Рубрика

Пэп у детей что это такое: Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — мифы и реальность

Содержание

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - мифы и реальность

Аббревиатура ПЭП (перинатальная энцефалопатия) знакома многим родителям детей первого года жизни. К сожалению, в нашей стране этот диагноз очень распространен и активно ставиться детскими неврологами. Помимо страхов и волнений родителей из-за возможных отрицательных прогнозов состояния здоровья ребенка, такой диагноз влечет за собой медикаментозное лечение, медотводы от прививок, долгую череду внеплановых неврологических осмотров и  массажей.

Что же такое ПЭП и насколько она опасна для малыша?

Сегодня термин ПЭП не применяется, как устаревший. Современная неврология использует определение – перинатальная асфиксия или гипоксически-ишемическая перинатальная энцефалопатия.

Причиной перинатальной асфиксии является дефицит кислорода в крови и/или снижение показателей мозгового кровотока у плода перед родами или новорожденного в родах или первые часы жизни.

В России данный диагноз выставляют каждому 5-му младенцу, в то время как в странах Европы и Северной Америки от 1 до 8 случаев на 1000 новорожденных. Налицо огромная гипердиагностика.

По данным крупных западных исследований, прогноз перинатальной энцефалопатии зависит от степени тяжести данного состояния, которую примерно можно соотнести с оценкой по шкале Апгар.

  1. Легкая степень (Апгар 6-7 баллов) – в 97-100% случаев полное восстановление без последствий и без медикаментозного лечения.

  2. Средняя степень (Апгар 4-5 баллов) – в 20-35% случаев приводит к неврологическим нарушениям.

  3. Тяжелая степень (Апгар 0-3 балла) – крайне высокий риск стойкой неврологической патологии

Таким образом, если у Вашего ребенка оценка по Апгар была выше 7 баллов, не было никаких осложнений после рождения, ребенка вовремя выписали из роддома без дополнительных обследований и лечения, малыш развивается в соответствии с возрастными нормами, хорошо ест, прибавляет в весе и т.д., однако врач ставит Вашему ребенку диагноз ПЭП, то  правомочность такого диагноза под большим сомнением.

Назначение в данном случае медикаментозной терапии (актовегин, кавинтон, циннаризин, энцефабол и др.) никак не обосновано. Как было сказано выше, исследования показали, что у 97-100% пациентов при шкале Апгар 6-7 баллов и обоснованно выставленной легкой степени тяжести ПЭП без какого-либо медикаментозного лечения полностью отсутствуют какие-либо неврологические последствия. А в оставшихся менее 3% случаев изменения минимальны и не проявляются ни снижением IQ, ни задержкой развития или двигательными нарушениями.

Если Вы думаете, что Вашему ребенку возможно поставили необоснованный диагноз ПЭП и назначили медикаментозное лечение, не стоит полностью игнорировать данную ситуацию. Ради его здоровья подумайте об альтернативной консультации детского невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины. Это поможет принять правильное решение, избежать приема ненужных лекарств и сохранить спокойствие в Вашей семье в такие важные первые месяцы жизни малыша.

В Детской клинике ЕМС опытные детские неврологи всегда готовы прийти на помощь детям и их родителям с первых дней жизни малыша, в том числе, если малыш родился с низким весом и/или перинатальными нарушениями нервной системы. В распоряжении врачей клиники современное оборудование для диагностики и лечения маленьких пациентов по стандартам мировой доказательной медицины (УЗИ головного мозга, ЭЭГ, КТ, МРТ и др.).

ПЭП (ППЦНС, ГИПЦНС, перинатальная энцефалопатия и пр.)

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка.

Перинатальный период начинается на 28 неделе внутриутробной жизни ребенка, и заканчивается к 7 суткам после рождения (у доношенных детей) или к 28 суткам (у недоношеных).

Исходя из формулировки можно видеть, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения.

 

На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде.

Термин «ПЭП» был введен в российскую неврологическую практику 30 лет назад. Нельзя не согласиться, что медицинская наука не стоит на месте, и за десятки лет произошли существенные изменения как в диагностических возможностях, так и во взглядах на причины и механизмы развития заболеваний.

В настоящее время в России принята классификация мирового уровня, детально описывающая поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционые) и при правильном применении передающая в формулировке диагноза информацию о состоянии ребенка и его причинах (NB! Формальная замена термина ПЭП на "гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы" при отсутствии конкретных данных ничего не меняет и все нижеследующее действительно и для таких "современных" формулировок).

ДИАГНОСТИКА И ГИПЕРДИАГНОСТИКА

В современной международной классификации болезней нет диагноза ПЭП, однако на постсоветском пространстве врачи упорно продолжают «цепляться» за этот устаревший и невразумительный термин. Причины и последствия этой практики суммированы известными российскими учеными: 

1. Многие доктора патологией считают те признаки, которые являются нормой для данного возрастного периода(например, вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, симптом Грефе и т. д.).

2. нарушение принципов неврологического осмотра: (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости или мышечного гипертонуса у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях врача ; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии).

3. Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией "гипердиагностика" не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие "правильного" диагноза и "правильного" лечения (см. ниже).

4. Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников.

"Гипердиагностика" не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем.

  • Длительная работа в рамках доктрины "гипердиагностики" приводит к "размыванию" границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями.
  •  Диагностировать "заболевание" оказывается "беспроигрышным" вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал.
  •  Диагностирование "ПЭП" превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования "ПЭП"

Негативные последствия для родителей и близких ребенка. Избыточная диагностика не является безобидной для семьи ребенка.

1. Во-первых, тотальное диагностирование "ПЭП" приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.

2. Во-вторых, "гипердиагностика" приводит к извращенным представлениям родителей о "норме" и "патологии". За время проведения исследовательской работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение, что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: "Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть "энцефалопатия", а у него нет?"

3. В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи ребенка.

Негативные последствия для ребенка."Гипердиагностика" имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка, которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего состояния нервной системы.

1. Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом "ПЭП", имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.

2. Во-вторых, "гинердиагностика" ведет к избыточному лечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.

3. В-третьих, "гипердиагностика" перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний. Источник: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: "Питер", 2000 Н.П.Шабалов,А.Б.Пальчик

Малопригодны для практики формулировки, «уточняющие» понятие ПЭП:

«синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости»,

«синдром мышечной дистонии»,

«синдром вегетативно-висцеральных нарушений» и т.п.

Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей.

Многие врачи склонны переоценивать значение инструментальных диагностических методов в отрыве от клинической картины.

Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография - РЭГ, эхоэнцефалоскопия - ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет.

Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики.

Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома.

Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента. К тому же нужно помнить о том, что многие формально «ненормальные» показатели в заключениях не имеют никакого значения.

ЛЕЧЕНИЕ И ГИПЕРЛЕЧЕНИЕ

Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.е. направленное на конкретные проблемы: при спастике - препараты для расслабления мышц, при судорогах - противосудорожные и т.п.

Тем не менее, большинству детей с формальной "ПЭП" назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью.

Приводим список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.

1. Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)

2. Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. - церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.

3. Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.

4. Гомеопатические средства.

5. Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

Внимание! Утверждения об "улучшении питания мозга" представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.).

Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (не при «гидроцефальном сидроме» - его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга.

Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.

НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз – эпилепсия, ДЦП и т.д. – медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов – своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

При публикации вопросов на тему ПЭП на форуме следует помнить:

  • Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза (или диагнозов) не имеет большого смысла. 
  • Потребуется описание появления жалоб в хронологическом порядке, история протекания беременности, родов, оценка по Апгар, описание неврологического статуса, темпов развития (рост, вес, окружность головы помесячно, время появления у ребенка основных навыков) результаты исследований дословно (часто требуются отсканированные документы – снимки, ЭЭГ). 
 © С.О.Ковалева (OrFun), В.Ю.Ноговицын (Dr. W.N.)

Материалы Русского медицинского сервера.

Перинатальная энцефалопатия: причины, симптомы и лечение

Перинатальная энцефалопатия — целый ряд заболеваний (отклонений в работе) центральной нервной системы у новорожденных. Заболевание может проявляться по-разному, а потому его весьма непросто диагностировать, особенно у младенцев. С этим и связан тот факт, что симптомы энцефалопатии зачастую расцениваются педиатрами как признаки совсем других заболеваний. В итоге лечению заболевания не уделяется необходимого внимания в раннем возрасте, когда наиболее велика вероятность полного выздоровления. Прогрессирующее заболевание при взрослении ребенка зачастую также диагностируется симптоматически, и лечение назначается соответствующее.

Избавление от ПЭП без остеопатического воздействия на первопричины возникновения заболевания, если не полностью невозможно (все-таки организм является саморегулирующей системой, которая вполне способна справиться с рядом серьезных заболеваний), то существенно затруднено. Конечно, не следует пренебрегать и другими методами лечения — как показывает практика, наиболее эффективны как раз комплексные процедуры.

Симптомы и последствия перинатальной энцефалопатии

Симптомы заболевания проявляются по-разному в различные периоды жизни ребенка. Для простоты классификации и улучшения диагностики принято выделять три основных периода ПЭП: острый (в течение первого месяца жизни), восстановительный (до 1 года, реже до 2 лет — в основном у недоношенных детей) и исход заболевания. Существует вероятность, что организм ребенка — как саморегулирующая система, с точки зрения остеопатии, — может полностью восстановиться и нейтрализовать симптомы болезни, адаптировавшись к ним. Это не означает полного выздоровления, так как последствия ПЭП могут проявиться в более позднем возрасте. Поэтому при возникновении подозрений на заболевание необходимо сразу же показать ребенка врачу-остеопату, который сможет поставить правильный диагноз и назначить грамотное адекватное лечение, направленное на избавление организма не от последствий, а от причин болезни.

Основные симптомы перинатальной энцефалопатии

В острый период развития заболевания наблюдаются:

  • синдром угнетения ЦНС. Характеризуется общей вялостью новорожденных, сниженной реакцией на внешние раздражители, наличием спонтанных двигательных рефлексов;
  • коматозный синдром. Обычно развивается быстро и внезапно, вызывая бессознательное состояние у ребенка. Может проявляться в остром нарушении жизненно важных функций организма;
  • повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Проявляется в виде тремора конечностей и ненормально-возбужденной реакцией на внешние раздражители;
  • повышенное черепное давление с последующим гипертензионно-гидроцефальным синдромом и непропорциональным увеличением размера черепа;
  • судороги.

В восстановительный период к этим симптомам могут добавляться:

  • двигательные нарушения. Проявляются по-разному, но общим является то, что ребенок полностью или частично не контролирует свои движения;
  • задержка психомоторного развития (ЗПР). Проявляется в замедленном развитии, проблемах с речью, нарушении памяти, проблемах с вниманием и т.д.;
  • эпилептические припадки.

Признаки заболевания могут проявляться как комбинированно, так и поодиночке. Причем в разном возрасте. При обнаружении хотя бы одного симптома рекомендуется обратиться к специалисту-остеопату для проведения более детального обследования.

Исходом заболевания могут быть:

  • выздоровление;
  • минимальная мозговая дисфункция;
  • умственное недоразвитие;
  • ДЦП;
  • невротические заболевания;
  • эпилепсия;
  • гидроцефалия.

Как показывает практика, при легких формах перинатальной энцефалопатии вероятность полного выздоровления достаточно велика. Особенно при правильном остеопатическом лечении, которое может сочетаться с другими методами воздействия на детский организм.

При более тяжелой форме понадобится более длительное лечение, которое в силу различных факторов может не иметь стопроцентной результативности. Некоторые проблемы с памятью, вниманием, координацией движений у ребенка могут сохраняться как в течение длительного периода, так и на протяжении всей жизни. Но остеопатия способствует если и не полному излечению, то существенной минимизации симптомов перинатальной энцефалопатии.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим опасность возникновения заболевания, относятся:

  • хронические болезни матери. Зачастую они не передаются ребенку напрямую, так как не являются наследственными, но на генетическом уровне обуславливают проявления различных патологий и отклонений в развитии плода и уже родившегося ребенка;
  • инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Очень опасны недолеченные патологии, которые могут проявиться на фоне общего ослабления иммунитета организма из-за беременности;
  • неправильное питание. В период вынашивания плода организм матери должен получать весь необходимый набор белков, витаминов и минеральных веществ. Питание должно быть сбалансированным и согласовываться с врачом — во избежание возникновения пищевой аллергии и расстройств органов пищеварения;
  • слишком молодой возраст матери. Организм девушки может быть просто неготовым к вынашиванию полноценного и здорового ребенка. В случае слишком юного возраста или недостаточного физического развития будущей матери она должна находиться под постоянным контролем специалиста в течение всего периода беременности и после родов;
  • нарушение обмена веществ в организме матери. Так как ее организм тесно взаимосвязан с организмом будущего ребенка, любые нарушения отражаются на питании и здоровье плода. Поэтому столь важно правильное питание, о котором говорилось ранее, а также безотказная работа органов, отвечающих за обмен веществ в организме;
  • патологии во время беременности. Очень опасны ранние и поздние токсикозы, стрессы, физические нагрузки и другие факторы, которые могут привести к прерыванию и ненормальному течению беременности;
  • неблагоприятная экологическая обстановка. К сожалению, сегодня этот фактор опаснее многих других, ведь избежать воздействия вредных внешних проявления зачастую невозможно. Рекомендуется обратиться к специалистам (в том числе и остеопату), которые помогут в значительной мере нейтрализовать неблагоприятное воздействие окружающей среды;
  • недоношенность или переношенность плода.
  • Таким образом, большинство факторов риска связаны

именно со здоровьем матери. Поэтому в период беременности она должна тщательно следить за своим самочувствием, прислушиваясь к совету хорошего врача. Параллельно с другими специалистами рекомендуется регулярно посещать остеопата, который также будет следить за ходом протекания беременности и сможет скорректировать вероятные отклонения остеопатическими методами, без применения лекарств, способных навредить будущему ребенку.

Опасность перинатальной энцефалопатии

Как и многие другие младенческие заболевания, не будучи вылеченной на ранних стадиях, перинатальная энцефалопатия прогрессирует с возрастом и может проявляться в виде самых различных нарушений, которые на первый взгляд покажутся не связанными:

  • синдром частой заболеваемости. Это могут быть как частые простуды, так и периодические недомогания, связанные с плохим самочувствием, повышенной утомляемостью, головными болями и т.д.;
  • хронические заболевания дыхательной системы. Могут проявляться на фоне частых ОРЗ, постепенно переходя в хроническую форму. При отсутствии грамотного остеопатического лечения с возрастом могут перерасти в астму и другие не менее опасные заболевания;
  • отставание в развитии. Могут проявляться в не очень явной форме, как затруднения в учебе, особенно в точных науках и творческих дисциплинах;
  • нарушения осанки. Незаметные родовые травмы и нарушения в работе ЦНС, возникшие еще на этапе беременности, в дальнейшем нередко приводят к искривлению позвоночника и появлению таких серьезных заболеваний, как сколиоз, со всеми вытекающими из него последствиями, влекущими опускание внутренних органов и их частичную или полную дисфункцию;
  • нарушения в работе внутренних органов, системы обмена веществ и системы кровообращения. Обычно эти нарушения неизменно влекут за собой другие заболевания, так как из-за нарушенного кровотока различные участки организма начинают недополучать кислород, что приводит к гибели клеток и дисфункции.

Как расценивают перинатальную энцефалопатию специалисты-остеопаты

С точки зрения остеопатии весь комплекс заболеваний ЦНС, объединяемых под этим термином, является последствием механических нарушений в теле плода новорожденного ребенка. Причем возникнуть они могут еще на этапе беременности или позже — при сложных родах и/или кесаревом сечении. Причинами, приводящими к появлению заболевания, являются:

  • дисфункция позвоночного столба или отдельных его участков;
  • нарушения в работе внутренних органов;
  • продолжительное кислородное голодание;
  • нарушение кровообращения.

Но даже в том случае, если во время беременности плод развивался нормально, существует большая вероятность получения повреждения во время родов, так как, проходя между костями таза, плод поворачивается на 360 градусов, что может вызвать нарушения в структуре скелета, мышечных тканях. Наиболее часто наблюдается нарушения в положении шейных позвонков. В большинстве случаев в первые недели роста ребенка последствия повреждений полностью нейтрализуются организмом самостоятельно. Но так бывает далеко не всегда, любые изменения или отклонения в развитии могут привести к осложнениям, которые впоследствии спровоцируют нарушения кровоснабжения мозга и проявление перинатального расстройства.

Как диагностируется перинатальная энцефалопатия у новорожденных и младенцев

Существует ряд безопасных методов исследования головного мозга, которым могут подвергаться новорожденные. Они позволяют составить полную клиническую картину, определить наличие заболевания, его степень, характер течения. Наиболее информативной и эффективной является нейросонография, которая точно выявляет наличие поврежденных участков в мозгу младенца. Дополнительно к ней можно провести доплерографию — для оценки кровотока в сосудах головного мозга.

В случае выявления отклонений в развитии рекомендуется пройти электроэнцефалографическое обследование, направленное на определение степени задержки в развитии. Эта процедура также позволяет выявить очаги эпилептического поражения и оценить степень их активности и опасности для организма.

В некоторых случаях также рекомендуется осмотр окулиста, который поможет выяснить степень поражения путем оценки состояния зрительных нервов и анализа глазного дна.

Лечение энцефалопатии остеопатическими методами

Хороший врач-остеопат способен диагностировать ранние симптомы заболевания и составить полную картину его течения. Это дает возможность назначить грамотное лечение, способствующее адаптации организма к новым условиям, запуску и стимуляции его функций саморегулирования.

Воздействия остеопата — в зависимости от течения и сложности заболевания — направляются, в первую очередь, на пораженные участки тела, чтобы снять болевые ощущения и спазмы, образующиеся в результате неправильного развития и нарушений в системе кровообращения. Параллельно с этим специалист осуществляет комплекс процедур с целью нормализации работы мозга. Обычно для этого применяются различные техники мышечно-энергетического воздействия, которые позволяют мануальным путем восстановить равновесие натяжения внутричерепных оболочек. Это способствует восстановлению микропульсаций костей черепа и самого мозга, нормализации кровообращения.

После нормализации мозговой деятельности организм получает мощный стимул к саморегуляции и избавлению от энцефалопатии. Дальнейшие действия остеопата заключаются в том, чтобы помочь телу малыша справиться с болезнью. Для этого применяется мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура и другие методики, которые, по мнению специалиста, смогут помочь скорейшему выздоровлению.

Как показывает практика, перинатальная энцефалопатия у новорожденных излечивается полностью в 30% случаев — при раннем обнаружении и грамотном лечении. Еще примерно в 20–30% — обычно при тяжелых и среднетяжелых случаях течения — новорожденные излечиваются не полностью. Какие-то симптомы при этом остаются, но зачастую часть из них удается скорректировать комплексной терапией, включающей как ЛФК, остеопатию, массажные техники, так и особое воспитание, обучение и т.д.

К сожалению, во многих случаях, когда перинатальная энцефалопатия проявляется в форме серьезного поражения клеток коры головного мозга, избавиться от заболевания невозможно. Причина в гибели клеток мозга и нарушении нейронных связей, которые не могут быть восстановлены из-за недостатка или отсутствия физических носителей в мозге ребенка. Даже в этих случаях остеопатия может помочь снять некоторые неврологические симптомы, но полное восстановление мозговой деятельности оказывается невозможным.

Важно, чтобы возможная энцефалопатия новорожденных диагностировалась на самых ранних стадиях развития — в первые месяцы жизни ребенка. Чтобы поспособствовать этому, рекомендуется посетить остеопата на 3 месяце жизни, для проведения полного обследования. Специалист назначит необходимые анализы и проведет самостоятельные осмотр, что в комплексе позволит обнаружить симптомы и выявить возможное наличие заболевания.

Нередко при обнаружении ПЭП врачи-педиатры советуют начинать медикаментозное лечение. Причем делать это необходимо с раннего младенческого возраста. Каждый родитель должен осознавать, что такой подход далеко не всегда действенен и способен скорее навредить ребенку. Дело в том, что организм новорожденного достаточно слаб, но при этом сбалансирован и способен к адаптации и саморегуляции. Воздействие на него сильнодействующих лекарств приводит к необратимым изменениям, которые даже остеопат не сможет нейтрализовать. Поэтому, если у ребенка диагностирована перинатальная энцефалопатия или имеются серьезные подозрения на ее наличие, рекомендуется пройти обследование также и у остеопата. Остеопатические техники более тонкие и деликатные, а потому — эффективные. Они точечно воздействуют на участки тела и мозга, нервную систему ребенка, приводя ее в нормальное состояние.

Профилактика заболевания

Наиболее действенным методом профилактики является соблюдение матерью режима в период беременности. В большинстве случаев новорожденные отличаются хорошим здоровьем, если мама заботится о своем организме (а значит, и о малыше). Также рекомендуется регулярное посещение врача-остеопата, который поможет следить за здоровьем в предродовой период.

Очень важно и внимание к здоровью и состоянию ребенка в первые недели и месяцы его жизни. Любые отклонения в развитии, аномалии и патологии должны выявляться и фиксироваться специалистом для точной диагностики и лечения.

Энцефалопатия новорожденного — хотя и очень серьезный диагноз, но еще не приговор. Это заболевание вполне эффективно лечится.

процедуры связанные с заболеванием

Перинатальная энцефалопатия – Сеть клиник «ОСТЕОМЕД»

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) (пери- + лат. natus — "рождение" + греч. encephalon — "головной мозг" + греч. patia — "нарушение") — термин, объединяющий большую группу различных по причине и не уточненных по происхождению поражений головного мозга, возникающих во время беременности и родов. ПЭП может проявляться по-разному, например синдромом гипервозбудимости, когда повышена раздражительность ребенка, снижен аппетит, малыш часто срыгивает во время кормления и отказывается от груди, меньше спит, труднее засыпает и т.д. Более редким, но и более тяжелым проявлением перинатальной энцефалопатии является синдром угнетения центральной нервной системы. У таких детей значительно снижена двигательная активность. Малыш выглядит вялым, крик тихий и слабый. Он быстро устает во время кормления, в наиболее тяжелых случаях сосательный рефлекс отсутствует. Часто проявления перинатальной энцефалопатии выражены незначительно, но детишки, перенесшие данное состояние, все же требуют к себе повышенного внимания, а иногда — и специального лечения.

Следует отметить, что наиболее часто встречаются гипоксически-ишемические (их причина — недостаточность кислорода, возникающая во время внутриутробной жизни малыша) и смешанные поражения центральной нервной системы, что объясняется тем, что практически любое неблагополучие в период беременности и родов приводит к нарушению снабжения кислородом тканей плода и в первую очередь головного мозга. Во многих случаях причины возникновения ПЭП установить не удается.

Составить объективное представление о состоянии ребенка в момент рождения помогает 10-балльная шкала Апгар. При этом учитывается активность ребенка, цвет кожных покровов, выраженность физиологических рефлексов новорожденного, состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каждый из показателей оценивается от 0 до 2 баллов. Шкала Апгар позволяет уже в родзале оценить адаптацию ребенка к внеутробным условиям существования в течение первых минут после рождения. Сумма баллов от 1 до 3 указывает на тяжелое состояние, от 4 до 6 — на состояние средней тяжести, от 7 до 10 — на удовлетворительное. Низкие баллы относят к факторам риска для жизни ребенка и развития неврологических нарушений и диктуют необходимость применения экстренной интенсивной терапии.

К сожалению, высокие баллы по шкале Апгар полностью не исключают риск возникновения неврологических нарушений, ряд симптомов возникает уже после 7-го дня жизни, и очень важно как можно раньше выявить возможные проявления ПЭП. Пластичность мозга ребенка необычайно велика, своевременно проводимые лечебные мероприятия помогают в большинстве случаев избежать развития неврологического дефицита, предупредить нарушения в эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности.

Признаки

В течение ПЭП выделяют три периода: острый (1-й месяц жизни), восстановительный (с 1 мес. до 1 года у доношенных, до 2 лет — у недоношенных) и исход заболевания. В каждом периоде ПЭП выделяют различные синдромы. Чаще наблюдается сочетание нескольких синдромов. Такая классификация целесообразна, так как она позволяет выделить синдромы в зависимости от возраста ребенка. Для каждого синдрома разработана соответствующая тактика лечения. Выраженность каждого синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть состояния, правильно назначить терапию, строить прогнозы. Хочется отметить, что даже минимальные проявления перинатальной энцефалопатии требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов.

Перечислим основные синдромы ПЭП.

Острый период:

  • Синдром угнетения ЦНС.
  • Коматозный синдром.
  • Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
  • Судорожный синдром.
  • Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Восстановительный период:

  • Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
  • Эпилептический синдром.
  • Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
  • Синдром вегето-висцеральных дисфункций.
  • Синдром двигательных нарушений.
  • Синдром задержки психомоторного развития.

Последствия:
  • Полное выздоровление.
  • Задержка психического, моторного или речевого развития.
  • Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (минимальная мозговая дисфункция).
  • Невротические реакции.
  • Вегетативно-висцеральные дисфункции.
  • Эпилепсия.
  • Гидроцефалия.
  • Детский церебральный паралич.

Все больные с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями мозга нуждаются в стационарном лечении. Дети с легкими нарушениями выписываются из роддома под амбулаторное наблюдение невролога.

Остановимся более подробно на клинических проявлениях отдельных синдромов ПЭП, которые наиболее часто встречаются в амбулаторных условиях.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявляется усилением спонтанной двигательной активности, беспокойным поверхностным сном, удлинением периода активного бодрствования, трудностью засыпания, частым немотивированным плачем, оживлением безусловных врожденных рефлексов, переменным мышечным тонусом, тремором (подергиванием) конечностей, подбородка. У недоношенных данный синдром в большинстве случаев отражает понижение порога судорожной готовности, то есть говорит о том, что у малыша легко могут развиться судороги, например, при повышении температуры или действии других раздражителей. При благоприятном течении выраженность симптомов постепенно уменьшается и исчезает в сроки от 4-6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном течении заболевания и отсутствии своевременной терапии может развиться эпилептический синдром.

Судорожный (эпилептический) синдром может проявляться в любом возрасте. В младенчестве он характеризуется многообразием форм. Часто наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде приступообразно возникающих сгибаний и наклонов головы с напряжением рук и ног, поворотом головы в сторону и разгибанием одноименных руки и ноги; эпизодов вздрагиваний, приступообразных подергиваний конечностей, имитаций сосательных движений и пр. Порой даже специалисту бывает сложно без дополнительных методов исследований определить природу возникающих судорожных состояний.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется избыточным количеством жидкости в пространствах головного мозга, содержащих ликвор (спинномозговую жидкость), что приводит к повышению внутричерепного давления. Врачи часто называют это нарушение родителям именно так — говорят, что у малыша повышенное внутричерепное давление. Механизм возникновения этого синдрома может быть различным: чрезмерная выработка ликвора, нарушение всасывания избытков ликвора в кровеносное русло, либо их сочетание. Основными симптомами при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, на которые ориентируются врачи и которые могут контролировать и родители, являются темпы прироста окружности головы ребенка и размеры и состояние большого родничка. У большинства доношенных новорожденных в норме окружность головы при рождении составляет 34 — 35 см. В среднем в первое полугодие ежемесячный прирост окружности головы составляет 1,5 см (в первый месяц — до 2,5 см), достигая к 6 месяцам около 44 см. Во втором полугодии темпы прироста уменьшаются; к году окружность головы — 47-48 см. Беспокойный сон, частые обильные срыгивания, монотонный плач в сочетании с выбуханием, усиленной пульсацией большого родничка и запрокидыванием головы сзади — наиболее типичные проявления данного синдрома.

Однако большие размеры головы часто бывают и у абсолютно здоровых малышей и определяются конституциональными и семейными особенностями. Большой размер родничка и "задержка" его закрытия часто наблюдаются при рахите. Маленький размер родничка при рождении повышает риск возникновения внутричерепной гипертензии при различных неблагоприятных ситуациях (перегревание, повышение температуры тела и др.). Проведение нейросонографического исследования головного мозга позволяет правильно поставить диагноз таким пациентам и определиться с тактикой терапии. В подавляющем большинстве случаев к концу первого полугодия жизни ребенка отмечается нормализация роста окружности головы. У части больных детей к 8-12 месяцам сохраняется гидроцефальный синдром без признаков повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается развитие гидроцефалии.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, которое оценивается 1-4 баллами по шкале Апгар. У больных детей проявляются выраженная вялость, снижение двигательной активности вплоть до полного ее отсутствия, угнетены все жизненно важные функции: дыхание, сердечная деятельность. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжелое состояние сохраняется 10-15 дней, при этом отсутствуют рефлексы сосания и глотания.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций, как правило, проявляется после первого месяца жизни на фоне повышенной нервной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. Отмечаются частые срыгивания, задержка прибавки массы тела, нарушения сердечного и дыхательного ритма, терморегуляции, изменение окраски и температуры кожных покровов, "мраморность" кожи, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Часто этот синдром может сочетаться с энтеритами, энтероколитами (воспаление тонкого, толстого кишечника, проявляющееся расстройством стула, нарушением прибавки массы тела), обусловленными патогенными микроорганизмами, с рахитом, утяжеляя их течение.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни. С рождения может наблюдаться нарушение мышечного тонуса, как в сторону его снижения, так и повышения, может выявляться его асимметрия, отмечается снижение или чрезмерное усиление спонтанной двигательной активности. Часто синдром двигательных нарушений сочетается с задержкой психомоторного и речевого развития, т.к. нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности (гиперкинезы) препятствуют проведению целенаправленных движений, формированию нормальных двигательных функций, овладению речью.

При задержке психомоторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Преимущественное нарушение психического развития можно заподозрить при слабом монотонным крике, нарушении артикуляции, бедности мимики, позднем появлении улыбки, задержке зрительно-слуховых реакций.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — неврологическое заболевание, возникающее вследствие раннего поражения центральной нервной системы. При ДЦП нарушения развития носят, как правило, сложную структуру, сочетаются нарушения двигательные, нарушения речи, задержка психического развития. Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей; страдает мелкая моторика, мышцы артикуляционного аппарата, мышцы-глазодвигатели. Нарушения речи выявляются у большинства больных: от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. У 20 — 25% детей имеются характерные нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения. У большинства детей отмечается задержка психического развития. У части детей имеют место нарушения интеллекта (умственная отсталость).

Синдромом гиперактивности с дефицитом внимания — нарушение поведения, связанное с тем, что ребенок плохо владеет своим вниманием. Таким детям трудно сосредоточиться на каком-либо деле, особенно если оно не очень интересное: они вертятся и не могут спокойно усидеть на месте, постоянно отвлекаются даже по пустякам. Их активность зачастую слишком бурная и хаотичная.

Диагностика

Диагноз перинатального поражения головного мозга может быть поставлен на основании клинических данных и знаний особенностей течения беременности и родов.

Данные дополнительных методов исследований носят вспомогательный характер и помогают уточнить характер и степень поражения головного мозга, служат для наблюдения за течением заболевания, оценки эффективности проводимой терапии.

  • Нейросонография (НСГ) — безопасный метод осмотра головного мозга, позволяющий оценить состояние ткани мозга, ликворных пространств. Он выявляет внутричерепные поражения, характер поражений мозга.
  • Допплерография позволяет оценивать величину кровотока в сосудах головного мозга.
  • Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга. По данным ЭЭГ можно судить о степени задержки возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, наличии эпилептической активности, ее очагов в различных отделах мозга.
  • Видеомониторинг — способ, позволяющий оценить спонтанную двигательную активность у ребенка с помощью видеозаписей. Сочетание видео- и ЭЭГ-мониторингов позволяет точно выявить характер приступов (пароксизмов) у детей раннего возраста.
  • Электронейромиография (ЭНМГ) — незаменимый метод в диагностике врожденных и приобретенных нервно-мышечных заболеваний.
  • Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — современные методы, позволяющие детально оценить структурные изменения головного мозга. Широкое использование этих методов в раннем детском возрасте затруднено из-за необходимости применения наркоза.
  • Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет определить интенсивность обмена веществ в тканях и интенсивность мозгового кровотока на различных уровнях и в различных структурах центральной нервной системы.

Наиболее широко при ПЭП используются нейросонография и электроэнцефалография.

При патологии ЦНС обязателен осмотр окулиста. Изменения, выявляемые на глазном дне, помогают диагностировать генетические заболевания, оценивать степень выраженности внутричерепной гипертензии, состояние зрительных нервов.


Особенности состояния здоровья детей в домах ребёнка

 

В Доме ребенка находятся дети от 0 до 4–5-летнего возраста, но обычно дети поступают не из родильных домов, а из больниц в возрасте 2–3-х месяцев жизни.

По частоте случаев заболевания распределяются следующим образом:

  1. Патология центральной нервной системы – 95-100 %, из них ПЭП – 75-80 %;
  2. Болезни органов чувств – 25-30 %;
  3. Кардиопатология – 65-70 %, из них ВПС –12 %;
  4. Заболевания кожи, костно-мышечной системы – 45-50 %
  5. Болезни мочевыводящих путей – 20-25 %;
  6. Болезни органов дыхания – 1 %;
  7. Болезни желудочно-кишечного тракта – 0,5 %;

Наиболее часто встречающимся диагнозом в Домах ребенка является диагноз – перинатальная энцефалопатия (ПЭП).

ПЭП – это сосудистые повреждения головного мозга возникающие с 28–й недели беременности и до 8-го дня жизни ребенка. В это время отмечается повышенная ранимость головного мозга и любое неблагоприятное воздействие ведет к его повреждению. Основной причиной возникновения ПЭП является кислородная недостаточность (гипоксия) плода. Она возникает вследствие острых вирусных заболеваний матери во время беременности, вредных привычек, профессиональных вредностей, токсикоза беременности, тяжелых родов, недоношенности, переношенности и в ряде других причин.

ПЭП требует расшифровки по степени тяжести, симптомам, периодам, т. е. диагноз может звучать так: Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, восстановительный период, синдром задержки психомоторного развития, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

ПЭП действует до 1 года жизни доношенного ребенка и до 2-х лет у недоношенного ребенка, Затем диагноз ПЭП снимается по выздоровлению или трансформируется в другие диагнозы. Это может быть минимальная мозговая дисфункция, задержка психоречевого развития, в более тяжелых случаях — олигофрения, декомпенсированная гидроцефалия и другие.

Из болезней органов чувств наиболее часто встречается патология глазная. Это ретинопатия недоношенных, косоглазие, нистагм, птоз, частичная атрофия дисков зрительных нервов. Но большинство этих диагнозов сопровождают тяжелые повреждения головного мозга.

Кардиопатология встречается довольно часто. Это могут быть как функциональные изменения сердечно-сосудистой системы (их большинство), так и врожденные пороки сердца (ВПС). Врожденные пороки сердца могут быть без нарушения кровообращения (это благоприятный вариант) и с нарушениями кровообращения.

Благоприятным считается открытое овальное окно (ООО) — вариант N.

Многие дети имеют проявления атопического дерматита. Единицы из них в более старшем возрасте страдают детской экземой. Особенно неблагоприятно сочетание дерматита с частыми обструктивными бронхитами, это должно настораживать; у такого ребенка в дальнейшем может развиться бронхиальная астма.

При диспансеризации выявляются у некоторых детей дисплазия тазобедренных суставов, кривошеи, врожденные вывихи тазобедренных суставов. При раннем выявлении и рано начатом лечении здоровье детей восстанавливается без заметных последствий.

Довольно часто встречаются у наших детей грыжи – пупочные, паховые, пахово–мошоночные. Такие дети наблюдаются хирургом, большинство диагнозов снимается после первого года жизни, некоторые дети оперируются.

Часто звучит диагноз – инфекция мочевых путей. Это предварительный диагноз, он требует уточнения в специализированном отделении стационара. Особенно важно знать, нет ли там врожденных аномалий развития мочевыводящих путей.

Болезни органов дыхания представлены острой пневмонией, различными респираторными вирусными заболеваниями, аномалии развития встречаются очень редко.

То же можно сказать и о болезнях желудочно–кишечного тракта. В основном это функциональные изменения, которые проявляются такими симптомами как срыгивания и рвоты, а также неустойчивый стул при дисбактериозах.

Необходимо также остановиться на так называемых фоновых состояниях, которые в домах ребенка встречаются очень часто. Это: недоношенность, морфофункциональная незрелость, анемии, гипотрофии и рахит. Все эти состояния усугубляют течение вирусных и бактериальных инфекций, тормозят развитие детей.

Большинство из вышеназванных заболеваний являются корректируемыми. Так, многие дети с ПЭП восстанавливаются в результате проводимого лечения к 6–12-ти месяцам жизни. Всё зависит от тяжести заболевания множественности и сочетания поражений.

Все дети, изъятые из неблагополучных семей, имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья и физическом развитии. Как правило, это недоношенные или незрелые дети, они плохо растут, имеют расстройства питания, развиваются с задержкой, часто болеют. У более старших детей отмечаются расторможенность, плохая память, задержка психоречевого развития.

В Дом ребёнка поступают дети не только от родителей-алкоголиков, но и от матерей, перенесших сифилис, гепатиты, страдающих наркоманией. При обследованиях таких детей выявляется носительство антител к гепатиту “С” или “В”, положительная реакция Вассермана. Такие дети в зависимости от выявленных результатов лечатся по схеме раннего врожденного сифилиса, наблюдаются в КВД.

Если выявлено носительство антител к гепатиту, то ребенок обследуется в специализированном отделении и, чаще всего, диагноз снимается после 6-ти месяцев (такие дети являются носителями материнских антител, проникших через плаценту), реже ребёнок заболевает гепатитом.

Не корректируются генетические заболевания. Наиболее частым из них в домах ребенка является синдром Дауна.

Прогностически неблагоприятными являются инфекции мочевых путей на фоне врожденной патологии.

Длительного лечения потребуют такие заболевания как бронхиальная астма, большинство врожденных пороков сердца.

Эпилептический синдром также является неблагоприятным.

Источник: Территория без сирот

Психологический центр

В «Академии здоровья» ведет прием Наталья Малова, детский психоневролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, специалист с 25- летним стажем, ведущий сотрудник неврологического отделения областной детской больницы.

Психоневролог: что это за врач, и какие проблемы он решает?

Мы смотрим умственное и двигательное развитие ребенка, мышечный тонус на соответствие возрастным нормам. Это и задержки речевого развития, заикание, невнятная речь, энурез (ночное недержание мочи), различные судорожные и бессудоржные состояния, нарушения психологического развития. В возрасте до года – перинатальная энцефалопатия. Если такой диагноз поставлен, такие дети впоследствии, как правило, имеют проблемы. Поэтому вместе с родителями мы наблюдаем, смотрим, как развивается малыш и помогаем.

Когда мама должна затревожиться? и понять, что ее чаду необходима помощь психоневролога?

- Настораживающих симптомов много, начиная с самого рождения: беспокойное поведение, частое срыгивание, плохой сон. Самое главное – то, что мама замечает отставание в развитии ребенка по срокам от сверстников: позже начинает держать голову, переворачиваться, сидеть, стоять и говорить. Если у вашего ребенка есть такие симптомы, то необходима наша помощь. В более старшем возрасте – это задержка речи.   Когда ребенок позже начинает говорить или плохо говорит, когда не понимает упрощенную речь.Это и нарушение сна, и возникновение непроизвольных движений – тиков: а именно-учащенное моргание, подергивание мышц плечевого пояса.Все эти признаки свидетельствуют о патологии нервной системы.

Но речь – это традиционно логопед?

Речь – одна из сторон психической деятельности человека. Если наблюдается ее задержка, значит, есть патология с этой стороны. Поэтому мы и называемся психоневрологи. Как правило, задержка речи никогда не бывает изолированной, у ребенка страдают и другие функции.

Что такое перинатальная энцефалопатия?

- Данный диагноз выставляется   в том случае, если были факторы, которые неблагоприятно воздействовали на нервную систему. Это два последних месяца внутриутробного развития и первый   месяц после рождения. Сюда входят как травматические повреждения, например, родовые травмы, так и патологические состояния, которые были у матери во время беременности, оказавшие роль на формирование плода и на дальнейшее его развитие. Неблагоприятные факторы – это токсикозы беременных, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия плода. Все это в свою очередь вызывает поражения в той или мере нервной системы и вызывает множество синдромов: гидроцефальный (водянка головного мозга), гипертензионный, синдром мышечной дистонии.

Чем это обусловлено?

- Гипоксией, в ответ на которую реакция организма однотипна. Желудочки головного мозга начинают продуцировать излишнее количество жидкости, что в свою очередь, повышает внутричерепное давление. Появляется синдром повышенного внутричерепного давления (гипертензионный) и гидроцефальный синдром – излишнее накопление жидкости в полостях головного мозга. Вследствие гипоксического повреждения коры головного мозга у детей проявляется пирамидная недостаточность: повышение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов и задержка двигательного развития. Такие дети внешне скованы, они позднее начинают сидеть, стоять, ходить. Ходят они неловко, неуклюже, часто с опорой на передний свод стопы (на носочках). Вовремя начатое лечение обычно компенсирует эти проблемы.

Какое лечение?

- Как правило, самое простое, но его необходимо вовремя назначить: массаж, гимнастика, иногда медикаментозная терапия. И тогда к году, как и положено, ребенок пойдет, потом заговорит и т.д. А если не лечить, такие дети попадают в группу риска. По мере их роста и взросления могут возникать всевозможные проблемы. Это гипервозбудимость, гиперактивность. Таким детям выставляется диагноз - минимальная мозговая дисфункция. Потом они доставляют массу хлопот и в детских учреждениях, и окружающим за счет своих поведенческих нарушений. Они не могут нормально учиться в школе из-за своей неусидчивости, невнимательности. Интеллект у таких детей, как правило, сохранен. Из-за своей неусидчивости они не могут впитывать информацию, а отсюда и проблемы с учебой.

Перинатальные патологии ведут к задержке речи. Ребенку 3-4 года, а он говорит несколько слов и у него отсутствует фразовая речь. Это серьезная задержка, свидетельствующая о нарушении умственного развития. Поэтому мы дифференцируем простые задержки от серьезных нарушений, то есть от умственной отсталости. Врачи-психоневрологи находятся на стыке: куда дальше определить ребенка? То ли он выйдет в норму, или ему потребуется коррекция.

Многие продвинутые мамочки сами назначают лечение свои детям, основываясь на отзывах других мамаш, или обращаются к самому доступному и известному доктору – интернет. Так можно делать?

- Категорически против самолечения. Приведу простой пример. С года до двух у ребенка формируются нормальные фазы сна. И все дети в этом возрасте плохо спят – это физиологическая абсолютная норма. Мамочки начинают пичкать таблетками, которые сами же прописывают. А ведь все препараты имеют свои побочные действия и противопоказания. В итоге потом приходят к нам, и мы лечим последствия. Лекарства назначаем в случае крайней необходимости, когда нет возможности обойтись ЛФК, массажем, закаливающими процедурами, соблюдением режимных моментов.

Массаж всем показан?

- Любому ребенку с месячного возраста рекомендуется массаж. Здоровому ребенку – общеукрепляющий. Но родители не могут сами ставить диагнозы. Если у ребенка пирамидная недостаточность – это один вид лечебного массажа, если у малыша миотонический синдром – это совсем другая история,   сначала надо разбираться в причинах. И это определяет детский психоневролог, которого нужно посещать в первый год жизни каждые три месяца. Поле деятельности у нас огромное! В помощь нам и современные методы диагностики, и обследования. И все это есть в «Академии здоровья».

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП)

Перинатальная энцефалопатия – различные поражения центральной нервной системы, возникшие в период внутриутробного развития, во время родов или в раннем неонатальном периоде. Перинатальная энцефалопатия может заявлять о себе синдромом угнетения или гипервозбудимости ЦНС, двигательными нарушениями, гипертензионно-гидроцефальным, судорожным, вегето-висцеральным синдромом, задержкой темпов моторного, психического и речевого развития. Диагностика перинатальной энцефалопатии включает нейросонографию, допплерографию, МРТ и КТ головного мозга, ЭЭГ. Лечение перинатальной энцефалопатии предполагает проведение посиндромной медикаментозной терапии, повторных курсов массажа, ЛФК, логопедической коррекции.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) – мозговая дисфункция, вызванная гипоксическим, травматическим, инфекционным, токсико-метаболическим воздействием на ЦНС плода и новорожденного. Использование собирательного термина «перинатальная энцефалопатия» в детской неврологии и педиатрии обусловлено схожестью клинической картины, развивающейся при различных механизмах повреждения головного мозга. Поэтому, строго говоря, формулировка «перинатальная энцефалопатия» не является диагнозом и требует дальнейшего синдромологического анализа. В структуре патологии нервной системы детского возраста перинатальная энцефалопатия составляет более 60%. Последствия перинатальной энцефалопатии у детей могут варьировать от минимальной мозговой дисфункции и вегето-сосудистой дистонии до гидроцефалии, ДЦП и эпилепсии.


Причины перинатальной энцефалопатии
Ведущей причиной повреждения головного мозга плода и новорожденного в перинатальном периоде выступает внутриутробная гипоксия. Т. о., перинатальная энцефалопатия может являться следствием отягощенного соматического анамнеза беременной (пороки сердца, сахарный диабет, пиелонефрит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и др.), неблагополучного протекания беременности (угроза выкидыша, внутриутробные инфекции, гемолитическая болезнь плода, гестоз, фетоплацентарная недостаточность) и родов (узкий таз, преждевременные роды, затяжные или стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.). Повреждающее действие на плод могут оказывать вредные привычки беременной (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ), прием потенциально опасных для плода лекарственных препаратов, профессиональные вредности, экологическое неблагополучие.
Кроме этого, перинатальная гипоксическая энцефалопатия может развиваться и в первые дни после рождения, например, при синдроме дыхательных расстройств, врожденных пороках сердца, сепсисе новорожденных и т. д.
Независимо от непосредственной причины, во всех случаях гипоксического поражения ЦНС пусковым механизмом служит недостаток кислорода. Другие дисметаболические нарушения (ацидоз, гипогликемия, гипо-/гипернатриемия, гипо-/гипермагниемия, гипокальциемия) обычно возникают вслед за гипоксическим поражением ЦНС.
Внутричерепные родовые травмы, как причина перинатальной энцефалопатии, главным образом связаны с механическим воздействием - использованием травмирующих плод акушерских пособий, родами в тазовом предлежании, неправильным вставлением головки, тракцией за головку и т. д.


Классификация перинатальной энцефалопатии
В течении перинатальной энцефалопатии выделяют острый период (первый месяц жизни), ранний восстановительный (до 4-6 месяцев) и поздний восстановительный периоды (до 1-2-х лет) и период остаточных явлений.
К основным клиническим синдромам перинатальной энцефалопатии относятся синдром двигательных расстройств, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (синдром гипервозбудимости), синдром угнетения ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, вегето-висцеральный синдром.
При определении степени тяжести перинатальной энцефалопатии учитывается оценка состояния новорожденного по шкале АПГАР:
легкая степень - 6 - 7 баллов. Проявлением легкой формы перинатальной энцефалопатии служит синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Недоношенные дети с легкой формой перинатальной энцефалопатии составляют группу повышенного риска по развитию судорожного синдрома.
среднетяжелая степень - 4 - 6 баллов. Перинатальная энцефалопатия обычно протекает с синдромом угнетения ЦНС и гипертензионно-гидроцефальным синдромом.
тяжелая степень – 1-4 балла. Тяжелая форма перинатальной энцефалопатии характеризуется прекоматозным или коматозным состоянием.


