Публикации в СМИ
Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии. Частота. В 3–5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.
Этиология. Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.
• Экзогенные причины •• Алиментарная (недокорм, перекорм, дисбаланс поступления питательных веществ) •• Инфекционная (острые инфекции, сепсис) •• Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) •• Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т.п.).
• Эндогенные причины •• Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм •• Пороки развития органов •• Наследственные энзимопатии ••• Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) ••• Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз) •• Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).
Генетические аспекты. Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например, гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки менделирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).
Клиническая картина.
• Степени гипотрофий •• Гипотрофия I степени ••• Дефицит массы тела — 10–20% ••• Состояние ребёнка удовлетворительное ••• При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе •• Гипотрофия II степени ••• Дефицит массы тела — 20–30%, возможно отставание в росте на 2–4 см ••• Общее состояние страдает незначительно ••• Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) ••• Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей ••• Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице ••• Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела) ••• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры) ••• Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) ••• Возможна задержка в психомоторном развитии ••• Часто выявляют анемию •• Гипотрофия III степени ••• Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития ••• Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков ••• Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками ••• Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц ••• Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда ••• Лицо Вольтера (треугольной формы) ••• Дефицит роста достигает 4–6 см.
• Пренатальная гипотрофия. В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы •• Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребёнка •• Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия •• Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов •• Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.
Диагностика • Анамнез жизни (акушерский и постнатальный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде • Социальный анамнез (жилищно-бытовые условия, социально-экономическое состояние семьи) • Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи • Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные • Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.
где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)
Лабораторные исследования • ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения • Общий и биохимический анализы мочи • Биохимический анализ крови • Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) • Иммунограмма (при инфекционных процессах) • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови • Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз • Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах • Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.
Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание.
Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) • Рентгенография кистей рук для определения костного возраста • Рентгенография костей черепа (состояние «турецкого седла») • ЭКГ для исключения ВПС.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок • Госпитализация обязательна в следующих ситуациях •• Возраст до 1 года •• Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/или инфекционных заболеваний •• II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам •• III стадия гипотрофии • Лечебная гимнастика и массаж.
Лечебное питание
• Первая фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам •• Восстановление водно-солевого обмена •• Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой ••• До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени ••• До 1/2–1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II–III степеней ••• Или 100 мл грудного молока на 1 кг фактической массы тела при I–II степенях •• Парентеральное питание при II степени составляет 1/3 получаемого объёма пищи; при III степени — от 1/2 до 2/3 в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Состав вводимой жидкости — коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1.
• 2-я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150–180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.
• 3-я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.
Лекарственная терапия • Широко применяют применяются аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин E, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза • Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2,5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7–15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), горечи, оротовая кислота, калиевая соль (по 10 мг/кг/сут в 2–3 приёма в течение 3–5 нед), карнитина хлорид (по 4–10 капель 20% р-ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0,05–0,2 г 2–3 р/сут • Анаболические стероиды (под контролем костного возраста) — нандролон, метандиенон • Препараты парентерального питания+левокарнитин • При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты • При дисбактериозе кишечника — колибактерин, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин • При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота • Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости • Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.
Течение и прогноз. При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.
Профилактика • Укрепление здоровья женщин до и во время беременности.• Рациональное вскармливание и сбалансированное питание • Организация правильного режима • Тщательный уход за ребёнком • Физическое воспитание и закаливание • Контроль за прибавкой массы тела • Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция.
Примечание. В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.
Сокращение. ЗВУР — задержка внутриутробного развития.
МКБ-10 • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода • P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках
Гипотрофия пренатальная
Гипотрофия пренатальная
Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии. Частота. В 3–5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.
Этиология. Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.
• Экзогенные причины •• Алиментарная (недокорм, перекорм, дисбаланс поступления питательных веществ) •• Инфекционная (острые инфекции, сепсис) •• Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) •• Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т.п.).
• Эндогенные причины •• Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм •• Пороки развития органов •• Наследственные энзимопатии ••• Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) ••• Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз) •• Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).
Генетические аспекты. Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например, гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки менделирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).
Клиническая картина.
• Степени гипотрофий •• Гипотрофия I степени ••• Дефицит массы тела — 10–20% ••• Состояние ребёнка удовлетворительное ••• При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе •• Гипотрофия II степени ••• Дефицит массы тела — 20–30%, возможно отставание в росте на 2–4 см ••• Общее состояние страдает незначительно ••• Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) ••• Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей ••• Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице ••• Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела) ••• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры) ••• Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) ••• Возможна задержка в психомоторном развитии ••• Часто выявляют анемию •• Гипотрофия III степени ••• Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития ••• Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков ••• Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками ••• Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц ••• Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда ••• Лицо Вольтера (треугольной формы) ••• Дефицит роста достигает 4–6 см.
• Пренатальная гипотрофия. В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы •• Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребёнка •• Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия •• Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов •• Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.
Диагностика • Анамнез жизни (акушерский и постнатальный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде • Социальный анамнез (жилищно-бытовые условия, социально-экономическое состояние семьи) • Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи • Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные • Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.
где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)
Лабораторные исследования • ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения • Общий и биохимический анализы мочи • Биохимический анализ крови • Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) • Иммунограмма (при инфекционных процессах) • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови • Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз • Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах • Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.
Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание.
Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) • Рентгенография кистей рук для определения костного возраста • Рентгенография костей черепа (состояние «турецкого седла») • ЭКГ для исключения ВПС.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим • Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок • Госпитализация обязательна в следующих ситуациях •• Возраст до 1 года •• Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/или инфекционных заболеваний •• II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам •• III стадия гипотрофии • Лечебная гимнастика и массаж.
Лечебное питание
• Первая фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам •• Восстановление водно-солевого обмена •• Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой ••• До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени ••• До 1/2–1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II–III степеней ••• Или 100 мл грудного молока на 1 кг фактической массы тела при I–II степенях •• Парентеральное питание при II степени составляет 1/3 получаемого объёма пищи; при III степени — от 1/2 до 2/3 в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Состав вводимой жидкости — коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1.
• 2-я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150–180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.
• 3-я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.
Лекарственная терапия • Широко применяют применяются аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин E, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза • Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2,5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7–15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), горечи, оротовая кислота, калиевая соль (по 10 мг/кг/сут в 2–3 приёма в течение 3–5 нед), карнитина хлорид (по 4–10 капель 20% р-ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0,05–0,2 г 2–3 р/сут • Анаболические стероиды (под контролем костного возраста) — нандролон, метандиенон • Препараты парентерального питания+левокарнитин • При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты • При дисбактериозе кишечника — колибактерин, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин • При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота • Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости • Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.
Течение и прогноз. При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.
Профилактика • Укрепление здоровья женщин до и во время беременности.• Рациональное вскармливание и сбалансированное питание • Организация правильного режима • Тщательный уход за ребёнком • Физическое воспитание и закаливание • Контроль за прибавкой массы тела • Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция.
Примечание. В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.
Сокращение. ЗВУР — задержка внутриутробного развития.
МКБ-10 • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода • P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках
Диагностика гипотрофии плода
Диагностика гипотрофии плода. Лечение.
Выделяют 3 варианта задержки внутриутробного развития - гипотрофический, гипопластический и диспластический. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела при рождении.
Причинами гипотрофического варианта ЗВУР являются вредные факторы, замедляющие внутриутробное развитие ребенка в последние 2-3 месяца беременности. К ним относятся тяжелый токсикоз II половины беременности, синдром недостаточности плаценты, нарушение питания и профессиональные вредности в последнем триместре.
Гипопластический вариант возникает при действии вредных факторов во II, III триместрах. Причинами являются многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в условиях высокогорья, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов во II, III триместрах.
Диспластический вариант встречается у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при действии профессиональных вредностей и тератогенных факторов на плод (алкоголизм и наркомания матери, применение антиметаболитов, антикоагулянтов и противосудорожных средств во время беременности). У этих детей перечисленные факторы начинают действовать в первом триместре беременности.
Классификация.
В диагнозе ЗВУР выделяют этиологические факторы со стороны матери и плода, состояния риска, клинические варианты ЗВУР, степени тяжести, течение антенатального и неонатального периодов.
Клиника.
Гипотрофический вариант ЗВУР (пренатальная гипотрофия) отмечается у новорожденных, имеющих массу тела меньше должной для данного срока гестации, то есть имеется дефицит в массе без отставания в росте. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по оценке толщины подкожно-жирового слоя, тургора тканей и массы мышц, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе, медленному заживлению пупочной ранки, отсутствию явлений гормонального криза. После периода гипервозбудимости у них часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности» со снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов для них часто оказывается травматичным, поэтому у них часто развивается асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга.
У этих детей часто отмечается синдром гипервозбудимости, явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. У них часты расстройства дыхания из-за нарушения гемоликвородинамики (синдром «утечки воздуха», аспирация), проявления дефицита витамина К. У подавляющего большинства детей антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствует гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР, так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них уменьшена окружность живота по сравнению с окружностью головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена.
Гипопластический вариант ЗВУР отмечается у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы и роста от должных для данного срока гестации. Эти дети имеют пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития на 2 и более сигмы (ниже 10% центиля). Они выглядят пропорционально сложенными, но маленькими, у них могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. В раннем неонатальном периоде эти дети склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемии, гипогликемии, гипербилирубинемии, дыхательным расстройствам и наслоению инфекции.
Этот вариант еще называют симметричной ЗВУР, так как окружности головы, длина и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста.
Диспластический вариант ЗВУР отмечается у детей, имеющих помимо отставания массы еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для таких детей является наличие пороков развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного 5 и более стигм одновременно). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к анемизации и инфицированию.
Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР будут являться:
-
асфиксия и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония
-
персистирующая легочная гипертензия
-
гипотермия, полицитемия, гипокальциемия, гипогликемия
-
геморрагическая болезнь новорожденных и внутричерепные кровоизлияния
-
гипербилирубинемия
-
наслоение вторичной инфекции.
В позднем неонатальном периоде дети со ЗВУР имеют следующие осложнения:
-
склонность к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам
-
возможно развитие дисбактериоза с признаками мальабсорбции
-
метаболические нарушения
-
признаки постгипоксической энцефалопатии
Полицитемический синдром наблюдается в первые дни жизни у 10-15% детей со ЗВУР. Лабораторным подтверждением этого синдрома является повышение гематокритного числа до 0,65 и более, а гемоглобина - до 220 г/л и более. Причиной этого синдрома является активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии. Клиническими проявлениями его являются периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности (тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, увеличение размеров печени, отеки), респираторные расстройства (одышка, «хрюкающее» дыхание, западение межреберий), гипербилирубинемия, судороги или сонливость, олигурия.
Другим типичным осложнением раннего неонатального периода является гипогликемия, о которой следует говорить при снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л и менее в любые сроки после рождения. Причиной ее развития являются низкие запасы гликогена и подкожного жира у детей со ЗВУР. Клиническая симптоматика неонатальных гипогликемий несколько иная по сравнению с детьми старшего возраста из-за того, что мозг новорожденного в 40 раз более активно утилизирует кетоновые тела, за счет которых черпает до 15-30% энергетических потребностей. Характерно появление глазной симптоматики (плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц), слабый высокочастотный неэмоциональный крик, адинамия, срыгивания, приступы цианоза, тахикардии, одышки, тремор, бледность, потливость, анорексия, склонность к гипотермии, судороги.
О гипокальциемии говорят при снижении уровня кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л у недоношенных или уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенных. Ранняя гипокальциемия развивается в первые 72 часа жизни из-за усиленной секреции кальцитонина или снижении секреции паратгормона. Клинические симптомы проявляются в виде гипервозбудимости, гиперестезии, тремора, мышечных подергиваний, пронзительного высокочастотного крика, тахикардии с периодами цианоза. Возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, рвота, растяжение живота, желудочно-кишечные кровотечения, тонические судороги. Подтверждает гипокальциемию электрокардиографическое исследование: удлинение интервала QT более 0,3 секунд.
Гипомагниемию диагностируют при уровне магния в сыворотке менее 0,62 ммоль/л. Клиническая симптоматика напоминает клинику гипокальциемии: гипервозбудимость, тремор, мышечные подергивания, ригидность мышц или гипотония, остановка дыхания, отеки, высокочастотный крик. Реже отмечается вялость, брадикардия, остановка дыхания, глазные симптомы, потемнение цвета кожи, отеки. На ЭКГ выявляется инверсия зубца Т, снижение или удлинение интервала S-T.
Диагностика.
Для уточнения гестационного возраста наиболее распространен морфологический метод его определения, при котором его оценка производится по сумме баллов, отражающих состояние морфологической и нейромышечной зрелости ( по таблицам Дж.Болларда).
Для выявления степени истощения (гипотрофии) высчитываются следующие показатели:
-
массо-ростовой коэффициент (индекс Пондерала), при котором массу тела в граммах делят на длину тела в см. В норме он равен 60-70. При I степени гипотрофии он составляет 59-55, при II - 54-50, при III - менее 50.
-
дефицит массы тела, превышающий 10%. У доношенных детей он составляет при I степени 11-20%, при II - 20-30%, при III - более 30%. У недоношенных детей показатели несколько иные: при I степени дефицит массы до 10%, при II - 10-20%, при III - 20-30% и при IV - более 30%.
Для выявления степени тяжести гипопластического варианта определяют дефицит длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: при I степени - 1,5-2 сигмы (менее 10% центиля), при II - 2-3 сигмы (менее 5% центиля), при III - более 3 сигм (менее 1% центиля).
Степень тяжести диспластического варианта определяется не только и не столько дефицитом массы и длины тела, сколько наличием пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС. Диагностическое значение имеет, если количество стигм дизэмбриогенеза больше 5.
Помимо этого, в диагностике ЗВУР помогает УЗ-исследование беременной женщины в разные сроки гестации, при котором определяются бипариетальный размер головки плода, длина бедра, наличие признаков старения плаценты в сочетании с маловодием, а также наличие пороков развития плода.
После рождения ребенок обследуется на выявление заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР, и наиболее типичных осложнений. Поэтому таким детям необходимы общий анализ крови, определение КОС, гематокрита, гликемии, билирубина, уровня общего белка и его фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния, общий анализ мочи, скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии обмена веществ. Такому ребенку необходим также осмотр окулиста, невропатолога и проведение нейросонографии.
Лечение.
Если у беременной выявляются дефициты питания, гиповитаминозы, то их необходимо корригировать. При маточно-плацентарной недостаточности рекомендованы абдоминальная декомпрессия, кислородотерапия и курсы пирацетама для улучшения роста плода.
Сразу после рождения такие дети должны находиться под источником лучистого тепла, учитывая склонность к быстрому охлаждению. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, срыгиваний, выраженных неврологических изменений, ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позднее, чем через 2 часа после рождения. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений.
Объем медикаментозной терапии при рождении определяется наличием или отсутствием признаков асфиксии. Всем детям со ЗВУР сразу после рождения парентерально вводится 1-2 мг витамина К, а также с первого дня жизни назначается бифидумбактерин внутрь по 1 дозе 2 раза в день. При рождении ребенка в асфиксии с первых часов жизни ежедневно вводится витамин Е внутримышечно по 20 мг/кг в течение 3-5 дней.
Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, при гипогликемии внутривенно вводится сначала 20% раствор глюкозы по 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин, а затем внутривенно капельно 10% раствор глюкозы из расчета 80 мл/кг в сутки со скоростью 2,4-4,8 мл/кг/час. Однако, при этом методе имеется опасность развития гипергликемии. Чаще применяется другой метод введения глюкозы, не вызывающий гипергликемию: сначала внутривенно струйно вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 2 мл/мин (200 мг/кг/мин), а затем этот раствор вводится капельно в дозе 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин). Со 2-3 суток к каждым 100 мл 10% раствора глюкозы добавляется 2 мл 10% раствора глюконата кальция, 13 мл изотонического раствора хлорида натрия и 1,5 мл 7% раствора хлорида калия.
При симптоматической полицитемии и венозном гематокрите более 0,7 делают кровопускание (10 мл/кг при массе тела менее 4 кг и 15 мл/кг при большей) и вводят такое же количество 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. При лечении полицитемии категорически запрещаются мочегонные препараты, а для улучшения реологических свойств крови и перфузии мозга рекомендовано добавление пирацетама (50-200 мг/кг) и никотиновой кислоты.
При выраженной гипокальциемии с четкой клинической симптоматикой внутривенно медленно (!) вводится 10% раствор глюконата кальция из расчета 1-2 мл/кг. Далее препараты кальция дают внутрь: 10% раствор глюконата кальция по 1/2 чайной ложке 3 раза в день.
При гипомагниемии рекомендовано внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния в первые сутки по 0,4 мл/кг 2-3 раза в сутки, а в последующие - по 0,2 мл/кг 1-2 раза в сутки. Внутривенно вводить препараты магния опасно из-за возможности остановки дыхания, сердца, артериальной гипотонии.
При геморрагическом синдроме рекомендовано переливание свежезамороженной плазмы, реже свежей гепаринизированной крови из расчета 10-15 мл/кг.
Помимо этого, дети со ЗВУР нуждаются в назначении препаратов, улучшающих трофику мозга (пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминалон, парентеральное введение витаминов А, В1, В6, В12).
При недостаточных прибавках массы тела у новорожденного необходимо сделать копрограмму и по ее результатам выявить необходимость заместительной ферментотерапии (фестал, панкреатин и другие).
БЦЖ проводят при достижении массы тела 2000 г и отсутствии противопоказаний для вакцинации.
Приложение 1 |
|||||||||||||||||||||
Код формы по ОКУД |
|||||||||||||||||||||
Код учреждения по ОКПО |
|||||||||||||||||||||
Министерство здравоохранения |
Медицинская документация |
||||||||||||||||||||
Российской Федерации |
Форма N 112-1/у-00 |
||||||||||||||||||||
Утверждена Минздравом России |
|||||||||||||||||||||
Наименование учреждения |
" |
" |
N |
||||||||||||||||||
Формат А4 |
|||||||||||||||||||||
1.1 Ф.И.О. ребенка |
|||||||||||||||||||||
1.2 Дата рождения |
|||||||||||||||||||||
1.3 Пол (м/ж) |
|||||||||||||||||||||
1.4. N страхового полиса |
, серия |
. Выдан (дата) |
, название |
||||||||||||||||||
страховой компании |
|||||||||||||||||||||
1.5 Дата поступления в дом ребенка |
|||||||||||||||||||||
1.6 Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое - указать |
|||||||||||||||||||||
1.7. Дата выбытия |
|||||||||||||||||||||
1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа-интернат, усыновление, опека, |
|||||||||||||||||||||
приемная семья, возвращение в семью и др.) |
|||||||||||||||||||||
2.1 Генеалогический анамнез |
|||||||||||||||||||||
(возможные сведения о заболеваниях родственников) |
|||||||||||||||||||||
2.2 Акушерский анамнез |
|||||||||||||||||||||
ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и
более беременности, |
|||||||||||||||||||||
2.3 Биологический анамнез |
|||||||||||||||||||||
2.3.1 Антенатальный период |
|||||||||||||||||||||
гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша, |
|||||||||||||||||||||
острые заболевания |
мес. беременности, |
||||||||||||||||||||
хронические заболевания |
|||||||||||||||||||||
лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска: |
|||||||||||||||||||||
2.3.2 Интранатальный период |
|||||||||||||||||||||
роды преждевременные, затяжные, стремительные, слабость родовой деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, |
|||||||||||||||||||||
обвитие пуповины, другие факторы |
|||||||||||||||||||||
Осложнения у ребенка: острая асфиксия, внутричерепная мозговая травма, травма, не связанная с поражением ЦНС, пренатальная гипотрофия, др. |
|||||||||||||||||||||
2.3.3 Неонатальный период |
|||||||||||||||||||||
оценка по шкале Апгар |
|||||||||||||||||||||
Вес при рождении ____ рост ____ окружность головы ____ груди ____ закричал сразу, нет, приложен к груди на ____ сутки, прививка БЦЖ ____ сутки, выписан на ____ сутки, диагноз при выписке _______ |
|||||||||||||||||||||
группа здоровья |
|||||||||||||||||||||
группа риска |
|||||||||||||||||||||
заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни |
|||||||||||||||||||||
2.3.4 Постнеонатальный период |
|||||||||||||||||||||
вскармливание: естественное до |
, искусственное с |
||||||||||||||||||||
Нервно-психическое развитие: держит голову с ____ мес, переворачивается со спины на бок ____ мес, на живот ____ мес, с живота на спину ____ мес, ползает ____ мес, сидит ____ мес, стоит ____ мес, ходит ____ мес, говорит отдельные слова ____ мес, фразовая речь ____ по возрасту, отстает, опережает _______ |
|||||||||||||||||||||
Срок прорезывания зубов |
|||||||||||||||||||||
Заболевания, перенесенные на 1 году жизни (до поступления в дом ребенка) |
|||||||||||||||||||||
Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом ребенка) |
|||||||||||||||||||||
Заключение |
|||||||||||||||||||||
- генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен |
|||||||||||||||||||||
- биологический анамнез: не отягощен, отягощен |
|||||||||||||||||||||
- нервно-психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает |
|||||||||||||||||||||
Аллергия |
Аллерген |
Возраст начала |
Тип реакции |
Год установления диагноза |
Примечания |
||||||||||||||||
Лекарственная |
|||||||||||||||||||||
Вакцинальная |
|||||||||||||||||||||
Пищевая |
|||||||||||||||||||||
Аллергические заболевания |
|||||||||||||||||||||
Другое |
|||||||||||||||||||||
Возраст |
|||||||||||||||||||||
температура |
|||||||||||||||||||||
частота пульса |
|||||||||||||||||||||
частота дыхания |
|||||||||||||||||||||
артериальное давление |
|||||||||||||||||||||
масса тела |
|||||||||||||||||||||
длина |
|||||||||||||||||||||
окружность груди |
|||||||||||||||||||||
окружность головы |
|||||||||||||||||||||
Осмотр педиатра |
|||||||||||||||||||||
Состояние ребенка |
|||||||||||||||||||||
Кожа: - |
|||||||||||||||||||||
окраска |
|||||||||||||||||||||
- эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация |
|||||||||||||||||||||
- сыпи |
|||||||||||||||||||||
- геморрагии |
|||||||||||||||||||||
- элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) |
|||||||||||||||||||||
Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равномерное распределение, неравномерное распределение |
|||||||||||||||||||||
Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный |
|||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы: - количество (единичные, множественные) |
|||||||||||||||||||||
- размеры |
|||||||||||||||||||||
- локализация |
|||||||||||||||||||||
- консистенция - плотные, мягкие, эластичные |
|||||||||||||||||||||
- подвижность |
|||||||||||||||||||||
- чувствительность - болезненные, безболезненные |
|||||||||||||||||||||
- состояние кожи над ними |
|||||||||||||||||||||
Мускулатура: - развитие, |
|||||||||||||||||||||
- гипертрофия, гипотрофия |
|||||||||||||||||||||
- тонус - нормотония, гипертония, гипотония |
|||||||||||||||||||||
- наличие "симптома складного ножа", "дряблых плеч" |
|||||||||||||||||||||
Костно-суставная система |
|||||||||||||||||||||
- стигмы дизэмбриогенеза |
|||||||||||||||||||||
- форма и объем головы |
|||||||||||||||||||||
- размягчение костей черепа и расхождение швов |
|||||||||||||||||||||
- роднички (большой и малый) |
|||||||||||||||||||||
- размеры ____ , податливость краев ____ , выбухание, западение |
|||||||||||||||||||||
- форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, |
|||||||||||||||||||||
гаррисонова борозда), величина эпигастрального угла |
|||||||||||||||||||||
- наличие рахитических четок |
|||||||||||||||||||||
- осанка - правильная, лордоз, кифоз, сколиоз |
|||||||||||||||||||||
- стопа; нормальная, уплощенная, плоская |
|||||||||||||||||||||
- наличие аномалий развития конечностей |
|||||||||||||||||||||
- наличие "браслет", "нитей жемчуга", "барабанных палочек" |
|||||||||||||||||||||
- форма ног: нормальная, Х-, О-образная |
|||||||||||||||||||||
Органы дыхания |
|||||||||||||||||||||
нос - отделяемое - нет, серозное, слизистое, гнойное |
|||||||||||||||||||||
глотка - небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть; I, II, III степени |
|||||||||||||||||||||
- тип дыхания (грудной, брюшной, грудно-брюшной) |
|||||||||||||||||||||
- перкуссия - звук ясный, глухой, тимпанический |
|||||||||||||||||||||
- дыхание-пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, саккадированное |
|||||||||||||||||||||
Сердечно-сосудистая система: |
|||||||||||||||||||||
- сердце - перкуссия: границы в пределах нормы, смещена |
|||||||||||||||||||||
- пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность |
|||||||||||||||||||||
- аускультация: тоны - ясные, ритмичные, аритмия, шумы. |
|||||||||||||||||||||
Пищеварительная система: |
|||||||||||||||||||||
- видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная. |
|||||||||||||||||||||
- язык - влажный, сухой, розовый, ярко-красный, обложенный, |
|||||||||||||||||||||
географический |
|||||||||||||||||||||
- десны - нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость |
|||||||||||||||||||||
- зубы: количество |
здоровые, кариозные, пиорея, смена зубов |
||||||||||||||||||||
- аппетит - хороший, удовлетворительный, плохой |
|||||||||||||||||||||
- стул - оформленный, жидкий, ежедневный, запоры |
|||||||||||||||||||||
- пальпация живота - мягкий, безболезненный |
|||||||||||||||||||||
- форма живота без изменений |
|||||||||||||||||||||
печень |
селезенка |
||||||||||||||||||||
Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов: |
|||||||||||||||||||||
- сформированы правильно, неправильно |
|||||||||||||||||||||
- отеки - нет, есть |
|||||||||||||||||||||
- область почек |
|||||||||||||||||||||
- диурез - в пределах нормы, учащение, урежение |
|||||||||||||||||||||
Эндокринная система: |
|||||||||||||||||||||
- увеличение вилочковой железы |
|||||||||||||||||||||
- щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст. |
|||||||||||||||||||||
Нервная система: |
|||||||||||||||||||||
- физиологические рефлексы (сосательный, глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-ротовой, автоматической ходьбы) |
|||||||||||||||||||||
- осязательная, болевая, температурная чувствительность, |
|||||||||||||||||||||
- рефлексы - норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия |
|||||||||||||||||||||
- наличие патологических симптомов |
|||||||||||||||||||||
- пальце-носовая проба |
|||||||||||||||||||||
- симптом Ромберга |
|||||||||||||||||||||
- ригидность затылочных мышц |
|||||||||||||||||||||
Специалист |
Дата |
Диагноз по МКБ Х |
Рекомендации |
||||||||||||||||||
Педиатр |
|||||||||||||||||||||
Невролог |
|||||||||||||||||||||
Окулист |
|||||||||||||||||||||
Отоларинголог |
|||||||||||||||||||||
Хирург |
|||||||||||||||||||||
Ортопед |
|||||||||||||||||||||
Психиатр |
|||||||||||||||||||||
Генетик |
|||||||||||||||||||||
Дерматолог |
|||||||||||||||||||||
Другие специалисты |
|||||||||||||||||||||
Лабораторное и инструментальное обследование |
|||||||||||||||||||||
Анализ крови |
|||||||||||||||||||||
Анализ мочи |
|||||||||||||||||||||
Анализ кала на я/г |
|||||||||||||||||||||
Соскоб на энтеробиоз |
|||||||||||||||||||||
Анализ кала на кишечную инфекцию |
|||||||||||||||||||||
Мазок на BL |
|||||||||||||||||||||
ЭЭГ |
|||||||||||||||||||||
УЗИ |
|||||||||||||||||||||
Нейросонография |
|||||||||||||||||||||
ЭХО ЭГ |
|||||||||||||||||||||
ЭКГ |
|||||||||||||||||||||
Анализ
крови |
|||||||||||||||||||||
Анализ крови на Hbs Ag |
|||||||||||||||||||||
Анализ крови на "С" гепатит |
|||||||||||||||||||||
Анализ крови на RV |
|||||||||||||||||||||
Другие методы исследования |
|||||||||||||||||||||
Заключение |
|||||||||||||||||||||
Диагноз, основной и сопутствующий |
|||||||||||||||||||||
Группа риска |
|||||||||||||||||||||
Физическое развитие |
|||||||||||||||||||||
Нервно-психическое развитие |
|||||||||||||||||||||
Резистентность |
|||||||||||||||||||||
Группа закаливания |
|||||||||||||||||||||
Группа здоровья |
|||||||||||||||||||||
Инвалидность |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации |
|||||||||||||||||||||
Режим |
|||||||||||||||||||||
Питание |
|||||||||||||||||||||
Физическое воспитание и закаливание |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации в период адаптации к дому ребенка |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации по иммуннопрофилактике |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации по диспансерному наблюдению |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации по дополнительному обследованию, консультаций специалистами |
|||||||||||||||||||||
Рекомендации по лечению, реабилитации, индивидуальный план лечения и реабилитации детей инвалидов |
|||||||||||||||||||||
Число, месяц и год заболеваний |
Уточненные диагнозы |
Код по МКБ-Х |
Впервые выявленные (+) |
Сведения о госпитализации |
Подпись врача |
||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
||||||||||||||||
Дата |
Возраст |
||||||||||||||||||||
Корь |
|||||||||||||||||||||
Скарлатина |
|||||||||||||||||||||
Дифтерия |
|||||||||||||||||||||
Коклюш |
|||||||||||||||||||||
Ветряная оспа |
|||||||||||||||||||||
Дизентерия |
|||||||||||||||||||||
Другие кишечные инфекции |
|||||||||||||||||||||
Паротит |
|||||||||||||||||||||
Краснуха |
|||||||||||||||||||||
Вирусный гепатит |
|||||||||||||||||||||
Брюшной тиф |
|||||||||||||||||||||
Туберкулез |
|||||||||||||||||||||
Сифилис |
|||||||||||||||||||||
ВИЧ инфекция |
|||||||||||||||||||||
Другие инфекции |
|||||||||||||||||||||
Дата |
Диагноз |
Вид вмешательства |
Учреждение |
||||||||||||||||||
Главное нарушение состояния здоровья (код) |
Дата установления инвалидности |
На какой срок |
Дата снятия инвалидности |
||||||||||||||||||
8.1 Антрометрические
данные |
|||||||||||||||||||||
Возраст ребенка |
При |
1 м |
2 м |
3 м |
4 м |
5 м |
6 м |
7 м |
8 м |
9 м |
10 м |
11 м |
12 м |
||||||||
Масса тела (в граммах) |
|||||||||||||||||||||
Рост (caнт) |
|||||||||||||||||||||
Окружность головы |
|||||||||||||||||||||
Окружность груди |
|||||||||||||||||||||
Оценка физического развития |
|||||||||||||||||||||
- нормальное |
Скрининг при беременности. Диагностика, лечение, анализы. Платные услуги. Частная клиника в Москве м. Ховрино. Лечение недорого и качественно, низкая цена
Пренатальный скрининг I триместра беременности (10 - 13 недель):
Ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А)
Свободная субъединица бета-ХГЧ
Стоимость: 2200 р.
Пренатальный скрининг II триместра беременности (15 - 19 недель):
Альфа-фетопротеин (АФП),
Общий бета-ХГЧ,
Эстриол свободный
Стоимость: 1900 р.
Скрининг при беременности. Цели и сроки проведения.
В клинике М-Вита будущие мамы могут пройти полный курс диагностики, тем самым надежно подготовиться к предстоящим родам.
Пренатальное обследование — это диагностика беременной, позволяющая получить исчерпывающие данные о физическом состоянии мамы и ее младенца. Данное обследование призвано обнаружить генетические заболевания, различные патологии, зафиксировать габариты и физические данные плода.
Пренатальный скрининг, это анализы крови и УЗИ.
Обследование при беременности проводится три раза. При этом плановая ультразвуковая диагностика является обязательной. А вот полный скрининг производится по желанию. Специалисты рекомендуют пройти более глубокую диагностику в зависимости от самочувствия малыша и его матери. Однако, не стоит паниковать беременным, кто получил подобное направление. Углубленное исследование позволяет предотвратить развитие потенциальных угроз, быть в курсе возможных опасностей.
Показаниями к назначению пренатального скрининга:
Более 30 лет - возраст беременной;
Более 40 лет - возраст мужа беременной;
Генетические патологии у близких родственников;
Перенесенные ранее замершая беременность, выкидыши;
Женщинам, перенесшим ИЗ во время беременности;
Беременным, принимающим определенные медикаменты.
Превентивная диагностика ‑ ключевой момент в обеспечении здоровья матери и ребенка. Выявленные вовремя заболевания необходимо максимально купировать. Обнаруженные при обследовании отклонения, берутся специалистами под особый контроль, тем самым предупреждается развитие осложнений, приводящим к преждевременным родам.
Иногда патологии оказываются смертельно опасными, в этом случае специалист направляет женщину на процедуру прерывания беременности. Пренатальная диагностика - безопасное исследование. Достоверность ее зависит от различных составляющих — компетентности специалистов, соблюдения женщинами рекомендаций по подготовке к процедурам.
Первоначальный скрининг проводят с 11-ой по 14-ой неделю.
Диагностика в это время представляет собой тесты: анализ крови и УЗИ, которое устанавливает дату зачатия, пропорции тела ребенка, параметры функционирования сердца, форму мозга, количество внутриутробных вод, местоположение плаценты, размеры матки.
Нормы:
КТР — от 41 до 89 мм. Когда длина тела плода от копчика теменной части головы выше нормы, значит, малыш родится большим. Уменьшение данного параметра означает медленное развитие. Это может происходить из-за: перенесении инфекций, гормональном сбое, генетических болезнях.
БПР — от 18 до 28 мм. Если межвисочное расстояние головы малыша больше нормы, это свидетельство его крупных габаритов, если остальные параметры соразмерны. Также это может означать наличие грыжи головного мозга у плода или гидроцефалии.
ТВП — от 1,2 до 2,7 мм. Несовпадение показателей толщины воротниковой области выше 3 миллиметров является признаком хромосомных заболеваний. Но даже, если УЗИ выявило подобные угрозы, не стоит поддаваться панике. Чтобы его подтвердить тревожные данные, нужно пройти дополнительные исследования: анализ крови, биопсия тканей плода.
Длина носовой кости в норме должна составлять от 2 до 4,2 миллиметров.
ЧСС — от 140 до 160 ударов в минуту. Плюс, минус 40 ударов является нормальным.
Также важны параметры хориона - внешней оболочки тела плода. Если хорион располагается на нижней части матки, это означает предлежание хориона. Данное положения является опасным, чреватым возможным выкидышем. Специалисты рекомендуют в том случае придерживаться спокойного режима.
В период 11–14 недель беременности объем околоплодных вод должен составлять 50–100 мл.
Орган под названием желчным мешок присутствует впервые недели жизни зародыша. Он выполняет функцию еще не сформированных органов. Ко времени первого исследования желточный мешок уже не должен просматриваться.
Параметры шейки матки ко времени первого обследования должна достигать 35–40 мм. Укороченная шейка матки представляет угрозу ранних родов.
Способы проведения УЗИ
Трансабдоминальное - УЗИ датчик находится на животе.
Трансвагинальное - УЗИ датчик используется внутри влагалища.
Первый вариант исследования позволяет получить точные данные, но подходит он только для диагностики в период первого триместра. Данный метод оптимален для обследования женщин, страдающим лишним весом.
Ультразвуковое обследование требует определенной подготовки беременных. Накануне трансабдоминального способа УЗИ необходимо выпить около литра воды.
Перед трансвагинальным УЗИ рекомендуется воспользоваться душем или дезинфицирующими салфетками, чтобы освежиться. За сутки до процедуры лучше не есть газообразующие продукты и воспользоваться препаратами устраняющими газы.
К сведению
Существует заблуждение, что УЗИ вредно для малыша. Однако, ультразвук совершенно безопасен. Он представляет собой высокочастотное колебание звука, не различает человеческое ухо.
Анализ крови
Биохимия крови имеет название "двойной тест", поскольку он призван определить параметры двух гормонов.
Хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ) вырабатывается в начальный триместр беременности. Вплоть до 9-ой недели беременности процент данного гормона увеличивается, а после чего начинает понижаться. 50 000–55 000 мМЕ/мл. является нормой в период от 11 до 14 недели. Высокий ХГЧ указывает на многоплодную беременность, либо генетические отклонения эмбриона. Также это тревожный знак, свидетельствующий о повышенном сахаре в крови.
Сниженный ХГЧ - знак беременности, возникшей вне матки, патологических синдромах.
Норма содержания PAPP-A - 0,79–6,01 мЕд/л.
Пониженные параметры говорят о хромосомных патологиях, гибели либо гипотрофия плода.
Повышенный РАРР-А — означает низкое положении плаценты, многоплодности, нестандартных габаритах ребенка.
Для получения адекватных результатов данный анализ следует сдавать натощак.
С 16 по 20 неделю проводится второй скрининг.
Он включает УЗИ и исследование крови. Специалист определяет расположение плода, строение его костей, функционирование внутренних органов, положение крепления пуповины, объем окружающих плод вод.
Данные параметры - полезные данные для врача, которые он использует для выявления проблем беременности.
Маловодие пагубно влияет на формирование костей и нервной системы плода. Положение плаценты в области передней области матки — угроза плацентарного отслоения. Неправильное крепление пуповины угрожает возникновению гипоксии, возникновению сложностей во время родов, является причиной назначение кесарева сечения.
Норма длины шейки матки в этот период беременности - от 40 до 45 миллиметров. Меньшие показатели свидетельствуют о возможности выкидыша.
Во время повторного обследования проводится исследование крови на b-ХГЧ, устанавливается показатель свободного эстриола и АФП.
К 16–20-ой неделе норма b-ХГЧ составляет 4,67–5–27 нг/мл., эстриола —1,17–3,8 нг/мл. Рост параметров этого гомона означает большие размеры плода или многоплодной беременности. Пониженные цифры — возможность выкидыша, различные патологии плода, плацентарную недостаточность.
Белок, вырабатываемый в желудочно-кишечном тракте ребенка (АФП) в норме имеет показания 15–27 Ед/мл. Понижение АФП может значить некорректную установку срока зачатия, сильное отклонение от показателей нормы:угрозу выкидыша, хромосомные отклонения. АФП - выше нормы предупреждает о нарушении формирования нервной трубки, пищевода, синдроме Меккеля.
На 30-ой–43-ей неделе беременности назначается третий скрининг.
Данное исследование позволяет врачу принять решение о целесообразности направления беременной на кесарево сечение в случае осложнений беременности. Данное обследование включает УЗИ и, в случае необходимости, исследование кровеносных сосудов (допплерографию).
Плацента тонкая — не является серьезным отклонением, этот показатель может говорить об определенном телосложении беременной, гипертонии, ИЗ, перенесенных ранее.
Напротив, утолщенная ткань плаценты — тревожный признак, свидетельствующий об анемии, диабете, наличии резус-конфликта.
На 30–35 неделе зрелость плаценты 1-й степени является показателем нормы. А вот ускоренное ее старение угрожает возникновением ранних родов, гипоксии младенца, замедление его развития.
Скрининги, проводимые во время беременности, жизненно важные исследования. Вовремя обнаруженные болезни и отклонения развития плода - залог безопасности здоровья мамы и ее малыша.
Синдром Эдвардса, ДНК-диагностика синдрома Эдвардса
Синдром Эдвардса (трисомия по хромосоме 18) - второе по частоте после синдрома Дауна хромосомное нарушение. Частота синдрома Эдвардса составляет 1:5000-1:7000 новорождённых. Девочки с синдромом Эдвардса рождаются в три раза чаще мальчиков.
Рисунок 1. Пример диагностики синдрома Эдвардса методом КФ-ПЦР. | Рисунок 2. Больной ребенок с синдромом Эдвардса. |
Пример диагностики синдрома Эдвардса (трисомии по хромосоме 18). Фиолетовым цветом выделены маркеры, расположенные в районе хромосомы 18, критическом для развития синдрома Эдвардса. В генотипе исследуемого образца по маркеру D18S978 наблюдается 1 пик (маркер неинформативен), по маркерам D18S535 и D18S386 - 3 пика (трисомия), по маркерам D18S390 и D18S819 - эффект дозы – неравное соотношение высоты двух пиков (трисомия). Таким образом, по четырем маркерам (D18S535, D18S386, D18S390 и D18S819) обнаружена трисомия, что позволяет установить диагноз «синдром Эдвардса». Генетический пол соответствует мужскому - присутствуют пики, соответствующие Y-хромосоме, по маркерам Amelogenin, 4SH, ZFXY, TAFL и присутствует пик гена SRY. |
|
"Золотым стандартом" выявления хромосомных нарушений во всем мире долгое время являлся и продолжает оставаться метод кариотипирования с дифференциальной окраской хромосом. Этот метод позволяет анализировать кариотип в целом и определять крупные (не менее 5-10 млн пар нуклеотидов) хромосомные перестройки. Однако у него существует ряд ограничений, таких как трудоемкость, длительность (1-2 недели), высокие требования к квалификации и опыту специалиста, проводящего исследование, а также, в ряде случаев, технические проблемы (недостаточное количество и качество исследуемого материала, отсутствие митозов или роста культуры).
Этих недостатков лишен метод количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (КФ-ПЦР), который все более широко применяется для диагностики анеуплоидий, в том числе и синдрома Эдвардса (Рис. 1). Этот метод обладает достоверностью, сравнимой с достоверностью стандартного кариотипирования, является более быстрым, дешевым, менее требовательным к количеству и качеству материала (поскольку не связан с ростом культуры клеток) и позволяет одновременно анализировать большое число образцов. Однако метод КФ-ПЦР имеет и ограничения: в мозаичных случаях он позволяет выявлять только высокоуровневый мозаицизм (от 20%), кроме того, он не может исключить наличие более редких хромосомных нарушений, которые могут быть связаны с пороками развития плода. При проведении дородовой диагностики синдрома Эдвардса, кроме материала плода, необходимо предоставлять биологический материал матери для того, чтобы исключить возможность получения ложноотрицательного результата из-за неправильного забора плодного материала. Анализ плодного материала выполняется за три рабочих дня.
При синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития, дети рождаются с пренатальной гипотрофией (средняя масса тела при рождении составляет 2340 г). Внешние проявления синдрома Эдвардса многообразны (Рис. 2). Наиболее типичными являются задержка психомоторного развития, гипоплазия скелетной мускулатуры и подкожной жировой ткани, врожденные пороки сердца, аномалии строения лица и черепа (долихоцефалия, микрофтальмия, укорочение глазных щелей, низкое расположение ушных раковин, микрогнатия, скошенный подбородок), множественные деформации кистей и стоп, аномалии развития желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и центральной нервной системы (спинно-мозговые грыжи, гипоплазия мозолистого тела и мозжечка). Продолжительность жизни детей резко снижена: 90% из них погибают до года от осложнений, обусловленных врождёнными пороками развития (асфиксия, пневмония, кишечная непроходимость, сердечно-сосудистая недостаточность).
Причиной развития синдрома Эдвардса является утроение хромосомы 18. Трисомия по хромосоме 18 является частным случаем анеуплоидии– наличия в геноме набора хромосом, отличного от стандартного для данного вида и некратного ему. Трисомия хромосомы 18 обычно вызвана нерасхождением хромосом при формировании половых клеток родителя (яйцеклеток и сперматозоидов), в результате чего ребенок получает от матери или от отца лишнюю 18-ю хромосому. В этом случае все клетки организма ребёнка будут нести аномалию. В том случае, когда нерасхождение хромосом возникает при делении какой-либо клетки зародыша, наблюдается мозаичный вариант синдрома Эдвардса (10% случаев).
Риск рождения детей с синдромом Эдвардса, по разным литературным данным, не изменяется или незначительно возрастает с увеличением возраста беременной женщины.
Пренатальная диагностика синдрома Эдвардса включает в себя два этапа. На первом этапе, на сроке беременности 11-13 недель, проводится скрининг, который основывается преимущественно на биохимических показателях, поскольку на ранних сроках УЗИ не позволяет обнаружить в случае синдрома Эдвардса каких-либо грубых аномалий развития, которые могут быть выявлены лишь к 20-24 неделе. Биохимический анализ уровня определенных белков в крови беременной женщины (свободной β-субъединицы хорионического гормона человека (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (pregnancy associated plasma protein-A, РАРР-А)), с учетом ее возраста, позволяет рассчитать для нее риск рождения больного ребенка. Однако эти методы не позволяют поставить точный диагноз, и в результате проведенного скрининга лишь формируется группа риска беременных с повышенной вероятностью рождения больного синдромом Эдвардса. На втором этапе в группе риска проводится инвазивная процедура для получения плодного материала, необходимого для точного определения статуса плода. В зависимости от срока беременности это может быть биопсия ворсин хориона (8-12 недели), амниоцентез (14-18 недели) или кордоцентез (после 20-й недели). В полученных образцах ткани плода проводится определение хромосомного набора.
В Центре Молекулярной Генетики проводится диагностика синдрома Эдвардса (в том числе и пренатальная) методом КФ-ПЦР.
Эдвардса синдромОграничение внутриутробного роста (нарушение роста плода) | ColumbiaDoctors
Что такое ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)?
Ограничение внутриутробного развития - это термин, используемый для описания состояния, при котором плод меньше ожидаемого в течение определенного количества недель беременности. Плод с ЗВУР часто имеет предполагаемый вес плода ниже 10-го процентиля или менее 90 процентов от всех других плодов того же гестационного возраста.
ЗВУР может начаться на любом сроке беременности.Раннее начало ЗВУР часто связано с хромосомными аномалиями, материнскими заболеваниями или серьезными проблемами с плацентой. Задержка роста (после 32 недель) обычно связана с другими проблемами. С ЗВУР рост всего тела и органов ребенка ограничен, а клетки тканей и органов могут не вырасти настолько большими или многочисленными. Когда кровоток через плаценту недостаточен, плод может получать только небольшое количество кислорода. Это может привести к снижению частоты сердечных сокращений плода, подвергая ребенка большому риску.
Что вызывает задержку внутриутробного развития плода?
Ограничение внутриутробного развития возникает, когда проблема или отклонение от нормы препятствуют росту клеток и тканей или вызывают уменьшение размеров клеток. Это может произойти, когда плод не получает необходимых питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции. Некоторые факторы, которые могут способствовать ЗВУР, включают следующее:
Материнские факторы:
- высокое кровяное давление
- хроническая болезнь почек
- диабет на поздней стадии
- Болезнь сердца или органов дыхания
- недоедание, анемия
- заражение
- Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики)
- курение сигарет
Факторы, влияющие на матку и плаценту:
- снижение кровотока в матке и плаценте
- Отслойка плаценты (отслоение плаценты от матки)
- Предлежание плаценты (прикрепление плаценты низко в матке)
- Инфекция в тканях вокруг плода
Факторы, связанные с развитием ребенка (плода):
- многоплодие (двойня, тройня и др.))
- заражение
- врожденные дефекты
- хромосомная аномалия
Как диагностируется задержка внутриутробного развития?
Во время беременности размер плода можно оценить по-разному. Высота глазного дна (верхняя часть матки матери) может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели. Если для количества недель измерения низкие, ребенок может быть меньше, чем ожидалось.Другие диагностические процедуры могут включать следующее:
- Ультразвук: Ультразвук (тест с использованием звуковых волн для создания изображения внутренних структур) - более точный метод оценки размера плода. Можно измерить голову и живот плода и сравнить их с диаграммой роста для оценки веса плода. Окружность живота плода является полезным индикатором питания плода.
- Допплеровский кровоток: Еще один способ интерпретировать и диагностировать ЗВУР во время беременности - это Допплеровский кровоток, который использует звуковые волны для измерения кровотока.Звук движущейся крови создает волны, отражающие скорость и количество крови, движущейся по кровеносному сосуду. Кровеносные сосуды головного мозга плода и кровоток в пуповине можно проверить с помощью допплеровских исследований кровотока.
- Увеличение веса матери: прибавка в весе матери также может указывать на рост ребенка. Небольшая прибавка в весе матери во время беременности может соответствовать маленькому ребенку.
Как контролируется задержка внутриутробного развития (ЗВУР)?
Ведение ЗВУР зависит от степени ограничения роста и от того, насколько рано возникла проблема во время беременности.Как правило, чем раньше и серьезнее ограничение роста, тем выше риск для плода. Может потребоваться тщательное наблюдение за плодом с ЗВУР и постоянное тестирование. Вот некоторые из способов обнаружения потенциальных проблем:
- Подсчет движений плода: отслеживание толчков и движений плода. Изменение количества или частоты может означать, что плод находится в состоянии стресса.
- Нестрессовое тестирование: тест, который отслеживает учащение сердцебиения плода при его движениях, что является признаком благополучия плода.
- Биофизический профиль: тест, сочетающий нестрессовый тест с ультразвуком для оценки благополучия плода.
- Ультразвук: Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и для оценки кровотока по различным сосудам. Ультразвук используется для наблюдения за ростом плода.
- Допплеровские исследования кровотока: Тип ультразвука, при котором для измерения кровотока используются звуковые волны.
Хотя обратить вспять ЗВУР невозможно, некоторые методы лечения могут помочь замедлить или минимизировать эффекты, в том числе:
- Питание: Некоторые исследования показали, что увеличение питания матери может увеличить прибавку в весе во время беременности и рост плода.
- Постельный режим: Постельный режим в больнице или дома может улучшить кровообращение плода.
- Роды: Если ЗВУР угрожает здоровью плода, могут потребоваться ранние роды.
Допплерометрия гипотрофии плода - подробно Профессор Марек Любуски, доктор медицинских наук,
РЕФЕРАТ
АБСТРАКТНЫЕ Цель: Целью исследования был продольный анализ прогрессирования допплерометрической аномалии задержки внутриутробного развития (ЗВУР) с момента возникновения плацентарной недостаточности.Дизайн: проспективное исследование. Учреждение: кафедра гинекологии и акушерства, медицинский факультет и университетская больница, Оломоуц. Методы. Группу исследования составили 77 беременных с задержкой внутриутробного развития плода. от плацентарной недостаточности. Из них у 59 женщин интервалы прогрессирования отслеживались по от раннего к серьезным допплерометрическим отклонениям. По результатам исследования пациенты были классифицируется как один из трех типов плацентарной недостаточности.Результаты. Всего было выполнено 486 допплерометрических измерений у 77 беременных. Незначительный плацентарной недостаточности, когда аномалия пупочной артерии (UA) и цереброплацентарного соотношения (CPR) не превышал 3 SD и прогрессивный интервал 31 день был обнаружен у 21 беременной женщины. Прогрессивный плацентарная недостаточность с полным спектром аномалий и прогрессирующим интервалом 18 дней обнаружен у 28 беременных. Тяжелая форма плацентарной недостаточности (раннее начало аномалий) до 30-й недели беременности) был выявлен весь спектр аномалий и прогрессирующий интервал 8 дней. обнаружен у 10 беременных.Выводы. Гестационная неделя при возникновении первой аномалии (повышение индекса пульсации. UA более 2 SD) и временной интервал до следующей аномалии (снижение CPR менее 2 SD) важны факторы для оценки степени плацентарной недостаточности. Динамическое наблюдение за аномалиями позволяет лучше оценить реальный риск, предвидеть дальнейшее развитие плацентарного недостаточность и, таким образом, применять соответствующие меры для предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов.Ключевые слова: допплерометрия, гипотрофия плода, плацентарная недостаточность. ЗаписьOMIM - № 618291
Цифровой знак (#) используется с этой записью из-за доказательства того, что аутосомно-доминантная пренатальная мышечная атрофия нижних конечностей-2B с преобладанием спинномозговой мышцы (SMALED2B) вызвана гетерозиготной мутацией в гене BICD2 (609797) на хромосоме 9q22.
Гетерозиготная мутация в гене BICD2 также может вызывать SMALED2A (615290), что является менее тяжелым заболеванием.
SMALED2B - тяжелое нервно-мышечное заболевание, начавшееся в утробе матери. Пораженные люди демонстрируют снижение шевеления плода и обычно рождаются с врожденными контрактурами, соответствующими врожденному множественному артрогрипозу (AMC). После рождения у них наблюдается сильная гипотония и мышечная атрофия, а также дыхательная недостаточность из-за мышечной слабости. У некоторых пациентов могут быть дисморфические черты лица и / или отклонения при визуализации головного мозга.Многие пациенты умирают в раннем детстве (сводка Storbeck et al., 2017)
Обсуждение генетической гетерогенности спинальной мышечной атрофии с преобладанием нижних конечностей см. В SMALED1 (158600).
Ravenscroft et al. (2016) сообщили о 2 неродственных пациентах, у которых отмечалось снижение движений плода в утробе матери и которые родились с AMC, вывихом сустава, тяжелой гипотонией, эквиноварусной косолапостью и дыхательной недостаточностью.У одного пациента были врожденные двусторонние переломы бедренной кости и оккультная расщелина позвоночника. Он был жив в возрасте 4 лет с ограниченными активными движениями и нарушениями когнитивного развития, но имел способность общаться. Другой пациент, у которого были выявлены дисморфические признаки, такие как макроцефалия и микрогнатия, умер от дыхательной недостаточности в возрасте 45 дней. Визуализация головного мозга выжившего пациента показала увеличенные желудочки, гипоплазию мозжечка и тонкое мозолистое тело; у обоих пациентов были неявные признаки полимикрогирии, указывающие на корковые пороки развития.
Storbeck et al. (2017) сообщили о 3 неродственных пациентах европейского происхождения с гипокинезией плода, AMC, тяжелой гипотонией и дыхательной недостаточностью, приведшими к смерти в первые месяцы жизни. Дополнительные признаки включали вывих бедра, деформации стопы, перекрытие пальцев, плохое питание и микрогнатию. Биопсия скелетных мышц у 1 пациента показала тяжелые миопатические признаки с атрофией, гипотрофией, некротическими волокнами, жировой инфильтрацией, а также пери- и эндомизиальным фиброзом. Электронная микроскопия показала разрушение миофибрилл с лизосомальными пузырьками и аутофагическими вакуолями, а также аномально увеличенными митохондриями.ЭМГ, проведенная у 2 пациентов, показала нейрогенную атрофию.
Koboldt et al. (2018) сообщили о 2 неродственных пациентах в возрасте 12 и 6 лет, которые родились с тяжелыми врожденными контрактурами и AMC, связанными с тяжелой атрофией мышц. Уменьшение шевеления плода наблюдалось в обеих беременностях, и оба ребенка родились с переломами костей, в том числе длинных. Пациенты имели различные дисморфические особенности, включая макроцефалию, выпуклость лобной части, густые брови, выступающие и диспластические уши, а также умеренную гипоплазию средней зоны лица с вздернутым носом и заостренным кончиком носа, открытым ртом, опущенными углами рта и суженными пальцами.Сообщается, что у одного пациента в анамнезе были роландические припадки, тогда как у другого была трудноизлечимая эпилепсия с почти полным отсутствием белого вещества мозга и увеличением желудочков на изображениях. Дополнительные особенности включали кифосколиоз и трудности с кормлением. 12-летний мальчик был невербальным и не передвигался, и в течение нескольких лет ему требовалось зондовое питание и трахеостомия; 6-летний ребенок, по-видимому, пострадал аналогичным образом. МРТ тела 1 пациента показала заметное отсутствие мускулатуры, которая была замещена жировой тканью.
У 2 неродственных пациентов европейского происхождения с SMALED2B, Ravenscroft et al. (2016) идентифицировали de novo гетерозиготную миссенс-мутацию в гене BICD2 (R694C; 609797.0007). Мутация, которая была обнаружена путем секвенирования экзома или с помощью панели нейрогенетических заболеваний, была подтверждена секвенированием по Сэнгеру. Функциональные исследования варианта и исследования клеток пациентов не проводились. Один из пациентов умер в возрасте 7 недель.
У 3 неродственных пациентов со смертельным исходом SMALED2B Storbeck et al. (2017) идентифицировали de novo гетерозиготные миссенс-мутации в гене BICD2 (см., Например, 609797.0007 и 609797.0008). Мутации были обнаружены путем секвенирования всего экзома и подтверждены секвенированием по Сэнгеру. Функциональные исследования вариантов и исследования клеток пациентов не проводились, хотя биопсия скелетных мышц у 1 пациента показала аномальную сарколемму и возможное нарушение работы аппарата Гольджи.
У 2 неродственных пациентов с SMALED2B, Koboldt et al.(2018) идентифицировали de novo гетерозиготную мутацию в гене BICD2 (609797.0009). Мутация, которая была обнаружена путем секвенирования всего экзома или всего генома и подтверждена секвенированием по Сэнгеру, не была обнаружена в базе данных gnomAD. Функциональные исследования варианта и исследования клеток пациента не проводились, но моделирование белков показало, что вариант находится в области, которая взаимодействует с мотором молекулярного кинезина, и что мутация изменит структуру белка.
Беременность как модель сердечного стресса | Сердечно-сосудистые исследования
5"> Аннотация
Гипертрофия сердца возникает во время беременности как следствие перегрузки объемом и гормональных изменений.Считается, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью и физическими упражнениями, схожа и физиологична. Несмотря на то, что существуют общие транскрипционные ответы в обеих формах сердечной адаптации, беременность приводит к отчетливой сигнатуре экспрессии генов в сердце. Однако в некоторых случаях беременность может вызвать побочные эффекты со стороны сердца у ранее здоровых женщин без каких-либо известных сердечно-сосудистых заболеваний. Послеродовая кардиомиопатия - основная причина неакушерской смертности во время беременности.Чтобы понять, как беременность может вызвать сердечные заболевания, в первую очередь важно понять сердечную адаптацию во время нормальной беременности. В этом обзоре представлен обзор сердечных последствий беременности, включая гемодинамические, функциональные, структурные и морфологические адаптации, а также молекулярные фенотипы. Кроме того, в этом обзоре описаны сигнальные пути, ответственные за вызванную беременностью гипертрофию сердца и ангиогенез. Мы также сравниваем и сопоставляем сердечную адаптацию в ответ на болезнь, физические упражнения и беременность.Сравнение этих параметров сердечной гипертрофии дает представление о сердечной адаптации, связанной с беременностью.
7" data-legacy-id="s1"> 1. Введение
В общем, гипертрофия сердца используется в качестве прогностического индикатора сердечных заболеваний и сердечной недостаточности, но общепринятым исключением из этой парадигмы является гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, которую иногда называют сердцем спортсмена. 1 Гипертрофия сердца определяется как увеличение массы сердечной мышцы с изменением геометрии сердца.Патологические стимулы, такие как перегрузка давлением в ответ на артериальную гипертензию или стеноз аорты, первоначально активируют адаптивное увеличение массы, чтобы компенсировать увеличение рабочей нагрузки. Объемная перегрузка, вызванная митральной или аортальной недостаточностью, приводит к увеличению размера желудочков. Перегрузка как давлением, так и объемом первоначально изменяет морфометрию камеры. Как показано на рис.1 , изменение геометрии может быть либо концентрическим (т.е. относительно большее увеличение толщины стенки с небольшими полостями), либо эксцентричным (т.е.е. увеличенные полости желудочков с относительно тонкими стенками), но такие сердца часто переходят в фазу дезадаптации, которая сопровождается снижением сердечной функции и сердечной недостаточностью. 1 Таким образом, эти состояния называются патологической гипертрофией сердца. В отличие от патологической гипертрофии сердца, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, называется физиологической, и в этом случае функция сердца либо нормальная, либо усиленная. 1 Упражнения обычно приводят к пропорциональному увеличению размеров камеры и толщины стенок. 2
Рисунок 1
Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в разделе 3.
Рисунок 1
Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в Разделе 3.
Помимо различимых структурных и функциональных фенотипов между физиологической и патологической гипертрофией сердца, их различают по множеству критериев. К ним относятся различные стимулы, молекулярные и сигнальные каскады, метаболический аспект и плотность капилляров / ангиогенез (, таблица 1, ).Например, гипертрофия сердца, вызванная беременностью 3–6 и физической подготовкой 7 , является обратимой, активирует «благоприятные» структурные и молекулярные сигнатуры, нормальный или повышенный ангиогенез и, как правило, «благоприятные» гипертрофические сигнальные пути. Напротив, патологическая гипертрофия сопровождается активацией генов, обычно экспрессируемых во время развития плода, снижением ангиогенеза и активацией канонических неблагоприятных сигнальных каскадов. 8,9
Таблица 1Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической
. | Беременность . | Упражнение . | Патологический . | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Сердечная функция | Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности | Нормальная или усиленная | Пониженная | |||||
Обратимость | Обратимая | Обратимая | Обратимая | Необратимая | Необратимая гена 9018 | Относительно нормальный | Обычно повышенный | |
Фиброз | Нет | Нет | Повышенный | |||||
Плотность капилляров / ангиогенез | Снижение | Нормальный | Нормальный или усиленный путь | PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневринPI3K / Akt | Gaq (MAPKs и кальцинейрин) |
. | Беременность . | Упражнение . | Патологический . | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Сердечная функция | Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности | Нормальная или усиленная | Пониженная | |||||
Обратимость | Обратимая | Обратимая | Обратимая | Необратимая | Необратимая гена 9018 | Относительно нормальный | Обычно повышенный | |
Фиброз | Нет | Нет | Повышенный | |||||
Плотность капилляров / ангиогенез | Снижение | Нормальный | Нормальный или усиленный путь | PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневринPI3K / Akt | Gaq (MAPKs и кальциневрин) |
Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической
. | Беременность . | Упражнение . | Патологический . | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Сердечная функция | Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности | Нормальная или усиленная | Пониженная | |||||
Обратимость | Обратимая | Обратимая | Обратимая | Необратимая | Необратимая гена 9018 | Относительно нормальный | Обычно повышенный | |
Фиброз | Нет | Нет | Повышенный | |||||
Плотность капилляров / ангиогенез | Снижение | Нормальный | Нормальный или усиленный путь | PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневринPI3K / Akt | Gaq (MAPKs и кальцинейрин) |
. | Беременность . | Упражнение . | Патологический . | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Сердечная функция | Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности | Нормальная или усиленная | Пониженная | |||||
Обратимость | Обратимая | Обратимая | Реверсивная | Необратимая | Относительно нормально | Обычно повышенная | ||
Фиброз | Нет | Нет | Повышенная | |||||
Плотность капилляров / ангиогенез | Снижение | Нормальный | Нормальный или усиленный путь | PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневринPI3K / Akt | Gaq (MAPKs и кальциневрин) |
Значительное количество исследований 3–6,10,11 и обзорных статей 8,12 описали увеличение он искусство во время беременности как «физиологическое», а не патологическое.В этом обзоре представлен обзор сердечной адаптации, вызванной беременностью, чтобы помочь описать уникальный характер сердечной адаптации во время беременности, и, где это возможно, даются параллельные сравнения с сердечной гипертрофией, вызванной физической нагрузкой.
3" data-legacy-id="s2"> 2. Гипертрофия сердца и обратимость гипертрофии сердца при беременности
Во время беременности в сердце развивается легкая эксцентрическая гипертрофия 10 , характеризующаяся увеличением размера камеры, или физиологическая гипертрофия, характеризующаяся пропорциональным увеличением размера камеры и толщины стенки. 6 Отношение длины к ширине хорошо сохраняется в миоцитах левого желудочка, выделенных от беременных крыс. 13 Таким образом, легкая эксцентрическая гипертрофия в ответ на беременность 10 и физическая нагрузка 14 отличается от патологического состояния расширенного сердца и сердечной недостаточности, которые имеют гораздо большее увеличение размера камеры с относительно тонкими стенками 2 или намного большее увеличение длины миоцита по сравнению с шириной 15 ( Рисунок 1 ).
Был поднят вопрос о том, является ли важным фактором, определяющим физиологическую гипертрофию по сравнению с патологической, продолжительность каждого стимула. Однако Perrino et al. 16 демонстрируют, что периодическая перегрузка давлением сердца мышей все еще вызывает сердечную дисфункцию. 16 Кроме того, беременность связана с непрерывной перегрузкой объемом, но не приводит к долговременной сердечной дисфункции, что указывает на то, что природа стимула, а не продолжительность стимула, различает два типа сердечной гипертрофии.
Патологическая гипертрофия в ответ на перегрузку давлением или объемом первоначально является адаптивной, но может привести к расширению сердца и систолической и диастолической дисфункции. 1,2 Хотя есть сообщения о регрессе патологической гипертрофии сердца, 17 в какой-то момент, это необратимо и приводит к сердечной недостаточности. 1,2 Напротив, гипертрофия сердца, вызванная физическими упражнениями, обратима после адекватной разрядки как у людей, так и у лабораторных животных. 7,18 Предыдущие исследования показали, что гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, регрессирует уже через 7–14 дней до 4 недель после прекращения упражнений 7 у грызунов, но время зависит от интенсивности и продолжительности тренировки.Подобно тренировкам, беременность связана с гипертрофией сердца, которая легко обратима уже через 7–14 дней после родов у грызунов 5,19 и может длиться до года у людей, 20,21 , но время Ход регресса во многом зависит от статуса лактации и количества беременностей (т.е. медленнее при лактации 22 и последующих беременностях 21 ).
7" data-legacy-id="s3"> 3. Стимулы при беременности
Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом, вторичной по отношению к увеличению объема крови 23 , что приводит к гипертрофии сердца.В этом отношении гипертрофия сердца, вызванная беременностью, в некоторой степени аналогична гипертрофии, полученной при тренировках. Однако, в отличие от тренировок с упражнениями, объемная перегрузка и учащенное сердцебиение носят непрерывный, а не прерывистый характер. Во время беременности сердечный выброс постепенно увеличивается и достигает пика со второго триместра до срока. 21 Это увеличение сердечного выброса происходит параллельно либо с постепенным и существенным увеличением частоты сердечных сокращений 24 и ударного объема, либо с падением сосудистого сопротивления. 21,25 Хотя частота сердечных сокращений во время беременности выше, уровни катехоламинов в плазме во время беременности остаются неразрешенными (т.е. без изменений, 24 снизились, 26 или увеличились 27 во время беременности), в первую очередь из-за методических трудностей сбора и измерения проб. Однако системный ответ на норэпинефрин, по-видимому, ослабляется во время беременности. 28 Например, инфузия адреналина небеременным женщинам приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, тогда как у здоровых беременных женщин этих изменений не наблюдается. 28 Релаксин - это полипептидный гормон, вырабатываемый желтым телом во время беременности. 25 Уровни циркулирующего релаксина у крыс постепенно повышаются и достигают пиковых концентраций в конце беременности (~ 100 нг / мл). 25 Тот факт, что гемодинамическая адаптация, наблюдаемая во время беременности, имитируется введением релаксина крысам, предполагает, что релаксин вносит основной вклад в связанное с беременностью снижение сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса. 25
Кроме того, беременность сопровождается значительными изменениями в половых стероидных гормонах 29–31 , которые считаются важными медиаторами сердечной гипертрофии и антигипертрофии.У мышей рождение чаще всего происходит на 20-й день, когда наличие копулятивной пробки считается 1-м днем беременности. У мышей уровни циркулирующего прогестерона повышаются уже на 2-й день беременности (14,7–18,4 нг / мл), 29,30 и постепенно повышаются на ранних сроках беременности (до 9-го дня: 34–54 нг / мл). 29–31 Затем уровни прогестерона значительно снижаются (8–10 дней беременности: 18–27 нг / мл), 29–31 и снова повышаются и достигают пика на 15–16 день (82–113 нг / мл. ). 6,29,31 За этим следует непрерывное постепенное снижение до низкого значения, аналогичного контрольным значениям небеременных, в день родов (0.8–5,5 нг / мл). 29–31 Было показано, что прогестерон увеличивает синтез белка в сердечной мышце 32 и может вызывать гипертрофию кардиомиоцитов. 6 Кроме того, экзогенное введение прогестерона девственным самкам мышей с нормальным циклом вызывает гипертрофию сердца. 33 Характер циркуляции эстрадиола отличается от прогестерона, и, в отличие от прогестерона, эстрадиол обладает антигипертрофическим действием. 34 Эстрадиол в сыворотке не определяется у небеременных мышей с циклом диэструса (<10 пг / мл 6 ).Уровни высокие в 1-й день беременности (38,6 пг / мл), но падают до низких уровней с 5-го по 16-й день беременности (18,9 пг / мл) и значительно повышаются только на поздних сроках беременности (17-19 дней беременности: 60,8). –68 пг / мл). 6,30 Сводные данные об уровнях прогестерона и эстрадиола в сыворотке по результатам различных исследований представлены на Рис. 2 . Введение эстрадиола девственным самкам морских свинок имитирует некоторые из гемодинамики беременности, такие как увеличение сердечного выброса за счет увеличения ударного объема и объема крови. 35 Кроме того, снижение сердечных транскриптов Kv4.3 во время беременности имитируется введением эстрогена мышам после овариэктомии. 10 Эти результаты показывают, что изменения половых гормонов во время беременности вносят вклад в индуцированную беременностью сердечную адаптацию.
Рисунок 2
Циркулирующие половые гормоны во время беременности у мышей. ( A ) Уровни прогестерона в сыворотке мышей во время беременности. Прогестерон повышается на ранних сроках беременности и немного снижается в середине беременности и достигает своего пика на 15–16 днях беременности. 6,29–31 ( B ) Уровни эстрадиола в сыворотке мышей во время беременности. Ценности из предыдущих исследований. 6,30 День беременности сгруппирован вместе на основе предыдущих отчетов, чтобы показать характер изменений гормонов. Значения представляют собой средние значения ± SEM.
Рисунок 2
Циркулирующие половые гормоны во время беременности у мышей. ( A ) Уровни прогестерона в сыворотке мышей во время беременности. Прогестерон повышается на ранних сроках беременности и немного снижается в середине беременности и достигает своего пика на 15–16 днях беременности. 6,29–31 ( B ) Уровни эстрадиола в сыворотке мышей во время беременности. Ценности из предыдущих исследований. 6,30 День беременности сгруппирован вместе на основе предыдущих отчетов, чтобы показать характер изменений гормонов. Значения представляют собой средние значения ± SEM.
Цитокины и хемокины играют важную роль в ремоделировании и физиологии сердца, особенно в патологических условиях. Предыдущие исследования показали, что патологическая гипертрофия сердца, вызванная длительной стимуляцией изопреналином 36,37 и перегрузкой давлением 38 , сопровождается повышением регуляции хемокинов, провоспалительных цитокинов и родственных молекул, таких как интерлейкин (ИЛ) - 1β, IL-6, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), трансформирующий фактор роста-β 1 (TGF-β 1 ) и NF-kB.Повышение провоспалительных цитокинов во время патологических состояний сильно коррелирует с увеличением фиброза. 38 Напротив, сердца тренированных животных не имеют повышенных провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, TNF-α, TGF-β 1 и NF-kB, 36,39 , тогда как другое исследование 36 показывает, что противовоспалительный цитокин, ИЛ-10, значительно увеличивается. У мышей, лишенных функционального IL-6, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, не блокируется.Кроме того, упражнения на модели β-адренергической гиперактивности ослабляют сердечную дисфункцию и фиброз за счет ингибирования провоспалительных цитокинов. 36 Однако есть противоречивые результаты адаптации скелетных мышц к тренировкам с физической нагрузкой, демонстрирующие, что IL-6 значительно увеличивается в работающих скелетных мышцах. 40
Было высказано предположение, что поддержание беременности опосредуется балансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. 41 Уровень IL-6 в сыворотке постепенно увеличивается во время беременности, 42,43 , тогда как уровни IL-10 выше на поздних сроках беременности и во время родов без изменения TNF-α. 43 Фактор ингибирования лейкемии (LIF) является важным цитокином для установления беременности. 44 Было показано, что LIF ослабляет фиброз за счет снижения выработки коллагена, но он также может вызывать сократительную дисфункцию и индукцию генной программы плода. 45 Роль цитокинов в гипертрофии сердца, возникающей во время беременности, не изучалась.
3" data-legacy-id="s4"> 4. Сердечная деятельность во время беременности
Одной из наиболее важных характеристик, отличающих физиологическую гипертрофию сердца от патологической гипертрофии сердца, является функция; нормальная или улучшенная функция в первом случае, но пониженная функция во втором. 12 Функция левого желудочка определяется несколькими параметрами, такими как условия нагрузки (предварительная нагрузка и постнагрузка), сократительные свойства миокарда и частота сердечных сокращений. Существует мнение, что гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, связана с нормальной или улучшенной сердечной функцией по всем этим параметрам. 46 Однако существуют противоречивые сообщения о функции левого желудочка во время беременности. Например, сердечный выброс постепенно увеличивается и достигает пика от середины триместра до срока. 21,47 Увеличение сердечного выброса на ранних сроках беременности в значительной степени связано с постепенным и значительным увеличением ударного объема. Дальнейшее увеличение сердечного выброса на средних и поздних сроках беременности в первую очередь связано с увеличением частоты сердечных сокращений 23,47 и падением постнагрузки из-за снижения общего сосудистого сопротивления. 21,47 Увеличение ударного объема в первую очередь связано с увеличением предварительной нагрузки за счет увеличения объема крови, связанного с беременностью. 23,31,32 Однако сообщения о систолической функции, определяемой фракцией выброса или фракционным сокращением, обычно получаемые при оценке эхокардиографии во время беременности, несколько противоречивы. Некоторые исследования описали функцию как нормальную, 47 , но другие описали ее снижение. 3,6,10,48,49 Легкие нарушения диастолической функции левого желудочка 49 также были зарегистрированы на более поздних стадиях беременности человека.Эти расхождения, вероятно, связаны с разным сроком беременности, когда были сделаны измерения (ранняя фаза третьего триместра 47 по сравнению с более поздней фазой третьего триместра 48 ). В соответствии с различными функциями на разных стадиях беременности, исследования на животных показывают, что на поздних сроках беременности (то есть за 1-2 дня до родов) систолическая функция, определяемая фракцией выброса или фракционным укорочением, значительно снижается. 6,10 Тот факт, что функция временно снижается на поздних сроках беременности, действительно отличает его от сердечной адаптации, вызванной физической нагрузкой.Однако следует отметить, что фракция выброса или дробное сокращение имеет ограниченное значение, поскольку эти параметры сильно зависят от предварительной и постнагрузки. Например, гемодинамические параметры, измеренные изолированными сердцами мышей с перфузией по Лангендорфу, аналогичны между сердцами небеременной контрольной группы и поздней беременностью. 50 Исследования с использованием изолированного препарата рабочего сердца, в котором предварительная нагрузка и постнагрузка могут строго контролироваться, демонстрируют повышенную скорость укорачивания окружных волокон у беременных крыс по сравнению с небеременными контрольными животными. 51 Это предполагает адаптацию сократительной функции миокарда во время беременности. 51 Таким образом, важно отметить, что многие обзорные статьи 1,8,12 и оригинальные статьи 4,6,10,48 описывают вызванную беременностью гипертрофию сердца как чисто физиологическую. Тем не менее, сердечная сократительная дисфункция, особенно зависимая от нагрузки эхокардиографическая оценка на поздних сроках беременности, носит скорее временный, чем постоянный характер, и обратима в послеродовой период без значительного долгосрочного вредного воздействия на сердечную функцию. 11
5" data-legacy-id="s5"> 5. Структурный фенотип сердца и его регуляция во время беременности
Еще одно существенное различие между патологической и физиологической гипертрофией сердца заключается в их различных гистологических особенностях. В здоровом сердце внеклеточный матрикс обеспечивает поддерживающую основу и строго контролируемый баланс между синтезом и распадом составляющих его белков. 52 В ответ на патологические раздражители непропорционально происходит отложение сердечного коллагена, что приводит к увеличению интерстициального фиброза. 53 Повышенный интерстициальный фиброз способствует механической жесткости сердца, ведет к диастолической дисфункции и прогрессирует до систолической дисфункции. 54 Как матриксные металлопротеиназы (ММП), так и тканевый ингибитор металлопротеиназ (ТИМП) регулируют внеклеточный матрикс. ММП находятся в интерстициальном пространстве и разрушают коллаген и другие белки, тогда как ТИМП противодействуют активности ММП. Одним из механизмов сердечной недостаточности из-за неблагоприятного ремоделирования желудочков является нарушение регуляции MMP и TIMP. 55 В модели декомпенсированной сердечной недостаточности уровни MMP3, TIMP1 и TIMP2 активируются со значительным увеличением отложения коллагена I, 56 увеличением отношения коллагена I / III, 57 и снижением соотношение эластин / коллаген I. 58 В человеческих сердцах с хронической перегрузкой давлением 59 это увеличение экспрессии TIMP1 и TIMP2, соотношения TIMP1 / MMP2 и соотношения TIMP2 / MMP2. В модели инфаркта миокарда экспрессия мРНК коллагена I и III значительно повышена. 60 Эти увеличения сильно коррелируют со степенью интерстициального фиброза. 59
Напротив, гипертрофия сердца, вызванная беременностью или физической нагрузкой, не связана с фиброзом. 6,11,61 Ранее мы продемонстрировали, что гены, связанные с внеклеточным матриксом, являются наиболее сильно активируемой группой генов на поздних сроках беременности и сразу после родов, 11 , но гистологический анализ показывает, что фиброз не возникает в сердцах. беременных 6,61 и послеродовых мышей. 19 Мы показали, что MMP3 значительно повышается на поздних сроках беременности и сразу после родов, тогда как TIMP1 значительно повышается сразу после родов. 19 Таким образом, соотношение MMP3 / TIMP1 хорошо сохраняется во время беременности, в отличие от патологической гипертрофии, проявляющейся при значительном увеличении отношения TIMP1 / MMP2. 59 Это также верно при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой. 11 Недавнее исследование демонстрирует, что гормон беременности релаксин обладает антифиброзными свойствами, модулируя активность ММП и синтез коллагена. 62 Вместе эти результаты предполагают, что гены, связанные с расщеплением и ингибированием расщепления белков внеклеточного матрикса, участвуют в физиологической адаптации сердца, но тонкая настройка ММП и ТИМП дифференцирует физиологическую гипертрофию сердца в патологическую.
8" data-legacy-id="s6"> 6. Индукция гена плода во время беременности
Принято считать, что патологическая гипертрофия, вызванная перегрузкой давлением, связана с активацией генов плода, включая артериальный натрийуретический пептид (ANP) и натрийуретический пептид мозга (BNP), а также гены изоформ сократительных белков плода, таких как α -скелетный актин и тяжелая цепь β-миозина (MyHC) с подавлением генов, обычно экспрессируемых на высоких уровнях в сердцах взрослых мышей, таких как α-MyHC и саркоплазматический ретикулум Ca 2+ -АТФаза (SERCA2A). 8,9,63 Однако индукция гена плода во время физиологической гипертрофии не следует уникальному паттерну экспрессии (см. Таблица 2 ). Например, экспрессия ANP повышается при некоторых сердечных адаптациях, вызванных физической нагрузкой, 9,63,64 , тогда как другие демонстрируют понижающую регуляцию 65 или отсутствие изменений в экспрессии ANP. 60 Одно исследование показывает значительное увеличение экспрессии α-MyHC без изменения β-MyHC, 60 , тогда как другие показывают значительное снижение β-MyHC 66 при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой.Уровни ANP значительно снижаются в середине беременности, но BNP, SERCA2, фосфоламбан, α-скелетный актин, α-MyHC и β-MyHC не изменяются в середине и конце беременности. 6,10 С другой стороны, в другом исследовании сообщается, что экспрессия β-MyHC увеличивается, а BNP снижается на поздних сроках беременности. 63 Было показано, что повышенные уровни α-скелетного актина коррелируют с повышением 67 или снижением 68 сократительной функции миокарда. Более того, экспериментальная периодическая перегрузка давлением, связанная с сердечной дисфункцией, не вызывает программу генов плода. 16 Таким образом, биологические последствия активации генной программы плода остаются нерешенными.
Таблица 2Индукция гена плода во время гипертрофии сердца, вызванной беременностью, физической нагрузкой и перегрузкой давлением
. | Беременность . | Упражнение . | Перегрузка по давлению 9 . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
МП . | LP . | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
α-MyHC | = 6 | = 6,10 | ↑ 60 = 46 | ↓ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
β- | = 6,10 ↑ 63 | ↓ 66 = 46,60 | ↑ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
α-Скелетный актин | = 6 | = | = | = | = 60 | ↑ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SERCA2A | = 6 | = 6,10 | ↓ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ANF | 9018 9018 6,108 | ↑ 9,63,64 = 60 ↓ 65 | ↑ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
BNP | = 6 | = 6 ↓ 63 | 0243
|