Рубрика

Препарат витамины группы в: Аптека на Батуевской в Хабаровске

Содержание

Применение комплекса витаминов группы В в неврологии

 

 

Традиционно витамины группы В используются в практической медицине для коррекции различных заболеваний центральной и периферической нервной системы, включая моно- и полиневропатии, энцефало- и миелопатии дефицитарного генеза, а также при системных заболеваниях, связанных с доказанным недостатком витаминов этой группы. Многочисленные клинические исследования доказали их роль во многих биохимических реакциях в нейронных клетках. Поэтому наиболее ранние симптомы при дефицитных состояниях проявляются как раз со стороны нервной системы. Появляются психические изменения, проявляющиеся в повышенной раздражительности, боязливости, склонности к галлюцинациям. Более серьезные нарушения высшей нервной деятельности проявляются в утрате способности к концентрации внимания, потере памяти на недавние события, нарушении мыслительных способностей. В дальнейшем, при усугублении недостаточности происходят нарушения в деятельности периферической нервной системы: возникают расстройства чувствительности, парестезии, сильная боль по ходу нервов в нижних конечностях, вплоть до мышечной слабости, параличей и атрофии мышц.

Физиологическая роль витаминов группы В

 

Тиамин (витамин В1) является коферментом в реакциях окислительного декарбоксилирования альфакетоглютаровой и пировиноградной кислот, участвует в процессах синтеза белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани, регулирует белковый и углеводный обмен в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Указанные свойства тиамина обеспечивают его способность замедлять прогрессирование поражения сосудистого русла при различных патологических процессах. Тиамин улучшает метаболизм глюкозы с инициацией пентозофосфатного пути, вследствие чего повышается выработка энергии в нервных клетках для обеспечения аксоплазматического транспорта. Введение в организм тиамина позволяет снизить концентрацию в тканях конечных продуктов гликирования при нарушениях углеводного обмена, предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции и поражения сосудистой стенки.

Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, действующих в клетках нервной ткани, участвует в реакциях декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в различных тканях, в синтезе нейромедиаторов, поддерживает синтез транспортных белков в нервах. Получены хорошие результаты его применения у пациентов с различными поражениями периферической нервной системы: полиневропатиями различного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями.

Цианокобаламин (витамин В12) выполняет важную роль в процессах энергообеспечения клеток. Основная функция активных коферментных форм кобаламина (метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин) – перенос метильных групп (трансметилирование) и ионов водорода, благодаря чему он играет важную роль в аминокислотном и белковом обмене. Кобаламин участвует также в процессах синтеза холина, метионина, креатинина и дезоксирибонуклеотидов. Витамин В12 необходим для кроветворения (противоанемическое, эритропоэтическое, гемопоэтическое действие), активации свертывающей системы крови, образования эпителиальных клеток, обеспечения нормального функционирования нервной системы (участвует в образовании миелина), обеспечения регенерации и роста тканей.

Недостаток витамина В12 проявляется в первую очередь пернициозной анемией и различными неврологическими нарушениями. Такие нарушения при В12-дефицитном состоянии, включая деменцию, другие психические расстройства, фуникулярный миелоз и полиневропатию, примерно у 15% пациентов могут протекать без характерных гематологических изменений.

Клиническое применение витаминов группы В

  

В неврологической практике среди витаминов группы В наиболее востребованной и физиологически обоснованной в настоящее время можно считать комбинацию витаминов В1, В6 и В12. Эти витамины могут выступать в роли синергистов, и их совместное применение проявляется более заметным терапевтическим эффектом. В экспериментальных работах показано, что комбинации витаминов способны тормозить проведение болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.

Витамины В1, В6, В12 в ряде случаев полезны и при отсутствии их дефицита в связи с активным участием в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы, например при диабетической полиневропатии, лечении болевых синдромов. Поэтому витамины группы В часто называют нейротропными. Кроме того, обнаружено, что тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в больших дозах проявляют новые лекарственные свойства, отличные от хорошо известного физиологического воздействия естественного количества витаминов.

Известно, что пиридоксин оказывает положительное влияние на различные варианты эпилепсии, и при резистентных к лечению формах с очень ранним началом рекомендуется его назначение (Wang, 2007). Терапевтические дозы пиридоксина от 50 мг/сут в некоторых случаях способны полностью прекратить приступы. В некоторых случаях пиридоксин уменьшает или прекращает побочные эффекты антиконвульсантов, а также проявляет антидепрессивный эффект, связанный с участием в качестве кофактора в процессе синтеза катехоламинов.

Тиамин оказывает положительный эффект не только при полиневропатиях, связанных с его дефицитом, но и при токсической алкогольной полиневропатии, энцефалопатии Вернике и алкогольной деменции. В многочисленных испытаниях при обследовании больных алкоголизмом с наличием полиневропатии, не имевших дефицита тиамина, выявлено, что в этом случае развивается преимущественно поражение тонких волокон, отличающееся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим характеристикам от тиаминдефицитной полиневропатии.

Клиницистам давно известна способность тиамина, пиридоксина и кобаламина снижать интенсивность боли. Во многих работах современных авторов подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Возможное анальгетическое действие витамины оказывают непосредственно на болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Явный обезболивающий эффект витаминов и их комплексов подтвердили многочисленные экспериментальные исследования при невропатической боли. В 2000 г. было проведено первое рандомизированное контролируемое плацебо исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине, результаты которого показали достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций (Mauro et al., 2000).

Также существуют исследования, в которых сравнивали эффективность витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное снижение боли в группе, получавшей инъекции витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин. Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости (Talaei et al., 2009).

Исследуя эффективность тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатии, ученые пришли к выводу о том, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности (Мамчур В.И.).

Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных синдромах. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе рекомендуется проводить контроль его концентрации в крови в связи с возникновением риска токсических эффектов (сенсорная невропатия) при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в течение 3 месяцев. Во многих работах подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов.

В последние годы активно изучается возможность применения витаминов группы В при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Комплексная терапия витаминами В1, В6 и В12 снижает уровень гомоцистеина у человека, повышение которого является фактором риска развития атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга и деменции, увеличивает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) в комплексе хорошо комбинируется с другими препаратами, и обычно такая терапия хорошо переносится. Наиболее часто их назначают совместно с НПВП, так как витамины потенцируют и пролонгируют эффекты последних, что позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли в нижнем отделе спины за более короткий период лечения.

Особенности препарата Мильгамма® и схемы его назначения

Препарат Мильгамма® ампулы содержит витамины В1, В6 и В12 в терапевтических дозах в комбинации с лидокаином. В ампуле объемом 2 мл, рассчитанной на одно введение, содержится 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1 мг цианокобаламина и 20 мг лидокаина гидрохлорида. Малый объем препарата для однократного введения, а также местный анестетик лидокаин, входящий в состав препарата, делает инъекции Мильгаммы® практически безболезненными и позволяет увеличить приверженность пациентов к терапии.

Благодаря инновационным технологиям, в одной ампуле Мильгаммы® совмещены несколько действующих веществ, которые ранее традиционно вводились раздельно. Следовательно, помимо эффективности и высокого качества указанный поливитаминный комплекс имеет еще одно положительное свойство – удобство в применении: вместо трех внутримышечных инъекций достаточно одной. Применение высоких доз витаминов группы В в составе препарата Мильгамма® ампулы способствует достижению максимального нейропротекторного эффекта.

По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, проведенного Stracke et al., парентеральное применение витаминов группы В1, В6, В12 у больных диабетической нейропатией приводит к увеличению скорости проведения по малоберцовому нерву и улучшению вибрационной чувствительности. При этом данные эффекты сохраняются в течение, как минимум, 9 месяцев.

Согласно результатам исследования, проведенного Winkler et al., применение более высоких дозировок витаминов группы В1, В6 (суточная доза бенфотиамина – более 300 мг/сут) эффективнее уменьшает болевой синдром, улучшает состояние вибрационной чувствительности и увеличивает скорость проведения по моторным волокнам, чем применение более низких ее доз. По данным А.Л. Верткина и В.В. Городецкого (2005), у пациентов с диабетической полинейропатией на фоне 6-недельного приема препарата Мильгамма® таблетки (1 таблетка 3 раза в день) отмечено увеличение амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового нерва, амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам икроножного нерва, а также улучшение показателей вегетативных кардиоваскулярных тестов.

Препарат оказался эффективным и в лечении лицевых болей (типичных и атипичных прозопалгиях), о чем свидетельствуют результаты исследования С.А. Лихачева и соавт. Было отмечено, что после курса лечения достоверно уменьшается интенсивность болевого синдрома, улучшаются показатели качества жизни, отмечается нормализация вегетативно-сосудистых нарушений в области лица. При этом препарат хорошо переносится, что обеспечивает высокий комплаенс.

За время своего существования на рынке Украины комплексный препарат Мильгамма®, который имеет хорошую доказательную базу, занял прочное место в клинической практике, продемонстрировав высокую терапевтическую эффективность и прекрасную переносимость. Наличие препарата в инъекционной и таблетированной формах позволяет проводить так называемую ступенчатую терапию, обеспечивая преемственность между этапами стационарного и амбулаторного лечения.

Выводы

Применение сбалансированных лечебно-профилактических комплексов витаминов группы В является неотъемлемой частью лечения и реабилитации пациентов неврологического профиля, в том числе при отсутствии дефицита данных витаминов (например при диабетической полинейропатии, болевом синдроме) (Строков и соавт. , 2009). Эффективность терапии при применении таких комплексов, безусловно, увеличивается.

Комплексный препарат Мильгамма® содержит комбинацию витаминов группы В и занимает прочное место в лечении различных поражений как центральной, так и периферической нервных систем. Препарат обладает высокой терапевтической эффективностью, а за счет сочетанного действия витаминов В1, В6, В12 и потенцирования их эффектов достигается более высокая клиническая эффективность, чем при использовании указанных витаминов по отдельности. Состав и особенности фармацевтической технологии и производства обеспечивают стабильность лекарственной формы, благоприятный профиль фармакокинетики, высокую терапевтическую эффективность препарата.

Подготовила Татьяна Антонюк

Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний | Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А.

Витамины группы В традиционно используются для лечения различных неврологических заболеваний. Клиницисты знают, что дефицит витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к развитию поражения периферических нервов, поэтому применение нейротропных витаминов при заболеваниях периферической нервной системы физиологически обосновано. Вместе с тем, многие неврологи сохраняют достаточно скептическое отношение к их терапевтическим возможностям, считая, что во многих случаях присутствует плацебо–эффект [10]. В связи с этим имеется настоятельная необходимость рассмотреть современные данные экспериментальных и клинических исследований эффективности витаминов группы В при патологии центральной и периферической нервной систем.

Витамины группы В традиционно используются для лечения различных неврологических заболеваний. Клиницисты знают, что дефицит витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин) и В12 (кобаламин) приводит к развитию поражения периферических нервов, поэтому применение нейротропных витаминов при заболеваниях периферической нервной системы физиологически обосновано. Вместе с тем, многие неврологи сохраняют достаточно скептическое отношение к их терапевтическим возможностям, считая, что во многих случаях присутствует плацебо–эффект [10]. В связи с этим имеется настоятельная необходимость рассмотреть современные данные экспериментальных и клинических исследований эффективности витаминов группы В при патологии центральной и периферической нервной систем.

