Рубрика

Пренатальная гипотрофия: Публикации в СМИ

Содержание

Публикации в СМИ

Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии. Частота. В 3–5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.

Этиология. Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.

• Экзогенные причины •• Алиментарная (недокорм, перекорм, дисбаланс поступления питательных веществ) •• Инфекционная (острые инфекции, сепсис) •• Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) •• Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т.п.).

• Эндогенные причины •• Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм •• Пороки развития органов •• Наследственные энзимопатии ••• Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) ••• Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз) •• Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).

Генетические аспекты. Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например, гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки менделирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).

Клиническая картина.

• Степени гипотрофий •• Гипотрофия I степени ••• Дефицит массы тела — 10–20% ••• Состояние ребёнка удовлетворительное ••• При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе •• Гипотрофия II степени ••• Дефицит массы тела — 20–30%, возможно отставание в росте на 2–4 см ••• Общее состояние страдает незначительно ••• Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) ••• Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей ••• Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице ••• Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела) ••• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры) ••• Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) ••• Возможна задержка в психомоторном развитии ••• Часто выявляют анемию •• Гипотрофия III степени ••• Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития ••• Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков ••• Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками ••• Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц ••• Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда ••• Лицо Вольтера (треугольной формы) ••• Дефицит роста достигает 4–6 см.

• Пренатальная гипотрофия. В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы •• Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребёнка •• Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия •• Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов •• Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.

Диагностика • Анамнез жизни (акушерский и постнатальный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде • Социальный анамнез (жилищно-бытовые условия, социально-экономическое состояние семьи) • Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи • Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные • Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.

            
где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)

Лабораторные исследования • ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения • Общий и биохимический анализы мочи • Биохимический анализ крови • Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) • Иммунограмма (при инфекционных процессах) • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови • Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз • Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах • Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.

Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание.

Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) • Рентгенография кистей рук для определения костного возраста • Рентгенография костей черепа (состояние «турецкого седла») • ЭКГ для исключения ВПС.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок • Госпитализация обязательна в следующих ситуациях •• Возраст до 1 года •• Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/или инфекционных заболеваний •• II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам •• III стадия гипотрофии • Лечебная гимнастика и массаж.

Лечебное питание

• Первая фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам •• Восстановление водно-солевого обмена •• Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой ••• До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени ••• До 1/2–1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II–III степеней ••• Или 100 мл грудного молока на 1 кг фактической массы тела при I–II степенях •• Парентеральное питание при II степени составляет 1/3 получаемого объёма пищи; при III степени — от 1/2 до 2/3 в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Состав вводимой жидкости — коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1.

• 2-я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150–180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.

• 3-я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.

Лекарственная терапия • Широко применяют применяются аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин E, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза • Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2,5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7–15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), горечи, оротовая кислота, калиевая соль (по 10 мг/кг/сут в 2–3 приёма в течение 3–5 нед), карнитина хлорид (по 4–10 капель 20% р-ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0,05–0,2 г 2–3 р/сут • Анаболические стероиды (под контролем костного возраста) — нандролон, метандиенон • Препараты парентерального питания+левокарнитин • При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты • При дисбактериозе кишечника — колибактерин, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин • При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота • Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости • Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.

Течение и прогноз. При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.

Профилактика • Укрепление здоровья женщин до и во время беременности.• Рациональное вскармливание и сбалансированное питание • Организация правильного режима • Тщательный уход за ребёнком • Физическое воспитание и закаливание • Контроль за прибавкой массы тела • Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция.

Примечание. В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.

Сокращение. ЗВУР — задержка внутриутробного развития.

МКБ-10 • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода • P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках

Гипотрофия пренатальная

Гипотрофия пренатальная

Гипотрофия — вид дистрофии, хроническое нарушение питания и трофики тканей, характеризующееся относительным снижением массы тела ребёнка по отношению к его длине, нарушающее правильное развитие и функции отдельных органов и систем. По времени возникновения различают пренатальную, постнатальную и смешанную гипотрофии. Частота. В 3–5% случаев к педиатру обращаются по поводу недостаточной прибавки массы тела.

Этиология. Гипотрофия — полиэтиологичный синдром; может сопровождать различные заболевания.

• Экзогенные причины •• Алиментарная (недокорм, перекорм, дисбаланс поступления питательных веществ) •• Инфекционная (острые инфекции, сепсис) •• Токсическая (отравления, ожоги, применение цитостатиков) •• Социальные факторы (дефект воспитания, низкий социальный уровень семьи и т.п.).

• Эндогенные причины •• Эндокринные и нейроэндокринные расстройства — аномалии вилочковой железы, гипотиреоз, адреногенитальный синдром, гипофизарный нанизм •• Пороки развития органов •• Наследственные энзимопатии ••• Нарушение всасывания в кишечнике (целиакия, недостаточность дисахаридаз, синдром мальабсорбции) ••• Нарушение расщепления пищевых веществ (муковисцидоз) •• Первичные нарушения обмена веществ (белковый, углеводный, жировой виды обмена).

Генетические аспекты. Гипотрофия — проявление многих генетических заболеваний; например, гипотрофией сопровождаются почти все хромосомные болезни, десятки менделирующих синдромов, особенно синдромы нарушенного всасывания (муковисцидоз, целиакия, лактазная недостаточность и др.).

Клиническая картина.

• Степени гипотрофий •• Гипотрофия I степени ••• Дефицит массы тела — 10–20% ••• Состояние ребёнка удовлетворительное ••• При осмотре — незначительное снижение количества подкожной жировой клетчатки на животе •• Гипотрофия II степени ••• Дефицит массы тела — 20–30%, возможно отставание в росте на 2–4 см ••• Общее состояние страдает незначительно ••• Лабильность нервной системы (возбуждение, апатия, вялость, снижение эмоционального тонуса) ••• Бледность, сухость и шелушение кожных покровов, снижение эластичности кожи и тургора мягких тканей ••• Подкожная жировая клетчатка сохранена только на лице ••• Признаки нарушения микроциркуляции (мраморность кожи, снижение температуры тела) ••• Диспептические расстройства (тошнота, рвота, запоры) ••• Возможно нарушение дыхания (тахипноэ), сердечной деятельности (приглушённость сердечных тонов, артериальная гипотензия, склонность к тахикардии) ••• Возможна задержка в психомоторном развитии ••• Часто выявляют анемию •• Гипотрофия III степени ••• Дефицит массы тела — более 30%, выраженная задержка развития ••• Общее состояние тяжёлое, вялость, слабость, анорексия, утрата приобретённых навыков ••• Кожа сухая, бледная, с сероватым оттенком, свисает складками ••• Полное отсутствие подкожной жировой клетчатки, атрофия мышц ••• Возможны признаки обезвоживания — сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, поверхностное дыхание, артериальная гипотензия, приглушение сердечных тонов, нарушение терморегуляции, выраженная жажда ••• Лицо Вольтера (треугольной формы) ••• Дефицит роста достигает 4–6 см.

• Пренатальная гипотрофия. В эту группу гипотрофий можно включить задержку внутриутробного развития. По тяжести внутриутробного гипоксического поражения головного мозга и клинических проявлений различают следующие формы •• Невропатическая — характеризуется незначительным снижением массы тела, нарушением аппетита и сна ребёнка •• Нейродистрофическая — снижение массы и длины тела, отставание в психомоторном развитии, стойкая анорексия •• Нейроэндокринная — нарушение эндокринной регуляции психомоторного развития, функционального состояния органов •• Энцефалопатическая — грубое отставание в физическом и психическом развитии, выраженный неврологический дефицит, гипоплазия костной системы, полигиповитаминоз.

Диагностика • Анамнез жизни (акушерский и постнатальный) — течение беременности, токсикозы, заболевания матери; течение родов, длительность безводного промежутка, применение акушерских пособий; ежемесячная прибавка массы тела ребёнка, перенесённые заболевания в раннем неонатальном периоде • Социальный анамнез (жилищно-бытовые условия, социально-экономическое состояние семьи) • Наследственный анамнез — обменные, эндокринные заболевания, энзимопатии у членов семьи • Осмотр — антропометрические данные, состояние кожи и подкожной клетчатки, физикальные данные • Дефицит массы тела (в процентах) определяют по следующей формуле.

            
где ДМ — долженствующая масса с учетом роста; ФМ — фактическая масса. Для оценки гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)

Лабораторные исследования • ОАК — гипохромная анемия, увеличение Ht вследствие повышения вязкости крови, увеличение СОЭ, возможны лейкопения, тромбоцитопения • Общий и биохимический анализы мочи • Биохимический анализ крови • Исследование КЩР, содержания электролитов (калий, кальций, натрий) • Иммунограмма (при инфекционных процессах) • Копрограмма • Кал на дисбактериоз • Эндокринный профиль (по показаниям) — исследование функций щитовидной железы, надпочечников, определение концентрации глюкозы в крови • Исследование хлоридов пота при подозрении на муковисцидоз • Бактериологическое и вирусологическое исследования при подозрении на внутриутробные инфекции и при инфекционных процессах • Консультации невропатолога, эндокринолога, окулиста.

Препараты, влияющие на результаты. Применение антибиотиков вызывает или усугубляет дисбактериоз кишечника, опосредовано влияя на кишечное всасывание.

Специальные методы исследования • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения специфического лёгочного процесса (при муковисцидозе, туберкулёзе) • Рентгенография кистей рук для определения костного возраста • Рентгенография костей черепа (состояние «турецкого седла») • ЭКГ для исключения ВПС.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • Амбулаторный при I и II степенях с удовлетворительной переносимостью пищевых нагрузок • Госпитализация обязательна в следующих ситуациях •• Возраст до 1 года •• Наличие сопутствующей патологии внутренних органов и/или инфекционных заболеваний •• II стадия гипотрофии с низкой толерантностью к пищевым нагрузкам •• III стадия гипотрофии • Лечебная гимнастика и массаж.

Лечебное питание

• Первая фаза — адаптационный период. Цель — определение и повышение толерантности ребёнка к пищевым продуктам •• Восстановление водно-солевого обмена •• Пищевые нагрузки уменьшены по сравнению с нормой ••• До 2/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии I степени ••• До 1/2–1/3 необходимого объёма пищи при гипотрофии II–III степеней ••• Или 100 мл грудного молока на 1 кг фактической массы тела при I–II степенях •• Парентеральное питание при II степени составляет 1/3 получаемого объёма пищи; при III степени — от 1/2 до 2/3 в зависимости от тяжести состояния ребёнка. Состав вводимой жидкости — коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1.

• 2-я фаза — репарационный период. Цель — восстановление всех видов обмена, переход к полному кишечному питанию. Расчёт рациона проводят по энергетическим затратам — 150–180 ккал/кг фактической массы в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Постепенное введение всех пищевых и витаминных добавок в возрастных пропорциях.

• 3-я фаза — усиленное питание. Цель — восстановление поступления питательных веществ в пересчёте на долженствующую по возрасту массу тела.

Лекарственная терапия • Широко применяют применяются аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, ретинол, витамин E, фолиевую кислоту, кальция пантотенат. Ферментные препараты: панкреатин, панзинорм форте, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицеллюлаза • Для повышения аппетита и стимуляции анаболических процессов — маточное молочко (новорождённым — по 2,5 мг, детям старше 1 мес — по 5 мг в виде свечей 3 р/сут в течение 7–15 дней; противопоказан при болезни Аддисона и идиосинкразии к препарату), горечи, оротовая кислота, калиевая соль (по 10 мг/кг/сут в 2–3 приёма в течение 3–5 нед), карнитина хлорид (по 4–10 капель 20% р-ра 3 р/сут), кальция глицерофосфат по 0,05–0,2 г 2–3 р/сут • Анаболические стероиды (под контролем костного возраста) — нандролон, метандиенон • Препараты парентерального питания+левокарнитин • При сопутствующем аллергическом процессе — антигистаминные препараты • При дисбактериозе кишечника — колибактерин, бификол, лактобактерин, бифидумбактерин • При пренатальной дистрофии — седативные средства, церебролизин, глутаминовая кислота • Гормональные препараты (тиреоидин, инсулин) — при необходимости • Лечение сопутствующей патологии и инфекционных осложнений.

Течение и прогноз. При своевременном и рациональном лечении, включающем питание и медикаментозную терапию, прогноз благоприятный. Осложняют течение гипотрофии отсутствие ухода за ребёнком в асоциальных семьях, сопутствующая патология и инфекционные заболевания. В случае пренатальной гипотрофии прогноз зависит от степени гипоксического поражения головного мозга.

Профилактика • Укрепление здоровья женщин до и во время беременности.• Рациональное вскармливание и сбалансированное питание • Организация правильного режима • Тщательный уход за ребёнком • Физическое воспитание и закаливание • Контроль за прибавкой массы тела • Проведение расчётов питания и своевременная его коррекция.

Примечание. В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР), то есть как гипотрофический вариант ЗВУР.

Сокращение. ЗВУР — задержка внутриутробного развития.

МКБ-10 • P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода • P07 Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в других рубриках


Диагностика гипотрофии плода

Диагностика гипотрофии плода. Лечение.

Выделяют 3 варианта задержки внутриутробного развития - гипотрофический, гипопластический и диспластический. Имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений у матери или в плаценте, продолжительностью их действия и степенью дефицита массы и длины тела при рождении.

Причинами гипотрофического варианта ЗВУР являются вредные факторы, замедляющие внутриутробное развитие ребенка в последние 2-3 месяца беременности. К ним относятся тяжелый токсикоз II половины беременности, синдром недостаточности плаценты, нарушение питания и профессиональные вредности в последнем триместре.

Гипопластический вариант возникает при действии вредных факторов во II, III триместрах. Причинами являются многоплодие, семейная маловесность при рождении, проживание в условиях высокогорья, мать-подросток, негрубые дефициты питания без глубоких гиповитаминозов во II, III триместрах.

Диспластический вариант встречается у детей с хромосомными и геномными мутациями, генерализованными внутриутробными инфекциями, при действии профессиональных вредностей и тератогенных факторов на плод (алкоголизм и наркомания матери, применение антиметаболитов, антикоагулянтов и противосудорожных средств во время беременности). У этих детей перечисленные факторы начинают действовать в первом триместре беременности.

Классификация.

В диагнозе ЗВУР выделяют этиологические факторы со стороны матери и плода, состояния риска, клинические варианты ЗВУР, степени тяжести, течение антенатального и неонатального периодов.

Клиника.

Гипотрофический вариант ЗВУР (пренатальная гипотрофия) отмечается у новорожденных, имеющих массу тела меньше должной для данного срока гестации, то есть имеется дефицит в массе без отставания в росте. Оценка степени тяжести этого варианта проводится по оценке толщины подкожно-жирового слоя, тургора тканей и массы мышц, окружности головы и наличию трофических расстройств кожи. Обычно эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, длительно держащейся транзиторной желтухе, медленному заживлению пупочной ранки, отсутствию явлений гормонального криза. После периода гипервозбудимости у них часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности» со снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния. Даже нормальное течение родов для них часто оказывается травматичным, поэтому у них часто развивается асфиксия, родовая травма головного и спинного мозга.

У этих детей часто отмечается синдром гипервозбудимости, явления полицитемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, а также гипомагниемии, гипонатриемии, гипогликемии. У них часты расстройства дыхания из-за нарушения гемоликвородинамики (синдром «утечки воздуха», аспирация), проявления дефицита витамина К. У подавляющего большинства детей антенатальных поражений мозга нет, масса и структура его соответствует гестационному возрасту. Этот вариант в англоязычной литературе еще называют асимметричной ЗВУР, так как масса тела уменьшена непропорционально по отношению к длине тела и окружности головы. Эти дети выглядят худыми, у них уменьшена окружность живота по сравнению с окружностью головы за счет уменьшения размеров печени и истощения запасов гликогена.

Гипопластический вариант ЗВУР отмечается у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы и роста от должных для данного срока гестации. Эти дети имеют пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития на 2 и более сигмы (ниже 10% центиля). Они выглядят пропорционально сложенными, но маленькими, у них могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более 3-4). Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. В раннем неонатальном периоде эти дети склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемии, гипогликемии, гипербилирубинемии, дыхательным расстройствам и наслоению инфекции.

Этот вариант еще называют симметричной ЗВУР, так как окружности головы, длина и масса тела пропорционально снижены по сравнению с нормальными показателями для данного гестационного возраста.

Диспластический вариант ЗВУР отмечается у детей, имеющих помимо отставания массы еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для таких детей является наличие пороков развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы (диагностическое значение имеет обнаружение у больного 5 и более стигм одновременно). Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к анемизации и инфицированию.

Типичными осложнениями раннего неонатального периода у детей со ЗВУР будут являться:

  • асфиксия и признаки внутриутробной хронической гипоксии, синдром аспирации мекония

  • персистирующая легочная гипертензия

  • гипотермия, полицитемия, гипокальциемия, гипогликемия

  • геморрагическая болезнь новорожденных и внутричерепные кровоизлияния

  • гипербилирубинемия

  • наслоение вторичной инфекции.

В позднем неонатальном периоде дети со ЗВУР имеют следующие осложнения:

  • склонность к развитию анемии, повторным инфекциям, геморрагическим расстройствам

  • возможно развитие дисбактериоза с признаками мальабсорбции

  • метаболические нарушения

  • признаки постгипоксической энцефалопатии

Полицитемический синдром наблюдается в первые дни жизни у 10-15% детей со ЗВУР. Лабораторным подтверждением этого синдрома является повышение гематокритного числа до 0,65 и более, а гемоглобина - до 220 г/л и более. Причиной этого синдрома является активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии. Клиническими проявлениями его являются периферический вишневый цианоз и другие проявления сердечной недостаточности (тахикардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца, увеличение размеров печени, отеки), респираторные расстройства (одышка, «хрюкающее» дыхание, западение межреберий), гипербилирубинемия, судороги или сонливость, олигурия.

Другим типичным осложнением раннего неонатального периода является гипогликемия, о которой следует говорить при снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л и менее в любые сроки после рождения. Причиной ее развития являются низкие запасы гликогена и подкожного жира у детей со ЗВУР. Клиническая симптоматика неонатальных гипогликемий несколько иная по сравнению с детьми старшего возраста из-за того, что мозг новорожденного в 40 раз более активно утилизирует кетоновые тела, за счет которых черпает до 15-30% энергетических потребностей. Характерно появление глазной симптоматики (плавающие, круговые движения глазных яблок, нистагм, снижение тонуса глазных мышц), слабый высокочастотный неэмоциональный крик, адинамия, срыгивания, приступы цианоза, тахикардии, одышки, тремор, бледность, потливость, анорексия, склонность к гипотермии, судороги.

О гипокальциемии говорят при снижении уровня кальция в сыворотке крови менее 2 ммоль/л у доношенных и 1,75 ммоль/л у недоношенных или уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенных. Ранняя гипокальциемия развивается в первые 72 часа жизни из-за усиленной секреции кальцитонина или снижении секреции паратгормона. Клинические симптомы проявляются в виде гипервозбудимости, гиперестезии, тремора, мышечных подергиваний, пронзительного высокочастотного крика, тахикардии с периодами цианоза. Возможны ларингоспазм, инспираторный стридор, рвота, растяжение живота, желудочно-кишечные кровотечения, тонические судороги. Подтверждает гипокальциемию электрокардиографическое исследование: удлинение интервала QT более 0,3 секунд.

Гипомагниемию диагностируют при уровне магния в сыворотке менее 0,62 ммоль/л. Клиническая симптоматика напоминает клинику гипокальциемии: гипервозбудимость, тремор, мышечные подергивания, ригидность мышц или гипотония, остановка дыхания, отеки, высокочастотный крик. Реже отмечается вялость, брадикардия, остановка дыхания, глазные симптомы, потемнение цвета кожи, отеки. На ЭКГ выявляется инверсия зубца Т, снижение или удлинение интервала S-T.

Диагностика.

Для уточнения гестационного возраста наиболее распространен морфологический метод его определения, при котором его оценка производится по сумме баллов, отражающих состояние морфологической и нейромышечной зрелости ( по таблицам Дж.Болларда).

Для выявления степени истощения (гипотрофии) высчитываются следующие показатели:

  • массо-ростовой коэффициент (индекс Пондерала), при котором массу тела в граммах делят на длину тела в см. В норме он равен 60-70. При I степени гипотрофии он составляет 59-55, при II - 54-50, при III - менее 50.

  • дефицит массы тела, превышающий 10%. У доношенных детей он составляет при I степени 11-20%, при II - 20-30%, при III - более 30%. У недоношенных детей показатели несколько иные: при I степени дефицит массы до 10%, при II - 10-20%, при III - 20-30% и при IV - более 30%.

Для выявления степени тяжести гипопластического варианта определяют дефицит длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: при I степени - 1,5-2 сигмы (менее 10% центиля), при II - 2-3 сигмы (менее 5% центиля), при III - более 3 сигм (менее 1% центиля).

Степень тяжести диспластического варианта определяется не только и не столько дефицитом массы и длины тела, сколько наличием пороков развития, количеством и тяжестью стигм дизэмбриогенеза, состоянием ЦНС. Диагностическое значение имеет, если количество стигм дизэмбриогенеза больше 5.

Помимо этого, в диагностике ЗВУР помогает УЗ-исследование беременной женщины в разные сроки гестации, при котором определяются бипариетальный размер головки плода, длина бедра, наличие признаков старения плаценты в сочетании с маловодием, а также наличие пороков развития плода.

После рождения ребенок обследуется на выявление заболеваний, симптомом которых может быть ЗВУР, и наиболее типичных осложнений. Поэтому таким детям необходимы общий анализ крови, определение КОС, гематокрита, гликемии, билирубина, уровня общего белка и его фракций, мочевины, калия, натрия, кальция, магния, общий анализ мочи, скрининг на наиболее распространенные наследственные аномалии обмена веществ. Такому ребенку необходим также осмотр окулиста, невропатолога и проведение нейросонографии.

Лечение.

Если у беременной выявляются дефициты питания, гиповитаминозы, то их необходимо корригировать. При маточно-плацентарной недостаточности рекомендованы абдоминальная декомпрессия, кислородотерапия и курсы пирацетама для улучшения роста плода.

Сразу после рождения такие дети должны находиться под источником лучистого тепла, учитывая склонность к быстрому охлаждению. При наличии сосательного рефлекса, отсутствии асфиксии, срыгиваний, выраженных неврологических изменений, ребенка начинают кормить сцеженным грудным молоком из бутылочки не позднее, чем через 2 часа после рождения. Количество молока определяют по тем же принципам, что и у недоношенных детей. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела при рождении, его состояния, сопутствующих заболеваний и осложнений.

Объем медикаментозной терапии при рождении определяется наличием или отсутствием признаков асфиксии. Всем детям со ЗВУР сразу после рождения парентерально вводится 1-2 мг витамина К, а также с первого дня жизни назначается бифидумбактерин внутрь по 1 дозе 2 раза в день. При рождении ребенка в асфиксии с первых часов жизни ежедневно вводится витамин Е внутримышечно по 20 мг/кг в течение 3-5 дней.

Дальнейший объем терапии зависит от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Так, при гипогликемии внутривенно вводится сначала 20% раствор глюкозы по 2-4 мл/кг со скоростью 1 мл/мин, а затем внутривенно капельно 10% раствор глюкозы из расчета 80 мл/кг в сутки со скоростью 2,4-4,8 мл/кг/час. Однако, при этом методе имеется опасность развития гипергликемии. Чаще применяется другой метод введения глюкозы, не вызывающий гипергликемию: сначала внутривенно струйно вводится 10% раствор глюкозы со скоростью 2 мл/мин (200 мг/кг/мин), а затем этот раствор вводится капельно в дозе 3,6-4,8 мл/кг/час (6-8 мг/кг/мин). Со 2-3 суток к каждым 100 мл 10% раствора глюкозы добавляется 2 мл 10% раствора глюконата кальция, 13 мл изотонического раствора хлорида натрия и 1,5 мл 7% раствора хлорида калия.

При симптоматической полицитемии и венозном гематокрите более 0,7 делают кровопускание (10 мл/кг при массе тела менее 4 кг и 15 мл/кг при большей) и вводят такое же количество 5% раствора альбумина или свежезамороженной плазмы. При лечении полицитемии категорически запрещаются мочегонные препараты, а для улучшения реологических свойств крови и перфузии мозга рекомендовано добавление пирацетама (50-200 мг/кг) и никотиновой кислоты.

При выраженной гипокальциемии с четкой клинической симптоматикой внутривенно медленно (!) вводится 10% раствор глюконата кальция из расчета 1-2 мл/кг. Далее препараты кальция дают внутрь: 10% раствор глюконата кальция по 1/2 чайной ложке 3 раза в день.

При гипомагниемии рекомендовано внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния в первые сутки по 0,4 мл/кг 2-3 раза в сутки, а в последующие - по 0,2 мл/кг 1-2 раза в сутки. Внутривенно вводить препараты магния опасно из-за возможности остановки дыхания, сердца, артериальной гипотонии.

При геморрагическом синдроме рекомендовано переливание свежезамороженной плазмы, реже свежей гепаринизированной крови из расчета 10-15 мл/кг.

Помимо этого, дети со ЗВУР нуждаются в назначении препаратов, улучшающих трофику мозга (пирацетам, энцефабол, липоцеребрин, аминалон, парентеральное введение витаминов А, В1, В6, В12).

При недостаточных прибавках массы тела у новорожденного необходимо сделать копрограмму и по ее результатам выявить необходимость заместительной ферментотерапии (фестал, панкреатин и другие).

БЦЖ проводят при достижении массы тела 2000 г и отсутствии противопоказаний для вакцинации.

Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, Карта (форма) №112-1/у-00


Настоящую форму можно распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где настройка параметров просмотра и печати устанавливается автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .


6.1 Перенесенные острые инфекционные заболевания

Приложение 1
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 28.07.2000 N 286

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения

Медицинская документация

Российской Федерации

Форма N 112-1/у-00

Утверждена Минздравом России

Наименование учреждения

"

"

N

Формат А4

1.1 Ф.И.О. ребенка

1.2 Дата рождения

1.3 Пол (м/ж)

1.4. N страхового полиса

, серия

. Выдан (дата)

, название

страховой компании

1.5 Дата поступления в дом ребенка

1.6 Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое - указать

1.7. Дата выбытия

1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа-интернат, усыновление, опека,

приемная семья, возвращение в семью и др.)

2.1 Генеалогический анамнез

(возможные сведения о заболеваниях родственников)

2.2 Акушерский анамнез

ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,
1, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов,
предыдущие беременности закончились (мед. аборт, выкидыш, мертворожденный, роды)

2.3 Биологический анамнез

2.3.1 Антенатальный период

гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша,

острые заболевания

мес. беременности,

хронические заболевания

лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска:

2.3.2 Интранатальный период

роды преждевременные, затяжные, стремительные, слабость родовой деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты,

обвитие пуповины, другие факторы

Осложнения у ребенка: острая асфиксия, внутричерепная мозговая травма, травма, не связанная с поражением ЦНС, пренатальная гипотрофия, др.

2.3.3 Неонатальный период

оценка по шкале Апгар

Вес при рождении ____ рост ____ окружность головы ____ груди ____ закричал сразу, нет, приложен к груди на ____ сутки, прививка БЦЖ ____ сутки, выписан на ____ сутки, диагноз при выписке _______

группа здоровья

группа риска

заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни

2.3.4 Постнеонатальный период

вскармливание: естественное до

, искусственное с

Нервно-психическое развитие: держит голову с ____ мес, переворачивается со спины на бок ____ мес, на живот ____ мес, с живота на спину ____ мес, ползает ____ мес, сидит ____ мес, стоит ____ мес, ходит ____ мес, говорит отдельные слова ____ мес, фразовая речь ____ по возрасту, отстает, опережает _______

Срок прорезывания зубов

Заболевания, перенесенные на 1 году жизни (до поступления в дом ребенка)

Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом ребенка)

Заключение

- генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен

- биологический анамнез: не отягощен, отягощен

- нервно-психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает

Аллергия

Аллерген

Возраст начала

Тип реакции

Год установления диагноза

Примечания

Лекарственная

Вакцинальная

Пищевая

Аллергические заболевания

Другое

Возраст

температура

частота пульса

частота дыхания

артериальное давление

масса тела

длина

окружность груди

окружность головы

Осмотр педиатра

Состояние ребенка

Кожа: -

окраска

- эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация

- сыпи

- геморрагии

- элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго)

Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равномерное распределение, неравномерное распределение

Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный

Лимфатические узлы: - количество (единичные, множественные)

- размеры

- локализация

- консистенция - плотные, мягкие, эластичные

- подвижность

- чувствительность - болезненные, безболезненные

- состояние кожи над ними

Мускулатура: - развитие,

- гипертрофия, гипотрофия

- тонус - нормотония, гипертония, гипотония

- наличие "симптома складного ножа", "дряблых плеч"

Костно-суставная система

- стигмы дизэмбриогенеза

- форма и объем головы

- размягчение костей черепа и расхождение швов

- роднички (большой и малый)

- размеры ____ , податливость краев ____ , выбухание, западение

- форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие,

гаррисонова борозда), величина эпигастрального угла

- наличие рахитических четок

- осанка - правильная, лордоз, кифоз, сколиоз

- стопа; нормальная, уплощенная, плоская

- наличие аномалий развития конечностей

- наличие "браслет", "нитей жемчуга", "барабанных палочек"

- форма ног: нормальная, Х-, О-образная

Органы дыхания

нос - отделяемое - нет, серозное, слизистое, гнойное

глотка - небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть; I, II, III степени

- тип дыхания (грудной, брюшной, грудно-брюшной)

- перкуссия - звук ясный, глухой, тимпанический

- дыхание-пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, саккадированное

Сердечно-сосудистая система:

- сердце - перкуссия: границы в пределах нормы, смещена

- пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность

- аускультация: тоны - ясные, ритмичные, аритмия, шумы.

Пищеварительная система:

- видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная.

- язык - влажный, сухой, розовый, ярко-красный, обложенный,

географический

- десны - нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость

- зубы: количество

здоровые, кариозные, пиорея, смена зубов

- аппетит - хороший, удовлетворительный, плохой

- стул - оформленный, жидкий, ежедневный, запоры

- пальпация живота - мягкий, безболезненный

- форма живота без изменений

печень

селезенка

Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов:

- сформированы правильно, неправильно

- отеки - нет, есть

- область почек

- диурез - в пределах нормы, учащение, урежение

Эндокринная система:

- увеличение вилочковой железы

- щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст.

Нервная система:

- физиологические рефлексы (сосательный, глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-ротовой, автоматической ходьбы)

- осязательная, болевая, температурная чувствительность,

- рефлексы - норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия

- наличие патологических симптомов

- пальце-носовая проба

- симптом Ромберга

- ригидность затылочных мышц

Специалист

Дата

Диагноз по МКБ Х

Рекомендации

Педиатр

Невролог

Окулист

Отоларинголог

Хирург

Ортопед

Психиатр

Генетик

Дерматолог

Другие специалисты

Лабораторное и инструментальное обследование

Анализ крови

Анализ мочи

Анализ кала на я/г

Соскоб на энтеробиоз

Анализ кала на кишечную инфекцию

Мазок на BL

ЭЭГ

УЗИ

Нейросонография

ЭХО ЭГ

ЭКГ

Анализ крови
на ВИЧ инфекцию

Анализ крови на Hbs Ag

Анализ крови на "С" гепатит

Анализ крови на RV

Другие методы исследования

Заключение

Диагноз, основной и сопутствующий

Группа риска

Физическое развитие

Нервно-психическое развитие

Резистентность

Группа закаливания

Группа здоровья

Инвалидность

Рекомендации

Режим

Питание

Физическое воспитание и закаливание

Рекомендации в период адаптации к дому ребенка

Рекомендации по иммуннопрофилактике

Рекомендации по диспансерному наблюдению

Рекомендации по дополнительному обследованию, консультаций специалистами

Рекомендации по лечению, реабилитации, индивидуальный план лечения и реабилитации детей инвалидов

Число, месяц и год заболеваний

Уточненные диагнозы

Код по МКБ-Х

Впервые выявленные (+)

Сведения о госпитализации

Подпись врача

1

2

3

4

5

6

Дата

Возраст

Корь

Скарлатина

Дифтерия

Коклюш

Ветряная оспа

Дизентерия

Другие кишечные инфекции

Паротит

Краснуха

Вирусный гепатит

Брюшной тиф

Туберкулез

Сифилис

ВИЧ инфекция

Другие инфекции

Дата

Диагноз

Вид вмешательства

Учреждение

Главное нарушение состояния здоровья (код)

Дата установления инвалидности

На какой срок

Дата снятия инвалидности

8.1 Антрометрические данные

Возраст ребенка

При
рождении

1 м

2 м

3 м

4 м

5 м

6 м

7 м

8 м

9 м

10 м

11 м

12 м

Масса тела (в граммах)

Рост (caнт)

Окружность головы

Окружность груди

Оценка физического развития

- нормальное

Скрининг при беременности. Диагностика, лечение, анализы. Платные услуги. Частная клиника в Москве м. Ховрино. Лечение недорого и качественно, низкая цена

Пренатальный скрининг I  триместра беременности (10 - 13 недель):
Ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А)
Свободная субъединица бета-ХГЧ

Стоимость: 2200 р.

Пренатальный скрининг II  триместра беременности (15 - 19 недель):
Альфа-фетопротеин (АФП),
Общий бета-ХГЧ,
Эстриол свободный

Стоимость: 1900 р.

Скрининг при беременности. Цели и сроки проведения.

В клинике М-Вита будущие мамы могут пройти полный курс диагностики, тем самым надежно подготовиться к предстоящим родам.
Пренатальное обследование — это диагностика беременной, позволяющая получить исчерпывающие данные о физическом состоянии мамы и ее младенца. Данное обследование призвано обнаружить генетические заболевания, различные патологии, зафиксировать габариты и физические данные плода.

Пренатальный скрининг, это анализы крови и УЗИ.
Обследование при беременности проводится три раза. При этом плановая ультразвуковая диагностика является обязательной. А вот полный скрининг производится по желанию. Специалисты рекомендуют пройти более глубокую диагностику в зависимости от самочувствия малыша и его матери. Однако, не стоит паниковать беременным, кто получил подобное направление. Углубленное исследование позволяет предотвратить развитие потенциальных угроз, быть в курсе возможных опасностей.

Показаниями к назначению пренатального скрининга:
Более 30 лет - возраст беременной;
Более 40 лет - возраст мужа беременной;
Генетические патологии у близких родственников;
Перенесенные ранее замершая беременность, выкидыши;
Женщинам, перенесшим ИЗ во время беременности;
Беременным, принимающим определенные медикаменты.

Превентивная диагностика ‑ ключевой момент в обеспечении здоровья матери и ребенка. Выявленные вовремя заболевания необходимо максимально купировать. Обнаруженные при обследовании отклонения, берутся специалистами под особый контроль, тем самым предупреждается развитие осложнений, приводящим к преждевременным родам.
Иногда патологии оказываются смертельно опасными, в этом случае специалист направляет женщину на процедуру прерывания беременности. Пренатальная диагностика - безопасное исследование. Достоверность ее зависит от различных составляющих — компетентности специалистов, соблюдения женщинами рекомендаций по подготовке к процедурам.

Первоначальный скрининг проводят с 11-ой по 14-ой неделю.
Диагностика в это время представляет собой тесты: анализ крови и УЗИ, которое устанавливает дату зачатия, пропорции тела ребенка, параметры функционирования сердца, форму мозга, количество внутриутробных вод, местоположение плаценты, размеры матки.

Нормы:
КТР — от 41 до 89 мм. Когда длина тела плода от копчика теменной части головы выше нормы, значит, малыш родится большим. Уменьшение данного параметра означает медленное развитие. Это может происходить из-за: перенесении инфекций, гормональном сбое, генетических болезнях.
БПР — от 18 до 28 мм. Если межвисочное расстояние головы малыша больше нормы, это свидетельство его крупных габаритов, если остальные параметры соразмерны. Также это может означать наличие грыжи головного мозга у плода или гидроцефалии.
ТВП — от 1,2 до 2,7 мм. Несовпадение показателей толщины воротниковой области выше 3 миллиметров является признаком хромосомных заболеваний. Но даже, если УЗИ выявило подобные угрозы, не стоит поддаваться панике. Чтобы его подтвердить тревожные данные, нужно пройти дополнительные исследования: анализ крови, биопсия тканей плода.
Длина носовой кости в норме должна составлять от 2 до 4,2 миллиметров.
ЧСС — от 140 до 160 ударов в минуту. Плюс, минус 40 ударов является нормальным.
Также важны параметры хориона - внешней оболочки тела плода. Если хорион располагается на нижней части матки, это означает предлежание хориона. Данное положения является опасным, чреватым возможным выкидышем. Специалисты рекомендуют в том случае придерживаться спокойного режима.
В период 11–14 недель беременности объем околоплодных вод должен составлять 50–100 мл.
Орган под названием желчным мешок присутствует впервые недели жизни зародыша. Он выполняет функцию еще не сформированных органов. Ко времени первого исследования желточный мешок уже не должен просматриваться.
Параметры шейки матки ко времени первого  обследования должна достигать 35–40 мм. Укороченная шейка матки представляет угрозу ранних родов.

Способы проведения УЗИ
Трансабдоминальное - УЗИ датчик находится на животе.
Трансвагинальное - УЗИ датчик используется внутри влагалища.
Первый вариант исследования позволяет получить точные данные, но подходит он только для диагностики в период первого триместра. Данный метод оптимален для обследования женщин, страдающим лишним весом.
Ультразвуковое обследование требует определенной подготовки беременных. Накануне трансабдоминального способа УЗИ необходимо выпить около литра воды.
Перед трансвагинальным УЗИ рекомендуется воспользоваться душем или дезинфицирующими салфетками, чтобы освежиться. За сутки до процедуры лучше не есть газообразующие продукты и воспользоваться препаратами устраняющими газы.

К сведению
Существует заблуждение, что УЗИ вредно для малыша. Однако, ультразвук совершенно безопасен. Он представляет собой высокочастотное колебание звука, не различает человеческое ухо.

Анализ крови
Биохимия крови имеет название "двойной тест", поскольку он призван определить параметры двух гормонов.
Хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ) вырабатывается в начальный триместр беременности. Вплоть до 9-ой недели беременности процент данного гормона увеличивается, а после чего начинает понижаться. 50 000–55 000 мМЕ/мл. является нормой в период от 11 до 14 недели. Высокий ХГЧ указывает на многоплодную беременность, либо генетические отклонения эмбриона. Также это тревожный знак, свидетельствующий о повышенном сахаре в крови.
Сниженный ХГЧ - знак беременности, возникшей вне матки, патологических синдромах.
Норма содержания PAPP-A - 0,79–6,01 мЕд/л.
Пониженные параметры говорят о хромосомных патологиях, гибели либо гипотрофия плода.
Повышенный РАРР-А — означает низкое положении плаценты, многоплодности, нестандартных габаритах ребенка.
Для получения адекватных результатов данный анализ следует сдавать натощак.

С 16 по 20 неделю проводится второй скрининг.
Он включает УЗИ и исследование крови. Специалист определяет расположение плода, строение его костей, функционирование внутренних органов, положение крепления пуповины, объем окружающих плод вод.
Данные параметры - полезные данные для врача, которые он использует для выявления проблем беременности.
Маловодие пагубно влияет на формирование костей и нервной системы плода. Положение плаценты в области передней области матки — угроза плацентарного отслоения. Неправильное крепление пуповины угрожает возникновению гипоксии, возникновению сложностей во время родов, является причиной назначение кесарева сечения.
Норма длины шейки матки в этот период беременности - от 40 до 45 миллиметров. Меньшие показатели свидетельствуют о возможности выкидыша.
Во время повторного обследования проводится исследование крови на b-ХГЧ, устанавливается показатель свободного эстриола и АФП.

К 16–20-ой неделе норма b-ХГЧ составляет 4,67–5–27 нг/мл., эстриола —1,17–3,8 нг/мл. Рост параметров этого гомона означает большие размеры плода или многоплодной беременности. Пониженные цифры — возможность выкидыша, различные патологии плода, плацентарную недостаточность.
Белок, вырабатываемый в желудочно-кишечном тракте ребенка (АФП) в норме имеет показания 15–27 Ед/мл. Понижение АФП может значить некорректную установку срока зачатия, сильное отклонение от показателей нормы:угрозу выкидыша, хромосомные отклонения. АФП - выше нормы предупреждает о нарушении формирования нервной трубки, пищевода, синдроме Меккеля.

На 30-ой–43-ей неделе беременности назначается третий скрининг.
Данное исследование позволяет врачу принять решение о целесообразности направления беременной на кесарево сечение в случае осложнений беременности. Данное обследование включает УЗИ и, в случае необходимости, исследование кровеносных сосудов (допплерографию).
Плацента тонкая — не является серьезным отклонением, этот показатель может говорить об определенном телосложении беременной, гипертонии, ИЗ, перенесенных ранее.
Напротив, утолщенная ткань плаценты — тревожный признак, свидетельствующий об анемии, диабете, наличии резус-конфликта.

На 30–35 неделе зрелость плаценты 1-й степени является показателем нормы. А вот ускоренное ее старение угрожает возникновением ранних родов, гипоксии младенца, замедление его развития.
Скрининги, проводимые во время беременности, жизненно важные исследования. Вовремя обнаруженные болезни и отклонения развития плода - залог безопасности здоровья мамы и ее малыша.

Синдром Эдвардса, ДНК-диагностика синдрома Эдвардса

Синдром Эдвардса (трисомия по хромосоме 18) - второе по частоте после синдрома Дауна хромосомное нарушение. Частота синдрома Эдвардса составляет 1:5000-1:7000 новорождённых. Девочки с синдромом Эдвардса рождаются в три раза чаще мальчиков.

Рисунок 1. Пример диагностики синдрома Эдвардса методом КФ-ПЦР. Рисунок 2. Больной ребенок с синдромом Эдвардса.
Пример диагностики синдрома Эдвардса (трисомии по хромосоме 18). Фиолетовым цветом выделены маркеры, расположенные в районе хромосомы 18, критическом для развития синдрома Эдвардса. В генотипе исследуемого образца по маркеру D18S978 наблюдается 1 пик (маркер неинформативен), по маркерам D18S535 и D18S386 - 3 пика (трисомия), по маркерам D18S390 и D18S819 - эффект дозы – неравное соотношение высоты двух пиков (трисомия). Таким образом, по четырем маркерам (D18S535, D18S386, D18S390 и D18S819) обнаружена трисомия, что позволяет установить диагноз «синдром Эдвардса». Генетический пол соответствует мужскому - присутствуют пики, соответствующие Y-хромосоме, по маркерам Amelogenin, 4SH, ZFXY, TAFL и присутствует пик гена SRY.

 

"Золотым стандартом" выявления хромосомных нарушений во всем мире долгое время являлся и продолжает оставаться метод кариотипирования с дифференциальной окраской хромосом. Этот метод позволяет анализировать кариотип в целом и определять крупные (не менее 5-10 млн пар нуклеотидов) хромосомные перестройки. Однако у него существует ряд ограничений, таких как трудоемкость, длительность (1-2 недели), высокие требования к квалификации и опыту специалиста, проводящего исследование, а также, в ряде случаев, технические проблемы (недостаточное количество и качество исследуемого материала, отсутствие митозов или роста культуры).

Этих недостатков лишен метод количественной флуоресцентной полимеразной цепной реакции (КФ-ПЦР), который все более широко применяется для диагностики анеуплоидий, в том числе и синдрома Эдвардса (Рис. 1). Этот метод обладает достоверностью, сравнимой с достоверностью стандартного кариотипирования, является более быстрым, дешевым, менее требовательным к количеству и качеству материала (поскольку не связан с ростом культуры клеток) и позволяет одновременно анализировать большое число образцов. Однако метод КФ-ПЦР имеет и ограничения: в мозаичных случаях он позволяет выявлять только высокоуровневый мозаицизм (от 20%), кроме того, он не может исключить наличие более редких хромосомных нарушений, которые могут быть связаны с пороками развития плода. При проведении дородовой диагностики синдрома Эдвардса, кроме материала плода, необходимо предоставлять биологический материал матери для того, чтобы исключить возможность получения ложноотрицательного результата из-за неправильного забора плодного материала. Анализ плодного материала выполняется за три рабочих дня.

При синдроме Эдвардса отмечается выраженная задержка пренатального развития, дети рождаются с пренатальной гипотрофией (средняя масса тела при рождении составляет 2340 г).  Внешние проявления синдрома Эдвардса многообразны (Рис. 2). Наиболее типичными являются задержка психомоторного развития, гипоплазия скелетной мускулатуры и подкожной жировой ткани, врожденные пороки сердца, аномалии строения лица и черепа (долихоцефалия, микрофтальмия, укорочение глазных щелей, низкое расположение ушных раковин, микрогнатия, скошенный подбородок), множественные деформации кистей и стоп, аномалии развития желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы и центральной нервной системы (спинно-мозговые грыжи, гипоплазия мозолистого тела и мозжечка). Продолжительность жизни детей резко снижена: 90% из них погибают до года от осложнений, обусловленных врождёнными пороками развития (асфиксия, пневмония, кишечная непроходимость, сердечно-сосудистая недостаточность).

Причиной развития синдрома Эдвардса является утроение хромосомы 18. Трисомия по хромосоме 18 является частным случаем анеуплоидии– наличия в геноме набора хромосом, отличного от стандартного для данного вида и некратного ему. Трисомия хромосомы 18 обычно вызвана нерасхождением хромосом при формировании половых клеток родителя (яйцеклеток и сперматозоидов), в результате чего ребенок получает от матери или от отца лишнюю 18-ю хромосому. В этом случае все клетки организма ребёнка будут нести аномалию. В том случае, когда нерасхождение хромосом возникает при делении какой-либо клетки зародыша, наблюдается мозаичный вариант синдрома Эдвардса (10% случаев).

Риск рождения детей с синдромом Эдвардса, по разным литературным данным, не изменяется или незначительно возрастает с увеличением возраста беременной женщины.

Пренатальная диагностика синдрома Эдвардса включает в себя два этапа. На первом этапе, на сроке беременности 11-13 недель, проводится скрининг, который основывается преимущественно на биохимических показателях, поскольку на ранних сроках УЗИ не позволяет обнаружить в случае синдрома Эдвардса каких-либо грубых аномалий развития, которые могут быть выявлены лишь к 20-24 неделе. Биохимический анализ уровня определенных белков в крови беременной женщины (свободной β-субъединицы хорионического гормона человека (β-ХГЧ) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (pregnancy associated plasma protein-A, РАРР-А)), с учетом ее возраста, позволяет рассчитать для нее риск рождения больного ребенка. Однако эти методы не позволяют поставить точный диагноз, и в результате проведенного скрининга лишь формируется группа риска беременных с повышенной вероятностью рождения больного синдромом Эдвардса. На втором этапе в группе риска проводится инвазивная процедура для получения плодного материала, необходимого для точного определения статуса плода. В зависимости от срока беременности это может быть биопсия ворсин хориона (8-12 недели), амниоцентез (14-18 недели) или кордоцентез (после 20-й недели). В полученных образцах ткани плода проводится определение хромосомного набора.

В Центре Молекулярной Генетики проводится диагностика синдрома Эдвардса (в том числе и пренатальная) методом КФ-ПЦР.

Эдвардса синдром

Ограничение внутриутробного роста (нарушение роста плода) | ColumbiaDoctors

Что такое ограничение внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ограничение внутриутробного развития - это термин, используемый для описания состояния, при котором плод меньше ожидаемого в течение определенного количества недель беременности. Плод с ЗВУР часто имеет предполагаемый вес плода ниже 10-го процентиля или менее 90 процентов от всех других плодов того же гестационного возраста.

ЗВУР может начаться на любом сроке беременности.Раннее начало ЗВУР часто связано с хромосомными аномалиями, материнскими заболеваниями или серьезными проблемами с плацентой. Задержка роста (после 32 недель) обычно связана с другими проблемами. С ЗВУР рост всего тела и органов ребенка ограничен, а клетки тканей и органов могут не вырасти настолько большими или многочисленными. Когда кровоток через плаценту недостаточен, плод может получать только небольшое количество кислорода. Это может привести к снижению частоты сердечных сокращений плода, подвергая ребенка большому риску.

Что вызывает задержку внутриутробного развития плода?

Ограничение внутриутробного развития возникает, когда проблема или отклонение от нормы препятствуют росту клеток и тканей или вызывают уменьшение размеров клеток. Это может произойти, когда плод не получает необходимых питательных веществ и кислорода, необходимых для роста и развития органов и тканей, или из-за инфекции. Некоторые факторы, которые могут способствовать ЗВУР, включают следующее:

Материнские факторы:

  • высокое кровяное давление
  • хроническая болезнь почек
  • диабет на поздней стадии
  • Болезнь сердца или органов дыхания
  • недоедание, анемия
  • заражение
  • Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики)
  • курение сигарет

Факторы, влияющие на матку и плаценту:

  • снижение кровотока в матке и плаценте
  • Отслойка плаценты (отслоение плаценты от матки)
  • Предлежание плаценты (прикрепление плаценты низко в матке)
  • Инфекция в тканях вокруг плода

Факторы, связанные с развитием ребенка (плода):

  • многоплодие (двойня, тройня и др.))
  • заражение
  • врожденные дефекты
  • хромосомная аномалия

Как диагностируется задержка внутриутробного развития?

Во время беременности размер плода можно оценить по-разному. Высота глазного дна (верхняя часть матки матери) может быть измерена от лобковой кости. Это измерение в сантиметрах обычно соответствует количеству недель беременности после 20-й недели. Если для количества недель измерения низкие, ребенок может быть меньше, чем ожидалось.Другие диагностические процедуры могут включать следующее:

  • Ультразвук: Ультразвук (тест с использованием звуковых волн для создания изображения внутренних структур) - более точный метод оценки размера плода. Можно измерить голову и живот плода и сравнить их с диаграммой роста для оценки веса плода. Окружность живота плода является полезным индикатором питания плода.
  • Допплеровский кровоток: Еще один способ интерпретировать и диагностировать ЗВУР во время беременности - это Допплеровский кровоток, который использует звуковые волны для измерения кровотока.Звук движущейся крови создает волны, отражающие скорость и количество крови, движущейся по кровеносному сосуду. Кровеносные сосуды головного мозга плода и кровоток в пуповине можно проверить с помощью допплеровских исследований кровотока.
  • Увеличение веса матери: прибавка в весе матери также может указывать на рост ребенка. Небольшая прибавка в весе матери во время беременности может соответствовать маленькому ребенку.

Как контролируется задержка внутриутробного развития (ЗВУР)?

Ведение ЗВУР зависит от степени ограничения роста и от того, насколько рано возникла проблема во время беременности.Как правило, чем раньше и серьезнее ограничение роста, тем выше риск для плода. Может потребоваться тщательное наблюдение за плодом с ЗВУР и постоянное тестирование. Вот некоторые из способов обнаружения потенциальных проблем:

  • Подсчет движений плода: отслеживание толчков и движений плода. Изменение количества или частоты может означать, что плод находится в состоянии стресса.
  • Нестрессовое тестирование: тест, который отслеживает учащение сердцебиения плода при его движениях, что является признаком благополучия плода.
  • Биофизический профиль: тест, сочетающий нестрессовый тест с ультразвуком для оценки благополучия плода.
  • Ультразвук: Ультразвук используется для наблюдения за работой внутренних органов и для оценки кровотока по различным сосудам. Ультразвук используется для наблюдения за ростом плода.
  • Допплеровские исследования кровотока: Тип ультразвука, при котором для измерения кровотока используются звуковые волны.

Хотя обратить вспять ЗВУР невозможно, некоторые методы лечения могут помочь замедлить или минимизировать эффекты, в том числе:

  • Питание: Некоторые исследования показали, что увеличение питания матери может увеличить прибавку в весе во время беременности и рост плода.
  • Постельный режим: Постельный режим в больнице или дома может улучшить кровообращение плода.
  • Роды: Если ЗВУР угрожает здоровью плода, могут потребоваться ранние роды.

Допплерометрия гипотрофии плода - подробно Профессор Марек Любуски, доктор медицинских наук,

РЕФЕРАТ

АБСТРАКТНЫЕ Цель: Целью исследования был продольный анализ прогрессирования допплерометрической аномалии задержки внутриутробного развития (ЗВУР) с момента возникновения плацентарной недостаточности.Дизайн: проспективное исследование. Учреждение: кафедра гинекологии и акушерства, медицинский факультет и университетская больница, Оломоуц. Методы. Группу исследования составили 77 беременных с задержкой внутриутробного развития плода. от плацентарной недостаточности. Из них у 59 женщин интервалы прогрессирования отслеживались по от раннего к серьезным допплерометрическим отклонениям. По результатам исследования пациенты были классифицируется как один из трех типов плацентарной недостаточности.Результаты. Всего было выполнено 486 допплерометрических измерений у 77 беременных. Незначительный плацентарной недостаточности, когда аномалия пупочной артерии (UA) и цереброплацентарного соотношения (CPR) не превышал 3 SD и прогрессивный интервал 31 день был обнаружен у 21 беременной женщины. Прогрессивный плацентарная недостаточность с полным спектром аномалий и прогрессирующим интервалом 18 дней обнаружен у 28 беременных. Тяжелая форма плацентарной недостаточности (раннее начало аномалий) до 30-й недели беременности) был выявлен весь спектр аномалий и прогрессирующий интервал 8 дней. обнаружен у 10 беременных.Выводы. Гестационная неделя при возникновении первой аномалии (повышение индекса пульсации. UA более 2 SD) и временной интервал до следующей аномалии (снижение CPR менее 2 SD) важны факторы для оценки степени плацентарной недостаточности. Динамическое наблюдение за аномалиями позволяет лучше оценить реальный риск, предвидеть дальнейшее развитие плацентарного недостаточность и, таким образом, применять соответствующие меры для предотвращения неблагоприятных перинатальных исходов.Ключевые слова: допплерометрия, гипотрофия плода, плацентарная недостаточность.

Запись

OMIM - № 618291

Цифровой знак (#) используется с этой записью из-за доказательства того, что аутосомно-доминантная пренатальная мышечная атрофия нижних конечностей-2B с преобладанием спинномозговой мышцы (SMALED2B) вызвана гетерозиготной мутацией в гене BICD2 (609797) на хромосоме 9q22.

Гетерозиготная мутация в гене BICD2 также может вызывать SMALED2A (615290), что является менее тяжелым заболеванием.

SMALED2B - тяжелое нервно-мышечное заболевание, начавшееся в утробе матери. Пораженные люди демонстрируют снижение шевеления плода и обычно рождаются с врожденными контрактурами, соответствующими врожденному множественному артрогрипозу (AMC). После рождения у них наблюдается сильная гипотония и мышечная атрофия, а также дыхательная недостаточность из-за мышечной слабости. У некоторых пациентов могут быть дисморфические черты лица и / или отклонения при визуализации головного мозга.Многие пациенты умирают в раннем детстве (сводка Storbeck et al., 2017)

Обсуждение генетической гетерогенности спинальной мышечной атрофии с преобладанием нижних конечностей см. В SMALED1 (158600).

Ravenscroft et al. (2016) сообщили о 2 неродственных пациентах, у которых отмечалось снижение движений плода в утробе матери и которые родились с AMC, вывихом сустава, тяжелой гипотонией, эквиноварусной косолапостью и дыхательной недостаточностью.У одного пациента были врожденные двусторонние переломы бедренной кости и оккультная расщелина позвоночника. Он был жив в возрасте 4 лет с ограниченными активными движениями и нарушениями когнитивного развития, но имел способность общаться. Другой пациент, у которого были выявлены дисморфические признаки, такие как макроцефалия и микрогнатия, умер от дыхательной недостаточности в возрасте 45 дней. Визуализация головного мозга выжившего пациента показала увеличенные желудочки, гипоплазию мозжечка и тонкое мозолистое тело; у обоих пациентов были неявные признаки полимикрогирии, указывающие на корковые пороки развития.

Storbeck et al. (2017) сообщили о 3 неродственных пациентах европейского происхождения с гипокинезией плода, AMC, тяжелой гипотонией и дыхательной недостаточностью, приведшими к смерти в первые месяцы жизни. Дополнительные признаки включали вывих бедра, деформации стопы, перекрытие пальцев, плохое питание и микрогнатию. Биопсия скелетных мышц у 1 пациента показала тяжелые миопатические признаки с атрофией, гипотрофией, некротическими волокнами, жировой инфильтрацией, а также пери- и эндомизиальным фиброзом. Электронная микроскопия показала разрушение миофибрилл с лизосомальными пузырьками и аутофагическими вакуолями, а также аномально увеличенными митохондриями.ЭМГ, проведенная у 2 пациентов, показала нейрогенную атрофию.

Koboldt et al. (2018) сообщили о 2 неродственных пациентах в возрасте 12 и 6 лет, которые родились с тяжелыми врожденными контрактурами и AMC, связанными с тяжелой атрофией мышц. Уменьшение шевеления плода наблюдалось в обеих беременностях, и оба ребенка родились с переломами костей, в том числе длинных. Пациенты имели различные дисморфические особенности, включая макроцефалию, выпуклость лобной части, густые брови, выступающие и диспластические уши, а также умеренную гипоплазию средней зоны лица с вздернутым носом и заостренным кончиком носа, открытым ртом, опущенными углами рта и суженными пальцами.Сообщается, что у одного пациента в анамнезе были роландические припадки, тогда как у другого была трудноизлечимая эпилепсия с почти полным отсутствием белого вещества мозга и увеличением желудочков на изображениях. Дополнительные особенности включали кифосколиоз и трудности с кормлением. 12-летний мальчик был невербальным и не передвигался, и в течение нескольких лет ему требовалось зондовое питание и трахеостомия; 6-летний ребенок, по-видимому, пострадал аналогичным образом. МРТ тела 1 пациента показала заметное отсутствие мускулатуры, которая была замещена жировой тканью.

У 2 неродственных пациентов европейского происхождения с SMALED2B, Ravenscroft et al. (2016) идентифицировали de novo гетерозиготную миссенс-мутацию в гене BICD2 (R694C; 609797.0007). Мутация, которая была обнаружена путем секвенирования экзома или с помощью панели нейрогенетических заболеваний, была подтверждена секвенированием по Сэнгеру. Функциональные исследования варианта и исследования клеток пациентов не проводились. Один из пациентов умер в возрасте 7 недель.

У 3 неродственных пациентов со смертельным исходом SMALED2B Storbeck et al. (2017) идентифицировали de novo гетерозиготные миссенс-мутации в гене BICD2 (см., Например, 609797.0007 и 609797.0008). Мутации были обнаружены путем секвенирования всего экзома и подтверждены секвенированием по Сэнгеру. Функциональные исследования вариантов и исследования клеток пациентов не проводились, хотя биопсия скелетных мышц у 1 пациента показала аномальную сарколемму и возможное нарушение работы аппарата Гольджи.

У 2 неродственных пациентов с SMALED2B, Koboldt et al.(2018) идентифицировали de novo гетерозиготную мутацию в гене BICD2 (609797.0009). Мутация, которая была обнаружена путем секвенирования всего экзома или всего генома и подтверждена секвенированием по Сэнгеру, не была обнаружена в базе данных gnomAD. Функциональные исследования варианта и исследования клеток пациента не проводились, но моделирование белков показало, что вариант находится в области, которая взаимодействует с мотором молекулярного кинезина, и что мутация изменит структуру белка.

Беременность как модель сердечного стресса | Сердечно-сосудистые исследования

5"> Аннотация

Гипертрофия сердца возникает во время беременности как следствие перегрузки объемом и гормональных изменений.Считается, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью и физическими упражнениями, схожа и физиологична. Несмотря на то, что существуют общие транскрипционные ответы в обеих формах сердечной адаптации, беременность приводит к отчетливой сигнатуре экспрессии генов в сердце. Однако в некоторых случаях беременность может вызвать побочные эффекты со стороны сердца у ранее здоровых женщин без каких-либо известных сердечно-сосудистых заболеваний. Послеродовая кардиомиопатия - основная причина неакушерской смертности во время беременности.Чтобы понять, как беременность может вызвать сердечные заболевания, в первую очередь важно понять сердечную адаптацию во время нормальной беременности. В этом обзоре представлен обзор сердечных последствий беременности, включая гемодинамические, функциональные, структурные и морфологические адаптации, а также молекулярные фенотипы. Кроме того, в этом обзоре описаны сигнальные пути, ответственные за вызванную беременностью гипертрофию сердца и ангиогенез. Мы также сравниваем и сопоставляем сердечную адаптацию в ответ на болезнь, физические упражнения и беременность.Сравнение этих параметров сердечной гипертрофии дает представление о сердечной адаптации, связанной с беременностью.

7" data-legacy-id="s1"> 1. Введение

В общем, гипертрофия сердца используется в качестве прогностического индикатора сердечных заболеваний и сердечной недостаточности, но общепринятым исключением из этой парадигмы является гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, которую иногда называют сердцем спортсмена. 1 Гипертрофия сердца определяется как увеличение массы сердечной мышцы с изменением геометрии сердца.Патологические стимулы, такие как перегрузка давлением в ответ на артериальную гипертензию или стеноз аорты, первоначально активируют адаптивное увеличение массы, чтобы компенсировать увеличение рабочей нагрузки. Объемная перегрузка, вызванная митральной или аортальной недостаточностью, приводит к увеличению размера желудочков. Перегрузка как давлением, так и объемом первоначально изменяет морфометрию камеры. Как показано на рис.1 , изменение геометрии может быть либо концентрическим (т.е. относительно большее увеличение толщины стенки с небольшими полостями), либо эксцентричным (т.е.е. увеличенные полости желудочков с относительно тонкими стенками), но такие сердца часто переходят в фазу дезадаптации, которая сопровождается снижением сердечной функции и сердечной недостаточностью. 1 Таким образом, эти состояния называются патологической гипертрофией сердца. В отличие от патологической гипертрофии сердца, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, называется физиологической, и в этом случае функция сердца либо нормальная, либо усиленная. 1 Упражнения обычно приводят к пропорциональному увеличению размеров камеры и толщины стенок. 2

Рисунок 1

Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в разделе 3.

Рисунок 1

Морфометрические изменения в ответ на различные стимулы. См. Подробную информацию в Разделе 3.

Помимо различимых структурных и функциональных фенотипов между физиологической и патологической гипертрофией сердца, их различают по множеству критериев. К ним относятся различные стимулы, молекулярные и сигнальные каскады, метаболический аспект и плотность капилляров / ангиогенез (, таблица 1, ).Например, гипертрофия сердца, вызванная беременностью 3–6 и физической подготовкой 7 , является обратимой, активирует «благоприятные» структурные и молекулярные сигнатуры, нормальный или повышенный ангиогенез и, как правило, «благоприятные» гипертрофические сигнальные пути. Напротив, патологическая гипертрофия сопровождается активацией генов, обычно экспрессируемых во время развития плода, снижением ангиогенеза и активацией канонических неблагоприятных сигнальных каскадов. 8,9

Таблица 1

Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической

PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин
. Беременность . Упражнение . Патологический .
Сердечная функция Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности Нормальная или усиленная Пониженная
Обратимость Обратимая Обратимая Обратимая Необратимая Необратимая гена 9018 Относительно нормальный Обычно повышенный
Фиброз Нет Нет Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез Снижение Нормальный Нормальный или усиленный путь PI3K / Akt Gaq (MAPKs и кальцинейрин)
PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин
. Беременность . Упражнение . Патологический .
Сердечная функция Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности Нормальная или усиленная Пониженная
Обратимость Обратимая Обратимая Обратимая Необратимая Необратимая гена 9018 Относительно нормальный Обычно повышенный
Фиброз Нет Нет Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез Снижение Нормальный Нормальный или усиленный путь PI3K / Akt Gaq (MAPKs и кальциневрин)
Таблица 1

Ключевые критерии дифференциации физиологической гипертрофии сердца от патологической

PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин
. Беременность . Упражнение . Патологический .
Сердечная функция Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности Нормальная или усиленная Пониженная
Обратимость Обратимая Обратимая Обратимая Необратимая Необратимая гена 9018 Относительно нормальный Обычно повышенный
Фиброз Нет Нет Повышенный
Плотность капилляров / ангиогенез Снижение Нормальный Нормальный или усиленный путь PI3K / Akt Gaq (MAPKs и кальцинейрин)
PI3K / Akt, ERK1 / 2 и кальциневрин
. Беременность . Упражнение . Патологический .
Сердечная функция Нормальная или депрессивная на поздних сроках беременности Нормальная или усиленная Пониженная
Обратимость Обратимая Обратимая Реверсивная Необратимая Относительно нормально Обычно повышенная
Фиброз Нет Нет Повышенная
Плотность капилляров / ангиогенез Снижение Нормальный Нормальный или усиленный путь PI3K / Akt Gaq (MAPKs и кальциневрин)

Значительное количество исследований 3–6,10,11 и обзорных статей 8,12 описали увеличение он искусство во время беременности как «физиологическое», а не патологическое.В этом обзоре представлен обзор сердечной адаптации, вызванной беременностью, чтобы помочь описать уникальный характер сердечной адаптации во время беременности, и, где это возможно, даются параллельные сравнения с сердечной гипертрофией, вызванной физической нагрузкой.

3" data-legacy-id="s2"> 2. Гипертрофия сердца и обратимость гипертрофии сердца при беременности

Во время беременности в сердце развивается легкая эксцентрическая гипертрофия 10 , характеризующаяся увеличением размера камеры, или физиологическая гипертрофия, характеризующаяся пропорциональным увеличением размера камеры и толщины стенки. 6 Отношение длины к ширине хорошо сохраняется в миоцитах левого желудочка, выделенных от беременных крыс. 13 Таким образом, легкая эксцентрическая гипертрофия в ответ на беременность 10 и физическая нагрузка 14 отличается от патологического состояния расширенного сердца и сердечной недостаточности, которые имеют гораздо большее увеличение размера камеры с относительно тонкими стенками 2 или намного большее увеличение длины миоцита по сравнению с шириной 15 ( Рисунок 1 ).

Был поднят вопрос о том, является ли важным фактором, определяющим физиологическую гипертрофию по сравнению с патологической, продолжительность каждого стимула. Однако Perrino et al. 16 демонстрируют, что периодическая перегрузка давлением сердца мышей все еще вызывает сердечную дисфункцию. 16 Кроме того, беременность связана с непрерывной перегрузкой объемом, но не приводит к долговременной сердечной дисфункции, что указывает на то, что природа стимула, а не продолжительность стимула, различает два типа сердечной гипертрофии.

Патологическая гипертрофия в ответ на перегрузку давлением или объемом первоначально является адаптивной, но может привести к расширению сердца и систолической и диастолической дисфункции. 1,2 Хотя есть сообщения о регрессе патологической гипертрофии сердца, 17 в какой-то момент, это необратимо и приводит к сердечной недостаточности. 1,2 Напротив, гипертрофия сердца, вызванная физическими упражнениями, обратима после адекватной разрядки как у людей, так и у лабораторных животных. 7,18 Предыдущие исследования показали, что гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, регрессирует уже через 7–14 дней до 4 недель после прекращения упражнений 7 у грызунов, но время зависит от интенсивности и продолжительности тренировки.Подобно тренировкам, беременность связана с гипертрофией сердца, которая легко обратима уже через 7–14 дней после родов у грызунов 5,19 и может длиться до года у людей, 20,21 , но время Ход регресса во многом зависит от статуса лактации и количества беременностей (т.е. медленнее при лактации 22 и последующих беременностях 21 ).

7" data-legacy-id="s3"> 3. Стимулы при беременности

Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом, вторичной по отношению к увеличению объема крови 23 , что приводит к гипертрофии сердца.В этом отношении гипертрофия сердца, вызванная беременностью, в некоторой степени аналогична гипертрофии, полученной при тренировках. Однако, в отличие от тренировок с упражнениями, объемная перегрузка и учащенное сердцебиение носят непрерывный, а не прерывистый характер. Во время беременности сердечный выброс постепенно увеличивается и достигает пика со второго триместра до срока. 21 Это увеличение сердечного выброса происходит параллельно либо с постепенным и существенным увеличением частоты сердечных сокращений 24 и ударного объема, либо с падением сосудистого сопротивления. 21,25 Хотя частота сердечных сокращений во время беременности выше, уровни катехоламинов в плазме во время беременности остаются неразрешенными (т.е. без изменений, 24 снизились, 26 или увеличились 27 во время беременности), в первую очередь из-за методических трудностей сбора и измерения проб. Однако системный ответ на норэпинефрин, по-видимому, ослабляется во время беременности. 28 Например, инфузия адреналина небеременным женщинам приводит к снижению сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, тогда как у здоровых беременных женщин этих изменений не наблюдается. 28 Релаксин - это полипептидный гормон, вырабатываемый желтым телом во время беременности. 25 Уровни циркулирующего релаксина у крыс постепенно повышаются и достигают пиковых концентраций в конце беременности (~ 100 нг / мл). 25 Тот факт, что гемодинамическая адаптация, наблюдаемая во время беременности, имитируется введением релаксина крысам, предполагает, что релаксин вносит основной вклад в связанное с беременностью снижение сосудистого сопротивления и увеличение сердечного выброса. 25

Кроме того, беременность сопровождается значительными изменениями в половых стероидных гормонах 29–31 , которые считаются важными медиаторами сердечной гипертрофии и антигипертрофии.У мышей рождение чаще всего происходит на 20-й день, когда наличие копулятивной пробки считается 1-м днем ​​беременности. У мышей уровни циркулирующего прогестерона повышаются уже на 2-й день беременности (14,7–18,4 нг / мл), 29,30 и постепенно повышаются на ранних сроках беременности (до 9-го дня: 34–54 нг / мл). 29–31 Затем уровни прогестерона значительно снижаются (8–10 дней беременности: 18–27 нг / мл), 29–31 и снова повышаются и достигают пика на 15–16 день (82–113 нг / мл. ). 6,29,31 За этим следует непрерывное постепенное снижение до низкого значения, аналогичного контрольным значениям небеременных, в день родов (0.8–5,5 нг / мл). 29–31 Было показано, что прогестерон увеличивает синтез белка в сердечной мышце 32 и может вызывать гипертрофию кардиомиоцитов. 6 Кроме того, экзогенное введение прогестерона девственным самкам мышей с нормальным циклом вызывает гипертрофию сердца. 33 Характер циркуляции эстрадиола отличается от прогестерона, и, в отличие от прогестерона, эстрадиол обладает антигипертрофическим действием. 34 Эстрадиол в сыворотке не определяется у небеременных мышей с циклом диэструса (<10 пг / мл 6 ).Уровни высокие в 1-й день беременности (38,6 пг / мл), но падают до низких уровней с 5-го по 16-й день беременности (18,9 пг / мл) и значительно повышаются только на поздних сроках беременности (17-19 дней беременности: 60,8). –68 пг / мл). 6,30 Сводные данные об уровнях прогестерона и эстрадиола в сыворотке по результатам различных исследований представлены на Рис. 2 . Введение эстрадиола девственным самкам морских свинок имитирует некоторые из гемодинамики беременности, такие как увеличение сердечного выброса за счет увеличения ударного объема и объема крови. 35 Кроме того, снижение сердечных транскриптов Kv4.3 во время беременности имитируется введением эстрогена мышам после овариэктомии. 10 Эти результаты показывают, что изменения половых гормонов во время беременности вносят вклад в индуцированную беременностью сердечную адаптацию.

Рисунок 2

Циркулирующие половые гормоны во время беременности у мышей. ( A ) Уровни прогестерона в сыворотке мышей во время беременности. Прогестерон повышается на ранних сроках беременности и немного снижается в середине беременности и достигает своего пика на 15–16 днях беременности. 6,29–31 ( B ) Уровни эстрадиола в сыворотке мышей во время беременности. Ценности из предыдущих исследований. 6,30 День беременности сгруппирован вместе на основе предыдущих отчетов, чтобы показать характер изменений гормонов. Значения представляют собой средние значения ± SEM.

Рисунок 2

Циркулирующие половые гормоны во время беременности у мышей. ( A ) Уровни прогестерона в сыворотке мышей во время беременности. Прогестерон повышается на ранних сроках беременности и немного снижается в середине беременности и достигает своего пика на 15–16 днях беременности. 6,29–31 ( B ) Уровни эстрадиола в сыворотке мышей во время беременности. Ценности из предыдущих исследований. 6,30 День беременности сгруппирован вместе на основе предыдущих отчетов, чтобы показать характер изменений гормонов. Значения представляют собой средние значения ± SEM.

Цитокины и хемокины играют важную роль в ремоделировании и физиологии сердца, особенно в патологических условиях. Предыдущие исследования показали, что патологическая гипертрофия сердца, вызванная длительной стимуляцией изопреналином 36,37 и перегрузкой давлением 38 , сопровождается повышением регуляции хемокинов, провоспалительных цитокинов и родственных молекул, таких как интерлейкин (ИЛ) - 1β, IL-6, фактор некроза опухоли-α (TNF-α), трансформирующий фактор роста-β 1 (TGF-β 1 ) и NF-kB.Повышение провоспалительных цитокинов во время патологических состояний сильно коррелирует с увеличением фиброза. 38 Напротив, сердца тренированных животных не имеют повышенных провоспалительных цитокинов, таких как IL-6, TNF-α, TGF-β 1 и NF-kB, 36,39 , тогда как другое исследование 36 показывает, что противовоспалительный цитокин, ИЛ-10, значительно увеличивается. У мышей, лишенных функционального IL-6, гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, не блокируется.Кроме того, упражнения на модели β-адренергической гиперактивности ослабляют сердечную дисфункцию и фиброз за счет ингибирования провоспалительных цитокинов. 36 Однако есть противоречивые результаты адаптации скелетных мышц к тренировкам с физической нагрузкой, демонстрирующие, что IL-6 значительно увеличивается в работающих скелетных мышцах. 40

Было высказано предположение, что поддержание беременности опосредуется балансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. 41 Уровень IL-6 в сыворотке постепенно увеличивается во время беременности, 42,43 , тогда как уровни IL-10 выше на поздних сроках беременности и во время родов без изменения TNF-α. 43 Фактор ингибирования лейкемии (LIF) является важным цитокином для установления беременности. 44 Было показано, что LIF ослабляет фиброз за счет снижения выработки коллагена, но он также может вызывать сократительную дисфункцию и индукцию генной программы плода. 45 Роль цитокинов в гипертрофии сердца, возникающей во время беременности, не изучалась.

3" data-legacy-id="s4"> 4. Сердечная деятельность во время беременности

Одной из наиболее важных характеристик, отличающих физиологическую гипертрофию сердца от патологической гипертрофии сердца, является функция; нормальная или улучшенная функция в первом случае, но пониженная функция во втором. 12 Функция левого желудочка определяется несколькими параметрами, такими как условия нагрузки (предварительная нагрузка и постнагрузка), сократительные свойства миокарда и частота сердечных сокращений. Существует мнение, что гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, связана с нормальной или улучшенной сердечной функцией по всем этим параметрам. 46 Однако существуют противоречивые сообщения о функции левого желудочка во время беременности. Например, сердечный выброс постепенно увеличивается и достигает пика от середины триместра до срока. 21,47 Увеличение сердечного выброса на ранних сроках беременности в значительной степени связано с постепенным и значительным увеличением ударного объема. Дальнейшее увеличение сердечного выброса на средних и поздних сроках беременности в первую очередь связано с увеличением частоты сердечных сокращений 23,47 и падением постнагрузки из-за снижения общего сосудистого сопротивления. 21,47 Увеличение ударного объема в первую очередь связано с увеличением предварительной нагрузки за счет увеличения объема крови, связанного с беременностью. 23,31,32 Однако сообщения о систолической функции, определяемой фракцией выброса или фракционным сокращением, обычно получаемые при оценке эхокардиографии во время беременности, несколько противоречивы. Некоторые исследования описали функцию как нормальную, 47 , но другие описали ее снижение. 3,6,10,48,49 Легкие нарушения диастолической функции левого желудочка 49 также были зарегистрированы на более поздних стадиях беременности человека.Эти расхождения, вероятно, связаны с разным сроком беременности, когда были сделаны измерения (ранняя фаза третьего триместра 47 по сравнению с более поздней фазой третьего триместра 48 ). В соответствии с различными функциями на разных стадиях беременности, исследования на животных показывают, что на поздних сроках беременности (то есть за 1-2 дня до родов) систолическая функция, определяемая фракцией выброса или фракционным укорочением, значительно снижается. 6,10 Тот факт, что функция временно снижается на поздних сроках беременности, действительно отличает его от сердечной адаптации, вызванной физической нагрузкой.Однако следует отметить, что фракция выброса или дробное сокращение имеет ограниченное значение, поскольку эти параметры сильно зависят от предварительной и постнагрузки. Например, гемодинамические параметры, измеренные изолированными сердцами мышей с перфузией по Лангендорфу, аналогичны между сердцами небеременной контрольной группы и поздней беременностью. 50 Исследования с использованием изолированного препарата рабочего сердца, в котором предварительная нагрузка и постнагрузка могут строго контролироваться, демонстрируют повышенную скорость укорачивания окружных волокон у беременных крыс по сравнению с небеременными контрольными животными. 51 Это предполагает адаптацию сократительной функции миокарда во время беременности. 51 Таким образом, важно отметить, что многие обзорные статьи 1,8,12 и оригинальные статьи 4,6,10,48 описывают вызванную беременностью гипертрофию сердца как чисто физиологическую. Тем не менее, сердечная сократительная дисфункция, особенно зависимая от нагрузки эхокардиографическая оценка на поздних сроках беременности, носит скорее временный, чем постоянный характер, и обратима в послеродовой период без значительного долгосрочного вредного воздействия на сердечную функцию. 11

5" data-legacy-id="s5"> 5. Структурный фенотип сердца и его регуляция во время беременности

Еще одно существенное различие между патологической и физиологической гипертрофией сердца заключается в их различных гистологических особенностях. В здоровом сердце внеклеточный матрикс обеспечивает поддерживающую основу и строго контролируемый баланс между синтезом и распадом составляющих его белков. 52 В ответ на патологические раздражители непропорционально происходит отложение сердечного коллагена, что приводит к увеличению интерстициального фиброза. 53 Повышенный интерстициальный фиброз способствует механической жесткости сердца, ведет к диастолической дисфункции и прогрессирует до систолической дисфункции. 54 Как матриксные металлопротеиназы (ММП), так и тканевый ингибитор металлопротеиназ (ТИМП) регулируют внеклеточный матрикс. ММП находятся в интерстициальном пространстве и разрушают коллаген и другие белки, тогда как ТИМП противодействуют активности ММП. Одним из механизмов сердечной недостаточности из-за неблагоприятного ремоделирования желудочков является нарушение регуляции MMP и TIMP. 55 В модели декомпенсированной сердечной недостаточности уровни MMP3, TIMP1 и TIMP2 активируются со значительным увеличением отложения коллагена I, 56 увеличением отношения коллагена I / III, 57 и снижением соотношение эластин / коллаген I. 58 В человеческих сердцах с хронической перегрузкой давлением 59 это увеличение экспрессии TIMP1 и TIMP2, соотношения TIMP1 / MMP2 и соотношения TIMP2 / MMP2. В модели инфаркта миокарда экспрессия мРНК коллагена I и III значительно повышена. 60 Эти увеличения сильно коррелируют со степенью интерстициального фиброза. 59

Напротив, гипертрофия сердца, вызванная беременностью или физической нагрузкой, не связана с фиброзом. 6,11,61 Ранее мы продемонстрировали, что гены, связанные с внеклеточным матриксом, являются наиболее сильно активируемой группой генов на поздних сроках беременности и сразу после родов, 11 , но гистологический анализ показывает, что фиброз не возникает в сердцах. беременных 6,61 и послеродовых мышей. 19 Мы показали, что MMP3 значительно повышается на поздних сроках беременности и сразу после родов, тогда как TIMP1 значительно повышается сразу после родов. 19 Таким образом, соотношение MMP3 / TIMP1 хорошо сохраняется во время беременности, в отличие от патологической гипертрофии, проявляющейся при значительном увеличении отношения TIMP1 / MMP2. 59 Это также верно при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой. 11 Недавнее исследование демонстрирует, что гормон беременности релаксин обладает антифиброзными свойствами, модулируя активность ММП и синтез коллагена. 62 Вместе эти результаты предполагают, что гены, связанные с расщеплением и ингибированием расщепления белков внеклеточного матрикса, участвуют в физиологической адаптации сердца, но тонкая настройка ММП и ТИМП дифференцирует физиологическую гипертрофию сердца в патологическую.

8" data-legacy-id="s6"> 6. Индукция гена плода во время беременности

Принято считать, что патологическая гипертрофия, вызванная перегрузкой давлением, связана с активацией генов плода, включая артериальный натрийуретический пептид (ANP) и натрийуретический пептид мозга (BNP), а также гены изоформ сократительных белков плода, таких как α -скелетный актин и тяжелая цепь β-миозина (MyHC) с подавлением генов, обычно экспрессируемых на высоких уровнях в сердцах взрослых мышей, таких как α-MyHC и саркоплазматический ретикулум Ca 2+ -АТФаза (SERCA2A). 8,9,63 Однако индукция гена плода во время физиологической гипертрофии не следует уникальному паттерну экспрессии (см. Таблица 2 ). Например, экспрессия ANP повышается при некоторых сердечных адаптациях, вызванных физической нагрузкой, 9,63,64 , тогда как другие демонстрируют понижающую регуляцию 65 или отсутствие изменений в экспрессии ANP. 60 Одно исследование показывает значительное увеличение экспрессии α-MyHC без изменения β-MyHC, 60 , тогда как другие показывают значительное снижение β-MyHC 66 при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой.Уровни ANP значительно снижаются в середине беременности, но BNP, SERCA2, фосфоламбан, α-скелетный актин, α-MyHC и β-MyHC не изменяются в середине и конце беременности. 6,10 С другой стороны, в другом исследовании сообщается, что экспрессия β-MyHC увеличивается, а BNP снижается на поздних сроках беременности. 63 Было показано, что повышенные уровни α-скелетного актина коррелируют с повышением 67 или снижением 68 сократительной функции миокарда. Более того, экспериментальная периодическая перегрузка давлением, связанная с сердечной дисфункцией, не вызывает программу генов плода. 16 Таким образом, биологические последствия активации генной программы плода остаются нерешенными.

Таблица 2

Индукция гена плода во время гипертрофии сердца, вызванной беременностью, физической нагрузкой и перегрузкой давлением

. Беременность
.
Упражнение . Перегрузка по давлению 9 .
МП . LP . . .
α-MyHC = 6 = 6,10 60 = 46
β- = 6,10 63 66 = 46,60
α-Скелетный актин = 6 = = = = 60
SERCA2A = 6 = 6,10
ANF 9018 9018 6,108 9,63,64 = 60 65
BNP = 6 = 6 63 0243
. Беременность
.
Упражнение . Перегрузка по давлению 9 .
МП . LP . . .
α-MyHC = 6 = 6,10 60 = 46
β- = 6,10 63 66 = 46,60
α-Скелетный актин = 6 = = = = 60
SERCA2A = 6 = 6,10
ANF 9018 9018 6,108 9,63,64 = 60 65
BNP = 6 = 6 63 0243 Таблица 2

Индукция гена плода при гипертрофии сердца, вызванной беременностью, физической нагрузкой и перегрузкой давлением

. Беременность
.
Упражнение . Перегрузка по давлению 9 .
МП . LP . . .
α-MyHC = 6 = 6,10 60 = 46
β- = 6,10 63 66 = 46,60
α-Скелетный актин = 6 = = = = 60
SERCA2A = 6 = 6,10
ANF 9018 9018 6,108 9,63,64 = 60 65
BNP = 6 = 6 63 0243
Рисунок 2.
Дилатационная кардиомиопатия
Факторы риска

Этиология включает генетическую, давнюю неконтролируемую гипертензию, стеноз аорты, ожирение и апноэ во сне.Пациенты с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией могут подвергаться значительному риску декомпенсации и застойной сердечной недостаточности, аритмий и, в редких случаях, смерти во время беременности, во время родов или в послеродовом периоде в зависимости от фракции систолического выброса (дилатационные кардиомиопатии) или степени диастолической дисфункции и оттока левого желудочка. обструкция (гипертрофические кардиомиопатии). Другие редкие формы кардиомиопатии, с которыми врач-акушер может столкнуться с гораздо меньшей вероятностью, - это аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, кардиомиопатия без уплотнения левого желудочка и рестриктивная кардиомиопатия.

Чрезвычайно важно, чтобы медицинские работники, оказывающие помощь беременным и недавно беременным женщинам, были осведомлены о состоянии кардиомиопатии в период родов. Поскольку это состояние встречается у женщин без сердечных заболеваний, у которых, возможно, была неосложненная беременность, первоначальный уровень подозрений на значительную патологию может быть низким. Хотя в третьем триместре и в послеродовом периоде часто наблюдаются утомляемость, одышка и отеки, важно, чтобы эти симптомы не игнорировались без тщательной оценки.

У женщин с дилатационной кардиомиопатией снижен сократительный резерв. Увеличение внутрисосудистого объема, происходящее при беременности, может привести к увеличению конечных диастолических и конечных систолических размеров желудочка и отеку легких.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Гемодинамические изменения во время беременности обычно хорошо переносятся женщинами без умеренной и тяжелой обструкции оттока желудочков или гипертрофии перегородки, у которых до беременности не было симптомов.Увеличение объема крови вызывает увеличение конечного диастолического размера левого желудочка, что может быть полезно за счет снижения градиента оттока. Однако у пациенток с тяжелой обструкцией оттока левого желудочка градиент может ухудшиться во время беременности.

2. Диагностика и дифференциальный диагноз

Установление диагноза

Следует тщательно обследовать женщин с жалобами на одышку, одышку при физической нагрузке, пароксизмальную ночную одышку, ортопноэ, боль в груди или обмороки.Классические симптомы застойной сердечной недостаточности и физические признаки тахикардии, тахипноэ, хрипов в основании легких и вздутие яремных вен делают вероятным диагноз кардиомиопатии или другого сердечного заболевания. Другие возможные физические признаки включают галоп S3 и систолический шум митральной регургитации, если кольцо клапана расширено.

У некоторых пациентов плевральный выпот обнаруживается по снижению звуков дыхания у основания и тупости при перкуссии. У женщин с кардиомиопатией, не вызванной вирусом, температура повышается.Симптомы кардиомиопатии могут имитировать симптомы астмы, но результаты физикального обследования и рентгенография грудной клетки укажут на кардиомиопатию, если имеется застой в легочных сосудах, излияния и увеличение сердца. Если пациентка находится на последнем месяце беременности или в течение 5 месяцев после родов и не имеет в анамнезе сердечных заболеваний и фракция выброса менее 45%, у нее перипартальная кардиомиопатия. Обычно пациенты с перипартальной кардиомиопатией обращаются за помощью в течение нескольких дней до нескольких недель после родов.Пациенты могут обращаться в течение пяти месяцев после родов, но у многих из них будут симптомы различной продолжительности, прежде чем они обратятся за помощью.

В дополнение к тщательному анамнезу и физическому осмотру важными подсказками могут быть рентген грудной клетки и измерение сатурации кислорода. Диагноз ставится с помощью трансторакальной эхокардиографии. Перипартальные и другие дилатационные кардиомиопатии характеризуются систолической дисфункцией с фракцией выброса менее 45%. Гипертрофические кардиомиопатии характеризуются утолщением межжелудочковой перегородки и / или стенки (15 мм и более), нормальной фракцией выброса и обструкцией оттока левого желудочка в покое (20% пациентов) или при физической нагрузке.Эти изменения могут прогрессировать до диастолической дисфункции, жесткости желудочка, который плохо заполняется, и застойной сердечной недостаточности.

У женщин гипертрофическая кардиомиопатия обычно диагностируется до беременности. Многие из них с генетической гипертрофической кардиомиопатией протекают бессимптомно. Обнаружение гипертрофии левого желудочка на электрокардиограмме (ЭКГ), шум митральной недостаточности (самый громкий голосистолический на верхушке с радиацией в подмышечную впадину) или семейный анамнез позволят установить их диагноз.

Однако гипертрофическая кардиомиопатия может быть впервые обнаружена во время беременности или вскоре после родов, когда сердце не может справиться с гемодинамическими изменениями. Наиболее частыми симптомами являются одышка при физической нагрузке, боль в груди, пальпация или даже обморок. К сожалению, клиническая картина также включает внезапную сердечную смерть из-за аритмий, но это случается редко. Физические признаки включают галоп S4, заметный толчок или подъем левого желудочка и быстрое движение вверх сонной артерии. Нарушения ЭКГ могут включать паттерны ГЛЖ, увеличение левого предсердия, заметные зубцы Q в нижних и боковых отведениях и диффузные инверсии зубцов T.

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью рентген грудной клетки покажет признаки заложенности, увеличенный силуэт сердца и, возможно, плевральный выпот (рис. 3). Насыщение кислородом может быть низким или нормальным. Натуральный пептид B-типа почти всегда будет повышен (в норме менее 100 пг / мл), но это не обязательно для постановки диагноза. Диагноз ставится по эхокардиограмме (рис. 4).

Рисунок 3.
Рисунок 4.

Часто таких пациентов обследуют на наличие тромбоэмболии легочной артерии. Спиральная КТ грудной клетки обычно нормальна у пациентов с острой кардиомиопатией; однако женщины с низкой фракцией выброса из-за дилатационной кардиомиопатии и пациенты с гипертрофической кардиомиопатией подвергаются повышенному риску тромбов и эмболической болезни. Для постановки диагноза послеродовой кардиомиопатии у пациентки должна быть сердечная недостаточность в течение последнего месяца беременности или пяти месяцев после родов. , отсутствие предшествующей болезни сердца, отсутствие других определяемых причин и строгий эхокардиографический признак систолической дисфункции левого желудочка, которая представляет собой фракцию выброса менее 45% и / или фракционное укорочение менее 30% или конечный диастолический размер более 2 .7 см / м 2.

Холтеровское мониторирование аритмий может быть очень полезным дополнением, особенно у пациентов с симптомами обморока или близкими к обморокам. Для определения целесообразности установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора могут потребоваться подробные электрофизиологические исследования.

Гипертрофическая кардиомиопатия характеризуется гипертрофией стенки или перегородки левого желудочка (15 мм или более) с нормальным размером (не расширенной) полостью левого желудочка, с вариабельной картиной гипертрофии, которая может быть концентрической и симметричной, передне-перегородочной, или чисто апика.Он также характеризуется сохраненной систолической функцией с нормальной фракцией выброса и обструкцией оттока левого желудочка, присутствующей примерно у 20% пациентов в состоянии покоя и более при физической нагрузке, что связано со степенью гипертрофии базальной перегородки. Систолическое переднее движение (SAM) митрального клапана также вызывает обструкцию выходного тракта левого желудочка и шум митральной регургитации. Могут быть свидетельства диастолической дисфункции, определяемой тканевым допплером. У некоторых пациентов диастолическая дисфункция может предшествовать гипертрофии стенки левого желудочка и обструкции оттока.

Катетеризация сердца показана редко и предназначена в основном для пациентов, у которых есть опасения по поводу ишемической болезни сердца. У пациентов с предродовой кардиомиопатией в анамнезе, у которых, по-видимому, восстановилась функция левого желудочка, стресс-тестирование добутамином выявляет субклиническое снижение сократительного резерва. Эта информация может быть полезна при консультировании этих женщин о рисках будущей беременности. Следует исключить ВИЧ-инфекцию. Биопсия эндокарда / миокарда - возможный вариант у пациентов с дилатационной кардиомиопатией для лучшего определения этиологии.Однако гистопатология не всегда дает окончательные результаты, и такой подход редко бывает необходим.

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией следует искать первопричины, включая гипертензию, стеноз аорты, злоупотребление алкоголем или токсичность лекарств. Оценка генетика может помочь исключить причины, связанные с другими генетическими состояниями, перечисленными выше. Если основная причина не установлена, вероятная этиология - генетическая гипертрофическая кардиомиопатия. Было обнаружено, что с фенотипом связаны по крайней мере 14 генов и более 900 отдельных мутаций.Эти гены кодируют различные саркомерные белки, чаще всего тяжелую цепь миозина и миозин-связывающий белок C. Примерно в 40% случаев гипертрофической кардиомиопатии можно обнаружить мутацию в одном из этих генов.

Около половины этих мутаций являются семейными, а другая половина - de novo. В семейных случаях тип наследования аутосомно-доминантный. Это важно для консультирования женщин о риске для потомства. Среди пациентов с одинаковым генотипом экспрессия варьирует.Оценка включает подробный семейный анамнез в 3-4 поколениях с уделением внимания родственникам с сердечной недостаточностью, гипертрофической кардиомиопатией, трансплантацией сердца, необъяснимой внезапной смертью или аритмией или необъяснимой тромбоэмболической болезнью. Генетическое тестирование у бессимптомных лиц не должно проводиться вне генетической консультации и официального генетического консультирования, учитывая последствия обнаружения мутации.

Семейная дилатационная кардиомиопатия диагностируется на основании семейного анамнеза, и генетическое тестирование может быть полезным.Паттерны наследования включают аутосомно-доминантный и рецессивный, а также Х-сцепленный. Идентифицировано более 20 генов, вызывающих семейную дилатационную кардиомиопатию. Как и в случае с гипертрофической кардиомиопатией, тестирование генов рекомендуется только в сочетании с официальной генетической консультацией и консультированием.

Визуальные исследования

Самым полезным визуализирующим исследованием у пациента с подозрением на кардиомиопатию является эхокардиография. У пациентов с ожирением трансторакальный доступ может быть неоптимальным.У этих пациентов качество изображения улучшается при чреспищеводном доступе. МРТ также может быть полезна, когда визуализация левого желудочка не оптимальна с помощью эхокардиографии, особенно у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

Оценка диастолической дисфункции не выполняется с помощью стандартной 2D-эхокардиографии. Для этого требуются результаты тканевых доплеровских измерений. Это важно для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией и полезно для пациентов с дилатационной кардиомиопатией.Запросите как 2D, так и допплерографию с конкретным комментарием для оценки диастолической дисфункции при заказе эхокардиограммы у пациента, которого обследуют на кардиомиопатию.

Другие лабораторные тесты

Нагрузочные тесты с физической нагрузкой могут быть полезны при оценке функциональных возможностей, если это не ясно из истории болезни пациента. Лучше всего это делать до беременности. Функциональная способность является важным показателем сердечных приступов и способности переносить физиологические требования беременности.У пациентов с предродовой кардиомиопатией в анамнезе, у которых, по-видимому, восстановилась функция левого желудочка, стресс-тестирование добутамином выявляет субклиническое снижение сократительного резерва. Эта информация может быть полезна при консультировании этих женщин о рисках будущих беременностей. Сообщалось о повышении уровня воспалительных цитокинов в некоторых случаях у пациентов с послеродовой кардиомиопатией, но они не помогают при оказании клинической помощи.

Другие клинические проявления, которые могут помочь в диагностике

Необычные симптомы включают ночной кашель и сильную усталость.Пациенты также могут иметь обмороки или обмороки из-за аритмий или значительной обструкции пути оттока левого желудочка. Пациенты с гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией нередко жалуются на боль в груди. Симптомы могут имитировать легочную эмболию.

Клинические проявления очень низкого сердечного выброса включают:

  • Холодные конечности

  • Гипотония

  • Низкое пульсовое давление

  • Изменение психического статуса

Пациентам с этими симптомами очень низкого сердечного выброса (кардиогенный шок) требуются инотропные агенты для поддержания перфузии жизненно важных органов.Тем, кто не отвечает на лечение, требуются вспомогательные устройства для желудочков или баллонная терапия контрпульсацией аорты и трансплантация. У пациентов с аналогичными симптомами, но с нормальной эхокардиограммой, необходимо учитывать другие патологии, включая некардиогенный отек легких и заболевания легких.

У женщин может развиться некардиогенный отек легких пренатально или постнатально из-за перегрузки жидкостью, низкого онкотического давления или как осложнение инфекции, токолиза или преэклампсии. У этих женщин будут те же признаки и симптомы, что и у женщин с кардиомиопатией, но будет нормальная эхокардиограмма с нормальной фракцией выброса и без признаков гипертрофии желудочков или диастолической дисфункции.

Дифференциальный диагноз для женщин с симптомами боли в груди, одышки, ортопноэ, пароксимальной ночной одышки или утомляемости, поступивших в послеродовой период или в течение пяти месяцев после родов, включает пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, астму, врожденные пороки сердца, возможно, ранее не выявленные, при обнаружении на эхокардиограмме и других приобретенных пороках сердца, включая ревматический или бактериальный эндокардит с клапанной дисфункцией или ишемической болезнью сердца. Дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, некардиогенный отек легких или респираторный дистресс-синдром взрослых.

Некардиогенный отек легких или респираторный дистресс-синдром у взрослых могут возникать при перегрузке жидкостью во время беременности с пониженным онкотическим давлением. Это также может быть осложнением инфекций, включая пиелонефрит, сепсис и хориоамнионит, или осложнением токолиза или преэклампсии. У этих людей будет нормальная фракция выброса и в остальном нормальная эхокардиограмма.

Дифференциальный диагноз дилатационной кардиомиопатии включает ВИЧ-инфекцию, семейные причины, токсины, включая наркотики и алкоголь, вирусный миокардит и кардиомиопатию в период родов.У женщин без сердечных заболеваний в анамнезе послеродовая кардиомиопатия будет наиболее вероятной кардиомиопатией в этот период времени. Эхокардиографические критерии для постановки этого диагноза перечислены выше.

Несмотря на то, что гипертрофическая кардиомиопатия с меньшей вероятностью будет впервые диагностирована во время или вскоре после беременности, она может быть обнаружена физиологическими изменениями, включая увеличение внутрисосудистого объема и сердечного выброса, которые происходят во время беременности и в послеродовом периоде. Дифференциальный диагноз включает артериальную гипертензию, стеноз аорты, патологическое ожирение, апноэ во сне, врожденную ошибку обмена веществ и т. Д.g., болезни накопления гликогена, синдромы пороков развития с вовлечением нескольких систем органов, например Синдром Нунана, нервно-мышечные расстройства, наиболее часто связанные с гипертрофической кардиомиопатией, - это атаксия Фридрейха. 55-70% случаев необъяснимой гипертрофической кардиомиопатии левого желудочка связаны с генными мутациями, влияющими на выработку саркомерных белков.

3. Менеджмент

Тяжесть начальных симптомов и степень респираторной недостаточности могут сильно различаться у разных пациентов.У пациента с респираторной недостаточностью или дыхательной недостаточностью первая задача - обеспечить респираторную поддержку, которая поможет исправить гипоксемию. Это требует подачи увлажненного кислорода с высоким потоком или, в тяжелых случаях, интубации и вентиляции. Этим пациентам следует начинать агрессивный диурез, ЕСЛИ не известно, что у них имеется гипертрофическая кардиомиопатия со значительным градиентом оттока из левого желудочка (более 50 мм рт. градиент и значительно снижают сердечный выброс.Синусовую тахикардию необходимо контролировать, чтобы дать достаточно времени для наполнения левого желудочка с помощью внутривенных бета-блокаторов (пропранолол 1-2 мг внутривенно).

Эти меры необходимо принять и стабилизировать состояние пациента до того, как ее отправят в отделение радиологии или кардиологии для визуализации. Планирование родов у пациентов с кардиомиопатией должно включать акушерство, кардиологию и акушерскую анестезиологию. Большинство пациентов могут безопасно перенести роды и родоразрешение через естественные родовые пути.Кесарево сечение можно зарезервировать по стандартным акушерским показаниям. Важно уменьшить выброс катехоламинов, связанный с болью во время родов, с помощью анестезии / обезболивания. Тщательный прием жидкости с недопущением внезапного снижения преднагрузки особенно важен для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.

При острых признаках и симптомах застойной сердечной недостаточности / отека легких немедленно назначьте респираторную поддержку интенсивным потоком увлажненного кислорода 10 литров через назальную канюлю или 60% респираторной маски.Контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление и пульсоксиметрию. Пациентам без известной ранее существовавшей гипертрофической кардиомиопатии следует немедленно начать диурез, введя лазикс внутривенно в дозе 40–80 мг. Это можно повторять каждые 2 часа.

Катетеризация мочевого пузыря обычно требуется в этих условиях для пациента и для контроля диуреза. Внимание к электролитам имеет решающее значение, чтобы избежать сердечных осложнений гипокалиемии. Перед отправкой пациента в отделение радиологии или кардиологии для визуализации необходимо устранить гипоксемию.Переносной рентгеновский снимок грудной клетки перед началом этих вмешательств может помочь подтвердить клинические подозрения, но не следует отказываться от терапии до получения результатов.

Обычно также можно получить портативную двухмерную эхокардиограмму, если пациент нестабилен. Насыщение кислородом должно поддерживаться на уровне не менее 90%; это эквивалентно PO 2 примерно 60 мм рт. Если эти меры не позволяют быстро устранить гипоксемию, следует запросить консультацию по интубации и вентиляции.Положительное давление в конце выдоха почти всегда необходимо, если пациенту требуется интубация.

Отек легких, вызванный дилатационной кардиомиопатией, перегрузкой жидкостью или преэклампсией, лечится легче, чем отек легких, вызванный диастолической дисфункцией и гипертрофической кардиомиопатией. При гипертрофической кардиомиопатии с умеренным (50-100 мм рт. Ст.) Или тяжелым (более 100 мм рт. Ст.) Градиентом оттока левого желудочка диурез уменьшит преднагрузку и ухудшит градиент. Падение системного сосудистого сопротивления у этих пациентов также может ухудшить градиент, что приведет к снижению сердечного выброса.

Важно контролировать частоту сердечных сокращений. Быстрая синусовая тахикардия из-за гипоксемии или выброса катехоламинов приводит к недостаточному времени для наполнения левого желудочка во время диастолы и снижает ударный объем. Лучше всего это достигается с помощью тщательно титрованного внутривенного введения пропранолола. Также необходимо лечить предсердные и желудочковые аритмии. Это не редкость при дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии и может вызвать сердечную недостаточность. Аритмии также несут значительный риск тромбоэмболических осложнений.

Бета-адреноблокатор должен быть запущен. (Карведиол, альфа- и бета-блокатор, обычно используется у пациентов с застойной сердечной недостаточностью.) Если пациент находится в послеродовом периоде, также следует начать прием ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Пероральные диуретики продолжаются. Дигоксин может быть полезным. Эти пациенты имеют повышенный риск тромбоэмоболических событий, поэтому следует внимательно рассмотреть вопрос о профилактической антикоагуляции низкомолекулярным гепарином, особенно у пациентов с фракцией выброса менее 35%.Пациенты с настенным тромбом, пароксизмальной или устойчивой фибрилляцией или трепетанием предсердий должны получать терапевтические антикоагулянты.

Дородовое наблюдение
Дилатационная кардиомиопатия

Лечебные методы лечения застойной сердечной недостаточности включают бета-адреноблокаторы, которые следует продолжать во время беременности. Пиндолол считается одним из самых безопасных для использования при беременности. Атенолол связан с наибольшим риском задержки внутриутробного развития. Метопролол приемлем и предпочтителен, если пациентка кормит грудью.Карведиол также считается безопасным при беременности, и в рандомизированных исследованиях было показано, что он улучшает исходы у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью.

Также рекомендуются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Ингибиторы АПФ и БРА - известные тератогены, связанные с 3-4-кратным повышением риска сердечно-сосудистых и пороков развития центральной нервной системы при воздействии в первом триместре. Воздействие после первого триместра чревато анурической почечной недостаточностью у плода и даже смертью.Сообщалось также о гипоплазии черепа. Поэтому рекомендуется прекратить прием этих препаратов женщинам, планирующим беременность, или сразу после диагностики беременности. Женщины должны взвесить риск прекращения приема этих препаратов, продлевающих выживаемость, с желанием забеременеть.

Можно продолжить прием большинства диуретиков, за исключением ингибиторов альдостерона. Теоретически существует опасение, что диуретики предотвратят увеличение внутрисосудистого объема, которое происходит при нормальной беременности.Этот риск необходимо сопоставить с риском декомпенсации и сердечной недостаточности. Дигоксин считается безопасным при беременности.

Гипертрофическая кардиомиопатия

В идеале, оценка функционального статуса и эхокардиографических характеристик, включая степень диастолической дисфункции, градиент оттока левого желудочка в состоянии покоя и с вальсальвой, а также толщину перегородки, должны быть выполнены до беременности. Пациентов следует вести под совместным контролем кардиолога, который будет доступен во время госпитализации.

Бессимптомные пациенты не нуждаются в медикаментозном лечении. Пациентов с симптомами лечат бета-адреноблокаторами (см. Обсуждение бета-адреноблокаторов при беременности выше). Также можно использовать блокатор кальциевых каналов (верапамил или амлодипин). Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией чувствительны к падению преднагрузки; поэтому следует избегать применения сосудорасширяющих средств (гидралазина) и диуретиков. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны беременным, как обсуждалось выше.

У женщин, получающих хроническую антикоагулянтную терапию кумадином, важно перейти на низкомолекулярный гепарин.В идеале это делается до беременности. Риск варфариновой эмбриопатии при воздействии на него в первом триместре составляет около 9%, а кумадин может влиять на развитие плода на протяжении всей беременности.

Ведение родов
Дилатационная кардиомиопатия

Рекомендуется консультация кардиолога и анестезиолога перед родами, постоянный мониторинг ЭКГ и тщательный мониторинг артериального давления. Артериальная линия может быть особенно полезной для пациентов с болезненным ожирением, у которых трудно оценить артериальное давление неинвазивными методами.Артериальные линии имеют низкий риск осложнений.

Катетера правого сердца (центральная венозная линия с датчиком давления легочного клина) сопряжена с риском и редко необходима, за исключением пациентов с очень низкой фракцией выброса или очень высоким градиентом оттока ЛЖ. Использование будет зависеть от относительной стабильности пациента. Пациент должен находиться в положении лежа на боку слева, чтобы избежать сдавления полой вены.

Время родов зависит от реакции пациента на лечение и гемодинамического статуса.У хорошо оплачиваемых пациентов роды могут происходить спонтанно, и они предпочтительнее длительной индукции с неблагоприятным положением шейки матки. Пациенты, которые становятся невосприимчивыми к медикаментозному лечению, должны быть доставлены. Недавняя статья в Журнале Американского колледжа кардиологии рекомендует попытаться родоразрешения через естественные родовые пути, если нет акушерских противопоказаний. Считается, что риск для пациентки меньше при естественных родах, чем при кесаревом сечении.

Эпидуральная анестезия является обязательным условием для тех пациенток, которым выполняются роды и родоразрешение через естественные родовые пути.Цель состоит в том, чтобы снизить гемодинамический стресс, возникающий в результате реакции на боль во время родов. У пациента, перенесшего кесарево сечение, региональная анестезия, обычно комбинированная, спинально-эпидуральная, предпочтительнее общей анестезии. Сосудорасширяющий эффект симпатической блокады с регионарной анестезией может быть благоприятным у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. Снижение артериального давления, которое может произойти при регионарной анестезии, следует лечить вазоактивными препаратами, а не жидкостями.

Ведение второго периода родов должно быть индивидуальным и зависеть от функционального состояния пациента. Те, кто относится к классу I по NYHA с относительно хорошей функцией, могут быть допущены к вальсальве на второй стадии. Пациентам со сниженной функцией, оцениваемой на основании анамнеза одышки, боли в груди или других симптомов, следует пройти вторую стадию с пассивной помощью.

Гипертрофическая кардиомиопатия

У таких пациентов важно избегать тахикардии, чтобы дать время для наполнения желудочков.Это достигается за счет использования поясничной эпидуральной анестезии для уменьшения тахикардии, связанной с болью во время родов. Важно избегать гипотензии, которая может сопровождать симпатическую блокаду с эпидуральной анестезией. Рекомендуется агрессивное ведение третьего периода родов во избежание чрезмерной кровопотери. Синусовая тахикардия, не связанная с кровопотерей, лечится пропранололом внутривенно. Это улучшает наполнение ЛЖ.

При развитии гипотензии вазоактивные препараты с инотропными эффектами противопоказаны, так как они усугубляют обструкцию пути оттока.Предпочтителен фенефрин, чистый альфа-агонист. У этих пациентов должен быть пассивный второй период родов. Вальсальва вызывает снижение преднагрузки и ухудшает градиент пути оттока левого желудочка. При развитии отека легких можно использовать диуретики в низких дозах, но следует избегать чрезмерно агрессивного диуреза из-за их чувствительности к уменьшению преднагрузки.

Ведение послеродового периода
Дилатационная кардиомиопатия

Питоцин следует вводить разбавленной инфузией, а не внутривенно, чтобы избежать гипотензивных эффектов.Эти пациенты могут подвергаться наибольшему риску декомпенсации и отека легких в раннем послеродовом периоде из-за повышенной преднагрузки, сопровождающей роды и сокращение матки. Следовательно, необходимо продолжать тщательный гемодинамический мониторинг в течение как минимум 24 часов после родов. Декомпенсация может произойти и позже, через 3-7 дней после родов. Анемию из-за кровопотери следует скорректировать, так как она может привести к тахикардии. Профилактическая антикоагуляция в течение как минимум 6 недель после родов целесообразна, особенно у пациентов с фракцией выброса менее 35%.Пациенты с признаками настенного тромба, пароксизмальной или устойчивой предсердной аритмии должны получать терапевтические антикоагулянты.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Те же рекомендации, что и для ведения во время родов, применимы и в послеродовой период для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. За этими пациентами следует внимательно наблюдать на предмет ухудшения состояния в течение первых нескольких дней после родов. Пациентам с устойчивой или пароксизмальной аритмией предсердий следует продолжать терапевтическую антикоагулянтную терапию.Всем остальным пациентам следует рассмотреть возможность применения профилактических антикоагулянтов.

Женщинам с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатией рекомендуется консультация кардиолога для определения целесообразности имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Для пациентов с кардиомиопатией в послеродовом периоде эффективность внутривенного введения иммуноглобулинов не доказана. В последнее время наблюдается интерес к острому лечению бромокриптином, агонистом дофаминовых рецепторов D2, что основано на исследованиях, предполагающих роль подформы пролактина 16 кДа в патомеханизме развития PPCM.

Небольшое рандомизированное пилотное исследование стандартного лечения плюс бромокриптин по сравнению со стандартным лечением у 20 женщин показало многообещающие результаты. Только одна женщина в группе бромокриптина (10%) по сравнению с 8 (80%) в контрольной группе испытала комбинированный исход смерти, функционального класса III / IV по NYHA или фракции выброса ЛЖ менее 35% через 6 месяцев, p = 0,006. Однако, согласно Кокрановскому обзору, этих результатов недостаточно для предоставления четких доказательств пользы из-за небольшого размера выборки.

4. Осложнения

Консультации по поводу беременности у женщин с кардиомиопатией

Стратификация риска полезна, как обсуждалось выше. Факторы, которые подвергают женщин высокому риску неблагоприятных исходов, включают:

  • Класс функции кардиологов Нью-Йорка выше II.

  • В настоящее время фракция выброса левого желудочка менее 40%.

  • Фракция выброса менее 25% на момент первичного диагноза.

  • Значительная обструкция пути оттока левого желудочка (градиент больше или равен 50 мм рт. Ст.).

  • В анамнезе пароксизмальные или стойкие аритмии или остановка ритма.

  • Предыдущий эпизод (ы) застойной сердечной недостаточности.

У пациенток с одним и, конечно же, с несколькими из этих факторов риска риск беременности чрезмерно высок, и этим женщинам следует рекомендовать избегать беременности.Ряд ретроспективных случаев показывает, что среди женщин с дилатационной кардиомиопатией у женщин с перипартальной кардиомиопатией хуже прогноз и больший риск дальнейшего ухудшения сердечной функции с последующей беременностью, чем у женщин с дилатационной кардиомиопатией другой этиологии.

Конкретные группы пациентов
Пациенты с тяжелой дилатационной кардиомиопатией (фракция выброса
<20%), у которых незапланированная беременность и которые не хотят ее прерывать

Это ситуация с чрезвычайно высоким риском.Эти пациенты должны быть доставлены, когда они становятся невосприимчивыми к медикаментозному лечению, а в противном случае - в середине третьего триместра (32-34 недели). Обычно они требуют длительной госпитализации. Если плод находится в жизнеспособном гестационном возрасте, необходимо разработать план перимортального кесарева сечения. Интранатальный и послеродовой периоды представляют собой особенно высокий риск, и родоразрешение должно происходить в центре, где имеются вспомогательные устройства для желудочков, вспомогательный баллон для аорты и даже пересадка сердца.Если срабатывает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор беременной пациентки, отчеты о клинических случаях не указывают на неблагоприятные эффекты для плода.

Семьи с гипертрофической кардиомиопатией в анамнезе, которые обращаются за пренатальной диагностикой или генетическим тестированием бессимптомных членов семьи

Семейная родословная необходима для оценки риска для плода. Около 50% случаев являются мутациями de novo, поэтому, если поражен брат или сестра, а родители нет, риск для плода невелик. Если поражен родитель, риск для плода составляет 50%.Пренатальное генетическое тестирование может быть выполнено, но только в том случае, если специфическая мутация, вызывающая заболевание, у пораженного члена семьи была ранее идентифицирована.

Анализ ДНК

может быть проведен на ткани, полученной путем отбора проб ворсинок хориона, или на амниоцитах, полученных путем амниоцентеза. Тестирование не должно проводиться вне формального генетического консультирования. Нет прямой корреляции между генотипом и тяжестью заболевания или возрастом начала. Знание, что ребенок является носителем мутации, может быть полезным, но также может иметь социальные, образовательные и карьерные последствия.

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) может быть доступна для семей, в которых была выявлена ​​мутация. Лишь в очень редких случаях гипертрофия левого желудочка сердца плода может быть обнаружена с помощью пренатальной эхокардиографии плода, потому что время начала обычно наступает в возрасте старше 12 лет. Аналогичные опасения относятся к семейной дилатационной кардиомиопатии. Генотип не предсказывает фенотип. Тип наследования включает аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный.

Лекарства
Риск для плода от препаратов, применяемых для лечения кардиомиопатии

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) следует прекратить, как только будет диагностирована беременность, из-за их тератогенного потенциала, который распространяется на все триместры.Бета-адреноблокаторы следует продолжать из-за положительного эффекта для матери, хотя этот класс препаратов связан с повышенным риском задержки внутриутробного развития.

Атенолол, по-видимому, имеет наибольший риск, поэтому предпочтительнее использовать метопролол, пиндолол, карведило или пропранолол. Антагонисты альдостерона не рекомендуются при беременности, но можно продолжить прием других диуретиков. Есть опасения по поводу отсутствия нормального увеличения объема плазмы во время беременности у женщин, принимающих диуретики, но этот риск невелик по сравнению с риском декомпенсации сердечной недостаточности.Дигоксин считается безопасным при беременности. Есть также опубликованные данные, подтверждающие безопасность гидралазина и амлодипина при беременности.

Варианты контрацепции после родов

Для женщин, которые решили не проводить будущую беременность и находятся в стабильных отношениях с партнером по согласию, предпочтительнее вазэктомия; в противном случае перевязка маточных труб - отличный выбор, если пациентка является безопасным кандидатом на хирургическое вмешательство. Гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, в том числе таблетки и вагинальные кольца, противопоказаны женщинам с кардиомиопатией из-за риска тромбоэмболических событий.

Гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, могут быть рекомендованы женщинам с полностью выздоровевшей перинатальной кардиомиопатией или гипертрофической кардиомиопатией без аритмий. Внутриматочные спирали безопасны; однако у женщин, получающих хронические антикоагулянты, могут наблюдаться обильные менструации при использовании ВМС. Противозачаточные средства, содержащие только прогестерон, действительно имеют некоторые сердечные эффекты, но преимущества предотвращения незапланированной или нежелательной беременности перевешивают риски. Барьерные методы также безопасны и могут быть эффективными при правильном использовании.

Токолитики при преждевременных родах

Из-за кардиодепрессивных эффектов магния и тахикардии, связанных с бета-агонистами, этим пациентам лучше избегать приема этих препаратов. Было бы разумно назначать нифедипин пациентам с крайне низким гестационным возрастом в течение короткого периода времени (24-48 часов), если нифедипин не вызывает гипотонию.

5. Прогноз и исход

Перипартальная кардиомиопатия (ППКМ)

Фракция выброса (ФВ) на момент постановки первичного диагноза является самым надежным предиктором прогноза.Те, у кого ФВ меньше или равен 20%, с меньшей вероятностью испытают улучшение функции левого желудочка, чем те, у кого ФВ больше или равен 30%. Среди женщин с ФВ менее 25% частота развития сердечной недостаточности в терминальной стадии и потребность в трансплантации достигает 55-60%. Если индекс EF выше 25%, частота сердечной недостаточности в терминальной стадии крайне низка. У большинства женщин улучшение наступает в течение шести месяцев после постановки диагноза, но у некоторых женщин улучшение может продолжаться до двух лет.Смертность от послеродовой кардиомиопатии при текущем лечении составляет в целом от 10 до 16%; однако частота выше среди женщин с ФВ менее 25% и функциональным классом III или IV по NYHA.

Последующие беременности связаны со значительным риском дальнейшего снижения функции ЛЖ у пациентов без полного выздоровления. Примерно 45% испытывают симптомы застойной сердечной недостаточности, а уровень смертности составляет около 20%. Последующие беременности представляют меньший риск для тех, у кого функция ЛЖ полностью восстановлена; однако у 15-20% будет снижение фракции выброса не менее чем на 20%, а у 20-25% - симптомы застойной сердечной недостаточности.Однако смертность в этой группе очень низкая. Женщинам с исходной фракцией выброса менее 25% на момент постановки диагноза следует настоятельно рекомендовать избегать будущих беременностей, даже если их функция ЛЖ улучшилась. В этой группе очень высок риск сердечных приступов и неблагоприятных исходов для матери.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Большинство женщин с гипертрофической кардиомиопатией, у которых отсутствуют или проявляются только легкие симптомы, хорошо переносят беременность. Однако пациенты с умеренной (градиент 50–100 мм рт. Ст.) Или тяжелой (градиент более 100 мм рт. Ст.) Обструкцией оттока левого желудочка имеют высокий риск развития застойной сердечной недостаточности во время беременности.Чем выше градиент, тем выше риск. Другие возможные сердечные события включают фибрилляцию предсердий или трепетание предсердий, а также желудочковую тахикардию или фибрилляцию. Женщины с симптомами до беременности с большей вероятностью испытают побочные эффекты со стороны сердца во время беременности.

Основные факторы риска внезапной смерти включают:

  • тяжелая обструкция оттока левого желудочка.

  • задокументированных эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии.

  • до ареста вне больницы.

  • сильная семейная история внезапной смерти из-за гипертрофической кардиомиопатии.

Незначительные факторы риска внезапной смерти включают:

  • гипертрофия перегородки более 3 см.

  • неустойчивой желудочковой тахикардии на холтеровском мониторе (3 удара подряд).

  • падение артериального давления при физической нагрузке.

Беременность не ускоряет прогрессирование гипертрофической кардиомиопатии, т.е.е. функция после послеродового периода не изменилась по сравнению с таковой до беременности. (Это не относится к перинатальной кардиомиопатии.) Серия сравнительных случаев показывает, что частота сердечных приступов у беременных не отличается от небеременных. Если у пациента генетическая гипертрофическая кардиомиопатия, рекомендуется генетическое консультирование, как описано выше. Риск поражения потомства может достигать 50%.

6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению?

Хабли, М., О’Брайен, Т., Новак, Э.«Послеродовая кардиомиопатия: прогностические факторы долгосрочных материнских исходов». Am J Obstet Gynecol. т. 199. 2008. С. 415-9. (Эта серия случаев из 70 пациенток с перипартальной кардиомиопатией описывает прогностическое значение фракции выброса на момент постановки диагноза и последующей беременности для отдаленных результатов.)

Элькаям, У, Туммала, П.П., Рао, К. «Исходы последующих беременностей у матери и плода у женщин с кардиомиопатией в перинатальном периоде». N Eng J Med. т.344. 2001. pp. 1567–71. (В этой серии случаев из 44 женщин с послеродовой кардиомиопатией описаны исходы последующих беременностей, стратифицированные по тому, произошло ли восстановление нормальной фракции выброса между беременностями.)

Elkayam, U, Akhter, MW, Singh, H, Khan, S. «Кардиомиопатия, связанная с беременностью: клинические характеристики и сравнение между ранними и поздними проявлениями». Обращение. т. 111. 2005. С. 2050-5. (Описание клинических характеристик 100 женщин с классической ППКМ и 23 женщин с дилатационной кардиомиопатией, диагностированной на ранних сроках беременности.)

Whitehead, SJ, Berg, CJ, Chang, J. «Смертность, связанная с беременностью, из-за кардиомиопатии; Соединенные Штаты, 1991–1997 годы ». Obstet Gynecol. т. 102. 2003. pp. 1326–31. (Сообщает о тенденциях в отношении показателей смертности от кардиомиопатии, связанных с беременностью, в США.)

Пирсон, Дж., Вейл, Дж. К., Рахимтула, С. «Перипартальная кардиомиопатия; Рекомендации и обзор семинара Национального института сердца, легких и крови и Управления редких заболеваний (Национальные институты здравоохранения) ». JAMA. т. 283. 2000. С. 1183-8. (На этом семинаре подчеркивалась важность использования строгих диагностических критериев для ППКМ, включая эхокардиографические доказательства снижения систолической функции ЛЖ.)

Пакер, М., Бристоу, М. Р., Кон, Дж. «Влияние карведилола на заболеваемость и смертность пациентов с хронической сердечной недостаточностью». N Eng J Med. т. 334. 1996. С. 1349-55. (Рандомизированное контрольное исследование карведилола по сравнению с плацебо продемонстрировало значительное снижение риска смерти [65%], а также риска госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий у пациентов с сердечной недостаточностью, которые получали лечение дигоксином, диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. .)

Ламперт, М., Вайнерт, Л., Хиббард, Дж., Коркарц, К., Линдхеймер, М. «Сократительный резерв у пациентов с перипартальной кардиомиопатией и восстановленной функцией левого желудочка». Am J Obstet Gynecol. т. 176. 1997. С. 189–95. (Доказано, что у части женщин, у которых после ПКМ восстановилась нормальная функция ЛЖ, сократительный резерв по-прежнему снижен, о чем свидетельствует реакция на инфузию низких доз добутамина.)

Слива, К., Блаувет, Л., Тибазарва, К. «Оценка бромокриптина в лечении острой тяжелой перипартальной кардиомиопатии: пилотное исследование, подтверждающее концепцию». Обращение. т. 121. 2010. С. 1465-73. (Небольшое [N = 20] рандомизированное испытание бромокриптина в дополнение к стандартной терапии по сравнению со стандартной терапией только в острой фазе PPCM.)

(Отличный источник генетических кардиомиопатий, дилатационных или гипертрофических. Включает обзоры, список лабораторий, предлагающих тестирование и ресурсы для пациентов.)

Стергиопулос, К., Шианг, Э, Бенч, Т. «Беременность у пациенток с ранее существовавшими кардиомиопатиями». J Am Coll Cardiol. т. 58. 2011. С. 337-50.

Murali, S, Baldissert, MR. «Послеродовая кардиомиопатия». Crit Care Med. т. 33. 2005. С. S340-6.

Ro, A, Frishman, WH. «Послеродовая кардиомиопатия». Кардиология в обзоре. т. 14. 2006. С. 35–42.

Yamac, H, Bultmann, I, Sliwa, K, Hilfiker-Kleiner, D. «Пролактин: новая терапевтическая мишень в перинатальной кардиомиопатии». Сердце. т. 96. 2010. С. 1352-7.

Krul, SPJ, van der Smagt, JJ, van den Berg, MP.«Систематический обзор беременности у женщин с наследственными кардиомиопатиями». Eur J Heart Failure. т. 13. 2011. С. 584-594.

Spirito, P, Autore, C. «Ведение гипертрофической кардиомиопатии». BMJ. т. 332. 2006. pp. 1251-5.

Мэтьюз, Т., Дикинсон, Дж. Э. «Соображения по поводу родов при беременности, осложненной гипертрофической обструктивной кардиомиопатией у матери». Aust and N Zeal J. Obstet Gynecol. т. 45. 2005. С. 526-08.

Ware, JS, Li, J, Mazaika, E.«Общая генетическая предрасположенность при перинатальных и дилатационных кардиомиопатиях». N Engl J Med. т. 374. 2016. С. 233–41. (Варианты усечения (наиболее распространенным из которых является TTN) были выявлены у 15% из 172 женщин с PPCM. Это было похоже на результаты, полученные у лиц с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Наличие вариантов с укорочением TTN значительно коррелировало с более низкой фракцией выброса через один год наблюдения. вверх.)

McNamara, DM, Elkayam, U, Alharethi, R. «Клинические результаты кардиомиопатии в период родов в Северной Америке: результаты исследования IPAC». J Am Coll Cardiol. т. 66. 2015. С. 905-14. (Проспективное наблюдение за 100 женщинами с ППКМ в течение 1 года. 13% испытали серьезные события, включая смерть, трансплантацию или вспомогательное устройство левого желудочка, или имели стойкую тяжелую кардиомиопатию с фракцией выброса <35%. Ни у одного пациента с обоими исходными значениями ФВ ЛЖ <30 % и конечный диастолический размер левого желудочка> 6,0 см за 1 год.)

Харпер, Массачусетс, Мейер, Р. Э., Берг, С.Дж. «Послеродовая кардиомиопатия: распространенность рождаемости среди населения и 7-летняя смертность». Obstet Gynel. т. 120. 2012. С. 1013-9. (Государственное демографическое исследование, согласно которому показатель рождаемости составляет 1 случай на каждые 2772 живорождений, а 7-летняя смертность составляет 16%. Показатель распространенности и смертности чернокожих женщин неиспаноязычного происхождения в 4 раза выше, чем у белых женщин. 35 имели самую высокую распространенность.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Copyright © 2019 Sozvezdie
. Беременность
.
Упражнение . Перегрузка по давлению 9 .
МП . LP . . .
α-MyHC = 6 = 6,10 60 = 46
β- = 6,10 63 66 = 46,60
α-Скелетный актин = 6 = = = = 60
SERCA2A = 6 = 6,10
ANF 9018 9018 6,108 9,63,64 = 60 65
BNP = 6 = 6 63 0243

1" data-legacy-id="s7"> 7.Обмен веществ сердца при беременности

,00

В то время как нормальное здоровое сердце взрослого человека использует липиды в качестве основного источника топлива, патологическое тепло показывает переход от окисления жирных кислот к метаболизму глюкозы. 69 В соответствии с индукцией экспрессии генов плода в ответ на патологические стимулы, этот метаболический профиль воспроизводит «фетальный» метаболический профиль, который предпочитает метаболизм углеводов, в основном за счет анаэробного гликолиза. 69 При сердечной недостаточности окислительная способность и активность митохондриальных ферментов снижаются. 70 Напротив, физиологический стимул сердца, такой как тренировки на выносливость, увеличивает окислительную способность сердца, активность митохондриальных ферментов и метаболизм липидов. 63 Имеются ограниченные исследования метаболизма сердца во время беременности. Хотя сообщалось о повышенном вкладе углеводного обмена, измеренном с помощью дыхательной калориметрии, на поздних сроках беременности, 71 гены, регулирующие углеводные пути (то есть PDK4 и GLUT4), не изменены. 63 Гамма-коактиватор рецептора, активируемого пролифератором пероксисом (PGC) -1α, главный регулятор митохондриального биогенеза, был увеличен в середине беременности, 33 , тогда как никаких изменений в окислительной способности и снижение генов, регулирующих окисление жирных кислот, не наблюдалось в конце беременности. беременность. 63 Необходимы дальнейшие исследования для выяснения метаболических путей во время беременности, поскольку метаболические нарушения, такие как гестационный сахарный диабет, часто встречаются во время беременности. 72

3" data-legacy-id="s8"> 8. Сигнальные пути, которые отличают физиологическую гипертрофию сердца от патологической

Накопленные данные на моделях трансгенных животных и животных с нокаутом показали, что сигнальные пути, индуцированные кондиционированием при физической нагрузке, могут отличаться от путей, индуцированных в патологических моделях. 73,74 До сих пор сигнальные пути фосфатидилинозитол-3-киназы (PI3 K) / Akt участвовали в упражнениях, а пути Gαq были связаны с патологической адаптацией сердца. 75 Однако следует отметить, что между двумя путями существует перекрестная связь. 6 Фиг. 3 упрощенно иллюстрирует схематическое изображение сигнальных путей в сердце.

Рисунок 3

Упрощенное схематическое изображение сигнальных путей в сердце. Красные стрелки представляют собой сигнальные молекулы, которые изменяются во время беременности. См. Подробную информацию в Разделе 8.

Рисунок 3

Упрощенное схематическое изображение сигнальных путей в сердце.Красные стрелки представляют собой сигнальные молекулы, которые изменяются во время беременности. См. Подробную информацию в Разделе 8.

6" data-legacy-id="s8a"> 8.1 Путь PI3 K / Akt является важным медиатором гипертрофии сердца, вызванной беременностью и физической нагрузкой

Большое количество исследований предполагает, что гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, опосредуется передачей сигналов через путь PI3K. 75 Например, экспрессия конститутивно активного PI3K-α (p110α или caPI3K) в сердце приводит к значительной гипертрофии сердца с нормальной сократимостью и не переходит в дезадаптивную гипертрофию. 76 Напротив, сердечная экспрессия мутантного доминантно-отрицательного p110α (dnp110α) и инактивация регуляторной субъединицы PI3K у мышей демонстрируют притупленную гипертрофию, вызванную физической нагрузкой, с нормальной сердечной функцией в ответ на тренировку плавания, но не перегрузку давлением. 74

Основным нижестоящим каскадом передачи сигналов PI3K является протеинкиназа B (Akt) и киназа гликогенсинтазы 3β (GSK3β). Исследования на мышах дикого типа (WT) 74,77 и на моделях трансгенных мышей предполагают, что передача сигналов Akt важна для вызванной физической нагрузкой гипертрофии сердца 73 , а также для защиты сердца от патологических поражений. 78 Мыши со специфической для сердца конститутивной активацией Akt (caAkt) или миристоилированием (myr-Akt) имеют увеличенную массу миокарда при нормальной систолической функции. 78 У этих мышей наблюдается значительное увеличение сократительной способности сердца, 79 , и они защищены от апоптоза 80 и ишемии-реперфузии (IR). 78 Напротив, мыши с направленным нарушением гена Akt1 не подвергаются гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, но демонстрируют усиленную гипертрофию сердца, вызванную перегрузкой давлением, по сравнению с мышами WT. 73 Однако, похоже, что длительная активация Akt также может привести к патологической гипертрофии. 78 Мыши, экспрессирующие кардиоспецифичную активную (антигипертрофическую) форму GSK3β (caGSK3β), нижестоящую мишень Akt, имеют меньшее сердце, чем мыши WT, в базальном состоянии и заблокированы при патологической гипертрофии. 81

We 6 и др. 4 демонстрируют, что индуцированная беременностью гипертрофия сердца также опосредуется Akt и его нижележащими молекулами.Активность Akt, оцениваемая по соотношению фосфо-Akt к общему количеству Akt, значительно увеличивается во время беременности. 4,6,82 Нижестоящие мишени Akt, включая GSK3β, рибосомную протеинкиназу S6 (p70S6 K) и мишень рапамицина у млекопитающих (mTOR), увеличиваются только в середине беременности, но не на поздних сроках беременности. 6 В соответствии с идеей, что активация Akt / GSK3β является важным медиатором гипертрофии сердца, вызванной беременностью; гипертрофические ответы сердец мышей myr-Akt или caGSK3β ослабляются. 6 Взятые вместе, эти исследования предполагают, что вызванная беременностью гипертрофия сердца опосредуется Akt и его нижележащими мишенями. 4,6,82

0" data-legacy-id="s8b"> 8,2 Сигнальные пути Gαq и MAPK при беременности

Gαq и последующие последствия активации Gαq считаются важными медиаторами патологической гипертрофии сердца. Нацеленная сверхэкспрессия конститутивно активного Gαq у мышей вызывает патологическую гипертрофию сердца с чрезмерным апоптозом, 83 , тогда как кардиоспецифические трансгенные мыши, которые ингибируют Gαq-опосредованную передачу сигналов, не развивают гипертрофию сердца, вызванную перегрузкой давлением. 84 Следующими мишенями Gαq являются митоген-активируемые протеинкиназы [MAPKs; регулируемая внеклеточными сигналами киназа (ERK1 / 2), p38 и аминоконцевая киназа c-Jun] и кальций-зависимая сигнальная молекула кальциневрин. Предыдущие исследования показали, что ERK1 / 2 77 и другие MAPK 85 не регулируются при гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, тогда как гипертрофия сердца, вызванная перегрузкой давлением, сопровождается увеличением фосфорилирования p38. 34 Однако трансгенные мышиные модели манипуляции MAPK поднимают несколько вопросов относительно важности MAPKs в патологической гипертрофии сердца.Мыши, экспрессирующие кардиоспецифичную конститутивно активную киназу 1 MAPK (MEK1), которая находится непосредственно перед ERK1 / 2, но не активирует JNK или p38, имеют гипертрофию сердца с улучшенной сердечной функцией (признак физиологической гипертрофии). 86 Мыши, у которых отсутствует киназа 1, регулирующая сигнал апоптоза, которая находится выше p38, имеют меньшую гипертрофию сердца и меньший апоптоз в ответ на перегрузку давлением, 87 , но гораздо большую гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой, по сравнению с мышами WT. 88 В отличие от гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, фосфорилирование ERK1 / 2 значительно увеличивается в середине беременности, тогда как фосфорилирование p38 значительно снижается во время беременности. 3,64 Поскольку уровни прогестерона, но не эстрадиола, значительно повышаются в середине беременности, мы исследовали причинно-следственную связь между прогестероном и ERK1 / 2. 6 Лечение прогестероном вызывает гипертрофию миоцитов и фосфорилирование ERK1 / 2. Когда ERK1 / 2 блокируется PD98059, специфическим ингибитором MEK1, индуцированная прогестероном клеточная гипертрофия блокируется.

Еще один нисходящий путь передачи сигналов Gq - это кальций-зависимая протеинфосфатаза кальциневрин. Кальциневрин играет важную роль в патологической гипертрофии и сердечных заболеваниях. 89 Кальций активирует кальциневрин, который дефосфорилирует цитоплазматический ядерный фактор активированных Т-клеток (NFAT), вызывая транслокацию NFAT в ядро. Затем NFAT активирует прогипертрофические гены. 1 Многочисленные исследования показали, что активность кальциневрина увеличивается в сердцах пациентов с сердечной гипертрофией и сердечной недостаточностью, 90 и ингибирование этого пути циклоспорином A (CsA) может задерживать прогрессирование патологической сердечной недостаточности на животных моделях. 91 Однако другие сообщения демонстрируют, что ингибирование кальциневрина усугубляет патологическое заболевание сердца. 92 Роль кальцинейрином в гипертрофии сердца, вызванного физической нагрузкой, остается спорным. 89,93,94 Например, уровни белка кальциневрина снижаются после тренировки произвольного бега на колесах у мышей, 94 , тогда как сердечные мыши-репортеры NFAT не изменяют активность кальциневрина после тренировки плавания. 89 Одно исследование показывает, что лечение CsA не блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой, 9 , тогда как другое исследование демонстрирует, что лечение CsA полностью блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой. 93 Наше недавнее исследование показывает, что уровень и активность кальциневрина повышаются на ранних сроках беременности. 33 Что еще более важно с помощью лечения CsA, мы показали, что активность кальциневрина необходима для индуцированной беременностью сердечной гипертрофии. 33 Ингибирование кальциневрина также блокирует активацию ERK1 / 2 и Akt. Однако, в отличие от патологической гипертрофии сердца, регулирование кальциневрина является двухфазным, показывая значительное увеличение на ранних сроках беременности, но значительное снижение на поздних сроках беременности. 33,63 Взятые вместе, индуцированная беременностью гипертрофия сердца модифицируется кальциневрином, ERK1 / 2, Akt и его нижележащими мишенями, и эти сигнальные каскады регулируются во времени. Кроме того, активация кальциневрина на ранних сроках беременности временно запускает пути, ответственные за развитие физиологической гипертрофии (, фиг. 4, ).

Рисунок 4

Сигнальные пути при гипертрофии сердца, вызванной беременностью.Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом и изменениями гормональной среды, что приводит к гипертрофии сердца. Повышенный уровень прогестерона на ранних сроках беременности активирует кальциневрин. Это повышение активности кальциневрина временно инициирует пути, такие как Akt и его нижележащие мишени, и ERK1 / 2, которые ответственны за развитие физиологической гипертрофии. Ингибирование кальциневрина лечением CsA на ранних сроках беременности блокирует активацию Akt и ERK1 / 2 и блокирует вызванную беременностью гипертрофию сердца.Специфический ингибитор MEK 1 (PD98059), который находится непосредственно перед ERK1 / 2, блокирует опосредованную прогестероном изолированную гипертрофию миоцитов новорожденных.

Рисунок 4

Сигнальные пути при гипертрофии сердца, вызванной беременностью. Беременность связана с длительной перегрузкой сердечным объемом и изменениями гормональной среды, что приводит к гипертрофии сердца. Повышенный уровень прогестерона на ранних сроках беременности активирует кальциневрин. Это повышение активности кальциневрина временно инициирует пути, такие как Akt и его нижележащие мишени, и ERK1 / 2, которые ответственны за развитие физиологической гипертрофии.Ингибирование кальциневрина лечением CsA на ранних сроках беременности блокирует активацию Akt и ERK1 / 2 и блокирует вызванную беременностью гипертрофию сердца. Специфический ингибитор MEK 1 (PD98059), который находится непосредственно перед ERK1 / 2, блокирует опосредованную прогестероном изолированную гипертрофию миоцитов новорожденных.

4" data-legacy-id="s9"> 9. Ангиогенез при беременности

Относительный баланс между ростом массы сердечной мышцы и коронарным ангиогенезом является критическим детерминантом физиологического противостояния.патологическая гипертрофия сердца. 95 Гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой, сопровождается пропорциональным увеличением плотности сердечных капилляров, 96 , тогда как патологическая гипертрофия, вызванная перегрузкой давлением, коррелирует со снижением плотности капилляров. 53 Во время беременности ангиогенез миокарда, оцениваемый по увеличению плотности капилляров на кардиомиоцит и фактора роста эндотелия сосудов А (Vegfa), значительно увеличивается. 19,82 Кроме того, уровни мРНК ангиогенных факторов, таких как PGC-1α (Pgc1a), Vegfa, ангиогпиетин-1 и факт роста фибробластов 2, значительно повышаются в раннем и среднем сроке беременности, но возвращаются к нормальному контрольные уровни беременных на поздних сроках беременности. 33 Было высказано предположение, что плацента секретирует ингибиторы VEGF, такие как растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1, которые создают антиангиогенную среду на поздних сроках беременности, и это более выражено при преэклампсии и многоплодной беременности. 97 Было высказано предположение, что путь Akt-mTOR опосредует как рост сердца, так и ангиогенез. 95 Однако пролонгированная передача сигналов Akt предотвращает ангиогенез за счет подавления mTOR-опосредованного ангиогенеза. 98 Ранее мы показали, что фосфорилирование нижележащих мишеней Akt увеличивается в середине беременности, но они возвращаются к небеременным контрольным уровням на поздних сроках беременности, тогда как Akt активируется в середине и на поздних сроках беременности. 6 Продолжительная активация Akt (от середины до конца беременности) на фоне повышенного mTOR только в середине беременности может привести к возврату ангиогенных факторов к небеременным контрольным уровням. Причинная связь между активацией Akt и ангиогенезом во время беременности требует дальнейшего изучения.

6" data-legacy-id="s10"> 10. Резюме

Хотя гипертрофия сердца, вызванная физической нагрузкой и беременностью, считается физиологической, гипертрофия сердца, вызванная беременностью, уникальна и отличается от гипертрофии, вызванной физическими упражнениями. 11 Данные, полученные на животных и людях, предполагают, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью, имеет сходные характеристики с физическими упражнениями, включая обратимость, структурные и молекулярные фенотипы и некоторые общие сигнальные пути, но также имеет отличительные особенности (, таблица 1, ). Изменения уровня женских половых гормонов играют решающую роль в индуцированной беременностью адаптации сердца. 6,32,33 В частности, скачки прогестерона на ранних сроках беременности, по-видимому, инициируют гипертрофический сигнальный каскад.Всплески эстрадиола на поздних сроках беременности (15–16 дней беременности у мышей) 30 , по-видимому, инициируют ремоделирование сердца в послеродовом периоде, 33 , но необходимо провести дополнительные исследования роли эстрадиола в регрессе сердечной гипертрофии после беременности . Как показано на фиг. , фиг. 4 , гипертрофия сердца, вызванная беременностью, очень динамична, и сигнальные каскады изменяются с течением времени беременности. Как физические упражнения, так и беременность могут привести к сердечной патологии.Например, внезапная смерть может произойти у спортсменов 99 , а беременность может быть связана с неблагоприятными событиями, такими как часто фатальная кардиомиопатия 97,100 и более уязвима к травмам IR на поздних сроках беременности. 50 Хотя сердца на поздних сроках беременности, по-видимому, работают на грани дисфункции, 6,10,50 снижение сердечной функции после ИК-травмы полностью восстанавливается до уровней небеременной контрольной группы через 7 дней после родов. 50 Таким образом, мы можем сделать вывод, что гипертрофия сердца, вызванная беременностью, проявляет многие признаки физиологической гипертрофии.

Конфликт интересов: Не объявлен.

9" data-legacy-id="s11"> Финансирование

Эта работа была поддержана грантом Национального института здравоохранения L.A. Leinwand (HL50560).

1"> Список литературы

1,.

Регулирование гипертрофии сердца с помощью внутриклеточных сигнальных путей

,

Nat Rev Mol Cell Biol

,

2006

, vol.

7

(стр.

589

-

600

) 2,.

Различия между патологической и физиологической гипертрофией сердца: новые терапевтические стратегии лечения сердечной недостаточности

,

Clin Exp Pharmacol Physiol

,

2007

, vol.

34

(стр.

255

-

262

) 3,,,,,.

Передача сигналов гипертрофии во время перинатального ремоделирования сердца

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

2007

, vol.

293

(стр.

h4008

-

h4013

) 4,,.

Активация системы нейрегулин / ErbB во время физиологического ремоделирования желудочков во время беременности

,

Am J Physiol

,

2010

, vol.

300

(стр.

H931

-

H942

) 5,,,,.

Беременность связана со снижением сердечной протеасомной активности и окислительным стрессом у мышей

,

PLoS One

,

2012

, vol.

7

стр.

e48601

6,,.

Передача сигналов Akt и MAPK опосредует индуцированную беременностью сердечную адаптацию

,

J Appl Physiol

,

2012

, vol.

112

(стр.

1565

-

1575

) 7,,,,,.

Регресс сердечной гипертрофии: морфометрические и биохимические исследования сердца крысы после тренировки по плаванию

,

J Mol Cell Cardiol

,

1988

, vol.

20

(стр.

737

-

751

) 8,,,.

Гипертрофия сердца во время беременности: лучше функционирует сердце?

,

Trends Cardiovasc Med

,

2006

, vol.

16

(стр.

285

-

291

) 9,,,.

Циклоспорин А не блокирует гипертрофию сердца, вызванную физической нагрузкой

,

Med Sci Sports Exerc

,

2002

, vol.

34

(стр.

1249

-

1254

) 10,,,,, и др.

Молекулярная и функциональная характеристика гипертрофии сердца во время беременности

,

Circ Res

,

2005

, vol.

96

(стр.

1208

-

1216

) 11,,.

Отчетливые профили транскрипции сердца, определяющие беременность и физические упражнения

,

PLoS One

,

2012

, vol.

7

стр.

e42297

12.

Нечеткая логика физиологической гипертрофии сердца

,

Гипертония

,

2007

, т.

49

(стр.

962

-

970

) 13,,,.

Структурное, функциональное и метаболическое ремоделирование миоцитов левого желудочка крыс при нормальной беременности и при беременности с добавлением натрия

,

Cardiovasc Res

,

2006

, vol.

69

(стр.

423

-

431

) 14,,.

Молекулярные основы физиологического роста сердца: фундаментальные концепции и новые игроки

,

Nat Rev Mol Cell Biol

,

2013

, vol.

14

(стр.

38

-

48

) 15,.

Механизмы заболевания: сигнальные пути для сердечной гипертрофии и сердечной недостаточности

,

N Engl J Med

,

1999

, vol.

341

(стр.

1276

-

1283

) 16,,,,, и др.

Прерывистая перегрузка давлением вызывает гипертрофически независимую сердечную дисфункцию и разрежение сосудов

,

J Clin Invest

,

2006

, vol.

116

(стр.

1547

-

1560

) 17,,,.

Регресс клеточной гипертрофии после поддержки вспомогательного устройства левого желудочка

,

Circulation

,

1998

, vol.

98

(стр.

656

-

662

) 18.

Физиологическая гипертрофия левого желудочка

,

Br Heart J

,

1984

, vol.

52

(стр.

130

-

135

) 19,,,,,.

Кардиологические структурные и гемодинамические изменения, связанные с физиологической гипертрофией сердца во время беременности, обращаются вспять после родов

,

J Appl Physiol

,

2012

, vol.

113

(стр.

1253

-

1259

) 20,,,.

Гемодинамические изменения в послеродовом периоде: допплерография и эхокардиографическое исследование в М-режиме

,

Br J Obset Gynaecol

,

1987

, vol.

94

(стр.

1028

-

1039

) 21,.

Сердечно-сосудистая функция до, во время и после первой и последующих беременностей

,

Am J Cardiol

,

1997

, vol.

80

(стр.

1469

-

1473

) 22.

Изменение объема крови у кормящей крысы

,

Эндокринология

,

1958

, т.

63

(стр.

285

-

289

) 23.

Объем крови и сердечный выброс матери во время беременности: гипотеза эндокринологического контроля

,

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

,

1983

, vol.

245

(стр.

R720

-

R729

) 24,,,,.

Реакции катехоламинов в плазме на физиологические стимулы при нормальной беременности человека

,

Am J Obstet Gynecol

,

1986

, vol.

154

(стр.

80

-

84

) 25.

Расширение сосудов матери при беременности: новая роль релаксина

,

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

,

2011

, vol.

301

(стр.

R267

-

R275

) 26,,,.

Уровни норадреналина и адреналина в плазме при нормальной беременности и гипертонии, вызванной беременностью

,

Br J Obstet Gynaecol

,

1982

, vol.

89

(стр.

1041

-

1045

) 27,,.

Катехоламиновая реакция на изменение осанки во время беременности

,

Br J Obstet Gynaecol

,

1985

, vol.

92

(стр.

586

-

592

) 28,,.

Сердечно-сосудистые реакции на циркулирующие катехоламины при нормальной беременности и гипертензии, вызванной беременностью

,

Clin Physiol

,

1985

, vol.

5

(стр.

479

-

493

) 29,.

Уровни прогестерона в сыворотке беременных и послеродовых лабораторных мышей

,

Endocrinology

,

1974

, vol.

95

(стр.

1486

-

1490

) 30,.

Концентрации прогестерона и эстрадиола-17b в периферической плазме во время беременности у мышей

,

J Endocrinol

,

1974

, vol.

62

(стр.

101

-

107

) 31,,,.

Плазменный прогестерон при беременности у мышей

,

Endocrinology

,

1974

, vol.

94

(стр.

1209

-

1211

) 32,,.

Прогестерон стимулирует синтез белка сердечной мышцы посредством рецепторно-зависимого пути

,

Fert Steril

,

2004

, vol.

82

(стр.

430

-

436

) 33,,.

Активность кальциневрина необходима для ремоделирования сердца во время беременности

,

Cardiovasc Res

,

2013

, vol.

100

(стр.

402

-

410

) 34,,,,,.

17 {бета} -эстрадиол ослабляет развитие гипертрофии от перегрузки давлением

,

Circulation

,

2001

, vol.

104

(стр.

1419

-

1423

) 35,,,.

Гемодинамика во время беременности и введение половых стероидов морским свинкам

,

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol

,

1985

, vol.

249

(стр.

R179

-

R185

) 36,,,,, и др.

Физические упражнения подавляют воспалительные цитокины и более чем предотвращают дисфункцию миокарда у крыс с устойчивой бета-адренергической гиперактивностью

,

J Physiol

,

2010

, vol.

588

(стр.

2431

-

2442

) 37,,.

Хроническая β-адренергическая стимуляция индуцирует экспрессию провоспалительных цитокинов миокарда

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

2338

-

2341

) 38,,,,,.

Характеристика воспалительного и фиброзного ответа на мышиной модели перегрузки сердечным давлением

,

Histochem Cell Biol

,

2009

, vol.

131

(стр.

471

-

481

) 39,,,,.

Профили экспрессии генов гипертрофии сердца, вызванной физической нагрузкой, у крыс

,

Acta Physiol Scand

,

2005

, vol.

185

(стр.

259

-

270

) 40,,,,.

Высвобождение интерлейкина-6 из скелетных мышц человека во время упражнений: связь с активностью AMPK

,

J Appl Physiol

,

2003

, vol.

95

(стр.

2273

-

2277

) 41,,,,, и др.

Паттерны профилей цитокинов различаются в зависимости от исхода беременности и этнической принадлежности

,

Hum Reprod

,

2008

, vol.

23

(стр.

1902

-

1909

) 42,,,,.

Дефицит интерлейкина 6 модулирует гипоталамическую экспрессию пептидов, регулирующих энергетический баланс, во время беременности у мышей

,

PLoS One

,

2013

, vol.

8

стр.

e72339

43,,,,.

Сывороточные уровни про- и противовоспалительных цитокинов у небеременных женщин, во время беременности, родов и абортов

,

Медиаторы воспаления

,

1998

, vol.

7

(стр.

69

-

72

) 44,.

Роль фактора ингибирования лейкемии в установлении беременности

,

J Endocrinol

,

1999

, vol.

160

(стр.

181

-

190

) 45,.

Пути выживания при гипертрофии и сердечной недостаточности: ось gp130-STAT3

,

Basic Res Cardiol

,

2007

, vol.

102

(стр.

279

-

297

) 46,.

Измененные сило-скоростные и силовые свойства отдельных клеток в миокарде крысы, тренированной с помощью упражнений

,

J Appl Physiol

,

2003

, vol.

94

(стр.

1941

-

1948

) 47,,,,, и др.

Морфофункциональная адаптация материнского сердца во время беременности

,

Circ Cardiovasc Imag

,

2012

, vol.

5

(стр.

289

-

297

) 48,,.

Механизмы контроля физиологической гипертрофии беременности

,

Циркуляция

,

1996

, т.

94

(стр.

667

-

672

) 49,,,,,.

Гипертофия и диастолическая дисфункция левого желудочка у здоровых беременных

,

Кардиология

,

2002

, т.

97

(стр.

73

-

78

) 50,,,,, и др.

Уязвимость сердца к ишемии / реперфузии резко возрастает на поздних сроках беременности

,

Basic Res Cardiol

,

2012

, vol.

107

(стр.

1

-

11

) 51,,,,.

Влияние беременности на сердечную функцию и энзимологию миозина у крыс

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

1987

, vol.

252

(стр.

H846

-

H850

) 52,,.

Профили внеклеточного матрикса при прогрессировании сердечной недостаточности

,

Acta Physiol

,

2008

, vol.

194

(стр.

3

-

21

) 53,,,.

Перегрузка давлением вызывает ранние морфологические изменения в сердце

,

Am J Pathol

,

2012

, vol.

181

(стр.

1226

-

1235

) 54,,,,, и др.

Связь между ремоделированием внеклеточного матрикса миокарда и функцией желудочков

,

Eur J Cardiothorac Surg

,

2006

, vol.

30

(стр.

604

-

610

) 55,.

TIMP и ремоделирование сердца: охват MMP-независимой стороны семейства

,

J Mol Cell Cardiol

,

2010

, vol.

48

(стр.

445

-

453

) 56,,.

Дифференциальная экспрессия MMP и TIMP при умеренной и тяжелой сердечной недостаточности в трансгенной модели

,

J Card Fail

,

2006

, vol.

12

(стр.

314

-

325

) 57,,,.

Дилатационная кардиомиопатия связана с увеличением соотношения коллаген типа I / типа III: количественная оценка

,

J Am Coll Cardiol

,

1995

, vol.

25

(стр.

1263

-

1272

) 58,.

Временная регуляция компонентов внеклеточного матрикса при переходе от компенсаторной гипертрофии к декомпенсаторной сердечной недостаточности

,

J Hypertens

,

1999

, vol.

17

(стр.

261

-

270

) 59,,,,, и др.

Повышенная кардиальная экспрессия тканевого ингибитора металлопротеиназы-1 и тканевого ингибитора металлопротеиназы-2 связана с сердечным фиброзом и дисфункцией в сердце человека с хронической перегрузкой давлением

,

Circulation

,

2005

, vol.

112

(стр.

1136

-

1144

) 60,,,,, и др.

Влияние тренировок на сердечную функцию, экспрессию генов и апоптоз у крыс

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

2000

, vol.

279

(стр.

h3994

-

h4002

) 61,,,,, и др.

Беременность защищает от антиангиогенных и фиброгенных эффектов ангиотензина II в сердцах крыс

,

Acta Physiol

,

2011

, vol.

201

(стр.

445

-

456

) 62,.

Новые вазодилататоры при сердечной недостаточности

,

Curr Heart Fail Rep

,

2013

, vol.

10

(стр.

1

-

11

) 63,,,,, и др.

Стимул-специфические изменения энергетического обмена в гипертрофированном сердце

,

Дж Mol Cell Cardiol

,

2009

, vol.

46

(стр.

952

-

959

) 64.

Тренировка плавания увеличивает экспрессию гена желудочкового предсердного натрийуретического фактора (ANF) как ранняя адаптация к хроническим упражнениям

,

Life Sci

,

2002

, vol.

70

(стр.

2753

-

2768

) 65,,,.

Анализ экспрессии микромассивов эффектов тренировок: увеличение предсердного MLC-1 в желудочках крыс

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

2003

, vol.

284

(стр.

H830

-

H837

) 66,,,,, и др.

Краткосрочные и долгосрочные тренировки по плаванию увеличивают экспрессию гена инсулиноподобного фактора роста I в миокарде

,

Growth Horm IGF Res

,

2003

, vol.

13

(стр.

19

-

25

) 67,,,,, и др.

Корреляция экспрессии α-актина, фиброза желудочков и функции сердца со степенью гипертрофии сердца при перегрузке давлением у крыс

,

Exp Physiol

,

2006

, vol.

91

(стр.

571

-

580

) 68,,,,, и др.

Преимущества тренировки на выносливость в отношении функции кардиомиоцитов у крыс с гипертензией полностью исчезают в течение четырех недель после прекращения тренировки

,

J Mol Cell Cardiol

,

2013

, vol.

57

(стр.

119

-

128

) 69,.

Метаболизм глюкозы и гипертрофия сердца

,

Cardiovasc Res

,

2011

, vol.

90

(стр.

194

-

201

) 70,,,,,.

Подавленные факторы транскрипции митохондрий и окислительная способность у крыс с недостаточностью сердечной и скелетной мускулатуры

,

J Physiol

,

2003

, vol.

551

(стр.

491

-

501

) 71,,,,.

Корректировка расхода энергии и использования субстрата на поздних сроках беременности и в период лактации

,

Am J Clin Nutr

,

1999

, vol.

69

(стр.

299

-

307

) 72.

Углеводный и липидный обмен при беременности: нормальный по сравнению с гестационным сахарным диабетом

,

Am J Clin Nutr

,

2000

, vol.

71

(стр.

1256s

-

1261s

) 73,,,,, и др.

Akt1 необходим для физиологического роста сердца

,

Circulation

,

2006

, vol.

113

(стр.

2097

-

2104

) 74,,,,, и др.

Фосфоинозитид-3-киназа (p110 {alpha}) играет решающую роль в индукции физиологической, но не патологической гипертрофии сердца.

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2003

, vol.

100

(стр.

12355

-

12360

) 75,.

Каскады протеинкиназ в регуляции гипертрофии сердца

,

J Clin Invest

,

2005

, vol.

115

(стр.

527

-

537

) 76,,,,, и др.

Консервативный путь фосфоинозитид-3-киназы определяет размер сердца у мышей

,

Embo J

,

2000

, vol.

19

(стр.

2537

-

2548

) 77,,,,,.

Секс изменяет физические упражнения и адаптацию сердца у мышей

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

2004

, vol.

287

(стр.

h3768

-

h3776

) 78,,,,, и др.

Фенотипический спектр, вызванный сверхэкспрессией трансгенных активированных Akt в сердце

,

J Biol Chem

,

2002

, vol.

277

(стр.

22896

-

22901

) 79,,,,, и др.

Akt индуцирует повышенную сократимость миокарда и размер клеток in vivo у трансгенных мышей

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2002

, vol.

99

(стр.

12333

-

12338

) 80,,,,, и др.

Фактор транскрипции FOXO3a регулирует размер сердечных миоцитов ниже передачи сигналов Akt

,

J Biol Chem

,

2005

, vol.

280

(стр.

20814

-

20823

) 81,,,,, и др.

Активированная гликоген-синтаза-3бета подавляет гипертрофию сердца in vivo

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2002

, vol.

99

(стр.

907

-

912

) 82,,,,, и др.

Расщепленная катепсином D форма пролактина 16 кДа опосредует послеродовую кардиомиопатию

,

Cell

,

2007

, vol.

128

(стр.

589

-

600

) 83,,,,, и др.

Усиленная передача сигналов Galpha q: общий путь опосредует сердечную гипертрофию и апоптотическую сердечную недостаточность

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

1998

, vol.

95

(стр.

10140

-

10145

) 84,,,,,.

Нацеленность на интерфейс рецептор-Gq для ингибирования in vivo гипертрофия миокарда при перегрузке давлением

,

Science

,

1998

, vol.

280

(стр.

574

-

577

) 85,,,,,.

Паттерн активации передачи сигналов MAPK в сердцах обученных и нетренированных крыс после однократного упражнения

,

J Appl Physiol

,

2006

, vol.

101

(стр.

151

-

163

) 86,,,,, и др.

Сигнальный путь MEK1-ERK1 / 2 способствует компенсированной гипертрофии сердца у трансгенных мышей

,

Embo J

,

2000

, vol.

19

(стр.

6341

-

6350

) 87,,,,, и др.

Направленная делеция киназы 1, регулирующей сигнал апоптоза, ослабляет ремоделирование левого желудочка

,

Proc Natl Acad Sci USA

,

2003

, vol.

100

(стр.

15883

-

15888

) 88,,,,, и др.

Сигнальный путь киназы 1 / p38, регулирующей сигнал апоптоза, отрицательно регулирует физиологическую гипертрофию

,

Circulation

,

2008

, vol.

117

(стр.

545

-

552

) 89,,,,, и др.

Сочетание кальциневрина / NFAT участвует в патологической, но не физиологической гипертрофии сердца

,

Circ Res

,

2004

, vol.

94

(стр.

110

-

118

) 90,,,,, и др.

Дифференциальная активация путей передачи сигнала в сердце человека с гипертрофией по сравнению с развитой сердечной недостаточностью

,

Circulation

,

2001

, vol.

103

(стр.

670

-

677

) 91,,,,, и др.

Профилактика гипертрофии сердца у мышей путем ингибирования кальциневрина

,

Science

,

1998

, vol.

281

(стр.

1690

-

1693

) 92,,,,, и др.

Аномальный ответ Ca 2+ при семейной гипертрофической кардиомиопатии, опосредованной мутантным саркомерным белком

,

J Clin Invest

,

2000

, vol.

106

(стр.

1351

-

1359

) 93,,,,, и др.

Кальциневрин активируется в сердцах крыс с физиологической гипертрофией левого желудочка, вызванной произвольными упражнениями

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

2134

-

2137

) 94,,,,,.

Колесо с нагрузкой и адаптация мышц у мыши

,

Am J Physiol Heart Circ Physiol

,

2005

, vol.

289

(стр.

h555

-

h565

) 95,,,,, и др.

Нарушение скоординированной гипертрофии сердца и ангиогенеза способствует переходу к сердечной недостаточности

,

J Clin Invest

,

2005

, vol.

115

(стр.

2108

-

2118

) 96,,.

Ангиогенез в скелетных и сердечных мышцах

,

Physiol Rev

,

1992

, vol.

72

(стр.

369

-

417

) 97,,,,, и др.

Сердечный ангиогенный дисбаланс приводит к послеродовой кардиомиопатии

,

Nature

,

2012

, vol.

485

(стр.

333

-

338

) 98,.

Регуляция сердечного роста и коронарного ангиогенеза с помощью сигнального пути Akt / PKB

,

Genes Dev

,

2006

, vol.

20

(стр.

3347

-

3365

) 99,,,,,.

Ремоделирование гипертрофии левого желудочка у высококлассных спортсменов после длительного восстановления

,

Circulation

,

2002

, vol.

105

(стр.

944

-

949

) 100,,,,.

16 кДа пролактин и бромокриптин в послеродовой кардиомиопатии

,

Curr Heart Fail Rep

,

2012

, vol.

9

(стр.

174

-

182

)

Заметки автора

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2014. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Спинальная мышечная атрофия: причины, симптомы и лечение

Что такое спинальная мышечная атрофия?

Спинальная мышечная атрофия (СМА) чаще всего поражает младенцев и детей и мешает им использовать свои мышцы. Когда у вашего ребенка СМА, происходит разрушение нервных клеток головного и спинного мозга. Мозг перестает посылать сообщения, управляющие движением мышц.

Когда это происходит, мышцы вашего ребенка становятся слабыми и сокращаются, и у детей могут возникнуть проблемы с контролем движения головы, сидением без посторонней помощи и даже ходьбой.В некоторых случаях у них могут возникнуть проблемы с глотанием и дыханием по мере обострения болезни.

Существуют разные типы СМА, и насколько серьезна она, зависит от того, какой тип у вашего ребенка. Лекарства нет, но лечение может улучшить некоторые симптомы, а в некоторых случаях помочь вашему ребенку прожить дольше. Исследователи работают над поиском новых способов борьбы с болезнью.

Имейте в виду, что каждый ребенок или взрослый, страдающий СМА, будет иметь разный опыт. Независимо от того, насколько ограничены движения вашего ребенка, болезнь никак не влияет на его интеллект.Они по-прежнему смогут заводить друзей и общаться.

Симптомы спинальной мышечной атрофии

Симптомы сильно различаются в зависимости от типа SMA:

Тип 0. Это самая редкая и самая тяжелая форма SMA, которая развивается, пока вы беременны. Младенцы с этим типом СМА меньше двигаются в утробе матери и рождаются с проблемами суставов, слабым мышечным тонусом и слабыми мышцами для дыхания. Часто они не выживают из-за проблем с дыханием.

Тип 1. Это также тяжелый тип SMA. Ребенок может не поддерживать голову или сидеть без посторонней помощи. У них могут быть гибкие руки и ноги и проблемы с глотанием.

Наибольшую озабоченность вызывает слабость мышц, контролирующих дыхание. Большинство детей с СМА типа 1 не доживают до 2 лет из-за проблем с дыханием.

Поддерживайте связь со своей медицинской бригадой, членами семьи, духовенством и другими людьми, которые могут оказать вам эмоциональную поддержку, в которой вы нуждаетесь, пока ваш ребенок борется с этой болезнью.

Тип 2. Поражает детей в возрасте от 6 до 18 месяцев. Симптомы варьируются от умеренных до тяжелых и обычно затрагивают ноги больше, чем руки. Ваш ребенок может сидеть и ходить или стоять с помощью.

Продолжение

Тип 2 также называется хронической инфантильной СМА.

Тип 3. Симптомы этого типа проявляются у детей от 2 до 17 лет. Это самая легкая форма болезни. Ваш ребенок, скорее всего, сможет стоять или ходить без посторонней помощи, но у него могут быть проблемы с бегом, подъемом по лестнице или вставанием со стула.В более позднем возрасте им может понадобиться инвалидное кресло, чтобы передвигаться.

Тип 3 также называют болезнью Кугельберга-Веландера или ювенильной СМА.

Тип 4. Эта форма SMA начинается, когда вы становитесь взрослым. У вас могут быть такие симптомы, как мышечная слабость, подергивание или проблемы с дыханием. Обычно поражаются только плечи и ноги.

Симптомы будут проявляться на протяжении всей жизни, но вы можете продолжать двигаться и даже поправляться с помощью упражнений, которые вы будете выполнять с помощью физиотерапевта.

Важно помнить, что существует множество вариантов того, как этот тип SMA влияет на людей. Например, многие люди могут работать долгие годы. Спросите своего врача, как можно встретиться с другими людьми, страдающими таким же заболеванием, и узнать, через что вы проходите.

Причины мышечной атрофии позвоночника

СМА - это заболевание, передающееся от семьи. Если у вашего ребенка СМА, это потому, что у него есть две копии сломанного гена, по одной от каждого родителя.

Когда это произойдет, их организм не сможет производить определенный вид белка. Без него клетки, контролирующие мышцы, умирают.

Если ваш ребенок получит дефектный ген только от одного из вас, он не получит СМА, но станет носителем болезни. Когда ваш ребенок вырастет, он может передать сломанный ген своему ребенку.

Диагноз спинальной мышечной атрофии

СМА трудно диагностировать, потому что симптомы могут быть похожи на другие состояния. Чтобы выяснить, что происходит, ваш врач может спросить вас:

  • Пропустил ли ваш ребенок какие-либо вехи в развитии, например, поднятие головы вверх или переворачивание?
  • Вашему ребенку трудно самостоятельно сидеть или стоять?
  • Вы видели, что у вашего ребенка проблемы с дыханием?
  • Когда вы впервые заметили симптомы?
  • Были ли у кого-нибудь в вашей семье подобные симптомы?
Продолжение

Ваш врач может также назначить некоторые анализы, которые помогут поставить диагноз.Например, они могут взять образец крови у вашего ребенка, чтобы проверить отсутствие или повреждение генов, которые могут вызвать СМА. Ваш врач также может назначить анализ крови на креатинкиназу (КК). Это фермент, который вытекает из ослабленных мышц. Высокий уровень КФК в крови не всегда вреден, но указывает на возможное повреждение мышц.

Другие тесты исключают состояния с похожими симптомами:

  • Нервные тесты, такие как электромиограмма (ЭМГ). Ваш врач накладывает небольшие пластыри на кожу вашего ребенка и посылает электрические импульсы по нервам, чтобы проверить, посылают ли они сигналы мышцам.
  • CT. Это мощный рентгеновский снимок, который позволяет детально снимать внутреннюю часть тела вашего ребенка.
  • МРТ. Он использует мощные магниты и радиоволны для создания изображений органов и структур внутри вашего ребенка.
  • Биопсия мышечной ткани. В этом тесте врач удаляет мышечные клетки через иглу в мышце или через небольшой порез на коже вашего ребенка.

Вопросы для врача

  • Вы лечили других людей с этим заболеванием?
  • Какие процедуры вы рекомендуете?
  • Есть ли терапия, которая может помочь моему ребенку оставаться сильными?
  • Что я могу сделать, чтобы помочь моему ребенку стать более независимым?
  • Как я могу связаться с другими членами семьи, у которых есть SMA?

Лечение мышечной атрофии позвоночника

FDA одобрило три препарата для лечения СМА: нусинерсен (Спинраза), онасемноген абепарвовец-xioi (Золгенсма) и рисдиплам (Эврисди).Оба являются формами генной терапии, которые влияют на гены, участвующие в СМА. Гены SMN1 и SMN2 дают вашему телу инструкции по выработке белка, который помогает контролировать движение мышц.

  • Нусинерсен (Спинраза). Эта процедура регулирует ген SMN2 и позволяет ему производить больше белка. Используется как для детей, так и для взрослых с СМА. Медицинская бригада вашего ребенка введет препарат в жидкость вокруг спинного мозга. Включая время на подготовку и восстановление, это может занять не менее 2 часов, и его нужно будет делать несколько раз, а затем новую дозу каждые 4 месяца.Исследования показывают, что он помогает примерно 40% употребляющих его людей, делая их сильнее и замедляя течение болезни.
  • Онасемноген abeparvovec-xioi (Zolgensma). Это включает замену проблемного гена SMN1. Применяется для детей до 2 лет. Медицинская бригада вашего ребенка вставит крошечную трубку, называемую катетером, прямо в вену на руке или руке (IV). Затем они отправят копию гена SMN через трубку в определенную группу клеток двигательного нейрона. Это нужно будет сделать только один раз.В исследованиях онасемноген abeparvovec-xioi помогал детям со СМА быстрее достигать определенных этапов развития, таких как управление головой или сидение без поддержки.
  • Рисдиплам (Эврисди) . Это лечение работает, чтобы остановить гены SMN2 от нарушения производства белка, позволяя белку достигать нервных клеток по мере необходимости. Ваш ребенок принимает его внутрь один раз в день после еды. Дозировка определяется их весом. Клинические испытания показали улучшение мышечной функции через 12 месяцев у 41% тех, кто принимал его.
Продолжение

Помимо генной терапии, ваш врач может предложить несколько других способов облегчить симптомы:

  • Дыхание. При СМА, особенно типов 1 и 2, слабые мышцы не позволяют воздуху легко попадать в легкие и выходить из них. Если это случилось с вашим ребенком, ему может потребоваться специальная маска или загубник. При серьезных проблемах ваш ребенок может использовать машину, которая помогает ему дышать.
  • Глотание и питание. Когда мышцы рта и горла ослаблены, младенцам и детям со СМА может быть трудно сосать и глотать.В этой ситуации ваш ребенок может не получать полноценного питания и у него могут возникнуть проблемы с ростом. Ваш врач может посоветовать обратиться к диетологу. Некоторым младенцам может потребоваться зонд для кормления.
  • Механизм. Физическая терапия и трудотерапия, при которой используются упражнения и регулярные повседневные занятия, могут помочь защитить суставы вашего ребенка и сохранить мышцы сильными. Терапевт может посоветовать скобы для ног, ходунки или электрическую инвалидную коляску. Специальные инструменты могут управлять компьютерами и телефонами, а также помогают писать и рисовать.
  • Предыдущие выпуски. Когда СМА начинается в детстве, у детей может появиться искривление позвоночника. Врач может посоветовать вашему ребенку носить спинной бандаж, пока его позвоночник все еще растет. Когда они перестают расти, им может быть сделана операция, чтобы решить проблему.

Уход за ребенком со спинальной мышечной атрофией

Вы можете многое сделать как семья, чтобы помочь своему ребенку с некоторыми из основных повседневных задач. Команда врачей, терапевтов и групп поддержки может помочь вам в уходе за вашим ребенком и позволить им поддерживать дружеские отношения и заниматься с вашей семьей.

Вашему ребенку, вероятно, потребуется пожизненный уход у разных врачей. Им, возможно, потребуется посетить:

  • Пульмонологи, врачи, лечащие легкие
  • Неврологи, специалисты по нервным проблемам
  • Ортопеды, врачи, лечащие проблемы с костями
  • Гастроэнтерологи, специалисты по заболеваниям желудка
  • Диетологи, специалисты по влиянию пищи здоровье вашего ребенка
  • Физиотерапевты, люди, обученные использованию физических упражнений для улучшения движений вашего ребенка

Эта команда может помочь вам принять решение о здоровье вашего ребенка.Важно не позволять себе перегружать себя задачей управления уходом. Найдите группы поддержки, которые позволят вам поделиться своим опытом с другими людьми, находящимися в аналогичной ситуации.

Прогноз мышечной атрофии позвоночника

Прогноз зависит от того, когда появились симптомы и насколько они серьезны. Если у вашего ребенка 1 тип, тяжелая форма СМА, у него могут появиться симптомы от рождения до возраста 6 месяцев. В целом, у большинства детей с этим типом заболевания признаки болезни появляются в возрасте 3 месяцев.Вы начнете замечать, что их развитие задерживается, и они не могут ни сидеть, ни ползать.

Продолжение

Даже несмотря на то, что дети с этим типом обычно не доживают до двух лет, с помощью ваших врачей и группы поддержки вы можете сделать их жизнь комфортной.

При других типах СМА врачи могут помочь облегчить симптомы у ребенка на долгие годы, а во многих случаях - на протяжении всей жизни.

Имейте в виду, что каждый ребенок или взрослый, страдающий СМА, будет иметь разный опыт.План лечения, разработанный специально для вашего ребенка, может помочь ему улучшить качество жизни.

Поддержка спинальной мышечной атрофии

Такие организации могут предложить вам поддержку:

  • Cure SMA. Он финансирует исследования, направленные на лечение и лечение СМА. Его инициатива SMArt Moves подчеркивает важность ранней диагностики и лечения. Cure SMA также предлагает поддержку людям и семьям в местных отделениях и на своем веб-сайте, в том числе предлагает информацию тем, кому впервые поставлен диагноз.
  • Ассоциация мышечной дистрофии. В этой группе есть информация и ссылки на службы и группы поддержки в вашем регионе.
  • Фундамент SMA. Его миссия - стимулировать поиск методов лечения СМА, сотрудничать с исследователями, проводить клинические испытания и помогать другим людям узнавать об этом генетическом заболевании.

Эхография плода - обзор

Пренатальная визуализация

Пренатальное ультразвуковое исследование (УЗИ) у матерей с многоводием выявило непроходимость тонкой кишки, связанную с атрезией, заворотом и мекониевым перитонитом 23, 82–84 ; тем не менее, он более надежен при обнаружении проксимальной, а не дистальной атрезии кишечника.Присутствие атрезии тонкой кишки подозревается, когда УЗИ выявляет множественные расширенные петли проксимального отдела кишечника с активной перистальтикой. 85 У этих пациентов дистальный отдел кишечника декомпрессирован. Атрезия кишечника также подозревается у плодов с гастрошизисом и выраженным расширением кишечника при пренатальном УЗИ. 57, 82

Фелпс и его коллеги 86 сообщили, что только 42% диагностированных пренатально желудочно-кишечных пороков были подтверждены постнатально и только 16% желудочно-кишечных аномалий, наблюдаемых при рождении, были обнаружены антенатально.Кроме того, хотя появление эхогенного кишечника при пренатальном УЗИ часто связано с желудочно-кишечными мальформациями, только 27% случаев были подтверждены после родов. Басу и Бердж 23 обнаружили, что только 31% пациентов с атрезией тонкой кишки были диагностированы при антенатальном УЗИ, и отметили, что чем позже во время беременности проводится УЗИ, тем выше вероятность обнаружения уродства. Исследования, представленные Даллой Веккиа и его коллегами 87 и Tam and Nicholls 88 , подтверждают редкость обнаружения атрезий тонкой кишки при УЗИ.При обнаружении атрезия чаще находилась в проксимальном месте, и младенцы требовали длительного послеродового лечения. В совокупности эти исследования предполагают, что данные антенатального УЗИ имеют относительно низкую прогностическую ценность для аномалий кишечника, а также ненадежны для выявления или исключения пороков развития желудочно-кишечного тракта плода. Более того, эти данные не влияют на исходы новорожденных у пациентов с атрезией кишечника. 89

За последнее десятилетие исследования полезности магнитно-резонансной томографии плода (МРТ) показали, что этот метод может идентифицировать желудочно-кишечные аномалии, и позволяют предположить, что он может быть более точным, чем УЗИ, в пренатальной диагностике атрезии кишечника. 90–91 Принимая во внимание эти данные, мы рекомендуем отслеживать отклонения или неясности при пренатальном УЗИ с помощью МРТ плода (рис. 82-1). 92

Кардиомиопатия при беременности - Консультант по терапии рака

Кардиомиопатия при беременности

1. Что должен знать каждый врач

Клинические признаки и частота встречаемости

Гемодинамические изменения, сопровождающие беременность, увеличивают нагрузку на сердце.

До родов

Во время беременности происходят следующие гемодинамические изменения, пик которых приходится на начало третьего триместра: внутрисосудистый объем увеличивается на 1500-1600 мл; увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема, что приводит к увеличению сердечного выброса на 30-50% по сравнению с уровнями до беременности; а сердечный выброс увеличивается еще на 15% при беременности двойней.

в родах

Во время схваток и родоразрешения наблюдается вызванное катехоламином увеличение частоты сердечных сокращений и ударного объема из-за боли во время родов, что приводит к увеличению сердечного выброса на 30% в первом периоде родов и на 50% в периоде родов. второй период родов.

Послеродовой

В послеродовом периоде происходит аутотрансфузия из сокращенной матки и повышенный возврат крови из нижних конечностей, что приводит к (а) увеличению преднагрузки; (б) увеличение сердечного выброса на 80%; и (c) другие физиологические изменения, включая потерю плацентарного кровообращения с низким сопротивлением и увеличение системного сосудистого сопротивления или постнагрузки и мобилизацию зависимого отека и интерстициальной жидкости обратно в центральный кровоток, что также увеличивает преднагрузку.Эти физиологические изменения объясняют, почему женщины с сердечными заболеваниями чаще всего испытывают декомпенсацию в третьем триместре, во время родов или в послеродовом периоде.

Наиболее распространенные кардиомиопатии во время беременности можно разделить на дилатационные и гипертрофические (Рисунок 1 и Рисунок 2). Эхокардиографические характеристики, физиология и этиология различны; однако симптомы на момент первичного обращения могут быть очень похожими. Дилатационная кардиомиопатия, возникающая в конце беременности или в течение 5 месяцев после родов, чаще всего является послеродовой кардиомиопатией.Другие дилатационные кардиомиопатии, с которыми врач-акушер будет встречаться реже, включают вирусную, связанную с алкоголем и семейную дилатационную кардиомиопатию. Гипертрофические кардиомиопатии обычно существуют раньше и не связаны с беременностью.

Рисунок 1.

Дилатационная кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия

Рентген грудной клетки, показывающий кардиомегалию и застой в легких

Гипертрофия перегородки при гипертрофической кардиомиопатии