампонада SOS Bakri ™)

Диагностический маневр

Для определения этиологии

Лечебный маневр

Массаж матки

Установить внутривенный доступ (если не установлен)

Простагландин (Карбопрост или альтернатива)

Катетеризация мочевого пузыря

Профилактика / лечение шока

Осмотреть промежность, влагалище, шейку матки

002 Ремонтные разрывы

9023

Изучите матку вручную

Оставшиеся продукты

Ручное перемещение

Дилатация и кюреттиги

Хирургическое протезирование

Разрыв матки

Лапаротомия для пластики или гистерэктомии

Замещение специфического фактора

Если вышеуказанные меры оказались безуспешными, можно предположить атонию матки, разрыв матки или разрыв брюшной полости

Костюм MAST (при наличии)

Эмболия маточной артерии

или

Лапаротомия

1 6

перевязка Подчревных артерий

гистерэктомия

утеротоники

сократительной

Профилактическое применение миометрии после родов снижает риск послеродового кровотечения примерно на 40%. 16 В Великобритании и Европе окситоцики часто вводят во время родов в переднюю часть плеча или сразу после родов. В большинстве больниц США принято начинать инфузию окситоцина только после родов плаценты; 10–20 единиц окситоцина в 1000 мл кристаллоида вводят со скоростью от 100 до 200 мл в час через предварительно установленное место для внутривенного введения. Если внутривенное введение не было начато ранее, его следует немедленно установить при подозрении на усиление послеродового кровотечения.Прямая внутривенная болюсная инъекция всего 5 единиц окситоцина связана с гипотензией; поэтому желательно непрерывное капание. 17

ERGOT

Метилергоновин или малеат эргоновина 0,2 мг можно вводить внутримышечно. Нет четких доказательств, свидетельствующих о более высокой эффективности производных спорыньи над окситоцином, хотя препараты спорыньи, по-видимому, связаны с более высокой частотой возникновения гипертонии и не должны использоваться у пациентов с гипертонией.Производные спорыньи не следует вводить внутривенно из-за возможности серьезного спазма сосудов и гипертонического криза.

ПРОСТАГЛАНДИНЫ

Простагландины F и E способствуют сильным сокращениям матки, которые эффективны при лечении атонии матки, не отвечающей ни на окситоцин, ни на стимуляцию метилэргоновином. Сообщенная серия, в которой простагландин выборочно использовалась при атонии матки, показала успешность примерно 85%. 18 , 19 Простагландины могут быть менее эффективными при хориоамнионите или после кесарева сечения.

Доступны несколько форм простагландина. Основным парентеральным препаратом простагландина является 15-метил простагландин F , также известный как карбопрост (Hemabate, Pharmacia & Upjohn). Хаяши и соавторы 18 изложили безопасный и эффективный протокол с использованием внутримышечной дозы 0,25 мг карбопроста каждые 15 минут до пяти инъекций в течение 1,5 часов. Карбопрост также можно вводить непосредственно в миометрий, и этот путь может вызвать более быстрое начало действия.Если карбопрост недоступен, другие формы простагландина эффективны для контроля атонии матки. Простагландин E 2 Вагинальные суппозитории по 20 мг (Prostin E, Pharmacia & Upjohn) можно вводить вагинально или ректально. 20 Недавно было описано ректальное введение 1000 мкг (пять таблеток по 200 мкг) мизопростола (Cytotec, Searle) для лечения тяжелого послеродового кровотечения. 21

Изучено профилактическое использование простагландинов, как инъекционного карбопроста, так и перорального мизопростола, в качестве альтернативы окситоцину или метилэргоновину. 22 Введение простагландина во время третьего периода родов, по-видимому, эффективно для предотвращения послеродового кровотечения, но данных недостаточно для оценки относительной стоимости и безопасности. Существуют аналогичные опасения, о которых говорилось выше, по поводу этого подхода по сравнению с нынешней общей практикой в ​​Соединенных Штатах.

При использовании простагландинов акушер должен осознавать системные эффекты этих агентов и любое основное заболевание пациента. Часто встречаются такие побочные эффекты, как диарея, гипертония, рвота, лихорадка, приливы крови и тахикардия. 19 Пациенты с серьезными сердечными или легочными заболеваниями будут подвергаться высокому риску в случае развития системных побочных эффектов; таким образом, этим пациентам следует с особой осторожностью назначать простагландины.

Катетеризация мочевого пузыря может быть полезной при атонии матки. Катетеризация также снижает риск травмы мочевого пузыря во время других маневров.

Ремонт разрывов

В зависимости от проведения родов и пальпации тонуса матки после родов плаценты, лечение атонии матки может предшествовать осмотру на наличие разрывов.Если утеротонические средства не помогают уменьшить кровотечение, проводится тщательный визуальный и ручной осмотр промежности, влагалища и шейки матки. Обильное кровотечение может возникнуть в результате эпизиотомии при отсутствии других разрывов или расширений. Рваные раны на боковой стенке влагалища могут обильно кровоточить, и их следует тщательно заживлять. Ремонт разрывов влагалища, как и при эпизиотомии, должен проходить выше верхушки разрыва, потому что сосуды могут втягиваться и вызывать позднюю гематому. Небольшие разрывы шейки матки не нужно лечить, если они не кровоточат.При необходимости заживление разрывов шейки матки также следует начинать с наложения глубокого шва над верхушкой разрыва, чтобы уменьшить кровотечение и обеспечить адекватный контроль шейки матки для восстановления.

Ручное удаление плаценты и осмотр матки

Признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, появление крови и изменение формы дна матки) хорошо известны акушерам. Усиленное кровотечение без признаков отделения плаценты предполагает необходимость удаления плаценты вручную.Для адекватного исследования матки может потребоваться анестезия или обезболивание. Техника асептического хирургического вмешательства важна для снижения риска инфицирования. Плацентарные роды выполняются по следующей методике:

  1. Не доминирующей рукой захватывая дно через брюшную стенку, другой рукой исследуйте полость матки, чтобы найти край плаценты.
  2. Прорыв мембран и выход в децидуальной плоскости.
  3. Проведите рукой по поверхности плаценты, чтобы отделить ее от прикрепления к матке.
  4. Захватите всю плаценту и выньте ее.
  5. Осторожно удалите оставшиеся мембраны с помощью кольцевых щипцов.

Осмотр вручную после родов плаценты проводится для поиска и удаления оставшихся остатков плаценты (которые могут присутствовать, даже если при визуальном осмотре плацента кажется неповрежденной) или сгустков, а также для исключения инверсии или разрыва матки. Мы обнаружили, что ручное удаление сгустка из полости матки часто позволяет матке сокращаться и быстро уменьшает кровотечение.Обнаружение разрыва матки приводит либо к немедленной лапаротомии для восстановления, либо к гистерэктомии, как описано ниже.

При обследовании матки некоторые акушеры оборачивают перчатку марлей, чтобы удалить фрагменты плаценты абразивным действием. Если отломки плаценты удалить вручную не удается, следует провести кюретаж большой кюреткой. Послеродовой кюретаж следует проводить с особой осторожностью из-за риска перфорации мягкой послеродовой матки.

Предотвратить или лечить шок

Если первоначальные попытки остановить кровотечение с помощью утеротоников и осмотра и заживления ран не увенчались успехом, акушер должен убедиться в наличии адекватного замещения крови.Персонал анестезиолога должен быть доступен в случае необходимости хирургического лечения. Необходимо регулярно контролировать показатели жизнедеятельности. Первый признак надвигающегося шока — тахикардия; только когда этот компенсаторный механизм не может поддерживать адекватную перфузию, кровяное давление упадет.

Исследования коагуляции

Если маточное кровотечение продолжается, следует провести исследования коагуляции. Коагулопатия может вызвать ПРК или может быть результатом обильного кровотечения и замещения объема.Нарушения свертывания крови лечат заменой определенного фактора (например, переливание тромбоцитов, криопреципитат).

Маточный тампон

В последние годы тампон матки пришел в упадок. Упаковку матки можно считать искусством; Без некоторой практики сложно развить опыт в этой технике. Если человек не обучен и не имеет опыта в этой технике, это не рекомендуется.

Сообщалось об использовании большого катетера Фолея для контроля ПРК. 23 , 24 Недавно стало доступно коммерческое устройство, катетер SOS Bakri Balloon ™ (Cook® OB / Gyn). 25 Это устройство было полезно для ряда пациентов, но следует помнить о возможности маскировки продолжающегося внутриматочного кровотечения.

Костюм MAST

Костюм военных противошоковых брюк (MAST) был усовершенствован во время Вьетнамского опыта и недавно привлек внимание к его использованию при гинекологических и акушерских кровотечениях. 26 , 27 Костюм MAST оказывает свое действие, возвращая больший объем периферической сосудистой крови в центральную систему кровообращения благодаря прямому давлению на сосуды внутри костюма, а также контролируя маточное кровотечение путем прямого давления на матка.Костюм действительно значительно повышает кровяное давление, когда его накладывают, и контролирует кровотечение, уменьшая скорость кровотечения. Использование костюма MAST может контролировать кровотечение до такой степени, что хирургическое вмешательство не требуется. 27 Использование костюма MAST зависит от наличия и навыков его использования. Отчеты о его использовании обнадеживают, и по мере того, как акушерские отделения приобретают больше опыта с этим костюмом, он может стать не только легкодоступным, но и важным дополнением к арсеналу акушера.

Артериальная эмболизация

По мере того, как методы интервенционной радиологии становятся все более доступными, артериальная эмболизация становится разумным выбором для контроля продолжающегося кровотечения, когда рваные раны были исключены или заживлены, а утеротоники не эффективны. Этот подход также был эффективен в ситуациях продолжающегося кровотечения после перевязки гипогастральной артерии или гистерэктомии. 28

Хирургия

При неэффективности утеротоников необходимо принять решение о проведении эмболизации артерий или лапаротомии.Костюм MAST, описанный выше, может быть полезен в этой ситуации для контроля гипотонии во время транспортировки и подготовки пациента.

Когда во время послеродовых кровотечений вводят брюшную полость, пациент часто находится в неблагоприятном состоянии, и акушер должен действовать по хорошо продуманному плану. Следует быстро войти в брюшную полость, сжать матку обеими руками и приподнять при вытяжении. Тяга матки вверх, а также бимануальное давление уменьшают кровопотерю и позволяют немного стабилизировать состояние пациента.Если состояние пациента нестабильно или наблюдается быстрая кровопотеря, может оказаться полезным сдавление аорты.

ПЕРЕвязка маточной артерии

Перевязка маточной артерии хорошо описана О’Лири и О’Лири. 29 В этой технике используется большая игла Мейо с 1 хромовым швом. Игла вводится в миометрий и через него от переднего к заднему на 2–3 см медиальнее маточных сосудов и вводится через бессосудистую область широкой связки латеральнее артерии и вены.Это оказывается эффективным за счет снижения пульсового давления в матке, поскольку примерно 90% кровотока в матку поступает из маточной артерии. Перевязка маточной артерии была первоначально описана во время кесарева сечения; процедура не удалась только у 9 из 90 пациентов. Это технически менее сложно, чем перевязка гипогастральной артерии, и исключается риск венозного кровотечения в забрюшинном пространстве.

ПРОЦЕДУРЫ СЖАТИЯ МАТКИ

B-Lynch описал методику наложения компрессионного шва на матку, чтобы избежать необходимости гистерэктомии. 30 Шовный материал B-Lynch механически сдавливает матку для лечения кровотечения в результате неизлечимой атонии. Баскетт сообщает о 28 случаях, пролеченных с помощью этой техники за 7-летний период. 31 Кровотечение не удалось остановить у пяти пациентов (частота неудач — 18%). У семи пациенток были успешные последующие беременности. 31 Сообщалось об осложнениях этого метода, включая ишемический некроз матки и эрозию швов. 32 , 33 , 34 Хотя это, кажется, отдельные отчеты о случаях, разумно приберечь эту технику для ситуаций, когда все другие альтернативы гистерэктомии были исчерпаны.

ПЕРЕВЯЗКА ГИПОГАСТРИЧЕСКОЙ АРТЕРИИ

Сообщаемый уровень успешности перевязки гипогастральной артерии колеблется от 40% до 80%. 35 , 36 Он работает за счет снижения пульсового давления, а не за счет абсолютного контроля кровотока; он снижает ипсилатеральный кровоток примерно на 50% и снижает пульсовое давление примерно на 85%. 37 Хотя были написаны статьи об эффективности и простоте выполнения перевязки гипогастральной артерии, эта операция может быть несколько сложной и потенциально опасной для оператора, не имеющего опыта работы в забрюшинном пространстве.Это может быть особенно актуально в тех обстоятельствах, в которых это обычно выполняется. Часто пациент продолжает терять кровь, страдает гипотензией и может находиться в глубоком шоке. Это, очевидно, усиливает беспокойство оператора, и если оператор будет невнимателен к деталям из-за давления ситуации или незнаком с техникой, может произойти более серьезное и потенциально катастрофическое событие с повреждением внутренней или внешней подвздошной вены. . По этой причине, если оператор не знаком с этой операцией, и помощь не всегда доступна от кого-то, кто прошел операцию, переход непосредственно к гистерэктомии может быть более разумным курсом действий.

ГИСТЕРЕКТОМИЯ

Гистерэктомия может быть операцией, спасающей жизнь, а временные меры могут привести к дальнейшему ухудшению гемодинамического статуса пациента. Выбор тотальной или субтотальной (супрацервикальной) гистерэктомии зависит от состояния пациента на момент операции, а также от сложности процедуры. Шейку матки следует удалить, если это технически возможно и состояние пациента стабильно; Однако следует помнить, что показанием к операции является массивное кровотечение.У пациентки с нормальным мазком Папаниколау и без признаков заболевания шейки матки дальнейшие усилия по удалению шейки матки не требуются, если существует риск чрезмерной кровопотери или если пациент нестабилен.

При выполнении гистерэктомии по поводу ПРК акушер должен учитывать огромное кровоснабжение и расширение сосудов яичников и матки. Особое внимание следует уделять гемостазу, все ножки должны быть четко идентифицированы и закреплены. Ножки должны быть меньше, чем обычно используются, а сосудистые ножки должны быть дважды пережаты и дважды лигированы.Следует избегать чрезмерного скелетирования широкой связки. Следует попытаться ввести оба листка широкой связки в ножки, чтобы предотвратить просачивание с обнаженных поверхностей брюшины. Следует также обратить внимание на количество кровотечений в спине, которые могут возникнуть в результате увеличения коллатерального кровоснабжения.

Во время гистерэктомии следует назначить внутривенную терапию антибиотиками. Разумно применять широкий спектр ампициллина, гентамицина и клиндамицина, либо можно использовать цефалоспорины второго или третьего поколения.Заболеваемость, связанная с гистерэктомией по поводу акушерского кровотечения, значительна; однако необходимо учитывать, что это операция по спасению жизни. Возможные осложнения включают переливание крови (96%), лихорадку (50%), раневую инфекцию (12%), коагулопатию (6%), повреждение мочеточника (4%), остановку сердца (4%), септический тромбофлебит таза (3%). , и материнская смертность (1%). 38

Замена инверсии матки

Заворот матки может проявляться в виде выступа дна матки через шейку матки и влагалища (полная инверсия) или только в виде вдавления дна матки в полость эндометрия (частичная инверсия) .Матку обычно можно заменить путем постоянного давления на глазное дно или постепенной заменой матки по краям с помощью давления со стороны кончиков пальцев (рис. 1). Замещению матки могут способствовать токолитические препараты (β-симпатомиметики или сульфат магния). 39 , 40 , 41 Использование токолитических агентов для расслабления матки может устранить необходимость в проведении глубокой анестезии галотаном.

Рис.1.Полный выворот матки. Снижение на такси. A. Выворот матки завершен с прикреплением плаценты. B. Первый шаг в сокращении перевернутой матки с помощью такси. C. Второй этап уменьшения перевернутой матки с помощью такси. D. Третий этап уменьшения перевернутой матки, демонстрирующий восстановление органа до нормальной конфигурации, при этом одна рука сжимает брюшную стенку, а другая находится в полости матки. Для стимуляции сокращения матки следует вводить утеротонический агент.

После замены матки ее следует надежно удерживать с помощью бимануального сжатия до тех пор, пока не разовьется тонус матки. Может помочь инфузия окситоцина или внутримышечное введение эргоновина; карбопрост также может быть полезным. Акушер должен знать о возможности спонтанного реверсирования матки. В этой ситуации показана немедленная замена и адъювантное применение утеротоников. 42 , 43

В редких случаях вагинальное замещение перевернутой матки невозможно.В этом случае следует выполнить лапаротомию для репозиции матки. Матка захватывается зажимным кольцом с помощью щипцов Allis и применяется мягкое вытяжение. По мере того как матка постепенно возвращается в нормальное положение, щипцы продвигаются по дну. 44 В некоторых случаях через сужающее кольцо на задней стороне матки может быть сделан разрез, чтобы уменьшить сужение, и может быть выполнена комбинированная абдоминально-вагинальная репозиция. 45 Хотя были описаны другие хирургические подходы, такие как вагинальная процедура Спинелли, редкость этого состояния не позволяет оценить достоинства этих подходов.

Длительная беременность — обзор

Переношенная беременность

Переношенная беременность — это беременность ≥42 недель. Факторами риска являются первородство и предшествующая переношенная беременность.

Перинатальная смертность увеличивается вдвое после 42 недель беременности по сравнению с 40 неделями. Таким образом, ведение послеродовых беременностей с низким риском должно включать наблюдение за плодами до родов и индукцию родов на 41-й или 42-й неделе, чтобы попытаться снизить повышенный риск перинатальной смертности.

Переношенная беременность также связана с повышенным риском для матери, включая повышенный риск родовой дистоции и тяжелой травмы промежности.

Переношенная (пролонгированная) беременность означает беременность, которая длилась до 42 недель (294 дней) или дольше. Приблизительно 10% (от 3% до 14%) всех одноплодных беременностей продолжаются после 42 недель беременности, а 4% (от 2% до 7%) продолжаются после 43 полных недель без акушерского вмешательства. 833 Точное датирование беременности имеет решающее значение для постановки диагноза. Самая низкая частота переношенной беременности сообщается в исследованиях с использованием рутинной сонографии для подтверждения гестационного возраста. 834

Хотя у большинства беременностей нет известной причины, объяснение может быть найдено в меньшинстве случаев. Первородство и предшествующая переношенная беременность — наиболее частые идентифицируемые факторы риска продления беременности. 833 835 836 Генетическая предрасположенность также может играть роль 835 836 , поскольку конкордантность для переношенной беременности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. 837 У женщин, которые сами являются продуктом продолжительной беременности, в 1,3 раза повышается риск продолжения беременности, а у женщин, родивших ранее через 42 недели, риск повторения продолжительной беременности увеличивается в два-три раза. 838 839 В редких случаях перенесенная беременность может быть связана с недостаточностью плацентарной сульфатазы, анэнцефалией плода (при отсутствии многоводия) или ХАГ. 840

Перинатальная смертность после 42 недель беременности в два раза выше, чем при доношенной (четыре-семь vs.от двух до трех смертей на 1000 родов), и увеличивается в четыре раза на 43 неделе и в пять-семь раз на 44 неделе по сравнению с 40 неделями. 840-842 Маточно-плацентарная недостаточность, асфиксия (с меконием и без него), внутриутробная инфекция и «синдром недоношенности плода» (который относится к хроническому IUGR из-за маточно-плацентарной недостаточности) — все это способствует увеличению перинатальной смертности. Доношенные младенцы крупнее доношенных, у них чаще возникает макросомия (2.От 5% до 10% по сравнению с 0,8% до 1%). 843 844 Осложнения, связанные с макросомией плода, включают длительные роды, цефалопазовую диспропорцию и дистоцию плеча с последующим риском ортопедической или неврологической травмы. Продолжительная беременность не связана с какими-либо долгосрочными неврологическими или поведенческими последствиями.

.3% против 2,6% в срок), а также удвоение частоты кесарева сечения. 806 846 847 Последнее связано с более высоким риском осложнений, таких как эндометрит, кровотечение и тромбоэмболия.

Ведение доношенной беременности должно включать подтверждение гестационного возраста, наблюдение за плодом до родов и индукцию родов, если самопроизвольных родов не происходит. Переношенная беременность является общепринятым показанием для антенатального наблюдения за плодом. 833 834 848 Однако эффективность этого подхода не была подтверждена проспективными рандомизированными исследованиями. 834 Ни один из методов дородового тестирования плода не является более эффективным. 834 849 ACOG рекомендовал начать наблюдение за плодом до родов на сроке от 41 до 42 недель беременности без конкретных рекомендаций относительно типа теста или частоты. 833 848 Многие исследователи посоветовали бы сдавать анализы два раза в неделю с некоторой оценкой объема околоплодных вод.

Роды обычно рекомендуются, когда риски для плода, связанные с продолжением беременности, выше, чем риски для новорожденного после рождения.При беременности высокого риска баланс смещается в пользу родов на сроке от 38 до 39 недель беременности. Ведение беременностей с низким уровнем риска является более спорным. Факторы, которые необходимо учитывать, включают результаты дородовой оценки плода, благоприятность шейки матки, срок гестации и предпочтение матери после обсуждения рисков, преимуществ и альтернатив выжидательной тактике с дородовым мониторингом по сравнению с индукцией родов. При обнаружении компромисса плода или маловодия необходимо немедленно прекратить роды. 850,851

При послеродовой беременности с низким риском выжидательная тактика и индукция родов связаны с низким уровнем осложнений. Однако риск необъяснимой внутриутробной гибели плода, который в одной большой серии составил 1 из 926 на 40 неделе, 1 из 826 на 41 неделе, 1 из 769 на 42 неделе и 1 из 633 на 43 неделе 852 — исчезает после рождения плода. Ханна и др. 853 рандомизированно назначили 3407 женщин из группы низкого риска с неосложненной одноплодной беременностью на 41 неделе беременности для индукции родов (с или без созревания шейки матки) в течение 4 дней после рандомизации или выжидательной тактики до 44 недель.Избирательная индукция привела к более низкой частоте кесарева сечения (21,2% против 24,5% соответственно), в первую очередь из-за меньшего количества операций, выполненных для неутешительных тестов плода. Эти результаты были подтверждены последующим большим рандомизированным клиническим исследованием. 854 Кроме того, метаанализ 26 испытаний рутинной индукции родов по сравнению с селективной индукцией родов у доношенных пациентов показал, что рутинная индукция через 41 неделю была связана с более низким уровнем перинатальной смертности (OR 0,20; 95% ДИ, 0.От 06 до 0,70) и без увеличения частоты кесарева сечения. 849,855 Взятые вместе, эти данные предполагают, что, по-видимому, существует преимущество рутинной индукции родов на 41 неделе беременности с использованием агентов созревания шейки матки по показаниям, независимо от паритета или метода индукции.

Преждевременные роды — BabyCentre UK

Что такое опрометчивый труд?

Преждевременные роды — это медицинский термин, обозначающий быстрые роды. Ваши роды будут охарактеризованы как ускоренные, если ваш ребенок родился в течение трех часов после начала схваток (NCCWCH 2008, Sheiner et al 2004).Примерно у двух из 100 женщин, у которых роды начались естественным путем, роды будут быстрыми или ускоренными (NCCWCH 2008).

Некоторые женщины, которые рожают быстро, до самой последней минуты не подозревают о том, что у них начались схватки. Считается, что их матка (матка) сокращается настолько безболезненно, что они вообще не чувствуют сокращений в первом периоде родов. Если это произойдет с вами, первый признак того, что ваш ребенок уже в пути, может появиться только тогда, когда вы вступите во второй период родов. Это когда вы начинаете чувствовать желание толкнуть ребенка или даже чувствуете, как голова его опускается (Rimmer 2014).

Другие женщины считают, что, хотя их роды непродолжительны, их схватки с самого начала очень частые и сильные. Обычно вы ожидаете, что схватки будут нарастать постепенно в течение нескольких часов (McBride 2015).

Что вызывает ускоренные роды?

Никто точно не знает, что заставляет некоторых женщин испытывать очень быстрые роды, в то время как другие трудятся часами или даже днями. Иногда думают, что это происходит в семьях. Итак, если у вас есть мама или сестра, у которых были быстрые роды, вы можете беспокоиться, что это будет то же самое и для вас.Однако исследования причин внезапных родов не показали окончательно, что это так (Larmer 2010).

Иногда очень быстрые роды могут следовать за другими проблемами вашей беременности. Виды осложнений, связанных с быстрыми родами, включают:


Если ваши роды вызваны простагландином (Sheiner et al, 2004), они также могут быть очень быстрыми.
Еще одним фактором, который может увеличить ваш риск, является то, что вы зачали ребенка с помощью лечения бесплодия (Sheiner et al 2004).

Могут ли ускоренные роды вызвать осложнения во время или после родов?

Есть некоторые осложнения, которые могут быть более вероятными в результате быстрых родов. Это включает:
  • Отслойка плаценты, когда плацента начинает отходить от внутренней стенки матки еще до рождения ребенка (Rimmer 2014).
  • Синяки или разрывы шейки матки, влагалища или промежности из-за скорости родов (Rimmer 2014, Sheiner et al 2004).
  • Сильное кровотечение (послеродовое кровотечение), потому что ваша матка не сократилась должным образом после родов (атония матки) (NCCWCH 2014, Rimmer 2014, Sheiner et al 2004).
  • Задержка плаценты, когда вся или часть плаценты остается внутри вашей матки после рождения ребенка (Rimmer 2014, Sheiner et al 2004).

Однако у многих женщин, у которых происходят быстрые роды, не возникают какие-либо осложнения. И, конечно же, все эти осложнения могут возникнуть и при обычных родах.

У меня ранее были опрометчивые роды, это повторится снова?

Это правда, что если раньше у вас были быстрые роды, ваши шансы на повторные роды увеличиваются (Rimmer 2014).Но это не данность. Во второй раз у вас могут быть совершенно другие роды. С другой стороны, по крайней мере, вы будете знать, чего ожидать, и на этот раз сможете быть более подготовленными.

Как подготовиться к новым быстрым родам?

Если у вас раньше были быстрые роды, ваш врач, вероятно, порекомендует вам рожать в родильном отделении. Это необходимо для того, чтобы быть уверенным, что вы оказались в нужном месте, если у вас возникнут какие-либо осложнения. Если вы беспокоитесь, что не дойдете до родильного отделения вовремя, вы можете спланировать домашние роды так, чтобы акушерка или скорая помощь могли быть отправлены к вам, как только вы поймете, что у вас начались роды.Ваша общественная акушерка может заранее оставить родовой пакет у вас дома, чтобы все необходимое было под рукой.

Если вы не останетесь дома по мере приближения конца беременности, существует риск, что вы окажетесь вне дома, когда начнутся роды. Хорошая идея — собрать свой собственный трудовой портфель, чтобы у вас было несколько вещей под рукой, где бы вы ни находились. Это может показаться тревожным, но это только на случай чрезвычайной ситуации. Скорее всего, вам никогда не понадобится его использовать. И вы можете почувствовать себя более уверенно, зная, что вы готовы, на всякий случай.

Ваш рабочий пакет может включать:

  • Пара впитывающих одноразовых ковриков, чтобы у вас была чистая поверхность для родов.
  • Чистое полотенце, чтобы вытереть ребенка.
  • Еще одно чистое полотенце или детское одеяло, чтобы завернуть ребенка.
  • Подгузник и детская одежда.
  • Водонепроницаемый пластиковый пакет, в который можно положить плаценту.
  • Пара прокладок для беременных и пара чистых штанов.
  • Комфортная смена белья для вас.

Если вы беспокоитесь, что ваш биологический партнер не приедет к вам вовремя, было бы неплохо иметь в резерве одного или двух друзей или родственников.

Дополнительные советы см. В нашей статье об экстренных родах на дому.

Можно ли убедить меня предотвратить еще одну неожиданную быструю схватку?

Может возникнуть соблазн попросить об индукции, если вы беспокоитесь, что можете неожиданно родить до того, как к вам придет акушерка, особенно если это уже случалось с вами раньше.

Однако индукция означает, что у вас повышается риск других вмешательств, таких как вспомогательные роды (Gülmezoglu et al 2012, NCCWCH 2008a). Таким образом, ваш врач вряд ли согласится на индукцию, чтобы предотвратить новые быстрые роды.

Нет никаких доказательств того, что индукция также предотвратит ускорение родов, поэтому стимуляция не поможет вам контролировать процесс родов (NCCWCH 2008).

Вредят ли моему ребенку быстрые роды?

Большинство детей, которые рождаются быстро, здоровы и не испытывают никаких проблем в результате быстрого рождения (NCCWCH 2008).

Однако иногда интенсивность сокращений во время быстрых родов может вызвать осложнения для вашего ребенка. К ним могут относиться:

  • Нарушения подачи кислорода вашему ребенку во время схваток из-за скорости и частоты схваток.
  • Кровотечение внутри черепа вашего ребенка из-за быстрого давления, которое затем прекращается, когда ребенок спускается по родовым путям.
    (Риммер 2014)

Если появление вашего ребенка настолько неожиданно, что он упадет на твердую поверхность, например, на пол или даже на унитаз, ваш ребенок может получить травму (Rimmer 2014). Но это случается очень редко.

Если ваш ребенок родился на улице или в прохладной среде, он может очень быстро простудиться (Rimmer 2014). Как можно скорее начните с ним общаться кожа к коже, прикрывая его голову и спину всем, что есть под рукой.Кожа к коже — самый эффективный способ согреть вашего ребенка после родов (Marín Gabriel et al 2010, Phillips 2013, Srivastava et al 2014), особенно если помощь не доступна немедленно.

Повлияют ли на меня быстрые роды эмоционально?

Быстрые роды могут сильно повлиять на ваши эмоции. Вы можете почувствовать себя пошатнувшимся от сильного всплеска адреналина после родов. Или вы можете почувствовать себя травмированным или подавленным из-за скорости вашего родового опыта и с трудом справиться с ситуацией после родов (McBride 2010, Rimmer 2014).Некоторые женщины обнаруживают, что на то, чтобы смириться со своим трудом, могут потребоваться дни, недели или даже больше.

Может быть обнадеживающе знать, что это совершенно нормально. После родов ваша акушерка побеседует с вами и уверит вас, что в ваших чувствах нет ничего необычного. Также может быть полезно записать или записать историю своего рождения.

Помните, что роды могут быть непредсказуемыми, и не у всех женщин стереотипный, учебный труд, который нарастает медленно. Средняя продолжительность работы основана на широком спектре опыта, включая медленные роды и очень быстрое прибытие.

Узнайте о методах дыхания, которые помогут вам сохранять спокойствие во время родов и других важных жизненных событий.

Список литературы


Гюльмезоглу AM, Crowther CA, Middleton P et al. 2012. Индукция родов для улучшения исходов родов у женщин в срок или позднее. Кокрановская база данных систематических обзоров (6): CD004945 onlinelibrary.wiley.com [дата обращения: январь 2016 г.]

Лармер С. 2010. Будут ли моя беременность и роды такими же, как у моей матери? Практическое воспитание у.е.lifestyle.yahoo.com [дата обращения: декабрь 2015 г.]

Марин Габриэль М., Ллана Мартин И., Лопес Эскобар А. и др. 2010. Рандомизированное контролируемое испытание раннего кожного контакта: влияние на мать и новорожденного. Acta Paediatr 99 (11): 1630-4

McBride J. 2015. Экстремальная история рождения: невероятно быстрые роды. Сегодняшний родитель www.todaysparent.com [Доступ в декабре 2015 г.]

NCCWCH. 2008. Индукция труда. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации.Лондон: RCOG Press. www.nice.org.uk [дата обращения: декабрь 2015 г.]

NCCWCH. 2014. Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей, Клинические рекомендации, 190. www.nice.org.uk [Доступно в декабре 2015 г.]

Филлипс Р. 2013. Священный час: непрерывный контакт кожа к коже сразу после рождения. Обзоры по уходу за новорожденными и младенцами 13 (2): 67-72.

Риммер А.2014. Длительная беременность и нарушения маточной деятельности. В: Marshall JE, Raynor MD. ред. Учебник Майлза для акушерок. 16-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон, 417-33

Шейнер Э., Леви А., Мазор М. 2004. Дождевые роды: более высокий уровень материнских осложнений. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 116 (1): 43-7

Srivastava S, Gupta A, Bhatnager A, et al. 2014. Влияние очень раннего контакта кожи с кожей на успешное грудное вскармливание и предотвращение раннего переохлаждения у новорожденных. Indian J Public Health 58 (1): 22-6. www.ijph.in [по состоянию на январь 2016 г.]

Роды — Знание @ AMBOSS

Последнее обновление: 6 сентября 2021 г.

Резюме

Роды начинаются с начала родов, которые состоят из схваток, которые приводят к прогрессирующему расширению и сглаживанию шейки матки, что в конечном итоге приводит к рождению младенца и изгнание плаценты. Осложнения родов включают остановку или продолжительные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и преждевременный разрыв плодных оболочек, а также повреждения нервов.Во время родов необходимо постоянно контролировать клинический статус матери и плода. Хотя обычно предпочтительны роды через естественные родовые пути, при определенных обстоятельствах может быть показано кесарево сечение.

Нормальные самопроизвольные роды

Акушерские сокращения (сокращения мышц матки)

[1] [2] [3]
Обзор акушерских схваток [4] 9322 [4] 6]
Время Характеристики

Сокращения матки во время беременности

Волны Альвареса
  • Физиологический; возникает после 20 недель беременности
  • Низкая интенсивность, высокая частота
Сокращения Брэкстона-Хикса (ложные роды)
  • Нерегулярные, нескоординированные сокращения матки средней интенсивности (помогает с позиционированием плода)
  • Частота: обычно ≤ 2 раза в час
  • Продолжительность: ≤ 1 минута
  • Не увеличивайте частоту, интенсивность или продолжительность.
  • Цервикальные изменения отсутствуют
  • Обычно останавливаются на отдыхе, ходьбе и / или смене положения.
Prelabor
  • Нерегулярные схватки высокой интенсивности, которые происходят каждые 5–10 минут незадолго до начала фазы 1. Они отвечают за правильное положение головки плода в тазу.
Роды Этап 1: расширение и сглаживание шейки матки
  • Начало родов нормально.
  • Скоординированные, регулярные, ритмичные сокращения высокой интенсивности; происходят примерно каждые 10 минут. Незадолго до 2 стадии они происходят каждые 2–3 мин. Эти сокращения ответственны за раскрытие шейки матки.
Стадия 2: изгнание плода
  • После полного раскрытия и сглаживания шейки матки
  • Скоординированные и регулярные схватки высокой интенсивности; происходят примерно каждые 4–10 минут и вызывают изгнание плода.Ближе к концу стадии они возникают очень часто (каждые 2–3 минуты) и имеют более высокую интенсивность (≥ 200 единиц Монтевидео).
Стадия 3: изгнание плаценты или послед
  • Через несколько минут после родов
  • Нерегулярные сокращения очень низкой интенсивности, которые заставляют плаценту выйти через вагинальный канал в течение 30 минут после изгнания плода
Остаточная боль
  • Через несколько дней после родов
  • Нерегулярные схватки различной интенсивности, вызывающие инволюцию матки и прекращение кровотечения

Ложный труд требует только подтверждения.

Стадии родов

[1] [2] [3]
    99 Клинические особенности
Обзор стадий родов
Стадия Характеристики Продолжительность
Нерожавшие пациенты Повторнородящие пациенты
Первый период родов Латентная фаза родов
  • Происходит во время начала родов и заканчивается при раскрытии шейки матки на 6 см 9322 900 [7] Характеризуется легкими, нечастыми, нерегулярными сокращениями с постепенным изменением раскрытия шейки матки () [8]
  • Шейка матки сглаживается и укорачивается → раскрытие шейки матки
  • Кровавое шоу: кровянистая слизистая пробка может выделяться, когда шейка матки укорачивается и расширяется. [9]
  • Самопроизвольный разрыв плодных оболочек: водянистые выделения (вызванные разрывом амниотического мешка), которые обычно возникают в начале родов.
  • Отсроченный разрыв плодных оболочек: разрыв плодных оболочек, который происходит во время изгнания плода, после раскрытия и сглаживания шейки матки
Активная фаза родов
  • Возникает после латентной фазы при раскрытии шейки матки ≥ 6 см и заканчивается полным (~ 10 см) раскрытием шейки матки [7]
  • Характеризуется увеличением скорости раскрытия шейки матки (1–4 см / час)
  • 4–6 часов
  • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1.2 см / час
  • 2–3 часа
  • Увеличение скорости раскрытия шейки матки ≥ 1,5 см / час
Второй период родов
  • Стадия родов, которая начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка
  • (у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
  • (у пациенток, получивших эпидуральную анестезию)
  • Полностью расширенная шейка матки
  • Регулярные сокращения матки, увеличивающиеся по частоте и интенсивности
  • Коронация: появление головки плода у входа во влагалище по мере развития схваток
  • Теплые компрессы и массаж промежности
  • Помощь матери найти удобное и безопасное положение
  • Эпизиотомия: обычно разрез промежности по средней линии для увеличения влагалищного отверстия во время родов.
  • Отсрочка пережатия пуповины примерно на 1 минуту; как вариант, молоко из пуповины (для улучшения переливания крови новорожденному). [10]
Третий период родов
  • Стадия родов, которая начинается с рождения ребенка и продолжается до полного изгнания плаценты
  • Сокращения матки (для изгнания плаценты)
  • Признаки отслойки плаценты
    • Удлинение пуповины
    • Прилив вагинальной крови (обычно сопровождается кровопотерей 300 мл)
    • Отскок дна матки (матка становится менее вытянутой и более сферической)
Четвертый период родов
  • Сокращения матки

9023 9023
  • Изгнание любого оставшегося содержимого6
  • 102579

    Ненормальные роды

    Этиология

    • Аномалии 3 Р родов
      • Таз: размер и форма таза матери (e.г., малый костный таз)
      • Пассажир: размер и положение младенца (например, макросомия плода или неправильная ориентация)
      • Мощность: сила и частота сокращений (например, дисфункциональные сокращения).

    Обзор аномальных родов

    Обзор
    Стадия Характеристики Продолжительность Ведение
    Бесплодные роды
    Первородящие роды Многоплодные пациенты Длительная латентная фаза
    • Медленное прогрессирование (частота сокращений) с раскрытием шейки матки ≤ 6 см
    • Покой, гидратация и адекватная анальгезия
    • Окситоцин можно назначить хорошо отдохнувшим матерям, если были приняты предыдущие меры.
    • Другое: амниотомия, созревание шейки матки
    Длительная активная фаза
    • Раскрытие шейки матки ≥ 6 см без адекватного расширения (
    • Обычно из-за нарушения 3 П родов (таз, пассажир, власть)
    Прекращение активной фазы
    • Расширение шейки матки на ≥ 6 см с разрывом мембран и без изменений шейки матки после одного из следующих:
      • ≥ 4 часов адекватных сокращений (≥ 200 единиц Монтевидео)
      • > 6 часов неадекватных сокращений
    • Обычно из-за аномалий 3 р родов
    Затяжной второй период родов
    • Задержка опущения плода
    • Обычно из-за нарушения 3 р родов
    • > 2 часов (> 3 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
    • > 1 часа (> 2 часов у пациентов, получивших эпидуральную анестезию)
    • Увеличение с помощью окситоцина, если сокращения матки неадекватные и прогресс> 1 см после 60–90 минут толчков
    • Проба щипцов или вакуумной доставки, если задействована головка плода и материнские сокращения адекватны
    • Кесарево сечение, если головка плода не задействована
    Продолжительный третий период родов [11]

    Осложнениями длительной второй стадии являются послеродовое кровотечение и плохой неонатальный исход.

    Если плацента неполная или есть подозрение на добавочную плаценту, следует провести пальпацию вручную и удалить любые оставшиеся ткани путем кюретажа.

    Разрыв плодных оболочек

    Разрыв плодных оболочек (ROM) — это разрыв амниотического мешка с последующим выделением околоплодных вод и обычно происходит самопроизвольно во время первого периода родов, что означает начало родов. Задержка ROM происходит во время, а не до изгнания плода, после расширения и сглаживания шейки матки.ROM, возникающий до начала родов при доношенной и преждевременной беременности, обсуждается ниже.

    Типы

    Преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM)

    Преждевременный преждевременный разрыв плодных оболочек (PPROM)

    Длительный разрыв плодных оболочек

    • Определение: ROM, возникающий более чем за 18 часов до начала сокращений матки при доношенной или преждевременной беременности.
    • Факторы риска: молодой возраст матери, курение, ЗППП, низкий социально-экономический статус.

    Клинические особенности

    • Внезапный выброс бледно-желтой или прозрачной жидкости из влагалища (также может быть постоянное ощущение подтекания)

    Диагностика

    Управление

    [13]

    Ведение PROM и PPROM зависит от срока беременности и наличия интраамниотической инфекции или неутешительного состояния плода.

    Нестабильные пациенты

    Стабильные пациенты

    Токолиз противопоказан при поздних родах (раскрытие шейки матки> 4 см), хориоамнионите, неутешительных признаках плода, отслойке плаценты или риске выпадения пуповины.

    Внутриродовой мониторинг плода

    Электронный мониторинг сердечного ритма плода

    [16] [17]
    • Описание: широко используемый диагностический инструмент в течение 3 rd триместра и родов для выявления признаков дистресс-синдрома плода.
    • Процедура
      • Определение частоты сердечных сокращений плода (ЧСС), наличия ускорения или замедления с помощью ультразвуковой допплерографии, запись ударов в минуту (уд ​​/ мин) на верхней кривой (кардиограмма)
      • Во время родов ЧСС может контролироваться изнутри с помощью электрода, который прикреплен к головке плода (мониторинг с помощью электродов на черепе плода).
      • Механоэлектрическое измерение сокращений матки с помощью датчика давления, запись в нижней кривой в кПа (токодинаграф)
    • Показания

    ЧСС плода

    [18] [19] [20]

    Вариабельность сердечного ритма плода

    [21]
    • На КТГ вариабельность ЧСС представлена ​​колебаниями ЧСС вокруг базовой линии и определяется путем измерения амплитуды между самой высокой и самой низкой поворотной точкой кривой ЧСС.
    9023 1
    Обзор вариабельности сердечного ритма плода
    Тип Амплитуда колебаний Причины
    Умеренная вариабельность

    4

  • Нормальный результат
  • Отсутствие изменчивости
    Минимальная изменчивость
    Отмеченная изменчивость
    Синусоидальная волна R 971–971 971 25
    Псевдозинозоидальная изменчивость
    • Внешний вид аналогичен синусоидальной изменчивости
    • Неправильная форма и амплитуда кривых ЧСС

    Ускорение (CTG)

    [20]
    • Описание: нормальное временное увеличение ЧСС по сравнению с исходным уровнем на> 15 ударов в минуту в течение более 15 секунд, но менее 10 минут, если гестационный возраст> 32 недель, или на> 10 ударов в минуту в течение более 10 секунд, если срок беременности составляет
    • Интерпретация
      • Наличие> 2 ускорений в течение 20 минут указывает на реактивное отслеживание сердечного ритма плода.
      • Если ускорение длится более 10 минут, это следует рассматривать как базовое изменение частоты сердечных сокращений плода.

    Замедления (CTG)

    [16] [22] [23] [24] [25]
    • Описание: временное снижение ЧСС> 15 ударов в минуту на максимальную продолжительность 3 минуты.
    MNEMONIC для этиологии изменений ЧСС плода: VEAL CHOP
    Различные замедления → Сжатие / выпадение пуповины
    Раннее замедление → Сжатие головки
    Ускорения → OK
    Поздние замедления → Плацентарная недостаточность / Проблема

    Устный перевод и управление

    Устный перевод

    • Неутешительный статус плода
    • Подтверждение статуса плода

    Ведение с помощью внутриматочных реанимационных мероприятий

    [18] [19] [26]
    • Перемещение матери, введение O2 и, возможно, жидкости
      • Позиции, уменьшающие компрессию пуповины: лежа на правом или левом боку, на руках и коленях, положение Тренделенбурга, положение бокового полуфаулера
      • Ручное поднятие головки плода (плод выталкивается обратно в матку)
      • Рассмотрите возможность наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором
    • Если первые шаги не увенчались успехом, рассмотрите:
    • Задержка активного толчка во время фазы родов 2 и

    Индукция родов

    Показания

    Противопоказания

    Модифицированная оценка Бишопа

    • Используется для оценки шейки матки и вероятности успешная индукция
    • Интерпретация
    Модифицированная оценка Бишопа
    Оценка
    0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 902 Поз. Средняя линия Передняя
    Консистенция шейки матки Твердая Умеренно твердая Мягкая (спелая)
    Сглаживание шейки матки (истончение шейки матки, которое происходит во время родов.Обычно указывается в процентах) До 30% 31–50% 51–80% > 80%
    Раскрытие шейки матки закрыто или 0 см 1-2 см 3– 4 см > 5 см
    Фетальная станция — 3 см — 2 см — 1/0 см + 1 / + 2 см

    Подход

    • Подметание мембраны (сокращает время до начала родов)
    • Если шейка матки все еще неблагоприятна: созревание шейки матки простагландином E1 или E2 (e.г., мизопростол)
    • Инфузия материнского окситоцина
    • Рассмотрите возможность амниотомии (только если шейка матки частично расширена и полностью стерта, а головка плода хорошо приложена)
    • Вводить под контролем сердечного ритма плода.

    Вспомогательные вагинальные роды

    Акушерские щипцы

    • Определение: пинцет — это металлическое устройство, которое позволяет мягко вращать и / или тянуть за головку плода во время родов через естественные родовые пути
    • Типы
      • Kielland: позволяет вращать и тянуть за головку плода
      • Simpson: разрешает только тягу за головку плода
      • Barton: используется для поперечного положения головки плода в затылке
      • Piper: используется для доставки головки плода во время тазового предлежания
    • Классификация (см. «Станция» в «Механике родов»)
      • Выход: головка плода лежит на тазовом дне.
      • Низкая: головка плода ниже +2 станции (не на тазовом дне)
      • Средняя: головка плода ниже 0 ступени (не на +2 станции)
      • Высокая: головка плода не задействована
    • Показания
    • Требования
      • Квалифицированный врач
      • Клинически адекватные размеры таза (см. «Механика родов»)
      • Полное раскрытие шейки матки
      • Задержка головки плода
      • Знание точного положения и положения головки плода
      • Опорожнение материнского пузыря
      • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
    • Преимущества (по сравнению с вакуумной доставкой)
      • Травмы кожи головы встречаются реже
      • Невозможно пройти декомпрессию и «выскочить»
    • Осложнения

    Доставка вакуум-экстрактора

    • Определение: вакуум-экстрактор — это металлический или пластиковый стаканчик, прикрепленный к головке плода с помощью всасывающего устройства, которое позволяет вытягивать головку плода во время родов через естественные родовые пути.
    • Показания
    • Требования
      • Квалифицированный врач
      • Клинически адекватные размеры таза
      • Беременность ≥ 34 недель
      • Поражение головки плода
      • Полное раскрытие шейки матки
      • Опорожнение материнского пузыря
      • Положение вершины
      • Нет подозрений на кровотечение у плода или нарушение минерализации костей
    • Преимущества (по сравнению с применением щипцов)
      • Требуется минимум места
      • ↓ частота разрывов промежности третьей и четвертой степени
      • Допускается меньше информации о точном положении и ориентации головки плода
    • Осложнения

    Обычная эпизиотомия не рекомендуется при искусственных родах из-за риска плохого заживления и повреждения анального сфинктера!

    Преимущество искусственных родов — это исключение кесарева сечения!

    Каталожные номера: [5]

    Кесарево сечение

    Обзор

    • Определение: роды через вертикальный или горизонтальный разрез в нижней части живота и стенке матки.
    • Преимущества
      • Самый безопасный способ родов, если здоровье матери и / или плода ухудшается в результате естественных родов.
      • Травма при родах у плода встречается редко.
    • Недостатки

    Показания

    Существуют рекомендации, детализирующие показания к кесареву сечению, основанные на научных данных. Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

    Кесарево сечение по запросу матери («по требованию»)

    • Обзор
      • Первичное кесарево сечение, которое проводится по желанию матери при отсутствии медицинских показаний.
      • С медицинской и этической точки зрения приемлемо, если пациент хорошо информирован
      • Возможные причины включают:
        • Страх боли при родах
        • Предыдущий отрицательный опыт родов
        • Возможность плановых родов
        • Обеспокоенность по поводу повреждения плода во время родов через естественные родовые пути
      • Врачи не обязаны выполнять кесарево сечение без показаний по медицинским показаниям и могут направить пациента к другому акушеру, желающему провести эту процедуру.
    • Подход
      • Изучите причины запроса
      • Рассмотрите проблемы, связанные с родами, и предоставьте информацию о дородовом обучении, акушерской анальгезии и эмоциональной поддержке во время родов
      • Проведите сбалансированное обсуждение рисков и преимуществ кесарева сечения и вагинальных родов.
      • Если пациент настаивает на кесаревом сечении, назначьте процедуру после 39 недель беременности

    Типы

    Процедура

    Осложнения

    Существуют рекомендации, детализирующие показания для кесарева сечения, основанные на научных данных.Однако каждая больница может индивидуально определить, как интерпретируются эти показания. Благополучие матери и ребенка должно быть наивысшим приоритетом.

    Акушерские осложнения при родах

    Акушерские разрывы

    • Определение: разрыв тела промежности из-за значительных или быстрых сил растяжения во время схваток и родоразрешения; наиболее частая акушерская травма тазового дна
    • Факторы риска [28]
    • Классификация [29]
      • Первая степень: разрыв между кожными и подкожными тканями (кожа, фуршет, задняя стенка влагалища) без вовлечения мышц промежности
      • Вторая степень: структуры в разрывах первой степени и мышцы промежности без вовлечения анальный сфинктер
      • Третья степень: структуры в разрывах второй степени с вовлечением наружного анального сфинктера → могут вызывать недержание кала из-за поражения сфинктера
      • Четвертая степень: структуры в разрывах третьей степени и передней стенке анального канала или прямой кишки
    • Лечение
      • Хирургическое вмешательство в течение 24 часов
      • В зависимости от степени тяжести может использоваться местная, региональная или общая анестезия.
      • Ушивание разорванных структур с последующим пальцево-ректальным исследованием для оценки ухода за раной
    • Осложнения
    • Профилактика: наложение теплого компресса на промежность во время родов и предотвращение факторов риска.

    Осложнения слез четвертой степени включают ректовагинальные свищи.

    Острое повреждение нерва может произойти во время родов из-за компрессии, перерезки, тракции или повреждения сосуда нерва.

    Компрессия пуповины

    Причины

    Выпадение пуповины

    Есть 3 типа:

    Открытый пролапс пуповины

    • Определение: Состояние, при котором часть пуповины находится между предшествующей частью плода (в основном головой) и стенкой таза, вызывая разрыв плодных оболочек и острую, опасную для жизни гипоксию плода.
    • Эпидемиология: Наиболее частая форма выпадения пуповины (0,5% рождений)
    • Этиология: часто наблюдается при аномалиях предлежания (например, тазовое предлежание, поперечное положение плода), многоплодной беременности, длинной пуповине или аномальных движениях плода (многоводие, преждевременные роды).

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.