Одной из целей назначения витаминов группы В может быть необходимость восполнить их дефицит при диетических ограничениях у бедных людей или вегетарианцев, при действии различных токсических веществ (этанол) или применении лекарственных препаратов (например, изониазида – противотуберкулезного ле­карственного средства), после хиругических вмешательств на желудочно–ки­шечном тракте, при заболеваниях кишечника (синдром нарушения всасывания). Некоторые генетические заболевания сопровождаются нарушением метаболизма витаминов группы В (пиридоксин–ассо­ци­ированная эпилепсия). Но витамины группы В могут назначаться и при отсутствии их дефицита в связи с активным участием этой группы витаминов в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структур нервной системы, например при диабетической полиневропатии, лечении болевых синдромов.
В общей популяции населения недостаток витаминов группы В выявляется достаточно часто, особенно в развивающихся странах. Проведенные исследования показали, что в развитых странах это также совсем не редкость. Так, в США и Англии недостаток витамина В12 отмечается у 6% населения, преимущественно в старших возрастных группах [20]. При обследовании 581 больного с полиневропатиями дефицит В12 выявлен у 4% и возможный дефицит (увеличение содержания метилмалоновой кислоты > 243 нмоль/л) – у 32% пациентов, что могло быть причиной развития генерализованного поражения периферических нервов. При назначении для лечения витамина В12 состояние улучшилось в 87% случаев с явным дефицитом кобаламина и в 43% случаев с возможным дефицитом кобаламина [31].
Известно, что тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, оказывает существенное влияние на процессы регенерации поврежденных нервных волокон, а также участвует в обеспечении энергетических процессов в нервных клетках, нормальной функции аксоплазматического тока. Пиридоксин поддерживает синтез транспортных белков в осевых цилиндрах, кроме того, в последние годы доказано, что витамин В6 имеет антиоксидантное действие [23]. Кобаламин влияет на мембранные липиды и участвует в биохимических процессах, обеспечивающих нормальный синтез миелина. В этой связи данные витамины группы В часто называют нейротропными. Комбинация этих витаминов оказывает положительное действие и на сосудистую систему: так, например, комбинация различных витамеров пиридоксина угнетает агрегацию тромбоцитов, реализуя свой эффект опосредованно через активацию рецепторов к простагландину Е [6].
Недостаток каждого из витаминов группы В приводит к формированию полиневропатии. При хроническом дефиците тиамина в пище развивается дистальная сенсорно–моторная полиневропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую полиневропатии. Дефи­цит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками». Недо­ста­ток кобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [21].
Дефицит некоторых витаминов у матери может приводить к развитию патологии нервной системы у плода, например дефекту закладки нервной трубки. Нару­ше­ние формирования нервной трубки в период беременности проявляется появлением патологии структур скелета (недоразвитие конечностей, расщепление твердого неба, spina bifida), спинного мозга (миеломенингоцеле), различных изменений со стороны центральной нервной системы (недоразвитие головного мозга, кисты, мальформации, гидроцефалия) у новорожденных. Выявлено, что у матерей детей с дефектом развития нервной трубки присутствовало недостаточное обеспечение витаминами В9 (фолиевая кислота) и витамином В12 [47]. Результаты нескольких исследований показали, что включение в диету беременными женщинами продуктов, богатых фолиевой кислотой, прием адекватных доз фолиевой кислоты и витамина В12 значительно уменьшает риск развития дефектов закладки нервной трубки. Возможно, что витамин В6 также может оказывать влияние на развитие врожденных аномалий, связанных с дефектом формирования нервной трубки [46–49].
Пиридоксин оказывает положительное влияние на различные варианты эпилепсии. Наиболее известна пиридоксин–зависимая эпилепсия, которая относится к редким наследственным, передающихся аутосомно–рецессивным путем, формам эпилепсий. Заболева­ние типично начинается в первые дни–месяцы жизни ребенка и не отвечает на использование стандарных антиконвульсантов [Plesco et al, 2007], поэтому при резистентных к лечению формах эпилепсии с очень ранним началом рекомендуется назначение пиридоксина. Назначение терапевтических доз пиридоксина (50 мг/сут.) может полностью прекратить приступы. Возможно, что не меньший эффект имеет назначение пиридоксаль фосфата [50]. В некоторых случаях прием антиконвульсантов может оказывать положительный, но кратковременный эффект. Приведено описание ребенка месячного возраста, который первоначально ответил урежением припадков при назначении фенобарбитала, однако эффект был кратковременным. Применение пиридоксина полностью прекратило приступы, его отмена привела к их возобновлению, а при повторном назначении припадки опять полностью прекратились [52]. Пиридоксин может быть эффективен и при других формах эпилепсии. В литературе имеется сообщение о женщине 81 года, у которой развились парциальные припадки на фоне применения в течение 2 мес. теофиллина в связи с бронхо–легочным заболеванием. Отмена теофиллина улучшила состояние, но полностью припадки немедленно прекратились после внутривенного введения пиридоксина, который был назначен в связи с обнаружением в крови снижения его уровня [53]. В некоторых случаях пиридоксин позволяет уменьшить или прекратить побочные эффекты антиконвульсантов. Известно, что леветирацетам может вызывать нарушения поведения у больных эпилепсией. Обследование 22 детей, получавших препарат, показало, что назначение пиридоксина уже в первую неделю приема витамина привело к значительному улучшению поведения у 41% пациентов [51].
Дефицит тиамина играет большую роль в развитии алкогольной полиневропатии (АЛП), которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов. Алкогольное поражение периферических нервов встречается у 10% лиц, страдающих алкоголизмом, преимущественно в возрасте 40–70 лет и может выявляться как у мужчин, так и у женщин [112]. АЛП начинается с дистальных отделов нижних конечностей, затем, по мере прогрессирования процесса, могут вовлекаться проксимальные отделы ног и дистальные отделы рук [79]. В большинстве случаев алкогольная полиневропатия развивается медленно, хотя известны случаи острого развития полиневропатии у больных алкоголизмом [76], что может наблюдаться и при неалкогольном дефиците тиамина [14]. Причиной формирования алкогольной полиневропатии могут являться как прямое токсическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегида), так и недостаток поступления в организм тиамина, в том числе связанный не только с плохим питанием больных алкоголизмом, но и наличием синдрома нарушения всасывания [100,101]. У больных алкоголизмом имеется повышенный риск недостаточного обеспечения всеми витаминами группы В [88]. В контролируемом исследовании на 78 здоровых волонтерах показано, что постоянное использование водки или красного вина в течение 2 недель достоверно уменьшали содержание в плазме витамина В12 [41].
При обследовании 18 больных алкоголизмом и полиневропатией, не имевших дефицита тиамина, выявлено, что в этом случае развивается преимущественно поражение тонких волокон, отличающееся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим характеристикам от невропатии при болезни «бери–бери» [95]. АЛП без дефицита тиамина характеризуется медленным развитием, преимущественно сенсорными симптомами, выраженными болями и симптомом «горящих ног», а в икроножном нерве обнаруживается аксональная дегенерация тонких волокон. При наличии дефицита тиамина заболевание часто начинается остро, с мышечной слабости и нарушения глубокой чувствительности, а в икроножном нерве при биопсии в первую очередь обнаруживают изменения и гибель толстых нервных волокон [96]. Во всех случаях АЛП выявляется аксональный характер поражения нервов.
В одном из первых исследований применения тиамина при АЛП из 12 пациентов, страдающих алкоголизмом и АЛП, выявлено уменьшение сенсорных симптомов у 10 больных при длительности терапии 2 недели. При более длительном использовании тиамина у 2 больных в течение 8 недель улучшалась чувствительность, сила мышц и рефлексы [110]. В контролируемом исследовании «BAP 1 STUDY» (Benfotiamine in Treatment of Alcoholic Polineuropathy) в течение 8 недель АЛП в одной группе больных (30 пациентов) использовали перорально липофильный бенфотиамин в дозе 320 мг/сут. для лечения АЛП, во второй группе (26 пациентов) – перорально комбинацию бенфотиамина, пиридоксина и цианокобаламина, а в третьей группе (28 пациентов) – перорально плацебо [42]. Бенфотиамин улучшал вибрационную чувствительность, мышечную силу и состояние больных по шкале невропатических нарушений в обеих группах, получавших только бенфотиамин или его комбинацию с другими витаминами группы В.
В исследованиях российского специалиста по диагностике и лечению невропатической боли А.Б. Данилова показано, что бенфотиамин достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при АЛП. У 14 мужчин с АЛП использовали бенфотиамин перорально в дозе 450 мг/сут. в течение 2 недель и затем в дозе 300 мг/сут. еще в течение 4 недель [68,69]. Было отмечено достоверное уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение ЭМГ–показателей. Воз­можно, что уменьшение интенсивности болевого синдрома при лечении АЛП обусловлено не только восполнением дефицита тиамина, но и прямым антиноцицептивным действием препарата.
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании 325 больных, имевших позитивные и негативные симптомы АЛП и изменение вибрационной чувствительности, перорально получали в течение 12 недель комплекс витаминов группы В [98]. Первая группа пациентов получала комплекс витаминов группы В, вторая группа больных дополнительно получала фолиевую кислоту (1 мг), третья группа – плацебо. Несмотря на то, что использовался водорастворимый тиамин и его доза была относительно небольшой (250 мг), отмечено достоверное по сравнению с группой плацебо снижение интенсивности боли (p<0,001), улучшение вибрационной чувствительности (p<0,001), результатов дискриминационного теста (p<0,001) и выполнения координационных проб (p<0,05). В исследование включались больные алкоголизмом, имеющие сенсорную форму полиневропатии. Можно предположить, что причиной формирования патологии периферических нервов преимущественно было токсическое действие этанола, а не дефицит тиамина. Получение хорошего эффекта показывает, что целесообразно назначать витамины груп­пы В больным алкоголизмом при наличии полиневропатии независимо от ее преимущественных патогенетических механизмов (этанолового или тиаминового). Не было статистических различий между группой получавших комплекс витаминов группы В и группой, у которой к нему была добавлена фолиевая кислота.
Тиамин оказывает эффект не только при АЛП, но и при алкогольной энцефалопатии Вернике и вызванной алкоголем персистирующей деменции. Описан больной с алкогольной деменцией и температурной дизрегуляцией, у которого на МРТ была обнаружена диффузная атрофия мозга. Пероральный тиамин не изменил температурную дизрегуляцию, но парентеральное введение тиамина стабилизировало температуру [7]. При обследовании в отделении экстренной помощи больницы в Бронксе (Нью–Йорк, США) 77 пациентов с острой алкогольной интоксикацией у 15% обнаружен дефицит тиамина без клинических проявлений, дефицита витамина В12 и фолатов не выявлено ни у одного больного, что ставит вопрос о том, что при остром алкогольном отравлении целесообразно вводить исключительно витамин В1 [33]. В связи с тем, что исследование уровня пиридоксина не проводилось, следует провести дополнительное обследование этой группы пациентов и все–таки использовать внутривенное введение комплекса витаминов группы В, а в дальнейшем при выходе из острой интоксикации подключать прием сочетания бенфотиамина и пиридоксина.
Способность витаминов группы В уменьшать боль до последнего времени ставилась под сомнение, так как не были известны механизмы их действия при различных болевых синдромах. Вместе с тем, антиноцицептивный эффект пиридоксина и кобаламина хорошо известен клиницистам, так витамин В12 применяется в различных странах для лечения боли с 1950 г. [71,72]. В обзорах, посвященных этому вопросу, отмечалось, что в экспериментальных исследованиях нет подтверждения антиноцицептивного эффекта кобаламина, как и других витаминов группы В (тиамин, пиридоксин) [16]. Сейчас ситуация серьезно изменилась, и исследования последних лет создали серьезную теоретическую базу, подтверждающую антиноцицептивный эффект витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли.
Целый ряд экспериментальных исследований выявил отчетливый антиноцицептивный эффект отдельных витаминов и их комплексов при невропатической боли. При сдавлении дорзального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [1]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении В12 (73% случаев) и тиамина (58% случаев). Одновремен­ное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [28]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, а лучший эффект получен при комбинации витаминов В1 и В12 с габапентином. Габапентин в больших дозах при назначении в виде монотерапии для лечения боли значительно уменьшал аллодинию, но вызывал нарушения координации. Комбинацией габапентина с бенфотиамином или цианокобаламином удалось добиться аналогичного эффекта в отношении боли при меньшей дозе габапентина и без изменения координации [5]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [40].
Витамины группы В оказывают влияние на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы. В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов при стимуляции С–волокон седалищного нерва при инфузиях витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В [8]. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глютамата в нервных терминалях ЦНС [22].
Витамины группы В оказывают влияние и на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома [2]. Эксперимент с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли продемонстрировал, что комбинация В1, В6 и В12 оказывала антиноцицептивный эффект, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и/или действие альгогенов воспаления [9]. В эксперименте на здоровых и страдающих сахарным диабетом животных изучали действие бенфотиамина на воспалительную и невропатическую боль. Бенфотиамин значительно уменьшал ноцицептивную и невропатическую боль, сопровождавшуюся тактильной аллодинией [11]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую невропатическую и воспалительную боль [26]. В эксперименте тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя в них ток ионов натрия [27]. Можно предполагать, что антиноцицептивное действие тиамина реализуется через снижение активности различных изоформ протеинкиназы С.
Первоначальные исследования антиболевого эф­фекта комплекса витаминов В у человека несколько разочаровали, так комплекс витаминов В (В1, В6, В12) не уменьшал боль, вызванную электростимуляцией, и не усиливал анальгетический эффект диклофенака у 38 здоровых добровольцев [17]. С другой стороны, в 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 не­дель 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечено значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [15]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к выводу, что их применение способно уменьшить как скелетно–мышечные, так и корешковые боли в спине. Особо была отмечена эффективность комплекса витаминов группы В в качестве адьювантной терапии при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [19]. В кон­тролируемом исследовании эффективности лечения внутримышечными иньекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 суток 60 пациентов с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально–аналоговой шкале (ВАШ) по сравнению с плацебо, при том, что исходная интенсивность боли была более 60 мм по шкале ВАШ. [18]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой диабетической полиневропатией выявлено, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [29]. В Германии и России изучена эффективность витаминов группы В как адьювантной терапии при применении для лечения болей в спине диклофенака. В исследовании отечественных неврологов при сравнении групп больных, парентерально получавших препарат «Мильгамма» или диклофенак, выявлена высокая эффективность монотерапии болей в спине «Мильгаммой». Комбинированная терапия диклофенаком и «Мильгаммой» дала более выраженное уменьшение болей в спине, чем монотерапия любым из этих препаратов, однако монотерапия «Мильгаммой» отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [71].
Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В имеется отчетливый антиноцицептивный эффект.
В этой связи представляет интерес возможность использования витаминов группы В при лечении тоннельных синдромов. Карпальный синдром является самым распространенным вариантом тоннельных невропатий. В некоторых исследованиях не подтверждено уменьшение клинических проявлений карпального синдрома при лечении витамином В6 [4,45]. В большом обследовании 994 пациентов с синдромом карпального канала показано, что при традиционном лечении с дополнительным назначением витамина В6 симптоматика уменьшилась у 68% больных, а при аналогичном лечении без пиридоксина – только у 14,3% пациентов [44]. При обзоре 14 исследований, посвященных эффективности пиридоксина при карпальном синдроме, выявлено, что результаты 8 работ подтверждают факт уменьшения клинических проявлений и электрофизиологических нарушений при карпальном синдроме в результате введения витамина В6. Это может быть связано либо с антиноцицептивным действием В6, либо со скрытой недостаточностью витамина, так как известно, что при его дефиците могут возникать парестезии и онемение в кистях [3].
При лечении диабетической полиневропатии (ДПН) используется нормализующее действие тиамина на биохимические процессы метаболизма глюкозы. Увеличение содержания глюкозы при сахарном диабете (СД) приводит к значительному повышению уровня свободных радикалов в плазме крови, мембранах и цитоплазме клеток – оксидативному стрессу. Оксидативный стресс вызывает повреждение митохондриальной ДНК и активацию в ответ на повреждение ДНК специальных регенеративных полимераз (PARP). Активность PARP приводит к блокаде обмена глюкозы с накоплением промежуточных продуктов, запускающих основные механизмы, формирующие клеточную патологию, в первую очередь – образование большого количества AGEs (Advanced glicated end products – конечных продуктов избыточного гликирования) [85,24]. Уменьшить содержание промежуточных продуктов обмена глюкозы может фермент транскетолаза, переводящий их в пентозно–эритрозный шунт, активность которой зависит только от тиамина [92].
Доказано, что тиамин способен ингибировать образование AGEs у экспериментальных животных и человека [13,80,84,104]. Важно, что действие тиамина при ДПН связано не с его дефицитом, а с активацией транскетолазы [92]. При применении тиамина уменьшается активность основных метаболических процессов, формирующих патологические изменения клеточных структур и сосудистой стенки, – образование AGEs, увеличение активности протеинкиназы С и активация транскрипции NF κB. В результате действия тиамина отмечено морфологически подтвержденное предотвращение изменений сетчатки [93] и начинающейся нефропатии [81]. Назначение тиамина уменьшало перекисное окисление липидов, выраженность оксидативного стресса, содержание продуктов неферментативного гликирования и эндотелиальную дисфункцию. С другой стороны, в некоторых экспериментальных работах получены данные, свидетельствующие о возможном прямом антиоксидантном эффекте бенфотиамина [36]. В эксперименте продемонстрирована способность тиамина уменьшать гипоперфузию и улучшать оксигенацию тканей, восстанавливать эндотелий–зависимую вазодилятацию и ингибировать апоптоз [90]. В эксперименте с культурой эндотелиальных клеток сосудов человека показана способность тиамина и бенфотиамина предотвращать увеличение апоптоза, связанного с высоким уровнем глюкозы [12]. Возможно, бенфотиамин оказывает влияние и на полиоловый путь утилизации глюкозы [82].
Вместе с тем, нельзя исключить, что при использовании комбинации бенфотиамина с пиридоксином (Мильгамма композитум) для лечения больных c ДПН определенное влияние на патогенетические механизмы формирования заболевания оказывает не только тиамин, но и пиридоксин. Так показано, что пиридоксаль–5’–фосфат – активная форма пиридоксина, препятствует прогрессированию поздних осложнений СД, ингибируя образования AGEs [30]. В эксперименте на животных витамеры пиридоксина (пиридоксаль и пиридоксаль фосфат) предотвращали цитотоксичность, вызванную оксидативным стрессом и перикисным окислением липидов [42]. В рамках двойного слепого контролируемого исследования изучили влияние витамина В6 на эндотелиальную дисфункцию у 124 детей с СД 1–го типа. Вве­дение 100 мг пиридоксина уже через 2 ч уменьшало эндотелиальную дисфункцию, и улучшение сохранялось в период 8–недельной терапии витамином В6 [34]. Витамин В12 также способен вызвать уменьшение проявлений ДПН. Анализ семи клинических контролируемых исследований, проведенных с 1954 по 2004 г., в которых изучалась эффективность витамина В12 при ДПН, показывает, что его применение способно уменьшить боль и парестезии, симптомы поражения автономной системы [39].
В настоящее время препараты комплекса витаминов группы В не менее широко, чем антиоксиданты, используются для лечения ДПН. В основном применяются препараты комплексов тиамина, пиридоксина, цианокобаламина, содержащие большие дозы лекар­ственных веществ (препарат Мильгамма), а также препарат Мильгамма композитум, содержащий уникальное липофильное вещество бенфотиамин. Препараты Мильгамма и Мильгамма композитум способны улучшать структурное и функциональное состояние периферических нервов при ДПН за счет активного воздействия на состояние нервных волокон.
При обследовании 13 больных СД 2–го типа выявлено, что прием бенфотиамина предотвращал развитие эндотелиальной дисфункции в кровеносных сосудах и оксидантного стресса после приема жареной пищи, содержащей большое количество AGE [103]. В 1989 году провели двойное слепое плацебо–контролируемое исследование эффективности бенфотиамина в комбинации с витаминами В6 и В12 при ДПН у 20 больных СД. Лечение в течение 3 недель привело к достоверному, по сравнению с плацебо, уменьшению боли, парестезий и улучшению вибрационной чувствительности [97]. В плацебо–контролируемом исследовании у 40 больных СД с ДПН наблюдали достоверное по сравнению с плацебо уменьшение позитивной невропатической симптоматики (боль, жжение, онемение, парестезии) при 3–недельном лечении бенфотиамином [93]. Эффект длительного применения бенфотиамина изучен в рандомизированном плацебо–контролируемом двойном слепом исследовании, в котором препарат, содержащий 40 мг бенфотиамина в комбинации с пиридоксином и цианокобаламином, назначался 24 больным в течение 14 суток в стационаре (две капсулы в сутки) и затем еще 10 не­дель амбулаторно (одна капсула в сутки). Отмечено, что у пациентов, получавших комбинацию витаминов группы В, достоверно увеличивалась скорость распространения возбуждения по малоберцовому нерву (р=0,006), причем этот эффект сохранялся при обследовании через 9 мес. [105]. Эффективность комбинации бенфотиамина (100 мг) и пиридоксина (100 мг) исследована у 14 больных СД с ДПН, получавших препарат Миль­гам­ма композитум по одному драже 3 раза в сутки в течение 6 недель. После лечения достоверно снизилась выраженность всех тестируемых позитивных невропатических симптомов (боль, онемение, парестезии, зябкость), улучшилась вибрационная чувствительность и автономная иннервация (уменьшилась тахикардия, увеличилась вариабельность сердечного ритма, уменьшилась латенция, увеличилась амплитуда вызванного кожного симпатического ответа). Достоверное улучшение функции соматических и автономных нервов отмечалось начиная с 3–й недели лечения [73]. В исследовании эффективности препаратов, содержащих различные дозы бенфотиамина и других витаминов группы В, при болевой ДПН у 36 больных выявлено, что уменьшение боли, снижение болевого порога и улучшение вибрационной чувствительности наступает уже через 3 недели лечения (р<0,01) и наиболее эффективна доза в 320 мг/сут. [108]. Изучена эффективность бенфотиамина в комбинации с цианокобаламином в сравнении с обычным набором водорастворимых витаминов группы В в группе из 45 пациентов с болевой ДПН. Бенфо­тиамин достоверно лучше уменьшал болевой синдром [38]. При лечении ДПН отмечен более выраженный эффект бенфотиамина в комбинации с пиридоксином по сравнению с водорастворимыми витаминами группы [37].
В плацебо–контролируемом исследовании эффективность различных форм витаминов группы В изучена у 70 больных СД с ДПН [70,78]. В течение 6 недель одна группа (40 пациентов) получала препарат Мильгамма композитум, вторая группа (15 больных) – водорастворимые витамины В1 и В6 (по 100 мг каждого) внутримышечно и третья группа (15 больных) – плацебо. В группе больных, получавших Мильгамму композитум, отмечалось достоверное уменьшение интенсивности стреляющий боли, жжения, онемения, парестезий по шкале TSS [75] по сравнению с группой плацебо. Неврологический дефицит, оцениваемый в баллах по шкале NISLL (Neuropathy Impairment Score), через 6 недель достоверно уменьшался в группе больных, получавших препарат Мильгамма композитум, по сравнению с группой, получавшей водорастворимые витамины группы В и группой плацебо. По результатам электрофизиологического тестирования при приеме Мильгаммы композитум отмечено достоверное улучшение функции малоберцового и икроножного нервов, улучшение функции автономных нервов. Важным достоинством работы было сопоставление клинических и электрофизиологических данных с концентрацией тиамина в плазме крови и гемолизате. На фоне парентерального введения происходило более быстрое повышение концентрации тиамина в плазме и гемолизате, однако с 14–го дня лечения концентрация тиамина в плазме на фоне приема Мильгаммы композитум достоверно (p<0,01) превышала таковую в группе больных, получавших внутримышечно водорастворимый тиамин, и оставалась на этом уровне до конца лечения. В исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of DIabetic Polineuropathy) 20 больных СД с ДПН получали бенфотиамин в дозе 400 мг и 20 больных получали плацебо в течение 3 недель. На фоне приема бенфотиамина значительно уменьшались клинические проявления ДПН, в первую очередь боль, но не отмечено улучшения вибрационной чувствительности, что, вероятно, связано с недостаточно длительным приемом препарата [94]. В 2008 г. опубликованы результаты двойного слепого плацебо–кон­тро­лируемого исследования III фазы BENDIP (BENfotiamine in DIabetic Polineuropathy), в котором одна группа пациентов с ДПН получала 300 мг бенфотиамина в сутки (55 больных), другая – 600 мг бенфотиамина (57 больных) и третья группа получала плацебо (53 больных). Основная оценка эффективности препарата проводилась по шкале NSS (Neuropathy Symptom Score – счет симптомов невропатии). Эффект зависел от длительности лечения, и наиболее значимое уменьшение симптомов ДПН на 6–й неделе по сравнению с фоновым уровнем наблюдалось в группе больных, получавших 600 мг бенфотиамина, причем между этой группой и группой плацебо выявлено достоверное различие (p<0,033). В отношении вторичного показателя эффективности – шкала TSS – наилучший эффект получен в отношении «стреляющей» боли. Лечение хорошо переносилось пациентами во всех группах [106]. Интересно с точки зрения выбора суточной дозы бенфотиамина исследование, в котором большая группа больных СД 1–го и 2–го типов (1154 пациента) получали различные дозы бенфотиамина. Эффектив­ность дозы бенфотиамина 300 мг/сут. оказалась выше, чем при использовании дозы 150 мг/сут. [34]. Практическое отсутствие у бенфотиамина побочных явлений позволяет применять его длительно с целью постоянного поддержания активности фермента транскетолазы.
Контролируемых клинических исследований, показывающих возможность применения бенфотиамина с профилактической целью для предупреждения развития поздних осложнений СД, не проводилось. Опре­деленный ориентир дает пилотное исследование 9 па­циентов с СД 1–го типа, не имевших никаких поздних осложнений сахарного диабета, которые в течение 28 суток получали одновременно бенфотиамин (300 мг 2 раза/сут.) и альфа–липоевую кислоту (600 мг 2 раза/сут.) (Тиогамма) [87]. На фоне лечения отмечено увеличение активности фермента транскетолазы в 2–3 раза, что привело к снижению содержания внутриклеточных AGEs и уменьшению гексозоаминового пути утилизации глюкозы. Интересно, что при уменьшении активности основных биохимических механизмов, определяющих развитие поздних осложнений, у больных не отмечено изменений показателей гипергликемии. Исследование показало, что у больного СД при использовании бенфотиамина в комбинации с аль­фа–липоевой кислотой наблюдаются такие же улучшения метаболизма, как в экспериментальных моделях СД на крысах при применении бенфотиамина.
В последние годы активно изучается возможность применения витаминов группы В при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Витамины группы В могут снижать уровень гомоцистеина у человека, повышение которого является фактором риска целого ряда патологических состояний. Гипергомоцистеи­не­мия является возможным фактором риска развития атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга и деменции, увеличивает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс [55,58]
Гипергомоцистеинемию считают в настоящее вре­мя независимым фактором риска развития сосудистых заболеваний. С 1962 г. повышенный уровень гомоцистеина стали связывать с повышенным риском развития сосудистого поражения головного мозга. Дефицит витаминов В6, В12 и В9, возникающий в результате особенностей диеты и нарушения абсорбции, считают одним из основных факторов развития гипергомоцистеинемиию. Показано, что использование препаратов витаминов группы В позволяет уменьшить содержание гомоцистеина в крови [60]. Гомоцистеиновая теория развития атеросклероза обьясняла возможную связь гипергомоцистеинемии с формированием сосудистой патологии. Показано, что назначение высоких доз витаминов группы В значительно снижало на ранних стадиях прогрессирование атеросклероза [64]. Обследование 779 здоровых людей и 188 пациентов с ишемическими инсультами и транзиторными ишемическими атаками показало, что низкий уровень витаминов В9 и В12, особенно при их сочетании, является риском развития ишемических мозговых нарушений [61].
Снижение уровня гомоцистеина путем назначения витаминов группы В (В6, В9 и В12) уменьшало риск развития инсульта, но не его тяжесть [63]. У больных, перенесших инсульт, короткий курс лечения витаминами В9, В6 и В12 достоверно уменьшал уровень гомоцистеина, толщину интима–медиа коротидных артерий и улучшал вазодилятацию [57]. В другом исследовании лечение в течение года витаминами В9, В6 и В12 привело к достоверному уменьшению толщины интима–медиа сонных артерий [59].
В эксперименте показано, что гипергомоцистеинемия увеличивает синтез b–амилоида и пресинилина–1 [62]. Мета–анализ 9 контролируемых исследований показал, что гипергомоцистеинемия является относительным риском развития болезни Альцгеймера [56]. У больных с болезнью Альцгеймера счет по шкале MMSE коррелировал с уровнем гомоцистеина [65]. При обследовании с помощью высокоразрешающего магнитно–резонансного томографа людей в возрасте 59–79 лет выявлено, что объем отдельных структур головного мозга – но не его общего объема – зависит от витаминов В6 и В12. Фолиевая кислота не оказывала влияния на объем структур головного мозга [66]. При МРТ–обсле­довании 1019 недементных взрослых людей выявлено, что содержание витамина В12 коррелирует с выраженностью поражения белого вещества мозга в перивентрикулярной области, но не влияет на развитие инфарктов мозга [67].
Дефицит витамина В12 ассоциируется с нарушением когнитивных функций у пожилых людей, однако при пероральном приеме витамина В12 не получено достоверного улучшения когнитивных функций у пожилых людей с легким дефицитом витамина [54]. Головной мозг относится к структурам, чувствительным к тиамину. Перспективы применения витаминов группы В (В9, В1, В6, В12) при сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях головного мозга несомненны, однако нуждаются в проверке в клинических контролируемых исследованиях.
Лекарственные формы и пути введения витаминов группы В. Водорастворимые препараты витаминов В1, В6 и В12 могут использоваться в виде монотерапии каким–либо витамином, что определяется ролью этого витамина в патогенезе конкретного заболевания. Существуют водорастворимые формы для парентерального введения и для приема в виде таблеток или драже. Для того чтобы быстро достичь высокой концентрации витаминов в крови и цитоплазме клеток, применяется парентеральное введение в больших дозах водорастворимых форм витаминов группы В, так как в этом случае их эффективность повышается. При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного из витаминов группы В, а их комплекса. В этом случае один витамин имеет патогенетическое действие и с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Наиболее широко применяемым и безусловно приоритетным препаратом комплекса витаминов группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) является препарат Мильгамма, который содержит по 100 мг тиамина и пиридоксина и 1000 мкг цианокобаламина. При наличии показаний для терапии начинают лечение с 10 иньекций больших доз водорастворимых форм витаминов группы В. Препарат Мильгамма имеет малый объем ампулы (всего 2 мл), а также в его состав входит местный анестетик лидокаин (20 мг), что позволяет сделать инъекции практически безболезненными и увеличить приверженность пациентов терапии.
После парентерального введения витаминов группы необходимо закрепить эффект пероральным приемом препарата Мильгамма композитум, содержащего липофильное вещество бенфотитамин. Использование водорастворимых витаминов группы В для лечения в виде таблеток имеет свои ограничения, которые в первую очередь касаются тиамина. Дело в том, что биодоступность небольших доз водорастворимого тиамина крайне низка из–за того, что они разрушаются в кишечнике тиаминазами. При увеличении дозы водорастворимого тиамина возникает эффект «насыщения», когда, несмотря на повышение дозы, его концентрация в крови существенно не увеличивается, что связано с блокированием его переноса из кишечника в кровь. Бен­фо­тиамин, проникающий в организм по механизму пассивной дозозависимой диффузии, имеет практически 100%–ную биодоступность. Также бенфотиамин не разрушается тиаминазами кишечника, что позволяет достичь максимального эффекта при его применении. Препарат Мильгамма композитум содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина. Стандартным лечебным курсом является прием 3 драже в день в течение 2–3 мес.
Резюмируя имеющиеся в настоящее время экспериментальные и клинические данные о патогенетическом действии и клинической эффективности препаратов витаминов группы В, можно сделать заключение о прекрасных перспективах их применения в будущем. Витамины группы В будут широко использоваться не только при традиционных формах патологии нервной системы, где их эффективность доказана: алкогольная и диабетическая полиневропатии, другие виды моно– и полиневропатий, болевые синдромы. Видимо, круг нозологических форм, при которых целесообразно применять витамины группы В, будет значительно расширен. Некоторые из патологических состояний, при которых обсуждается возможная эффективность применения витаминов группы В, приведены в настоящем обзоре, но перечень заболеваний, при которых возможно эффективно использовать витамины группы В, должен быть значительно расширен.

Литература
1. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain – 2005 – Vol.114 – P.266–277.
2. Roch–Gonzalez H.I., Teran–Rosales F., Reyes–Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc West Pharmacol Soc – 2004 – Vol.47 – P.84–87.
3. Aufiero E., Stitic T.P., Foye P.M. et al. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal syndrome: a review // Nutr Res – 2004 – Vol.62 – P. 96–104.
4. O’Connor D., Marshall S., Massy–Westropp N. Non–surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome // Cochrane Database Syst Rev – 2003 – (1) – CD003219.
5. Mixcoatl–Zecuatl T., Quinonez–Bastidas G.N., Caram–Salas N.L. et al. Synergistic antiallodinic interaction between gabapentin or carbamazepine and either benfotiamine or cyanocobalamin in neuropathic rats // Methods Find Exp Clin Pharmacol – 2008 – Vol. 30 – P.431–441.
6. Kobzar G., Mardia V., Ratsep I. et al. Effect of vitamib B(6) vitamers on platelet aggregation // Platelets – 2009 – Vol.20 – P.120–124.
7. Tanev K.S., Roether M., Yang C. Alcohol dementia and termal dysregulation: a case report and review of the literature // Am J Alzhemers Dis Other Demen – 2008 – Vol.23(6) – 563–570
8. Jurna I., Carrison K.H., Komen W. et al. Acute effects of vitamin B6 and fixed combinations of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive activity evoked in the rat thalamus: dose–response relationship and combinations with morphine and paracetamol // Klin Wochenschr – 1990 – Vol. 68 (2) – P.129–135.
9. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., et al. B vitamins induce an antinoceceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol – 2001 – Vol. 421 (3) – P.157–164.
10. Lemoine A., Le Devehat C. Clinical conditions requiring elevated dosages of vitamins // Int J Vitam Nutr Res Suppl – 1989 – Vol.30 – P.129–147.
11. Sanchez–Ramirez G.M., Caram–Salas N.L., Rocha–Gonzales H.I. et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats // Eur J Pharmacol – 2006 – Vol.150 (1–2) – P.48–53.
12. Beltramo E., Berrone E., Buttiglieri S., et al. Thiamine and benfotiamine prevent increased apoptosis in endothelial cells and pericytes cultured in high glucose // Diabetes Metab Res Rev – 2004 – Vol.20 (4) – P.330–336.
13. Karachalias N., Babaei–Jadidi R., Kupich C. et al. High–dose thiamine therapy counters dyslipidemia and advanced glycation of plasma protein in streptozotocin–induced diabetic rats // Ann N Y Acad Sci – 2005 – Vol. 1043 – P. 777–783.
14. Koike H., Ito S., Morozumi S. et al. Rapidly developing weakness mimicking Guillain–Barre syndrome in berybery neuropathy: two case reports // Nutrition – 2008 – Vol.24 (7–8) – P.776–780.
15. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Symptomatic treatment of painful diseases of the peripheral nervous system with a combination preparation of thiamine, pyridoxine and cyanocobalamin // Fortschr Med – 1992 – Vol.110 (29) – P.544–548.
16. Dordian G., Aumaitre O., Eschalier A. et al. Vitamin B12, an analgetic vitamin ? Critical examination of the literature // Acta Neurol Belg – 1984 – Vol.84 (1) – P. 5–11.
17. Bromm K., Hermann W.M., Schulz H. Do the B–vitamine exhibit antinociceptive efficacy in men? Results of a placebo–controlled repeated–measures double–blind study // Neurophysiology – 1995 – Vol.31 (3) – P.156–165.
18. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. Vitamin B in low back pain: a randomised, double–blind, placebo–controlled study // Eur Rev Med Pharmacol Sci – 2000 – Vol. 4 (3) – P.53–58.
19. Jurna I. Analgetic and analgesia–potentiating action of B vitamins // Schmerz – 1998 – Vol.12 (2) – P.136–141.
20. Allen L.H How common is vitamin B12 deficiency // Am J Clin Nutr – 2009 – Vol.89 (2) – P.6935–6965.
21. El Otmani H., Moutaouakil F., Midafi N. et al. Cobalamin deficiency: neurological aspects in 27 cases // Rav Neurol (Paris) – 2009 – Vol.165 (3) – P.263–267.
22, Hung K.L., Wang C.C., Huang C.Y. et al. Cyanocobalamin, vitamin B12, depresses glutamate release through inhibition of voltage–dependent Ca2+ influx in rat cerebrocortical nerve terminals // Eur J Pharmacol – 2009 – Vol.602 (2–3) – P. 230–237.
23. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C. et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity // Molecules – 2009 – Vol.14 (1) – P.329–351.
24. Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism // Diabetes – 2005 – Vol.54 – P. 1615–1625.
25. Dina O.A., Barletta J., Chen X. et al. Key role for the epsilon isoform of protein kinase C in painful alcoholic neuropathy in the rat // J Neuroscience – 2000 – Vol.20 (22) – P.8614–8619.
26. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti–nociceptive and anti–inflammatory effects of thiamine in mice // Iran Biomed J – 2008 – Vol.12(3) – P.173–178.
27. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiology – 2009 – Vol.110(2) – P.387–400.
28. Caram–Salas N.L., Reyes–Garcia G., Medina–Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacology – 2006 – Vol. 77 (2) – P.53–62.
29. Tafaei A., Siavash M., Majidi H. et al. Vitamin B(12) may more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy // Int J Food Sci Nutr – 2009 Feb 12 – P. 1–6.
30. Nakamura S., Li H., Adijiang A. et al. Pyridoxal phosphate prevents progression of diabetic nephropathy // Nephrol Dial Transplant – 2007 – Vol.22 (8) – P.2165–2174.
31. Nardin R.A., Amic A.N., Raynor E.M. Vitamin B(12) and methylmalonic acid levels in patients presenting with polyneuropathy // Muscle Nerve – 2007 – Vol.36 (4) – P.532–535.
32. Wang S.J., Wu W.M., Yang F.L. et al. Vitamin B2 inhibits glutamate reliase from rat cerebrocortical nerve terminals // Neuroreport – 2008 – Vol.19 (13) – P.1335–1338.
33. Li S.F., Jacob J., Feng J. et al. Vitamin deficiencies in acutely intoxicated patients in the ED // Am J Emerg Med – 2008 – Vol.26 (7) – P.792–795.
34. MacKenzie K.E., Wiltshire E.J., Hirte C. et al. Folate and vitamin B6 rapidly normalize endothelial dysfunction in children with type 1 diabetes mellitus // Pediatrics – 2006 – Vol.118 (1) – P. 242–253.
35. Hilbig R., Rahmann H. Comparative autoradiographic investigations on the tissue distribution of benfotiamine versus thiamine in mice // Arzneimittelforschung – 1998 – Vol. 48 (5) – P.461–468.
36. Schmid U., Stopper H., Heidland A. et al. Benfotiamine exhibits direct antioxidative capacity and prevents induction of DNA damage in vitro // Diabetes Metab Res Rev – 2008 – Vol.24 (5) – P.371–377.
37. Чернышева Т.Е. Витамины группы В в комплексной терапии диабетической нейропатии // Росс мед вести – 2001. – №4. – С. 48–51.
38. Simeonov S., Pavlova M., Mitkov M. et al. Therapeutic efficacy of “Milgamma” in patients with painful diabetic neuropathy // Folia Med (Plovdiv) – 1997 – Vol.39 (4) – P.5–10.
39. Sun Y., Lai M.S., Lu C.J. Effectiveness of vitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic review of clinical controlled trials // Acta Neurol Taiwan – 2005 – Vol.14 (2) – P.48–54.
40. Granados–Soto V., Sanchez–Ramirez G., La–Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc – 2004 – Vol.47 – P.92–94.
41. Gibson A., Woodside J.V., Young I.S. et al. Alcohol increases homocysteine and reduces B vitamin concentration in healthy male volunteers – a randomized, crossover intervention study // OJM – 2008 – Vol.101 (11) – P.881–887.
42. Mehta R., Shangari N., O?Braen P.J. Preventing cell death induced by carbonil stress, oxidative stress or mitochondrial toxins with vitamin B anti–AGE agents // Mol Nutr Food Res – 2008 – Vol. 52 (3) – P.379–385.
43. Gdynia H.J., Muller T., Sperfeld A.D. et al. Severe sensorimotor neuropathy after intake of highest dosages of vitamin B6 // Neuromuscul Disord – 2008 – Vol. 18 (2) – P.156–158.
44. Kasdan M., Janes C. Carpal tunnel syndrome and vitamin B6 // Plast Reconstr Surg – 1987 – Vol.79 – P.456–458.
45. Spooner G.R., Desai H.B., Angel J.F. et al. Using piridoxone to tret carpal tunnel syndrome. Randomized control trial // Can Fam Physician – 1993 – Vol.39 – P.2122–2127.
46. Tompson M.D., Cole D.E., Ray J.G. Vitamin B–12 and neural tube defects : the Canadien experience // Am J Clin Nutr – 2009 – Vol.89 (2) – P. 697S–701S.
47. Molloy A.M., Kirke P.N., Troendle J.F. et al. Maternal vitamin B12 and risk of neural tube defects in a population with high neural tube defect prevalence and no folic acid fortification // Pediatrics – 2009 – Vol.123 (3) – P.917–923.
48. Candito M., Rivert R., Boisson C. et al. Nutritional and genetic determinants of vitamin B and homocysteine metabolisms in neural tube defects: a multicenter case–control study // Am J Med Genet A – 2008 – Vol.146A (9) – P.1128–1233.
49. Reduction in neural–tube defects after folic acid fortification in Canada // New Engl J Med – 2007 – Vol.357 – P.135–142.
50. Wang H.S., Kuo M.F. Vitamin B6 related epilepsy during childhood // Chang Gung Med J – 2007 – Vol.30 (5) – P.396–401.
51. Major P.Greenberg E., Khan A. et al. Pyridoxine supplementation for the treatment of levetiracetam –induced behavior side effects in children: preliminary results // Epilepsy Behav – 2008 – Vol. 13 (3) – P.557–559.
52. Lin J., Lin K., Masruha M.R. et al. Pyridoxine–dependant epilepsy initially responsive to phenobarbital // Arq Neuro–Psyquiatr – 2007 – Vol.65 (4a) – P.1026–1029.
53. Kuwahara H., Noguchi Y., Inaba A. et al.Case of an 81–year–old women with theophylline–associated sezures followed by partial seizures due to vitamin B6 deficiency // Rinsho Shinkeigaku – 2008 – Vol.48 (2) – P.125–129.
54. Eussen S.J., de Groot L.C., Joosten L.W. et al. Effect of oral vitamin B–12 with or without folic acid on cognitive function in older people with mild vitamin B–12 deficiency: a randomized, placebo–controlled trial // Am J Clin Nutr – 2006 – Vol.84 (2) – P.361–370.
55. Clarke R., Birks J., Nexo E. et al. Low vitamin B–12 status and risk of cognitive decline in older adults // Am J Clin Nutr – 2007 – Vol.86 (5) – P.1384–1391.
56. Van Dam F., Van Gool W.A. Hyperhomocysteinemia and Alzheimer’s disease: a systematic review // Arch Gerontol Geriatr – 2009 – Vol. 48 (3) – P.425–430.
57. Potter K., Hankey G.J., Green D.J. et al. The effect of long–term homocysteine–lowering on carotid intima–media thickness and flow–mediated vasodilation in stroke patients: a randomized controlled trial and meta–analysis // BMC Cardiovasc Disord – 2008 – Vol.8 – P.24.
58. Fisher M., Lees K. Nutrition and stroke prevention // Stroke – 2006 – Vol.37 – P.2430–2435.
59. Till U., Rohl P., Jentsch A.et al Decrease of carotid intima–media thickness in patients at rick to cerebral ischemia after supplementation with folic acid, vitamins B6 and B12 // Atherosclerosis – 2005 – Vol.181 (1) – P.131–135.
60. Flicker L., Vasikaran S., Acres J.M. et al. Efficacy of B vitamins in lowering homocysteine in older men // Stroke – 2006 – Vol.37 – P.547–549.
61. Weilkert C., Hoffmann K., Drogan D. et al. B vitamin plasma levels and the risk of ischemic stroke and transient ischemic attack in a German cohort // Stroke – 2007 – Vol. 38 – P. 2912–2918.
62. Zhang C.E., Wei W., Liu Y.H. et al. Hyperhomocysteinemia increases beta–amyloid by enchancing expression of gamma–secretase and phosporilation of amyloid precursor protein in rat brain // Am J Pathol – 2009 – Vol.174 (4) – P.1481–1491.
63. Saposnik G., Ray J.G., Sheridan P. et al. Homocysteine–lowering therapy and stroke risk, severity, and disability: addition finding from the HOPE 2 trial // Stroke – Vol.40 (4) – P. 1365–1372.
64. Hodis H.N., Mack W.J., Dustin L. et al. High–dose B vitamin supplementation and progression of subclinical atherosclerosis: randomized controlled trial // Stroke – Vol.40 (3) – P.730–736.
65. Li L., Cao D., Desmond R. et al. Cognitive performance and plasma levels of homocysteine, vitamin B12, Folate and lipids in patients with Alzheimer disease // Dement Geriatr Cogn – 2008 – Vol.26 (4) – P.384–390.
66. Erickson K.I., Suever B.L., Prakash R.S. et al. Greater intake of vitamins B6 and B12 spares gray matter in healthy elderly: a voxel–based morphometry study // Brain Res – 2008 – Vol. 1199 – P.20–26.
67. de Lau L.M., Smith A.D., Refsum H. et al. Plasma vitamin B12 status and cerebral white–matter lessions.
68. Анисимова Е.И., Данилов А.Б. Эффективность бенфотиамина в лечении алкогольной полиневропатии // Журн неврол и психиатрии им. С.С.Корсакова – 2001. – №4. – С. 216–221.
69. Анисимова Е.И., Данилов А.Б. Нейропатический болевой синдром: клинико–нейрофизиологический анализ //Неврол. журн – 2003. – №10. – С. 15–22.
70. Верткин А.Л., Городецкий В.В. Преимущества бенфотиаминсодержащих препаратов в лечении диабетической полинейропатии // Фарматека. 2005. №10. С. 1–6.
71. Данилов А.Б. Витамины группы В в лечении острых болей в спине: миф или реальность? // Лечащий врач – 2007. – №4. – С. 1–8.
72. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль – «Боргес». – 2007. – С. 191.
73. Садеков Р.А., Данилов А.Б., Вейн А.М. Лечение диабетической полиневропатии препаратом Мильгамма 100 // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. №9. С. 30–32.
74. Строков И.А., Строков К.И., Солуянова Т.В. От тиамина к бенфотиамину: современные подходы в лечение диабетической полиневропатии // Фарматека – 2006. – №7.
75. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. и др. Клинические методы оценки тяжести диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. 2000. №5. С. 14–19.
76. Строков И.А., Алексеев В.В., Айзенберг И.В., Володина А.В. Острая алкогольная полиневропатия // Неврологический журнал. – 2004. – Т.9. – №1. – С. 45–50.
77. Левин О.С. Полиневропатии – «МИА», – 2005. – 491 с.
78. Маркина О.А. Значение лекарственной формы и пути введения витаминов группы В для обеспечения эффективного лечения диабетической полиневропатии // Клиническая фармакология и терапия. 2003. №2. С. 6–9.
79. Ammendola A., Tata M.R., Aurilio C. et al. Peripheral neuropathy in chronic alcoholism: a retrospective cross–sectional study in 76 subject // Alcohol and Alcoholism – 2001 – Vol. 36 – P. 271–275.
80. Ang C.D., Alviar M.J., Dans A.L. et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy // Cochrane Database Syst Rev – 2008 – (3) – CD004573.
81. Babaei–Jadid R., Karachalias N., AhmedmN. et al. Prevention of incipient diabetic nephropathy by high–dose thiamine and benfotiamine // Diabetes, 2003, Vol.52, P.2110–2120.
82. Berrone E., Beltramo E., Solimine C et al. Regulation of intracellular glucose and polyol pathway by thiamine and benfotiamine in vascular cells cultured in high glucose // J Biol Chem, 2006, Vol.281, P.9307–9313.
83. Bitsch R. Biovailability assessment of the lipophilic benfotiamine as compared to a water–soluble thiamin derivative // Ann Nutr Metab, 1991, Vol.35, P.292–296.
84. Booth A.A., Khalifah R.G., Hudson B.G. Thiamine pyrophosphate and pyridoxamine inhibit the formation of antigenic advanced glycation end–products: comparison witn aminoguanidine // Biochem Biophys Res Comm, 1996, Vol.220, P.113–119.
85. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complication // Nature, 2001, Vol.414, P.813–820.
86. Dyck P.J., Dyck P.J.B. Diabetic polyneuropathy // In Diabetic Neuropathy. Eds Dyck P.J., Thomas P.K., 2–nd ed., Philadelphia: W.B.Saunders, 1999, P.255–278.
87. Du X., Edelstein D., Brownlee M. Oral benfotiamine plus alfa–lipoic acid normalises complication–causing pathways in type 1 diabetes // Diabetilogia – 2008 – Vol. 51 – P. 1930–1932.
88. Fairfield K.M., Fletcher R.H. Vitamins for chronic disease prevention in adults: scientific review // J Americ Medic Assoc – 2002 – Vol. 287 – P. 3116–3126.
89. Fujiwara M. Allithiamine and its properties // J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo)? 1967, Vol.22, P.57–62.
90. Gadau S., Emanueli C., Van Linthous S. et al. Benfotiamine accelerates the healing of ischaemic diabetic limbs in mice through protein kinase B/Akt–mediated potentiation of angiogenesis and ingibition of apoptosis // Diabetologia, 2006, Vol. 49, P.405–420.
91. Greb A., Bitsch R. Comporative bioavailability of various thiamine derivatives after oral administration // Int J Clin Pharmacol Ther, 1998, Vol.36, P.216–221.
92. Hammes H.P., Du X., Edelstein D. et al. // Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents expirimental diabetic retinopathy // Nature Med, 2003, Vol.9, P.1–6.
93. Haupt E. Doppelblinde, placecokontrollierte untersuchung zur klinischen wirksamkeit und vertuglichkeit von benfotiamin ankermann dragees bei diabetischen polyneuropathien // Kongreubericht, 1995, Vol.32, P.2.
94. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three–week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther, 2005, Vol.43, P.71–77.
95. Koike H., Mori K., Misu K. et al. Painful alcoholic polyneuropathy with predominant small–fiber loss and normal thiamine status // Neurology – 2001 – Vol. 56 – P.1727–1732.
96. Koike H., Iijima M., Suqiura M. et al. Alcoholic neuropathy in clinicopathologically distinct from thiamine–deficiency neuropathy // Ann Neurol – 2003 – Vol.55 – P.19–29.
97. Ledermann H., Widey K.D. Behandlung der manifesten diabetichen polyneuropathie // Therapiewoche, 1989, Vol.39, P.1445–1449.
98. Peters T.J., Kotowicz J, Nyka W. et al. Treatment of alcoholic polyneuropathy with vitamin B complex: a randomized controlled trial // Alcohol and Alcoholism – 2006 – Vol.41 – P. 636–642..
99. Pomero F., Molinar M.A., La Selva M. et al. Benfotiamine is similar to thiamine in correcting endothelial cell defects induced by high glucose // Acta Diabetol, 2001, Vol.38, P.135–138.
100. Ryle P.R., Thompson A.D. Nutrition and vitamins in alcoholism // Contemp Issues Clinic Biochem – 1984 – P.188–224.
101. Schmidt J. Wirksamkeit vo

.

«Витамины группы B помогают лучше переносить умственную нагрузку»

Гусейн Фараджов:
– Здравствуйте, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня мы будем говорить о витаминах и микроэлементах. У нас в студии очень интересная гостья, ученый, у которой безупречная репутация в научном мире в вопросах витаминов и фармакологии. Мы всегда ждем выступлений Евгении Валерьевны Ших, она для нас является эталоном научно доказанных и правильных современных подходов в любом вопросе, в витаминах особенно.
Итак, Евгения Валерьевна Ших – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней университета имени Сеченова, директор института профессионального образования университета имени Сеченова.
Мы все сейчас принимаем витамины, но меня волнует другой вопрос, что слишком много тех, кто об этих витаминах и микроэлементах говорит, и не всегда это научно обосновано, и в обществе очень легкое отношение к ним. Не чрезмерно ли мы увлечены добавками, витаминами, микроэлементами, и что такое витамины?

Евгения Ших:
– Витамины – это такие вещества, которые в организме не синтезируются или синтезируются в исключительно малом количестве, но отвечают за большое количество жизненно важных реакций. Из самих витаминов в организме ничего не строится, но они сами участники многих важных реакций. Витамины группы B отвечают за энергообеспечение организма, другие микронутриенты за другие функции. Многие увлечены витаминами, и был какой-то период в нашей жизни, когда люди не очень следили за своим здоровьем, и медицинская общественность в том числе ставила перед собой целью обратить внимание людей на здоровый образ жизни, и тогда мы говорили много о том, что нужно принимать витамины, витаминные добавки. Мы тогда их не дифференцировали, что одни микронутриенты могут профилактировать одни болезни, другие микронутриенты другие болезни. А сейчас у нас уже наступил другой этап, мы понимаем, что все витамины и микронутриенты организму нужны, но бывают такие состояния, в которых определенная группа витаминов организму нужна.
Можно разделить по регистрационному статусу. Есть биологически активные добавки, никто не сказал, что это плохо, это специальный регистрационный статус и он содержит витамины, макро- и микронутриенты на уровне пищевой или физиологической суточной потребности, то есть это то, чего человеку не хватает с питанием. Есть другой регистрационный статус – лекарственный препарат, и здесь уже содержатся более высокие дозы, и в них могут содержаться терапевтические дозы витаминов. И не нужно путать эти два направления. Есть направление профилактическое, где достаточно БАДов, где невысокие дозы, и есть витаминно-минеральные комплексы, которые содержат витамины в более высоких дозировках, и они имеют лечебное применение.
Витамины – это не так просто. Когда я начинала свою научную деятельность, передо мной встал вопрос на какую тему писать докторскую диссертацию, мой учитель академик Кукис сказал: «Ты будешь писать про клиническую фармакологию витаминов». Выражение моего лица, видимо, ему не очень понравилось, потому что я была расстроена, мне казалось, что я такой серьезный специалист, мне хотелось писать про острые коронарные синдромы, что-то такое необыкновенное, и он мне сказал: «Помяни мое слово, что пройдет время, и таких специалистов будут единицы, потому что именно клиническая фармакология витаминов, чтобы понимать какие дозы, какие режимы, какие показания, противопоказания, требует глубокого изучения».

Гусейн Фараджов:
– Мы сталкиваемся с тем, что очень часто пациентам назначают огромное количество анализов и в том числе на многие витамины. Нужно ли пациенту без каких-либо специфических симптомов определять в крови все витамины подряд?

Евгения Ших:
– Смотря какая преследуется цель. Мы определяем уровень витаминов в плазме крови в исключительных случаях, если мы подозреваем какой-то выраженный гиповитаминоз, если это нужно для того, чтобы назначить высокие дозы.
Давайте разберем ситуацию, которая сейчас происходит с витамином D. В мире пандемия недостаточной обеспеченности витамином D, но с другой стороны, определять уровень витамина D налево и направо, тратить на это финансы наших пациентов в такое сложное время нет никакого смысла, потому что если мы будем принимать витамин в дозе на уровне пищевой суточной потребности, то есть профилактические дозы, это большинство препаратов на территории Российской Федерации. Для этого не нужно определять уровень витамина D.
С другой стороны, есть специальные рекомендации эндокринологического центра и там четко сказано, что скрининг на уровень витамина D показан только определенным категориям пациентов. Это пациенты, которые страдают тяжелыми резорбтивными заболеваниями костей, это все пациенты с симптомами мальабсорбции, у которых нарушено всасывание или которые прооперированы после заболеваний желудочно-кишечного тракта, то есть это четко ограниченная категория пациентов. Женщины в прегравидарную подготовку. Если у женщины все в порядке, ей достаточно принимать витамин D на уровне пищевой суточной потребности. Если у нее проблемы с фертильностью, то есть у нее бесплодие и она идет на это обследование, тогда можно определить и уровень витамина D в плазме крови, потому что есть такие интересные работы, которые говорят, что фертильность повышается, когда хороший уровень витамина D, существенно больший процент успешных исходов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий, то есть это ЭКО, ИКСИ.

Гусейн Фараджов:
– 2000 международных единиц является суточной потребностью витамина D. Когда к вам пациент приходит без анализа, сколько вы назначаете?

Евгения Ших:
– Я предпочитаю дозу 1000, если это пациент без анализа, без явных проблем, связанных с витамином D. На территории Российской Федерации пока действуют нормы, которые установил Институт питания, и это 200 международных единиц. Согласно нашим нормативным подходам, мы можем назначать витамины в суточной дозе 200%, то есть это уже 400 международных единиц, и доза 1000 у нас разрешена, и 2000 – это максимально допустимая доза на уровне пищевой суточной потребности. Все говорят, что нужно 3000, 4000, 10 000 – на самом деле, у нас недостаточно исследований, которые говорили бы о том, какую можно назначить дозу, какой промежуток времени нужно принимать, для того чтобы ликвидировать дефицит, мы этого не знаем.
Сейчас в связи с ситуацией с COVID’ом появились очень интересные зарубежные публикации, где изучается ассоциация уровня витамина D с тяжестью течения заболевания. Есть работы, опубликованные в Таиланде, там показано, что те, у кого достаточная обеспеченность витамином D, болеют в более легкой форме, то есть у них легкая и среднетяжелая тяжесть течения, и наоборот, недостаточное обеспечение ассоциируется с тяжелым течением COVID.
В одной из зарубежных статей предлагается, что сейчас нужно обязательно обратить внимание на обеспеченность витамином D, они предлагают поднять уровень, если мы считали обеспеченным больше 30 нанограмм на миллилитр, то они предлагают сейчас поднять до 40, и они рекомендуют дозировку 10000 международных единиц 5 дней, а потом переходим на поддерживающие дозы. Но опять же, рекомендация умозрительная. Должны быть исследования фармакокинетических параметров, мы должны смотреть концентрацию, для того чтобы выработать такую дозировку. Согласно действующим клиническим рекомендациям на территории Российской Федерации мы не можем назначать больше 10000 международных единиц без регулярного лабораторного контроля в плазме крови. Есть еще один нормативный подход, мы можем назначать лечебные дозы, то есть больше 2000 только тем, у кого низкий уровень витамина D лабораторно подтвержден.

Гусейн Фараджов:
–Приходит пациент, мы назначаем 1000 или 2000, он принимает, сдает анализ, и сохраняется низкий уровень витамина D. Стоит ли посмотреть витамин D на первом приеме и немного больше, например, 10000 5 дней или 10 дней и потом уже уменьшить дозу, вдруг мы назначаем маленькую дозу и не достигаем результата?

Евгения Ших:
– Витамин D все-таки экстремальных состояний не разрешает и нет смысла стремиться к минимальному сроку достижения этой высокой концентрации. Я против высоких доз, потому что это вещество жирорастворимое и имеет нежелательные эффекты в том числе, и возможна передозировка за счет того, что достаточно медленно выводится из плазмы крови, и побочные эффекты могут проявляться повышением давления, головными болями. Я бы рисковать не стала, это не препарат для решения экстренных ситуаций. Доза 1000, 2000, 3000 мы должны назначать пациенту 6-8 недель и только после этого на более раннее восстановление уровня витамина D рассчитывать не приходится.
И еще прошу обратить внимание на два аспекта. Во-первых, у нас активные метаболиты витамина D – это 25 OH, дигидрокси и так далее, а определяем мы в плазме крови совсем другую форму витамина D, потому что эта форма является транспортной, и по этой транспортной форме мы судим об обеспеченности организма витаминами. В организме есть более активные формы витамина D, мы их не определяем, поэтому этот показатель достаточно косвенный.
У нас есть целый ряд лекарственных препаратов, которые вызывают ятрогенный дефицит витамина D, и здесь нам нужно обязательно проводить дотацию. Это препараты противоэпилептические, не все, но подавляющее большинство, h3 гистаминоблокаторы, противотуберкулезные препараты, все это нуждается в дополнительной дотации витамина D.
Некоторые пациенты задают вопрос: врач рекомендовал принять 10000-15000 раз в неделю, но надо понимать, что на территории Российской Федерации таких специальных лекарственных форм замедленного высвобождения витамина D не зарегистрировано, а если принимать обычную лекарственную форму в такой дозе, мы будем иметь сначала большой пик, подъем концентрации, потом падение и остаточную концентрацию. А наша задача, чтобы обеспеченность в плазме крови была примерно одинаковой на уровне пищевой суточной потребности на протяжении всех суток. Поэтому нам нужно регулярное поступление в пищевой дозе в организм, и таким образом мы будем восполнять дефект.

Гусейн Фараджов:
Такой вопрос вызывает всегда дискуссию – к витамину D обязательно витамин К добавлять или необязательно?

Евгения Ших:
– Смотря какую цель мы преследуем. Если мы принимаем витамин D и нормализуем моменты фертильности, то необязательно. Если мы профилактируем различные остеопоротические моменты, то желательно назначать витамин К. Я считаю, что витамин К абсолютно незаслуженно забыт и не такой разрекламированный, как витамин D. Что делает витамин К, если сказать простыми словами? Он способствует тому, что остеокласты – это специальные клетки, они располагаются в кости в соответствии с архитектоникой кости, то есть это существенно укрепляет прочность кости. И если мы в этом плане назначаем (профилактика сенильного остеопороза, менопаузального остеопороза, повреждения костной ткани), то желательно комбинировать с витамином К.

Гусейн Фараджов:
– Мы начали говорить про ковид, и американцы в своих исследованиях еще рекомендуют прием цинка, и сейчас во многих аптеках цинк даже пропадает. Расскажите про этот элемент.

Евгения Ших:
Цинк – это один из микронутриентов, который наиболее сильно стимулирует иммунную систему, он влияет на тимус и изменяет концентрацию тимулина. Неоднократно даже на территории нашей страны предпринимались попытки для регистрации лекарственных препаратов, которые содержат цинк с другими компонентами, а синергистом является витамин А, для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний. Но доказать профилактику достаточно сложно. А вот в европейских странах такие добавки существуют и считается, что цинк может профилактировать частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций.
Вообще микронутриенты, которые наиболее влияют на иммунитет, это аскорбиновая кислота, витамин D, А, цинк, обязательно селен. У нас существуют специальные методические рекомендации, которые были утверждены главным врачом 14 апреля, как раз когда у нас начиналась самоизоляция, это питание в условиях ковидной инфекции, и впервые в методических рекомендациях появилось, что абсолютно всем категориям населения рекомендуется прием биологически активных добавок. И как раз компонентами, которые должны входить в состав биологически активных добавок, перечислялись именно эти микронутриенты, которые влияют на неспецифический иммунитет.
В отношении цинка есть экспериментальные данные, которые показывают, что он снижает способность вируса к репликации, он влияет на тимулин, выработку интерферона. Но нет достаточной доказательной базы, чтобы это был лекарственный препарат и чтобы на него рассчитывали 100%. И витамины – это не панацея, это наш минимальный шанс миниинвазивными методами постараться поддержать свое здоровье, чтобы устоять в экстремальной ситуации, но говорить, что я принимаю витамины, у меня хороший иммунитет и я не заболею, так нельзя однозначно. Сейчас есть очень интересная публикация, которая показывает, что практически у всех людей с ожирением гиповитаминоз.

Гусейн Фараджов:
– Есть люди, которые живут далеко от Москвы, они не сдают анализы на витамин D, но могут покупать, где-то услышали, и никто не говорит дозировку. Сейчас все решили, что надо принимать цинк. Какая дозировка безопасна для обычного человека?

Евгения Ших:
– Обычному человеку я скажу так – вы хотите купить что-то, берете упаковку в руки, внимательно читаете, и там обязательно будет указано содержание компонентов, предположим, цинка в процентах от суточной нормы. И вам не нужно знать сколько это, 7 мг, 5 мг, перед тем как купить, нужно посмотреть на упаковку и там будет сказано, сколько процентов от суточной нормы цинка будет в одной капсуле, которую вы сегодня примете. Обычно это 60, 80, 100, 120%, но не больше, больше и не нужно обычному человеку, который живет далеко от Москвы. Маркировка на БАДах, лекарственных препаратах, этикетки, упаковки, настолько все отработано, что если человек умеет читать, он прочитает и будет в безопасности. Вообще перед тем, как что-то положить себе в рот, надо выработать такую привычку прочитать состав того, что вы хотите съесть.

Гусейн Фараджов:
– Но мы сейчас живем в такое время, что на упаковке может быть написано одно, а состав там будет совершенно другой. Поэтому мы перестали доверять надписям.

Евгения Ших:
БАДы – это очень хорошая задумка, но в связи с тем, что присутствует агрессивная реклама, попытки подменить БАДами лекарственные препараты, что БАДы помогают при болезнях – БАДы не помогают. Даже самые активные фармакологические вещества в БАДах содержатся в тех дозах, в которых они не могут оказать фармакологического эффекта, это нужно запомнить. БАДы можно приравнять к лечебному питанию, но никак не к лекарственным препаратам. БАДы могут использоваться в терапии заболевания, но по назначению врача и в комплексной терапии с лекарственными препаратами, то есть БАДы – это профилактическая вещь, это добавка к питанию, которая помогает восполнить необходимые микронутриенты, сделать состав питания оптимальным. И недобросовестные производители рекламируют одни свойства, а закладывают другие, но давайте будем думать о хорошем, все-таки у нас действуют органы, которые регламентируют оборот БАДов, они осуществляют хороший контроль, и мне кажется, что если покупать в аптеках, не с рук, я против покупок в интернете, я за покупку в аптеках в проверенных местах, где можно посмотреть документы, подтверждающие качество, это тоже возможность обезопасить себя.
Вопросов возникает много, но это не только вопросы человека, это вопросы государства. Государство старается создавать таким образом регламентирующие документы, чтобы эту функцию исполнять, за этим следят контрольные органы, и они работают активно. Но везде есть недобросовестные люди.

Гусейн Фараджов:
– Вы сказали про витамин C, и сейчас тоже есть некое увлечение большими дозами витамина C.

Евгения Ших:
– Аскорбиновая кислота давно привлекает внимание людей и специалистов, когда-то за использование аскорбиновой кислоты в лечении гриппа была присуждена Нобелевская премия. После этого было проведено достаточно большое количество доказательных исследований, которые не подтвердили, что аскорбиновая кислота может значимым образом влиять на частоту заболеваний гриппом, на продолжительность болезни, но она имеет определенные положительные свойства, она увеличивает переносимость физических нагрузок, снижает репликацию вирусов, и в комплексе она очень полезна. Аскорбиновая кислота больше, чем 300-400 мг не всасывается, применение высоких доз аскорбиновой кислоты, 500 и 1000, если это именно аскорбиновая кислота, то это может быть опасно с точки зрения раздражающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, камнеобразования в почках.
Но под витамином C мы можем понимать не только аскорбиновую кислоту, есть такое соединение, которое является аскорбатом, это тоже относится к аскорбиновой кислоте, и у этого соединения есть большие плюсы, оно имеет нейтральный pH, поэтому не вызывает болей в желудочно-кишечном тракте, камнеобразования, дольше удерживается в организме, это важно для аскорбиновой кислоты, потому что дефицит аскорбиновой кислоты можно очень быстро ликвидировать – съел несколько апельсинов, и у тебя хорошая концентрация, но удерживается она в организме недолго, у нее очень маленький период полувыведение, а аскорбат более долго задерживается в организме, и это тоже форма витамина C. Его уже можно применять более высокие дозы, можно и 500, и 1000 в том случае, если это нужно. Редкая ситуация, когда нужно применять очень высокие дозы аскорбиновой кислоты.
Сейчас опять можем вернуться к ковиду. Применяются эти схемы дезинтоксикации с использованием парентерального введения аскорбиновой кислоты, эти схемы применяются в Америке, сейчас в Китае запущено очень большое исследования по применению парентерально аскорбиновой кислоты для дезинтоксикации, оно пока не закончилось, там идет речь о больших дозах, от 15 до 30 г в сутки. У нас в Сеченовском университете тоже коронавирусный госпиталь действует, и в темах дезинтоксикации тоже используется аскорбиновая кислота.

Гусейн Фараджов:
– В виде таблеток насколько длительно безопасно человек может принимать, потому что я знаю людей, которые принимают из месяца в месяц витамин С?

Евгения Ших:
– Такой классической рекомендации для приема витаминов считается следующее: это 2-3 месяца, потом 2-3 недели перерыв и еще 2-3 месяца, но рекомендуется витаминно-минеральные комплексы менять, не один и тот же всю жизнь принимаешь, их можно менять по составу, можно менять производителя.

Гусейн Фараджов:
– Как вы относитесь к поливитаминам? Насколько они имеют место быть и насколько эффективны и безопасны?

Евгения Ших:
– Если мы говорим о профилактике, то абсолютно комплексные препараты имеют место быть. Если мы говорим о лечении выявленного дефицита, клинически значимого какого-то витамина, то нужно отдать предпочтение монопрепарату, и этот подход традиционный, его надо придерживаться. Сейчас технологии производства витаминно-минеральных комплексов шагнули далеко вперед. И технологии микрогранулирования, микрокапсулирования предотвращают эти взаимодействия, которых мы раньше боялись, эти взаимодействия в основном происходят на стадии хранения. И если мы применяем с целью профилактики, то выраженного нарушения всасывания не будет, можно абсолютно спокойно принимать комплексные препараты, но мне не совсем будет по душе, если там будет 100 компонентов, 50 компонентов. У нас всего на сегодняшний день 13 витаминов, остальное – это витаминоподобные вещества, полезные микронутриенты, но витаминов у нас всего 13.

Гусейн Фараджов:
Сейчас популярен прием витаминов группы B. Насколько они важны и нужны?

Евгения Ших:
– Это базовые витамины, они обеспечивают все процессы энергообеспечения организма, без витаминов группы B абсолютно никуда. Это и тиамин, и рибофлавин, и пиридоксин. Такой витамин группы В, как В12 цианокобаламин, это вещество, которое имеет исключительно низкую биодоступность, поэтому наладить его концентрацию в плазме крови наиболее сложно. Витамины группы В очень важны для проводимости по нервным волокнам, поэтому если у человека есть какое-то заболевание, например, сахарный диабет второго типа или заболевания, связанные с нарушением зрения, нужно обязательно принимать витамины группы В для профилактики возникновения, развития и прогрессирования полинейропатии, потому что обычно наши пациенты подхватываются очень поздно, когда полинейропатия прогрессирует, когда уже боли, в этой ситуации очень сложно что-то сделать. Главная задача – это профилактика, она легче. Здесь витамины группы B абсолютно незаменимы.
Витамины группы В очень важны для когнитивной функции. Если у человека интенсивная умственная нагрузка, стрессовый режим, много работы, то витамины группы В – это те витамины, которые способствуют концентрации внимания, помогают человеку больше перенести умственную нагрузку. Пациенты, у которых поведенческие отклонения, импульсивные, не очень адекватные, и в психиатрической практике в составе комплексной терапии витамины группы B применяются очень часто. И каждый человек в возрасте постарше, у которого болела спина, нога, был выраженный болевой синдром, одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами назначают витамины группы B, потому что они усиливают действие нестероидных противовоспалительных препаратов за счет влияния на их метаболизм, и витамины группы B обладают и собственным антиноцицептивным действием, это противоболевой эффект на уровне коры головного мозга. Такую комбинацию начали применять много лет назад, а потом уже нашли научное подтверждение почему нестероидные противовоспалительные препараты лучше обезболивают с витаминами группы B, потому что витамины группы B замедляют их метаболизм и в плазме крови более высокая концентрация. В неврологии очень часто применяются витамины группы B.
Витамины группы В еще применяются при гиперцистеинемии, но это уже большие дозы, лечебные, также при подготовке к трансплантации, но это чисто медицинское применение.

Гусейн Фараджов:
– Не могу не спросить про кальций. Насколько обоснован прием кальция в пожилом возрасте?

Евгения Ших:
– Кальций на уровне пищевой суточной потребности, в комплексе с витамином D, К для профилактики повреждения костей, потому что с возрастом кости становятся ломкими, хрупкими, мы боимся у пожилых пациентов падений и переломов, но это профилактика. И не только у пожилых пациентов. Было очень интересное исследование: несмотря на то, что дети принимают большое количество молочных продуктов – творог, кефир, молоко, – все равно обеспеченность кальцием низковата, а кальций формирует остов, скелет человека, поэтому прием кальция на уровне суточной потребности рекомендован. Но кальций – вещество интересное, он взаимодействует с железом, цинком, поэтому чтобы принимать на пользу, а не бесполезно, если человек принимает препараты железа, то по времени нужно разводить.

– Гусейн Фараджов:
– Давайте завершим программу Вашими пожеланиями.

Евгения Ших:
– Я всем пожелаю здоровья и не заболеть. И помимо таких ограничительных мер, как самоизоляция, социальное дистанцирование, ношение масок, есть еще мир общественного здравоохранения, когда каждый человек должен следить за своим здоровьем, нужно заниматься спортом, принимать микронутриенты в том числе, которые помогут повысить защитные силы организма. И я всем желаю здоровья, здоровья и еще раз здоровья, и, конечно, с наступающим праздником, но чтобы праздник не испортил ваше здоровье.

Гусейн Фараджов:
– Будьте здоровы, до встречи.


Ссылка на публикацию: doctor. ru

Витамины группы В: альтернатива стандартным анальгетикам? uMEDp

В лечении болевых синдромов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВПН), парацетамол, местные анестетики, антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды. Анальгетические свойства этих средств хорошо изучены. Наряду с этим для лечения боли довольно широко используются витамины группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12). 

Хорошо известно, что витамины группы В нейротропны и существенным образом влияют на процессы в нервной системе, в связи с чем они давно используются в неврологической практике. Однако уже более 50 лет во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, их используют как анальгетики [1, 8, 9, 14]. Это выглядит несколько неожиданным, так как принято считать, что синтетические витамины показаны только при их дефиците в организме или для «укрепления организма».

При нормальном и разнообразном питании поступления витаминов в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть две группы нарушений, при которых назначение витаминов группы В безоговорочно показано. Первая: витаминодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая – это генетические дефекты метаболизма витаминов. Тем не менее, обе группы этих витаминодефицитных состояний составляют очень небольшую часть среди всех назначений витаминных препаратов [17]. В клинической практике витамины группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающихся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических витаминов стало возможно получить в одной дозе препарата то количество витаминов, которое человек получал бы с пищей в течение года. Можно предположить, что в больших дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе и способность уменьшать боль. Таким образом, определенные дозы (комбинации доз) витаминов В1, В6 и В12 могут, вероятно, рассматриваться уже как «новые» лекарственные препараты.

Интерес к применению витаминов группы В при болях пришел из практики. В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с различными болевыми синдромами [1, 2, 6, 8, 9, 16, 19, 26, 29]. Однако убедительных научных данных, доказывающих, что уменьшение боли связано с конкретными механизмами действия собственно витаминных препаратов, пока немного. Тем не менее, в последние годы стали проводиться специальные клинические и экспериментальные исследования по изучению анальгетических свойств витаминов группы В [6, 13–15, 18, 19, 21, 24–26].

Витамин B12 (цианокобаламин)

Из всех витаминов группы В большинство исследований посвящено применению витамина В12. Оказалось, что большие дозы этого препарата (1000 мкг) оказывают отчетливое обезболивающее действие. Из 94 исследований цианокобаламина при болях только в одном не было показано положительного результата. Но не все эти работы соответствовали современным требованиям по проведению исследований [8]. В 2000 году было проведено первое рандомизированное контрольное исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине, в котором было показано достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций [19]. В другом исследовании проводилось сравнение эффективности витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у 100 пациентов с диабетической полиневропатией. Было отмечено достоверное снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе, получавшей инъекции витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин (уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости [29].

Витамин В1 (тиамин)

Тиамин – один из самых популярных витаминных препаратов в неврологической практике. Показателен мета-анализ 13 рандомизированных исследований тиамина при диабетической и/или алкогольной полиневропатиях (741 пациент), проведенных за период 40 лет (начиная с 1966 года). Был сделан вывод, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение интенсивности боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости. Однако обращает на себя внимание слабая доказательная база и необходимость новых исследований в этом направлении [4]. Наиболее привлекательной для терапии боли в последние годы стала жирорастворимая форма витамина В1 – бенфотиамин, в силу высокой биодоступности. В двойном слепом рандомизированном исследовании бенфотиамина у больных с диабетической полиневропатией, принимавших препарат в течение 6 месяцев, было показано уменьшение болевого синдрома [28]. Следует также отметить, что дисульфид тиамина – водорастворимый препарат с улучшенной биодоступностью – также может являться препаратом выбора для лечения острой боли.

В последние годы появились данные о важной роли витамина В1 при сахарном диабете как потенциального средства для профилактики невропатии и ангиопатии. Накопление триозофосфатов в результате высоких концентраций глюкозы является одним из вероятных триггеров биохимической дисфункции, приводящей к развитию осложнений сахарного диабета. Этого можно избежать, устранив избыток триозофосфатов посредством восстановительного пентозофосфатного цикла. Этот цикл нарушается при экспериментальном и клиническом сахарном диабете за счет развития слабого дефицита тиамина. Коррекция дефицита тиамина при экспериментальном сахарном диабете высокими дозами тиамина и бенфотиамина восстанавливает утилизацию триозофосфатов за счет восстановительного пентозофосфатного цикла при гипергликемии. Таким образом, предотвращалось развитие начинающейся диабетической нефропатии, нейропатии и ретинопатии. Тиамин в высокой дозировке также корректировал дислипидемию при экспериментальном сахарном диабете. Авторы исследования делают вывод о необходимости устранения даже слабого дефицита тиамина при сахарном диабете, а для профилактики дислипидемии и сосудистых осложнений – назначения тиамина в высокой дозе в качестве дополнительного лечебного питания [30].

Витамин В6 (пиридоксин)

Витамин В6 получил наиболее широкое применение в лечении боли при туннельных синдромах. Из 14 исследований пиридоксина при синдроме запястного канала в 8 из них получен положительный результат, в других – либо недоказуемый эффект, либо его отсутствие [4]. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсическую реакцию. В настоящее время для лечения синдрома запястного канала безопасной считается доза 200 мг/сут. При более высокой суточной дозе необходимо проводить контроль его концентрации в крови. Риск токсических эффектов (сенсорная невропатия) возникает при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с НПВП в течение 3 месяцев [23].

Комплекс витаминов В Многие врачи по своему опыту знают, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов. Этот факт подтверждается многими исследованиями [1, 9, 22, 26]. Специальное рандомизированное двойное слепое исследование было посвящено изучению эффективности комбинированного витаминного препарата Нейробион (В1–100 мг, В6–200 мг, В12–240 мкг) в профилактике рецидивов при болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (не превышающей 3 недели) пациентам проводилось профилактическое лечение в течение 6 месяцев. При проведении исследования под наблюдением находилось 59 пациентов, 30 из которых получали лечение Нейробионом, а 29 – плацебо. В результате было показано: несмотря на то, что число пациентов с выраженной болью возросло в обеих группах, при лечении Нейробионом также увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что касается частоты болей, то в группе, получавшей Нейробион, было отмечено достоверно большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса наблюдения [26].

Эффективность комбинированного препарата Нейробион для парентерального введения (В1–100 мг, В6–100 мг, В12–1 мг) изучалась с помощью ретроспективного анализа 1082 пациентов с различными болевыми синдромами [22]. По имеющимся данным, 481 пациент вне зависимости от диагноза получал лечение Нейробионом в ампулах без использования каких-либо других лекарственных средств. В 78% всех случаев лечения Нейробионом в ампулах, безотносительно сопроводительной терапии, был описан положительный результат. У больных с полиневропатиями положительный результат получен в 86% случаев. У пациентов с болями в спине в 45% случаев терапевтический эффект был оценен как хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатировано значительное улучшение или умеренное постепенное улучшение. Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень хорошая». Было показано, что рекомендуемый диапазон доз витаминов В1, В6 и В12 либо не приводит к развитию нежелательных явлений, либо их выраженность незначительна. Авторами был сделан вывод, что в острых случаях Нейробион следует употреблять внутримышечно один раз в день, при менее тяжелых состояниях или во время периода реабилитации рекомендуется одна инъекция 2–3 раза в неделю. Не вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять полноценный лечебный процесс. Этот имеет значение с точки зрения лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении данного лечения. В работе подчеркивается, что несмотря на существование различных точек зрения, в настоящее время использование витаминов группы В можно считать успешным методом лечения целого ряда нейропатий и болей в спине [20].

Витамины группы В и НПВП

Учитывая обезболивающий эффект комплекса витаминов группы В, многие специалисты охотно стали комбинировать их с НПВП, в частности для лечения болей в спине. По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть действительно уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и диклофенака вместо проведения монотерапии диклофенаком. Кроме того, при проведении указанной комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 году было проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) и комбинированного препарата, в состав которого были включены диклофенак (25 мг), витамин В1 (50 мг), В6 (50 мг) и В12 (0,25 мг) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое было включено 418 пациентов [6]. Все пациенты получали по 2 капсулы 3 раза в сутки не более 2 недель. В случае полного прекращения боли терапия заканчивалась через 1 неделю. Данные, полученные при анализе 376 пациентов, были расценены как подходящие для статистической обработки: 53 из 184 пациентов, получавших комбинированную терапию, и 48 из 192 пациентов, получавших монотерапию диклофенаком, могли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей после одной недели лечения. Различия, полученные в пользу комбинации диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с тяжелыми болями на момент начала лечения. Различия по нежелательным явлениям в сравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате проведенного клинического исследования получены доказательства большей эффективности комбинированной терапии, чем при использовании одного диклофенака [6]. Идентичные результаты были получены еще в нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [16, 18, 31]. При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект, но он не зависел от витаминов [3].

Нами было проведено сравнительное исследование эффективности комбинированного витаминного препарата, диклофенака (75 мг/сут внутримышечно) и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины у 90 больных (три группы по 30 пациентов). Одна ампула препарата содержала В1 (100 мг), В6 (100 мг), В12 (1000 мкг) и 20 мг лидокаина. Лечение продолжалось до 14 дней. Эффект витаминного комбинированного препарата был сопоставим с эффектом диклофенака, однако побочные явления были более выражены при монотерапии диклофенаком. Комбинация диклофенака с витаминами была достоверно более эффективной, чем монотерапия диклофенаком или комплексом витаминов. Показано более быстрое и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что особенно важно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволяет обсуждать применение более низких доз НПВП при их сочетании с витаминным комплексом [1].

В недавних опубликованных исследованиях на большом материале вновь была подтверждена более высокая эффективность комбинации НПВП с комплексом витаминов группы В в лечении боли в спине [2, 20].

В целом, обобщая данные по применению комплекса витаминов группы В с НПВП при болях в спине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком (НПВП). При комбинированной терапии острота боли по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно снизить дозу НПВП [1, 6, 16, 29, 31].

Экспериментальные исследования

В последние годы начались целенаправленные экспериментальные исследования для изучения потенциальных анальгетических свойств витаминов В1, В6, В12 и их комплекса. Полученные результаты показывают, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим эффектом, который реализуется на разных уровнях нервной системы [7, 10–13, 21, 24–27, 32]. Одним из механизмов обезболивания у витаминов группы В является ингибирование синтеза и/или блокирование действия воспалительных медиаторов [10]. В другой работе показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» нейромедиаторов [26]. Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13, 27]. Инъекции витаминов В1, В6, В12 как по отдельности, так и в комбинации приводили к уменьшению тепловой гипералгезии в эксперименте с лигатурой седалищного нерва и компрессией спинального ганглия [32].

Нейропатическая боль представляет собой один из самых сложных для излечения болевых синдромов. В специальном исследовании было продемонстрировано обезболивающее действие витаминов группы В, в частности В12, в сочетании с дексаметазоном при экспериментальной нейропатической боли [7, 11]. Показано уменьшение нейропатической боли у крыс с экспериментальным диабетом [12]. Есть доказательства синергичного эффекта в снижении тактильной аллодинии при одновременном применении витамина В12, бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или габапентина [21, 24]. Эти данные важны для понимания механизмов действия препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической болью. Полученные результаты экспериментальных работ в целом свидетельствуют о том, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами.

Заключение

В настоящее время продолжаются интересные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для лечения боли. Станут ли витаминные комплексы серьезной альтернативной стандартным анальгетикам, покажет время и результаты новых исследований. Однако уже сегодня на основании доказательных экспериментальных работ мы можем констатировать, что витамины группы В обладают определенными анальгетическими свойствами. В этом плане на первом месте стоит витамин В12, затем В6 и В1. Комплекс (В1612) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия В1, В6, В12. С практической точки зрения важно отметить, что в лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП.

Витамины группы В в неврологической практике


Для цитирования: Шавловская О.А. Витамины группы В в неврологической практике. РМЖ. Медицинское обозрение. 2013;21(30):1582.

Проблема лечения боли, несмотря на все современные разработки, остается актуальным вопросом для большинства специалистов. Наряду с простыми анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), мышечными и эпидуральными блокадами для купирования острой боли в терапевтических дозах назначают комбинированные витаминные препараты. Использование комбинации тиамина (витамин В1), пиридоксина (витамин В6) и цианокобаламина (витамин В12) хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности [1].

Указанные витамины (В1, В6, В12) обладают нейротропным действием [2]. Так, витамин B1 необходим для окислительного декарбоксилирования кетокислот (пировиноградной и молочной), синтеза ацетилхолина, который участвует в углеводном обмене и связанных с ним энергетическом, жировом, белковом, водно-солевом обмене, в обеспечении аксонального транспорта, определяющего регенерацию нервной ткани, оказывает регулирующее воздействие на трофику и деятельность нервной системы. Витамин В6 необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы, участвует в синтезе нейромедиаторов. В фосфорилированной форме обеспечивает процессы декарбоксилирования, переаминирования, дезаминирования аминокислот, участвует в синтезе белка, ферментов, гемоглобина, простагландинов, улучшает всасывание ненасыщенных жирных кислот, снижает уровень холестерина и липидов в крови, улучшает сократимость миокарда, способствует превращению фолиевой кислоты в ее активную форму. Витамин В12 участвует в строительстве белковых и жировых структур защитного миелинового слоя, производстве метионина, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, в составе коферментов способствует репликации и росту клеток. Витамин B12 и метионин (а также витамин С) образуют своего рода рабочую группу, которая специализируется в основном на работе мозга и всей нервной системы, участвуя в обмене веществ при выработке моноаминов [3].
При недостатке витаминов группы В, который может возникать при диетических ограничениях у вегетарианцев или лиц с минимальным уровнем достатка, при действии различных токсических веществ (этанол) или применении лекарственных препаратов (например, изониазида), после хирургических вмешательств на ЖКТ, при заболеваниях кишечника (синдром нарушения всасывания) в организме появляется необходимость восполнить их дефицит [4].
При большинстве заболеваний целесообразно применение не одного из витаминов группы В, а их комплекса. В этом случае один витамин имеет патогенетический эффект и вместе с другими витаминами оказывает неспецифическое положительное действие на функциональное состояние структур нервной системы. Таким комбинированным препаратом, включающим витамин В1 (тиамина гидрохлорид 100 мг), В6 (пиридоксина гидрохлорид 200 мг), В12 (цианокобаламин 200 мкг), является Нейромультивит, фармакологическое действие которого определяется свойствами входящих в его состав витаминов [5]. Если сравнить Нейромультивит с другими комбинированными витаминными препаратами (Справочник VIDAL, 1998), можно отметить, что содержание указанных витаминов в Нейромультивите выше в 10–20 и более раз, т.е. в лечебных дозировках.
Нейромультивит оказывает нейротрофическое, регенеративное, антиоксидантное, нейромодуляторное, анальгезирующее действие. Нейромультивит применяется при различных заболеваниях, ассоциирующихся с недостаточностью витаминов группы В (B1, B6, B12): алкогольная и диабетическая нейропатии, ревматическая полинейропатия, вертеброгенные болевые синдромы, кожные заболевания и т.д. Установлено, что в этих случаях Нейромультивит может рассматриваться в качестве полноценной замены инъекционной комплексной терапии указанными витаминами. Основные показания к применению: полинейропатии различной этиологии; невралгия тройничного нерва, корешковый синдром, вызванный дегенеративными изменениями позвоночника, ишиас, люмбаго, люмбоишалгия, плексит, межреберная невралгия, парез лицевого нерва. Способ применения: внутрь после еды по 1 табл. 1–3 раза/сут. [6, 7].
Недостаток каждого из витаминов группы В (В1, В6, В12) приводит к формированию полинейропатии. При хроническом дефиците тиамина в пище развивается дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, напоминающая алкогольную и диабетическую. Дефицит пиридоксина приводит к возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной, полинейропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде покалывания иголками. Недостаток кобаламина проявляется в первую очередь пернициозной анемией. У многих больных с дефицитом В12 развивается подострая дегенерация спинного мозга с поражением задних канатиков, а у относительно небольшого числа больных формируется дистальная сенсорная периферическая полинейропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [4].
Витамины группы В оказывают несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов группы В. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома [8]. В экспериментальном исследовании на животных моделях (крысы) проведена оценка обезболивающего эффекта комплексной терапии витаминами группы В (В1, В6, В12) в купировании тригеминальной нейропатической боли в сочетании с карбамазепином [9]. Животные прошли 5–дневное лечение одним из витаминов В или единственной инъекцией карбамазепина или комбинацией «карбамазепин – витамины группы В», далее проверяли температурную и механическую гиперчувствительность в области головы в разные временные интервалы. В ходе эксперимента было выявлено, что повторное лечение крыс в течение 5 дней витаминами B1, B6 и B12 (в 180, 180 и 18 мг/кг/сут. соответственно) уменьшило явления гипералгезии при проведении температурной и механической проб. Напротив, единственная инъекция карбамазепина (30 мг/кг) значительно уменьшила температурную, но не механическую гиперчувствительность после повреждения нерва, тогда как комбинация препаратов более низких доз каждого витамина B (B1 и B6 в 18 мг/кг/сут. и B12 в 1,8 мг/кг/сут. в течение 5 дней) с карбамазепином (10 мг/кг) заметно уменьшает температурную гипералгезию. Таким образом, назначение витаминов группы В в качестве препаратов комплексной терапии существенно снижает уровень болевого синдрома.
Проведено двойное слепое рандомизированное клиническое исследование по оценке обезболивающего эффекта и безопасности диклофенака и витаминов группы В в терапии выраженного остеоартрита (артропластика коленного сустава) [10]. В исследовании приняли участие 48 пациентов с уровнем боли выше 7 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Одной группе пациентов назначали только диклофенак (75 мг) в/м, другой – комбинацию диклофенак (75 мг) в/м и витамины (В1 – 100 мг, В6 – 100 мг, В12 – 5 мг). Обезболивающий эффект оценивали через 12 ч после проведенной инъекции. Показаны более выраженный болеутоляющий эффект в группе пациентов, принимавших комбинацию препаратов «диклофенак – витамины группы В», а также лучшая оценка восприятия облегчения боли пациентами по сравнению с группой принимавших только диклофенак.
Нейромультивит в терапии
диабетической полинейропатии
Одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений сахарного диабета (СД), которое не всегда своевременно диагностируется, характеризуется выраженной болевой симптоматикой, рядом тяжелых клинических нарушений, ранней инвалидизацией и значительным ухудшением качества жизни больных, является диабетическая полинейропатия (ДП) [1]. Частота регистрации нейропатических нарушений при СД колеблется от 15 до 90% [11].
С целью оценки эффективности и безопасности пероральной терапии Нейромультивитом было проведено исследование, в котором приняли участие 24 больных с СД в возрасте 23–62 года, длительность СД составляла 12±0,8 лет. Препарат назначали по 1 табл. 3 раза/сут. после еды в течение 4 нед. Все больные находились на инсулинотерапии и контролировали уровень глюкозы крови индивидуальными средствами самоконтроля [12]. До начала и после окончания лечения проводилась оценка индивидуальной переносимости препарата, наличия побочных эффектов, показателей углеводного обмена, доз инсулина и частоты гипогликемических состояний. На фоне проводимой Нейромультивитом терапии отмечена положительная динамика уровня инсулина и гликированного гемоглобина: снижение дозы инсулина (в фоне 37,7±2,9, после курса терапии – 34,3±1,9), частоты гипогликемий в месяц (в фоне 6,1±0,3, после – 5,3±0,58), уровня гликированного гемоглобина (в фоне 9,7±0,6, после 8,3±0,5). Клинически существенно снизилось количество жалоб на болезненные ощущения (боли, парестезии, онемение, жжение), получена положительная динамика при проведении проб на чувствительность (болевая, температурная, вибрационная, тактильная), а также в рефлекторной сфере (ахилловы и коленные рефлексы). Таким образом, Нейромультивит может быть рекомендован в качестве препарата комплексной патогенетической терапии у больных ДП.
Лечение периферической диабетической нейропатии принято разделять на патогенетическое (ингибиторы альдозоредуктазы, витамины группы В, α-липоевая кислота, эссенциальные жирные кислоты) и симптоматическое (устранение болевого синдрома, улучшение качества жизни) [13]. Витамины группы В, с одной стороны, являются средством патогенетической терапии, оказывая метаболическое влияние на аксональный транспорт и процессы миелинизации в периферических нервных волокнах, с другой, средством симптоматической терапии, оказывая влияние на ноцицептивную боль. Одним из препаратов выбора в лечении диабетической нейропатии является Нейромультивит. Результаты его применения свидетельствуют о снижении болевых ощущений, улучшении вибрационной чувствительности и возрастании скорости нейронального проведения.
В Эндокринологическом научном центре (Москва) изучали влияние Нейромультивита на интенсивность проявлений дистальной полинейропатии у больных СД 2 типа. В исследовании приняли участие 15 больных, средний возраст 61,5±0,7 г., с длительностью заболевания от 1 года до 30 лет (17,7±0,9 л.) [14]. Все пациенты предъявляли жалобы на неприятные ощущения в нижних конечностях. Критерием исключения являлась ишемия нижних конечностей (по данным ультразвуковой допплерографии). В ходе исследования подробно оценивались жалобы больных (боли в покое, ночные боли, парестезии, судороги в мышцах голеней), данные осмотра стоп (сухость кожи, гиперкератоз, деформация стоп и пальцев), а также динамика этих показателей в процессе лечения. У всех пациентов определяли уровень компенсации углеводного обмена, HbА1с. Изменения вибрационной чувствительности определяли с помощью градуированного камертона. Практически все включенные в исследование пациенты входили в группу риска развития синдрома диабетической стопы, несмотря на то, что давность заболевания у некоторых из них составляла лишь 2 года. При определении компенсации углеводного обмена выявлена декомпенсация СД у подавляющего большинства больных (HbА1с – 8,7±0,4% при норме до 5,7%). У всех больных диагностированы выраженные признаки ДП, протекающей на фоне декомпенсированного углеводного обмена. Нейромультивит назначали по 3 таблетки в сутки, длительность терапии составила 3 мес. Проведенное исследование состояния периферической нервной системы у больных СД 2 типа показало, что Нейромультивит оказывает достоверное положительное влияние на тактильную и вибрационную чувствительность стоп, а также значительно уменьшает интенсивность болевого синдрома, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата, снижающего риск развития трофических язв стоп.
Предложен патентованный способ лечения ДП, заключающийся в назначении антиоксиданта на фоне инсулинотерапии [15]: одновременно назначают мельдоний по 0,25 г 3 раза/сут. за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут. после еды в течение 8 нед. Данный способ обеспечивает стойкое улучшение функционального состояния периферической нервной системы за счет комплексного воздействия на патогенез полинейропатии данной категории больных. В проведенном исследовании проанализированы результаты лечения мельдонием и Нейромультивитом у 20 больных СД с наличием ДП в возрасте 17–38 лет. Лечение проводят на фоне инсулинотерапии. Отмечено повышение эффективности лечения ДП за счет получения более выраженного и стойкого эффекта при снижении числа осложнений. Одновременное назначение Нейромультивита, обладающего нейротропным эффектом, позволяет усилить лечебный эффект мельдония, что способствует нормализации углеводного, белкового и жирового обмена, улучшению процессов проведения нервного возбуждения в синапсах и биосинтеза многих нейромедиаторов. Продолжительность лечения предлагаемым способом составляет 8 нед., это оптимальный срок для получения стойкого лечебного эффекта, направленного на стабилизацию нарушенных функций периферической нервной системы при СД. Таким образом, предложенная схема лечения позволяет именно повысить эффективность лечения больных СД с ДП при снижении побочных явлений. Для закрепления этого эффекта рекомендовано повторить курс лечения через 6–8 мес.
Нейромультивит в терапии
алкогольной нейропатии
Алкогольная нейропатия занимает второе место по частоте (после диабетической) среди соматических нейропатий. Считается, что алкоголь нарушает защитный барьер периферической нервной системы, с одной стороны, и может быть фактором риска развития хронической гипергликемии, нарушая утилизацию витаминов группы В, с другой [16]. Проведенное исследование показало эффективность терапии алкогольной нейропатии Нейромультивитом при режиме дозирования по 1 табл. 3 раза/сут. в течение 21 дня. Производители не рекомендуют применять препарат в высоких дозах более 4 нед. , а также на фоне приема поливитаминных комплексов, в состав которых входят витамины группы В. Следует также помнить, что при сочетанном применении Нейромультивита и этанола резко снижается абсорбция тиамина, входящего в состав препарата (уровень в крови снижается на 30%).
Терапия болевых синдромов
витаминами группы В
Витамины группы В назначают для лечения вертеброгенных болевых синдромов, для профилактики хронизации и рецидивов боли. Боль в спине, острая или хроническая, определяется не только временными параметрами длительности болевого синдрома, но и различием патофизиологических механизмов, лежащих в основе ее формирования. Острая боль, как правило, обусловлена ноцицептивной афферентацией от различных структур позвоночника, связок, мышц и гораздо реже имеет невропатическую природу (обусловленную поражением периферических структур соматосенсорной системы). Хроническая боль в спине возникает в результате вовлечения как ноцицептивного, так и невропатического механизмов. Витамины группы В оказывают несомненное влияние на ноцицептивную боль. В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В [4]. Показано, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении изученной формы болевого синдрома [8].
Выдвинуто предположение, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [17]. В экспериментальных исследованиях (сдавление дорсального ганглия, наложение лигатуры на седалищный нерв и спинальный корешок) показан обезболивающий эффект отдельных витаминов группы В и их комплексов при невропатической боли [4]. Так, при сдавлении дорсального ганглия или наложении лигатуры на седалищный нерв интраперитонеально вводимые витамины В1, В6, и В12 уменьшают температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов В вызывают стойкое уменьшение температурной гипералгезии, а комбинация витаминов группы В оказывает синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [18]. В эксперименте с тактильной аллодинией (лигатура, наложенная на спинальный корешок) показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают ее. Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект [19]. В другом исследовании с экспериментальной тактильной аллодинией подтверждено подавляющее невропатическую боль действие витамина В12 [20]. В эксперименте (компрессия дорсального ганглия) показано, что тиамин проявляет дозозависимое уменьшение температурной гипералгезии и подавляет гипервозбудимость нейронов дорсального ганглия (преимущественно в нейронах малого размера) [21].
Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в терапевтических дозах. В Российской Федерации также накоплен опыт клинического применения препаратов витаминов группы В для лечения пациентов с болью в нижней части спины (БЧС). Так, было установлено, что применение этих препаратов в условиях комбинированного лечения таких больных (наряду с НПВП) позволяет добиться устранения болевого синдрома в более короткие сроки, чем в условиях монотерапии только противоболевыми средствами или НПВП. Кроме того, было продемонстрировано, что комбинированная терапия позволяет добиться уменьшения суточных доз противоболевых препаратов, а также сокращения длительности их приема. В последующих исследованиях было также установлено, что комбинированная терапия не только снижает потребность в приеме НПВП при одновременном применении витаминов группы В, но и достоверно уменьшает риск развития повторных обострений поясничной боли, а также увеличивает сроки ремиссии. Нейромультивит следует назначать уже в острой стадии БЧС с целью сокращения сроков купирования обострения и предупреждения формирования хронического болевого синдрома по 1 таблетке 1–3 раза/сут. на протяжении не менее 1,5–2 нед. одновременно с НПВП и другими препаратами, рекомендованными для лечения пациентов с БЧС. Веские показания для пролонгированного курса лечения – хронический характер болевого синдрома, наличие клинических признаков сдавления спинального корешка. Учитывая отсутствие возможности накопления препарата в организме, курс лечения может быть продлен настолько, насколько этого требует состояние больного [22].

Заключение
В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность поливитаминного комплекса Нейромультивит в качестве препарата комплексной терапии.
На основании проведенных исследований предложена схема назначения Нейромультивита:
1) в терапии больных СД, страдающих диабетической полинейропатией: 1 таблетка 3 раза/сут. после еды в течение 4 нед. [11,12];
2) в качестве средства симптоматической терапии алкогольной нейропатии: по 1 таблетке 3 раза/сут. в течение 3 нед. [16];
3) для лечения ДП в комплексной терапии с одновременным назначением мельдония по 0,25 г 3 раз/сут. за 30 мин. до приема пищи и дополнительно Нейромультивит по 1 табл. 2 раза/сут. после еды в течение 8 нед. [15];
4) в комплексном лечении при терапии БЧС по 1 таблетке в сутки 1,5–2 нед., терапию можно продлить в зависимости от состояния больного [22].

Литература
1. Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Роль витаминов группы B в лечении диабетической полинейропатии // Мед. совет. 2010. № 7.
2. Привалов А.Н. Нейромультивит – новый эффективный препарат нейротропного действия // Фарматека. 1998. № 2. С. 37–38.
3. Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. 2009. № 11. С. 748–750.
4. Строков И.А. Боль в спине: возможности терапии витаминами группы В // РМЖ. Клиническая фармакология. Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. 2010. № 25. С. 1509–1514.
5. Нейромультивит. http://neuromultivit.ru/
6. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://sibastro23. narod.ru/index/0-19
7. Нейромультивит. Инструкция по применению: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1643.htm
8. Roch-Gonzalez H.I., Teran-Rosales F., Reyes-Garcia G. et al. B vitamins increase the analgetic effect of diclofenac in the rat // Proc. West Pharmacol. Soc. 2004. Vol. 47. P. 84–87.
9. Kopruszinski C.M., Reis R.C., Chichorro J.G. B vitamins relieve neuropathic pain behaviors induced by infraorbital nerve constriction in rats // Life Sci. 2012. Vol.91. № 23–24. Р. 1187–1195.
10. Magana-Villa M.C., Rocha-Gonzalez H.I., Fernandez del Valle-Laisequilla C. et al. B-vitamin mixture improves the analgesic effect of diclofenac in patients with osteoarthritis: a double blind study // Drug Res (Stuttg). 2013. Vol.63. № 6. Р. 289–292.
11. Мохорт Т.В. Нейропатия при сахарном диабете: современные принципы лечения // Мед. новости. 2008. № 1. С. 40–47.
12. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Применение Нейромультивита при диабетической периферической полинейропатии // Мед. совет. 2011. № 1–2. С. 68–71.
13. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. Textbook of Diabetic Neuropathy / F. A. E. Gries, P.A. Low, D. Ziegler (eds.). Stuttgart, Thieme, 2003. P. 175–177.
14. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Возможности использования Нейромультивита в комплексной терапии полинейропатии у больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2001. Т.11. № 2. С. 33–35.
15. Кравец Е.Б., Милованова Т.А., Калюжин В.В. и др. Способ лечения диабетической полинейропатии: пат. 2262928 Рос.Федерация №2004105302/14; заявл. 02.24.04; опубл. 10.27.05, Бюл №.
16. Грацианская А.Н. Нейромультивит в лечении полинейропатии // Фарматека. 2007. № 15. С. 37–41.
17. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice // Eur J Pharmacol. 2001. Vol.421. №3. Р.157-164.
18. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L., Zeng Y.M., Song X.J. Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and their combinatuin inhibit thermal, but not mechanical hyperalgesia in rats with primary sensory neuron loss // Pain. 2005. Vol.114. P.266–277.
19. Caram-Salas N.L., Reyes-Garcia G., Medina-Santillian R. et al. Thiamine and cyanocobalamin relieve neuropathic pain in rats: synergy with dexamethasone // Pharmacology. 2006. Vol.77. №2. P.53-62.
20. Granados-Soto V., Sanchez-Ramirez G., La-Torre M.R. et al. Effect of diclofenac on the antiallodinic activity of vitamin B12 in a neuropathic pain model in the rat // Proc West Pharmacol Soc. 2004. Vol.47. P.92-94.
21. Song X.S., Huang Z.J., Song X.J. Thiamine suppressed thermal hyperalgesia, inhibits hyperexitability, and lessens alterations of sodium currents in injured, dorsal root ganglion neurons in rats // Anesthesiology. 2009. Vol.110. №2. P.387-400.
22. Умарова Х.Я. Хронические болевые синдромы – применение нейротропных витаминов // Справочник поликлинического врача. 2013. №10. С.48–50.



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.


Предыдущая статья

Следующая статья


Какие есть витамины группы B, и как правильно выбирать комплексы с ними?

Отказ от ответсвенности

Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

Какие есть витамины группы B, и как правильно выбирать комплексы с ними?

Витамины группы В необходимы для нормальной жизнедеятельности человека. Их можно получать из продуктов или употреблять в виде препаратов.

Витамины группы В чаще всего выпускаются в форме таблеток. Их назначают для лечения различных заболеваний и просто для профилактики. А какие витамины этой группы лучше?

Какие бывают и для чего нужны витамины группы В?

Существуют разные витамины группы В. Каждое из веществ обладает уникальными свойствами:
  1. В1, или тиамин. Регулирует нервные импульсы, участвует в работе сердечно-сосудистой системы, передает генетический материал, принимает участие в делении клетки.
  2. В2, или рибофлавин. Помогает организму усваивать железо, участвует в процессах кроветворения.
  3. В3, или ниацин. По-другому его называют никотиновой кислотой. Он нормализует артериальное давление и участвует в работе нервной системы.
  4. В4, или холин. Входит в состав оболочки нервного волокна, поддерживает активность инсулина.
  5. В5, или пантотеновая кислота. Производит энергию и осуществляет реакции, необходимые для работы иммунитета.
  6. В6, или пиридоксин. Помогает организму усваивать белки, синтезирует гемоглобин.
  7. В7, или биотин. Регулирует обмен веществ, необходим для здоровья волос, кожи и ногтей.
  8. В8, или инозитол. Способствует снижению лишнего веса, выводит из организма вредный холестерин.
  9. В9, или фолиевая кислота. Регулирует нервные реакции и процессы производства крови.
  10. В10, или парааминобензойная кислота. Отвечает за работу щитовидной железы, принимает участие в процессах кроветворения.
  11. В12, или кобаламин. Обеспечивает нормальную работу нервной системы.

    На что обратить внимание при выборе витаминного комплекса?

    Препараты с витаминами группы B продаются в аптеках. При выборе витаминного комплекса, состоящего из веществ группы В, стоит учитывать следующие нюансы:

    1. Форма выпуска препарата. От формы выпуска препарата (таблетки, инъекции, раствор) зависит удобство применения и скорость его действия.
    2. Активный состав. Важно, чтобы компоненты комплекса решали существующие проблемы и оздоравливали организм.
    3. Дозировка препарата. Исходя из дозировки и времени лечения рассчитывается общее количество покупаемого вещества.
    4. Эффективность использования. Об этом факторе можно судить по отзывам реальных покупателей и пользователей.
    5. Побочные эффекты. Витамины группы B могут иметь побочные эффекты, особенно при неправильной дозировке.
    6. Возможные противопоказания. Некоторые витамины из этой группы не назначаются при определенных заболеваниях.
    7. Цена. Есть довольно дорогие и более дешевые препараты.

      Противопоказания к приему комплексов

      Некоторые витамины противопоказано принимать лицам, имеющим определенные проблемы со здоровьем:

      1. В12 запрещено принимать беременным женщинам и больным эритроцитозом.
      2. В6 не стоит употреблять при сильном стрессе, депрессивном или подавленном состоянии. Обычно такому состоянию способствует утрата близкого человека, недавно перенесенная сложная операция, состояние эмоционального шока, проблемы с ментальным здоровьем. Также это вещество нельзя при заболеваниях щитовидной железы, анемии, патологиях кишечника.
      3. В5 не употребляется при наличии язв.
      4. В2 не совместимы с гормональными препаратами, избавляющими от нежелательной беременности.
      5. В3 не стоит употреблять при патологиях печени.
      6. В1 может спровоцировать сильную аллергию, поэтому его не назначают людям, которые к ней склонны.

        Внимание! Перед применением препаратов и витаминных комплексов с веществами группы В важно проконсультироваться со специалистом, так как они имеют ряд серьезных противопоказаний.

        Отказ от ответсвенности

        Обращаем ваше внимание, что вся информация, размещённая на сайте Prowellness предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не является персональной программой, прямой рекомендацией к действию или врачебными советами. Не используйте данные материалы для диагностики, лечения или проведения любых медицинских манипуляций. Перед применением любой методики или употреблением любого продукта проконсультируйтесь с врачом. Данный сайт не является специализированным медицинским порталом и не заменяет профессиональной консультации специалиста. Владелец Сайта не несет никакой ответственности ни перед какой стороной, понесший косвенный или прямой ущерб в результате неправильного использования материалов, размещенных на данном ресурсе.

        Рецензент: Дарья Киншт Специалист по клинической диетологии и нутрициологии, материнству, здоровью и правильному питанию, аспирант кафедры педиатрии НГМУ.

        противопоказания, побочное действие, дозировки, состав – раствор д/инъекций в справочнике лекарственных средств

        При злокачественных процессах следует применять Витамин В комплекс (содержащий тиамин) с осторожностью из-за возможной стимуляции пролиферации опухолевых клеток.

        Из-за очень редкой, но серьезной угрозы возникновения анафилактического шока (так называемый тиаминовый шок) перед применением Витамина В комплекс раствора для инъекций рекомендуется кожно-аллергическая проба.

        Превышение суточной дозы пиридоксина (более 100 мг) в течение продолжительного времени может привести к проявлению периферической полиневропатии с атаксией и жгучими болями в ступнях. Развитие этих симптомов может наступить через 1 месяц — 3 года после начала лечения.

        При определении уробилиногена с использованием реактива Ehrlich пиридоксин может вызвать ложноположительный результат.

        Рибофлавин может вызвать желто-оранжевое окрашивание мочи.

        Применение никотинамида у пациентов с данными в анамнезе о язве, гастрите, геморрагии, подагре, поражениях печени и желчных путей требует особой осторожности. Необходимо контролировать уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина, мочевой кислоты, тромбоцитов, особенно, если требуется продолжительное лечение Витамином В комплекс.

        Препарат содержит метилпарагидроксибензоат (Е218) в качестве вспомогательного вещества, который может вызвать аллергические реакции. Обычно эти реакции замедленного типа, такие как контактные дерматиты. Реже препарат может спровоцировать реакции немедленного типа, такие как крапивница и бронхоспазм.

        Препарат содержит менее 1 ммоля натрия (23 мг) в одной дозе, т.е. практически не содержит натрия.

        Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

        Витамин В комплекс в терапевтических дозах не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с машинами.

        Доклинические данные о безопасности

        Входящие в состав комбинированного лекарственного препарата витамины группы В являются практически нетоксическими.

        Отсутствуют данные об эмбриотоксическом, тератогенном и мутагенном эффекте отдельных витаминов.

        12 лучших витаминов группы В

        19078

        Автор: Мария Фельдштейн

        Дефицит любого из витаминов группы В плохо отражается на здоровье человека. Все соединения, входящее в эту группу, группу к водорастворимым витаминам. Они практически не накапливаются в организме. Ввиду этого необходимо постоянно восполнять их дефицит.

        Зачем нужны витамины группы В

        В человеческом организме витамины группы В работают всевозможные функции.Некоторые из них:

        1. содействие общему укреплению организма;

        2. придание стрессоустойчивости;

        3. избавление от болей неврологического характера;

        4. правильное количество энергии в теле;

        5. нормализация работы пищеварительной системы;

        6. косметологическое воздействие;

        7. повышение защитных сил организма.

        Определенные задачи какое-то конкретное вещество из этой группы или сразу несколько из них.

        Список витаминов группы В

        Все вещества из группы делят на витамины (8 штук) и подобные им соединения (4 штуки).

        Витаминами являются следующие вещества:

        1. Цианокобаламин (В12). Необходим для лучшего усвоения аминокислот.Регулирует образование эритроцитов, участвует в системе гемостаза. Улучшает переваривание пищи. Помогает справляться с нарушениями психики.

        2. Фолиевая кислота (В9). Крайне важен при вынашивании ребенка, уменьшая риск врожденных патологий. Участвует в процессе созревания клеток крови, улучшает обмен белков. Стабилизирует эмоциональное состояние.

        3. Биотин (В7). Устраняет боли в мышечных волокнах, участвует в транспортировке углекислоты.Укрепляет нервную систему. Делает волосы блестящими, ногти прочными, а кожу чистой и увлажненной. Нормализует уровень сахара в крови.

        4. Пиридоксин (В6). Улучшает процессы метаболизма, укрепляет иммунитет, повышает работоспособность мозга, способствует улучшению настроения. Участвуют в синтезе гормоноподобных веществ. Оказывает косметологическое воздействие.

        5. Пантотеновая кислота (В5).Отвечает за репарацию поврежденных тканей. Важен для полноценного обмена веществ. Повышает сопротивляемость организма стрессам. Защищает от ранних гериатрических процессов.

        6. Ниацин (В3). Еще его могут называть: витамин PP или никотиновая кислота. Без него не может полноценно протекать более 50 ферментативных возможностей в организме. Стабилизирует АД, помогает избавиться от дерматологических проблем, благоприятно сказывается на ЦНС.

        7. Рибофлавин (В2).Необходим для образования антител. Оказывает благотворное воздействие на орган зрения. Необходим для полноценного функционирования щитовидной железы. Борется с шелушениями на коже.

        8. Тиамин (В1). Помогает устранять сильное напряжение во время стресса, избавляет от нервозности. Нормализует работу пищеварительного тракта. Улучшает процесс запоминания и концентрирует внимание. Соединения, витаминам (холин, инозитол, парааминобензойная и пангамовая кислота), также имеют важное значение в организме человека.Но их дефицит (или излишек) не приводит к тяжелым последствиям или серьезным патологиям.

        Суточные дозы потребления витаминов группы В

        В таблице среднесуточные дозы потребления витаминов группы В для взрослых:

        Витамины

        Суточные дозы для взрослых

        В1

        1,1-2,4 мг

        В2

        1,8-2,2 мг

        В3

        13,0-25,0 мг

        В5

        5,0 мг

        В6

        1,5-2,8 мг

        В7

        50,0 мкг

        В9

        400,0 мкг

        В12

        2,4-3,0 мкг

        Хотя чрезмерное потребление витаминов группы в организме маловероятно. Однако этим биологически активными веществами не следует злоупотреблять. Подбирать комплексы препаратов, в которых представлена ​​эта группа, должен лечащий врач. Этот обзор посвящен рассмотрению лучших средств такого плана, которые можно купить практически в любом аптеке или заказать их в иностранных интернет-магазинах.

        Рейтинг лучших витаминов группы В

        Лучшие витамины группы В из аптек

        В аптеках хорошо представлены комплексы витаминов группы В от импортных или отечественных производителей.Это могут быть препараты или БАДы.

        Салюс Витамин В-комплекс

        Рейтинг: 4.9

        Немецкий производитель Салюс выпускает БАД Витамин В-комплекс. В максимально представленной среде из группы Б. Не хватает в нем только фолиевой кислоты. Принимать такой комплекснов полезно лицам, которые испытывают серьезные витамины или эмоциональные нагрузки. Эта добавка отлично подходит для вегетарианцев и пожилых людей.Этот В-комплекс чист от глютена.

        Продается В-комплекс от Салюс в капсулах. Они имеют стандартный размер и глотаются практические без проблем. Оболочка у них песочного цвета. Принимают витаминный комплекс по 1 капсуле 1 раз за день. Рекомендуется делать это во время завтрака, запивая чистой водой. Практически все компоненты в этой добавке с лихвой покрывают суточную потребность организма, за исключением рибофлавина и пиридоксина.

        Этот немецкий комплекс неплохо справляется со своими задачами.Во время применения В-комплекса кожа очищается от прыщей, приобретает здоровый румянец. Нормализуется нормальное функционирование кишечника, стабилизируется эмоциональное состояние. В-комплекс хорошо усваивается и обычно неплохо переносится организмми. Хотя некоторые лица жалуются на появление сыпи во время терапевтического курса.

        Преимущества

        1. хороший витамин наборнов группы В;

        2. 1 капсула за день;

        3. не доставляет проблем при глотании;

        4. добавка без глютена;

        5. укрепляет нервную систему;

        6. налаживает работу ЖКТ.

        Недостатки

        1. у некоторых провоцирует сыпь.

        Комбилипен табс

        Рейтинг: 4.8

        Российский производитель Фармстандарт выпускает препарат Комбилипен табс. Это поливитаминное средство содержит 3 активных компонента: бенфотиамин (жирорастворимая форма тиамина В1) 100 мг, пиридоксина гидрохлорид (В6) — 100 мг и цианокобаламин (В12) — 2 мкг.Два первых представленных здесь в достаточно высоких терапевтических дозах. Этот препарат принимается строго по показаниям, а не для профилактических целей.

        Комбилипен табс представляет собой относительно небольшие, круглые таблетки, выпуклые с двух сторон. Они покрыты белой оболочкой. Располагаются в упаковке с контурными ячейками. Принимают таблетки после еды по 1 штуке до 3-х раз за день. Их не рекомендуется разжевывать, а следует глотать целиком. Запивают витамины половиной стакана чистой воды.

        Многие больные хвалят препарат Комбилипен табс. От этого комплекса прежде всего должен быть обезболивающий эффект, позволяющий сократить применение НПВП. И он полностью оправдывает свое назначение в таких случаях. Попутно этот улучшитель еще улучшает работу ЖКТ и состояние кожи, ногтей, волос. Комбилипен табс пациентам переносится хорошо. У некоторых он вызывает появление сыпи, тахикардии, тошноты.

        Преимущества

        1. лечебные дозировки витаминов В1 и В6;

        2. таблетки легко глотаются;

        3. отлично обезболивает;

        4. улучшите работу пищеварительного тракта;

        5. оказывает косметическое воздействие на волосы, ногти, кожу.

        Недостатки

        1. возможно появление сыпи, тошноты, тахикардии.

        Берокка Плюс

        Рейтинг: 4.7

        Французский поливитаминный комплекс Берокка Плюс включает 8 витаминов группы В, витамин С, а также минералы Ca, Mg, Zn. Витамины здесь представлены в терапевтических дозах.Этот препарат уместно принимать лицам, которые испытывают чрезмерные физические или психологические нагрузки. Этот комплекс также может хорошо поддерживать тех, кто плохо питается, сидит на диетах или страдает хроническим употреблением спиртного.

        Берокка Плюс представляет собой овальные таблетки, выпуклые с двух сторон. Их окрас близок к светлому кирпичному. В длину они достигают 1,8 см, чтобы проглотить их целиком. Эти витамины следует запивать стаканом чистой воды.Всем старше 15 лет положено принимать по 1 таблетке за день.

        У препарата Берокка Плюс накопительный эффект, но первые улучшения уже можно наблюдать на 3-4 день применения. Это средство помогает повысить физическую и умственную активность, успокоить нервную систему, улучшить качество сна. После курса применения отмечают, что они начинают радовать то, что волосы перестают выпадать, ногти становятся крепкими, а на коже пропадают шелушения. Переносимость у Берокка плюс неплохая, но не исключено появление высыпаний на коже или легких расстройств ЖКТ.

        Преимущества

        1. хорошо сбалансированный состав;

        2. одна таблетка в день;

        3. улучшения наступают на 3-4 день;

        4. успокаивает нервную систему;

        5. придает сил и энергии;

        6. повышает умственную активность.

        Недостатки

        1. большие таблетки;

        2. может провоцировать высыпания на коже, легкую диарею.

        Доппельгерц Актив Магний + Витамины группы В шипучие таблетки

        Рейтинг: 4.6

        Немецкая БАД Доппельгерц Актив включает 5 витаминов группы В и магний.В составе также можно использовать пищевой ароматизатор (цитрусовые) и крахмал. Этот комплекс показан людям с низким уровнем энергии, повышенной нервозностью, синдромом хронической усталости. Присутствие магния усиливает положительное воздействие витаминов группы В.

        Продается эта немецкая добавка в виде шипучих таблеток. Они довольно крупные, белого цвета. Помещены они в пластиковый продолговатый тубус в количестве 15 штук. При растворении образуют желтый напиток и небольшой белый осадок.Вкус и запах у них лимонно-грейпфрутовый. Препарат рассчитан на взрослых. Одну шипучую таблетку растворяют в 200 мл чистой воды и выпивают 1 раз в день.

        Эта БАД обеспечивает прилив энергии уже с первой таблетки. Утром эта БАД помогает с легкостью пробуждаться и чувствовать бодрость на протяжении всего дня. Также она неплохо устраняет нервозность и раздражительность. С этим комплексом нормализуется качество сна. Эти витамины приятно принимать и они редко вызывают аллергические реакции, хотя это и не исключено.

        Преимущества

        1. хорошо продуманный состав;

        2. таблетки легко растворяются;

        3. приятный вкус и аромат;

        4. прилив энергии уже после первой таблетки;

        5. устраняет нервозность и раздражительность.

        Недостатки

        1. образование небольшого белого осадка.

        Мульти-В комплекс Витамир

        Рейтинг: 4.5

        Российский производитель Квадрат-С выпускает БАД Мульти-В комплекс Витамир. Это средство содержит все 11 веществ, относящихся к группе В. Причем уровня компонентов достаточно высокая и у некоторых из них среднего среднесуточные дозы.Но для витаминов, растворимых в воде, это вполне допустимо.

        Таблетки Мульти-В комплекс Витамир небольшие, светло-желтые, без особо выраженного вкуса. При их проглатывании не возникает проблем (не прилипают к языку, не застревают в горле). Располагаются они на пластинках с контурными ячейками. Взрослые люди пьют эти витамины по 1 штуке в день. Они стараются это делать во время завтрака. Обычно это средство хорошо усваивается организмом. Некоторые лица жалуются на появлении аллергии.

        Люди, испытывающие сильно физическое или эмоциональное напряжение, отмечают, что на фоне ее применения они быстрее засыпают, а утром легко просыпаются хорошо отдохнувшими и полными силовыми. С этим средством уже на второй неделе применения уходит постоянная раздражительность. Еще этот комплекс ценят за его косметологические свойства. Женщин очень радует состояние волос, кожи и ногтей после его употребления.

        Преимущества

        1. состав заслуживает внимания;

        2. принимать добавку несложно;

        3. одна таблетка в день;

        4. улучшает качество сна;

        5. устраняет раздражительность;

        6. выраженный косметологический эффект.

        Недостатки

        1. у некоторых появляется аллергия.

        Пентовит

        Рейтинг: 4.4

        Российский производитель Алтайвитамины выпускает препарат Пентовит. В составе этого присутствует 5 основных витаминов группы В. Они соответствуют среднесуточной или даже заметно ее высокой.Сочетание этих компонентов благоприятно сказывается на функционировании центральной и периферической нервной системы.

        Таблетки Пентовит круглые, выпуклые. в гладкой белой оболочке. На одной пластинке вид их 50 штук. Суточная дозировка для взрослых 6-12 таблеток, которые делят на 3 приема. Употреблять их целесообразно после плотных приемов пищи. Курс лечения может составлять 3-4 недели. Но такое большое количество, которое нужно принять за день, устраивает далеко не всех.

        Из отзывов следует, что Пентовит обычно не вызывает побочных эффектов. Этот препарат способствует обезболиванию в составе комплексной терапии при невритах, невралгии, радикулитах. Российский комплекс Пентовит помогает справляться с раздражительностью, апатией, нервозностью. Попутно оказывает косметическое воздействие на организм. Женщины отмечают, что их ногти становятся особенно крепкими и хорошо растут волосы.

        Преимущества

        1. 5 витаминов группы В;

        2. таблетки легко глотаются;

        3. доступная стоимость;

        4. обезболивает при неврологических патологиях;

        5. устраняет раздражительность.

        Недостатки

        1. за день нужно принимать много таблеток.

        Лучшие витамины группы В из интернет-магазинов

        Онлайн можно заказать БАДы от иностранных производителей, которые редко представлены в обычных аптеках. Обычно их компоненты в очень высоких дозировках.

        Ratiopharm Витаминный комплекс

        Рейтинг: 4.9

        Фармацевтический бренд Ratiopharm (Германия) выпускает пищевую добавку Vitamin B Complex. Она содержит все основные витамины этой группы. Этот препарат помогает улучшить функции нервной системы, уменьшить усталость и истощение. Он полезен лицам с дерматологическими и косметологическими проблемами. Также этот препарат помогает улучшить показатели гемоглобина.

        Комплекс витаминов B от Ratiopharm представляет собой твердые капсулы среднего размера для приема внутрь.Они располагаются на пластинках и упакованы в картонный коробок в количестве 60-120 штук. Стандартная взрослая дозировка — 1 капсула в день. Запивать эти витамины нужно большим количеством чистой воды. Прием лучше осуществлять после завтрака или раннего обеда.

        Эта добавка от немецкого оказывается достаточно эффективной. Она позволяет быстрее улучшить состояние больного при различных неврологических патологиях. Во время применения этой немецкой добавок улучшается физическое состояние и стабилизируется эмоциональный фон.Еще этот препарат хорошо себя проявил в комплексной терапии дерматологических заболеваний.

        Преимущества

        1. немецкое качество;

        2. хороший состав;

        3. капсулы глотаются практически без проблем;

        4. достаточно одного приема за день;

        5. обезболивают, успокаивают.

        Недостатки

        1. нет аннотации на русском.

        Solgar B-Complex с формулой от стресса витамина C

        Рейтинг: 4. 8

        Бренд Солгар (США) в своем ассортименте добавок имеет средство В-комплекс с витамином С. Эта формула рассчитана на борьбу со стрессом. В составе присутствует 10 веществ, относящихся к группе В (их дозировки просто огромные), L-аскорбиновая кислота, а также натуральная порошковая смесь из лекарственных растений.Не содержит глютена и лактозы.

        Таблетки B-Complex с витамином C довольно крупные и имеют оптимистичный ярко-желтый окрас. Они, выпуклые с двух круглых сторон, с ребристыми краями. На вкус они очень горькие. У некоторых могут возникнуть трудности с их проглатыванием. Таблетки помещены в темный стеклянный флакон в количестве 250 штук. Принимают взрослые их по 2 таблетки во время завтрака, запивая большим количеством воды.

        Этот американский комплекс отлично снимает раздражительность, истеричность и придает спокойствия.Причем это ощущается уже после употребления нескольких таблеток. Расслабляется не только психика, но и мышцы. А спустя 4-6 недель применения заметно улучшается состояние кожных покровов. Переносится БАД обычно хорошо, не вызывая явных побочных эффектов. Эти средства сильно окрашиваются моча и приобретает специфический запах.

        Преимущества

        1. многокомпонентный продуманный состав;

        2. всего 2 таблетки в день;

        3. устраняет раздражительность с первых дней лечения;

        4. улучшает состояние кожных покровов;

        5. большой хватает упаковки надолго.

        Недостатки

        1. таблетки горьки и довольно большие;

        2. окрашивают мочу в яркий цвет.

        Базовый комплекс B Thorne Research

        Рейтинг: 4.7

        Американский производитель Thorne Research выпускает Базовый комплекс группы В, включающий 8 основных витаминов и 1 витаминоподобное вещество.Все компоненты присутствуют в очень высоких дозировках. Добавка не содержит глютена. Комплекс Basic B отлично помогает справляться со стрессом и придает энергии. Особенно она предназначена для пожилого возраста и тем, у кого имеются проблемы с пищеварением.

        Продается комплекс от Thorne Research во флаконах из плотного пластика. Представляет собой капсулы стандартного размера. Их рекомендуется принимать по 1 штуке 1-3 раза за день. Из-за наличия ниацина возможно появление пятен на коже и легкое повышение температуры.Чтобы такие проявления были минимальными, необходимо принимать добавку после плотного употребления пищи.

        В отзывах отмечают, что Basic B Complex улучшает общее самочувствие и настроение. С такими витаминами сон становится глубже, а утром нет проблем с пробуждением. Прилив энергии чувствуется на протяжении всего дня. Эта добавка помогает справляться с раздражительностью. Все перечисленные эффекты можно наблюдать уже на первой недели применения.

        Преимущества

        1. сбалансированный состав;

        2. капсулы легко глотаются;

        3. улучшает общее самочувствие;

        4. придает сил и энергии;

        5. устраняет нервозность, раздражительность.

        Недостатки

        1. при употреблении на голодный желудок глаза на коже и повышение температуры.

        Garden of Life Витаминный код сырой B-комплекс

        Рейтинг: 4.6

        Бренд Garden of Life производит сырые витамины B-комплекс. Состав у этой пищевой добавки очень богатый.Помимо 8 витаминов группы, она содержит смесь овощей и овощей, а также пробиотическую и ферментную смесь. Данный продукт чист от подсластителей, ароматизаторов или усилителей вкуса. Эта БАД подходит для вегетарианцев.

        Продается этот комплекс от Garden of Life во флаконах из темного стекла. Представляет собой капсулы с прозрачной растительной оболочкой и песочным порошком. Взрослым рекомендуется принимать по 2 капсулы 1 раз в день. Делать это лучше во время еды, запивая большим количеством воды.Или же капсулы можно смешать с соком. Согласно отзывам, добавка оставляет не очень приятное послевкусие, а еще капсула может прилипать к пищеводу.

        Эти сырые витамины отлично налаживают работу пищеварительного тракта. С ними женщинам легче переживать ПМС. Некоторые отмечают, что с этим комплексом они смогли избавиться от хронических тазовых болей. А также многие хвалят эту БАД за то, что на фоне ее применения их теперь практически невозможно вывести из себя.Обычно это средство хорошо переносится, но у некоторых могут развиваться аллергические реакции.

        Преимущества

        1. очень богатый состав;

        2. отсутствие вредных компонентов;

        3. налаживает работу пищеварительного тракта;

        4. смягчает проявления ПМС;

        5. успокаивает нервную систему.

        Недостатки

        1. капсулы могут прилипать к пищеводу;

        2. оставляет неприятное послевкусие.

        Теперь Foods B-50

        Рейтинг: 4.5

        Американская торговая марка Now Foods выпускает пищевую добавку B-50. Это средство содержит 8 нов и 3 витаминоподобных веществ группы В. Все они представлены в очень высоких дозировках. Этот комплекс прежде всего предназначен для здоровья нервной системы. Имеет соответствие стандарту качества GMP. Этот продукт подходит для вегетарианцев / веганов.

        Now Foods B-50 представляет собой стандартные капсулы, размер которых отображается на этикетке. Они находятся в пластиковом непрозрачном флаконе в количестве 100 или 250 штук. Взрослым рекомендуется принимать по 1 капсуле 1 раз в день во время завтрака.Глотаются он достаточно легко. Добавку следует запоминать чистую воду, избегая напитков с содержанием кофеина.

        Согласно отзывам, добавка B-50 от Now Foods помогает отлично справляться с синдромом хронической усталости и становиться более стрессоустойчивыми. Этот комплекс помогает легче просыпаться по утрам и больше успевать в течение дня. Еще на фоне применения этой БАД перестает шелушиться кожа, волосы меньше выпадают и приобретают здоровый блеск, а ногти становятся крепче и не слоятся.

        Преимущества

        1. хороший витамин наборнов;

        2. капсулы глотаются достаточно легко;

        3. подходит для вегетарианцев / веганов;

        4. укрепляет нервную систему;

        5. придает сил и энергии;

        6. улучшает состояние волос, ногтей, кожи.

        Недостатки

        1. возможны аллергические реакции.

        Коэнзим B-комплекс Country Life, капсулы

        Рейтинг: 4.4

        Американский производитель Country Life выпускает пищевую добавку Коэнзим B-Complex Caps. В составе этого комплекса присутствует 8 витаминов, 3 витаминодобных веществ группы В, а также альфа-липоевая кислота.Все компоненты здесь находятся в коферментной форме, которая способствует максимальному усвоению биологически активных веществ.

        Коэнзим B-Complex представляет собой веганские капсулы стандартного размера, помещенные во флакон из темного стекла в количестве 60 или 120 штук. Запах у них витаминный, еле уловимый. Окрас — бежево-оранжевый. Производитель рекомендует употреблять по 2 капсулы 1 раз в день во время приема пищи. Из-за высоких доз витаминов в составе некоторые принимают решение употреблять по 1 капсуле.

        О БАД Coenzyme B-Complex обычно преимущественно положительные отзывы. Многим нравится как это средство помогает им при хроническом стрессе, а также при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Уже на первой неделе применения этого комплекса появляется устойчивый прилив сил, который держится на протяжении всего дня. Также отмечают, что благодаря этому средству у них улучшилось состояние волос, ногтей, кожи.

        Преимущества

        1. коферментные формы витаминов;

        2. прием 1 раз в день;

        3. капсулы нормально глотаются;

        4. помогает при хроническом стрессе;

        5. обеспечивает прилив сил.

        Недостатки

        1. окрашивание мочи в яркий цвет.

        противопоказания, побочное действие, дозировки, состав — раствор / инъекций в справочнике лекарственных средств

        При качественных процессах следует применять Витамин В комплекс (содержащий тиамин) с осторожностью из-за возможной стимуляции пролиферации опухолевых клеток.

        Из-за очень редкой, но серьезной опасности возникновения анафилактического шока (так называемый тиаминовый шок) перед применением Витамина В комплекс для инъекций рекомендуется кожно-аллергическая проба.

        Превышение суточной дозы пиридоксина (более 100 мг) в течение продолжительного времени может привести к проявлению периферической полиневропатии с атаксией и жгучими болями в ступнях. Развитие этих симптомов может наступить через 1 месяц — 3 года после начала лечения.

        При определении уробилиногена с использованием реактива Пиридоксин Эрлиха может вызвать ложноположительный результат.

        Рибофлавин может вызвать желто-оранжевое окрашивание мочи.

        Применение никотинамида у пациентов с данными в анамнезе о язве, гастрите, геморрагии, подагре, поражениях печени и желчных путей требует особой осторожности. Необходимо контролировать уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП, билирубина, мочевой кислоты, тромбоци, особенно, если требуется продолжительное лечение Витамином В комплекс.

        Препарат содержит метилпарагидроксибензоат (Е218) в качестве вспомогательного вещества, которое может вызвать аллергические реакции. Обычно эти реакции замедленного типа, такие как контактные дерматиты. Реже препарат может спровоцировать немедленного типа, такие как крапивница и бронхоспазм.

        Препарат содержит менее 1 ммоля натрия (23 мг) в одной дозе, т.е. практически не содержит натрия.

        Влияние на способность к вождению автотранспорта и управление механизмом

        Витамин В терапевтических дозах не влияет на способность управлять транспортными средствами и работать с машинами.

        Доклинические данные о безопасности

        Входящие в состав комбинированного лекарственного препарата витамины группы являются практически нетоксическими.

        Отсутствуют данные об эмбриотоксическом, тератогенном и мутагенном эффекте отдельных витаминов.

        Витамины группы В: альтернатива стандартным анальгетикам? uMEDp

        В лечении болевых синдромов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВПН), парацетамол, местные анестетики, антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды.Анальгетические свойства этих средств хорошо изучены. Наряду с этим для лечения боли довольно широко используются витамины группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (В12).

        Хорошо известно, что витамины группы В нейротропны существенно влияют на процессы в нервной системе, в связи с чем они давно используются в неврологической практике. Однако уже более 50 лет во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, их используют как анальгетики [1, 8, 9, 14].Это выглядит несколько неожиданным, так как считается, что синтетические витамины проявляются только при их дефиците в организме или для «укрепления организма».

        При нормальном и разнообразном питании поступления витаминов в организм вполне достаточно, чтобы предотвратить какой-либо витаминодефицит. Есть две группы нарушений, при которых указано назначение витаминов группы В безоговорочно показано. Первая: витаминнодефицитные состояния (бери-бери, пеллагра, алкоголизм, мальабсорбция, муковисцидоз и др.). Вторая — это генетические дефекты метаболизма витаминов. Тем не менее, обе группы этих витаминодефицитных состояний очень небольшая часть среди всех назначенных витаминных препаратов [17]. Клинические практики группы В чаще всего назначаются как адьюванты при состояниях, не сопровождающиеся дефицитом витаминов: болевые синдромы, психозы, аллопеция, астения, туннельные синдромы. Очень часто при этом достигаются хорошие результаты лечения. С появлением синтетических витаминов стало возможно получить в одной дозе препарата то витаминов, которое человек получал бы с пищей в течение года.Можно предположить, что в больших дозах эти препараты приобретают новые свойства, в том числе и способность уменьшать боль. Таким образом, уровни дозы (комбинации доз) витаминов В 1 , В 6 и В 12 могут, вероятно, рассматривать уже как «новые» лекарственные препараты.

        Интерес к применению витаминов группы В при болях пришел из практики. В настоящее время опубликовано более 100 исследований, показывающих клиническое улучшение при применении витаминов группы у различных болевыми синдромами [1, 2, 6, 8, 9, 16, 19, 26, 29].Однако убедительных научных данных, доказывающих, что уменьшение боли связано с конкретными механизмами действия собственно витаминных препаратов. Тем не менее, в последние годы стали проводиться клинические и экспериментальные исследования по изучению анальгетических свойств витаминов группы В [6, 13–15, 18, 19, 21, 24–26].

        Витамин B 12 (цианокобаламин)

        Из всех витаминов группы В большинстве исследований посвящено применению витамина В 12 .Оказалось, что большие дозы этого препарата (1000 мкг) оказывают отчетливое обезболивающее действие. Из 94 цианокобаламина при болях только в одном не было исследований показано положительного результата. Но не все эти работы соответствовали современным требованиям по проведению исследований [8]. В 2000 году было проведено первое рандомизированное контрольное исследование внутримышечных инъекций витамина В 12 при хронических болях в спине, в котором было показано уменьшение боли и улучшение двигательных функций [19].Другим исследованием проводилось сравнение эффективности витамина В 12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у 100 пациентов с диабетической полиневропатией. Было подтверждено снижение боли по ВАШ на 3,66 балла в группе, получавшей инъекции витамина В 12 , по сравнению с группой, получавшей нортриптилин (уменьшение боли на 0,84 балла по ВАШ). Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости [29].

        Витамин В 1 (тиамин)

        Тиамин — один из самых популярных витаминных препаратов в неврологической практике.Показателен мета-анализ 13 рандомизированных исследований тиамина при диабетической и / или алкогольной полиневропатиях (741 пациент), проведенных за период 40 лет (начиная с 1966 года). Был сделан вывод, что большие дозы этого витамина сделали кратковременное уменьшение боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости. Однако обращает на себя внимание слабая доказательная база и необходимость новых исследований в этом направлении [4].Наиболее привлекательной для терапии в последние годы стала жирорастворимая форма витамина В 1 — бенфотиамин, в силу высокой биодоступности. В двойном слепом рандомизированном исследовании бенфотиамина у больных диабетической полиневропатией, принимавшим препарат в течение 6 месяцев, было показано уменьшение болевого синдрома [28]. Следует также отметить, что дисульфид тиамина — водорастворимый препарат с улучшенной биодоступностью — также может являться препаратом выбора для лечения острой боли.

        Сообщаются о последних показателях роли витамина В 1 при сахарном диабете как потенциальные средства для профилактики невропатии и ангиопатии. Накопление триозофосфатов в результате высоких концентраций глюкозы является одним из вероятных триггеров химической дисфункции, приводящей к развитию осложнений сахарного диабета. Этого можно избежать, устранив избыток триозофосфатов посредством восстановительного пентозофосфатного цикла. Этот цикл нарушается при экспериментальном и клиническом сахарном диабете за счет развития слабого дефицита тиамина.Коррекция дефицита тиамина при экспериментальном сахарном диабете высокие дозами тиамина и бенфотиамина восстанавливает утилизацию триозофосфатов за счет восстановительного пентозофосфатного цикла при гипергликемии. Таким образом предотвращается развитие начинающейся диабетической нефропатии, нейропатии и ретинопатии. Тиамин в высокой дозировке также корректировал дислипидемию при экспериментальном сахарном диабете. Авторы исследования делают вывод о необходимости устранения даже слабого дефицита тиамина при сахарном диабете, а для профилактики дислипидемии и сосудистых осложнений — назначение тиамина в высоком дозе в качестве дополнительного лечебного питания [30].

        Витамин В 6 (пиридоксин)

        Вит В 6 получил наиболее широкое применение в лечении боли при туннельных синдромах. Из 14 пиридоксина при синдроме исследований запястного канала в 8 из них получен положительный результат, в других — либо недоказуемый эффект, либо его отсутствие [4]. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызвать токсическую реакцию. В настоящее время для лечения синдрома запястного безопасным считается доза 200 мг / сут.При более высокой суточной дозе следует использовать контроль его высокой концентрации в крови. Риск токсических эффектов (сенсорная невропатия) при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В 6 с НПВП в течение 3 месяцев [23].

        Комплекс витаминов Многие врачи по их опыту знают, что при лечении боли комбинация витаминов В 1 , В 6 и В 12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов.Этот факт подтверждается многими исследованиями [1, 9, 22, 26]. Специальное рандомизированное двойное слепое исследование было посвящено изучению эффективности комбинированного витаминного препарата Нейробион (В 1 –100 мг, В 6 –200 мг, В 12 –240 мкг) в профилактике рецидивов при болях в спине. Препарат применялся по 1 таблетке 3 раза в день. По протоколу исследования после окончания терапии острой фазы (не превышающей 3 недели) пациентам проводилось профилактическое лечение в течение 6 месяцев.При проведении исследования под наблюдением находилось 59 пациентов, 30 из которых лечение Нейробионом, а 29 — плацебо. В результате было показано: несмотря на то, что число пациентов с выраженной болью увеличилось, при лечении Нейробионом увеличилось число пациентов без болевого синдрома. Что касается частоты болей, то в группе, получавшей Нейробион, было отмечено большее число случаев отсутствия боли на протяжении курса наблюдения [26].

        Эффективность комбинированного препарата Нейробион для паррального введения ( 1 –100, В 6 –100 мг, В 12 –1 мг) изучалась с помощью ретроспективного анализа 1082 мг различными болевыми синдромами [22].По имеющимся данным, 481 пациент вне зависимости от диагноза получал лечение Нейробионом в ампулах без использования каких-либо других лекарственных средств. В 78% случаев лечения Нейробионом в ампулах, безотносительно сопроводительной терапии, был описан положительный результат. У больных с полиневропатиями положительный результат получен в 86% случаев. У 45% случаев терапевтический эффект был оценен как хороший и очень хороший. У 47% пациентов этой группы констатическое улучшение или умеренное улучшение.Переносимость препарата была оценена врачами как «хорошая» и «очень хорошая». Был показан рекомендуемый диапазон дозировок витаминов В 1 , В 6 и В 12 либо не приводит к развитию нежелательных явлений, либо их выраженность незначительна. Авторами был сделан вывод, что в крайних случаях Нейробион употреблять внутримышечно один раз в день, при тяжелых состояниях или во время периода реабилитации рекомендуется одна инъекция 2–3 раза в неделю. Не вызывает сомнений, что регулярные инъекции препарата способствуют положительному настрою пациента на терапию, что позволяет осуществлять полноценный лечебный процесс. Этот имеет значение с точки зрения лучшего понимания врачом особенности течения болезни при проведении данного лечения. В работе подчеркивается, что несмотря на существование различных точек зрения, можно считать успешным методом лечения целого ряда нейропатий и болей в спине [20].

        Витамины группы В и НПВП

        Учитывая обезболивающий эффект комплекса витаминов группы В, многие специалисты охотно стали комбинировать их с НПВП, в частности для лечения болей в спине.По данным ряда клинических исследований, длительность терапии болевых вертебральных синдромов может действительно уменьшена за счет применения комбинации витаминов В 1 , В 6 , В 12 и диклофенака вместо проведения монотерапии диклофенаком. Кроме того, при использовании комбинированной терапии может быть достигнут более выраженный анальгезирующий эффект. Для проверки этой гипотезы в 1990 году было проведено сравнение клинической эффективности диклофенака (25 мг) и комбинированного препарата, в состав которого включены диклофенак (25 мг), витамин В 1 (50 мг), В 6 (50 мг) и В 12 (0,25 мг) в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, в которое было включено 418 пациентов [6]. Все пациенты по 2 капсулы 3 раза не более 2 недель. В случае прекращения боли терапии заканчивалась через 1 неделю. Данные представлены при анализе 376 пациентов, которые были расценены как подходящие для пациентов: 53 из 184 пациентов, получавших комбинированную обработку, и 48 из 192 пациентов, получавших монотерапию диклофенаком, смогли прекратить прием препарата в связи с существенным уменьшением болей после недели лечения. Различия, используемые в использовании комбинаций диклофенака и витаминов группы В, были статистически значимыми у пациентов с тяжелыми болями на момент начала лечения.Различия по нежелательным явлениям в сравниваемых терапевтических группах были недостоверными. В результате проведенного клинического исследования доказательства большей эффективности комбинированной терапии, чем при использовании одного диклофенака [6]. Идентичные результаты получены еще в нескольких клинических исследованиях у пациентов с дегенеративными заболеваниями на уровне поясничного отдела позвоночника [16, 18, 31]. При этом любопытно отметить, что в исследовании витаминов группы В и диклофенака при экспериментальной боли у здоровых лиц был отмечен анальгезирующий эффект, но он не зависел от витаминов [3].

        Нами было проведено сравнительное исследование эффективности комбинированного витаминного препарата, диклофенака (75 мг / сут внутримышечно) и их комбинации в лечении острых болей в нижней части спины у 90 больных (три группы по 30 пациентов). Одна ампула препарата содержала В 1 (100 мг), В 6 (100 мг), В 12 (1000 мкг) и 20 мг лидокаина. Лечение продолжалось до 14 дней. Эффект витаминного комбинированного препарата был сопоставим с эффектом диклофенака, однако побочные явления были более выражены при монотерапии диклофенаком.Комбинация диклофенака с витаминами была достоверно более эффективной, чем монотерапия диклофенаком или комплексом витаминов. Показано более сильное и выраженное снижение боли в первые дни терапии, что особенно важно при интенсивных болях. Вполне вероятно, что комбинированная терапия может сократить сроки лечения, а также позволяет обсудить применение более низких доз НПВП при их сочетании с витаминным комплексом [1].

        В недавних опубликованных исследованиях на большом материале вновь была подтверждена более высокая эффективность комбинации НПВП с комплексом витаминов группы в лечении боли в спине [2, 20].

        В целом обобщенные данные по применению комплекса витаминов группы В с НПВП при болях в спине, можно сделать несколько выводов. Витамины группы В усиливают анальгезию при одновременном их применении с диклофенаком (НПВП). При комбинированной терапии острота по субъективному отчету больных достоверно уменьшается раньше, чем при монотерапии НПВП. При комбинации НПВП с витаминами группы В можно снизить дозу НПВП [1, 6, 16, 29, 31].

        Экспериментальные исследования

        Вначале начались целенаправленные последние экспериментальные исследования для изучения анальгетических свойств витаминов В 1 , В 6 , В 12 и их комплекс. Полученные результаты показывают, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В 1 , В 6 и В 12 обладает анальгезирующим эффектом, реализуемым на разных уровнях нервной системы [7, 10–13, 21, 24–27 , 32]. Одним из механизмов обезболивания витаминов группы В является ингибирование синтеза и / или блокирование действия воспалительных медиаторов [10]. В другой группе показано, что комплекс витаминов усиливает действие норадреналина и серотонина — главных «антиноцицептивных» нейромедиаторов [26].Кроме того, в эксперименте обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге, но и в зрительном бугре [13, 27]. Инъекции витаминов В 1 , В 6 , В 12 как по отдельности, так и в комбинации приводили к уменьшению тепловой гипералгезии в эксперименте с лигатурой седалищного нерва и компрессией спинального ганглия [32].

        Нейропатическая боль представляет собой один из самых сложных для излечения болевых синдромов. В специальном случае было применено обезболивающее действие витаминов группы В, в частности, В 12 , в сочетании с дексаметазоном при экспериментальной нейропатической боли [7, 11].Показано уменьшение нейропатической боли у крыс с экспериментальным диабетом [12]. Есть доказательства синергичного эффекта в снижении тактильной аллодинии при одновременном применении витамина В 12 , бенфотиамина и антиконвульсанта карбамазепина или габапентина [21, 24]. Эти данные важны для понимания механизмов действия препаратов при их одновременном применении у пациентов с нейропатической болью. Полученные результаты экспериментальных работ свидетельствуют о том, что витамины группы обладают определенными анальгетическими свойствами.

        Заключение

        В настоящее время продолжаются интересные исследования по применению витаминов в качестве активных лекарственных средств для лечения боли. Станут ли витаминные комплексы серьезной альтернативной стандартным анальгетикам, покажет время и результаты новых исследований. Однако уже сегодня на основании доказательных экспериментальных работ мы можем констатировать, что витамины группы обладают определенными анальгетическими свойствами.В этом плане на первом месте стоит витамин В 12 , затем В 6 и В 1 . Комплекс (В 1 + В 6 + В 12 ) обладает более выраженным обезболивающим действием, чем монотерапия В 1 , В 6 , В 12 . С практической точки зрения важно отметить, что в лечении острой боли в спине комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП.

        инструкция по применению, аналоги, состав, показания

        • Уведомите вашего врача, если у Вас имеются следующие заболевания:
        — злокачественные опухоли;
        — заболевания печени, заболевания желчного пузыря и желчных путей, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, геморрагии, подагра.
        • При приеме лекарственных средств в высоких дозах в течение длительного времени возможно развитие периферической невропатии, проявляющейся нарушениями средних и жгучими болями в стопах. Развитие данных симптомов может наступить через 1 месяц — 3 года после начала лечения.
        • Лекарственное средство может вызвать ложноположительные результаты при оценке уробилиногена в моче с использованием реактива Эрлиха.
        • Лекарственное средство может окрасить мочу в желто-оранжевый цвет.

        Важная информация о вспомогательных веществах лекарственного средства
        • В качестве вспомогательного вещества лекарственное средство содержит метилпарагидроксибензоат, который может вызвать аллергические реакции (возможно замедленного типа), в исключительных случаях — бронхоспазм.
        • Лекарственное средство содержит менее 1 ммоляное натрия (23 мг) в одной дозе, т.е. практически не содержит натрия.

        Пожалуйста, сообщите Вашему врачу или фармацевту, если вы недавно принимали или принимаете другие лекарственные средства, в том числе отпускаемые без рецепта врача.
        • Содержание витамина В 1 может привести к уменьшению эффекта некоторых лекарственных средств, применяемых для лечения повышенного кровянного давления (антигипертензивных), а также к снижению снотворного эффекта барбитуратов и глутетимида.
        • Витамин В 1 может усилить действие лекарственных средств, применяемых для лечения депрессивных состояний (имипрамин, дезипрамин), особенно у пожилого возраста.
        • Витамин В 1 утрачивает свое действие при применении с цитостатиком 5-фторурацилом.
        • Витамин B 6 уменьшает антипаркинсонический эффект леводопы.
        • Одновременный прием никотинамида и противоэпилептических средств (карбамазепин, диазепам и натрия вальпроат) может усилить их противосудорожный эффект.
        • Хлорпромазин увеличивает выведение витамина В 2 с мочой.
        • Пробенецид подавляет тубулярную секрецию витамина В 2 , в результате чего замедляется его экскреция с мочой и усиливается терапевтическое и побочное действие.
        • Из-за различных несовместимостей не одновременное применение (в одном и том же шприце) вместе с бензилпенициллином и оксациллином, макролидами, хлорамфениколом (антибиотики), витамином В 12 , витамином С.
        Необходимо проформировать вашего лечащего врача о любом сопутствующем лечении другими лекарственными средствами.

        Витамин В комплекс раствор для инъекций применяют по назначению врача.Если у Вас есть какие-либо сомнения, проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом.
        Лекарственное средство вводится обычно внутримышечно или реже внутривенно медленно в дозе 1-2 мл в день или через день в течение 5-10 дней.
        Дозировку и продолжительность лечения определяют лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания и переносимости лекарственного средства.
        При первой возможности рекомендуется переход на лекарственные формы для перорального применения.
        Дети: Безопасность и эффективность использования лекарственных средств у детей не доказаны, рекомендуется применять его в педиатрии.
        Если Вы приняли лекарственное средство в большем количестве, чем было назначено вашим лечащим врачом
        Случаи передозировки маловероятны, так как лекарственное средство квалифицировано квалифицированными специалистами. Но, если Вы считаете, что доза была высокой, проконсультируйтесь с вашим врачом.
        При применении лекарственного средства наблюдаются симптомы передозировки: возбуждение, страх, тремор, бессонница, головная, судороги.
        Если Вы пропустили применение лекарственного средства
        Не употребляйте двойную дозу для компенсации пропущенной.
        Продолжайте применение в соответствии с назначением врача.
        Если у Вас есть какие-либо дополнительные вопросы, связанные с применением этого лекарственного средства, обратитесь к вашему врачу или фармацевту.

        Как и все другие лекарственные средства, Витамин может вызвать побочные действия, хотя они не наблюдаются у всех пациентов.
        Нарушения со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (крапивница, отек Квинке).
        Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: окрашивание мочи в желтый цвет, обусловленное наличием в препарате рибофлавина.
        Со стороны кожи и подкожной клетчатки: покраснение кожи лица, приливы жара, сыпь, зуд.
        Общие расстройства и состояния в месте введения: боль в месте инъекции.
        При применении веществ лекарственного средства также зарегистрировались следующие побочные реакции:
        Нарушения со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (повышенное потоотделение, тахикардия, крапивница, зуд кожи, затрудненное дыхание, одышка, бронхоспазм), анафилак штический.
        Нарушения со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, периферическая полинейропатия (при длительном применении высоких доз).
        Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
        Со стороны печени и желчевыводящих путей: повышение уровня трансаминаз, гепатит.
        Побочные реакции исчезают при прекращении лечения.
        Если у Вас появятся какие-либо побочные действия, не используйте в данном листке-вкладыше, пожалуйста, сообщите об этом лечащему врачу или фармацевту.

        Применение комплекса витаминов группы В в неврологии

        Традиционно витамины группы используются в практической медицине для коррекции различных заболеваний центральной и периферической нервной системы, включая моно- и полиневропатии, энцефало- и миелопатии дефицитарного генеза, а также при проблемных заболеваниях, связанных с доказательствами витаминов группы. Многочисленные клинические исследования доказали их роль во многих биохимических реакциях в нейронных клетках. Поэтому наиболее ранние симптомы при дефицитных состояний проявляются как раз со стороны нервной системы. Появляются психические изменения, проявляющиеся в повышенной раздражительности, боязливости, склонности к галлюцинациям. Более глубокие нарушения высшей нервной способности проявляются в утрате способности к нарушению внимания, потере памяти на недавние события.В дальнейшем, при усугублении недостаточности нарушения в деятельности периферической нервной системы: возникают расстройства чувствительности, парестезии, сильная боль по ходу нервов в нижних конечностях, вплоть до мышечной слабости, параличей и атрофии мышц.

        Физиологическая роль витаминов группы В

        Тиамин (витамин В1) является фактором окислительного декарбоксилирования альфакетоглютаровой и пировиноградной кислоты, участвует в процессах белков и механизмах регенерации поврежденной нервной ткани, регулирует белковый и активный обмен в клетке, влияет на проведение нервного импульса, способствует развитию анальгетического эффекта. Указанные свойства тиамина обеспечивают его способность замедлять прогрессирование сосудистого процесса русла при различных патологических процессах. Тиамин улучшает метаболизм глюкозы с инициированием пентозофосфатного пути, индуцирует выработку энергии в нервных клетках для аксоплазматического транспорта. Введение в организм тиамина позволяет снизить концентрацию в тканях конечных продуктов нарушения нормального обмена, предупреждает развитие эндотелиальной дисфункции и повреждение сосудистой стенки.

        Пиридоксин (витамин В6) является кофактором для многих ферментов, задействованных в клетках нервной ткани, участвует в реакциях, рбоксилировании и трансаминировании аминокислот в тканях, синтезе нейромедиаторов, поддерживает синтез транспортных белков в нервах. Получены хорошие результаты его применения у пациента с различными поражениями периферической нервной системы: полиневропатиями различного генеза, спондилогенными дорсопатиями, дискогенными радикулопатиями.

        Цехианокобаламин (витамин В12) выполняет роль в процессах энергообеспечения клеток. Основная функция активных коферментных форм кобаламина (метилкобаламин и дезоксиаденозилкобаламин) — перенос метильных групп (трансметилирование) и первичного водорода, благодаря чему он играет важную роль в аминокислотном и белковом обмене. Кобаламин участвует также в процессах синтеза холина, метионина, креатинина и дезоксирибонуклеотидов. Витамин В12 необходим для кроветворения (противоанемическое, эритропоэтическое, гемопоэтическое действие), активации свертывающей системы крови, образования эпителиальных клеток, обеспечения нормального функционирования системыной системы (участвует в образовании миелина), обеспечения регенерации и роста тканей.

        Недостаток витамина В12 проявляется в первую очередь пернициозной анемией и различными неврологическими нарушениями. Такие нарушения при В12-дефицитном состоянии, включая деменцию, другие психические расстройства, фуникулярный миелоз и полиневропатию, примерно у 15% пациентов протекать без характерных гематологических изменений.

        Клиническое применение витаминов группы В

        В неврологической практике среди витаминов группы Наиболее востребованной и физиологически обоснованной в настоящее время можно считать комбинацию витаминов В1, В6 и В12. Эти витамины могут выступать в роли синергистов, и их совместное применение проявляется более заметным терапевтическим эффектом. Комбинации витаминов способны тормозить проведение болевых импульсов на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.

        Витамины В1, В6, В12 в нескольких случаях полезны и при отсутствии их отсутствия в связи с активным участием в биохимических процессах, обеспечивающих нормальную деятельность структурной нервной системы, например, при диабетической полиневропатии, лечении болевых синдромов.Поэтому витамины группы часто называют нейротропными. Кроме того, обнаружено, что тиамин, пиридоксин и цианокобаламин в больших дозах проявляют новые лекарственные свойства, отличные от хорошо известного физиологического воздействия естественного количества витаминов.

        Известно, что пиридоксин оказывает положительное влияние на различные варианты эпилепсии, и при резистентных к лечению формах с очень ранним началом рекомендуется его назначение (Wang, 2007). Терапевтические дозы пиридоксина от 50 мг / сут в некоторых случаях способны полностью прекратить приступы.В некоторых случаях пиридоксин уменьшает или прекращает проявление побочных эффектов антиконвульсантов, а также вызывает антидепрессивный эффект, связанный с участием в качестве кофактора в процессе синтеза катехоламинов.

        Тиамин оказывает положительный эффект не только при полиневропатиях, связанных с его дефицитом, но и при токсической алкогольной полиневропатии, энцефалопатии, вернике и алкогольной деменции. В испытаниях при обследовании больных алкоголизмом с наличием полиневропатии, не имевших дефицит тиамина, выявлено, что в этом случае развивается преимущественно поражение тонких стран, отличающееся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим характеристикам тиаминдефицитной полиневропатии.

        Клиницистам давно известна способность тиамина, пиридоксина и кобаламина снижать интенсивность боли. Во многих современных авторах подчеркивается, что как комбинации, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладают анальгезирующим эффектом. Возможное анальгетическое действие витамины оказывает непосредственно на болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Явный обезболивающий эффект витаминов и их комплексов подтвердили экспериментальные исследования при невропатической боли.В 2000 г. былоено первое рандомизированное контролируемое плацебо исследование внутримышечных инъекций витамина В12 при хронических болях в спине, результаты которого показали достоверное уменьшение боли и улучшение двигательных функций (Mauro et al., 2000).

        Также существуют исследования, в которых сравнивают эффективность витамина В12 с антидепрессантом нортриптилином в лечении нейропатической боли у пациентов с диабетической полиневропатией. Было подтверждено снижение боли в группе, получавшей инъекции витамина В12, по сравнению с группой, получавшей нортриптилин.Достоверно отмечалось уменьшение парестезий, ощущения жжения и зябкости (Talaei et al., 2009).

        Исследуя эффективность тиамина при диабетической и / или алкогольной полиневропатии, ученые пришли к выводу о том, что большие дозы этого витамина могут дать кратковременное уменьшение боли, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности (Мамчур В. И.).

        Витамин В6 наиболее часто используется в лечении боли при туннельных синдромах. Однако следует заметить, что пиридоксин в больших дозах может вызывать токсический эффект.В настоящее время для лечения синдрома запястного безопасным считается доза 200 мг / сут. При более высокой дозе рекомендуется использовать его в крови в связи с возникновением токсических эффектов (сенсорная невропатия) при суточной дозе выше 500 мг. В лечении синдрома запястного канала рекомендуют сочетать витамин В6 с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в течение 3 месяцев. Во многих случаях подчеркивается, что при лечении комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из этих витаминов.

        В последние годы активно изучается возможность применения витаминов группы В сосудистых и нейродегенеративных заболеваниях. Комплексная терапия витаминами В1, В6 и В12 снижает уровень гомоцистеина у человека, повышение которого является фактором риска развития атеросклероза, тромбозов, сосудистых заболеваний головного мозга и деменции, усиливает эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование тиамина (В1), пиридоксина (В6) и цианокобаламина (В12) в комплексе хорошо комбинируется с другими препаратами, и обычно такая терапия хорошо переносится.Наиболее часто их назначают, как НПВП, так как витамины усиливают и пролонгируют эффекты последних, что позволяет снизить дозу НПВП и добиться полного устранения боли в нижнем отделе спины за более короткий период лечения.

        Особенности препарата Мильгамма® и схемы его назначения

        Препарат Мильгамма® ампулы содержит витамины В1, В6 и В12 в терапевтических дозах в комбинации с лидокаином. В ампуле объемом 2 мл, рассчитанной на мг одно введение, содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 пиридоксина гидрохлорида, 1 цианокобаламина и 20 лидокаина гидрохлорида.Малый объем препарата для однократного введения, а также местный анестетик лидокаин, входящий в состав препарата, делает инъекции Мильгаммы® практически безболезненными и позволяет увеличить приверженность пациента к терапии.

        Благодаря инновационным технологиям, в одной ампуле Мильгаммы® совмещены несколько действующих веществ, которые ранее традиционно вводились раздельно. Следовательно, помимо эффективности и высокого качества вместо поливитного комплекса имеет еще одно положительное свойство — удобство в применении: трех внутримышечных инъекций достаточно одной.Применение высоких доз витаминов группы В составе препарата Мильгамма® ампулы достижения достижения высоких показателей нейропротекторного эффекта.

        По данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, проведенного Stracke et al., Парентеральное применение витаминов группы В1, В6, В12 у больных диабетической нейропатией приводит к увеличению скорости увеличения по малоберцовому нерву и улучшению вибрационной чувствительности. При этом данные эффекты сохраняются в течение, как минимум, 9 месяцев.

        Согласно результатам исследования проведенного Винклера и др., Применение более высоких дозировок витаминов группы В1, В6 (суточная доза бенфотиамина — более 300 мг / сут) эффективнее уменьшает болевой синдром, улучшает состояние вибрационной чувствительности и увеличивает скорость проведения по моторным волокнам, чем применение более низких ее доз. По данным А.Л. Верткина и В.В. Городецкого (2005 г.) у пациентов с диабетической полинейропатией на фоне 6-недельного приема препарата Мильгамма® таблетки (1 таблетка 3 раза в день) увеличение амплитуды М-ответа и скорости распространения возбуждения по волокнам малоберцового нерва, амплитуды действия действия и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам икроножного нерва, а также улучшение показателей вегетативных кардиоваскулярных тестов.

        Препарат оказался эффективным и в лечении лицевых болей (типичных и атипичных прозопалгиях), о чем свидетельствуют результаты исследования С.А. Лихачева и соавт. Улучшение качества жизни, улучшение качества жизни, улучшение качества жизни, улучшение качества жизни. При этом препарат хорошо переносится, что обеспечивает высокий комплаенс.

        За время своего существования на рынке Украины комплексный препарат Мильгамма®, который имеет хорошую доказательную базу, занял прочное место в клинической практике, подходящую терапевтическую и прекрасную переносимость. Наличие препарата в инъекционной и амбулаторной форме позволяет проводить так называемую ступенчатую терапию, таблетированную преемственность между этапами стационарного и амбулаторного лечения.

        Выводы

        Применение сбалансированных лечебно-профилактических комплексов витаминов группы В неотъемлемой части лечения и реабилитации пациентов неврологического профиля, в том числе при отсутствии дефицита витаминов (например, при диабетической полинейропатии, болевом синдроме) (Строков и соавт., 2009). Эффективность применения при использовании таких комплексов, безусловно, увеличивается.

        Комплексный препарат Мильгамма® содержит комбинацию витаминов группы В и занимает прочное место в лечении различных поражений как центральной, так и периферической нервных систем. Препарат обладает высокой терапевтической эффективностью, а за счет сочетанного действия витаминов В1, В6, В12 достигается более высокая клиническая эффективность, чем при использовании витаминов по отдельности. Состав и особенности фармацевтической технологии и производства обеспечивают стабильность лекарственной формы, благоприятный профиль фармакокинетики, эффективную терапевтическую эффективность препарата.

        Подготовила Татьяна Антонюк

        A11 ВИТАМИНЫ | ATC-классификация | Компендиум

        А11 ВИТАМИНЫ

        Витамины составляют комплексную группу лечебных и профилактических препаратов. Перед классификацией любого продукта ознакомиться с основным подразделением группы.

        Может рассматриваться как продукт сочетания витаминов с железом или железа с витаминами, минералов с витаминами или витаминов с минералами. д.

        С учетом предположений даются рекомендации на каждом подуровне.

        Витамин B12 классифицирован в группе B03 — Антианемические средства.

        Витамин К классифицирован в B02 — Витамин К и другие гемостатические средства.

        Витамины, использованные как консерванты для внутривенных растворов, см. B05XC.

        Некоторые определения:

        Мультивитамины: продукты, содержащие как минимум витамины А, В, С и D. Один витамин группы В — обязательно.

        Комплекс витаминов группы B: продукты, содержащие как минимум тиамин, рибофлавин, пиридоксин, никотинамид. Продукты могут другие содержать витамины группы В.

        A11B ПОЛИВИТАМИННЫЕ КОМПЛЕКСЫ БЕЗ ДОБАВОК

        A11BA Поливитаминные комплексы без добавок

        Включаются только простые поливитаминные препараты.

        DDD с точки зрения профилактики. Для простоты даны DDD в виде фиксированных доз (1 таблетка = 1 прием; 30 мл смеси = 6 приемов).

        A11C ВИТАМИНЫ A И D, В ТОМ ЧИСЛЕ КОМБИНАЦИЯ ЭТИХ ВИТАМИНОВ

        Допускаются сочетания с микроэлементами. Другие см комбинации. A11J — Прочие комбинированные витаминные препараты.

        также A12 — Минеральные добавки.

        A11CA Простые препараты витамина А

        DDD рассчитаны с точки зрения лечения дефицита витамина А.

        A11CB Препараты витамина А в сочетании с витамином D

        К этой группе продуктов из рыбьего жира.

        A11CC Препараты витамина D и его аналогов

        Препараты витамина D и его аналогов рассматриваются как гормоны, но классифицируются в этой группе. Гомеостаз кальция, см. H05.

        Парикальцитол и доксеркальциферол, показанные для профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза, классаны в группе H05BX — Прочие антипаратиреоидные средства.

        Колекальциферол в сочетании с фторидом натрия, показанный для профилактики рахита и кариеса, классифицируется в группе A11C C55.

        Препараты кальцифедиола для перорального приема с модифицированным высвобождением, показанные для лечения гиперпаратиреоза, классифицируются в этой группе.

        DDD указывает с точки зрения терапевтического применения. DDD не установлены для эргокальциферола из-за больших различий между дозами, используемыми при различных показаниях применения.DDD 20 мкг колекальциферола соответствует 800 МЕ.

        A11D ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА B1, В ТОМ ЧИСЛЕ В КОМБИНАЦИИ С ВИТАМИНАМИ B6 И B12

        Допускаются сочетания с микроэлементами. Другие см комбинации. A11J — Прочие комбинированные витаминные препараты.

        A11DA Простые препараты витамина B1

        DDD указывает с точки зрения лечения дефицита витамина B1.

        A11DB Витамин B1 в сочетании с витамином B6 и / или витамином B12

        Комбинации витамином В2 также могут классифицироваться в этой группе.

        Для витамина B1 в сочетании с витамином B6 и / или витамином B12 DDD только для парентеральных препаратов, в зависимости от объема ампулы. DDD даны в количестве приемов (1 прием = 1 мл).

        A11G ПРЕПАРАТЫ АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ (ВИТАМИНА C) И КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЕЕ СОДЕРЖАЩИЕ

        Прочие препараты с витамином С, см. A11EB — Комплекс витаминов группы В с витамином С и A11J — Прочие комбинированные витаминные препараты.

        Комбинации с анальгетиками классифицированы в группе N02B.

        DDD рассчитаны с точки зрения предполагаемой суточной потребности.

        Для комбинированных продуктов DDD даны как фиксированные дозы для всех препаратов в форме таблеток (1 таблетка = 1 прием).

        A11GA Простые препараты аскорбиновой кислоты (витамина С)

        Допускаются комбинации только с микроэлементами.

        A11GB Комбинированные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту (витамин С)

        В эту группу включенные комбинированные препараты, например, с минералами.

        Препараты, содержащие аскорбиновую кислоту и кальций, должны классифицироваться в группе A12AX — Кальций в комбинации с витамином D и / или прочими препаратами, если они применяются при дефиците кальция или остеопорозе.

        A11H ПРОЧИЕ ПРОСТЫЕ ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ

        A11HA Прочие простые препараты витаминов

        Витамин B12, см. B03BA.

        Витамин К, см. B02 — Антигеморрагические средства.

        Допускаются сочетания с микроэлементами. Другие см комбинации.группы A11DB и A11J.

        DDD установлены только для токоферола, пиридоксина и никотинамида ианы с точки зрения предполагаемой суточной потребности в восполнении дефицита витамина.

        «Витамины группы B помогают лучше переносить умственную нагрузку»

        18.12.2020

        Гусейн Фараджов:
        — Здравствуйте, в эфире программа «О здоровье и не только с доктором Фараджовым». Я Гусейн Фараджов. Сегодня мы будем говорить о витаминах и микроэлементах.У нас в студии очень интересная гостья, ученый, у которой безупречная репутация в научном мире в вопросах витаминов и фармакологии. Мы всегда ждем выступлений Евгении Валерьевны Ших, она для нас является эталоном научно доказанных и правильных современных подходов в любом вопросе, в витаминах особенно.
        Итак, Евгения Валерьевна Ших — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней университета имени Сеченова, директор института профессионального образования университета имени Сеченова.
        Мы все сейчас принимаем витамины, но меня волнует другой вопрос, что слишком много тех, кто об этих витаминах и микроэлементах говорит, и в обществе очень легкое отношение к ним. Не чрезмерно ли мы увлечены добавками, витаминами, микроэлементами и что такое витамины?

        Евгения Ших:
        — Витамины — это такие вещества, которые в организме не синтезируются или синтезируются в исключительно малом количестве.Из самих витаминов в организме ничего не многих полезных функций. Витамины группы B используются за энергообеспечение организма, другие микронутриенты за другие функции. Люди не очень следили за своим здоровьем, в том числе ставила перед собой внимание людей на здоровый образ жизни, и тогда мы говорили много о том, что нужно принимать витамины, витаминные добавки.Мы тогда их не дифференцировали, что одни микронутриенты могут профилактировать одни болезни, другие микронутриенты другие болезни. А сейчас у нас уже наступил другой этап, мы понимаем, что все витамины и микронутриенты организму нужны, но бывают такие состояния, в определенной группе витаминов организму нужна.
        Можно разделить по регистрационному статусу. Он содержит витамины, макро- и микронутриенты на уровне пищевой или физиологической суточной потребности, что есть это то, что человеку не хватает с питанием.Есть другой регистрационный статус — лекарственный препарат, и здесь уже содержатся более высокие дозы. И не нужно путать эти два направления. Есть направление профилактическое, где достаточно БАДов, где невысокие дозы, и есть витамино-минеральные комплексы, которые содержат витамины в более высоких дозировках, и они имеют лечебное применение.
        Витамины — это не так просто. Когда я начинала свою научную деятельность, передо мной встал вопрос на какую тему писать докторскую диссертацию, мой учитель академик Кукис сказал: «Ты будешь писать про клиническую фармакологию витаминов».Выражение моего лица, видимо, мне хотелось писать острые коронарные синдромы, что-то такое необыкновенное, и он мне сказал: «Помяни мое слово, что пройдет время, и такие специалисты будут единицы, потому что именно клиническая фармакология витаминов, чтобы понимать какие дозы, какие режимы, какие показания, противопоказания, требует глубокого изучения ».

        Гусейн Фараджов:
        — Мы сталкиваемся с тем, что очень часто пациентам назначают огромное количество анализов и в том числе на многие витамины.Нужно ли пациентам без каких-либо специфических тестов определять в крови все витамины подряд?

        Евгения Ших:
        — Смотря какая преследуется цель. Мы определяем уровень витаминов в плазме крови в исключительных случаях, если мы подозреваем какой-то выраженный гиповитаминоз, если это нужно для того, чтобы назначить высокие дозы.
        Давайте разберем ситуацию, которая сейчас происходит с недостаточной обеспеченностью витамином D, но с другой стороны, определять уровень витамина D налево и направо, тратить на это финансы наших пациентов в такое сложное время нет никакого смысла, потому что если мы будем принимать витамин в дозе на уровне пищевой суточной потребности, есть профилактические дозы, это препараты на территории Российской Федерации.Для этого не нужно определять уровень витамина D.
        С другой стороны, есть рекомендации эндокринологического центра и там четко сказано, что скрининг на уровень витамина D показан только определенным категориям пациентов. Это пациенты, которые страдают тяжелыми резорбтивными заболеваниями, это все пациенты с симптомами мальабсорбции, которые нарушают всасывание или прооперированы после заболеваний желудочно-кишечного тракта, то есть это строго ограниченная категория пациентов.Женщины в прегравидарную подготовку. Если у женщины все в порядке, ей достаточно принимать витамин D на уровне пищевой суточной потребности. Если у нее проблемы с фертильностью, то можно определить уровень витамина D в плазме крови, потому что есть такие интересные работы, которые говорят, что фертильность повышается, когда хороший уровень витамина D, незначительный процент успешных исходов при проведении вспомогательных репродуктивных технологий, то есть это ЭКО, ИКСИ.

        Гусейн Фараджов:
        — 2000 международных единиц является суточной потребностью витамина D. Когда к вам приходит пациент без анализа, сколько вы назначаете?

        Евгения Ших:
        — Я положила дозу 1000, если это пациент без анализа, без явных явных проблем D. На территории Российской Федерации установлены нормы.Согласно нашим нормативным подходам, мы можем назначать витамины в суточной дозе 200%, то есть есть это уже 400 международных единиц, и доза 1000 у нас разрешена и 2000 — это максимально допустимая доза на уровне пищевой суточной потребности. Все говорят, что нужно 3000, 4000, 10 000 — на самом деле, у нас недостаточно исследований, которые говорят о том, какие можно назначить дозу, какой промежуток времени нужно принимать, чтобы ликвидировать дефицит, мы этого не знаем.
        Сейчас в связи с ситуацией с COVID’ом появились очень интересные зарубежные публикации, где изучается ассоциация уровня витамина D с тяжестью течения заболевания.Есть работы, опубликованные в Таиланде, там показано, что те, у кого достаточная обеспеченность витамином D, болеют в более легкой форме, то есть у них легкая и среднетяжелая тяжесть течения, и наоборот, недостаточное обеспечение ассоциируется с тяжелым течением COVID.
        В одной из предлагаемых международных статей вам необходимо обратить внимание на обеспеченность витамином D, они должны поднять уровень, если они считали обеспеченным больше 30 нанограмм на миллилитр, то они сейчас поднять до 40. , а потом переходим на поддерживающие дозы.Но опять же, рекомендация умозрительная. Должны быть исследования фармакокинетических параметров, мы должны смотреть концентрацию. Согласно действующим клиническим рекомендациям на территории Российской Федерации, мы не можем назначить больше 10000 международных регулярного лабораторного контроля в плазме крови. Есть еще один нормативный подход, мы назначили лечебные дозы, которые были выше 2000 года, у кого низкий уровень витамина D лабораторно подтвержден.

        Гусейн Фараджов:
        –Приходит пациент, мы назначаем 1000 или 2000, он принимает, сдает анализ, и сохраняет низкий уровень витамина D. Стоит ли посмотреть витамин D на первом приеме и немного больше, например, 10000 5 дней или 10 дней и потом уже уменьшить дозу, вдруг мы назначаем маленькую дозу и не достигаем результата?

        Евгения Ших:
        — Витамин D все-таки экстремальных состояний не разрешает и нет смысла стремиться к минимальному сроку достижения этой высокой концентрации.Я против высоких доз, потому что это вещество может проявляться повышением давления, головными болями, в том числе и возможна передозировка за счет того, что достаточно медленно выводится из плазмы крови. Я бы рисковать не стала, это не препарат для решения экстренных ситуаций. Доза 1000, 2000, 3000 мы должны назначать пациенту 6-8 недель и только после этого на более раннее восстановление уровня витамина D рассчитывать не приходится.
        И еще прошу обратить внимание на два аспекта. Во-первых, у нас активные метаболиты витамина D — это 25 ОН, дигидрокси и так далее, а также определяется другая формула витамина D, потому что эта форма является транспортной, и в этой транспортной форме мы обеспечиваем безопасность организма витаминами . В организме есть более активные формы, витамина D, мы их не определяем, поэтому этот показатель достаточно активный.
        У нас есть целый ряд лекарственных препаратов, вызывающих ятрогенный дефицит витамина D, и здесь необходимо обязательно проводить дотацию.Это препараты, противоэпилептические, не все, но подавляющее, большинство гистаминоблокаторов h3, противотуберкулезные препараты, все это нуждается в дополнительной дотации витамина D.
        Некоторые пациенты задают вопрос: врач рекомендовал принять 10000-15000 раз в неделю, но надо понимать, что на территории Российской Федерации специальных лекарственных форм замедленного высвобождения витамина D не зарегистрировано, а если принимать обычную лекарственную форму в такой дозе, мы будем иметь сначала большой пик, подъем концентрации, падение и остаточную концентрацию.А наша задача, чтобы обеспеченность в плазме крови была примерно одинаковой на уровне пищевой суточной потребности на протяжении всех суток. Поэтому нам нужно регулярное поступление в пищевой дозе в организм, и таким образом мы будем восполнять дефект.

        Гусейн Фараджов:
        Такой вопрос вызывает всегда дискуссию — к витамину D обязательно витамин К добавки или необязательно?

        Евгения Ших:
        — Смотря какую цель мы преследуем.Если мы принимаем витамин D и нормализуем моменты фертильности, то необязательно. Если мы профилактируем различные остеопоротические моменты, то желательно назначать витамин К. Я считаю, что витамин К абсолютно незаслуженно забыт и не такой разрекламированный, как витамин D. Что делает витамин К, если сказать простыми словами? Каменная кладка в деревенском стиле.И если мы в этом плане назначаем (профилактика сенильного остеопороза, менопаузального остеопороза, повреждений костной ткани), то желательно комбинировать с витамином К.

        Гусейн Фараджов:
        — Мы начали говорить про ковид, и американцы в своих исследованиях еще рекомендуют прием цинка, и сейчас во многих аптеках цинк даже пропадает. Расскажите про этот элемент.

        Евгения Ших:
        Цинк — это один из микронутриентов, который он мощно стимулирует иммунную систему, влияет на тимус и изменяет концентрацию тимулина.Неоднократно на территории нашей страны предпринимаются попытки для регистрации лекарственных препаратов, которые содержат цинк с другими компонентами, а синергистом витамин А, для профилактики острых респираторных вирусных заболеваний. Но доказать профилактику достаточно сложно. А вот в европейских странах такие существуют и считаются, что цинк может профилактировать частоту возникновения острых респираторных вирусных инфекций.
        Вообще микронутриенты, наиболее важные на иммунитет, это аскорбиновая кислота, витамин D, А, цинк, обязательно селен.Рекомендуется прием биологически активных добавок, которые впервые в методических рекомендациях появилось, что абсолютно всем категориям населения рекомендуется прием биологически активных добавок. И как компоненты, входящие в состав биологически активных добавок, перечисляются именно эти микронутриенты, которые действуют на неспецифический иммунитет.
        В цинка есть экспериментальные данные, которые показывают, что он снижает способность вируса к репликации, он влияет на тимулин, выработку интерферона. Но нет достаточной доказательной базы, чтобы это был лекарственный препарат и на 100% рассчитывали. И витамины — это не панацея, это наш минимальный шанс миниинвазивными методами попытаться поддержать здоровье, чтобы устоять в экстремальной ситуации, но говорить, что я принимаю витамины, у меня хороший иммунитет и я не заболею, так нельзя однозначно.Сейчас есть очень интересная публикация, которая показывает, что практически у всех людей с ожирением гиповитаминоз.

        Гусейн Фараджов:
        — Есть люди, которые живут далеко от Москвы, они не продают анализы на витамин D, но могут покупать, где-то говорят, и они не говорят дозировку. Сейчас все решили, что надо принимать цинк. Какая дозировка безопасна для обычного человека?

        Евгения Ших:
        — Обычному человеку я скажу так — вы хотите купить что-то, берете упаковку в руки, внимательно читаете, и там обязательно указано содержание компонентов, предположим, цинка в процентах от суточной нормы.И вам не нужно знать, сколько это, 7 мг, 5 мг, перед тем, как там сказано, сколько процентов от суточной нормы цинка будет в одной капсуле, которую вы сегодня примете. Обычно это 60, 80, 100, 120%, но не больше, больше и не нужно обычному человеку, который живет далеко от Москвы. Маркировка на БАДах, лекарственные препараты, этикетки, упаковки, настолько все отработано, что если человек умеет читать, он прочитает и будет в безопасности. Вообще перед тем, как вы хотите съесть в рот, надо использовать такую ​​привычку прочитать того, что вы хотите съесть.

        Гусейн Фараджов:
        — Но мы сейчас живем в такое время, что на упаковке может быть написано одно, а состав там будет другой. Поэтому мы перестали доверять надписям.

        Евгения Ших:
        БАДы — это очень хорошая задумка, но в связи с тем, что присутствует агрессивная реклама, попытки подменить БАДами лекарственные препараты, что БАДы дают при болезнях — БАДы не дают. Самые активные фармакологические вещества в БАДах.БАДы можно приравнять к лечебному питанию, но никак не к лекарственным препаратам. БАДы эта профилактическая вещь, это добавка к питанию, помогает восполнить необходимые микронутриенты, сделать состав питания оптимальным. И недобросовестные производители рекламируют одни свойства, а закладывают другие органы, которые регламентируют оборот БАДов, они осуществляют хороший контроль, и мне кажется, что если покупать в аптеках, не с рук, я против покупок в интернете, я за покупку в аптеках в проверенных местах, где можно посмотреть документы, подтверждающие качество, это тоже возможность обезопасить себя.
        Вопросов возникает много, но это не только вопросы человека, это вопросы государства. Государство пытается создать таким образом административные документы, чтобы эту функцию выполняли, за этим следят контрольные органы. Но везде есть недобросовестные люди.

        Гусейн Фараджов:
        — Вы сказали про витамин C, и сейчас тоже есть некое увлечение большими дозами витамина C.

        Евгения Ших:
        — Аскорбиновая кислота давно привлекает внимание людей и специалистов, когда-то за использование аскорбиновой кислоты в лечении гриппа была присуждена Нобелевская премия.После этого было проведено достаточно большое количество доказательных исследований, которые не подтвердили, что аскорбиновая кислота может значимым воздействовать на частоту заболеваний гриппом, на продолжительность, но она имеет положительные свойства, она увеличивает переносимость физических нагрузок, снижает репликацию вирусов, и в комплексе она очень полезна. Аскорбиновая кислота больше, чем 300-400 мг, не всасывается, применение высоких доз аскорбиновой кислоты, 500 и 1000, если это именно аскорбиновая кислота, это может быть опасно для точки зрения раздражающего воздействия на желудочно-кишечный тракт, камнеобразования в почках.
        Но под витамином C мы понимаем не только аскорбиновую кислоту, есть такое соединение, которое также относится к аскорбиновой кислоте, и у этого соединения есть большие плюсы, оно имеет нейтральный pH, поэтому не вызывает болей в желудочно-кишечном тракте, Камнеобразования, дольше удерживается в организме, это важно для аскорбиновой кислоты, потому что дефицит аскорбиновой кислоты можно очень быстро ликвидировать — съел апельсинов, и у тебя хорошая способность, но удерживается она в организме недолго, у нее очень маленький период полувыведение, а аскорбат более долго задерживается в организме, и это тоже форма витамина C.Его уже можно применять более высокие дозы, можно и 500, и 1000 в том случае, если это нужно. Редкая ситуация, когда нужно применять очень высокие дозы аскорбиновой кислоты.
        Сейчас опять можем вернуться к ковиду. Применяются эти схемы дезинтоксикации с использованием парентерального введения аскорбиновой кислоты, эти схемы в Америке, сейчас в запущенном состоянии очень большое исследование по применению парентерально аскорбиновой кислоты для дезинтоксикации, оно пока не закончилось, там идет речь о больших дозах, от 15 до 30 г в. сутки.У нас в Сеченовском университете тоже действует коронавирусный госпиталь, и в темахинтоксикации тоже используется аскорбиновая кислота.

        Гусейн Фараджов:
        — В виде таблеток насколько длительно безопасно человек может принимать, потому что я знаю людей, принимаю витамин С в месяц в месяц?

        Евгения Ших:
        — Такой классической рекомендации для приема считается следующее: это 2-3 месяца, потом 2-3 недели перерыв и еще 2-3 месяца, но рекомендуется витаминно-минеральные комплексы менять, не один и тот же всю жизнь принимаешь, их можно менять по составу, можно менять производителя.

        Гусейн Фараджов:
        — Как вы относитесь к поливитаминам? Насколько они имеют место и эффективны и безопасны?

        Евгения Ших:
        — Если мы говорим о профилактике, то абсолютно комплексные препараты имеют место быть. Если мы говорим о выявлении дефицита, клинически значимого какого-то витамина, то нужно отдать предпочтение монопрепарату.Сейчас технологии производства витаминно-минеральных комплексов шагнули далеко вперед. И технологии микрогранулирования, микрокапсулирования предотвращают эти взаимодействия, которые происходят в основном на стадии хранения. И если мы применяем цель с целью профилактики, то выраженного нарушения всасывания не будет, можно абсолютно принимать комплексные препараты, но мне не совсем будет по душе, если там будет 100 компонентов, 50 компонентов. У нас всего на сегодняшний день 13 витаминов, остальное — это витаминоподобные вещества, полезные микронутриенты, но витаминов у нас всего 13.

        Гусейн Фараджов:
        Сейчас популярен прием витаминов группы B. Насколько они важны и нужны?

        Евгения Ших:
        — Это базовые витамины, они обеспечивают все процессы энергообеспечения, без витаминов группы B абсолютно никуда. Это и тиамин, и рибофлавин, и пиридоксин. Такой витамин группы В, как В12 цианокобаламин, это вещество, которое имеет исключительно низкую биодоступность, поэтому наладить его концентрацию в плазме крови наиболее сложно.Витамины группы В очень важны для проводимости по нервным волокнам, поэтому если у человека есть какое-то заболевание, например, сахарный диабет второго типа или заболевания, связанные с нарушением зрения, необходимо обязательно принимать витамины группы В для профилактики, развития и прогрессирования полинейропатии, потому что обычно наши пациенты подхватываются очень поздно, когда полинейропатия прогрессирует, когда уже боли в этой ситуации очень сложно что-то сделать. Главная задача — это профилактика, она легче.Здесь витамины группы B абсолютно незаменимы.
        Витамины группы В очень важны для когнитивной функции. Если у человека интенсивная умственная нагрузка, стрессовый режим, много работы, то витамины группы В — это те витамины, которые способствуют концентрации внимания, дают человеку больше перенести умственную нагрузку. Пациенты, у которых поведенческие отклонения, импульсивные, не очень адекватные, и в психиатрической практике в составе комплексной терапии витамины группы B применяются очень часто.И каждый человек в возрасте постарше, у которого их болела спина, нога, выраженный болевой синдром, одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами назначают витамины группы B, потому что они усиливают действие нестероидных противовоспалительных препаратов за счет влияния на метаболизм, и витамины группы B обладают и собственным антиноцицептивным действием, это противоболевой эффект на уровне коры головного мозга. Такую комбинацию начали применять много лет назад, а потом уже нашли подтверждение почему нестероидные противовоспалительные препараты лучше обезболивают с витаминами группы B, потому что витамины группы B замедляют их метаболизм и в плазме крови более высокой.В неврологии очень часто применяются витамины группы B.
        Витамины группы В еще применяются при гиперцистеинемии, но это уже большие дозы, лечебные, также при подготовке к трансплантации, но это чисто медицинское применение.

        Гусейн Фараджов:
        — Не могу не спросить про кальций. Насколько обоснован прием кальция в пожилом возрасте?

        Евгения Ших:
        — Кальций на уровне пищевой суточной потребности, в комплексе с витамином D, для профилактики повреждений костей, потому что с возрастом кости становятся ломкими, хрупкими, мы боимся у пожилых пациентов падений и переломов, но это профилактика.И не только у пожилых пациентов. Было очень интересное исследование: несмотря на то, что дети принимают большое количество молочных продуктов — творог, кефир, молоко, — все равно обеспеченность кальцием низковата, а кальций формирует остов, скелет человека, поэтому прием количества кальция на уровне суточной потребности рекомендуется. Но кальций — вещество интересное, он взаимодействует с железом, цинком, чтобы принимать на пользу, а не бесполезно, если человек принимает препараты железа, то по времени нужно разводить.

        — Гусейн Фараджов:
        — Давайте завершим программу Вашими пожеланиями.

        Евгения Ших:
        — Я всем пожелаю здоровья и не заболеть.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *