Пэп это в медицине: Что такое диагноз невролога пэп?

Структура лекарственной терапии эпилепсии в Волгоградском регионе

Структура лекарственной терапии эпилепсии в Волгоградском регионе

П.Н. Власов ¹     Т.И.Коновалова²

¹Московский государственный медико-стоматологический университет, Москва

²Городской Эпилептологический Центр, Волгоград

До недавнего времени врачи имели относительно ограниченные терапевтические возможности для лечения эпилепсии. Но за последние 10 лет выбор препаратов существенно расширился, а число их возможных комбинаций стало почти безграничным[4]. Количество предлагаемых различными фармацевтическими компаниями противоэпилептических препаратов (ПЭП) постоянно увеличивается. Это разнообразие, с одной стороны, расширяет возможности терапии, но с другой — затрудняет выбор препарата.

Ведущими специалистами Международной противоэпилептической лиги сформулированы основные рекомендации, которые необходимо соблюдать при назначении ПЭП (ILAE, 2006):

• учитывать тип приступов и форму эпилепсии;
• соблюдать адекватные дозировки ПЭП, в случае необходимости используя мониторинг уровня ПЭП в плазме крови;
• начинать лечение с малых доз, постепенно увеличивая их до достижения полного контроля над приступами;
• начинать лечение с монотерапии;
• избегать частой смены ПЭП;
• соблюдать оптимальные сроки по длительности лечения в соответствии с формой эпилепсии;
• учитывать при выборе препарата социальные факторы и сопутствующую патологию.

Таким образом, основной принцип лечения эпилепсии заключается в достижении максимальной терапевтической эффективности при минимуме побочных действий противоэпилептической терапии [1, 3].

В настоящее время в Росии средствами первой линии в терапии эпилепсии остаются традиционные ПЭП I поколения, такие как вальпроаты , карбамазепин, барбитураты. На основные мировые фармацевтические рынки выведены ПЭП нового поколения — фелбамат, вигабатрин, тиагабин, зонизамид, ламотриджин, топирамат, габапентин, оксикарбамазепин, леветирацетам, лакосамид.

Проблема рационального лечения эпилепсии остается в России одной из наиболее острых. Согласно данным компании RMBC [7], большинство пациентов (55,9 %) получают «устаревшие» ПЭП. На карбамазепин приходилось 27,8 % назначений, вальпроаты назначались всего 8,1 % больных. ПЭП второго поколения применяются значительно реже: ламотриджин в 11% случаев; топирамат всего в 5 %. По данным других авторов доля ПЭП нового поколения в последние годы существенно возросла и составляет около 1/3 всех применяемых ПЭП: на леветирацетам приходится – 15,33%, ламотриджин – 10,08%, топирамат – 4,58% (Власов П.Н., и соавт. 2010).

Применение «старых» лекарственных средств способствует прогредиентности заболевания и увеличению числа социально — дезадаптированных больных (Керимов А.Г., 1986; Куранбаев К.Б., 1990), а так же свидетельствует об уровне эпилептологической помощи и доступности новых противоэпилептических препаратов в регионе.

С целью изучения различных схем противоэпилептической терапии, используемых в лечении эпилепсии в Волгоградском регионе проведен анализ 1000 амбулаторных карт пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, страдающих эпилепсией и принимающих антиэпилептическую терапию.

Лечение одним препаратом (монотерапия) получают 69% пациентов; два и более противосудорожных препарата (политерапия) используется в 31% случаев. В монотерапии на долю вальпроатов приходится 34,8%, карбамазепин принимают 31,4%. Испозование новых препаратов в монотерапии: топирамат 7,9 % ламотриджин 7,5% окскарбамазепин 6,7%, леветирацетам 4,9%. На долю «старых» препаратов (барбитураты и гидантоины) приходится 6,8%. В политерапии чаще используется схема комбинации базовых препаратов с новыми: вальпроаты+топирамат 25%, карбамазепин+топирамат 23,5%, вальпроат+леветирацетам 6,4%. Наряду с этим имеет место лечение комбинацией карбамазепин+барбитурат 10,9%, барбитурат+гидантоин 3,8%.

 

Таблица 1 Структура лекарственной терапии эпилепсии в Волгоградском регионе

Монотерапия
Группа ПЭП
Вальпроаты	34,80%
Топирамат	7,90%
Ламотриджин	7,5%
Карбамазепин	31,40%
Барбитураты	6,80%
Политерапия
вальпроаты+топирамат	25,00%
карбамазепин+топирамат	23,5
барбитурат+гидантоин	3,80%

 

Таким образом, в структуре лекарственной терапии эпилепсии в Волгоградском регионе преобладают препараты первого поколения (вальпроат, карбамазепин), что в целом не противоречит данным по России и оставляет место для дальнейшей работы эпилептологам данного региона. В политерапии чаще используется сочетание препаратов первого поколения и новых препаратов, что говорит о неплохом уровне эпилептологической помощи и доступности новых противоэпилептических препаратов в регионе..

 

 

Литература

1. Власов П Н. Алгоритмы диагностики и терапии эпилепсии у взрослых в поликлинических условиях // Фарматека. — 2006; 7: 96-104.

2. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1990. — 336 с.
3. Мухин К.Ю., Глухова Л.Ю., Петрухин А С. и др. Топамакс при монотерапии эпилепсии // Журн. неврол. и психиатр. — 2004; 8: 35-40.

4. Brodie М., Kwan Р. Staged approach to epilepsy management //Neurology. — 2002; 58; 5: 2-8.
5. Shorvon S., Stefan H. Overview of the Safety of newer antiepileptic drag //Epilepsia.-1997; 38 (1): 45-51.
6. Tassinarri C, Michelucci R., Chauvel P. etal. Doubleblind placebocontrolled trial of topiramat (600 mg daily) for the treatment of refractory partial epilepsy // Epilepsia. -1996; 37 (8): 763-768.

7. www.RMBC.ru («Розничный аудит ГЛС в РФд» и «Анализ госпитальных закупок ГЛС в РФд»).

Печеночная энцефалопатия: современное состояние проблемы

У некоторых больных симптомы ПЭП выявляют только при специальных исследованиях (психометрическом тестировании). В этом случае говорят о наличии минимальной (субклинической) ПЭП.

Степень нарушения сознания, выраженность изменений личности и интеллекта, неврологических симптомов позволяют определить стадию ПЭП [10]. Для 1-й стадии характерно нарушение режима сна и бодрствования, забывчивость, незначительная спутанность, повышенная возбудимость, раздражительность. Неврологическая симптоматика обычно представлена тремором, апраксией, нарушением координации и письма. Больной со 2-й стадией ПЭП сонлив, медленно отвечает на вопросы. Характерны дезориентация во времени, амнезия, снижение тормозных процессов, неадекватное поведение. Обычно присутствуют астериксис, дизартрия, атаксия, снижение сухожильных рефлексов. При 3-й стадии заболевания больной заторможен, но доступен контакту. Обычно наблюдается дезориентация в месте, нередко встречается агрессивное поведение. Астериксис присутствует и при этой стадии, но сухожильные рефлексы обычно повышены, выявляются симптом Бабинского, мышечная ригидность. Четвертая стадия характеризуется развитием комы. Наблюдается децеребрационная ригидность [10]. В некоторых клиниках предпочитают определять степень нарушения сознания при помощи шкалы комы Glasgow [11]. Для уточнения стадии ПЭП можно использовать определение аммиака в крови, электроэнцефалографию (ЭЭГ), КТ, МРТ, магнитно-резонансную спектроскопию. Однако в повседневной клинической практике гораздо чаще используются психометрические тесты. Широкое их применение позволило установить, что даже при нормальном психическом статусе у 15% больных циррозом печени могут быть выявлены отклонения при тестировании [12]. На этом основании была выделена особая минимальная (субклиническая) форма ПЭП. Значимость отклонений, выявляемых при тестировании у больных без явных признаков ПЭП, не ясна. Такие больные имеют худшее качество жизни в сравнении с больными циррозом, у которых нет субклинической ПЭП [13]. Однако похожие изменения в качестве жизни могут быть выявлены у больных хроническим вирусным гепатитом С независимо от тяжести заболевания [14, 15]. Их связь с социальным функционированием также не ясна. Например, в одном из исследований 40 больным с портальной гипертензией без признаков ПЭП были предложены те же самые тесты, которые обычно используют при экспертной оценке способности к вождению [16]. В 60% случаев больные оказались непригодными к вождению, в 25% — сомнительно пригодными. Однако при реальных испытаниях, проведенных в час пик в центре Чикаго, их способность к вождению автомобиля не отличалась от здоровых субъектов [17]. В другое исследование были включены 25 из 116 обследованных, у которых диагностирована субклиническая ПЭП на основании теста связывания чисел, спектрального анализа и данных ЭЭГ [18]. У больных с субклинической ПЭП в последующие 29 месяцев достоверно чаще развивались клинически значимые формы ПЭП. Однако выживаемость у них не отличалась от больных циррозом печени, не имевших ПЭП. Более того, оценка тяжести цирроза по шкале Child-Pugh была более точным предиктором наличия клинически значимой формы ПЭП, чем субклинической. Таким образом, прогностическая значимость субклинической ПЭП нуждается в дальнейшем уточнении. Лечение ПЭП должно рассматриваться как составляющая комплексной терапии цирроза печени или фулминантного гепатита.

Составляющие комплексной терапии острых и хронических заболеваний печени • Определение активности и тяжести заболевания • Установление этиологии и этиотропная терапия • Лечение алкоголизма и наркомании • Отбор больных для трансплантации • Лечение асцита • Диетотерапия и здоровый образ жизни • Лечение кровотечения из вен пищевода • Лечение энцефалопатии • Химиотерапия и иммунопрофилактика • Скрининг на гепатоцеллюлярную карциному

Поскольку аммиак и многие другие субстанции, причастные к развитию ПЭП, образуются при протеолизе белков, лечение следует начинать с диеты. При субклинической и 1–2-й стадиях ПЭП количество белка следует ограничивать до 30–40 г в день (0,4–0,6 г/кг). При 3–4-й стадиях необходимо придерживаться безбелковой диеты (исключить из рациона мясо, рыбу, яйца, сыр с аммонием). Встречаются рекомендации по замене животного белка растительными протеинами, которые содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. При улучшении состояния диету расширяют, прежде всего — за счет введения молочного белка (кисломолочные продукты, створоженное молоко). Его содержание в пище увеличивают на 10 г в день до 1–1,5 г/кг (при длительном приеме — не более 80–100 г в день). Влияние белка на течение ПЭП сугубо индивидуально, поэтому эффективность диеты следует контролировать при помощи психометрических тестов. При длительном ограничении белка (менее 60 г в день) необходимо обеспечить должный белковый баланс за счет парентерального введения белковых препаратов (альбумин), аминокислот с разветвленной цепью. Должная калорийность (обычно 30 ккал/кг в день) обеспечивается путем назначения жиров (70–140 г), углеводов (280–325 г). Последние снижают уровень аммиака, триптофана, однако больные с циррозом печени и часто сопутствующей ему инсулинорезистентностью плохо их переносят. Фруктоза, ксилит, сорбитол противопоказаны из-за риска развития лактацидоза. Основными направлениями лечения непосредственно ПЭП являются снижение продукции «причинных токсинов» в кишечнике, их выведение оттуда, замедление их всасывания, «обезвреживание» всосавшихся токсинов в крови, а также блокада их церебральных эффектов. Никогда не следует пренебрегать очищением кишечника при помощи клизм, что особенно показано при острой ПЭП, тяжелом течении персистентной или эпизодической ПЭП, в случае желудочно-кишечного кровотечения, а также у больных, страдающих упорными запорами. Объем сифонной клизмы обычно составляет до 1 л. Возможно использование клизм с ацетатным буфером (рН = 4,5), лактулозой (300 мл лактулозы на 1 л воды). Добиться очищения кишечника можно также при помощи слабительного, которое при тяжелом состоянии больного вводится через назогастральный зонд (1 л 10% раствора маннита в течение 60–90 минут, 50–100 мл 20–30% раствора MgSO4). Лактулоза, будучи слабительным, ускоряет выведение из кишечника пищевых протеинов. Соответственно, снижается время протеолиза белков, следовательно — уменьшается количество образующегося аммиака и прочих «причинных токсинов». Более того, вследствие ускорения пассажа содержимого по кишечнику уменьшается и время их всасывания и концентрация в крови. На первый взгляд, очистительные клизмы должны быть так же эффективны. Однако кроме слабительного эффекта лактулоза подавляет протеолитическую кишечную флору, продуцирующую аммиак, и стимулирует рост сахаролитической, поддерживая тем самым естественный антагонизм между этими двумя группами микроорганизмов. Не исключено, что применение лактулозы способствует снижению рН в просвете кишки. Это изменение может замедлять всасывание образовавшегося аммиака либо за счет его ионизации, либо за счет нарушения его транспорта через кишечную стенку [19, 20]. При фулминантном гепатите лактулозу используют в виде клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды). Процедуру повторяют через каждые 6–8 часов. Исследования показали быстрое снижение концентрации аммиака, сопровождавшееся клиническим улучшением показателей ЭЭГ [21–23]. После стабилизации состояния больного переводят на прием лактулозы внутрь (примерно по 15–30 мл 4 раза в день). Назначенные дозы можно вводить через желудочный зонд (под легким давлением или после предварительного разведения лактулозы). При лечении ПЭП у больных циррозом печени дозу лактулозы следует подобрать индивидуально с таким расчетом, чтобы обеспечить не более трех и не менее двух пассажей стула в день. Суточную дозу препарата при этом целесообразно разбить на 2 приема, принимая его утром и вечером. Необходимо учитывать, что лактулоза достигает слепой кишки в течение одного часа в случае приема с небольшим количеством бескалорийной жидкости. Быстрее всего эффект развивается при приеме препарата натощак. Проведенные исследования показали, что лечение лактулозой в течение 14 дней в дозах, вызывающих слабительный эффект, приводит к уменьшению или исчезновению нарушений речи, памяти, походки, поведения и письма, а у половины пациентов — «хлопающего» тремора. От двух пятых до одной трети пациентов продемонстрировали улучшение при психометрическом тестировании [24]. Теоретически лактулозу можно принимать неограниченно долго, однако следует руководствоваться состоянием больного, динамикой клинических симптомов и результатами повторных психометрических тестов. Прием препарата ограничивает развивающийся у некоторых больных метеоризм, а также тошноту, рвоту и снижение аппетита, являющиеся следствием сладкого вкуса лактулозы. Антибиотики также нашли широкое применение в лечении ПЭП. Целью такой терапии является подавление микрофлоры, метаболизирующей протеины. Антибиотики, использующиеся для лечения ПЭП, должны обладать некоторыми общими свойствами. Во-первых, они должны быть активны против микроорганизмов, метаболизирующих протеины, — в первую очередь, это Clostridium, Enterobacter, Bacteroides. Во-вторых, они не должны всасываться из кишечника или, по крайней мере, не обладать гепатотоксическим влиянием. Первым антибиотиком, начавшим широко применяться для лечения ПЭП, стал неомицин. Он снижает продукцию аммиака, аланина и глутамина в кишечнике. Обычная доза — 6–8 г в день внутрь в 3–4 приема со снижением до 2–4 г в день. Обычно на фоне приема неомицина наблюдается послабление стула до 2–3 раз в день, что в данной ситуации является положительным моментом. Несмотря на то, что неомицин плохо всасывается, его длительный прием или высокие дозы способствуют развитию ото- и нефротоксичности, увеличивают риск мальабсорбции, суперинфекции и грибковой колонизации кишечника. В связи с этим лечение обычно продолжается не более одной недели при 2–4-й стадиях ПЭП. К метронидазолу чувствительны 99% анаэробной флоры кишечника. Его назначают по 0,5 г 3–4 раза в день с последующим снижением кратности приема до 2 раз в день. Препарат часто вызывает тошноту, рвоту. При длительном приеме развивается полиневропатия. Наиболее часто для лечения ПЭП используют рифаксимин — полусинтетическое производное рифамицина. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, в том числе по отношению к грамотрицательным (Bacteroides spp.) и грамположительным анаэробам (Clostridium spp., Peptostreptococcus spp). Рифаксимин практически не всасывается и действует только в просвете кишечника. Для лечения ПЭП взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 400 мг (2 таблетки или 20 мл суспензии) каждые 8–12 часов. В отдельных случаях возможно развитие тошноты, диспепсии, рвоты, боли в животе/колик, которые обычно самостоятельно проходят без необходимости изменения дозы или приостановления терапии. В группу гипоаммониемических средств входят препараты, способные снижать концентрацию аммиака в крови больного за счет усиления синтеза мочевины в печени. В состав препаратов обычно входят аминокислоты, участвующие в орнитиновом цикле (рис. 2). Наиболее изучены свойства L-орнитина L-аспартата (LоLа). Орнитин является субстратом цикла мочевинообразования. Еще в 1932 году H.A. Krebs и K. Henseleit установили, что только орнитин способен увеличивать синтез мочевины из аммиака. Кроме того, эта аминокислота является активатором карбамоил-фосфат-синтетазы и орнитин-карбамоил-транспептидазы, которые являются важными составляющими данного метаболического процесса. Аспартат метаболизируется в перивенозных гепатоцитах и служит субстратом и активатором синтеза глутамина. Последний временно связывает аммиак и доставляет его в перипортальные гепатоциты, где он метаболизируется в мочевину. Эффективность LоLа доказана в нескольких крупных клинических исследованиях, в частности Henglein и Staedt, которые в качестве критерия рассматривали способность LоLа снижать уровень аммиака в крови, а также в работах Kircheis и Stauch, использовавших как клинические, так и лабораторные показатели эффективности препарата [25, 26]. Так, Kircheis и соавторы продемонстрировали, что уже на 7-й день применения LоLа в виде парентеральных инфузий уровень аммиака снижается, по сравнению с контрольной группой, на 25%. В группе больных, получавших плацебо, также отмечалась положительная динамика, которая, однако, была связана с другими факторами (в частности, с диетой) [27]. LоLа, поставляемый на украинский рынок под торговым названием гепамерц, может вводиться как внутривенно (до 40 г в сутки), так и внутрь по 5 г 2–3 раза в день, после приема пищи. К положительным моментам использования гепамерца при лечении ПЭП следует отнести способность препарата улучшать белковый обмен при заболеваниях, требующих парентерального питания. Смеси аминокислот с низким содержанием ароматических аминокислот (триптофан, фенилаланин) и обогащенные аминокислотами с разветвленной цепью (валин, изолейцин) применяют для лечения больных с ПЭП, однако убедительных доказательств их эффективности нет. Применение таких смесей оправдано способностью снижать катаболизм белка в печени и мышцах и увеличивать его синтез. Они улучшают синтез мочевины в печени (в комбинации с высокой концентрацией орнитина и N-ацетилглутамата), а также снижают образование ароматических аминокислот в мышцах. Немаловажно, что эти аминокислоты увеличивают концентрацию глутамина и глутамата в мозге, имеющих непосредственное отношение к связыванию аммиака в астроглие [28]. Препараты доступны только для парентерального применения. Их обычная доза составляет 0,3 г/кг в день. Данные аминокислоты могут с успехом использоваться для замещения дефицита белка и аминокислот у больных с ПЭП, которым показана безбелковая диета.

Воздействие на этиологические и триггерные факторы	++	++	++	++
Очищение кишечника	+	++	++	+
Диета	+	++	++	+
Лактулоза	++	++	++	++
Гепа-Мерц	++	++	++	+
Аминокислоты с разветвленной цепью	+	++	+	+
Антибиотики	—	++	++	—
Флумазенил	—	+	++	+
Примечания: — не рекомендованы; + рекомендованы; ++ принципиально важны.

Наименее эффективны средства, блокирующие церебральные эффекты «токсинов», вызывающих развитие ПЭП. Прежде всего, речь идет о препаратах, влияющих на дофаминергические и бензодиазепиновые рецепторы центральной нервной системы. Они нашли ограниченное применение в практике, однако если причиной манифестации ПЭП является, например, прием бензодиазепинов, такие препараты, как флумазенил, могут с успехом использоваться в комплексном лечении этих больных. В заключение хотелось бы отметить, что лечение ПЭП всегда должно быть комплексным и предполагать необходимость устранения этиологических и триггерных факторов (табл. 2). В случае манифестной ПЭП следует обязательно назначить диету и очищать кишечник при помощи клизм. Базисными препаратами для лечения ПЭП может быть лактулоза или гепамерц. Гепамерц является препаратом выбора при субклинической ПЭП, непереносимости лактулозы. В случае тяжелого течения, неэффективности монотерапии должно проводиться комбинированное лечение лактулозой, гепамерцем и антибиотиками. Дополнительным преимуществом использования гепамерца в данной ситуации является наличие у него формы для парентерального введения, что принципиально важно для лечения больных, находящихся в бессознательном состоянии. При продолжительном ограничении белка назначают аминокислоты с разветвленной цепью, по показаниям — флумазенил.

Обычно такая терапия эффективна у большинства пациентов. Однако встречается и рефрактерная форма к лечению ПЭП. Данное состояние служит показанием к применению специальных методов лечения, прежде всего — трансплантации печени [29, 30]. В качестве временной меры может быть рассмотрена трансплантация гепатоцитов и заместительная терапия (искусственная печень, молекулярно-абсорбционные рециркуляционные системы) [31, 32].

Список литературы находится в редакции.

Эпилепсия

Эпилепсия – не одно состояние, а разнообразное семейство расстройств, общей чертой которых является аномально высокая предрасположенность к эпилептическим приступам. Некоторые авторы предпочитают говорить и писать не об эпилепсии, а об «эпилепсиях».

Раньше считалось, что диагноз эпилепсии можно поставить, если у ребенка есть два спонтанных (ничем не провоцируемых) приступа. Сейчас врач имеет право поставить эпилепсию, если у ребенка один эпилептический приступ, но существует высокая вероятность его повторов. Как правило, вероятность повторов врач оценивает исходя из данных электроэнцефалограммы и конкретной клинической ситуации (наличия у ребенка неврологической болезни, внешнего вида приступов и т.д.). Кроме того, стало ясно, что приступ не всегда может быть спонтанным. Так, при нескольких эпилепсиях развивающихся в юношеском возрасте приступ может провоцироваться недосыпанием в сочетании со стрессом.

Эпилептический приступ — это событие, вызванное тем, что нервные клетки в определенной части мозга становятся перевозбужденными и работают в особом неправильном ритме. Деятельность головного мозга нарушается, и у человека развиваются расстройства движений, поведения, восприятия, иногда с нарушением сознания и падением. Приступ длится недолго – от секунд до нескольких минут, хотя есть и исключения их правила (очень длительные приступы). В целом приступ не всегда выглядит так устрашающе, как показывают в кино. Иногда приступы бывают мало заметными.

Эпилептический приступ не всегда является симптомом эпилепсии. Значительно чаще, чем эпилепсия, встречаются так называемые фебрильные судороги (которые провоцируются температурой). Как правило, они не наносят вреда мозгу ребенка, очень редко переходят в эпилепсию, исчезают по мере его взросления (после 6 лет) и не нуждаются в постоянном лечении. По-сути, они только выглядят страшно, но являются вполне доброкачественным состоянием с хорошим прогнозом. Также у части новорожденных детей бывают эпилептические приступы, которые могут потом никогда не повториться, поэтому есть особый термин «неонатальные судороги» (судороги новорожденного), так и формулируется диагноз. Есть еще один вариант, когда при нейроинфекции (например, при менингите) или при черепно-мозговой травме развивается эпилептический приступ. Он далеко не всегда переходит в эпилепсию, то есть, далеко не всегда развиваются повторные приступы.

Эпилепсия представляет собой самое распространенное тяжелое заболевание нервной системы, встречающееся во всем мире независимо от расы с частотой 0,5-1%.

Причины эпилепсии

В зависимости от причины развития эпилепсии выделяют три группы эпилепсий:

Идиопатические эпилепсии – те, при которых эпилепсия является единственным проявлением, не связанным со структурным повреждением головного мозга, другие неврологические симптомы отсутствуют. Предполагается, что эти синдромы имеют генетическую природу и обычно возраст – зависимы (возникают и, иногда, проходят в определенном возрасте). Международная Лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) в настоящее время предпочитает термин «генетические» эпилепсии. Концепция генетической эпилепсии заключается в том, что эпилепсия является прямым результатом известного или предполагаемого генетического(их) дефекта(ов), и эпилептические приступы являются стержневым симптомом заболевания

Симптоматические эпилепсии – те, при которых эпилептические приступы являются результатом одного или более идентифицируемых структурных повреждения мозга. Международная Лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) в настоящее время предпочитает термин «структурные/метаболические» эпилепсии. Концепция заключается в том, что у пациента с эпилептическими приступами существует другое структурное повреждение головного мозга или метаболическое состояние/заболевание, которое ассоциировано с весомым риском развития эпилепсии.

Криптогенные эпилепсии (предположительно симптоматические) — те, которые, как предполагается, являются симптоматическими, однако идентифицировать этиологию невозможно. Международная Лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) в настоящее время предпочитает термин «эпилепсии с неизвестной причиной», то есть, причина неизвестна к моменту установления диагноза (она может быть и генетической, и связанной с какой-то пока не установленной болезнью)

Следует сказать, что эпилепсия у детей отличается чрезвычайным разнообразием. Встречаются самые разные синдромы – от доброкачественных до злокачественных.

Смысл термина «доброкачественная эпилепсия» претерпел определенную эволюцию. Ранее доброкачественным считался тот эпилептический синдром, который не вызывал нарушений интеллектуальных функций и легко поддавался лечению. В настоящее время доброкачественным считается тот эпилептический синдром, для которого характерны эпилептические приступы, легко поддающиеся лечению, или не требующие лечения, и проходящие без последствий. В отдельных ситуациях его только условно можно назвать эпилепсией, так как у ребенка может быть всего один эпилептический приступ, и тогда правильнее определять это как эпилептические приступы, а не эпилепсию. В сообщении Комиссии по Классификации и Терминологии Международной противоэпилептической лиги (2010) также говорится о том, что термин «доброкачественный» может создавать «фальшивый оптимизм» и нереалистичные ожидания, как у врача, так и у родителей ребенка. Известно, что познавательные и поведенческие нарушения, психиатрические расстройства, мигрень и даже синдром внезапной смерти могут встречаться практически при любой форме эпилепсии.

В другом конце спектра эпилепсий находятся эпилептические энцефалопатии. Это тяжело текущие эпилепсии, как правило, с частыми приступами, задержкой или даже регрессом психического развития, которые с трудом поддаются медикаментозному лечению. Эти эпилептические синдромы часто называют катастрофическими, так как их исходом (даже при правильном лечении) чаще всего бывает умственная отсталость, инвалидизация и, иногда, даже смерть. Эпилептические энцефалопатии могут наблюдаться в любом возрасте, начиная с периода новорожденности. Концепция развития эпилептических энцефалопатий основана на признании того факта, что эпилептическая активность сама по себе (даже не сопровождаясь приступами) может оказывать негативное влияние на развивающийся головной мозг, вызывая тем самым интеллектуальные и поведенческие нарушения. По сути дела развивающийся мозг ребенка все время находится в ситуации эпилептического статуса, хотя этот статус характеризуется не столько приступами, сколько разрядами.

Еще одну особую группу эпилепсий составляют идиопатические генерализованные эпилепсии. Эти эпилепсии высоко чувствительны к медикаментозной терапии, и большинство пациентов, получая адекватный препарат, не испытывают приступов. Но отмена препарата без рецидивов возможна только при детской абсансной эпилепсии. При идиопатических генерализованных эпилепсиях, стартующих в подростковом возрасте (юношеской миоклонической и юношеской абсансной), отмена антиэпилептического препарата даже при длительной ремиссии возможна далеко не всегда, так как при этом наблюдается высокий риск рецидивов приступов.

Промежуточное положение между двумя концами спектра эпилепсий (доброкачественными эпилепсиями детства и эпилептическими энцефалопатиями) занимают симптоматические и криптогенные фокальные эпилепсии детства, которые могут течь как легко, так и тяжело в зависимости от конкретного клинического случая. Прогноз течения зависит от совокупности множества обстоятельств: наличия изменений в мозге по данным МРТ, двигательных и интеллектуальных нарушений, степени выраженности разрядов на энцефалограмме, своевременности и адекватности антиэпилептической терапии и целого ряда других факторов.

Диагностика эпилепсии

В диагностике эпилепсии наибольшее значение имеют опрос пациента, электроэнцефалографическое исследование, проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга

Опрос пациента или его родителей. Каждый тип эпилептического приступа имеет свои клинические и энцефалографические черты. Во время опроса пациента или его родителей врач уточняет все, что касается различных характеристик приступов:

1. Возраст, в котором приступ развился. Существуют возраст-зависимые формы эпилепсии с характерным возрастом начала приступов
2. Связь приступа с циклом сон/бодрствование – существуют эпилептические синдромы, при которых приступы наблюдаются преимущественно во время сна или при пробуждении
3. Наличие провоцирующих факторов – недосыпания, просмотра телепрограмм, работа на компьютере и др.
4. Продолжительность приступа в секундах и минутах является чрезвычайно важной его характеристикой
5. Подробно описание течения приступов с первых симптомов и до последних: предчувствовал ли пациент приступ, какие субъективные ощущения у него наблюдались, терял ли он сознание (полностью или частично), отмечалось ли напряжение в конечностях и теле (в каких именно конечностях), и в мимической мускулатуре, подводились ли глаза (и куда – вверх, в какую сторону), были ли подергивания и если да, то в каких частях тела. Важно, как пациент выходил из приступа, помнит ли свои ощущения во время приступа, имеются ли у него/нее речевые и двигательные нарушения, оглушенность после приступа или сон.
6. Частота приступов в сутки, в месяц, в год
7. Иногда у пациента бывает два — три типа приступов, и тогда каждый из них описывается подробно
8. Если лечение уже проводилось, то уточняется, как оно влияло на частоту и другие характеристики приступов

Из расспроса у врача, как правило, уже складывается впечатление о том, эпилептический ли это приступ или нет, о типе эпилептического приступа, и иногда, формируется предположение о конкретном эпилептическом синдроме. Существует не очень корректное, но достаточно точно отражающее суть проблемы врачебное высказывание: «Насколько точно Вы расскажете о приступах, настолько точно Вам и поставят диагноз». Врач сам достаточно редко видит приступ. Процент ошибок в описании неспециалистами достаточно высок. Поэтому лучше приходить даже на первую консультацию с т.н. «домашним видео» (видеозаписью приступа, сделанной видеокамерой, фотоаппаратом или мобильным телефоном). Простой просмотр видеозаписи позволит квалифицированному специалисту определить эпилептический ли это приступ и, иногда, его тип.

Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) является главным методом, подтверждающим эпилептический характер приступа. Скрининговым методом при эпилепсии является рутинная ЭЭГ, которая записывается в состоянии расслабленного бодрствования. Как правило, рутинная ЭЭГ короткая и проводится в течение 20 минут. В протокол рутинной ЭЭГ обязательно включаются проба на открытие/закрытие глаз, ритмическая фотостимуляция и проба с гипервентиляцией (пациент часто и глубоко дышит). Все эти пробы направлены на провокацию эпилептиформной активности, если она не очевидна. Иногда используется запись рутинной ЭЭГ в утренние часы после депривации сна (короткая продолжительность сна), что при определенных эпилептических синдромах повышает информативность ЭЭГ. Далеко не всегда за время записи короткой рутинной ЭЭГ удается записать приступ или получить достоверные эпилептиформные изменения между приступами. В то же время хорошо известно, что доказательством эпилептической природы приступа является наличие эпилептических разрядов в момент его возникновения или предшествующих его клиническим проявлениям.

Более информативным, но и трудоемким методом исследования является видеоЭЭГ мониторинг: длительная запись ЭЭГ и видеоизображения во время бодрствования и сна, иногда с моделированием реальных жизненных ситуаций (например, просмотр телевизора фотосенситивным пациентом с целью подбора метода немедикаментозной защиты). Продолжительность видеоЭЭГмониторинга может быть различной – от нескольких часов до дней. Достаточно часто в мониторинг включается не только бодрствование, но и сон пациента (дневной или ночной). Большая длительность записи с большей долей вероятности позволяет зафиксировать клинические проявления приступа, увидеть эпилептические изменения на ЭЭГ в этот момент, понять, в каких отделах мозга генерируется эпилептическое возбуждение. Необходимость проведения видеоЭЭГмониторинга, его продолжительность, необходимость включения в мониторинг сна пациента определяет врач, исходя из конкретной клинической ситуации. Особую роль длительный видеоЭЭГ мониторинг играет при предхирургической подготовке, когда для провокации приступов с целью локализации их источника иногда проводится временная отмена противоэпилептической терапии.

Как правило, данные опроса и электроэнцефалографического обследования позволяют установить тип приступа, после чего врач задумывается о том, какой именно эпилептический синдром имеется у пациента. В диагностике отдельных эпилептических синдромов играет роль возраст начала эпилепсии, тип приступа (приступов), неврологический статус пациента (наличие у него двигательных, речевых и интеллектуальных нарушений — поэтому при первой консультации врач должен провести неврологический осмотр пациента), данные межприступной и/или приступной ЭЭГ и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

МРТ головного мозга широко используется для уточнения диагноза эпилепсии. При идиопатических (генетических) фокальных и генерализованных эпилепсиях не должно быть патологических изменений на МРТ. Поэтому врач, если он уверен в наличии идиопатической эпилепсии, может не направлять пациента на это исследование. Лучше использовать МРТ высокого разрешения. При фармакорезистентной эпилепсии (которая плохо поддается лечению антиэпилептическими препаратами) при проведении МРТ стараются использовать специальный эпилептологический режим (делают более частые срезы при исследовании). При предоперационной подготовке для уточнения локализации эпилептического очага используется позитронно-эмиссионная томография и томография с эмиссией единичного фотона.

Дополнительные исследования необходимы, если врач подозревает, что эпилепсия – только симптом какого-то другого, как правило, тяжелого заболевания. У детей с эпилепсией и задержкой психоречевого развития может понадобиться исследование кариотипа, определение спектра аминокислот крови и мочи, органических кислот мочи, молекулярно-генетическое исследования и др.

Весь спектр исследований проводится с одной целью – как можно точнее установить причину эпилепсии и определиться с прогнозом ее течения.

Лечение эпилепсии.

Кардинальной задачей антиэпилептической терапии является полный контроль над приступами при отсутствии нежелательных побочных реакций и негативного влияния на качество жизни больного. Эта цель достижима у двух третей всех пациентов. Медикаментозное лечение эпилепсии мало эффективно примерно у 20 — 30% пациентов с эпилепсией. Такая эпилепсия называется резистентной, цель лечения при резистентной эпилепсии будет другой — достижение минимально возможной частоты эпилептических приступов (а не полное избавление от них).

Не назначается хроническое лечение при фебрильных приступах (на фоне температуры), при изолированных неонатальных приступах (в первые 30 дней жизни), при острых симптоматических приступах (приступы, ассоциированные с острым системным заболеванием, интоксикацией, злоупотреблением алкоголем или наркотическими веществами или их отменой, или острой стадией мозгового повреждения), а также при единственным неспровоцированном приступе. Можно не лечить редкие ночные приступы при доброкачественной фокальной эпилепсии детства с центро-темпоральными спайками (роландической).

Решение о начале лечения у пациентов, страдающих эпилепсией, должно приниматься индивидуально. В целом, лечение необходимо начинать быстро, если существует вероятность того, что задержка лечения нанесет вред больному. Оценка вероятности вреда от задержки лечения зависит от эпилептического синдрома и от особенностей окружения пациента. Она также должна включать и риск внезапной смерти при эпилепсии, который потенциально существует в любом возрасте.

Препараты, применяемые в лечении эпилепсии, носят название антиэпилептических – сокр. АЭП (синонимы: антиконвульсанты, противоэпилептические препараты, противосудорожные препараты). В мире насчитывается более 20 АЭП, не все из них, к сожалению, зарегистрированы в России. Врач, занимающийся диагностикой и лечением эпилепсии, как правило, хорошо знает антиэпилептические препараты, механизмы их действия, дозы, показания и противопоказания, взаимодействия различных препаратов, острые и хронические побочные эффекты.

Врач выбирает один АЭП (такая тактика носит название монотерапии), руководствуясь типом приступов и конкретным эпилептическим синдром пациента. Выбранный АЭП должен обладать наибольшей эффективностью при данном типе приступов и эпилептическом синдроме. Как правило, при выборе препарата врач учитывает наличие сопутствующих заболеваний и конкретную финансовую ситуацию (наличие препарата в льготных списках и возможность его бесплатного получения, вероятность того, что пациент сам сможет покупать препарат и др.), а также доступность препарата в аптечной сети.

Доза всех АЭП наращивается постепенно. Считается, что постепенное увеличение дозы улучшает переносимость терапии. Есть препараты с достаточно быстрым наращиванием дозы (например, терапевтической дозы вальпроата можно достигнуть в течение 1-2-х недель), со средним темпом наращивания дозы (например, карбамазепин) и с медленным темпом (ламотриджин, топирамат). При медленном наращивании дозы терапевтическая доза достигается через несколько недель.

Кратность применения зависит от лекарственной формы препарата. Один и тот же АЭП может выпускаться для удобства применения в разных лекарственных формах. Так существуют специальные лекарственные формы для детей (они не любят глотать таблетки) – капли, сиропы, растворы для внутреннего применения, микрогранулы для посыпания пищи. Тот же самый препарат может выпускаться и в таблетках с разным содержанием активного вещества. Активное вещество может быстро высвобождаться из таблетки, а может высвобождаться постепенно. Если высвобождение активного вещества постепенное, то такая лекарственная форма называется пролонгированной. Общепризнанным является тот факт, что пролонгированные формы более эффективны и лучше переносимы. Кратность приема определяет врач в каждом конкретном случае. Как правило, 2 раза в день применяются пролонгированные формы АЭП, а также препараты с длительным периодом полураспада. Остальные лекарственные формы, как правило, применяются три раза в день. Нет никакого смысла делить суточную дозу АЭП на 4 и более раз.

При определении эффективности АЭП необходимо следить за числом приступов и за переносимостью препарата. Число приступов отмечается в дневнике приступов. Там же указывается и их характер, так как клинические проявления приступов могут меняться на фоне лечения. При введении препарата терапевтическая концентрация в крови создается не сразу, а через несколько дней после увеличения дозы. Поэтому мы не ожидаем существенного улучшения на невысоких дозах препарата и сразу после увеличения дозы. Необходимо подождать хотя бы несколько дней, чтобы препарат распределился в органах и тканях, и создалась стойкая терапевтическая концентрация в крови. Переносимость препарата оценивается по наличию побочных эффектов. Все побочные эффекты делятся на две большие группы – реакции непереносимости и дозозависимые побочные эффекты. Реакции непереносимости возникают на ранних этапах лечения и требуют отмены препарата. Как пример, можно привести развитие тяжелой аллергической реакции в виде отека Квинке или сыпи (такая реакция возможна на введение любого медикамента). Дозо-зависимые побочные эффекты появляются постепенно по мере нарастания дозы и проходят при ее снижении. Как правило, врач при назначении конкретного АЭП рассказывает пациенту или его родственникам, какие нежелательные эффекты наиболее часты и как с ними бороться.

Прием препарата должен быть непрерывным. Если препарат не принимается вовремя, то его концентрация в крови падает, и это чревато рецидивом эпилептического приступа. Считается, что вероятность развития приступа при пропуске приема препарата составляет около 30%. Поэтому врач всегда подчеркивает и иногда пишет в заключении, что лечение должно быть длительным и непрерывным. Если пациент забыл принять препарат, то он должен сделать это сразу, как только вспомнит о пропуске.

После того, как пациент определенное время принимает препарат, его направляют на контрольное энцефалографическое исследование. Оно может быть неоднократным по мере течения болезни, сроки проведения ЭЭГ определяет врач. Полезным и информативным также является определение концентрации препарата в крови, оно может назначаться от одного до нескольких раз в год. Врач следит за вероятными побочными эффектами АЭП по жалобам пациента и по лабораторным тестам (анализы крови – клинический и биохимический, ЭКГ, УЗИ внутренних органов и др.). Какой именно анализ назначается, зависит от конкретного АЭП. Например, если препарат иногда дает анемию, то это будет клинический анализ крови. Если препарат вызывает снижение числа тромбоцитов, то именно этот показатель и будет мониторироваться.

Если один препарат не эффективен, то врач будет применять альтернативный препарат. Как правило, поступают следующим способом – вводят второй препарат в терапевтической дозе, не уменьшая дозы первого, и смотрят, каков результат. Если достигнуто исчезновение приступов, то дозы первого препарата можно уменьшить и, возможно, в дальнейшем его отменить. Тем не менее, существуют пациенты, которые годами вынуждены принимать 2 (редко – 3) препарата.

Пациент является активным участником процесса лечения. В последние годы меняется модель взаимоотношений пациента и врача. От авторитарной модели взаимоотношений (когда врач жестко диктовал условия лечения пациенту) сейчас постепенно весь мир переходит к так называемой «партнерской» («коллегиальной») модели, при которой врачи и пациенты – равноправные участники процесса лечения. Врач сообщает пациенту или его родственникам правдивую информацию, обеспечивает ее понимание, создает условия для принятия пациентом адекватного решения. Если решение принято совместно (пациентом или его родителями и врачом), то эффективность его выполнения существенно увеличивается. Тогда пациент и его родственники мотивированы на четкое выполнение всех этапов обследования и лечения. Для них процесс лечения очень нелегкий, так как он иногда продолжается годами. Чем длительнее течение эпилепсии, тем труднее соблюдать все предписания. Многие пациенты (считается, что около 30% от общего числа) не следуют советам врача: меняют кратность приема препарата, его дозу, допускают пропуски приема препарата. Некоторые переходят на режим самолечения. Чаще всего это происходит из-за недостатка информированности в области эпилепсии. Отсутствие «приверженности к терапии» может сыграть неблагоприятную роль в эффективности лечения, а также привести к жизнеугрожающей ситуации (эпилептический статус), а, иногда, и к летальному исходу. С другой стороны врач также должен прислушиваться к пожеланиям и жалобам пациента, особенно в том, что касается переносимости АЭП. Партнерская (коллегиальная) модель взаимоотношений врача и пациента требует от обеих сторон доверия и высокой ответственности.

Продолжительность лечения зависит от конкретной клинической ситуации и определяется в основном тем, каким эпилептическим синдромом страдает пациент. Есть эпилептические синдромы (юношеская миоклоническая эпилепсия, юношеская абсансная эпилепсия, миоклония век с абсансами и др.), при которых мы не можем вылечить эпилепсию, а только ее «контролируем». Пациент принимает препарат и приступы у него отсутствуют, но отмена препарата приводит к рецидиву приступов в 80-90 % всех случаев. При таких эпилептических синдромах лечение носит длительный (годами и десятилетиями) характер. Наоборот короткая продолжительность лечения принята при так называемых доброкачественных эпилепсиях детства – роландической и затылочной с ранним началом (лечат, как правило, не более 2-х лет). Продолжительность лечения – один из самых сложных вопросов в эпилептологии. Существуют международные рекомендации о том, что вопрос об отмене препарата должен рассматриваться не ранее, чем через 2 года ремиссии (полного отсутствия эпилептических приступов). В то же время у целого ряда пациентов, в основном с симптоматическими эпилепсиями, два года – слишком короткий срок, чтобы добиться излечения от эпилепсии
Решение об отмене препарата принимается врачом совместно с пациентом или его родителями/опекунами. Решение принимается на основании оценки риска рецидива эпилептических приступов. Риск рецидива зависит от многих факторов. Такие факторы как нормальный интеллект, отсутствие двигательных нарушений, изменений на МРТ головного мозга и эпилептиформных разрядов на ЭЭГ, а также большая длительность ремиссии уменьшают риск рецидива. Считается, что медленная отмена препарата уменьшает риск рецидива. Насколько медленно отменять препарат, вопрос не очень ясный. В международной литературе существует рекомендация, что отмена АЭП не должна проводится быстрее, чем за 6-8 недель. Из этого правила существуют исключения – очень медленно отменяются фенобарбитал и бензодиазепины. В отечественной практике АЭП отменяются медленнее, чем в международной – отмена занимает не недели, а месяцы. При большинстве эпилептических синдромов (за исключением доброкачественных эпилепсий детства) отмену АЭП лучше проводить под контролем ЭЭГ. Снижается доза препарата, через какое-то время после этого делается ЭЭГ. Если на ЭЭГ появляются эпилептиформные разряды, то целесообразно вернуться к той дозе, на которой их не было и не отменять препарат. Проведение ЭЭГ также показано после полной отмены препарата. Наиболее опасен в отношении рецидива приступов первый год после полной отмены препарата

Образ жизни больного с эпилепсией

Все пациенты с эпилепсией, их родственники, лица, их опекающие, и врачи должны стремиться к максимально возможному сохранению нормального образа жизни, свойственного здоровым людям. Конечно, это не всегда возможно, особенно при тяжелых эпилепсиях, протекающих с частыми приступами и нарушениями интеллектуального развития. Тем не менее, всегда нужно стремиться к тому, чтобы не было ненужных и лишних ограничений. Эпилепсия может оказывать негативное влияние на образ жизни пациента, но разумный оптимизм позволяет уменьшить степень этого негативного влияния. Баланс между стремлением к нормальному образу жизни и минимизацией возможных рисков иногда достигается с трудом.

Диета. Пациенты с эпилепсией должны получать полноценное питание с достаточным количеством свежих овощей и фруктов. Существует специальная диета, которая носит название кетогенной, и которая может уменьшить число приступов у пациентов с резистентной эпилепсией. Она достаточная сложна в применении и не может проводиться самостоятельно в связи с возможными осложнениями.

Физические нагрузки. Общие физические нагрузки, как правило, не вызывают провокации приступов (хотя это и чрезвычайно редко возможно у отдельных пациентов). Занятия спортом показаны пациентам с эпилепсией, они благотворно влияют на настроение и уменьшают степень изолированности пациента от общества. Упражнения позволяют избежать избыточной массы тела, что иногда является последствием приема препаратов. Кроме того, физические нагрузки позволяют укрепить костную ткань (ее плотность также может снижаться при приеме отдельных антиэпилептических препаратов). Есть несколько исследований, результаты которых не показывают связи между физической активностью пациента и частотой его приступов. Тем не менее, в каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Большое значение имеет тип приступов – если пациент во время приступа теряет сознание, то могут вводиться определенные ограничения. Всегда учитывается риск возможной травматизации в момент приступа, поэтому исключаются альпинизм, ныряние с аквалангом, бокс и прыжки на батуте. Как правило, пациенту с текущими приступами не показано и плавание. Судороги в воде приводят к утоплению. В каких-то отдельных ситуациях при отсутствии приступов или при редких приступах без нарушений сознания врач может разрешить пациенту плавать, но только в присутствии ответственных лиц, способных оказать неотложную помощь, если она понадобиться. Ездить на велосипеде можно, если приступы отсутствуют, лучше при этом надевать защитный шлем. То же самое касается катания на лошадях.

Работа. В некоторых случаях эпилепсия может вызывать приступы, которые могут мешать определенной работе. В целом у работодателей существует определенное предубеждение против работников, страдающих эпилепсией, и оно далеко не всегда справедливо. Необходимо определенное законодательство, которое предотвратило бы дискриминационные ограничения в приеме на работу. Тем не менее, наличие эпилепсии может ограничить выбор работы или специальности – страдая эпилепсией, невозможно стать пилотом, водителем, профессиональным военным, полицейским, пожарным. Потенциальную опасность для пациента с сохраняющимися приступами может представлять работа с движущимися механизмами и химикатами. Для пациента, у которого приступы провоцируются недостатком сна, неприемлема работа в ночное время суток

Секс. Многие пациенты, страдающие эпилепсией, ведут полноценную сексуальную жизнь и не предъявляют никаких жалоб. В то же время определенные варианты эпилепсии сами по себе, а также отдельные антиэпилептические препараты могут снижать либидо. Если это происходит, необходимо сказать об этом врачу.

Путешествия. Для любого путешествия принципиально важно запастись достаточным количеством антиэпилептического препарата. Целесообразно захватить с собой и рецепт на препарат с указанием его международного названия, выписанный врачом. Еще лучше наряду с рецептом иметь короткую выписку (письмо лечащего врача) с рекомендациями. Препарат необходимо держать при себе (в ручной клади) на тот случай, если багаж будет потерян. Оформление страховки на время путешествия за границу обязательно.

Эмоциональная и психологическая поддержка чрезвычайно важна для пациентов. Это касается и семьи, в которой живет пациент, и школы/колледжа/института, в котором он учится, и места работы. Все окружающие должны относиться к пациентам с эпилепсией (взрослым и детям) как к совершенно нормальным людям, пусть и имеющим определенные проблемы. Пациенты и их родственники также могут обратиться за поддержкой в специальные общественные организации (ассоциации), которых сейчас довольно много. Некоторым пациентам и их семьям нужна помощь психолога и психотерапевта.

Алкоголь. Большинство пациентов с эпилепсией могут время от времени выпить бокал вина (100 мл) или пива (285-300 мл) или крепкий спиртной напиток (30 мл). Ограничения в приеме алкоголя связаны с тем, что большие его количества снижают эффективность антиэпилептического лечения (возможен рецидив приступов). Злоупотребление алкоголем может приводить к потере контроля над приступами также из-за недосыпания, пропусков приема препарата или снижения его концентрации в крови.

Вождение автомобиля. В нашей стране законодательство очень строгое – если человек страдает эпилепсией, он не может водить автомобиль.

Телевидение и компьютерные игры – определенные ограничения существуют только для так называемых фоточувствительных пациентов. Всем им рекомендуется избегать провоцирующих факторов. С этой целью рекомендуется ношение солнцезащитных или поляризующих очков. Эффективность такой защиты можно протестировать при проведении ЭЭГ. Нет необходимости запрещать пациентам с эпилепсией смотреть телевизор, тем более, что рефлекторной «телевизионной» эпилепсии не существует (практически всегда есть и спонтанные приступы).

При просмотре телевизора рекомендуется соблюдать следующие меры предосторожности:

• небольшой экран с хорошим качеством изображения и частотой развертки 100 Гц более безопасен, чем с частотой 50 Гц;
• расстояние до телеэкрана должно быть не менее 2 м;
• использование пульта дистанционного управления;
• просмотр телевизора в освещенной комнате для уменьшения контраста;
• избегание просмотра телевизора под тупым углом;
• при возникновении необходимости подойти близко и смотреть на экран на близком расстоянии даже короткое время, необходимо закрыть один глаз рукой (просто зажмуривание глаза недостаточно).

Появившиеся в последнее время телевизоры и компьютерные мониторы с жидкокристаллическими экранами более безопасны по сравнению с конструкциями на электронно-лучевых трубках.

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) — 40 ответов на Babyblog

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Под термином «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) в российской детской неврологии подразумевается собирательный диагноз, характеризующий различные нарушения структуры и функции головного мозга, возникающее в перинатальном периоде жизни ребенка. Перинатальный период начинается на 28 неделе внутриутробной жизни ребенка, и заканчивается к 7 суткам после рождения (у доношенных детей) или к 28 суткам (у недоношеных). Исходя из формулировки можно видеть, что этот термин не подразумевает какой-либо конкретной патологии, т.е. диагнозом как таковым считаться не может. Подразумевается, что у ребенка «что-то с мозгом» вследствие какого-то повреждения. На современном уровне диагностики такой подход не может считаться приемлемым, поэтому в мире используются более точные характеристики поражений мозга в перинатальном периоде. Термин «ПЭП» был введен в российскую неврологическую практику 30 лет назад. Нельзя не согласиться, что медицинская наука не стоит на месте, и за десятки лет произошли существенные изменения как в диагностических возможностях, так и во взглядах на причины и механизмы развития заболеваний. В настоящее время в России принята классификация мирового уровня, детально описывающая поражения мозга (гипоксические, травматические, токсико-метаболические, инфекционые) и при правильном применении передающая в формулировке диагноза информацию о состоянии ребенка и его причинах (NB! Формальная замена термина ПЭП на «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы» при отсутствии конкретных данных ничего не меняет и все нижеследующее действительно и для таких «современных» формулировок).

ДИАГНОСТИКА И ГИПЕРДИАГНОСТИКА

В современной международной классификации болезней нет диагноза ПЭП, однако на постсоветском пространстве врачи упорно продолжают «цепляться» за этот устаревший и невразумительный термин. Причины и последствия этой практики суммированы известными российскими учеными:

1. Многие доктора патологией считают те признаки, которые являются нормой для данного возрастного периода(например, вздрагивания, повышение мышечного тонуса у новорожденных, «скрещивание» ножек при опоре у детей до 3 месяцев, симптом Грефе и т. д.).
2. нарушение принципов неврологического осмотра: (наиболее частые из них: диагностика повышенной возбудимости или мышечного гипертонуса у дрожащего и скованного ребенка в холодном помещении, а также при возбужденном состоянии или чрезмерных манипуляциях врача ; диагностика угнетения центральной нервной системы у вялого ребенка при перегревании или в дремотном состоянии).
3. Психологические причины. Они заключается в том, что в связи со сложившейся в отечественном здравоохранении ситуацией «гипердиагностика» не имеет никаких административных, юридических, этических последствий для врача. Постановка диагноза ведет к назначению лечения и в случае правильности или неправильности диагноза исход (чаще выздоровление или минимальные расстройства вследствие.наиболее характерного для гипоксических поражений мозга регредиентного течения) благоприятен. Таким образом, можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного» диагноза и «правильного» лечения (см. ниже).
4. Финансовые причины. Избыточная диагностика приводит к избыточной загрузке врачей, диагностических кабинетов и вспомогательных служб, что в случае бюджетного медицинского учреждения поддерживает завышенное штатное расписание и препятствует сокращению штатов или переквалификации персонала, а в условиях коммерческого медицинского учреждения прямо повышает доход медицинских работников. «Гипердиагностика» не является безобидным явлением, как иногда считают некоторые врачи. Ее негативные последствия заключаются в следующем. Длительная работа в рамках доктрины «гипердиагностики» приводит к «размыванию» границ в представлениях врачей между нормальными и патологическими состояниями. Диагностировать «заболевание» оказывается «беспроигрышным» вариантом. Диагностический процесс перестает быть творческим процессом познания, взаимодействием врача и маленькою пациента, превращаясь в манипуляцию образами, в ритуал. Диагностирование «ПЭП» превратилось в безотчетный, имманентный ритуал детского невролога, что закономерно ведет к малообъяснимой, с позиций здравой логики, статистике диагностирования «ПЭП».

2. Негативные последствия для родителей и близких ребенка.
Избыточная диагностика не является безобидной для семьи ребенка.

1. Во-первых, тотальное диагностирование «ПЭП» приводит к тому, что родители считают ребенка больным даже тогда, когда он здоров, что ведет, в свою очередь, к внутрисемейным психологическим проблемам.
2. Во-вторых, «гипердиагностика» приводит к извращенным представлениям родителей о «норме» и «патологии». За время проведения исследовательской работы мы столкнулись с двумя случаями, когда родители на наше заключение, что ребенок неврологически здоров, задали вопрос: «Мой ребенок ненормальный? Почему у всех детей есть «энцефалопатия», а у него нет?»
3. В-третьих, избыточная диагностика ведет к неоправданному лечению, что наносит ущерб бюджету семьи ребенка.

3. Негативные последствия для ребенка.
«Гипердиагностика» имеет следующие негативные эффекты на самого ребенка, которого она якобы должна защитить от инвалидизирующего или дезадантирующего состояния нервной системы.

1. Во-первых, доктрина избыточной диагностики приводит к чрезмерному назначению диагностических процедур, которые чаще всего неинвазивны, но повышают пребывание ребенка в условиях медицинских учреждений и способствуют контактам ребенка с больными инфекционными заболеваниями. При выполнении нашего исследования мы встретили 5 случаев, когда дети с диагнозом «ПЭП», имевшие на самом деле транзиторную неврологическую дисфункцию, находились в стационарах и перенесли тяжелые инфекционные внутрибольничные заболевания, не нуждаясь на самом деле в нахождении в стационаре.
2. Во-вторых, «гинердиагностика» ведет к избыточному лечению, зачастую средствами и манипуляциями, которые не прошли адекватный контроль, что иногда приводит к иатрогении (чаще изменениям со стороны внутренних органов и мышечно-связочного аппарата) и превращает ребенка с пограничным состоянием нервной системы в соматически больного ребенка.
3. В-третьих, «гипердиагностика» перинатальных поражений нервной системы, в целом, ведет к тому, что большинство неврологических и не только неврологических расстройств, которые впоследствии возникают у ребенка, врачи связывают с перинатальным поражением нервной системы, что, в свою очередь, приводит к недостаточной или поздней диагностике ряда других заболеваний.

Источник: Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных: руководство для врачей. СПб: «Питер», 2000 Н.П.Шабалов,А.Б.Пальчик

Малопригодны для практики формулировки, «уточняющие» понятие ПЭП: «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости», «синдром мышечной дистонии», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений» и т.п. Эти термины крайне расплывчаты и в какой-то мере могут быть использованы в описании здоровых детей. Многие врачи склонны переоценивать значение инструментальных диагностических методов в отрыве от клинической картины. Зачастую методы используются устаревшие и неинформативные (реоэнцефалография — РЭГ, эхоэнцефалоскопия — ЭХО-ЭС), либо метод используется не по назначению, что ведет к ошибочным выводам (например, по данным ЭЭГ выносится заключение о внутричерепном давлении или «нарушении сосудистого тонуса»). Кроме того, почти все инструментальные методы субъективны, т.е. достаточно сильно зависят от того человека, который их выполняет. Поэтому интерпретировать результаты должен только лечащий врач, с учетом клинической симптоматики. Лечить только результаты нейросонографии (НСГ) или ЭЭГ недопустимо, это аксиома. Исследования предназначены лишь для ответа на какой-либо вопрос врача, возникший при осмотре пациента. К тому же нужно помнить о том, что многие формально «ненормальные» показатели в заключениях не имеют никакого значения.

ЛЕЧЕНИЕ И ГИПЕРЛЕЧЕНИЕ

Только реальные, объективно выявленные и четко обозначенные последствия перинатальных поражений нервной системы могут требовать применения лекарств, однако это всегда симптоматическое лечение, т.е. направленное на конкретные проблемы: при спастике — препараты для расслабления мышц, при судорогах — противосудорожные и т.п. Тем не менее, большинству детей с формальной «ПЭП» назначаются разнообразные препараты и их комбинации с недоказанной эффективностью. Приводим список наиболее частых нерациональных назначений в детской практике.

• Так называемые сосудистые препараты. К ним относят препараты различных групп (циннаризин, кавинтон, сермион и т.д.)
• Препараты, содержащие гидролизаты аминокислот, нейропептидов и т.д. — церебролизин, актовегин, солкосерил, кортексин и т.п.
• Так называемые «ноотропные» препараты, «улучшающие питание мозга»: пирацетам, аминалон, фенибут, пантогам, пикамилон и т.д.
• Гомеопатические средства.
• Разнообразные растительные препараты, включая хорошо знакомые населению валериану, пустырник, а также брусничный лист, медвежьи ушки и т.д.

Внимание! Утверждения об «улучшении питания мозга» представляют собой старый медицинский миф или рекламный ход. Указанные выше препараты рутинно назначаются большинству пациентов с диагнозом ПЭП, однако они НЕ ДОЛЖНЫ использоваться в лечении детей! Они не прошли надлежащих испытаний у новорожденных и детей раннего возраста, соответственно невозможно судить об их эффективности и/или безопасности. Использование лекарств с недоказанной эффективностью в лучшем случае может оказаться бесполезным, и тогда это трата времени, которое при многих болезнях, например, при эпилепсии, работает против пациента. В худшем случае такая практика чревата непредсказуемыми расстройствами, в том числе опасными для жизни (аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, нарушения работы сердца, печени, почек, головного мозга, периферических нервов и т.д.). Напомним также, что вследствие неправильной диагностики многие нормальные для ребенка состояния (например, дрожание подбородка, «симптом Грефе») принимаются за проявления болезни и «успешно лечатся» временем в сочетании с бесполезным лекарством.

Многие распространенные в СНГ препараты должны применяться крайне ограниченно, по строгим показаниям. Так, например, применение диакарба может быть оправдано при гидроцефалии (не при «гидроцефальном сидроме» — его не существует!), причем ребенок с таким диагнозом должен находиться под наблюдением нейрохирурга. Недопустимо назначение фенобарбитала у детей с «гипервозбудимостью», «нарушениями сна». Применение этого препарата возможно только при судорогах (хотя существуют более современные и обычно более эффективные препараты), поскольку он доказано вызывает задержку развития познавательных функций у ребенка.

НАБЛЮДЕНИЕ И СРОКИ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ

Патология нервной системы в раннем возрасте иногда может быть выявлена только при повторном осмотре либо в ходе длительного наблюдения за развитием ребенка. Для этого предусмотрены осмотры неврологом в 1, 3, 6 и 12 месяцев. В эти сроки дебютируют или становятся очевидными многие серьезные заболевания. И если у ребенка стоит конкретный неврологический диагноз — эпилепсия, ДЦП и т.д. — медлить с лечением недопустимо! Особенно это касается эпилептических приступов — своевременно назначенное лечение способно предотвратить развитие серьезной патологии в будущем .

ИНТЕРНЕТ-КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

При публикации вопросов на тему ПЭП на форуме следует помнить: Интернет-консультирование на основании только факта наличия диагноза (или диагнозов) не имеет большого смысла. Потребуется описание появления жалоб в хронологическом порядке, история протекания беременности, родов, оценка по Апгар, описание неврологического статуса, темпов развития (рост, вес, окружность головы помесячно, время появления у ребенка основных навыков) результаты исследований дословно (часто требуются отсканированные документы — снимки, ЭЭГ).

Источник: русмедсервер

Что такое противоэпилептические препараты и на какие группы они делятся? — Институт детской неврологии и эпилепсии

Еще во второй половине прошлого, XX века, эпилепсия считалась неизлечимым заболеванием. Развитие нейрофармакологии в последние десятилетия, синтез новых высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), кардинальный пересмотр многих принципов ее лечения – все это позволило в настоящее время отнести эпилепсию к заболеваниям, которые поддаются лечению. АЭП выбирают в зависимости от формы эпилепсии и характера приступов.

Начинать лечение следует с препарата первого выбора при данной форме эпилепсии. Препарат обычно назначают в небольшой начальной дозе с постепенным ее увеличением до появления оптимального клинического эффекта или возникновения начальных признаков передозировки. При неэффективности препарата он постепенно отменяется и назначается следующий; при этом нельзя сразу переходить к комбинации препаратов, не использовав всех резервов монотерапии.

Препараты вальпроевой кислоты (Конвульсофин, Депакин и др.) – одна из наиболее эффективных групп АЭП.

Конвульсофин — кальциевая соль вальпроевой кислоты. Это современный препарат широкого спектра действия; он высоко эффективен практически при всех формах эпилепсии и типах эпилептических приступов. В настоящее время более чем 20-летний опыт применения вальпроатов свидетельствует, что они являются препаратами абсолютного выбора в лечении большинства форм генерализованной и идиопатической парциальной эпилепсии. В настоящее время доказано, что Конвульсофин обладает широким спектром антиэпилептической активности, как в отношении первично — генерализованных приступов (генерализованные судорожные, миоклонические, абсансы), так и парциальных (простых и сложных) и вторично — генерализованных пароксизмов. При этом Конвульсофин применяется как базовый препарат в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими АЭП у детей и взрослых всех возрастов.

Дозировки Конвульсофина подбираются индивидуально и варьируют в широком диапазоне. Средняя доза может составлять 600-1500 мг/сут (20-40 мг/кг/сут). При необходимости и при тяжелых формах применяются значительно более высокие дозы. Среди побочных эффектов (ПЭ) вальпроатов наиболее значимы следующие: повышение аппетита и веса (редко – отказ от еды), изжога, тошнота, боли в животе, незначительно выраженное выпадение волос, дрожание рук. Необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови (возможно их снижение). При появлении ПЭ нужно проконсультироваться с лечащим врачом; при этом далеко не всегда возникает необходимость в отмене препарата.

Препараты группы карбамазепина (Финлепсин, Финлепсин – ретард, Тегретол) — также современные высокоэффективные АЭП. Финлепсин — препарат выбора в лечении симптоматических парциальных форм эпилепсии; при парциальных, первично – и вторично – генерализованных судорожных приступах. Применяется, как в монотерапии, так и в качестве добавочного препарата. Следует помнить, что препараты карбамазепина противопоказаны при абсансах и миоклонических приступах. Средняя суточная доза составляет 400-800 мг (около 20 мг/кг/сут). Предпочтение в лечении отдается пролонгированным формам, таким как Финлепсин – ретард. Основные ПЭ: двоение в глазах, сонливость, кожная сыпь, головная боль, снижение уровня лейкоцитов в крови.

Этосуксимид (Суксилеп). Суксилеп – препарат узкого спектра. Он высоко эффективен при абсансных и миоклонических приступах как в монотерапии, так и в комбинации с вальпроатами (Конвульсофином). При некоторых формах эпилепсии, например, синдроме Леннокса – Гасто, Суксилеп может применяться только в сочетании с другими АЭП. Средние дозы: 500-750 мг/сут (около 20 мг/кг/сут). ПЭ: тошнота, кишечные расстройства, сонливость. Примечательно, что препарат в большом количестве поступает в грудное молоко. Женщины, принимающие суксилеп в периоде лактации, должны отказаться от грудного вскармливания.

Топирамат (Топамакс) – препарат широкого спектра действия. Эффективен при всех типах парциальных приступов, а также при генерализованных судорожных. Применяется в лечении парциальных и генерализованных форм эпилепсии с наличием судорожных приступов. Средние дозы: 5-7 мг/кг/сут (200-400 мг/сут). Необходимо медленное наращивание дозы при введении препарата (обычно в течение 6-10 нед). ПЭ зависят, главным образом, от дозы топирамата и связаны с нарушением функции ЦНС: головокружение, утомляемость, сонливость, раздражительность, снижение концентрации внимания. Эти проявления обычно проходят вскоре после очередного повышения дозы. Возможно также появление парестезий (чувство ползания мурашек). Для предотвращения появления конкрементов в почках пациенты должны увеличить ежедневное потребление жидкости (щелочные минеральные воды). Препарат противопоказан больным с нарушением функции почек и при почечно-каменной болезни.

Бензодиазепины (клоназепам, антелепсин, клобазам, седуксен, радедорм, лорафен и др.). Бензодиазепины применяются только в качестве добавочных АЭП при резистентных формах эпилепсии. Особенно эффективны при миоклонических и фотосенситивных формах эпилепсии. Также назначаются при серийном учащении приступов, как препараты первой помощи. Обладают широким спектром ПЭ, прежде всего, в отношении ЦНС: выраженный седативный эффект, нарушение концентрации внимания, угнетение или возбуждение, шаткость, расстройство речи, слюнотечение, расстройства дыхания у детей раннего возраста. Категорически запрещено резко отменять бензодиазепины у больных эпилепсией – угроза учащения приступов и развития эпистатуса.

«Старые» АЭП: барбитураты (фенобарбитал, гексамидин, бензонал) и гидантоины (дифенин, фенитоин, дифантоин). Эффективны в лечении генерализованных судорожных и парциальных приступов. Фенобарбитал применяется в дозе 100-300 мг/сут (2-5 мг/кг/сут), а Дифенин – в дозе 100-400 мг/сут (3-8 мг/кг/сут). Европейская комиссия по антиэпилептическим препаратам в 1998 году рекомендовала врачам значительно сузить показания к применению данных препаратов у больных эпилепсией. Основанием для этого является негативное воздействие этих препаратов на ЦНС: вялость, сонливость, расстройство концентрации внимания, гиперактивность, снижение способности к обучению и др. Дифенин – тератогенный препарат, который нередко вызывает пороки развития у новорожденных. Он противопоказан для применения во время беременности.

К новым антиэпилептическим препаратам относятся топирамат, ламотриджин, тиагабин, вигабатрин, фелбамат, леветирацетам.

Следует помнить, что универсальных препаратов, которые были бы высоко эффективны во всех случаях, не давали побочных эффектов (ПЭ) и были бы недорогими – не существует. Назначение конкретного препарата, подбор дозировок, добавление или отмена АЭП должны производиться только лечащим врачом. Несоблюдение рекомендаций, самостоятельные манипуляции с препаратами, могут привести к тяжелым последствиям для пациентов, вплоть до развития эпилептического статуса.

Синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Еще одна повальная проблема современной школы – гиперактивные дети с так называемым СДВГ (синдромом дефицита внимания и гиперактивности).
СДВГ — это не диагноз. Раньше это называлось ММД – минимальные мозговые дисфункции, еще раньше ПЭП – послеродовые энцефалопатии. Это особенности поведения, проявляющиеся при самых разных патологиях.
В 2006 году мы официально приняли американскую точку зрения на эту проблему и их логику лечения. А они считают, что это на 75-85 %% генетически обусловленное осложнение, приводящее к расстройству поведения. Они прописывают лекарства, психостимуляторы, которые должны компенсировать эти расстройства.
Был прекрасный американский врач-физиотерапевт Гленн Доман, очень много сделавший для развития детей с поражениями нервной системы. Он брал детей, которые до трех-пяти лет вообще не развивались – не только не говорили, но и не двигались (только лежали, ели и выделяли), и развивал их до уровня, позволявшего успешно окончить школы и университеты. К сожалению, год назад он умер, но работает созданный им Институт максимального развития человеческого потенциала. Так вот, Доман активно выступал против синдромального подхода в медицине и говорил, что надо искать причину нарушений, а не пытаться снизить выраженность симптомов. А у нас в подходе к СДВГ закрепился именно синдромальный подход. Дефицит внимания? А мы его компенсируем лекарством.
На основании исследований врачей-неврологов докторов медицинских наук Бориса Романовича Яременко и Ярослава Николаевича Бобко делается вывод, что главная проблема так называемого СДВГ — в нарушениях позвоночника – вывихи, нестабильность, неправильная сформированность. У детей пережата позвоночная артерия и возникает так называемый эффект обкрадывания, когда в результате снижается кровоток не только по позвоночной артерии, но и в сонных артериях, снабжающих лобные доли. Мозг ребенка постоянно недополучает кислород и питательные вещества.
Это приводит к короткому циклу работоспособности – три-пять минут, после чего мозг отключается и лишь спустя некоторое время включается обратно. Ребенок не осознает, что происходит при отключении, с этим связаны драки и различные выходки, о которых он не помнит, потому что они развиваются в моменты отключения активности мозга. Эффект отключения мозга нормален, мы все с этим сталкиваемся, когда слушаем скучную лекцию или читаем что-то сложное и внезапно ловим себя на том, что отключились. Вопрос только в том, как часто и на какие периоды времени происходят эти отключения. Мы отключаемся на секунды, а ребенок с СДВГ на три-пять минут.

Чтобы помочь детям с СДВГ надо поправить позвоночник, часто это первый шейный позвонок, а за это мало кто берется. Обычно неврологи этой проблемы не видят и с этим не работают, но есть врачи, и мы с ними работаем, которые умеют это делать. Причем тут важно не только выправить позвоночник, но и укрепить новое правильное положение, чтобы не произошло привычное смещение, поэтому с ребенком нужно делать упражнения три-четыре месяца. Идеально, конечно, когда ребенок эти три-четыре месяца находится на домашнем обучении и можно проконтролировать не только, что он делает упражнения, но и что он не дерется и не совершает никаких кульбитов. Но, если такой возможности нет, то мы хотя бы даем освобождение от физкультуры на эти месяцы.
После того как кровоток восстанавливается, периоды работоспособности мозга увеличиваются до 40-60-120 минут, а периоды отключения становятся секундными. Однако поведение само по себе сразу хорошим не становится, агрессивные паттерны поведения успели закрепиться, с ними надо работать, но теперь у ребенка уже есть ресурс для сознательного контроля, торможения. Он уже может с этим справиться.

Перинатальная энцефалопатия — Статьи — Доктор Комаровский

Сложное словосочетание перинатальная энцефалопатия встречается в лексиконе детских врачей, а следовательно, и родителей удивительно часто. По крайней мере, у половины читателей, заглянувших в амбулаторную карточку своего ребенка, есть реальные шансы обнаружить там знаменитую аббревиатуру ПЭП — что, собственно, и расшифровывается как перинатальная энцефалопатия.
Перевод на русский язык этого медицинского термина не очень прост. Но мы попробуем.
«Пери-» — (греч. peri-) приставка, означающая «расположение вокруг, снаружи, при чем-либо». «Натальный» — от лат. natus — рождение. Несложно сделать вывод, что суть понятия «перинатальный» — связанный с родами, имеющий место до, во время, после родов, есть даже такое словосочетание — «перинатальный период» и наука «перинатология». Имеет, по-видимому, смысл сразу же уточнить, что перинатология называет перинатальным периодом интервал, начиная с 28-й недели внутриутробной жизни плода и заканчивая седьмым днем после рождения¹.
Слово «патия-», происходящее от греческого pathos-, переводится как «болезнь», «страдание». Также греческое enkefalos — головной мозг. Ну а вместе получается «энцефалопатия» — болезнь мозга.
Болезнь мозга — понятие неконкретное, неудивительно, что и энцефалопатия — не конкретная болезнь, а термин, объединяющий целый ряд самых разнообразных болезней головного мозга. Становится очевидным, что диагностировать, лечить и вылечить энцефалопатию нельзя в принципе, ибо как можно лечить неконкретное понятие.
Отсюда следует, что если уж термин «энцефалопатия» произнесен, то надобно добавлять и другие пояснительные слова. Так обычно и поступают — для уточнения имени болезни к слову «энцефалопатия» добавляется соответствующее прилагательное, указывающее на причинный фактор, вызвавший болезнь (повреждение) мозга.
Например, билирубиновая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с высоким уровнем билирубина), гипоксическая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с дефицитом кислорода), ишемическая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с нарушением мозгового кровообращения). Вполне понятны и не нуждаются в подробных объяснениях такие словосочетания, как диабетическая энцефалопатия, травматическая энцефалопатия, алкогольная энцефалопатия.
Несомненно, что без уточняющего прилагательного слово «энцефалопатия» не имеет никакого смысла и означает примерно следующее: «с мозгами что-то не так». И в этом аспекте слово «перинатальный» выглядит, по меньшей мере, странно, ибо никоим образом не уточняет природу повреждения головного мозга. Этот термин всего лишь указывает на временной интервал, когда эти изменения произошли.
Вот и получается, что словосочетание «перинатальная энцефалопатия» вразумительно перевести на русский язык просто невозможно — ну, ориентировочно, «с мозгами что-то не так из-за повреждения перед родами, во время или непосредственно после родов». Что не так? Да кто его знает…
С учетом приведенной информации, читатели, пожалуй, и не удивятся тому факту, что диагноз «перинатальная энцефалопатия» отсутствует в международной классификации болезней и не используется нигде в мире, за исключением, разумеется, стран СНГ.
Назвать болезнь конкретным именем или пусть и завуалировано, но сказать «с мозгами что-то не так» — принципиально разные вещи.
Нервная система ребенка вообще и головной мозг в частности развиваются очень быстро. В процессе развития эпизодически возникают всякие непонятности, появляются, исчезают и угасают рефлексы, стремительно меняются реакции на окружающую среду, совершенствуются органы чувств, значительные изменения претерпевает объем движений и т. д. и т. п. Медицинская наука изрядно потрудилась и постаралась все эти изменения систематизировать. Отсюда многочисленные труды с информацией о нормах, о том, что положено, а что нет, о том, что может быть, что допустимо, чего не может быть никогда. А поскольку анализируемых и подвергнутых учету факторов сотни, что-нибудь обязательно выйдет за рамки отведенных сроков и норм.
И тогда на повестку дня встанет вопрос о диагнозе…
А поставить диагноз, руководствуясь международной классификацией болезней, не удастся. Но ведь есть конкретные жалобы и проблемы: у нас подбородочек дрожит, мы плакали 30 минут без остановки, а вчера срыгнули целых четыре раза, а на прошлой неделе очень сильно дрыгали ногами и т. д.
Алгоритм взаимоотношений детского врача и родителей в рамках отечественной ментальности совершенно не предусматривает фразы типа «все нормально, оставьте дитя в покое» или «успокойтесь, перерастет». Стандартная процедура любого врачебно-родительского контакта начинается с вопроса «на что жалуетесь?» и заканчивается конкретным диагнозом. Ситуация, при которой родители всем довольны, — удивительная редкость. Врачебный осмотр, в ходе которого не будут обнаружены никакие отклонения от норм, сроков и стандартов, — явление уникальное. Сочетание редкого и уникального — это уже вне комментариев.
В то же время и жалобы, и выявленные в ходе осмотра ненормальности сплошь и рядом на диагноз, собственно говоря, не тянут. Ну не все замечательно, ну не так кое-что, ну не совсем так кое-где, но это ж не повод лечиться-спасаться-обследоваться… Но произнести, а тем более написать фразу «что-то не так» или «с мозгами что-то не так» — это ж окончательно и бесповоротно подорвать доверие к медицинской науке вообще и к конкретному врачу в частности.
И тут приходит на помощь замечательный диагноз — «перинатальная энцефалопатия». Диагноз чрезвычайно удобный в силу своей внешней учености и неопределенности.
Здесь есть еще один очень интересный нюанс. Конкретный неврологический диагноз — реальный повод для серьезного лечения, очень часто в условиях стационара. Отсюда отчетливая тенденция к тому, что чем ближе к больнице — тем больше ясности и определенности. Неудивительно в этой связи, что в роддомах, отделениях патологии новорожденных и детских неврологических стационарах диагноз «перинатальная энцефалопатия» не встречается практически никогда. Там, где есть повод серьезно лечить, нельзя без серьезного и осмысленного диагноза.
Проиллюстрируем это следующими примерами.
Наиболее распространенный вариант энцефалопатии у детей раннего возраста — т. н. гипоксически-ишемическая энцефалопатия — повреждение мозга из-за нехватки кислорода и нарушений мозгового кровообращения в перинатальном периоде. А теперь цифры: по данным авторитетных зарубежных медиков и отечественного учебника «Основы перинатологии», гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) встречается у доношенных новорожденных с частотой 1,8—8 случаев на 1000 детей, т. е. 0,18—0,8%.
По тем же данным, на долю ГИЭ приходится примерно половина всех перинатальных повреждений нервной системы.
Здесь имеется в виду следующее. Среди выявляемых в перинатальном периоде болезней нервной системы выделяют: уже упомянутую нами гипоксически-ишемическую энцефалопатию; родовые травмы, инфекции, врожденные аномалии и нарушения обмена веществ. Так вот, примерно половина — это ГИЭ, вторая половина — все остальное.
Несложно посчитать, что если на долю ГИЭ приходится 0,8%, то все вместе — 1,6%, максимум 2%. Приведенные цифры относятся к доношенным детям. У недоношенных, а их около 10%, поражения нервной системы встречаются намного чаще, так что итоговую цифру можем смело увеличить еще в 2 раза.
Подведем итог всей этой арифметики. Конкретный диагноз перинатального поражения нервной системы может быть установлен у 4% детей, в то же время перинатальная энцефалопатия выявляется в детских поликлиниках нашей страны у 50% детей, а в некоторых лечебных учреждениях эта цифра достигает 70%!!!
Еще раз прошу вдуматься в эти фантастические цифры: конкретные, требующие лечения болезни нервной системы имеют место максимум у 4% детей, но каждая вторая мама отправляется в аптеку за лекарствами «для мозгов».
Именно эти походы в аптеку представляют собой важнейшее звено в рассматриваемой теме. Ведь что получается: половина детей имеют диагноз «у вас с мозгами что-то не так», что в переводе с русского языка на медицинский звучит как «перинатальная энцефалопатия». Казалось бы, ну и что тут такого страшного? Ну поговорили, написали, разошлись по домам в конце концов! Но ведь так не получается, ибо как из жалобы вытекает диагноз, так из диагноза вытекает лечение. Ибо, коль уж сказано «А» (перинатальная энцефалопатия), так приходится говорить «Б» (— попейте эти таблеточки). А если вышеупомянутое «Б» не сказать, так это значит быть равнодушным и невнимательным. Как же можно ничего не делать, если такой страшный диагноз!!!
Лечение перинатальных поражений нервной системы лекарствами — это вообще отдельная тема. Дело в том, что после воздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3—4 недели. Именно в остром периоде необходима активная лекарственная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни. Далее следует т. н. восстановительный период, когда эффективность фармакологических средств очень невелика и акцент делается на принципиально другие методы помощи — массаж, физиопроцедуры и т. п.
Несложно заключить, что визиты в детскую поликлинику никогда не происходят в остром периоде болезни, так что даже при серьезных неврологических проблемах лечение лекарствами в большинстве случаев не нужно и бесперспективно. Что уж говорить про болезни несерьезные или про неболезни в принципе…
И в этом аспекте неопределенное, умно-ученое, но ничего не требующее и ни к чему не обязывающее понятие «перинатальная энцефалопатия» представляет собой конкретное зло. Именно зло, поскольку сплошь и рядом инициирует действия и явления совершенно ненужные, иногда опасные — эксперименты с лекарствами, ограничения нормального образа жизни, хождения по медицинским учреждениям, материальные потери, эмоциональные стрессы.
Искоренить это зло практически невозможно. Можно лишь изменить к нему отношение. Изменить отношение и понять самое-самое главное: перинатальная энцефалопатия — это не повод спасаться и грустить. Ведь если у вашего малыша обнаружили перинатальную энцефалопатию, так это значит, что нет у него серьезных, конкретных и опасных болезней. Это временно, это мелочи, это само пройдет, образуется, перерастется.
И это повод улыбнуться и потерпеть.

Вы можете обсудить статью на форуме.

---

1 Именно таким интервалом характеризует перинатальный период Энциклопедический словарь медицинских терминов (1983 г). В то же время учебник «Основы перинатологии» (2002 г) отсчитывает перинатальный период с 22-х недель.

автор Комаровский Е.О.
опубликовано 24/09/2007 14:40
обновлено 27/09/2016
— Болезни и лечение

Пап-тест: MedlinePlus Medical Encyclopedia

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики № 157: скрининг и профилактика рака шейки матки. Акушерский гинекол. 2016; 127 (1): e1-e20. PMID: 26695583 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26695583/.

Веб-сайт Американского колледжа акушеров и гинекологов. Консультации по практике: скрининг на рак шейки матки (обновленная информация). 29 августа 2018 г. www.acog.org/Clinical-Guidance-and-Publications/Practice-Advisories/Practice-Advisory-Cervical-Cancer-Screening-Update.Опубликовано 29 августа 2018 г. Подтверждено 8 ноября 2019 г. По состоянию на 17 марта 2020 г.

Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, Guerra CE, Oeffinger KC, Shih YT, Walter LC, Ким Дж.Дж., Эндрюс К.С., ДеСантис К.Э., Федева С.А., Манассарам-Батист Д., Саслоу Д., Вендер Р.К., Смит Р.А. Скрининг рака шейки матки для лиц со средним риском: обновление рекомендаций Американского онкологического общества 2020 г. CA Cancer J Clin . 2020; 70 (5): 321-346. PMID: 32729638 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32729638/.

Ньюкирк гр. Мазок Папаниколау и связанные с ним методы скрининга рака шейки матки. В: Fowler GC, ed. Процедуры Пфеннингера и Фаулера для первичной медицинской помощи. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2020: глава 120.

Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, Huh WK, Kim JJ, Moscicki AB, Nayar R, Saraiya M, Sawaya GF, Wentzensen N, Schiffman M; Комитет по консенсусному руководству по управлению рисками ASCCP 2019. Консенсусное руководство по управлению рисками ASCCP 2019 для аномальных скрининговых тестов на рак шейки матки и его предшественников. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2020; 24 (2): 102-131. PMID: 32243307 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32243307/.

Salcedo MP, Baker ES, Schmeler KM. Интраэпителиальная неоплазия нижних отделов половых путей (шейка матки, влагалище, вульва): этиология, скрининг, диагностика, лечение. В: Лобо Р.А., Гершенсон Д.М., Ленц Г.М., Валя Ф.А., ред. Комплексная гинекология . 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 28.

Веб-сайт Целевой группы США по профилактическим услугам. Заключительная рекомендация.Рак шейки матки: скрининг. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/cervical-cancer-screening. Обновлено 21 августа 2018 г. Проверено 3 июня 2021 г.

Пап-тест | Johns Hopkins Medicine

Что такое мазок Папаниколау?

Для мазка Папаниколау ваш лечащий врач соберет и исследует клетки. из шейки матки. Шейка матки — это вход в матку. Он или она будет сделайте этот тест для выявления рака шейки матки и других проблем.

Важно обсудить со своим врачом, когда и как часто вам следует сдавать мазок Папаниколау.Эксперты основывают рекомендации по скринингу на вашем возраст и факторы риска рак шейки матки .

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), рекомендации включают:

• Если вам не менее 21 года, у вас должен развиться рак шейки матки. скрининг, даже если вы еще не ведете половую жизнь.

• Если вам меньше 30 лет, вы, вероятно, можете пройти обследование на шейный отдел матки. рак раз в два года, а не ежегодно.

• Если вам больше 30 лет и вы прошли 3 нормальных мазка Папаниколау подряд, вы можете проходить тестирование один раз в 3 года.

• Если вы подвержены высокому риску рака шейки матки, вам может потребоваться больше обследования чаще рекомендуются руководящими принципами. Особенно если ты имеют слабую иммунную систему или лечились от ненормального клетки шейки матки в прошлом.

• Если вам от 65 до 70 лет и у вас было как минимум 3 нормальных Папаниколау тестов подряд и не ведут половую жизнь , и у вас в прошлом не было отклонений от нормы мазка Папаниколау, вы можете выбрать Ваш поставщик медицинских услуг, чтобы прекратить скрининг на рак шейки матки.

• Если вам удалили и матку, и шейку матки (всего гистерэктомия), вы не нуждаетесь в скрининге на рак шейки матки, если только у вас в прошлом была операция по поводу рака шейки матки или предрака.

Зачем мне нужен мазок Папаниколау?

Пап-тест, наряду с гинекологическим осмотром, является важной частью вашего распорядка. здравоохранение. Это может помочь найти аномальные клетки, которые могут привести к раку. Ваш поставщик медицинских услуг может обнаружить большинство случаев рака шейки матки на ранней стадии, если у вас есть регулярные мазки Папаниколау и тазовые экзамены.Рак шейки матки чаще можно успешно лечить, если он обнаружен на ранней стадии.

Пап-тест полезен для обнаружения раковых клеток и других цервикальных и вагинальные проблемы, такие как предраковые клетки и воспаление.

Ваш лечащий врач может использовать мазок Папаниколау для диагностики следующих состояний: условия:

• Воспаление

• Инфекционное заболевание

• Аномальные клетки

• Предраковые клетки

• Рак

Ваш лечащий врач может провести тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) одновременно с мазком Папаниколау.Заражение ВПЧ — самое главное фактор риска рака шейки матки у женщин старше 30 лет.

У вашего лечащего врача могут быть и другие причины порекомендовать сделать мазок Папаниколау.

Каковы риски мазка Папаниколау?

Сообщите своему врачу, если у вас аллергия на латекс или чувствительность к нему.

Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что беременны.

В зависимости от вашего состояния могут быть и другие риски. Обязательно обсудите любые проблемы с вашим лечащим врачом перед процедурой.

Некоторые вещи могут помешать проведению мазка Папаниколау, в том числе:

• Менструация

• Использование таких вещей, как вагинальные кремы, желе, лекарства или спермицидные пены за 2-3 дня до мазка Папаниколау, так как эти вещества могут изменять pH клеток или скрывать аномальные клетки

• Спринцевание за 2-3 дня до мазка Папаниколау, так как спринцевание может смыть далеко поверхностные клетки

• Секс за 24 часа до обследования может вызвать воспаление ткань

• Инфекции

• Некоторые лекарства, такие как тетрациклин

Как мне подготовиться к сдаче мазка Папаниколау?

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру, и вы можете спросить вопросов.

• Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к аллергия на какие-либо лекарства, латекс или скотч.

• Как правило, вам не нужно ничего делать для подготовки к этому тесту.

• Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (рецептурных и без рецепта) и травяных добавок, которые вы принимаете.

• Сообщите своему врачу, когда у вас была последняя менструация, и какой тип противозачаточных или гормональной терапии, если таковая имеется, вы принимаете с использованием.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе было кровотечение. расстройства или если вы принимаете какие-либо разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие лекарства, влияющие на кровь свертывание.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что может быть.

• Не используйте вагинальные лекарства, спермицидные пенки, кремы или желе или спринцевание за 2-3 дня до теста или на время установлен вашим лечащим врачом.Избегайте секса за 24 часа до тест.

• Перед процедурой вас попросят опорожнить мочевой пузырь.

• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам поставщик, чтобы подготовиться.

Что происходит во время мазка Папаниколау?

Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и состояния вашего лечащего врача. практики.

Как правило, мазок Папаниколау следует этому процессу:

1. Вас попросят раздеться ниже пояса и надеть или прикрыться больничным халатом.

2. Вы будете лежать на экзаменационном столе, уперев ноги в стремена.

3. Ваш лечащий врач вставит инструмент, называемый зеркало во влагалище. Это раздвинет стенки влагалища отдельно, чтобы показать шейку матки.

4. Ваш лечащий врач будет использовать небольшую щеточку, тампон или шпатель для аккуратно удалите клетки из шейки матки и задней части влагалища.Он или она поместит клетки во флакон с жидкостью или размазывает клетки по предметное стекло микроскопа.

5. Если вам нужен тест на ВПЧ, ваш врач возьмет образец клеток. и для этого теста.

6. Если у вас есть симптомы вагинальной инфекции, ваш врач может принять образец вагинального для тестирования.

7. Чаще всего ваш лечащий врач проводит гинекологический осмотр после мазок Папаниколау.

8. Ваш врач отправит образец в лабораторию для дальнейшего изучения.

Что происходит после мазка Папаниколау?

Вы можете отдохнуть несколько минут после процедуры, прежде чем отправиться домой. Соскоб шейки матки может вызвать небольшое кровотечение. Вы можете захотеть наденьте гигиеническую прокладку при появлении пятен.

Сообщите своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

Результаты мазка Папаниколау обычно занимают несколько дней.Спросите своего лечащего врача, как вы получите ответ о результатах.

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после процедура, основанная на вашей ситуации.

Пап-тест | Мичиган Медицина

Обзор теста

Пап-тест проводится для выявления изменений в клетках шейки матки. Во время мазка Папаниколау врач собирает небольшой образец клеток с поверхности шейки матки. Затем образец наносят на предметное стекло (мазок Папаниколау) или смешивают с жидким фиксатором (жидкостная цитология) и отправляют в лабораторию для исследования под микроскопом.Клетки исследуются на предмет аномалий, которые могут указывать на аномальные клеточные изменения, такие как дисплазия или рак шейки матки.

Рекомендуемый график мазка Папаниколау основан на вашем возрасте и факторах, повышающих ваш риск. Поговорите со своим врачом о том, как часто нужно проходить этот тест.

Рак шейки матки часто вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ) группы высокого риска. Поговорите со своим врачом о прививках от ВПЧ, чтобы предотвратить заражение типами ВПЧ, которые с наибольшей вероятностью могут вызвать рак шейки матки.

Зачем это нужно

Пап-тест проводится для выявления изменений в клетках шейки матки. Обнаружение этих изменений и их лечение при необходимости значительно снизят ваши шансы заболеть раком шейки матки.

Часы

Как подготовить

• Постарайтесь назначить тест, когда у вас нет менструации, поскольку кровь может повлиять на результаты теста. Если у вас слабое кровотечение, возможно, вам все равно удастся сделать мазок Папаниколау.
• Не используйте спринцевание, тампоны, вагинальные лекарства, спреи или порошки как минимум за 24 часа до теста.
• Некоторые врачи рекомендуют избегать секса за 24 часа до мазка Папаниколау.
• Если у вас были проблемы с гинекологическим обследованием в прошлом или вы пережили изнасилование или сексуальное насилие, поговорите со своим врачом о своих опасениях или опасениях перед обследованием.

Как это делается

Перед испытанием

Вы можете опорожнить мочевой пузырь перед экзаменом.

Вам нужно будет снять одежду ниже пояса и накинуть на талию бумагу или ткань.

Затем вы лягте на спину на экзаменационный стол, подняв ступни и опираясь на подставки для ног. Это позволяет врачу осмотреть ваши внешние половые органы, влагалище и шейку матки. Вы можете носить носки, чтобы согреть ноги, пока они находятся в подножках.

Во время теста

Врач вставит вам расширитель во влагалище.Зеркало мягко раздвигает стенки влагалища. Это позволяет исследовать внутреннюю часть влагалища и шейку матки.

Ваш врач возьмет несколько образцов клеток из шейки матки с помощью ватного тампона, щетки (цитощетки или щетки для шейки матки) или небольшого шпателя. Клетки собираются из видимой части шейки матки, а также из ее отверстия (эндоцервикальный канал). У женщин, у которых нет шейки матки, клетки из влагалища собираются, если требуется мазок Папаниколау. Клетки размазывают на предметном стекле или смешивают с жидким фиксатором и отправляют в лабораторию для изучения под микроскопом.

Как это чувствуется

Вы будете чувствовать себя более комфортно во время мазка Папаниколау, если расслабитесь. Глубокое дыхание и легкий разговор с врачом помогут вам расслабиться. Задержка дыхания или напряжение мышц усиливают дискомфорт.

Вы можете почувствовать некоторый дискомфорт при установке расширителя. Это более вероятно, если ваше влагалище раздраженное, болезненное или узкое. Вы также можете почувствовать тянущее усилие или давление при заборе образца цервикальных клеток.

Риски

Очень мала вероятность возникновения проблем при сдаче мазка Папаниколау. После этого теста у вас может появиться небольшое вагинальное кровотечение. И вы можете использовать прокладку или прокладку для трусов, чтобы защитить свою одежду от любых пятен.

Результаты

• Нормальный результат означает, что тест не обнаружил аномальных клеток в образце.
• Ненормальный результат может означать многое. Большинство из них — не рак.Результаты вашего теста могут быть ненормальными, потому что:
  • У вас инфекция влагалища или шейки матки, например, грибковая инфекция.
  • У вас есть ВМС (внутриматочная спираль для контроля рождаемости).
  • У вас низкий уровень эстрогена после менопаузы, который вызывает изменение клеток.
  • У вас есть клеточные изменения, которые могут быть признаком предрака или рака. Результаты ранжируются в зависимости от того, насколько серьезными могут быть изменения.

Есть много других причин, по которым вы можете не получить нормальный результат.Если результаты были ненормальными, вам может потребоваться пройти еще один тест в течение нескольких недель или месяцев. Если результаты показывают изменения, которые могут быть признаком рака, вам может потребоваться тест, называемый кольпоскопией, который дает более полное представление о шейке матки.

Иногда лаборатория не может использовать образец, потому что он не содержит достаточного количества клеток или плохо сохранился. В таком случае вам может потребоваться повторное обследование. Это нечасто, но время от времени случается.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина,
, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина,
, Мартин Дж.Габица, доктор медицины — семейная медицина,
, Кевин К. Кили, доктор медицинских наук — акушерство и гинекология,

.

По состоянию на: 17 декабря 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинское обозрение: Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина, Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина, Мартин Дж. Габика, врач, семейная медицина, Кевин К. Кили, доктор медицины, акушерство и гинекология

Пап-тест (мазок Папаниколау): цель, процедура, результаты, частота

Что такое мазок Папаниколау?

Мазок Папаниколау, также называемый тестом Папаниколау, — это обследование, которое врач использует для выявления рака шейки матки у женщин.Он также может выявить изменения в клетках шейки матки, которые позже могут перерасти в рак.

Почему делают мазок Папаниколау?

Мазок Папаниколау делается для выявления изменений в клетках шейки матки до того, как они перерастут в рак. Если у вас рак, его раннее обнаружение дает вам наилучшие шансы с ним бороться. Если вы этого не сделаете, раннее обнаружение клеточных изменений может помочь предотвратить рак.

Женщины в возрасте 21–65 лет должны регулярно сдавать мазок Папаниколау. Как часто вы будете это делать, зависит от вашего общего состояния здоровья и от того, был ли у вас в прошлом ненормальный мазок Папаниколау.

Как часто следует делать мазок Папаниколау?

Вы должны сдавать анализ каждые 3 года в возрасте от 21 до 65 лет. Вы можете комбинировать мазок Папаниколау с тестом на вирус папилломы человека (ВПЧ), начиная с 30 лет. Если вы это сделаете, то сможете проходить тестирование каждый раз. 5 лет вместо этого. ВПЧ — наиболее распространенная инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), и она связана с раком шейки матки.

Если у вас есть определенные проблемы со здоровьем, ваш врач может порекомендовать вам чаще делать Папаниколау. Некоторые из них включают:

• Рак шейки матки или мазок Папаниколау, который выявил предраковые клетки
• ВИЧ-инфекция
• Ослабленная иммунная система из-за трансплантации органов, химиотерапии или хронического употребления кортикостероидов
• Воздействие диэтилстильбестрола (DES) до рождения

Если у вас есть вопросы или опасения, обратитесь к врачу.Они вам обязательно сообщат.

Подготовка мазка по Папаниколау

Вам не следует сдавать мазок по Папаниколау во время менструации. Сильное кровотечение может повлиять на точность теста. Если ваш тест назначается на это время месяца, спросите своего врача, можете ли вы перенести его.

Для получения наиболее точного мазка Папаниколау врачи рекомендуют предпринять следующие шаги за 48 часов до теста.

• Не занимайтесь сексом и не пользуйтесь любрикантами.
• Не используйте спреи или порошки возле влагалища.
• Не вводите ничего во влагалище, включая тампоны, лекарства, кремы и свечи.
• Не полоскайте влагалище водой, уксусом или другой жидкостью (спринцевание).

Процедура мазка Папаниколау

Тест проводится в кабинете вашего врача или в клинике. Это займет от 10 до 20 минут.

Вы лягте на стол, уперев ноги в стремена. Вы раздвинете ноги, и врач вставит вам во влагалище металлический или пластиковый инструмент (расширитель).Они откроют его так, чтобы стенки влагалища расширились. Это позволяет им видеть вашу шейку матки. Ваш врач будет использовать мазок для взятия образца клеток из шейки матки. Они поместят их в жидкое вещество в небольшой банке и отправят в лабораторию для проверки.

Пап-тест не причиняет боли, но вы можете почувствовать небольшое ущемление или небольшое давление.

Результаты мазка Папаниколау

Ваш врач получит их в течение нескольких дней. Они будут либо отрицательными (нормальными), либо положительными (ненормальными).

Нормальный результат

Отрицательный результат — это хорошо. Это означает, что ваш врач не обнаружил на шейке матки никаких предраковых или раковых клеток. Вам не понадобится еще один папа, пока не наступит срок следующего запланированного.

Ненормальный результат

Положительный результат не означает, что у вас рак.

Есть несколько причин, по которым у вас может быть ненормальный результат мазка Папаниколау.

• Легкое воспаление или незначительные клеточные изменения (дисплазия)
• ВПЧ или другая инфекция
• Рак или предраковый период
• Ошибка лабораторных анализов

Воспаление может возникнуть, если вы занимались сексом или использовали диафрагму незадолго до Мазок Папаниколау.

Если у вас воспаление или незначительные клеточные изменения, ваш врач может подождать и посмотреть. Они могут предложить вам пройти еще один тест Папаниколау через несколько месяцев. Если к тому времени патологические клетки не исчезли, ваш врач может назначить дополнительные анализы. Они могут включать процедуру, называемую кольпоскопией.

Во время кольпоскопии ваш врач вставит вам расширитель во влагалище так же, как он сделал это при мазке Папаниколау. На этот раз они будут смотреть на шейку матки с помощью кольпоскопа. Это инструмент с линзой и ярким светом, позволяющий врачу лучше рассмотреть вашу шейку матки.Врач проведет мазок с шейки матки уксусом или другим жидким раствором. Он выделит все подозрительные области. Ваш врач сможет увидеть их через линзу кольпоскопа.

Если они обнаружат участки, которые выглядят неправильно, они возьмут образец (биопсия). Они отправят образец в лабораторию для дальнейшего тестирования. Они могут взять с шейки матки химический раствор, чтобы ограничить кровотечение.

Риски мазка Папаниколау

Мазок Папаниколау считается безопасной процедурой. Но возможно, что тест может пропустить некоторые аномальные клетки или рак шейки матки (ложноотрицательный).Поговорите со своим врачом о преимуществах и рисках скрининга на рак шейки матки.

M-PAP Oral: использование, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Принимайте этот продукт внутрь, как указано. Следуйте всем указаниям на упаковке продукта. Если у вас есть вопросы, спросите своего врача или фармацевта.

Есть много марок и форм ацетаминофена. Внимательно прочтите инструкции по дозировке для каждого продукта, потому что количество ацетаминофена может отличаться в зависимости от продукта.Не принимайте больше ацетаминофена, чем рекомендуется. (См. Также раздел «Предупреждение».)

Если вы даете ацетаминофен ребенку, убедитесь, что вы используете продукт, предназначенный для детей. Используйте вес вашего ребенка, чтобы найти правильную дозу на упаковке продукта. Если вы не знаете вес своего ребенка, вы можете использовать его возраст.

Для суспензий: встряхните лекарство перед каждой дозой. Некоторые жидкости перед употреблением не нужно взбалтывать. Следуйте всем указаниям на упаковке продукта. Отмерьте жидкое лекарство с помощью прилагаемой мерной ложки / пипетки / шприца, чтобы убедиться, что вы получили правильную дозу.Не используйте бытовую ложку.

Для быстро растворяющихся таблеток разжевать или дать раствориться на языке, затем проглотить с водой или без воды. Жевательные таблетки следует тщательно разжевать перед проглатыванием.

Не раздавливайте и не жуйте таблетки с расширенным высвобождением. Это может привести к высвобождению всего препарата сразу, увеличивая риск побочных эффектов. Кроме того, не делите таблетки на части, если на них нет линии счета, и ваш врач или фармацевт не скажут вам это сделать. Проглотите целую или разделенную таблетку, не измельчая и не разжевывая.

Для шипучих таблеток растворите дозу в рекомендуемом количестве воды, затем выпейте.

Обезболивающие лучше всего действуют, если они используются при первых признаках боли. Если вы подождете, пока симптомы не ухудшатся, лекарство может не подействовать.

Не принимайте это лекарство от лихорадки более 3 дней, если только по указанию врача. Взрослым не следует принимать этот продукт от боли более 10 дней (5 дней у детей), если только врач не назначил их.Если у ребенка болит горло (особенно при высокой температуре, головной боли или тошноте / рвоте), немедленно обратитесь к врачу.

Сообщите своему врачу, если ваше состояние сохраняется или ухудшается, или если у вас появляются новые симптомы. Если вы считаете, что у вас серьезная проблема со здоровьем, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Пап-мазок (Пап-тест) — familydoctor.org

Мазок Папаниколау — это медицинский осмотр, используемый для определения наличия у женщины рака шейки матки. Мазок Папаниколау также называется тестом Папаниколау. Он проводится врачом, как правило, в рамках общего осмотра органов малого таза.Во время мазка Папаниколау врач собирает клетки из шейки матки (расположенной в нижней части матки). Эти клетки затем анализируются в лаборатории. Лаборатория ищет что-нибудь необычное в клетках.

Зачем мне делать мазок Папаниколау?

Мазки Папаниколау — важная часть здоровья женщины. Это ваш лучший метод ранней диагностики рака. Фактически, мазок Папаниколау может даже обнаружить предраковые изменения в ваших клетках. Если у вас есть эти изменения, ваш врач может устранить причину их возникновения.Это может предотвратить развитие рака.

Путь к улучшению здоровья

Когда мне следует сдавать мазок Папаниколау?

Американская академия семейных врачей (AAFP) не рекомендует сдавать мазки Папаниколау женщинам моложе 21 года.

AAFP рекомендует сдавать мазки Папаниколау женщинам в возрасте от 21 до 65 лет.

AAFP не рекомендует проводить скрининг на рак шейки матки (мазки Папаниколау) у женщин старше 65 лет, которые прошли надлежащий предварительный скрининг и не имеют в остальном высокого риска рака шейки матки.

Как часто мне нужно делать мазок Папаниколау?

AAFP рекомендует проводить скрининг на рак шейки матки у женщин в возрасте от 21 до 65 лет, сдавая мазок Папаниколау каждые 3 года. Женщины в возрасте от 30 до 65 лет, которые хотят продлить интервал между скринингом, могут каждые 5 лет делать мазок Папаниколау с тестом на вирус папилломы человека (ВПЧ). Это связано с тем, что новые медицинские данные свидетельствуют о том, что более частое выполнение этих тестов не приносит пользы.

Что мне нужно сделать, чтобы подготовиться к сдаче мазка Папаниколау?

Обязательно сообщите врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете.Некоторые противозачаточные лекарства могут повлиять на результаты теста.

Есть некоторые вещи, которых следует избегать перед сдачей мазка Папаниколау. За два дня до сдачи мазка Папаниколау не делайте:

• Занимайтесь сексом.
• Душ.
• Используйте спермициды.
• Используйте вагинальные кремы.
• Используйте тампоны.
• Используйте вагинальные дезодоранты.

Вам также не следует сдавать мазок Папаниколау во время менструального цикла. Любая из этих вещей или все это может затруднить идентификацию аномальных клеток.

Что будет делать мой врач во время мазка Папаниколау?

Ваш врач вставит вам расширитель во влагалище. Зеркало — это инструмент, который удерживает влагалище открытым, чтобы врач мог осмотреть шейку матки. Зеркало делает это, раздвигая стенки влагалища. Затем врач соберет клетки шейки матки с помощью длинного ватного тампона или маленькой мягкой щетки.

Будет больно?

Обследование может вызывать у вас дискомфорт, но обычно это не вызывает болезненных ощущений. Когда врач собирает клетки из шейки матки, вы можете почувствовать легкое давление или быстрое ущемление.Весь экзамен занимает всего несколько минут.

Как я буду чувствовать себя потом?

После мазка Папаниколау вы должны чувствовать себя совершенно нормально. Но у вас могут быть кровянистые выделения (небольшое кровотечение) на короткое время.

Сколько времени потребуется, чтобы получить результаты?

Вы можете получить известие от врача всего через 1 неделю, но для получения результатов может потребоваться до 3 недель. Это зависит от вашего врача и лаборатории.

Нужен ли мне мазок Папаниколау после менопаузы?

Вам следует продолжать сдавать мазки Папаниколау даже после менопаузы.Вы должны иметь их до 65 лет, если вы не попадаете в одну из других категорий.

Что, если мне сделали гистерэктомию?

AAFP не рекомендует делать мазки Папаниколау женщинам, перенесшим гистерэктомию с удалением шейки матки по поводу незлокачественного заболевания.

Что нужно учитывать

Если вам сообщают, что ваш мазок Папаниколау не соответствует норме, это не означает, что у вас рак. Есть много причин, по которым результаты вашего мазка Папаниколау могут быть отмечены как ненормальные.В большинстве случаев аномальный результат вызван инфекцией шейки матки. Или это может быть плохой образец.

Ваш врач может сразу сделать еще один мазок Папаниколау. Или ваш врач может попросить вас подождать несколько месяцев, прежде чем делать еще один мазок Папаниколау. В этих случаях он или она могут ждать, пока аномальные клетки очистятся. Несмотря на то, что это может быть страшно, знайте, что аномальный мазок Папаниколау чаще всего не о чем беспокоиться.

Если ваши результаты по-прежнему ненормальные или не окончательные (достоверные), ваш врач может провести кольпоскопию.Кольпоскопия — это процедура, при которой ваш врач с помощью небольшого микроскопа осмотрит вашу шейку матки. Он или она также может удалить кусок ткани во время этого обследования. Это называется биопсией. Ткань будет исследована в лаборатории, чтобы определить, присутствуют ли раковые клетки.

Если ваш врач обнаружит рак, он или она обсудит с вами варианты лечения. Это будет зависеть от стадии вашего рака. Рак шейки матки поддается лечению — и излечим — если его выявить на ранних стадиях.

Вопросы к врачу

• Стоит ли делать мазок Папаниколау?
• Может ли мой врач сделать мазок Папаниколау?
• Что я могу сделать, чтобы предотвратить рак шейки матки?
• Подвержен ли я большему риску рака шейки матки, если он присутствует в моей семье?
• Каковы симптомы рака шейки матки?

Ресурсы

Национальные институты здравоохранения, MedlinePlus: мазок Папаниколау

Авторские права © Американская академия семейных врачей

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем.Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, применима ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

Пап-тест

Что такое мазок Папаниколау?

Для проведения мазка Папаниколау ваш лечащий врач соберет и исследует клетки шейки матки. Шейка матки — это вход в матку. Они делают этот тест для выявления рака шейки матки и других проблем.

Важно обсудить со своим врачом, когда и как часто вам следует сдавать мазок Папаниколау.Эксперты основывают рекомендации по скринингу, исходя из вашего возраста и факторов риска рака шейки матки.

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), руководящие принципы следующие:

• Если вам 21 год или больше, вам следует начать обследование на рак шейки матки, даже если вы еще не ведете половую жизнь. Нет необходимости в обследовании женщин моложе 21 года.

• Если вам меньше 30 лет, вы, вероятно, можете проходить обследование на рак шейки матки каждые 3 года.

• Если вам больше 30 лет и вы прошли 3 нормальных мазка Папаниколау подряд, вы можете проходить его каждые 3 года. Ваш лечащий врач может посоветовать вам пройти тест на ВПЧ одновременно

• Если вы подвержены высокому риску рака шейки матки, вам может потребоваться больше обследований, чем указано в рекомендациях. Особенно, если у вас слабая иммунная система или вы лечились от аномальных клеток шейки матки в прошлом.

• Если вам от 65 до 70 лет, и вы прошли по крайней мере 3 нормальных теста Папаниколау подряд и не ведете половую жизнь , и в прошлом у вас не было аномальных тестов Папаниколау, вы можете вместе с вашим лечащим врачом принять решение об отмене цервикального исследования. скрининг рака.

• Если вам удалили и матку, и шейку матки (полная гистерэктомия), вам не нужен скрининг на рак шейки матки, за исключением случаев, когда вы ранее перенесли операцию по поводу рака шейки матки или предраковых заболеваний.

Зачем мне нужен мазок Папаниколау?

Пап-тест, наряду с гинекологическим осмотром, является важной частью вашего повседневного медицинского обслуживания. Это может помочь найти аномальные клетки, которые могут привести к раку. Ваш лечащий врач может обнаружить большинство видов рака шейки матки на ранней стадии, если у вас будут регулярные мазки Папаниколау и гинекологические осмотры. Рак шейки матки с большей вероятностью будет успешно вылечен, если он будет обнаружен на ранней стадии.

Мазок Папаниколау полезен для обнаружения раковых клеток и других проблем шейки матки и влагалища, таких как предраковые клетки и воспаление.

Ваш лечащий врач может использовать мазок Папаниколау для диагностики следующих состояний:

• Воспаление

• Инфекция

• Аномальные клетки

• Предраковые клетки

• Рак

Ваш лечащий врач может сделать тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) одновременно с мазком Папаниколау.Инфекция ВПЧ — самый важный фактор риска рака шейки матки у женщин старше 30 лет.

У вашего лечащего врача могут быть и другие причины порекомендовать сделать мазок Папаниколау.

Каковы риски мазка Папаниколау?

Сообщите своему врачу, если у вас аллергия на латекс или вы чувствительны к нему.

Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть.

В зависимости от вашего состояния могут быть другие риски.Обязательно обсудите любые проблемы со своим врачом перед процедурой.

Некоторые вещи могут помешать проведению мазка Папаниколау, в том числе:

• Менструация

• Использование таких вещей, как вагинальные кремы, желе, лекарства или спермицидные пенки, за 2-3 дня до мазка Папаниколау, поскольку эти вещества могут изменять pH клеток или скрывать аномальные клетки

• Спринцевание за 2–3 дня перед мазком Папаниколау, поскольку спринцевание может смыть поверхностные клетки

• Секс за 24 часа до обследования может вызвать воспаление тканей

• Инфекции

• Некоторые лекарства, например тетрациклин

Как мне подготовиться к сдаче мазка Папаниколау?

• Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру, и вы сможете задать вопросы.

• Сообщите своему врачу, если вы чувствительны к каким-либо лекарствам, латексу или клейкой ленте или страдаете от них аллергией.

• Как правило, для подготовки к этому тесту ничего делать не нужно.

• Сообщите своему врачу обо всех лекарствах (рецептурных и внебиржевых) и травяных добавках, которые вы принимаете.

• Сообщите своему лечащему врачу, когда у вас была последняя менструация, и какой вид контроля над рождаемостью или гормональную терапию, если таковая имеется, вы используете.

• Сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови или вы принимаете какие-либо разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови.

• Сообщите своему врачу, если вы беременны или думаете, что можете забеременеть.

• Не используйте вагинальные лекарства, спермицидные пены, кремы или желе, а также спринцевание за 2–3 дня до теста или в течение времени, установленного вашим лечащим врачом.Избегайте секса в течение 24 часов до обследования.

• Вам будет предложено опорожнить мочевой пузырь перед процедурой.

• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам поставщик, чтобы подготовиться.

Что происходит во время мазка Папаниколау?

Процедуры могут отличаться в зависимости от вашего состояния и практики вашего лечащего врача.

Как правило, мазок Папаниколау следует следующим образом:

1. Вам будет предложено раздеться ниже пояса и надеть или прикрыть больничный халат.

2. Вы будете лежать на экзаменационном столе, положив ноги на стремена.

3. Ваш лечащий врач вставит вам во влагалище инструмент, называемый расширителем. Это раздвинет стенки влагалища, чтобы показать шейку матки.

4. Ваш лечащий врач будет использовать небольшую щеточку, тампон или шпатель, чтобы аккуратно удалить клетки из шейки матки и задней части влагалища.Они поместят клетки во флакон с жидкостью или размазывают клетки на предметном стекле микроскопа.

5. Если вам нужен тест на ВПЧ, ваш врач также возьмет образец клеток для этого теста.

6. Если у вас есть симптомы вагинальной инфекции, ваш врач может взять образец выделений из влагалища для анализа.

7. Чаще всего ваш лечащий врач проводит гинекологический осмотр после мазка Папаниколау.

8. Ваш врач отправит образец в лабораторию для дальнейшего изучения.

Что происходит после мазка Папаниколау?

Перед тем, как отправиться домой, вы можете отдохнуть несколько минут после процедуры. Соскоб шейки матки может вызвать небольшое кровотечение. При появлении пятен вы можете надеть гигиеническую прокладку.

Сообщите своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

Результаты мазка Папаниколау обычно занимают несколько дней.Спросите своего лечащего врача, как вы узнаете о результатах.

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после процедуры в зависимости от вашей ситуации.

Следующие шаги

Перед тем, как согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Какие результаты ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и какова квалификация этого человека

• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых можно подумать

• Когда и как вы получите результаты

• Кому позвонить после теста или процедуры, если у вас возникнут вопросы или проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Медицинский онлайн-обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP
Медицинский онлайн-обозреватель: Хизер М.