Симптомы перинатальной энцефалопатии
Ранние признаки перинатальной энцефалопатии могут быть выявлены неонатологом сразу после рождения ребенка. К ним относятся слабый или поздний крик новорожденного, длительный цианоз, отсутствие сосательного рефлекса, изменения двигательной активности и др.
Клиника легкой формы перинатальной энцефалопатии включает повышенную спонтанную двигательную активность новорожденного, трудности засыпания, поверхностный беспокойный сон, частый плач, мышечную дистонию, тремор подбородка и конечностей. Перечисленные нарушения обычно обратимы и регрессируют в течение первого месяца жизни.
Синдром угнетения ЦНС при среднетяжелой форме перинатальной энцефалопатии протекает с вялостью, гипорефлексией, гиподинамией, диффузной мышечной гипотонией. Типично наличие очаговых неврологических расстройств: анизокории, птоза, сходящегося косоглазия, нистагма, нарушения сосания и глотания, асимметрии носогубных складок, асимметрии сухожильно-надкостничных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется напряжением и выбуханием большого родничка, расхождением швов, увеличением окружности головы, нарушением сна, пронзительными вскрикиваниями. Неврологические расстройства при среднетяжелой перинатальной энцефалопатии частично регрессируют к позднему восстановительному периоду.
Тяжелая степень перинатальной энцефалопатии сопровождается адинамией, мышечной гипотонией вплоть до атонии, отсутствием врожденных рефлексов, реакции на болевые раздражители, горизонтальным и вертикальным нистагмом, аритмичным дыханием и пульсом, брадикардией, артериальной гипотонией, приступами судорог. Тяжелое состояние ребенка может сохраняться от нескольких недель до 2-х месяцев. Исходом тяжелой перинатальной энцефалопатии, как правило, является та или иная форма неврологической патологии.
В раннем и позднем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии встречаются синдромы: церебрастенический (астеноневротический), двигательных нарушений, судорожный, вегегативно-висцеральный, гипертензионно-гидроцефальный.
Синдром двигательных нарушений может проявляться мышечным гипо-, гипертонусом или дистонией, гиперкинезами, парезами и параличами. Астеноневротическому синдрому соответствуют нарушения сна, эмоциональная лабильность, двигательное беспокойство ребенка.
Судорожный синдром в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии может выражаться не только непосредственно судорогами, но и мелкоамплитудным дрожанием, автоматическими жевательными движениями, кратковременной остановкой дыхания, спазмом глазных яблок и т. д.
Вегето-висцеральная дисфункция при перинатальной энцефалопатии проявляется микроциркуляторными нарушениями (бледностью и мраморностью кожных покровов, преходящим акроцианозом, холодными конечностями), желудочно-кишечными дискинезиями (срыгиванием, диспепсией, кишечными коликами и др.), лабильностью сердечно-сосудистой системы (тахикардией, брадикардией, аритмией) и т. д.
Исходом перинатальной энцефалопатии у детей может являться выздоровление, темповая задержка развития (ЗПР, ЗРР), минимальная мозговая дисфункция, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), грубые органические поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, олигофрения, прогрессирующая гидроцефалия).
Диагностика перинатальной энцефалопатии
Признаки перинатальной энцефалопатии обычно выявляются при осмотре и объективном обследовании ребенка педиатром или детским неврологом. При этом важно учитывать данные о течении беременности, родов, состоянии ребенка сразу после рождения. Однако для определения характера поражения головного мозга и оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии требуется проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
В целях изучения показателей метаболизма проводится определение КОС и газового состава крови, уровня глюкозы, электролитов, анализ состава спинномозговой жидкости.
Самую первую диагностическую информацию, позволяющую косвенным образом судить о наличии перинатальной энцефалопатии, получают с помощью ультразвукового исследования анатомических структур мозга - нейросонографии через большой родничок.
Для уточнения гипоксически-ишемических изменений мозговой ткани, обнаруженных при НСГ, проводится КТ или МРТ головного мозга ребенку. С целью оценки кровоснабжения головного мозга выполняется допплерография сосудов шеи ребенку и дуплексное сканирование артерий головы. ЭЭГ ребенку представляет наибольшую ценность в диагностике перинатальной энцефалопатии, протекающей с судорожным синдромом. При необходимости обследование ребенка может дополняться ЭхоЭГ, РЭГ, электронейромиографией, рентгенографией шейного отдела позвоночника.
Ребенку с перинатальной энцефалопатией необходима консультация окулиста с исследованием глазного дна. При задержке психического и речевого развития показана консультация детского психолога и логопеда.


Лечение перинатальной энцефалопатии
В остром периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией осуществляется в отделении патологии новорожденных. Ребенку показан щадящий режим, оксигенотерапия, при необходимости – зондовое питание.
Медикаментозная терапия назначается с учетом преобладающих синдромов перинатальной энцефалопатии. Для уменьшения внутричерепной гипертензии проводится дегидратационная терапия (маннитол), вводятся кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.), выполняются лечебные спинномозговые пункции.
С целью нормализации метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии осуществляется инфузионная терапия – введение растворов глюкозы, калия, кальция, аскорбиновой кислоты, препаратов магния и т. д. Для борьбы с судорогами используется фенобарбитал, диазепам и др. В рамках терапии перинатальной энцефалопатии показано назначение препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм головного мозга (винпоцетина, пирацетама, кортексина, депротеинизированного гемодеривата крови телят и др.).
В восстановительном периоде лечение ребенка с перинатальной энцефалопатией, как правило, осуществляется амбулаторно или в условиях дневного стационара. Проводятся повторные курсы лекарственной терапии ноотропными препаратами и ангиопротекторами, лечебная физкультура, плавание, массаж, физиопроцедуры (амплипульстерапия, электрофорез), гомеопатическая терапии, фитотерапия, остеопатия.
При нарушениях речи - ЗРР, синдромах алалии и дизартрии показаны коррекционные логопедические занятия.


Профилактика перинатальной энцефалопатии
Полное выздоровление, как исход легкой степени перинатальной энцефалопатии наступает у 20-30 % детей. В остальных случаях в резидуальном периоде развиваются те или иные неврологические синдромы. Серьезность последствий зависит от характера и тяжести повреждения, своевременности и полноты оказания лечебной помощи. Высокая пластичность ЦНС у детей обусловливает большой резерв для восстановления нарушенных функций в первые месяцы жизни, поэтому крайне важно начать лечение как можно раньше даже при минимальных проявлениях перинатальной энцефалопатии.
Профилактика перинатальной энцефалопатии включает минимизацию факторов риска при беременности и родоразрешении. Основной задачей будущей мамы и акушеров-гинекологов на этапе ведения беременности служит предупреждение внутриутробной гипоксии, что может быть достигнуто терапией хронических заболеваний, коррекцией патологического течения беременности. Во время родов необходимо проводить профилактику интранатального травматизма плода.
Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/children/perinatal-encephalopathy

Детский альвеолярный протеиноз: предпосылки, патофизиология, эпидемиология

  • Трапнелл BC, Уитсетт Дж. А., Наката К. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med . 2003 25 декабря. 349 (26): 2527-39. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Leth S, Bendstrup E, Vestergaard H, Hilberg O. Аутоиммунный альвеолярный протеиноз легких: варианты лечения в 2013 году. Respirology . 2013 18 января (1): 82-91. [Медлайн].

  • Патель С.М., Секигучи Х., Рейнольдс Дж. П., Краука М.Дж.Легочный альвеолярный протеиноз. Банка Респир J . 2012 июл-авг. 19 (4): 243-5. [Медлайн].

  • Радж Д., Бхутиа Т.Д., Матур С., Кабра С.К., Лодха Р. Легочный альвеолярный протеиноз, вторичный по отношению к инфекции Pneumocystis jiroveci, у ребенка с общим вариабельным иммунодефицитом. Индиан Дж. Педиатр . 2013 5 мая. [Medline].

  • Hammami S, Harrathi K, Lajmi K, Hadded S, Ben Meriem C, Guédiche MN. Врожденный альвеолярный протеиноз легких. Case Rep Pediatr . 2013. 2013: 764216. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сэмюэлс MP, Warner JO. Легочный альвеолярный липопротеиноз, осложняющий ювенильный дерматомиозит. Грудь . 1988 ноябрь 43 (11): 939-40. [Медлайн].

  • deMello DE, Nogee LM, Heyman S, et al. Молекулярная и фенотипическая изменчивость синдрома врожденного альвеолярного протеиноза, связанного с наследственной недостаточностью сурфактантного белка B. J Педиатр .1994 Июль 125 (1): 43-50. [Медлайн].

  • Enaud L, Hadchouel A, Coulomb A, Berteloot L, Lacaille F, Boccon-Gibod L, et al. Легочный альвеолярный протеиноз у детей на острове Реюньон: новое наследственное заболевание ?. Орфанет J Редкие диски . 2014 14 июня, 9:85. [Медлайн].

  • Розен С.Х., Каслман Б., Либов А.А. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med . 1958, 5 июня. 258 (23): 1123-42. [Медлайн].

  • Голдштейн Л.С., Кавуру М.С., Кертис-Маккарти П. и др.Легочный альвеолярный протеиноз: клиника и исходы. Сундук . 1998 ноябрь 114 (5): 1357-62. [Медлайн].

  • Nogee LM, Garnier G, Dietz HC, et al. Мутация в гене сурфактантного протеина B, ответственная за смертельное неонатальное респираторное заболевание у нескольких родственников. Дж. Клин Инвест . 1994 апр. 93 (4): 1860-3. [Медлайн].

  • Borie R, Danel C, Debray MP, et al. Легочный альвеолярный протеиноз. Eur Respir Ред. .2011 июн.20 (120): 98-107. [Медлайн].

  • Кэри Б. и Трапнелл Б. Молекулярные основы легочного альвеолярного протеиноза. Клиническая иммунология . 2010. 135: 223-25. [Полный текст].

  • Рыцарь DP, Рыцарь JA. Легочный альвеолярный протеиноз у новорожденного. Arch Pathol Lab Med . 1985 июн.109 (6): 529-31. [Медлайн].

  • Коулман М., Денер Л.П., Сибли Р.К., Берк Б.А., Л'Эро ПР, Томпсон Т.Р. Легочный альвеолярный протеиноз: нечастая причина хронической респираторной недостаточности новорожденных. Am Rev Respir Dis . 1980, март 121 (3): 583-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Witty LA, Tapson VF, Piantadosi CA. Выделение микобактерий у больных альвеолярным протеинозом легких. Медицина (Балтимор) . 1994 марта 73 (2): 103-9. [Медлайн].

  • Prakash UB, Barham SS, Carpenter HA, Dines DE, Marsh HM. Легочный альвеолярный фосфолипопротеиноз: 34 случая и обзор. Mayo Clin Proc .1987 июн. 62 (6): 499-518. [Медлайн].

  • Сеймур Дж. Ф., Преснейл Дж. Дж. Легочный альвеолярный протеиноз: прогресс в первые 44 года. Am J Respir Crit Care Med . 2002 15 июля. 166 (2): 215-35. [Медлайн].

  • Inoue Y, Trapnell BC, Tazawa R, et al. Характеристики большой группы пациентов с аутоиммунным альвеолярным протеинозом легких в Японии. Am J Respir Crit Care Med . 2008 г., 1. 177 (7): 752-62. [Медлайн].

  • Табатабаи С.А., Карими А., Табатабаи С.Р., Радпай Б., Джадали Ф., Шива Ф. и др.Легочный альвеолярный протеиноз у детей: серия клинических случаев. J Res Med Sci . 2010 марта 15 (2): 120-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schumacher RE, Marrogi AJ, Heidelberger KP. Легочный альвеолярный протеиноз у новорожденного. Педиатр Пульмонол . 1989. 7 (3): 178-82. [Медлайн].

  • Nogee LM, Dunbar AE 3rd, Wert S, Askin F, Hamvas A, Whitsett JA. Мутации в гене сурфактантного протеина С, связанные с интерстициальным заболеванием легких. Сундук . 2002 г., 121 (3 доп.): 20С-21С. [Медлайн].

  • Дёрщук СМ. Легочный альвеолярный протеиноз - нарушена ли защита хозяина ?. N Engl J Med . 2007 8 февраля. 356 (6): 547-9. [Медлайн].

  • Хан А, Агарвал Р., Аггарвал АН. Эффективность терапии гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором при аутоиммунном альвеолярном протеинозе легких: метаанализ наблюдательных исследований. Сундук . 2012 май. 141 (5): 1273-83.[Медлайн].

  • Учида К., Бек Д.К., Ямамото Т. и др. Аутоантитела к GM-CSF и дисфункция нейтрофилов при альвеолярном протеинозе легких. N Engl J Med . 2007 8 февраля. 356 (6): 567-79. [Медлайн].

  • Махут Б., Делакур С., Шейнманн П. и др. Легочный альвеолярный протеиноз: опыт восьми педиатрических случаев и обзор. Педиатрия . 1996, январь, 97 (1): 117-22. [Медлайн].

  • Bonella F, Ohshimo S, Miaotian C, Griese M, Guzman J и Costable U.KL-6 в сыворотке является прогностическим фактором при легочном альвеолярном протеинозе. Журнал редких заболеваний Орфанской сети . 2013. 2013: [Полный текст].

  • Mazzone P, Thomassen MJ, Kavuru M. Наше новое понимание легочного альвеолярного протеиноза: что нужно знать терапевту. Клив Клин Дж. Мед . 2001 декабрь 68 (12): 977-8, 981-2, 984-5 passim. [Медлайн].

  • Albafouille V, Sayegh N, De Coudenhove S, et al. Картины компьютерной томографии легочного альвеолярного протеиноза у детей. Педиатр Радиол . 1999 марта 29 (3): 147-52. [Медлайн].

  • Ван Б.М., Стерн Э.Дж., Шмидт Р.А., Пирсон Д.Дж. Диагностика альвеолярного протеиноза легких. Обзор и обновление. Сундук . 1997 г., 111 (2): 460-6. [Медлайн].

  • Griese M, Ripper J, Sibbersen A, Lohse P, Lohse P, Brasch F и др. Длительное наблюдение и лечение врожденного альвеолярного протеиноза. BMC Педиатр . 2011 17 августа, 11:72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сеймур JF, Presneill JJ, Schoch OD, et al. Терапевтическая эффективность гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора у пациентов с идиопатическим приобретенным альвеолярным протеинозом. Am J Respir Crit Care Med . 2001 Февраль 163 (2): 524-31. [Медлайн].

  • Кавуру М.С., Салливан Э.Дж., Пиччин Р. и др. Введение экзогенного гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора при легочном альвеолярном протеинозе. Am J Respir Crit Care Med .2000 апр. 161 (4 Pt 1): 1143-8. [Медлайн].

  • Тазава Р., Уэда Т., Абе М. и др. Ингаляционный GM-CSF при легочном альвеолярном протеинозе. N Engl J Med . 2019 Сен 5. 381 (10): 923-32. [Медлайн].

  • Малур А., Кавуру М., Маршалл I, Барна Б., Хьюзар И., Карнекар Р. и др. Терапия ритуксимабом при легочном альвеолярном протеинозе улучшает липидный гомеостаз альвеолярных макрофагов. Респираторные исследования . 2012. 13:46. [Полный текст].

  • Hamvas A, Cole FS, deMello DE, et al.Дефицит сурфактантного белка B: антенатальная диагностика и проспективное лечение заместительной терапией сурфактантом. J Педиатр . 1994 Сентябрь 125 (3): 356-61. [Медлайн].

  • Лингадевару Х., Романо М.А., Фауман К., Кули Е., Анних Г.М., Корнелл ТТ. Проблемы при повторном экстракорпоральном жизнеобеспечении у пациента с легочно-альвеолярным протеинозом. ASAIO J . 2011 сен-окт. 57 (5): 473-4. [Медлайн].

  • Клейпул В.Д., Роджерс Р.М., Матущак Г.М.Обновленная информация о клиническом диагнозе, лечении и патогенезе легочного альвеолярного протеиноза (фосфолипидоза). Сундук . 1984 апр. 85 (4): 550-8. [Медлайн].

  • DiFusco LA, Verma RK. Промывание всего легкого для педиатрических больных с легочно-альвеолярным протеинозом. АОРН J . 2013 июль 98 (1): 50-67; викторина 68-70. [Медлайн].

  • Бадиозаман Р., Тахерех П., Шидех Д., Мохаммадреза Б., Ахмадреза А., Сейедахмад Т. Промывание всего легкого девяти детей с легочно-альвеолярным протеинозом: опыт в третичном центре легких. Иран Дж. Педиатр . 2013 23 февраля (1): 95-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gonçalves BM, Teixeira VC, Bittencourt PF. Анестезия для промывания легких у педиатрических больных с легочно-альвеолярным протеинозом. Rev Bras Anestesiol . 2012 март-апрель. 62 (2): 269-73. [Медлайн].

  • Wilson CA, Wilmshurst SL, Black AE. Анестезиологические методы для облегчения промывания легких при легочном альвеолярном протеинозе у детей - новые методы прохождения дыхательных путей и обзор литературы. Педиатр Анаест . 2015 июн.25 (6): 546-53. [Медлайн].

  • Reiter K, Schoen C, Griese M, Nicolai T. Промывание всего легкого у младенцев и детей с легочным альвеолярным протеинозом. Педиатр Анаест . 2010 Декабрь 20 (12): 1118-23. [Медлайн].

  • Спок А. Долгосрочная выживаемость педиатрических пациентов с легочно-альвеолярным протеинозом, получавших лаваж легких. Eur Respir J . 2005 июн.25 (6): 1127. [Медлайн].

  • Паркер Л.А., Новотный ДБ. Рецидивирующий альвеолярный протеиноз после двойной трансплантации легких. Сундук . 1997 Май. 111 (5): 1457-8. [Медлайн].

  • Прайс А, Мэнсон Д., Катц Э., Делл С. Легочный альвеолярный протеиноз, связанный с антителами против GM-CSF у ребенка: успешное лечение с помощью ингаляционного GM-CSF. Педиатр Пульмонол . 2006 апр. 41 (4): 367-70. [Медлайн].

  • Чо К., Наката К., Арига Т. и др.Успешное лечение врожденного легочного альвеолярного протеиноза с помощью внутривенного введения иммуноглобулина G. Респирология . 2006, 11 января Дополнение: S74-7. [Медлайн].

  • Ли К.Н., Левин Д.Л., Уэбб В.Р. и др. Легочный альвеолярный протеиноз: КТ высокого разрешения, рентгенография грудной клетки и функциональные корреляции. Сундук . 1997 г., 111 (4): 989-95. [Медлайн].

  • Антон Х.С., Грей Б. Легочный альвеолярный протеиноз с пневмотораксом. Клин Радиол . 1967, 18 октября (4): 428-31. [Медлайн].

  • Arora PL, Rogers RM, Mayock RL. Альвеолярный протеиноз. Опыт терапии трипсином. Am J Med . 1968 июн. 44 (6): 889-99. [Медлайн].

  • Ballard PL, Nogee LM, Beers MF и др. Частичный дефицит сурфактантного белка B у младенца с хроническим заболеванием легких. Педиатрия . 1995 Декабрь 96 (6): 1046-52. [Медлайн].

  • Barraclough RM, Gillies AJ.Легочный альвеолярный протеиноз: полный ответ на терапию GM-CSF. Грудь . 2001 августа 56 (8): 664-5. [Медлайн].

  • Ganguli PC, Lynne-Davies P, Sproule BJ. Легочный альвеолярный протеиноз, бронхоэктатическая болезнь и вторичный амилоидоз: клинический случай. Кан Мед Ассо Дж. . 1972 г. 4 марта. 106 (5): 569 пасс. [Медлайн].

  • Китамура Т., Учида К., Танака Н., Цучия Т., Ватанабе Дж., Ямада Ю. Серологический диагноз идиопатического легочного альвеолярного протеиноза. Am J Respir Crit Care Med . 2000 августа 162 (2, часть 1): 658-62. [Медлайн].

  • Lin FC, Chen YC, Chang HI, Chang SC. Влияние положения тела на газообмен у пациентов с идиопатическим легочно-альвеолярным протеинозом: нет преимуществ от положения лежа. Сундук . 2005 Март 127 (3): 1058-64. [Медлайн].

  • Нара М., Сано К., Огава Х. и др. Сывороточные антитела против колониестимулирующего фактора гранулоцитов / макрофагов и KL-6 при идиопатическом легочно-альвеолярном протеинозе. Тохоку Дж. Экспер. Мед. . 2006 Апрель 208 (4): 349-54. [Медлайн].

  • Ноги LM. Изменения экспрессии SP-B и SP-C при неонатальной болезни легких. Анну Рев Физиол . 2004. 66: 601-23. [Медлайн].

  • Paschen C, Reiter K, Stanzel F, et al. Лечебные лаважи легких у детей и взрослых. Respir Res . 2005. 6: 138. [Медлайн].

  • Paschen C, Reiter K, Stanzel F, Teschler H и Griese M.Лечебные лаважи легких у детей и взрослых. Респираторные исследования . Ноябрь 2005. 6: 138. [Полный текст].

  • Шах П.Л., Конвей С., Скотт С.Ф. и др. Случай-контролируемое исследование дорназы альфа для оценки влияния на прогрессирование заболевания в течение 4-летнего периода. Дыхание . 2001. 68 (2): 160-4. [Медлайн].

  • Шах П.Л., Ханселл Д., Лоусон П.Р. и др. Легочный альвеолярный протеиноз: клинические аспекты и современные представления о патогенезе. Грудь . 2000, январь, 55 (1): 67-77. [Медлайн].

  • Стивенс П.А., Петтенаццо А., Браш Ф. и др. Неспецифическая интерстициальная пневмония, альвеолярный протеиноз и аномальный перенос протеинов в результате спонтанной мутации в гене сурфактантного протеина С. Педиатр Res . 2005 Январь 57 (1): 89-98. [Медлайн].

  • Саммерс Дж. Э. Легочный альвеолярный протеиноз. Обзор литературы с последующими исследованиями и отчет о двух новых случаях. Калифорния Мед . 1966 июнь 104 (6): 428-36. [Медлайн].

  • Сандерленд, Вашингтон, Кэмпбелл Р.А., Эдвардс MJ. Легочный альвеолярный протеиноз и легочный криптококкоз у мальчика подросткового возраста. J Педиатр . 1972 г., март 80 (3): 450-6. [Медлайн].

  • Berteloot L, Taam RA, Emond-Gonsard S, Mamou-Mani T., Lambot K, Grévent D, et al. Первичный альвеолярный протеиноз легких: особенности компьютерной томографии при диагностике. Педиатр Радиол .2014 Июль 44 (7): 795-802. [Медлайн].

  • Легочный альвеолярный протеиноз у детей

    Реферат

    Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП) - это общий термин для широкого спектра состояний, которые очень характерны для компьютерной томографии. Выявление вторичных долек легких на фоне матового затемнения и патологическое заполнение альвеолярных пространств нормальным или ненормальным сурфактантом. ПАП встречается редко, и общие причины у детей сильно отличаются от таковых у взрослых; аутоиммунный ПАП встречается редко, а блокада макрофагов у детей не описана.Существует множество генетических причин PAP, наиболее известными из которых являются мутации в генах, кодирующих сурфактантный белок (SP) -B, SP-C, фактор транскрипции щитовидной железы 1, белок 3 АТФ-связывающей кассеты и колонию гранулоцитов-макрофагов. α- и β-цепи рецептора стимулирующего фактора (GM-CSF). ПАП также может быть проявлением ревматологического и метаболического заболевания, врожденного иммунодефицита и злокачественного гематологического заболевания. Точная диагностика основной причины имеет важное значение при планировании лечения, а также при генетическом консультировании.Доказательная база для лечения оставляет желать лучшего. Некоторые формы PAP хорошо реагируют на промывание всего легкого, а аутоиммунный PAP, который гораздо чаще встречается у взрослых, реагирует на ингаляционный или подкожный GM-CSF. Новые методы лечения, основанные на исследованиях на мышиных моделях PAP, включают трансплантацию стволовых клеток при мутациях рецептора GM-CSF.

    Образовательные цели

    • Чтобы понять, когда можно заподозрить, что у ребенка легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП), и как подтвердить, что это причина проявления.

    • Чтобы показать, что ПАП - это общий термин для состояний, характеризующихся альвеолярным наполнением нормальным или ненормальным сурфактантом, и что этот термин является началом, а не концом диагностического пути.

    • Чтобы рассмотреть различия в развитии в спектре состояний, которые могут вызывать ПАП, и, в частности, понять различия между причинами у взрослых и детей.

    • Обсудить, когда лечить ПАП с помощью лаважа всего легкого и / или гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, а также рассмотреть потенциальные многообещающие новые методы лечения.

    Abstract

    Легочный альвеолярный протеиноз характеризуется заполнением альвеол белковым материалом. Существует более 100 основных причин, некоторые из которых реагируют на промывание всего легкого и другие более специфические методы лечения, поэтому точный диагноз имеет важное значение. http://bit.ly/2Tnk0zm

    Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП) может проявиться в любом возрасте, и вероятный диагноз варьируется в зависимости от курса развития; например, синдром макрофагальной блокады, вызванный силикозом или лимфомой, никогда не встречается у детей, а аутоиммунный ПАП, хотя и сообщается у детей старшего возраста [1], гораздо чаще встречается у взрослых.Эта статья будет сосредоточена на педиатрических аспектах ПАП и будет лишь кратко опираться на исследования взрослых, чтобы дать информацию о терапевтических стратегиях там, где такие исследования у детей отсутствуют.

    Определение

    PAP условно подразделяется на два основных типа, а именно врожденный и приобретенный. Приобретенная форма подразделяется на аутоиммунные и вторичные формы, связанные с основным заболеванием. Эта классификация далека от удовлетворительной у детей, у которых аутоиммунная форма встречается очень редко, и преобладают генетические причины, а также случаи, вторичные, в частности, врожденным и приобретенным иммунодефицитам.Предлагаемая классификация детей приведена в таблице 1. И взрослые, и предлагаемые нами детские классификации показывают частичное совпадение категорий. PAP - это общий термин; синдром, а не диагноз. Во многих случаях подозрение на ПАП основано на совместимом клиническом сценарии и типичной визуализации (см. Ниже), а гистологическое подтверждение не требуется. Определение у ребенка PAP - это начало диагностического пути (см. Ниже), направленного на определение того, какое из ~ 100 состояний является основной причиной. ПАП следует рассматривать при дифференциальной диагностике интерстициальной болезни легких у детей (ДББ) и системных заболеваний, для которых ПАП может быть сопутствующим заболеванием; в последнем случае, независимо от того, есть ли у ребенка респираторные симптомы.Не следует забывать, что гомогенный, положительный по методу периодической кислоты – Шиффа (PAS) материал, заполняющий альвеолы, может иметь разные компоненты с разными первопричинами. Липидомные исследования продемонстрировали различия в составе материала, заполняющего альвеолярные пространства, в зависимости от первопричины ПАП [2], что, вероятно, имеет значение для различных лечебных реакций, в том числе на лаваж всего легкого (см. Далее), что является чрезвычайно успешным. только при некоторых формах ПАП.

    Таблица 1

    Предлагаемая классификация детской PAP

    Патология

    Отличительной патологией PAP является заполнение альвеол PAS-положительным эндогенным сурфактантом, которое может быть нормальным или ненормальным.Могут наблюдаться холестериновые расщелины, а иногда и внутриальвеолярные клетки 2-го типа, пенистые макрофаги и нейтрофилы [3]. Изменения альвеолярной стенки зависят от основной патологии. Сообщалось о редких случаях варианта PAP, характеризующегося большим количеством дегенерирующих макрофагов, только слабым PAS-окрашиванием внутриальвеолярного материала и только скудными пластинчатыми телами. Результаты визуализации и бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) не были типичными для классической ПАП, а лаваж всего легкого не помог, но болезнь была чувствительной к кортикостероидам [4].Основной эндотип определить не удалось. Как правило, подозревают экзогенную липоидную пневмонию, если в макрофагах не обнаруживается материал ПАВ; генетическим причинам благоприятствует окрашивание как внутри, так и снаружи альвеолярных макрофагов.

    Поверхностно-активное вещество биология

    Поверхностно-активное вещество представляет собой сложную смесь липидов, в основном фосфатидилхолина, и белков, на долю последних приходится ~ 10% от веса поверхностно-активного вещества. Существует четыре белка сурфактанта (SP-Ato-D), два из которых (SP-A и SP-D) являются членами семейства коллектинов вместе с лектином, связывающим маннозу, и являются частью врожденной иммунной системы.Интересно, что была описана разновидность интерстициального заболевания легких, связанного с мутацией SP-A, включая младенца [5], так что эта аккуратная классификация ошибочна. Однако SP-A и SP-D не обладают свойствами поверхностного натяжения и не будут рассматриваться далее в этом обзоре. SP-B и SP-C являются поверхностно-активными, и именно это свойство вносит важный вклад в стабилизацию альвеол и предотвращает действие закона Лапласа, согласно которому меньшие альвеолы ​​опорожняются в более крупные альвеолы, а легкие разрушаются в огромный пузырь.

    Поверхностно-активное вещество может быть причиной альвеолярного наполнения из-за перепроизводства аномального сурфактанта, недостаточного клиренса или того и другого. Наиболее важным фактором транскрипции для SP-B и SP-C является фактор транскрипции щитовидной железы 1 (TTF1 или NKX2.1). SP-B и SP-C подвергаются сложному посттранскрипционному процессингу, и среди множества путей АТФ-связывающий кассетный белок 3 (ABCA3) имеет решающее значение; Таким образом, условно четыре гена SP - это SP-B ( SFTPB ), SP-C ( SFTPC ), TTF1 (которые могут иметь внелегочные проявления, а именно заболевание головного мозга или щитовидной железы) и ABCA3 (рисунок 1). .Это предположительно, но учитывая, что фенотипическая первичная цилиарная дискинезия (PCD) была описана с нормальными (, т.е. без мутаций) генами цилиарной структуры, но с мутациями в генах сборки ресничек [6], эти случаи PAP с нарушением синтеза зрелых SP- B или SP-C могут быть обнаружены в будущем в связи с генами, кодирующими ферменты, важные для посттрансляционной модификации пре-белков SP [7, 8].

    Рисунок 1

    Пути переработки поверхностно-активного вещества. TTF1 - фактор транскрипции, регулирующий синтез SP-B и SP-C; ABCA3 имеет решающее значение для посттрансляционного внутриклеточного процессинга сурфактанта; Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) регулирует катаболизм сурфактанта.Мукоцилиарный эскалатор не имеет клинического значения для выведения сурфактанта.

    Удаление ПАВ осуществляется двумя основными механизмами. Наиболее важным является альвеолярный макрофаг, через рецептор гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF). Этот рецептор представляет собой гетеродимер α- и β-цепей, α-цепь (кодируемая CSF2RA ) специфична для этого рецептора, β-цепь (кодируемая CSF2RB ) также обнаруживается в интерлейкине (IL). -3 и рецепторы IL-5, которые передают сигнал через пути JAK / STAT [9].Второй механизм очистки - это мукоцилиарный эскалатор. Это не имеет большого значения, поскольку потеря нормального мукоцилиарного клиренса (MCC) при PCD не вызывает PAP, а MCC не может компенсировать мутации в рецепторе GM-CSF.

    Эпидемиология

    ПАП - очень редкий синдром, и достоверных эпидемиологических данных для точной оценки распространенности недостаточно. Сообщается, что аутоиммунный ПАП встречается менее чем в пяти случаях на 100 000 в Японии [10], что аналогично распространенности всех причин ДЕТИ [11].По оценкам исследования, проведенного в США, общая распространенность составляет примерно семь из 1 000 000, но менее двух из 1 000 000 в возрасте до 18 лет [12]. В целом у> 90% был аутоиммунный ПАП, но у детей это случается редко. Следовательно, распространенность всех педиатрических ПАП, вероятно, значительно ниже одного случая на 1 000 000, а распространенность индивидуальной этиологии еще ниже. Поэтому обследование и лечение таких детей следует проводить только в специализированных центрах. Нет строгой доказательной базы для лечения детей с ПАП.

    Этиология

    Существует множество причин детской ПАП, и их, как правило, невозможно определить без проведения специальных диагностических тестов (см. Ниже).Их удобно считать вызванными:

    • генетические заболевания без внелегочных проявлений (есть некоторые совпадения со следующей категорией)

    • системные генетические заболевания

    • врожденный и приобретенный иммунодефицит

    • болезни соединительной ткани

      96

    • разные причины

    PAP был связан с инфекциями, включая вирусные (цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барра и ВИЧ), микобактериальные ( Mycobacterium tuberculosis и атипичные микобактерии ) и другие ( Pneumocystis jirovecii и Nocardia и ) [ трудно быть уверенным, что инфекция была причиной, а не следствием самой PAP или основной причиной PAP; и, конечно же, рентгенограмма грудной клетки, сделанная во время сопутствующей интеркуррентной инфекции, может привести к диагностике ПАП.

    Нарушения метаболизма SP

    Следует отметить, что нарушения роста альвеол также являются частью мутаций SP, и первоначальная классификация детей была слишком жесткой; совпадения встречаются чаще, чем считалось ранее [14]. Более того, мутации SP вызывают множество различных гистологических проявлений, которые могут меняться со временем у человека [15]. Так, например, ПАП может развиться в ребенка с более плотным фиброзом. SFTPB и ABCA3 Мутации являются наиболее частыми причинами ПАП; SFTPC и TTF1 редко присутствуют с этой гистологией.

    Поверхностно-активный белок B

    Ген SFTPB размером 10 т.п.н. расположен на хромосоме 2p11.2. Из 11 экзонов гена только шестой и седьмой экзоны кодируют зрелый белок. Посттранскрипционная модификация приводит к продукции белка из 79 аминокислот. Наследование является аутосомно-рецессивным, и наиболее распространенной мутацией является сдвиг рамки считывания в экзоне 4, 121ins2, что приводит к преждевременному прекращению транскрипции. Описано более 40 других мутаций [16], но мутация не может быть идентифицирована примерно в 30% случаев, когда иммуноокрашивание доказывает дефицит SP-B.Мутации SP-B почти всегда фатальны в раннем возрасте, если ребенок не получает трансплантат, но несколько редких случаев с более мягким фенотипом доживают до школьного возраста [17].

    Поверхностно-активный белок C

    Ген SFTPC представляет собой ген размером 3,5 kp с шестью экзонами (экзон 2, кодирующий зрелый белок), расположенный на хромосоме 8p21.3 [18]. После посттранскрипционного процессинга образуется пептид из 35 аминокислот. Выявлено более 40 различных мутаций, одна треть из которых - p.Ile173Thre.Механизм заболевания - усиление функции, которое, вероятно, приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума; Наследование является аутосомно-доминантным, а пенетрантность варьирует, при этом некоторые из них проявляются обычной интерстициальной пневмонией в позднем взрослом возрасте [19]. Не редкость у детей - респираторно-синцитиальный вирусный бронхиолит, который не разрешается [20]. Примерно половина случаев связана с мутациями de novo .

    ABCA3

    Семейство АТФ-связывающих кассет включает трансмембранный регулятор муковисцидоза ( CFTR или ABCA7 ). ABCA3 - большой ген, содержащий 33 экзона, расположенный на хромосоме 16p13.3. Экзоны 14-17 кодируют нуклеотид-связывающий домен (NBD) 1, а экзоны 27-30, NBD2. Сообщалось о более чем 200 мутациях [21], наследование является аутосомно-рецессивным, а возраст при представлении варьируется. Пациенты с двумя тяжелыми мутациями (нулевая или потеря функции) поступают рано и умирают или им трансплантируют в течение года после рождения [22]. ABCA3 Мутации могут быть наиболее частой наследственной патологией SP [23].

    TTF1

    Этот небольшой ген (три экзона) расположен на хромосоме 14q13.3 и кодирует фактор транскрипции из 371–378 аминокислот, который контролирует транскрипцию нескольких генов белков, экспрессируемых в легких, головном мозге и щитовидной железе, что приводит к « мозг-легочно-тиреоидный синдром ». Описано более 50 мутаций, наследование является аутосомно-доминантным, а пенетрантность во всех трех пораженных органах варьирует. Около половины случаев возникает de novo [24].

    Мутации рецептора GM-CSF

    Обычно мутации рецептора GM-CSF не проявляются в период новорожденности, хотя есть описанные исключения [25].Α-субъединица рецептора GM-CSF кодируется геном, расположенным в псевдоавтосомной области 1 X- и Y-хромосом (Xp22.33 и Yp11.2), и β-субъединицей в хромосоме 22q12.3. Болезнь легких в мутации α-субъединицы рецептора GM-CSF ( CSF2RA ) может протекать бессимптомно или протекать бессимптомно [26], и, в отличие от мутаций SP, интерстициальное пространство, как правило, не вовлекается. Течение респираторного заболевания невозможно предсказать по мутации даже между затронутыми братьями и сестрами. Описаны множественные дефекты генов, включая бессмысленные, дупликационные, сдвиговые и бессмысленные мутации; делеция экзона и гена; и загадочный альтернативный сплайсинг [27].Было высказано предположение, что болезнь может быть спровоцирована респираторной инфекцией, в том числе Mycoplasma pneumoniae [28]. Причиной замедленного роста может быть только дыхательная недостаточность [29]. CSF2RA Мутации также могут быть связаны с системным заболеванием, если они являются частью более крупной делеции в области Xp22.33 [30]. Мы видели два таких случая, один из которых был связан с низким ростом и трудностями в обучении. Внелегочные проявления будут зависеть от того, какие еще гены удалены; в одном случае иммунодефицит был признаком [29], что подчеркивало совпадение классификаций.Описаны другие сложные комбинации делеций [31]. CSF2RA Мутации также наблюдаются в связи с синдромом Тернера (46, X0) [32], поэтому требуется мутация CSF2RA только на одной Х-хромосоме. Свидетельство болезни с мутацией CSF2RA состоит в том, что промывание всего легкого (см. Ниже) является эффективным средством лечения мутаций рецептора GM-CSF, и болезнь может непредсказуемо исчезнуть после многих лет лечения [26]. Появляются доказательства того, что гомозиготные (но не гетерозиготные) мутации в гене β-субъединицы рецептора GM-CSF ( CSF2RB ) также могут вызывать наследственный PAP [27]; В нашей клинике пациенту с новой гомозиготной мутацией CSF2RB с младенчества неоднократно требовался лаваж всего легкого.Некоторые такие пациенты могут иметь достаточную остаточную функцию, чтобы получить пользу от ингаляционного GM-CSF.

    Другие генетические нарушения, вызывающие PAP

    Генетические нарушения, вызывающие PAP, проявляющиеся только во взрослой жизни (, например, TERT и SCL34A2 ), обсуждаться не будут.

    Ген РНК-синтетазы для переноса метионила

    Ген РНК-синтетазы для переноса метионила ( MARS ) представляет собой большой ген (21 экзон), расположенный на хромосоме 12q13.3. Описано только ∼10 мутаций, и большинство случаев было обнаружено на острове Ла Реюньон, причем в семьях в основном несли одну и ту же мутацию [33–36].Связь между генетической аномалией и PAP не выяснена. Чаще всего заболевание возникает в первые 6 месяцев жизни, и в 20% случаев сопутствующее заболевание печени прогрессирует до цирроза. Промывание всего легкого дает, в лучшем случае, временную пользу, и, несмотря на эту терапию, большинство из них умирает от прогрессирующей дыхательной недостаточности [36].

    Стимулятор интерферона

    Стимулятор интерферона (STING), или трансмембранного белка (TMEM) 173, играет важную роль в врожденном иммунитете и является стимулятором генов интерферона (IFN) [37, 38].Он кодируется TMEM173 , расположенным на хромосоме 5q31.2. Наследование может быть аутосомно-доминантным с переменной пенетрантностью, но обычно носит спорадический характер; ПАП - редкое проявление, и механизм его действия не выяснен. Патофизиология заключается в том, что мутации, связанные с усилением функции, повышают секрецию IFN и вызывают аутовоспалительные и аутоиммунные расстройства, а также SAVI (васкулопатия младенчества, связанная с STING, также наблюдается у пожилых пациентов). Важно отметить, что существуют специфические методы лечения, тофацитиниб и руксолитиниб, оба ингибитора JAK, но из небольшого количества опубликованных данных неясно, насколько они эффективны при ПАП [37].Однако стоит подумать о пробном лечении в рефрактерных случаях.

    Везикулярный белок оболочки, не покрытый клатрином,

    Ген везикулярного белка оболочки, не покрытого клатрином ( COPA ), расположен на хромосоме 1q23.2; мутации наследуются доминантно с переменной пенетрантностью [18]. Во всех случаях имеется одна из пяти миссенс-мутаций в экзонах 8–9, кодирующих домен WD40 [39]. Заболевания легких включают фиброз и кровотечение и редко - ПАП; и может быть ассоциированное заболевание почек и артрит.Наблюдается повышенная экспрессия генов, стимулированных IFN 1 типа. На основании этого имеется сообщение об успешном лечении специфическим ингибитором JAK1 / 2 руксолитинибом у ребенка с синдромом COPA и рецидивирующим тяжелым легочным кровотечением [40].

    GATA-связывающий белок 2

    Ген этого фактора гемопоэтической транскрипции «цинковый палец» ( GATA2 ) расположен на хромосоме 3q21.3; наследование аутосомно-доминантное [41–43]. Проявления включают гематологические злокачественные новообразования, инфекции, в том числе диссеминированные микобактериальные и инвазивные грибковые заболевания, кожные аномалии, другие неопластические заболевания, сосудистые и лимфатические заболевания, гипотиреоз и заболевания легких, из которых PAP составляет 18%.PAP не реагирует на экзогенный GM-CSF, но сообщалось об улучшении при трансплантации стволовых клеток. Несмотря на значительное сокращение циркулирующих моноцитов, количество альвеолярных макрофагов не изменяется. ПАП тесно связан с иммунодефицитом и миелодиспластическим синдромом, но точная патофизиология не может быть определена.

    Нарушение обмена веществ

    Непереносимость лизинурического белка

    Член 7 семейства носителей растворенных веществ ( SLC7A7 ), ген, вызывающий непереносимость лизинурического белка (LPI), расположен на хромосоме 14q1.2 и наследование аутосомно-рецессивное. Проявление может быть острой гипераммонемической комой или хронической с задержкой роста и гипотонией. Осложнения этого мультисистемного заболевания включают почечные, гематологические, костные и желудочно-кишечные проявления, но заболевание легких, присутствующее примерно у 70% пациентов, является основным фактором, определяющим прогноз. Вначале заболевание легких может протекать бессимптомно. Это может произойти на любой стадии заболевания с различными проявлениями и клиническим течением, начиная от острой дыхательной недостаточности при поступлении и заканчивая хронической, вялотекущей траекторией [44, 45].ПАП и фиброз являются наиболее частыми патологиями, и лечение промыванием всего легкого и кортикостероидами неэффективно. Нет никаких доказательств участия пути GM-CSF в патогенезе, и патофизиология неизвестна. Легочный LPI рецидивирует в пересаженном легком [46].

    Болезнь Ниманна – Пика

    Существует три типа болезни Ниманна – Пика (NPD): NPD-a, NPD-b (наиболее распространенный) и NPD-c; все может осложниться заболеванием легких [47]. NPD-a и NPD-b характеризуются накоплением сфингомиелина, а NPD-c - дефектным внутриклеточным перемещением холестерина.Распространенность оценивается как один на 150 000. Это аутосомно-рецессивное заболевание со смертельным исходом. Тип a является результатом мутаций в SPMD1 (11p15.4), а тип b возникает из-за мутаций в SMPD2 (6q21). Тип цис обусловлен мутациями в одном из двух генов, NPC1 (18q11.2, 95%) или NPC2 (14q24.3, 5%) [48, 49]. Существуют различные степени гепатоспленомегалии, неврологических и легочных заболеваний, последнее преимущественно в мутациях NPC2 . Аспирационная пневмония может вносить вклад в клиническую картину.Гистиоциты морского синего цвета в БАЛ могут привести к постановке диагноза. Миглустат, который может быть полезен при неврологических заболеваниях, не помогает при легочных заболеваниях [50], как и промывание всего легкого [49], но трансплантация костного мозга может быть полезной [51].

    PAP, связанный с врожденным и приобретенным иммунодефицитом

    Сообщалось, что многочисленные иммунодефициты осложняются PAP, что также может быть первым проявлением иммунной проблемы. Это подчеркивает необходимость сделать PAP неизвестной причины триггером для иммунологического исследования.Врожденные иммунодефициты включают агаммаглобулинемию [52], тяжелый комбинированный иммунодефицит, вторичный по отношению к дефициту аденозиндезаминазы [53], вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз [54], инфантильную гипогаммаглобулинемию с гетерозиготными мутациями OAS1 и [55], синдромом гипер-Ig-57 [55], синдромом гипер-57 [55] и гипер-мутациями [55]) [55] спорадическая и аутосомно-доминантная моноцитопения [58]. Трансплантация костного мозга или стволовых клеток может оказаться излечивающей от некоторых иммунодефицитов, поэтому всегда следует обращаться за консультацией к специалисту [41].Существует длинный список приобретенных иммунодефицитов, осложненных ПАП, включая ВИЧ (см. Ниже) [59].

    Лейкоз - это наиболее распространенное злокачественное новообразование, которое осложняется ПАП, хотя и редко. ПАП описан при остром лимфобластном лейкозе, остром и хроническом миелоидном лейкозе и миелодиспластических синдромах. Это связано с абляцией макрофагов, вызванной химиотерапией и заболеванием, и нейтропенией; когда последнее восстанавливается и основное заболевание находится в стадии ремиссии, в некоторых случаях ДЛА улучшается [60–62].Другой механизм - альвеолярная инфильтрация лейкемическими бластными клетками, у которых отсутствует функциональная передача сигналов GM-CSF из-за отсутствия одной или обеих α- и β-цепей [62]. Описано возникновение лейкемии в стадии ремиссии и трансплантации стволовых клеток после трансплантации костного мозга. В одном исследовании был очевиден повышенный риск у детей с синдромом Дауна и лейкемией [63]. ПАП - важный дифференциальный диагноз респираторного дистресса у детей с лейкемией; одно исследование [61] предложило распространенность 5.3% при всех злокачественных гематологических заболеваниях и до 10% при миелоидных заболеваниях, по крайней мере, у взрослых. Отчет о клиническом случае предполагает, что повышенный уровень KL-6 в сыворотке крови является биомаркером этого осложнения [64], но необходимы дальнейшие подтверждающие исследования. Может быть сопутствующая инфекция (, например, цитомегаловирус ) [65]; неизвестно, является ли это причиной или следствием ПАП или совпадением. Промывание всего легкого не кажется эффективным при ПАП, осложняющем гематологическое злокачественное новообразование, и поддерживающее лечение, в то время как, надеюсь, ремиссия основного злокачественного новообразования - лучшее, что можно предложить.

    Заболевания соединительной ткани

    Заболевания соединительной ткани и их лечение имеют многочисленные легочные осложнения; здесь мы сосредоточены исключительно на ПАП, который является чрезвычайно редким осложнением с вариабельной клинической картиной в данном контексте. Большинство данных взято из литературы для взрослых. Сообщалось, что у двух взрослых с ревматоидным артритом, одного из которых лечили метотрексатом, была аутоиммунная (положительная по аутоантителам GM-CSF) PAP [66]. Имеется сообщение об одном случае взрослого с ревматоидом, получавшего лефлуномид без аутоантител к GM-CSF, который отреагировал на промывание всего легкого и прекращение приема лекарства.

    Растет узнаваемость ПАП и других детей, включая легочный фиброз, при идиопатическом ювенильном хроническом артрите (сЮИА). Две серии исследований, в которых участвовало 86 детей, показали, что плохо определяемая форма ПАП была признаком этого серьезного осложнения, смертность от которого составляла> 30% [67–69]. Исследование 18 детей сообщило об этом плохо охарактеризованном заболевании легких [70]. В большинстве случаев после ревматологического диагноза обнаруживается серьезное заболевание легких.Рентгенологическое исследование показало помутнения матового стекла, субплевральную ретикуляцию, утолщение межлобулярной перегородки и лимфаденопатию, атипичную для ПАП. Доказательств наличия аутоантител к GM-CSF в сыворотке не было. У пациентов с заболеванием легких, как правило, ранее диагностировали сЮИА, у них было больше эпизодов синдрома активации макрофагов, больше побочных реакций на биопрепараты и более высокий уровень 1L-18 в сыворотке, что указывает на более глубокую базовую иммунную дисрегуляцию. Биопсия легкого показала очаговые, но обширные лимфоплазмоцитарные инфильтраты и внутри альвеолярных пространств, смешанную картину типичной ПАП и эндогенной липоидной пневмонии.Примечательно, что БАЛ редко демонстрировал белковый материал или нагруженные липидами макрофаги, но вместо этого имел повышенный уровень IL-18 и IFN-γ, индуцированных цитокинами CXCL9 и CXCL10. Транскриптомика легочной ткани предполагает усиление активности IFN типа II и сетей активации Т-клеток. ПАП также может осложнять ювенильный дерматомиозит [71]. Консультация педиатра-ревматолога желательна, если есть какие-либо признаки, указывающие на заболевание соединительной ткани.

    Различные причины PAP

    PAP был описан в связи с врожденным пороком сердца [72].В редких случаях причина не обнаруживается [73].

    Подтипы PAP, наблюдаемые в основном у взрослых

    Аутоиммунные PAP гораздо чаще встречаются у взрослых, но есть несколько сообщений о случаях у детей. Заболевание вызывается аутоантителами IgG к GM-CSF; основная причина неизвестна, и нет известных ассоциаций HLA. Лечение основано на подходах взрослых (см. Ниже).

    Клиническая картина

    В период новорожденности проявляется респираторный дистресс, быстро переходящий к интубации и искусственной вентиляции легких, обычно у доношенных детей, с безжалостным ухудшением состояния.Мутации гена SP следует рассматривать наряду с другими более частыми причинами, такими как врожденная инфекция и синдромы аспирации, и более редкими состояниями, такими как дисплазия альвеолярных капилляров с смещенными легочными венами и родственными состояниями [74, 75]. У детей более старшего возраста симптомы чаще проявляются кашлем, прогрессирующей одышкой и респираторным дистресс-синдромом, но первое проявление может быть у ребенка, интубированного по поводу дыхательной недостаточности I типа (выведение углекислого газа редко является проблемой).У некоторых детей с ПАП, особенно с мутациями рецептора GM-CSF, наблюдается более системное проявление с лихорадкой, потерей веса, болью в груди и усталостью. В обоих случаях могут наблюдаться признаки респираторной недостаточности и усиление работы дыхания, а также цифровые удары дубинками. Обычно отсутствуют аускультативные признаки. Следует искать доказательства системного заболевания, включая инфекции, указывающие на иммунодефицит, и ревматологические проявления.

    Расследования

    Их следует рассматривать под двумя заголовками:

    Как и в случае со всеми детьми, серьезность клинической ситуации определяет темп исследования.

    Является ли ПАП основной причиной симптомов?

    Рентгенограмма грудной клетки и исследование функции легких (если возможно) неспецифические. Классическая компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) представляет собой (обычно диффузное, иногда пятнистое) затенение матового стекла с утолщением вторичных межлобулярных перегородок («булыжник») и, если присутствует, должно вести к поиску конкретных первопричин. (фигура 2). Они могут быть уже известны, если речь идет о ребенке с известным системным заболеванием ( e.г. NPD). Следует отметить, что внешний вид КТ очень специфичен, но ПАП может проявляться и другими радиологическими проявлениями. Помимо классической брусчатки, могут быть внутрилобулярные линии, утолщенные трещины, микронодули, кистозные поражения, уплотнения и гиперинфляция [76]. Эти последние два особенно часто встречаются у маленьких детей. Распределение симметрично, нет корреляции между клинической и рентгенологической степенью тяжести. Следовательно, если клиническое подозрение велико, дальнейшее инвазивное исследование обязательно, даже если КТ нетипичны, не в последнюю очередь потому, что некоторые формы ПАП имеют специфические методы лечения или генетические последствия для более широкой семьи.

    Рис. 2

    a) Типичные изображения ПАП на компьютерной томографии у девочки-подростка. Утолщение перегородки, очерчивающее вторичные легочные доли на фоне матового стекла, придает типичный вид булыжника. Основным диагнозом был аутоиммунный ПАП. б) Тот же ребенок после промывания всего легкого (Клифф Морган, Королевская больница Бромптона, Лондон, Великобритания). Происходит обширное очищение альвеолярного наполнения.

    Функциональные тесты легких обычно доступны только у детей старшего возраста и являются неспецифическими.Обычно, но не всегда, существует рестриктивная физиология со сниженным объемом форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) и форсированной жизненной емкостью (ФЖЕЛ) (но нормальным или высоким соотношением ОФВ 1 / ФЖЕЛ) и низкими объемами легких и перенос окиси углерода. Первоначально гипоксемия проявляется во время физических упражнений, а затем в процессе болезни и в состоянии покоя.

    Была опубликована блок-схема исследования chILD-EU, в которой подчеркивается необходимость избегать применения нескольких анестетиков во время диагностического путешествия [77].Если состояние ребенка стабильно, можно дождаться результатов хотя бы некоторых генетических тестов, прежде чем переходить к инвазивному тестированию. БАЛ может подтвердить диагноз ПАП и, в некоторых случаях, определить основную причину. Кроме того, поскольку не все случаи PAP реагируют на промывание легких (см. Ранее), ограниченный БАЛ, в частности, возвращается ли молочная жидкость, может указывать на то, будет ли попытка терапевтического лаважа всего легкого полезной. При подозрении на иммунодефицит и оппортунистическую инфекцию обязательно показана ранняя бронхоскопия.В противном случае, если диагноз вызывает сомнения, следует провести биопсию легкого. Биопсия должна быть тщательно проанализирована [78], потому что, например, электронная микроскопия пластинчатых тел может указывать на диагноз специфических мутаций SP. Важно отличать ПАП от экзогенных и других липоидных пневмоний, например, из-за аспирации масляных слабительных [79]. Наконец, как и в случае любого атипичного респираторного заболевания, подумайте, может ли оно быть результатом вейпинга [80], который был описан как вызывающий липоидную пневмонию [81–84].

    Исследования для определения основного диагноза

    Они будут определяться общей клинической картиной. Важно хранить ДНК для будущих генетических анализов. Генетическая диагностика первой волны изолированного PAP будет касаться мутаций рецепторов SP и GM-CSF. В зависимости от ситуации может потребоваться оценка детской иммунологии, ревматологии и метаболической медицины.

    Дифференциальная диагностика

    Дифференциальная диагностика детей с диагнозом «ИБЛ» в период новорожденности [74] включает спектр дисплазии альвеолярных капилляров и генетическое тестирование, особенно для FOXF1 и TBX4 [75].Дифференциальный диагноз более поздних представлений охватывает почти всю детскую респирологию и, в частности, другие причины ДЕТС. Патологически важно дифференцировать SP-содержащий липид, такой как PAP, от других причин альвеолярного липидного наполнения. Радиологически небольшое исследование показало, что ПАП и экзогенная липоидная пневмония могут иметь классический вид «сумасшедшего тротуара», но он был более обширным и тяжелым при ПАП (n = 8) [85]. Эндогенная липоидная пневмония (n = 6) чаще характеризовалась консолидацией и нечеткими центрилобулярными узелками, которые не наблюдались при ПАП, хотя небольшой размер исследования требует осторожности.В редких случаях первичный диагноз эндогенной липоидной пневмонии может предшествовать диагностике ПАП [74].

    Осложнения PAP

    Основным осложнением является смерть от дыхательной недостаточности из-за трудноизлечимого альвеолярного наполнения. Оппортунистические инфекции - хорошо описанное осложнение. Нет чисто педиатрических больших серий, но в обзорной статье, суммирующей данные по 75 пациентам с разным спектром развития [13], сообщается, что у 40% пациентов была инфекция, а PAP был первоначальным диагнозом только у одной трети; в остальных 27% диагнозы совпадали.ПАП был диагностирован только на вскрытии у 17 пациентов. Организмы: Nocardia (43%), микобактерии (37%, M.tuberculosis и атипичные микобактерии ) и грибковые (20%, в том числе видов Aspergillus , Histoplasma и Histoplasma capsulatum). зигомицеты). Почти у одной трети также была внелегочная инфекция. В таких сериях всегда сложно определить, вызвана ли инфекция PAP или оба связаны с лежащей в основе иммуносупрессией, хотя в большинстве случаев в этой серии иммуносупрессия не наблюдалась.Прогноз в целом был плохим, более 50% умерли.

    Варианты лечения

    Рандомизированных контролируемых исследований детской ЛПА не проводилось. Варианты лечения определяются основной этиологией и степенью симптомов с целью улучшения качества жизни. Новые экспериментальные методы начинают сосредотачиваться на лечении основного дефекта, например, трансплантация костного мозга по поводу наследственной ПАП [85], с целью долгосрочного лечения, а не только контроля симптомов.

    Промывание всего легкого

    Для большинства педиатрических пациентов с ПАП в настоящее время стандартом лечения является промывание всего легкого, которое удаляет накопившийся сурфактант путем закапывания и удаления нагретого физиологического раствора из легких [86]. Детали показаны на рисунке 3. У детей старшего возраста процедура относительно проста, поскольку большие объемы (до 40 л на легкое в циклических аликвотах) можно закапывать в одно легкое под общей анестезией через двухпросветную эндотрахеальную трубку, которая одновременно обеспечивает вентиляцию легких одним легким. контралатеральная сторона.Поскольку каждая закапанная аликвота физиологического раствора сливается под действием силы тяжести, происходит постепенное очищение от белка, и после 60–90-минутного перерыва аналогичным образом можно промыть противоположное легкое. У маленьких детей, у которых невозможно провести двухпросветную эндотрахеальную трубку (наименьший коммерчески доступный размер - 26 французских единиц), процедура более сложна и требует использования бронхиального блокатора для изоляции легкого, которое нужно промывать, в то время как контралатеральное сторона вентилируется с помощью обычной эндотрахеальной трубки [87].Объемы, которые могут быть введены в этой ситуации, ограничены малым диаметром дыхательных путей и блокатором, и в нашем центре мы поддерживаем постоянную бронхоскопическую визуализацию, чтобы гарантировать, что блокатор не разорвет грыжу вверх, что приведет к катастрофическому наполнению контралатерального легкого. с физиологическим раствором. Необходима опытная анестезиологическая поддержка; такие методы, как трехмерная печать дыхательных путей с компьютерной томографии, могут предоставить жизненно важную информацию о жизнеспособных стратегиях вентиляции перед процедурой [88].Из-за технических трудностей детям младшего возраста может потребоваться последовательное промывание для получения максимальной пользы, что может привести к таким осложнениям, как стеноз дыхательных путей. Теперь мы используем полуавтоматическую технику закапывания и удаления физиологического раствора с помощью перфузионного контура; это позволяет контролировать давление по мере наполнения легких и с меньшей вероятностью приведет к перемещению бронхиального блокатора, поскольку ручное закапывание и удаление физиологического раствора с помощью шприцев больше не требуется. Альтернативный подход заключается в одновременном промывании обоих легких, пока ребенок находится на искусственном кровообращении, но это может привести к серьезным осложнениям [89].

    Рисунок 3

    Промывание всего легкого у 2-летней девочки с PAP из-за гомозиготной мутации CSR2RB . а) Рентгенограмма грудной клетки до лаважа. Наблюдается диффузное двустороннее неспецифическое затенение. Внешний вид не является специфическим для PAP. б) Трехмерная модель трахеи с двумя эндотрахеальными трубками in situ . Модель, напечатанная из изображений КТВР, позволяет до процедуры планировать вентиляцию, бронхиальный блокатор и стратегию лаважа у пациентов, у которых невозможно пройти двухпросветную трубку.c) Принципиальная схема полуавтоматического контура, используемого для промывания всего легкого у небольших пациентов. г) Бронхоскопический вид бронхиального блокатора в левом главном бронхе перед закапыванием промывной жидкости в левое легкое. д) Промывание всего легкого. Бронхоскопист внимательно проверяет положение бронхиального блокатора, а второй оператор в этом случае использует шприц для промывания. Обратите внимание на жидкость кремового цвета в аспирационном шприце, типичную для ПАП. е) Последовательные аликвоты промывной жидкости.Обратите внимание, что по мере промывания жидкость становится более прозрачной. ж) Рентгенограмма грудной клетки после промывания правого легкого у того же ребенка, что и в части а. Значительно проясняются изменения в правой средней и нижней долях; правую верхнюю долю нельзя было промыть, потому что было невозможно получить стабильное положение окклюзии в правом главном бронхе, и бронхиальный блокатор был помещен в правый промежуточный бронх.

    Промывание всего легкого улучшает симптомы и оксигенацию у ~ 95% пациентов с ПАП [90] (например, он неэффективен при вторичной ПАП, осложняющей гематологические злокачественные новообразования [91]).Сопутствующая ручная перкуссия грудной клетки во время промывания всего легкого может увеличить терапевтический эффект [92], но нет единого мнения о применении у детей. Осложнения включают гидроторакс, пневмоторакс, интраоперационную гипоксию, утечку жидкости в контралатеральное легкое [88] и, возможно, смерть. Прогрессирование заболевания трудно предсказать; у некоторых детей наблюдается продолжительное улучшение симптомов после одной процедуры, в то время как другим требуется многократное повторение лаважа всего легкого в течение многих лет, при этом наблюдаются различия в потребностях, даже если основная этиология схожа (например, мутации рецептора GM-CSF).В литературе сообщается о значительных различиях в частоте ремиссии (от ≤10% до 70%), и остается неясным, действительно ли пациенты избавляются от болезни или болезнь имеет нарастающий и спадающий характер обострения и субклиническую неподвижную болезнь [93].

    Имеются также сообщения о неэффективности промывания всего легкого у детей с нарушениями выработки сурфактанта, причем некоторые мутации SP-C реагируют лучше, чем другие. Содержание белка в жидкости лаважа в этих условиях ниже, чем при других типах ПАП, что указывает на то, что респираторный компромисс в этой группе не связан исключительно с альвеолярным наполнением [3], и поэтому могут потребоваться другие стратегии, такие как трансплантация легких.

    Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

    Уменьшение аутоиммунного PAP подкожным введением GM-CSF для замены того, на которое влияют аутоантитела, было впервые продемонстрировано в 1996 году [94], и впоследствии было показано, что распыление GM-CSF имеет аналогичную эффективность. с меньшим количеством побочных эффектов [95, 96]. Хотя и редко, но есть сообщения о случаях аутоиммунного PAP в педиатрической популяции, успешно лечившейся промыванием всего легкого с последующим введением небулайзерного GM-CSF [97]; Поэтому с нетерпением ожидаются результаты продолжающегося международного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования рекомбинантного ингаляционного GM-CSF у взрослых пациентов (молграмостим).Эмпирический небулайзерный GM-CSF исторически использовался у детей, даже если аутоантитела не обнаруживались [87]; разработка теста индекса фосфорилирования STAT5, который обнаруживает последующую активацию рецептора GM-CSF [27], позволяет отслеживать любой ответ на лечение и позволяет прекратить прием распыленного GM-CSF у лиц, не ответивших на лечение.

    Другие методы лечения аутоиммунного PAP

    Другие подходы к аутоиммунному PAP заключались в нацеливании на сами аутоантитела. В одном случае плазмаферез, выполнявшийся последовательно в течение 10 месяцев, значительно снизил концентрацию аутоантител, но без улучшения симптомов [97], в то время как в другом наблюдалось значительное улучшение всего после двух замен плазмы [98].В третьем исследовании сообщалось, что сочетание плазмафереза ​​в течение пяти дней подряд с ритуксимабом привело к снижению потребности в промывании всего легкого и улучшению одышки и способности к диффузии монооксида углерода [99]. Однако в исследовании с участием 13 взрослых пациентов, получавших только ритуксимаб, не было продемонстрировано улучшения каких-либо субъективных или объективных конечных точек [100]. Кроме того, против иммуномодуляции при аутоиммунном ПАП является обнаружение того, что кортикостероиды ухудшают респираторные симптомы с увеличением частоты инфицирования [101].В настоящее время ни одна из этих стратегий не считается жизнеспособным вариантом лечения детей.

    Новые медицинские методы лечения: метаболизм холестерина

    Недавнее сообщение о случае 58-летней женщины с аутоиммунным ПАП, подтвержденным наличием антител к GM-CSF и анализом аномального индекса фосфорилирования STAT5, подчеркнуло потенциал статинов как новой терапии для PAP [102]; ее симптомы не поддавались лечению распыленным GM-CSF и множественным лаважам всего легкого, но неожиданно улучшились после лечения совпадающей гиперхолестеринемии с полным исчезновением изменений HRCT в течение 42-месячного периода.На проверенной модели PAP на животных ( CSF2RB, - / - мышей) было продемонстрировано, что статины снижают как мутность ЖБАЛ, так и уровень холестерина в альвеолярных макрофагах (с увеличением оттока холестерина из макрофагов), что приводит к улучшению симптомов [102]. ]. В совокупности эти результаты предполагают, что лекарства, направленные на гомеостаз холестерина, могут быть полезны для всех типов PAP; недавно у нас родился ребенок с рефрактерной PAP из-за новой гомозиготной мутации CSF2RB на симвастатине, и продолжается долгосрочное наблюдение.

    Изучение новых вариантов лечения с использованием клеточных и животных моделей PAP

    Как и для большинства детей, редкость означает, что крупные рандомизированные контролируемые испытания, вероятно, никогда не будут проводиться, и поэтому мы должны прибегать к животным и клеточным моделям заболевания. Человеческие плюрипотентные стволовые клетки были созданы из двух детей с PAP из-за мутации R217X в α-цепи рецептора GM-CSF и дифференцированы в макрофаги. Стволовые клетки трех нормальных людей, подвергшиеся одинаковому процессу, были использованы в качестве компараторов.Макрофаги PAP имели пониженную экспрессию рецептора GM-CSF и специфическую GM-CSF-зависимую экспрессию гена, которая была отменена посредством in vitro опосредованной лентивирусной коррекции генов [103, 104]. Другой ценной моделью является мышиный CSFRB - / - , который повторяет особенности человеческого PAP и был использован для демонстрации долгосрочной эффективности однократной внутрилегочной трансплантации дифференцированных, отрицательных по клону клеток костного мозга из диких животных. типа мышей [105]. Подобные модельные системы, несомненно, будут более широко использоваться для тестирования новых методов лечения в будущем.Генная терапия также постулируется как лечение аутоиммунной PAP; Как в мышиной модели, так и в ex vivo культурах интерфейса воздух-жидкость трансдукция с использованием лентивирусного вектора, несущего кДНК GM-CSF, приводила к снижению мутности ЖБАЛ и долгосрочному увеличению GM-CSF [106]. Другое исследование продемонстрировало, что инстилляция либо дикого типа, либо CSF2RB - / - генно-скорректированных макрофагов, полученных из костного мозга, непосредственно в легкие мышей скорректировала болезнь легких с сохранением функционирующих макрофагов в БАЛ в течение ≥12 месяцев после разовое администрирование [107].Поскольку нет необходимости в миелоаблации и лечение может проводиться локально с помощью бронхоскопа , этот подход, возможно, является наиболее привлекательной новой стратегией для детей с наследственной ПАП.

    Трансплантация

    Трансплантация легких проводилась взрослым пациентам с наследственной ПАП, но сообщалось о рецидивах с заменой донорских альвеолярных макрофагов на реципиентные макрофаги [108], что позволяет предположить, что обновление альвеолярных макрофагов происходит с участием клеток-предшественников, полученных из костного мозга.Таким образом, для PAP из-за мутаций рецептора GM-CSF трансплантация костного мозга является новым вариантом восстановления костного мозга от здорового донора, дающего начало здоровым альвеолярным макрофагам, которые экспрессируют рецептор GM-CSF, тем самым восстанавливая метаболизм сурфактанта. Первоначально продемонстрированный на мышиной модели CSF2RB - / - [109], это недавно было успешным для ребенка, хотя были осложнения, включая тяжелую болезнь хозяина трансплантата против (РТПХ) и облитерирующий бронхиолит [88], который указывают на то, что к этому подходу нельзя подходить легкомысленно.Альтернативой является перенос гемопоэтических стволовых клеток, который требует миелоабляции, но устраняет необходимость в посттрансплантационной иммуносупрессии и позволяет избежать РТПХ [110].

    Прочие соображения

    Остается неясным, предшествует ли инфекция PAP или предрасполагает к инфекции PAP; Следует рассмотреть возможность профилактического использования антибиотиков, таких как азитромицин, поскольку даже обычные респираторные инфекции могут ухудшить симптомы у детей с ПАП. Другие методы лечения детей, такие как гидроксихлорохин и метотрексат, не считаются эффективными.Неожиданное клиническое улучшение было продемонстрировано у новорожденного с врожденным ПАП неизвестной этиологии, которому вводили внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) для профилактики инфекции [111], что повышает вероятность того, что ВВИГ будет рассматриваться, если традиционная терапия неэффективна или, конечно, если иммунодефицит является основным фактором. основная причина ПАП. В другом педиатрическом случае сообщается об успешном использовании противовирусной терапии в сочетании с промыванием всего легкого у ребенка с ПАП, вторичным по отношению к инфекции вируса Эпштейна-Барра [112].Если, несмотря на промывание всего легкого, сохраняется остаточная потребность в кислороде, может быть показана ночная неинвазивная вентиляция легких. Наконец, хотя в педиатрической литературе об этом не сообщается, PAP, индуцированный аллергенами, относительно часто встречается у взрослых [10], поэтому следует учитывать возможные воздействия и сводить их к минимуму, если считается, что они вносят свой вклад.

    Выводы

    Синдром ПАП может быть вызван многочисленными легочными и системными, врожденными и приобретенными заболеваниями. Важно иметь высокий индекс подозрительности и настойчиво проводить основной диагноз, потому что существуют очень специфические методы лечения для все большего числа таких пациентов.Систематический подход к выяснению основного диагноза имеет важное значение. В будущем новые методы лечения, вероятно, будут изучены на проверенных мышах.

    Вопросы для самооценки
    1. Какое из следующих утверждений о генах SP верно?

      1. SP-B и SP-C, но не SP-A и SP-D, являются поверхностно-активными и предотвращают коллапс легких.

      2. Мутации во всех четырех генах SP являются причиной развития ребенка.

      3. Иногда появляются сообщения о продолжительном выживании младенцев, гомозиготных по мутации SP-B 121Ins2.

      4. PAP из-за мутации SP-C и ABCA3 передается доминантно.

      5. TTF1 - самый крупный ген SP, вызывающий PAP.

    2. При каких генных мутациях очень часто возникают неонатальные проявления тяжелой респираторной недостаточности?

      1. SP-C

      2. ABCA3

      3. GM-CSF рецептор

      4. COPA

      5. SLC7A7 генетическая аномалия?

        1. Мутация STING

        2. Мутация TTF1

        3. CSF2RA мутация

        4. NPD

        5. NPD

        6. SP-

          SP- чаще встречаются у детей, чем у взрослых>

          1. Блокада макрофагов

          2. Аутоиммунная PAP

          3. TERT мутации

          4. SCL34A2 мутации

          5. Hyper-
          6. - ложные промывание при ПАП?

            1. Не помогает при ПАП, осложняющем гематологические злокачественные новообразования.

            2. Может потребоваться повторение мутации CSF2RA , но у таких пациентов может произойти спонтанная ремиссия.

            3. Может сочетаться с ингаляционной терапией GM-CSF при аутоиммунном ПАП.

            4. Его наиболее удобно проводить при экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у детей дошкольного возраста.

            5. Не более 4 л лаважа можно использовать для промывания всего легкого под любым анестетиком.

          7. Какие из следующих утверждений верны в отношении патофизиологии ПАП?

            1. Положительное окрашивание PAS специфично и патогномонично для PAP.

            2. Мукоцилиарный эскалатор играет важную роль в выведении сурфактанта.

            3. Гетерозиготные мутации в CSF2RB являются причиной наследственной PAP.

            4. GM-CSF опосредует созревание макрофагов путем связывания с рецептором GM-CSF и тем самым способствует деградации поверхностно-активного вещества.

            5. Токсины и воздействие пыли являются частой причиной вторичного ПАП у детей.

          Предлагаемые ответы
          1. a.SP-D не является причиной ДЕТЕЙ; о долгосрочном выживании не сообщается у 121Ins2, кроме более легких мутаций; SP-C является аутосомно-доминантным и ABCA3 рецессивным; TTF1 - наименьший ген, а ABCA3 - наибольший.

          2. а и б. Мутации гена SP-C и ABCA3 хорошо описаны как присутствующие в период новорожденности (хотя обе могут присутствовать в любом возрасте), но, как правило, мутации других генов присутствуют за пределами периода новорожденности, в младенчестве или позже.

          3. e. СП-Б. PAP в мутации STING и NPD является частью системного заболевания; TTF1 может быть связано с заболеваниями головного мозга и щитовидной железы; внелегочное заболевание было описано в связи с CSF2RA , если оно является частью хромосомной делеции.

          4. e. Все остальные причины чаще встречаются у взрослых (б) или не описаны у детей (а, в и г).

          5. д и д. Хотя при ЭКМО можно выполнить промывание всего легкого, это гораздо более серьезная процедура, чем выполнение ее при бронхоскопии; У подростков, которым проводится промывание всего легкого, можно использовать до 40 л физиологического раствора.

          6. г. Положительное окрашивание PAS трансбронхиальной биопсии или BAL является отличительной чертой PAP, но не только для него, а также может быть обнаружено в других условиях, например, в биопсиях печени пациентов с заболеваниями накопления гликогена. Мукоцилиарный клиренс не играет большой роли в клиренсе сурфактанта; основной механизм - через альвеолярных макрофагов. Только гомозиготные мутации в CSF2RB были описаны как причина наследственной PAP. GM-CSF необходим для опосредования созревания альвеолярных макрофагов, которые затем могут разлагать сурфактант; когда этого не происходит, если есть аутоантитела или мутации рецептора GM-CSF, например, происходит накопление сурфактанта.Воздействие токсинов и пыли является относительно частой причиной вторичного ПАП у взрослых, но редко описывается у детей.

          Ключевые моменты
          • PAP - это описание, а не диагноз, и оно должно вызывать детальную оценку для определения основной причины.

          • Спектр причин ПАП сильно отличается в детстве по сравнению со взрослыми; Причины включают несколько различных генетических синдромов, основной иммунодефицит и гематологические злокачественные новообразования, а также ревматологические синдромы.

          • Точное определение основного диагноза имеет важное значение при планировании лечения и генетическом консультировании семьи.

          • Поступила 3 ​​января 2020 г.
          • Принята 1 марта 2020 г.

          Легочный альвеолярный протеиноз у детей: серия случаев

          J Res Med Sci. Март-апрель 2010 г .; 15 (2): 120–124.

          Сейед Ахмад Табатабаей

          a Доцент кафедры педиатрии, педиатрическое отделение легочной медицины, Детская больница Мофид, Медицинский университет имени Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Абдолла Карими

          b Педиатрический центр инфекционных болезней, профессор педиатрических исследований , Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Седигех Рафи Табатабаи

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран,

          , Бадио, Радп

          , Бадио, Иран,

          d Адъюнкт-профессор анестезиологии, больница Масих Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Фарзане Джадали

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская медицинская больница Мофид Бехешти, Университет Шахида Наук, Тегеран, Иран

          Фариде Шива

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Mana Hadipour Jahromy, Researcher

          36 General Practcher , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          a Доцент кафедры педиатрии, Педиатрическая стипендия легких, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          b Профессор педиатрических инфекций Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          c Доцент педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          d Профессор анестезиологии, Массачусетс Больница ih Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская больница Мофид, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          f Врач общей практики, исследователь , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Поступило 20 декабря 2009 г .; Принято 13 января 2010 г.

          Авторские права © Журнал исследований в области медицинских наук

          Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

          Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

          Abstract

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП) - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением внутриальвеолярного белкового материала, богатого липидами и положительного при периодической кислотной окраске по Шиффу.Два клинически разных педиатрических типа были определены как врожденный ПАП, который является молниеносным и летальным, и ПАП с поздним началом, который похож на взрослую форму и менее тяжелый. Восемь детей с поздним началом ПАП были госпитализированы с 1998 по 2005 год в Детскую больницу Мофид. В этой серии случаев представлены характеристики этих пациентов, а также методы диагностики и лечения.

          Ключевые слова: Легочный альвеолярный протеиноз, респираторная недостаточность, респираторный дистресс, дети

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП), впервые описанный Розеном и др. В 1958 году. 1 ПАП - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах протеинозного материала, богатого липидами и положительного при окрашивании периодической кислотой Шиффа (PAS). 2 - 4 Хотя его точный патогенез неясен, большинство исследователей постулировали уменьшение выведения сурфактанта из воздушных пространств. 4 , 5

          ПАП редко встречается у детей, лишь несколько десятков случаев описаны в литературе. 2 Сегодня PAP можно разделить на три различных класса: врожденные, приобретенные и вторичные по отношению к другим состояниям, таким как злокачественные новообразования (например, лейкемия и лимфома) и иммунодефицит. 6 , 7 В педиатрической практике встречаются две формы: врожденный альвеолярный протеиноз (ВП) и форма с более поздним началом, обычно менее тяжелая. Эти 2 типа различаются по этиологии, клиническому течению, терапии и исходу. 3 Семейный анамнез родственника или родственника с аналогичным заболеванием предполагает аутосомно-рецессивную передачу. 2 Поздняя форма всегда появляется после послеродового бессимптомного периода от нескольких недель до нескольких лет. Основные симптомы неспецифичны, в том числе прогрессирующая одышка во время кормления или физических упражнений, а затем в покое, кашель, цианоз и удары пальцами. Часто встречаются астения и задержка роста. Прогрессирование болезни очень разнообразно: от бессимптомных форм, диагностированных случайно, до форм с ранним началом, которые быстро прогрессируют и приводят к неконтролируемой дыхательной недостаточности. 2 , 8

          Классический радиологический вид PAP - двустороннее, симметричное, перихилярное объединение воздушного пространства в распределении крыла летучей мыши. 3

          Диагноз постнатального развития ПА у детей основывается на исследовании образца БАЛ и / или биопсии легкого. 2 Бронхоальвеолярный лаваж - ключ к диагностике. 2 , 5 , 9

          Наиболее эффективным методом лечения ПАП является механическое удаление белкового материала с помощью полного лаважа легких (WLL) 10 - 12 , который первоначально был предложен Рамиресом в 1965 г., этот метод до сих пор остается единственной действительно эффективной терапией.Были предложены другие терапевтические испытания, такие как трансплантация легких, введение GM-CSF и генная терапия. 2 , 3 , 13 В этом отчете описываются восемь случаев ПАП, которые были диагностированы при открытой биопсии легкого в детской больнице Мофид в Тегеране.

          История болезни

          Основные характеристики пациентов представлены в. Средний возраст обращения составил 2,4 года (от 6 месяцев до 5 лет). Родство обнаружено у пяти пациентов.

          Таблица 1

          Основные характеристики семи детей с ПАП, Детская больница Мофид, Тегеран

          93514 и сегмент OLB / OLB O6 912B 912 15 6 мес
          Пол Возраст начала Возраст Dx Основные симптомы Hemoglubin PaO 2 мм рт.5 лет 3 года Сухой кашель FTT * Тахипноэ / мелкие хрипы + 15,5 45,8 Диффузные альвеолярные инфильтраты *** CS 9 мес. Срок годности истек дома
          2 F 2,5 года 4,5 года Сухой кашель Непереносимость физических упражнений FTT RD ** сокращение мышц 90 -36 + 10.2 49 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма OLB WLL †† × 2 с CPB ††† 8 мес. 3 M 3 года 4 года Сухой кашель, цианотические приступы, анорексия, непереносимость упражнений RD, диффузные хрипы / системный шум в сердце - 12,3 60 912 / внутригрудная аденопатия OLB WLL × 2 с CPB 15 мес Срок годности истек дома
          4 M 3.5 лет 4 года Сухой кашель, цианоз, непереносимость физических упражнений Цианоз RD диффузные хрипы + 12 50,5 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма с CPB и ECMO § 36 мес O2 DEP §§ жив
          5 M 6 мес 6 мес Сухой кашель Сухой кашель 912 Втяжение грудной мышцы RD - 8.9 61,9 Диффузные альвеолярные инфильтраты / внешний вид матового стекла OLB Антибиотики + O 2 терапия 1 мес Срок действия истек после OLB
          6 M y Тяжелый цианоз, прогрессирующее апноэ, непереносимость физических упражнений Тяжелый цианоз RD остановка дыхания + 12 - Диффузные альвеолярные инфильтраты × OLB 2 2 36 мес. Без O 2 жив
          7 F 4 года 5 лет Сухой кашель, анорексия, непереносимость физических упражнений при FTT Тахипноэ RD хрипы в левом легком 60 с Диффузные альвеолярные инфильтраты / внутригрудная лимфаденопатия OLB WLL × 3 Срок годности после третьего лаважа
          8 F 1 год 1 год FTT цианоз от кашля Тахипноэ RD + 14.4 52 Диффузные альвеолярные инфильтраты / воздушная бронхограмма OLB - 1 год Срок годности истек из-за RD после OLB

          Основными симптомами задержки роста были кашель , прогрессирующая одышка и кислородная зависимость. Рентгенография грудной клетки выявила диффузную альвеолярную инфильтрацию у семи детей с воздушной бронхограммой у четырех (). Эхокардиография не выявила анатомического шунта, но у 5 пациентов были отмечены дилатация RA и RV, TR, дилатация PA и высокий сердечный выброс.У двоих детей эхокардиография была нормальной. КТ грудной клетки была проведена у трех пациентов, которая показала диффузную интерстициальную и альвеолярную инфильтрацию (). Открытая биопсия легкого подтвердила диагноз у всех детей. показывает патологическую особенность дела № 6. Вторичные причины PAP были исключены с помощью сбора анамнеза и лабораторных тестов, но проверка антител против GMCSF или генных мутаций была недоступна.

          Рентгенограмма легочного альвеолярного протеиноза пациента № 4

          КТ грудной клетки пациента №4 с легочно-альвеолярным протеинозом

          Патологический признак ПАП у пациента № 6: наличие заметного диффузного внутриальвеолярного розоватого налета; положительный с окрашиванием PAS. Последовательные срезы были просмотрены, и воспалительного инфильтрата, паразитов и грибков выявлено не было.

          У двух первых пациентов GM-CSF был начат подкожно, потому что сначала WLL был практически недоступен в текущих условиях. Первая пациентка получала его 3 месяца, а родители не продолжали, и через 6 месяцев она умерла.Для второго пациента (случай № 4) GMCSF использовался в течение 2 месяцев. Мониторинг реакции проводился по клинике (цианоз, частота дыхания, активность и самочувствие), оксигенации (SpO 2 и ABG) и рентгену. Ничего из этого не изменилось во время введения GMCSF.

          Долевой или сегментарный лаваж с помощью волоконно-оптического бронхоскопа полезен, когда ПАП менее развита или общая анестезия опасна. 4 Этот метод можно использовать в большинстве больниц, и белковая жидкость может быть удалена с помощью небольшого объема физиологического раствора. 4 Сегментарный лаваж легкого был опробован при ПАП с помощью фибробронхоскопа. В каждой процедуре можно было промывать только 1-2 сегмента. Его повторили 3 раза, и он оказался частично эффективным. Лечебный лаваж всего легкого (WLL) проводят под общей анестезией, и каждый раз, когда одно легкое, долю или сегмент промывают физиологическим раствором 2 , 4 ; наконец, оба легких были промыты, пока пациенты находились на CPB; использование ECMO не способствовало WLL. Процедура была проведена у пяти пациентов, и из-за рецидива повторная WLL потребовалась у 4 пациентов.Два пациента с WLL живы через 5 лет, и у одного из них нет кислорода. Шесть пациентов умерли: один из-за легочного кровотечения во время WLL и пять в течение 0,5-15 месяцев после постановки диагноза из-за тяжелой дыхательной недостаточности.

          Обсуждение

          Клиническая картина с кашлем и прогрессирующей одышкой в ​​настоящих случаях была совместима с другими сериями случаев 1 - 16 ; однако также сообщалось о боли в груди, кровохарканье, лихорадке и потере веса. 5 , 15 , 17

          Из-за редкости ПАП, неспецифических признаков и симптомов, вариабельности по степени тяжести и течения, а также того факта, что оно может протекать бессимптомно до 30% случаев, диагноз можно легко отложить или пропустить. 5 , 8 У нынешних пациентов между поступлением диагноза и постановкой диагноза в среднем была задержка 9,7 месяца.

          Радиологические находки у нынешних пациентов, показывающие диффузную альвеолярную инфильтрацию, соответствовали предыдущим исследованиям, хотя сообщалось о интерстициальных и узловых паттернах. 3 , 15

          Хотя исследование БАЛ может быть достаточным для диагностики ПАП у взрослых, но у детей, гистопатологическое исследование открытой трансторальной или трансбронхиальной биопсии легкого является золотым стандартом диагностики. 4 К сожалению, проверка антител против GMCSF и измерение сурфактантного протеина B были недоступны, и для исключения других подобных заболеваний предпочтительнее была открытая биопсия легкого для подтверждения PAP.

          В этом исследовании время от начала клинических проявлений до постановки диагноза составило примерно 11 месяцев; эта задержка может быть связана с неспецифическими клиническими и радиологическими данными, вариабельным курсом прогрессирования и незнанием врачом болезни.

          Хотя введение GM-CSF может улучшить функцию легких у взрослых и может быть эффективным у детей, у первых 2 пациентов, которые принимали его эмпирически, улучшения не наблюдалось. 9 Считается, что механическое удаление белкового материала (WLL) группой экспертов может быть наиболее подходящей терапией в Иране, особенно у детей, поскольку это улучшило клиническое течение у четырех из пяти пациентов. Поскольку естественное течение болезни может повторяться, WLL может потребоваться повторно.В педиатрическом исследовании пациенты с WLL показали себя хорошо, 18 , но 3 из настоящих случаев умерли, один во время процедуры из-за легочного кровотечения и 2 умерли после повторного WLL из-за рецидива.

          Смертность в настоящих случаях составила 75%, что аналогично другим отчетам, в которых продолжительность болезни варьировалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Смертность от врожденного ПАП без трансплантации легкого составляет 100%. 3 Позднее заболевание имеет лучший прогноз, но обычно требуется повторный лаваж легких.

          Считается, что плохой прогноз у нынешних пациентов связан с задержкой постановки диагноза, серьезностью заболевания, несоблюдением режима лечения рецидивирующей БЛЛ со стороны семьи, а у некоторых пациентов - отсутствием тесного сотрудничества команды.

          Выводы

          В заключение авторы подчеркивают, что пропущенного или отложенного диагноза можно избежать, если врачи знают о ПАП; Диагноз постнатального начала ПА следует рассматривать у каждого пациента с респираторной недостаточностью или недостаточностью с диффузной интерстициальной и альвеолярной инфильтрацией.

          Исследование образца БАЛ и / или биопсия легкого является ключом к диагностике, и к атипичным образцам следует подходить с осторожностью, поскольку они могут представлять собой ПАП или другие легочные заболевания со вторичным накоплением сурфактанта. начало ПАП в Иране.

          Благодарности

          Авторы хотят поблагодарить анестезиолога Парса Т., педиатров Багаи Н., Блоресаза М.Р., патологов Гариба А., Мирафшарие А., хирургов Халегнеджад А., Горуби Дж. И врача общей практики Шамаси М.

          Сноски

          Конфликт интересов

          У авторов нет конфликта интересов.

          Вклад авторов

          SAT написал рукопись и отвечает за работу с комментариями рецензентов. AK и SRT также написали рукопись и собрали данные. BR и FJ подтвердили надежность данных. Рукопись редактировали ФШ и MHJ. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

          Список литературы

          1.Розен Ш., Кастлман Б, Либов А.А. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med. 1958. 258 (23): 1123–42. [PubMed] [Google Scholar] 2. де Блик Дж. Легочный альвеолярный протеиноз у детей. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (4): 316–22. [PubMed] [Google Scholar] 3. Холберт Дж. М., Костелло П., Ли В., Хоффман Р. М., Роджерс Р. М.. КТ особенности легочного альвеолярного протеиноза. AJR Am J Roentgenol. 2001. 176 (5): 1287–94. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, Lee LN, Yang PC. Легочный альвеолярный протеиноз: лечение бронхофиброскопическим долевым лаважем.Грудь. 2002. 122 (4): 1480–5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Маццоне П.Дж., Джейн Томассен М., Кавуру М.С. Легочный альвеолярный протеиноз: последние достижения. Semin Respir Crit Care Med. 2002. 23 (2): 115–26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Латцин П., Тредано М., Вюст И, де Блик Дж., Николай Т., Бевиг Б. и др. Антитела против GM-CSF при легочном альвеолярном протеинозе у детей. Грудная клетка. 2005. 60 (1): 39–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Agarwal PP, Seely JM, Perkins DG, Matzinger FR, Alikhan Q. Легочный альвеолярный протеиноз и конечная стадия легочного фиброза: редкая связь.J Thorac Imaging. 2005. 20 (3): 242–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kawkitinarong K, Sittipunt C, Wongtim S, Udompanich V. Легочный альвеолярный протеиноз: отчет семи пациентов из Мемориальной больницы короля Чулалонгкорна. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (4 доп.): S312–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Роджерс Р.М., Левин Д.К., Грей Б.А., Мозли Л.В., младший. Физиологические эффекты бронхолегочного лаважа при альвеолярном протеинозе. Am Rev Respir Dis. 1978. 118 (2): 255–64. [PubMed] [Google Scholar] 11. Du Bois RM, McAllister WA, Branthwaite MA.Альвеолярный протеиноз: диагностика и лечение в течение 10 лет. Грудная клетка. 1983. 38 (5): 360–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Кариман К., Килстра Дж. А., Спок А. Легочный альвеолярный протеиноз: предполагаемый клинический опыт у 23 пациентов в течение 15 лет. Легкое. 1984. 162 (4): 223–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карими А., Альборзи А., Давар HR. Сообщение о первом случае легочного альвеолярного протеиноза у 5-летнего ребенка из юга Ирана. Научно-исследовательский журнал Университета медицинских наук и здравоохранения Ахваз.1999; 26: 51–5. (Персидский) [Google Scholar] 17. Томпсон CT, Тироне PA. Легочный альвеолярный протеиноз: исследование случая в педиатрии. Педиатр Нурс. 2000; 26 (6): 587–91, 597. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ghorashi Z, Ahari HS, Montazeri V, Rad S. Легочный альвеолярный протеиноз. Med J Acad Sci. 2000. 13 (4): 147–9. [Google Scholar]

          Легочный альвеолярный протеиноз у детей: серия клинических случаев

          J Res Med Sci. Март-апрель 2010 г .; 15 (2): 120–124.

          Сейед Ахмад Табатабаей

          a Доцент кафедры педиатрии, педиатрическое отделение легочной медицины, Детская больница Мофид, Медицинский университет имени Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Абдолла Карими

          b Педиатрический центр инфекционных болезней, профессор педиатрических исследований , Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Седигех Рафи Табатабаи

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран,

          , Бадио, Радп

          , Бадио, Иран,

          d Адъюнкт-профессор анестезиологии, больница Масих Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Фарзане Джадали

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская медицинская больница Мофид Бехешти, Университет Шахида Наук, Тегеран, Иран

          Фариде Шива

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Mana Hadipour Jahromy, Researcher

          36 General Practcher , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          a Доцент кафедры педиатрии, Педиатрическая стипендия легких, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          b Профессор педиатрических инфекций Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          c Доцент педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          d Профессор анестезиологии, Массачусетс Больница ih Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская больница Мофид, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          f Врач общей практики, исследователь , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Поступило 20 декабря 2009 г .; Принято 13 января 2010 г.

          Авторские права © Журнал исследований в области медицинских наук

          Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

          Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

          Abstract

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП) - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением внутриальвеолярного белкового материала, богатого липидами и положительного при периодической кислотной окраске по Шиффу.Два клинически разных педиатрических типа были определены как врожденный ПАП, который является молниеносным и летальным, и ПАП с поздним началом, который похож на взрослую форму и менее тяжелый. Восемь детей с поздним началом ПАП были госпитализированы с 1998 по 2005 год в Детскую больницу Мофид. В этой серии случаев представлены характеристики этих пациентов, а также методы диагностики и лечения.

          Ключевые слова: Легочный альвеолярный протеиноз, респираторная недостаточность, респираторный дистресс, дети

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП), впервые описанный Розеном и др. В 1958 году. 1 ПАП - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах протеинозного материала, богатого липидами и положительного при окрашивании периодической кислотой Шиффа (PAS). 2 - 4 Хотя его точный патогенез неясен, большинство исследователей постулировали уменьшение выведения сурфактанта из воздушных пространств. 4 , 5

          ПАП редко встречается у детей, лишь несколько десятков случаев описаны в литературе. 2 Сегодня PAP можно разделить на три различных класса: врожденные, приобретенные и вторичные по отношению к другим состояниям, таким как злокачественные новообразования (например, лейкемия и лимфома) и иммунодефицит. 6 , 7 В педиатрической практике встречаются две формы: врожденный альвеолярный протеиноз (ВП) и форма с более поздним началом, обычно менее тяжелая. Эти 2 типа различаются по этиологии, клиническому течению, терапии и исходу. 3 Семейный анамнез родственника или родственника с аналогичным заболеванием предполагает аутосомно-рецессивную передачу. 2 Поздняя форма всегда появляется после послеродового бессимптомного периода от нескольких недель до нескольких лет. Основные симптомы неспецифичны, в том числе прогрессирующая одышка во время кормления или физических упражнений, а затем в покое, кашель, цианоз и удары пальцами. Часто встречаются астения и задержка роста. Прогрессирование болезни очень разнообразно: от бессимптомных форм, диагностированных случайно, до форм с ранним началом, которые быстро прогрессируют и приводят к неконтролируемой дыхательной недостаточности. 2 , 8

          Классический радиологический вид PAP - двустороннее, симметричное, перихилярное объединение воздушного пространства в распределении крыла летучей мыши. 3

          Диагноз постнатального развития ПА у детей основывается на исследовании образца БАЛ и / или биопсии легкого. 2 Бронхоальвеолярный лаваж - ключ к диагностике. 2 , 5 , 9

          Наиболее эффективным методом лечения ПАП является механическое удаление белкового материала с помощью полного лаважа легких (WLL) 10 - 12 , который первоначально был предложен Рамиресом в 1965 г., этот метод до сих пор остается единственной действительно эффективной терапией.Были предложены другие терапевтические испытания, такие как трансплантация легких, введение GM-CSF и генная терапия. 2 , 3 , 13 В этом отчете описываются восемь случаев ПАП, которые были диагностированы при открытой биопсии легкого в детской больнице Мофид в Тегеране.

          История болезни

          Основные характеристики пациентов представлены в. Средний возраст обращения составил 2,4 года (от 6 месяцев до 5 лет). Родство обнаружено у пяти пациентов.

          Таблица 1

          Основные характеристики семи детей с ПАП, Детская больница Мофид, Тегеран

          93514 и сегмент OLB / OLB O6 912B 912 15 6 мес
          Пол Возраст начала Возраст Dx Основные симптомы Hemoglubin PaO 2 мм рт.5 лет 3 года Сухой кашель FTT * Тахипноэ / мелкие хрипы + 15,5 45,8 Диффузные альвеолярные инфильтраты *** CS 9 мес. Срок годности истек дома
          2 F 2,5 года 4,5 года Сухой кашель Непереносимость физических упражнений FTT RD ** сокращение мышц 90 -36 + 10.2 49 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма OLB WLL †† × 2 с CPB ††† 8 мес. 3 M 3 года 4 года Сухой кашель, цианотические приступы, анорексия, непереносимость упражнений RD, диффузные хрипы / системный шум в сердце - 12,3 60 912 / внутригрудная аденопатия OLB WLL × 2 с CPB 15 мес Срок годности истек дома
          4 M 3.5 лет 4 года Сухой кашель, цианоз, непереносимость физических упражнений Цианоз RD диффузные хрипы + 12 50,5 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма с CPB и ECMO § 36 мес O2 DEP §§ жив
          5 M 6 мес 6 мес Сухой кашель Сухой кашель 912 Втяжение грудной мышцы RD - 8.9 61,9 Диффузные альвеолярные инфильтраты / внешний вид матового стекла OLB Антибиотики + O 2 терапия 1 мес Срок действия истек после OLB
          6 M y Тяжелый цианоз, прогрессирующее апноэ, непереносимость физических упражнений Тяжелый цианоз RD остановка дыхания + 12 - Диффузные альвеолярные инфильтраты × OLB 2 2 36 мес. Без O 2 жив
          7 F 4 года 5 лет Сухой кашель, анорексия, непереносимость физических упражнений при FTT Тахипноэ RD хрипы в левом легком 60 с Диффузные альвеолярные инфильтраты / внутригрудная лимфаденопатия OLB WLL × 3 Срок годности после третьего лаважа
          8 F 1 год 1 год FTT цианоз от кашля Тахипноэ RD + 14.4 52 Диффузные альвеолярные инфильтраты / воздушная бронхограмма OLB - 1 год Срок годности истек из-за RD после OLB

          Основными симптомами задержки роста были кашель , прогрессирующая одышка и кислородная зависимость. Рентгенография грудной клетки выявила диффузную альвеолярную инфильтрацию у семи детей с воздушной бронхограммой у четырех (). Эхокардиография не выявила анатомического шунта, но у 5 пациентов были отмечены дилатация RA и RV, TR, дилатация PA и высокий сердечный выброс.У двоих детей эхокардиография была нормальной. КТ грудной клетки была проведена у трех пациентов, которая показала диффузную интерстициальную и альвеолярную инфильтрацию (). Открытая биопсия легкого подтвердила диагноз у всех детей. показывает патологическую особенность дела № 6. Вторичные причины PAP были исключены с помощью сбора анамнеза и лабораторных тестов, но проверка антител против GMCSF или генных мутаций была недоступна.

          Рентгенограмма легочного альвеолярного протеиноза пациента № 4

          КТ грудной клетки пациента №4 с легочно-альвеолярным протеинозом

          Патологический признак ПАП у пациента № 6: наличие заметного диффузного внутриальвеолярного розоватого налета; положительный с окрашиванием PAS. Последовательные срезы были просмотрены, и воспалительного инфильтрата, паразитов и грибков выявлено не было.

          У двух первых пациентов GM-CSF был начат подкожно, потому что сначала WLL был практически недоступен в текущих условиях. Первая пациентка получала его 3 месяца, а родители не продолжали, и через 6 месяцев она умерла.Для второго пациента (случай № 4) GMCSF использовался в течение 2 месяцев. Мониторинг реакции проводился по клинике (цианоз, частота дыхания, активность и самочувствие), оксигенации (SpO 2 и ABG) и рентгену. Ничего из этого не изменилось во время введения GMCSF.

          Долевой или сегментарный лаваж с помощью волоконно-оптического бронхоскопа полезен, когда ПАП менее развита или общая анестезия опасна. 4 Этот метод можно использовать в большинстве больниц, и белковая жидкость может быть удалена с помощью небольшого объема физиологического раствора. 4 Сегментарный лаваж легкого был опробован при ПАП с помощью фибробронхоскопа. В каждой процедуре можно было промывать только 1-2 сегмента. Его повторили 3 раза, и он оказался частично эффективным. Лечебный лаваж всего легкого (WLL) проводят под общей анестезией, и каждый раз, когда одно легкое, долю или сегмент промывают физиологическим раствором 2 , 4 ; наконец, оба легких были промыты, пока пациенты находились на CPB; использование ECMO не способствовало WLL. Процедура была проведена у пяти пациентов, и из-за рецидива повторная WLL потребовалась у 4 пациентов.Два пациента с WLL живы через 5 лет, и у одного из них нет кислорода. Шесть пациентов умерли: один из-за легочного кровотечения во время WLL и пять в течение 0,5-15 месяцев после постановки диагноза из-за тяжелой дыхательной недостаточности.

          Обсуждение

          Клиническая картина с кашлем и прогрессирующей одышкой в ​​настоящих случаях была совместима с другими сериями случаев 1 - 16 ; однако также сообщалось о боли в груди, кровохарканье, лихорадке и потере веса. 5 , 15 , 17

          Из-за редкости ПАП, неспецифических признаков и симптомов, вариабельности по степени тяжести и течения, а также того факта, что оно может протекать бессимптомно до 30% случаев, диагноз можно легко отложить или пропустить. 5 , 8 У нынешних пациентов между поступлением диагноза и постановкой диагноза в среднем была задержка 9,7 месяца.

          Радиологические находки у нынешних пациентов, показывающие диффузную альвеолярную инфильтрацию, соответствовали предыдущим исследованиям, хотя сообщалось о интерстициальных и узловых паттернах. 3 , 15

          Хотя исследование БАЛ может быть достаточным для диагностики ПАП у взрослых, но у детей, гистопатологическое исследование открытой трансторальной или трансбронхиальной биопсии легкого является золотым стандартом диагностики. 4 К сожалению, проверка антител против GMCSF и измерение сурфактантного протеина B были недоступны, и для исключения других подобных заболеваний предпочтительнее была открытая биопсия легкого для подтверждения PAP.

          В этом исследовании время от начала клинических проявлений до постановки диагноза составило примерно 11 месяцев; эта задержка может быть связана с неспецифическими клиническими и радиологическими данными, вариабельным курсом прогрессирования и незнанием врачом болезни.

          Хотя введение GM-CSF может улучшить функцию легких у взрослых и может быть эффективным у детей, у первых 2 пациентов, которые принимали его эмпирически, улучшения не наблюдалось. 9 Считается, что механическое удаление белкового материала (WLL) группой экспертов может быть наиболее подходящей терапией в Иране, особенно у детей, поскольку это улучшило клиническое течение у четырех из пяти пациентов. Поскольку естественное течение болезни может повторяться, WLL может потребоваться повторно.В педиатрическом исследовании пациенты с WLL показали себя хорошо, 18 , но 3 из настоящих случаев умерли, один во время процедуры из-за легочного кровотечения и 2 умерли после повторного WLL из-за рецидива.

          Смертность в настоящих случаях составила 75%, что аналогично другим отчетам, в которых продолжительность болезни варьировалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Смертность от врожденного ПАП без трансплантации легкого составляет 100%. 3 Позднее заболевание имеет лучший прогноз, но обычно требуется повторный лаваж легких.

          Считается, что плохой прогноз у нынешних пациентов связан с задержкой постановки диагноза, серьезностью заболевания, несоблюдением режима лечения рецидивирующей БЛЛ со стороны семьи, а у некоторых пациентов - отсутствием тесного сотрудничества команды.

          Выводы

          В заключение авторы подчеркивают, что пропущенного или отложенного диагноза можно избежать, если врачи знают о ПАП; Диагноз постнатального начала ПА следует рассматривать у каждого пациента с респираторной недостаточностью или недостаточностью с диффузной интерстициальной и альвеолярной инфильтрацией.

          Исследование образца БАЛ и / или биопсия легкого является ключом к диагностике, и к атипичным образцам следует подходить с осторожностью, поскольку они могут представлять собой ПАП или другие легочные заболевания со вторичным накоплением сурфактанта. начало ПАП в Иране.

          Благодарности

          Авторы хотят поблагодарить анестезиолога Парса Т., педиатров Багаи Н., Блоресаза М.Р., патологов Гариба А., Мирафшарие А., хирургов Халегнеджад А., Горуби Дж. И врача общей практики Шамаси М.

          Сноски

          Конфликт интересов

          У авторов нет конфликта интересов.

          Вклад авторов

          SAT написал рукопись и отвечает за работу с комментариями рецензентов. AK и SRT также написали рукопись и собрали данные. BR и FJ подтвердили надежность данных. Рукопись редактировали ФШ и MHJ. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

          Список литературы

          1.Розен Ш., Кастлман Б, Либов А.А. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med. 1958. 258 (23): 1123–42. [PubMed] [Google Scholar] 2. де Блик Дж. Легочный альвеолярный протеиноз у детей. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (4): 316–22. [PubMed] [Google Scholar] 3. Холберт Дж. М., Костелло П., Ли В., Хоффман Р. М., Роджерс Р. М.. КТ особенности легочного альвеолярного протеиноза. AJR Am J Roentgenol. 2001. 176 (5): 1287–94. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, Lee LN, Yang PC. Легочный альвеолярный протеиноз: лечение бронхофиброскопическим долевым лаважем.Грудь. 2002. 122 (4): 1480–5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Маццоне П.Дж., Джейн Томассен М., Кавуру М.С. Легочный альвеолярный протеиноз: последние достижения. Semin Respir Crit Care Med. 2002. 23 (2): 115–26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Латцин П., Тредано М., Вюст И, де Блик Дж., Николай Т., Бевиг Б. и др. Антитела против GM-CSF при легочном альвеолярном протеинозе у детей. Грудная клетка. 2005. 60 (1): 39–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Agarwal PP, Seely JM, Perkins DG, Matzinger FR, Alikhan Q. Легочный альвеолярный протеиноз и конечная стадия легочного фиброза: редкая связь.J Thorac Imaging. 2005. 20 (3): 242–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kawkitinarong K, Sittipunt C, Wongtim S, Udompanich V. Легочный альвеолярный протеиноз: отчет семи пациентов из Мемориальной больницы короля Чулалонгкорна. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (4 доп.): S312–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Роджерс Р.М., Левин Д.К., Грей Б.А., Мозли Л.В., младший. Физиологические эффекты бронхолегочного лаважа при альвеолярном протеинозе. Am Rev Respir Dis. 1978. 118 (2): 255–64. [PubMed] [Google Scholar] 11. Du Bois RM, McAllister WA, Branthwaite MA.Альвеолярный протеиноз: диагностика и лечение в течение 10 лет. Грудная клетка. 1983. 38 (5): 360–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Кариман К., Килстра Дж. А., Спок А. Легочный альвеолярный протеиноз: предполагаемый клинический опыт у 23 пациентов в течение 15 лет. Легкое. 1984. 162 (4): 223–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карими А., Альборзи А., Давар HR. Сообщение о первом случае легочного альвеолярного протеиноза у 5-летнего ребенка из юга Ирана. Научно-исследовательский журнал Университета медицинских наук и здравоохранения Ахваз.1999; 26: 51–5. (Персидский) [Google Scholar] 17. Томпсон CT, Тироне PA. Легочный альвеолярный протеиноз: исследование случая в педиатрии. Педиатр Нурс. 2000; 26 (6): 587–91, 597. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ghorashi Z, Ahari HS, Montazeri V, Rad S. Легочный альвеолярный протеиноз. Med J Acad Sci. 2000. 13 (4): 147–9. [Google Scholar]

          Легочный альвеолярный протеиноз у детей: серия клинических случаев

          J Res Med Sci. Март-апрель 2010 г .; 15 (2): 120–124.

          Сейед Ахмад Табатабаей

          a Доцент кафедры педиатрии, педиатрическое отделение легочной медицины, Детская больница Мофид, Медицинский университет имени Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Абдолла Карими

          b Педиатрический центр инфекционных болезней, профессор педиатрических исследований , Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Седигех Рафи Табатабаи

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран,

          , Бадио, Радп

          , Бадио, Иран,

          d Адъюнкт-профессор анестезиологии, больница Масих Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Фарзане Джадали

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская медицинская больница Мофид Бехешти, Университет Шахида Наук, Тегеран, Иран

          Фариде Шива

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Mana Hadipour Jahromy, Researcher

          36 General Practcher , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          a Доцент кафедры педиатрии, Педиатрическая стипендия легких, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          b Профессор педиатрических инфекций Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          c Доцент педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          d Профессор анестезиологии, Массачусетс Больница ih Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская больница Мофид, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          f Врач общей практики, исследователь , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Поступило 20 декабря 2009 г .; Принято 13 января 2010 г.

          Авторские права © Журнал исследований в области медицинских наук

          Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

          Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

          Abstract

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП) - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением внутриальвеолярного белкового материала, богатого липидами и положительного при периодической кислотной окраске по Шиффу.Два клинически разных педиатрических типа были определены как врожденный ПАП, который является молниеносным и летальным, и ПАП с поздним началом, который похож на взрослую форму и менее тяжелый. Восемь детей с поздним началом ПАП были госпитализированы с 1998 по 2005 год в Детскую больницу Мофид. В этой серии случаев представлены характеристики этих пациентов, а также методы диагностики и лечения.

          Ключевые слова: Легочный альвеолярный протеиноз, респираторная недостаточность, респираторный дистресс, дети

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП), впервые описанный Розеном и др. В 1958 году. 1 ПАП - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах протеинозного материала, богатого липидами и положительного при окрашивании периодической кислотой Шиффа (PAS). 2 - 4 Хотя его точный патогенез неясен, большинство исследователей постулировали уменьшение выведения сурфактанта из воздушных пространств. 4 , 5

          ПАП редко встречается у детей, лишь несколько десятков случаев описаны в литературе. 2 Сегодня PAP можно разделить на три различных класса: врожденные, приобретенные и вторичные по отношению к другим состояниям, таким как злокачественные новообразования (например, лейкемия и лимфома) и иммунодефицит. 6 , 7 В педиатрической практике встречаются две формы: врожденный альвеолярный протеиноз (ВП) и форма с более поздним началом, обычно менее тяжелая. Эти 2 типа различаются по этиологии, клиническому течению, терапии и исходу. 3 Семейный анамнез родственника или родственника с аналогичным заболеванием предполагает аутосомно-рецессивную передачу. 2 Поздняя форма всегда появляется после послеродового бессимптомного периода от нескольких недель до нескольких лет. Основные симптомы неспецифичны, в том числе прогрессирующая одышка во время кормления или физических упражнений, а затем в покое, кашель, цианоз и удары пальцами. Часто встречаются астения и задержка роста. Прогрессирование болезни очень разнообразно: от бессимптомных форм, диагностированных случайно, до форм с ранним началом, которые быстро прогрессируют и приводят к неконтролируемой дыхательной недостаточности. 2 , 8

          Классический радиологический вид PAP - двустороннее, симметричное, перихилярное объединение воздушного пространства в распределении крыла летучей мыши. 3

          Диагноз постнатального развития ПА у детей основывается на исследовании образца БАЛ и / или биопсии легкого. 2 Бронхоальвеолярный лаваж - ключ к диагностике. 2 , 5 , 9

          Наиболее эффективным методом лечения ПАП является механическое удаление белкового материала с помощью полного лаважа легких (WLL) 10 - 12 , который первоначально был предложен Рамиресом в 1965 г., этот метод до сих пор остается единственной действительно эффективной терапией.Были предложены другие терапевтические испытания, такие как трансплантация легких, введение GM-CSF и генная терапия. 2 , 3 , 13 В этом отчете описываются восемь случаев ПАП, которые были диагностированы при открытой биопсии легкого в детской больнице Мофид в Тегеране.

          История болезни

          Основные характеристики пациентов представлены в. Средний возраст обращения составил 2,4 года (от 6 месяцев до 5 лет). Родство обнаружено у пяти пациентов.

          Таблица 1

          Основные характеристики семи детей с ПАП, Детская больница Мофид, Тегеран

          93514 и сегмент OLB / OLB O6 912B 912 15 6 мес
          Пол Возраст начала Возраст Dx Основные симптомы Hemoglubin PaO 2 мм рт.5 лет 3 года Сухой кашель FTT * Тахипноэ / мелкие хрипы + 15,5 45,8 Диффузные альвеолярные инфильтраты *** CS 9 мес. Срок годности истек дома
          2 F 2,5 года 4,5 года Сухой кашель Непереносимость физических упражнений FTT RD ** сокращение мышц 90 -36 + 10.2 49 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма OLB WLL †† × 2 с CPB ††† 8 мес. 3 M 3 года 4 года Сухой кашель, цианотические приступы, анорексия, непереносимость упражнений RD, диффузные хрипы / системный шум в сердце - 12,3 60 912 / внутригрудная аденопатия OLB WLL × 2 с CPB 15 мес Срок годности истек дома
          4 M 3.5 лет 4 года Сухой кашель, цианоз, непереносимость физических упражнений Цианоз RD диффузные хрипы + 12 50,5 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма с CPB и ECMO § 36 мес O2 DEP §§ жив
          5 M 6 мес 6 мес Сухой кашель Сухой кашель 912 Втяжение грудной мышцы RD - 8.9 61,9 Диффузные альвеолярные инфильтраты / внешний вид матового стекла OLB Антибиотики + O 2 терапия 1 мес Срок действия истек после OLB
          6 M y Тяжелый цианоз, прогрессирующее апноэ, непереносимость физических упражнений Тяжелый цианоз RD остановка дыхания + 12 - Диффузные альвеолярные инфильтраты × OLB 2 2 36 мес. Без O 2 жив
          7 F 4 года 5 лет Сухой кашель, анорексия, непереносимость физических упражнений при FTT Тахипноэ RD хрипы в левом легком 60 с Диффузные альвеолярные инфильтраты / внутригрудная лимфаденопатия OLB WLL × 3 Срок годности после третьего лаважа
          8 F 1 год 1 год FTT цианоз от кашля Тахипноэ RD + 14.4 52 Диффузные альвеолярные инфильтраты / воздушная бронхограмма OLB - 1 год Срок годности истек из-за RD после OLB

          Основными симптомами задержки роста были кашель , прогрессирующая одышка и кислородная зависимость. Рентгенография грудной клетки выявила диффузную альвеолярную инфильтрацию у семи детей с воздушной бронхограммой у четырех (). Эхокардиография не выявила анатомического шунта, но у 5 пациентов были отмечены дилатация RA и RV, TR, дилатация PA и высокий сердечный выброс.У двоих детей эхокардиография была нормальной. КТ грудной клетки была проведена у трех пациентов, которая показала диффузную интерстициальную и альвеолярную инфильтрацию (). Открытая биопсия легкого подтвердила диагноз у всех детей. показывает патологическую особенность дела № 6. Вторичные причины PAP были исключены с помощью сбора анамнеза и лабораторных тестов, но проверка антител против GMCSF или генных мутаций была недоступна.

          Рентгенограмма легочного альвеолярного протеиноза пациента № 4

          КТ грудной клетки пациента №4 с легочно-альвеолярным протеинозом

          Патологический признак ПАП у пациента № 6: наличие заметного диффузного внутриальвеолярного розоватого налета; положительный с окрашиванием PAS. Последовательные срезы были просмотрены, и воспалительного инфильтрата, паразитов и грибков выявлено не было.

          У двух первых пациентов GM-CSF был начат подкожно, потому что сначала WLL был практически недоступен в текущих условиях. Первая пациентка получала его 3 месяца, а родители не продолжали, и через 6 месяцев она умерла.Для второго пациента (случай № 4) GMCSF использовался в течение 2 месяцев. Мониторинг реакции проводился по клинике (цианоз, частота дыхания, активность и самочувствие), оксигенации (SpO 2 и ABG) и рентгену. Ничего из этого не изменилось во время введения GMCSF.

          Долевой или сегментарный лаваж с помощью волоконно-оптического бронхоскопа полезен, когда ПАП менее развита или общая анестезия опасна. 4 Этот метод можно использовать в большинстве больниц, и белковая жидкость может быть удалена с помощью небольшого объема физиологического раствора. 4 Сегментарный лаваж легкого был опробован при ПАП с помощью фибробронхоскопа. В каждой процедуре можно было промывать только 1-2 сегмента. Его повторили 3 раза, и он оказался частично эффективным. Лечебный лаваж всего легкого (WLL) проводят под общей анестезией, и каждый раз, когда одно легкое, долю или сегмент промывают физиологическим раствором 2 , 4 ; наконец, оба легких были промыты, пока пациенты находились на CPB; использование ECMO не способствовало WLL. Процедура была проведена у пяти пациентов, и из-за рецидива повторная WLL потребовалась у 4 пациентов.Два пациента с WLL живы через 5 лет, и у одного из них нет кислорода. Шесть пациентов умерли: один из-за легочного кровотечения во время WLL и пять в течение 0,5-15 месяцев после постановки диагноза из-за тяжелой дыхательной недостаточности.

          Обсуждение

          Клиническая картина с кашлем и прогрессирующей одышкой в ​​настоящих случаях была совместима с другими сериями случаев 1 - 16 ; однако также сообщалось о боли в груди, кровохарканье, лихорадке и потере веса. 5 , 15 , 17

          Из-за редкости ПАП, неспецифических признаков и симптомов, вариабельности по степени тяжести и течения, а также того факта, что оно может протекать бессимптомно до 30% случаев, диагноз можно легко отложить или пропустить. 5 , 8 У нынешних пациентов между поступлением диагноза и постановкой диагноза в среднем была задержка 9,7 месяца.

          Радиологические находки у нынешних пациентов, показывающие диффузную альвеолярную инфильтрацию, соответствовали предыдущим исследованиям, хотя сообщалось о интерстициальных и узловых паттернах. 3 , 15

          Хотя исследование БАЛ может быть достаточным для диагностики ПАП у взрослых, но у детей, гистопатологическое исследование открытой трансторальной или трансбронхиальной биопсии легкого является золотым стандартом диагностики. 4 К сожалению, проверка антител против GMCSF и измерение сурфактантного протеина B были недоступны, и для исключения других подобных заболеваний предпочтительнее была открытая биопсия легкого для подтверждения PAP.

          В этом исследовании время от начала клинических проявлений до постановки диагноза составило примерно 11 месяцев; эта задержка может быть связана с неспецифическими клиническими и радиологическими данными, вариабельным курсом прогрессирования и незнанием врачом болезни.

          Хотя введение GM-CSF может улучшить функцию легких у взрослых и может быть эффективным у детей, у первых 2 пациентов, которые принимали его эмпирически, улучшения не наблюдалось. 9 Считается, что механическое удаление белкового материала (WLL) группой экспертов может быть наиболее подходящей терапией в Иране, особенно у детей, поскольку это улучшило клиническое течение у четырех из пяти пациентов. Поскольку естественное течение болезни может повторяться, WLL может потребоваться повторно.В педиатрическом исследовании пациенты с WLL показали себя хорошо, 18 , но 3 из настоящих случаев умерли, один во время процедуры из-за легочного кровотечения и 2 умерли после повторного WLL из-за рецидива.

          Смертность в настоящих случаях составила 75%, что аналогично другим отчетам, в которых продолжительность болезни варьировалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Смертность от врожденного ПАП без трансплантации легкого составляет 100%. 3 Позднее заболевание имеет лучший прогноз, но обычно требуется повторный лаваж легких.

          Считается, что плохой прогноз у нынешних пациентов связан с задержкой постановки диагноза, серьезностью заболевания, несоблюдением режима лечения рецидивирующей БЛЛ со стороны семьи, а у некоторых пациентов - отсутствием тесного сотрудничества команды.

          Выводы

          В заключение авторы подчеркивают, что пропущенного или отложенного диагноза можно избежать, если врачи знают о ПАП; Диагноз постнатального начала ПА следует рассматривать у каждого пациента с респираторной недостаточностью или недостаточностью с диффузной интерстициальной и альвеолярной инфильтрацией.

          Исследование образца БАЛ и / или биопсия легкого является ключом к диагностике, и к атипичным образцам следует подходить с осторожностью, поскольку они могут представлять собой ПАП или другие легочные заболевания со вторичным накоплением сурфактанта. начало ПАП в Иране.

          Благодарности

          Авторы хотят поблагодарить анестезиолога Парса Т., педиатров Багаи Н., Блоресаза М.Р., патологов Гариба А., Мирафшарие А., хирургов Халегнеджад А., Горуби Дж. И врача общей практики Шамаси М.

          Сноски

          Конфликт интересов

          У авторов нет конфликта интересов.

          Вклад авторов

          SAT написал рукопись и отвечает за работу с комментариями рецензентов. AK и SRT также написали рукопись и собрали данные. BR и FJ подтвердили надежность данных. Рукопись редактировали ФШ и MHJ. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

          Список литературы

          1.Розен Ш., Кастлман Б, Либов А.А. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med. 1958. 258 (23): 1123–42. [PubMed] [Google Scholar] 2. де Блик Дж. Легочный альвеолярный протеиноз у детей. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (4): 316–22. [PubMed] [Google Scholar] 3. Холберт Дж. М., Костелло П., Ли В., Хоффман Р. М., Роджерс Р. М.. КТ особенности легочного альвеолярного протеиноза. AJR Am J Roentgenol. 2001. 176 (5): 1287–94. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, Lee LN, Yang PC. Легочный альвеолярный протеиноз: лечение бронхофиброскопическим долевым лаважем.Грудь. 2002. 122 (4): 1480–5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Маццоне П.Дж., Джейн Томассен М., Кавуру М.С. Легочный альвеолярный протеиноз: последние достижения. Semin Respir Crit Care Med. 2002. 23 (2): 115–26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Латцин П., Тредано М., Вюст И, де Блик Дж., Николай Т., Бевиг Б. и др. Антитела против GM-CSF при легочном альвеолярном протеинозе у детей. Грудная клетка. 2005. 60 (1): 39–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Agarwal PP, Seely JM, Perkins DG, Matzinger FR, Alikhan Q. Легочный альвеолярный протеиноз и конечная стадия легочного фиброза: редкая связь.J Thorac Imaging. 2005. 20 (3): 242–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kawkitinarong K, Sittipunt C, Wongtim S, Udompanich V. Легочный альвеолярный протеиноз: отчет семи пациентов из Мемориальной больницы короля Чулалонгкорна. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (4 доп.): S312–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Роджерс Р.М., Левин Д.К., Грей Б.А., Мозли Л.В., младший. Физиологические эффекты бронхолегочного лаважа при альвеолярном протеинозе. Am Rev Respir Dis. 1978. 118 (2): 255–64. [PubMed] [Google Scholar] 11. Du Bois RM, McAllister WA, Branthwaite MA.Альвеолярный протеиноз: диагностика и лечение в течение 10 лет. Грудная клетка. 1983. 38 (5): 360–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Кариман К., Килстра Дж. А., Спок А. Легочный альвеолярный протеиноз: предполагаемый клинический опыт у 23 пациентов в течение 15 лет. Легкое. 1984. 162 (4): 223–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карими А., Альборзи А., Давар HR. Сообщение о первом случае легочного альвеолярного протеиноза у 5-летнего ребенка из юга Ирана. Научно-исследовательский журнал Университета медицинских наук и здравоохранения Ахваз.1999; 26: 51–5. (Персидский) [Google Scholar] 17. Томпсон CT, Тироне PA. Легочный альвеолярный протеиноз: исследование случая в педиатрии. Педиатр Нурс. 2000; 26 (6): 587–91, 597. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ghorashi Z, Ahari HS, Montazeri V, Rad S. Легочный альвеолярный протеиноз. Med J Acad Sci. 2000. 13 (4): 147–9. [Google Scholar]

          Легочный альвеолярный протеиноз у детей: серия клинических случаев

          J Res Med Sci. Март-апрель 2010 г .; 15 (2): 120–124.

          Сейед Ахмад Табатабаей

          a Доцент кафедры педиатрии, педиатрическое отделение легочной медицины, Детская больница Мофид, Медицинский университет имени Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Абдолла Карими

          b Педиатрический центр инфекционных болезней, профессор педиатрических исследований , Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Седигех Рафи Табатабаи

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран,

          , Бадио, Радп

          , Бадио, Иран,

          d Адъюнкт-профессор анестезиологии, больница Масих Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Фарзане Джадали

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская медицинская больница Мофид Бехешти, Университет Шахида Наук, Тегеран, Иран

          Фариде Шива

          c Адъюнкт-профессор педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Mana Hadipour Jahromy, Researcher

          36 General Practcher , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          a Доцент кафедры педиатрии, Педиатрическая стипендия легких, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          b Профессор педиатрических инфекций Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          c Доцент педиатрии, Детский инфекционный исследовательский центр, Детская больница Мофид, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          d Профессор анестезиологии, Массачусетс Больница ih Данешвари, Медицинский университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          e Адъюнкт-профессор патологии, Исследовательский центр детских инфекций, Детская больница Мофид, Университет медицинских наук Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          f Врач общей практики, исследователь , Исследовательский центр детских инфекций, Университет Шахида Бехешти, Тегеран, Иран

          Поступило 20 декабря 2009 г .; Принято 13 января 2010 г.

          Авторские права © Журнал исследований в области медицинских наук

          Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

          Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

          Abstract

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП) - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением внутриальвеолярного белкового материала, богатого липидами и положительного при периодической кислотной окраске по Шиффу.Два клинически разных педиатрических типа были определены как врожденный ПАП, который является молниеносным и летальным, и ПАП с поздним началом, который похож на взрослую форму и менее тяжелый. Восемь детей с поздним началом ПАП были госпитализированы с 1998 по 2005 год в Детскую больницу Мофид. В этой серии случаев представлены характеристики этих пациентов, а также методы диагностики и лечения.

          Ключевые слова: Легочный альвеолярный протеиноз, респираторная недостаточность, респираторный дистресс, дети

          Легочный альвеолярный протеиноз (ПАП), впервые описанный Розеном и др. В 1958 году. 1 ПАП - редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах протеинозного материала, богатого липидами и положительного при окрашивании периодической кислотой Шиффа (PAS). 2 - 4 Хотя его точный патогенез неясен, большинство исследователей постулировали уменьшение выведения сурфактанта из воздушных пространств. 4 , 5

          ПАП редко встречается у детей, лишь несколько десятков случаев описаны в литературе. 2 Сегодня PAP можно разделить на три различных класса: врожденные, приобретенные и вторичные по отношению к другим состояниям, таким как злокачественные новообразования (например, лейкемия и лимфома) и иммунодефицит. 6 , 7 В педиатрической практике встречаются две формы: врожденный альвеолярный протеиноз (ВП) и форма с более поздним началом, обычно менее тяжелая. Эти 2 типа различаются по этиологии, клиническому течению, терапии и исходу. 3 Семейный анамнез родственника или родственника с аналогичным заболеванием предполагает аутосомно-рецессивную передачу. 2 Поздняя форма всегда появляется после послеродового бессимптомного периода от нескольких недель до нескольких лет. Основные симптомы неспецифичны, в том числе прогрессирующая одышка во время кормления или физических упражнений, а затем в покое, кашель, цианоз и удары пальцами. Часто встречаются астения и задержка роста. Прогрессирование болезни очень разнообразно: от бессимптомных форм, диагностированных случайно, до форм с ранним началом, которые быстро прогрессируют и приводят к неконтролируемой дыхательной недостаточности. 2 , 8

          Классический радиологический вид PAP - двустороннее, симметричное, перихилярное объединение воздушного пространства в распределении крыла летучей мыши. 3

          Диагноз постнатального развития ПА у детей основывается на исследовании образца БАЛ и / или биопсии легкого. 2 Бронхоальвеолярный лаваж - ключ к диагностике. 2 , 5 , 9

          Наиболее эффективным методом лечения ПАП является механическое удаление белкового материала с помощью полного лаважа легких (WLL) 10 - 12 , который первоначально был предложен Рамиресом в 1965 г., этот метод до сих пор остается единственной действительно эффективной терапией.Были предложены другие терапевтические испытания, такие как трансплантация легких, введение GM-CSF и генная терапия. 2 , 3 , 13 В этом отчете описываются восемь случаев ПАП, которые были диагностированы при открытой биопсии легкого в детской больнице Мофид в Тегеране.

          История болезни

          Основные характеристики пациентов представлены в. Средний возраст обращения составил 2,4 года (от 6 месяцев до 5 лет). Родство обнаружено у пяти пациентов.

          Таблица 1

          Основные характеристики семи детей с ПАП, Детская больница Мофид, Тегеран

          93514 и сегмент OLB / OLB O6 912B 912 15 6 мес
          Пол Возраст начала Возраст Dx Основные симптомы Hemoglubin PaO 2 мм рт.5 лет 3 года Сухой кашель FTT * Тахипноэ / мелкие хрипы + 15,5 45,8 Диффузные альвеолярные инфильтраты *** CS 9 мес. Срок годности истек дома
          2 F 2,5 года 4,5 года Сухой кашель Непереносимость физических упражнений FTT RD ** сокращение мышц 90 -36 + 10.2 49 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма OLB WLL †† × 2 с CPB ††† 8 мес. 3 M 3 года 4 года Сухой кашель, цианотические приступы, анорексия, непереносимость упражнений RD, диффузные хрипы / системный шум в сердце - 12,3 60 912 / внутригрудная аденопатия OLB WLL × 2 с CPB 15 мес Срок годности истек дома
          4 M 3.5 лет 4 года Сухой кашель, цианоз, непереносимость физических упражнений Цианоз RD диффузные хрипы + 12 50,5 Диффузные альвеолярные инфильтраты / аэробронхограмма с CPB и ECMO § 36 мес O2 DEP §§ жив
          5 M 6 мес 6 мес Сухой кашель Сухой кашель 912 Втяжение грудной мышцы RD - 8.9 61,9 Диффузные альвеолярные инфильтраты / внешний вид матового стекла OLB Антибиотики + O 2 терапия 1 мес Срок действия истек после OLB
          6 M y Тяжелый цианоз, прогрессирующее апноэ, непереносимость физических упражнений Тяжелый цианоз RD остановка дыхания + 12 - Диффузные альвеолярные инфильтраты × OLB 2 2 36 мес. Без O 2 жив
          7 F 4 года 5 лет Сухой кашель, анорексия, непереносимость физических упражнений при FTT Тахипноэ RD хрипы в левом легком 60 с Диффузные альвеолярные инфильтраты / внутригрудная лимфаденопатия OLB WLL × 3 Срок годности после третьего лаважа
          8 F 1 год 1 год FTT цианоз от кашля Тахипноэ RD + 14.4 52 Диффузные альвеолярные инфильтраты / воздушная бронхограмма OLB - 1 год Срок годности истек из-за RD после OLB

          Основными симптомами задержки роста были кашель , прогрессирующая одышка и кислородная зависимость. Рентгенография грудной клетки выявила диффузную альвеолярную инфильтрацию у семи детей с воздушной бронхограммой у четырех (). Эхокардиография не выявила анатомического шунта, но у 5 пациентов были отмечены дилатация RA и RV, TR, дилатация PA и высокий сердечный выброс.У двоих детей эхокардиография была нормальной. КТ грудной клетки была проведена у трех пациентов, которая показала диффузную интерстициальную и альвеолярную инфильтрацию (). Открытая биопсия легкого подтвердила диагноз у всех детей. показывает патологическую особенность дела № 6. Вторичные причины PAP были исключены с помощью сбора анамнеза и лабораторных тестов, но проверка антител против GMCSF или генных мутаций была недоступна.

          Рентгенограмма легочного альвеолярного протеиноза пациента № 4

          КТ грудной клетки пациента №4 с легочно-альвеолярным протеинозом

          Патологический признак ПАП у пациента № 6: наличие заметного диффузного внутриальвеолярного розоватого налета; положительный с окрашиванием PAS. Последовательные срезы были просмотрены, и воспалительного инфильтрата, паразитов и грибков выявлено не было.

          У двух первых пациентов GM-CSF был начат подкожно, потому что сначала WLL был практически недоступен в текущих условиях. Первая пациентка получала его 3 месяца, а родители не продолжали, и через 6 месяцев она умерла.Для второго пациента (случай № 4) GMCSF использовался в течение 2 месяцев. Мониторинг реакции проводился по клинике (цианоз, частота дыхания, активность и самочувствие), оксигенации (SpO 2 и ABG) и рентгену. Ничего из этого не изменилось во время введения GMCSF.

          Долевой или сегментарный лаваж с помощью волоконно-оптического бронхоскопа полезен, когда ПАП менее развита или общая анестезия опасна. 4 Этот метод можно использовать в большинстве больниц, и белковая жидкость может быть удалена с помощью небольшого объема физиологического раствора. 4 Сегментарный лаваж легкого был опробован при ПАП с помощью фибробронхоскопа. В каждой процедуре можно было промывать только 1-2 сегмента. Его повторили 3 раза, и он оказался частично эффективным. Лечебный лаваж всего легкого (WLL) проводят под общей анестезией, и каждый раз, когда одно легкое, долю или сегмент промывают физиологическим раствором 2 , 4 ; наконец, оба легких были промыты, пока пациенты находились на CPB; использование ECMO не способствовало WLL. Процедура была проведена у пяти пациентов, и из-за рецидива повторная WLL потребовалась у 4 пациентов.Два пациента с WLL живы через 5 лет, и у одного из них нет кислорода. Шесть пациентов умерли: один из-за легочного кровотечения во время WLL и пять в течение 0,5-15 месяцев после постановки диагноза из-за тяжелой дыхательной недостаточности.

          Обсуждение

          Клиническая картина с кашлем и прогрессирующей одышкой в ​​настоящих случаях была совместима с другими сериями случаев 1 - 16 ; однако также сообщалось о боли в груди, кровохарканье, лихорадке и потере веса. 5 , 15 , 17

          Из-за редкости ПАП, неспецифических признаков и симптомов, вариабельности по степени тяжести и течения, а также того факта, что оно может протекать бессимптомно до 30% случаев, диагноз можно легко отложить или пропустить. 5 , 8 У нынешних пациентов между поступлением диагноза и постановкой диагноза в среднем была задержка 9,7 месяца.

          Радиологические находки у нынешних пациентов, показывающие диффузную альвеолярную инфильтрацию, соответствовали предыдущим исследованиям, хотя сообщалось о интерстициальных и узловых паттернах. 3 , 15

          Хотя исследование БАЛ может быть достаточным для диагностики ПАП у взрослых, но у детей, гистопатологическое исследование открытой трансторальной или трансбронхиальной биопсии легкого является золотым стандартом диагностики. 4 К сожалению, проверка антител против GMCSF и измерение сурфактантного протеина B были недоступны, и для исключения других подобных заболеваний предпочтительнее была открытая биопсия легкого для подтверждения PAP.

          В этом исследовании время от начала клинических проявлений до постановки диагноза составило примерно 11 месяцев; эта задержка может быть связана с неспецифическими клиническими и радиологическими данными, вариабельным курсом прогрессирования и незнанием врачом болезни.

          Хотя введение GM-CSF может улучшить функцию легких у взрослых и может быть эффективным у детей, у первых 2 пациентов, которые принимали его эмпирически, улучшения не наблюдалось. 9 Считается, что механическое удаление белкового материала (WLL) группой экспертов может быть наиболее подходящей терапией в Иране, особенно у детей, поскольку это улучшило клиническое течение у четырех из пяти пациентов. Поскольку естественное течение болезни может повторяться, WLL может потребоваться повторно.В педиатрическом исследовании пациенты с WLL показали себя хорошо, 18 , но 3 из настоящих случаев умерли, один во время процедуры из-за легочного кровотечения и 2 умерли после повторного WLL из-за рецидива.

          Смертность в настоящих случаях составила 75%, что аналогично другим отчетам, в которых продолжительность болезни варьировалась от нескольких дней до нескольких месяцев. Смертность от врожденного ПАП без трансплантации легкого составляет 100%. 3 Позднее заболевание имеет лучший прогноз, но обычно требуется повторный лаваж легких.

          Считается, что плохой прогноз у нынешних пациентов связан с задержкой постановки диагноза, серьезностью заболевания, несоблюдением режима лечения рецидивирующей БЛЛ со стороны семьи, а у некоторых пациентов - отсутствием тесного сотрудничества команды.

          Выводы

          В заключение авторы подчеркивают, что пропущенного или отложенного диагноза можно избежать, если врачи знают о ПАП; Диагноз постнатального начала ПА следует рассматривать у каждого пациента с респираторной недостаточностью или недостаточностью с диффузной интерстициальной и альвеолярной инфильтрацией.

          Исследование образца БАЛ и / или биопсия легкого является ключом к диагностике, и к атипичным образцам следует подходить с осторожностью, поскольку они могут представлять собой ПАП или другие легочные заболевания со вторичным накоплением сурфактанта. начало ПАП в Иране.

          Благодарности

          Авторы хотят поблагодарить анестезиолога Парса Т., педиатров Багаи Н., Блоресаза М.Р., патологов Гариба А., Мирафшарие А., хирургов Халегнеджад А., Горуби Дж. И врача общей практики Шамаси М.

          Сноски

          Конфликт интересов

          У авторов нет конфликта интересов.

          Вклад авторов

          SAT написал рукопись и отвечает за работу с комментариями рецензентов. AK и SRT также написали рукопись и собрали данные. BR и FJ подтвердили надежность данных. Рукопись редактировали ФШ и MHJ. Все авторы прочитали и одобрили содержание рукописи.

          Список литературы

          1.Розен Ш., Кастлман Б, Либов А.А. Легочный альвеолярный протеиноз. N Engl J Med. 1958. 258 (23): 1123–42. [PubMed] [Google Scholar] 2. де Блик Дж. Легочный альвеолярный протеиноз у детей. Педиатр Респир Ред. 2004; 5 (4): 316–22. [PubMed] [Google Scholar] 3. Холберт Дж. М., Костелло П., Ли В., Хоффман Р. М., Роджерс Р. М.. КТ особенности легочного альвеолярного протеиноза. AJR Am J Roentgenol. 2001. 176 (5): 1287–94. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cheng SL, Chang HT, Lau HP, Lee LN, Yang PC. Легочный альвеолярный протеиноз: лечение бронхофиброскопическим долевым лаважем.Грудь. 2002. 122 (4): 1480–5. [PubMed] [Google Scholar] 5. Маццоне П.Дж., Джейн Томассен М., Кавуру М.С. Легочный альвеолярный протеиноз: последние достижения. Semin Respir Crit Care Med. 2002. 23 (2): 115–26. [PubMed] [Google Scholar] 6. Латцин П., Тредано М., Вюст И, де Блик Дж., Николай Т., Бевиг Б. и др. Антитела против GM-CSF при легочном альвеолярном протеинозе у детей. Грудная клетка. 2005. 60 (1): 39–44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Agarwal PP, Seely JM, Perkins DG, Matzinger FR, Alikhan Q. Легочный альвеолярный протеиноз и конечная стадия легочного фиброза: редкая связь.J Thorac Imaging. 2005. 20 (3): 242–4. [PubMed] [Google Scholar] 8. Kawkitinarong K, Sittipunt C, Wongtim S, Udompanich V. Легочный альвеолярный протеиноз: отчет семи пациентов из Мемориальной больницы короля Чулалонгкорна. J Med Assoc Thai. 2005; 88 (4 доп.): S312–6. [PubMed] [Google Scholar] 10. Роджерс Р.М., Левин Д.К., Грей Б.А., Мозли Л.В., младший. Физиологические эффекты бронхолегочного лаважа при альвеолярном протеинозе. Am Rev Respir Dis. 1978. 118 (2): 255–64. [PubMed] [Google Scholar] 11. Du Bois RM, McAllister WA, Branthwaite MA.Альвеолярный протеиноз: диагностика и лечение в течение 10 лет. Грудная клетка. 1983. 38 (5): 360–3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Кариман К., Килстра Дж. А., Спок А. Легочный альвеолярный протеиноз: предполагаемый клинический опыт у 23 пациентов в течение 15 лет. Легкое. 1984. 162 (4): 223–31. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карими А., Альборзи А., Давар HR. Сообщение о первом случае легочного альвеолярного протеиноза у 5-летнего ребенка из юга Ирана. Научно-исследовательский журнал Университета медицинских наук и здравоохранения Ахваз.1999; 26: 51–5. (Персидский) [Google Scholar] 17. Томпсон CT, Тироне PA. Легочный альвеолярный протеиноз: исследование случая в педиатрии. Педиатр Нурс. 2000; 26 (6): 587–91, 597. [PubMed] [Google Scholar] 18. Ghorashi Z, Ahari HS, Montazeri V, Rad S. Легочный альвеолярный протеиноз. Med J Acad Sci. 2000. 13 (4): 147–9. [Google Scholar]

          Seattle-PAP

          Инновация, спасающая жизнь детей, страдающих респираторным дистресс-синдромом

          Ключевые компоненты системы Bubble-CPAP.

          Столкнувшись с глобальной потребностью в доступной, безопасной, простой в использовании и простой в обслуживании технологии респираторной поддержки, исследователи из команды NeoRest изобрели устройство, которое может обеспечить критическую респираторную поддержку младенцам, которые в противном случае могли бы получать мало или никакой помощи.Устройство под названием «Детское положительное давление в дыхательных путях Сиэтла» (Seattle-PAP) похоже на широко используемую технологию респираторной поддержки, называемую Bubble Continuous Positive Airway Pressure (B-CPAP), но существенно улучшает ее.

          Концептуальная модель устройства Seattle-PAP.

          B-CPAP поддерживает спонтанное дыхание, доставляя непрерывный поток газа под давлением в дыхательные пути младенца. Газ обычно представляет собой увлажненный воздух, обогащенный кислородом, и доставляется в нос младенца через дыхательный контур и носовые канюли.Давление подаваемого газа регулируется простым регулированием глубины частично погруженной трубки, прикрепленной к концу дыхательного контура младенца. B-CPAP может обеспечить дополнительные преимущества по сравнению с обычными назальными системами CPAP, поскольку при выходе газа из погруженной трубки он образует пузырьки, которые создают небольшие колебания давления в дыхательных путях. Эти колебания передаются в легкие пациента и, как считается, улучшают газообмен, улучшают рекрутмент легких и уменьшают работу дыхания.

          Устройство Seattle-PAP усовершенствовано по сравнению с обычным B-CPAP, обеспечивая эквивалентное среднее давление в дыхательных путях, сопровождаемое колебаниями, которые могут снизить вероятность того, что младенцу потребуется искусственная вентиляция легких. Ключевым отличием устройства Seattle-PAP является то, что трубка выдоха помещена в воду под углом 135 °; обычные трубки B-CPAP помещаются в воду под углом 0 ° (прямо вниз). Именно это изменение угла более последовательно вызывает диапазон колебаний, которые, как считается, улучшают функцию легких и облегчают дыхание младенца.

          Что важно для медицинских учреждений стран с ограниченными ресурсами, Seattle-PAP может обеспечить респираторную поддержку за небольшую часть стоимости обычных аппаратов ИВЛ. Он также намного проще в эксплуатации и обслуживании. Как только устройство станет коммерчески доступным, Seattle-PAP позволит поставщикам медицинских услуг сосредоточиться на клинических потребностях младенца, а не на управлении прикроватными технологиями.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *