Рубрика

Ниша после кесарева сечения что делать: Истмоцеле или ниши после кесарева сечения, что это?

Содержание

Истмоцеле или ниши после кесарева сечения, что это?

Ниша – это определенный дефект, который образовывается в рубце после кесарева сечения. Он имеет чаще треугольную или мешковидную форму, заполненный жидкостью, различных размеров и глубины, иногда может быть поражена даже вся толща стенки матки.

Почему возникает ниша после кесарева сечения?

Частота образования ниши после кесарева сечения колеблется от 25 до 85%. Первым фактором, влияющим на образование ниши, является расположение разреза. Например, когда он проходит в нижнем сегменте в области его верхней границы. Ткани в этом месте различной толщины, в результате один край раны очень тонкий, а другой намного толще. Вторым фактором можно считать очень сильное, даже чрезмерное затягивания нитей на швах. К примеру, швы, предназначенные для ишемизации тканей, особенно если в процессе наложения захватывается эндометрий. Также причиной может быть неправильно подобранный шовный материал, использование длительно рассасывающегося материала увеличивает риск возникновения

Исторические факты

Впервые ниши после кесарева сечения были описаны Хью Моррисом в 1995 году. Доктор занимался изучением маток после гистерэктомии у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Он обнаружил, что рубцы и ниши способствовали развитию различных патологий и вызывали многие клинические симптомы, не поддающиеся лечению (боль в области малого таза, маточные кровотечения,  болезненные месячные).

Почему ниши — опасное состояние для здоровья женщины?

Эндометрий в нишах плохо отторгается, кровь накапливается и может развиться хронический воспалительный процесс. Кроме этого,  в нишах часто формируются микрополипы. С течением времени рубцовая ткань фиброзируется, что оказывает негативное влияние на сократительную активность матки при последующей беременности. Ниши также могут создавать препятствия для перемещения спермы и имплантации

Как проявляются ниши?

Во многих случаях, течение – бессимптомно. Из возможных клинических проявлений это маточные кровотечения, слишком длительные и обильные менструации, кровомазание после менструации, боль и неприятные ощущения в области малого таза.

Какие возможны осложнения?

В рубце может развиться внематочная беременность, которая сопровождается сильным кровотечением. Ниши могут быть причиной вторичного бесплодия. Наиболее опасным осложнением, ведущим даже к потере матки, является врастание плаценты (placenta

Как диагностировать истмоцеле?

Наиболее простой и доступный метод – трансвагинальное УЗИ, для более подробной диагностики применяют соногистерографию – вид УЗИ с введением солевого раствора. В отдельных случаях можно применять МРТ.

На сегодняшний день часто используют  гистероскопию. Данная методика дает возможность не только осмотреть полость матки изнутри, но и провести лечебные мероприятия, в ряде случаев решить проблему ниши.

Как лечить истмоцеле?

Как уже было указано, выполняется гистероскопия, она подходит для пациенток с симптомами кровомазаний, кровотечений. В случаях когда необходимо восстановить фертильность и избавиться от болевого синдрома применяется лапароскопическое иссечение дефекта. Также его могут удалять через влагалище. Для пациенток постменопаузального возраста,  не желающих больше иметь детей, как вариант, можно рассматривать гистерэктомию – удаление матки. Консервативное лечение также возможно. Для этого применяются комбинированныме оральные контрацептивч (КОКи). Они позволяют избавиться от кровотечений и болевого синдрома, но никак не влияют на бесплодие.

На сегодняшний день такая патология как ниши после кесарева сечения встречается все чаще и чаще. Это во многом связано с тем, что частота родоразрешения путем кесарева сечения непрерывно растет.  Согласно многим современным исследованиям, даже если проблема обнаруживается, при помощи гистероскопического и лапароскопического методов можно достичь хорошего результата и предотвратить осложнения, связанные с истмоцеле.

Узнать все наши новости и море полезной информации на Telegram Public Accaunt: https://t.me/klinika_medvedev

акушер-гинеколог, профессор. Ниши после кесарева сечения

Содержание:

С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как «

ниши» в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле

Что же такое «ниша»? 

Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша — это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения.  Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда «мешка» вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и «ниша» прикрыта пузырно-маточной складкой.

Откуда берется ниша?

Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное «спасибо» нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно — для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота «ниш» после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина — использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина — чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант — однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.

Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.

Почему ниша может вызывать симптомы?

Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся «складке эндометрия» часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.

Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .

Какие проявления ниш (истмоцеле)?

Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш — случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей. 

К ним относятся:

  • Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
  • Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
  • Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
  • Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения — редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
  • Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности — не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.

Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют «синдромом рубца после кесарева сечения».

Диагностика

Лучший метод диагностики — это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ. 

Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).

На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект

МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием

МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом

Лечение

Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.

Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:

  • Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
  • Гистероскопия — метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых — кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
  • Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток — плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
  • Лапароскопическое иссечение дефекта — наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).

  • Гистерэктомия — эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку

Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).

Профилактика

1. Снижение частоты кесаревых сечений.

2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.

Вопросы-ответы | страница 1

  1. Главная страница
  2. Рубрикатор вопросов
  3. Вопросы-ответы

Обращаем Ваше внимание, что ответы на вопросы носят ознакомительный характер. Для обследования, постановки диагноза и назначения лечения необходима очная консультация врача.

Вопросов: 2577

Добрый день ! Первое ЭКС в 2018 году, сейчас 20 недель , по УЗИ шов 1,3 мм без ниш и деформации. Врач отправляет на госпитализацию . Подскажите как быть в данном случае?

Вопрос # 4043 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Алина | Новосибирск

У меня было очень много пациенток с подобной толщиной рубца. Все благополучно доносили беременность. Мы таких пациенток не госпитализируем. Постельный режим не требуется. Обычный образ жизни. Избегать тяжелых физических нагрузок и сильных стрессов. Плановое кесарево сечение нужно сделать в 39 недель 

Добрый вечер. Скажите пожалуйста очень нужен ваш совет. Первые роды были путём кесарево из-за тазового предлежания. Вторые и третьи роды рожала сама. но после третьих родов сразу же при ручном осмотре обнаружили нишу на рубце. Сразу же сказали,чтоб больше не беременела. Скажите пожалуйста — может ли ниша появиться после третьих родов или она сразу же формируется при заживании после кесарево. Получается я до этого рожала самостоятельно с нишей? 2) можно ли мне беременеть и родить самой (Сделала узи через 9 месяцев после родов на 5-6 день после месячных написано- в области рубца определяется ниша размерами 9*2,8*10 мм,; толщина миометрия над нишей 4,3 мм.) Заранее вам большое спасибо

Вопрос # 4044 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Карина | Будённовск

Ниша образовалась сразу после кесарева сечения. Это норма. С этой нишей Вы рожали второго и третьего ребёнка. Так что если хотите ещё детей, то у Вас нет повода отказаться.

Здравствуйте , можно ли планировать вторую беременность при 4,6 мм , прошло 3 года после первого экстренного кс. Спасибо.

Вопрос # 4045 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Надежда | Горно-алтайск

Да. Всё хорошо.

Здравствуйте Раиса Владимировна, очень хотелось бы получить вашу онлайн консультацию! Мне ставят несостоятельный шов после окс 1.1-1.4мм местами 0.9 с нишей 0.7×1.5×0.6 создаётся впечатление что на отдельных участках ниша доходит до серозной оболочки, 3-4 УЗИ у разных лучших специалистов сккдц нашего города Ставрополь, только один обратил внимание что шов не состоятельный, когда пришла с ранней беременностью плодное яйцо в полости матки эмбриона пока нет вероятнее всего ранняя беременность т.к. ХГЧ растет или же неразвивающаяся, под вопросом, вообщем узист сказал что рубец на матке разойдется в 12 недель беременности!!! Гинеколог в консультации сказала как поведет себя рубец будет видно во время беременности. Помогите пожалуйста, я в растерянности, как мне быть дальше??Насколько велики риски разрыва на таких ранних сроках с таким рубцом?

Вопрос # 4046 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Анна Исмаилова | Ставрополь

У меня было очень много пациенток с подобной толщиной рубца. Все благополучно доносили беременность. Мы таких пациенток не госпитализируем. Постельный режим не требуется. Обычный образ жизни. Избегать тяжелых физических нагрузок и сильных стрессов.

  

Здравствуйте, подскажите пожалуйста!! У меня сейчас беременность, срок 13 недель, меня врачи запугивают, что шов после КС в очень плохом состоянии. Что маленькие шансы выносить беременность. Дословно заключение узи(Стенки матки изменены, по передней стенке п/о рубец, ТНМ в области рубца 2мм с нишей над рубцом видно образование аваскулярного энэхогенного размерами 9х4 мм) Как Вы думаете на сколько все плохо по моим показателям?

Вопрос # 4047 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Ирина | Нижний Новгород

Рубец обычный. Хороший. Вы благополучно выносите беременность. Ниша той или иной глубины всегда есть в области рубца. Это норма. С увеличением срока беременности она разглаживается, так как и вся матка растягивается.

Здравствуйте, 41 год, беременность 8 недель, 12 лет назад было кесарево ребенок недоношенный 26 недель живой.На данный момент зародыш прикрепился на рубец п/о в проекции рубца,, передняя стенка матки нижний край перекрывает внутренний зев, задняя стенка матки. Толщина передней стенки матки в проекции предполагаемого рубца 11,8.мм.Какие мои прогнозы, очень боюсь, что будет дальше. Спасибо большое ?

Вопрос # 4048 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 31.03.2021 | Валентина | Севастополь

Беременность при таком рубце обычно вынашивается благополучно. Просто так прерывать уже наступившую беременность нельзя. Возможно, в Вашей ситуации пойдёт речь о врастании плаценты, но при этом также беременность вынашивается нормально. Главное, потом сделать правильное — донное (!!!) кесарево сечение в 37-38 недель беременности. После чего проводится временное обескровливание матки, иссекаемая вросшая плацента и проводится пластика матки. После этого кровоток восстанавливается. Эта методика предложена и многократно успешно проведена академиком Курцером Марком Аркадьевичем @kurtser_ma. Такие операции делают далеко не везде. Наибольший опыт ведения подобных пациенток накоплен в Москве — в ЦПСиР (Севастопольский по, 24а) и в госпиталях Мать и дитя.  Вы можете поехать туда на консультацию к любому врачу. Если у Вас нет возможности приехать в Москву, то придётся ориентироваться на рекомендации местных врачей, так как ситуация непростая

Здравствуйте, Раиса Владимировна! Хочу Вас искренне поблагодарить за то, что всю беременность я провела в спокойном, счастливом состояннии благодаря Вашей поддержке и заразительной уверенности в том, что всё будет хорошо. Вы самый лучший врач из всех. Огромное Вам спасибо ещё раз!

Вопрос # 4049 | Тема: Отзывы о «Клинике доктора Зябликовой» | 30.03.2021 | Марина | г Москва

Здравствуйте!У меня беременность 7 недель. Рубец на матке 2,8 мм. Скажите большой ли риск разрыва матки?Выношу ли я ляльку?

Вопрос # 4036 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 24.03.2021 | Наталья | Барнаул

Риск разрыва матки при таком рубце равен нулю. Хороший рубец.

Здравствуйте! Подскажите, пожалуйста. Беременность 32 недели, рубец почти на всем протяжении 0,05 см . До какого срока можно доходить беременность?

Вопрос # 4037 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 24.03.2021 | Ксения | Москва

До доношенного. Обычно мы делаем плановое КС в 39 недель

Добрый день. В 2007 году было ЭКС (клинически узкий таз) на 40 неделе. Сейчас вторая беременность. Абортов, операций на матке не было. На первом скрининге (12-13 недель) толщина нижнего сегмента в области рубца была 8мм. На втором (22-23 недели) толщина рубца 2 мм. На третьем (32-33 недели) поставили истончение рубца, 1,3-1,4 мм. Мой гинеколог впала в панику и настаивает на срочной госпитализации. Я согласилась лечь в стационар с понедельника (сейчас выходные). Скажите, пожалуйста, действительно ли ситуация настолько угрожающая и сколько я смогу ещё проходить с такой динамикой?

Вопрос # 4038 | Тема: Рубец на матке после кесарева сечения | 24.03.2021 | Yuliya | Барнаул

Это частая ситуация. 1,3 мм достаточно для благополучного вынашивания беременности. Мы таких пациенток не госпитализируем. Плановое КС нужно делать в 39 недель.

Рубец после кесарева сечения — WMT клиника высоких технологий


Количество родов путем кесарева сечения увеличивается каждый год и достигает порядка 40%, поэтому женщины чаще обращаются с проблемой несостоятельного (истонченного) рубца на матке. Основная причина несостоятельности рубца – хронический вялотекущий метроэндометрит, главные симптомы – длительные постменструальные кровомазанья и боли внизу живота.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности особенно сложна, так как только по результатам УЗИ поставить верный диагноз трудно. Поэтому в клинике WMT используется весь комплекс диагностических мероприятий для уточнения диагноза:

  1. УЗИ малого таза («ниша» в проекции рубца, толщина рубца менее 3 мм, отсутствие васкуляризации при ЦДК указывают на несостоятельность)
  2. Гидросонография с анэхогенным контрастированием. Исследование проводится на 4-8 день цикла. В полость матки вводится физиологический раствор, это позволяет получить объективную информацию о состоянии рубца, характере кровотока в рубце и резерве интактного миометрия.
  3. Офисная гистероскопия. Выполняется на 4–6-й день менструального цикла, выявляются втяжения в области рубца, отсутствие сосудов, что говорит о выраженном преобладании фиброза. Также позволяет выявить объемные образования в области рубца, эндометриоз рубца и изменения зоны рубца с формированием множественных полостей (ниши) в миометрии.
  4. МРТ малого таза с оценкой состояния рубца.

ЛЕЧЕНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОГО РУБЦА

При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки хирурги клиники WMT выполняют реконструктивно-пластическую операцию – метропластику. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим и влагалищным доступом. Предпочтение отдается лапароскопическому доступу. При оперативном вмешательстве выполняется экономное иссечение соединительнотканного рубца и послойное восстановление стенки матки.

Показания к оперативному лечению:

  1. Истончение миометрия в зоне рубца 3 мм и менее.
  2. Истончение рубца на матке в сочетании с эндометриозом и инородных тел (инкапсулированные лигатуры) в структуре.

Оценка состоятельности рубца после метропластики проводится через 1, 3, 6 и 12 месяцев с помощью УЗИ. Только после получения данных об удовлетворительном состоянии рубца, можно планировать беременность.

УЗ-ПРИЗНАКИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА ОПЕРАЦИИ:

  • Положение рубца соответствует области операции.
  • В зоне рубца отсутствуют деформации, «ниши», участки втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки.
  • Толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента равна толщине передней стенки матки.
  • В зоне рубца адекватный кровоток.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Запишитесь на консультацию к врачу-гинекологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03.  или оставьте заявку на сайте.

Пластика матки при наличии рубца после операции

      Каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Одним из осложнений кесарева сечения, миомэктомии может быть формирование несостоятельного рубца на матке. Это важно вовремя диагностировать и восстановить ткани матки, особенно женщинам планирующим беременность.

      Существуют разные методики оперативного лечения. В нашей клинике проводятся операции по коррекции несостоятельности рубца на матке (метропластики), позволяющая успешно решать эту проблему. При этом операция по иссечению патологических тканей в зоне рубца с формированием нового полноценного шва проводится лапароскопическим доступом без кровопотери, с надежным сшиванием стенки матки, а также отсутствием спаек в области малого таза, что очень важно для сохранения способности пациентки к самостоятельному зачатию, течению беременности и последующим родам.

      В чем преимущества лапароскопической реконструктивной метропластики? Это уменьшение инвазивности операции — вместо разреза передней брюшной стенки — 3 прокола 5-10 мм; косметический эффект; снижение риска образования спаек; быстрое восстановление, возможность последующей беременности и родов.

Операция сопровождается использованием современных противоспаечных барьеров с целью снижения риска образования спаек в области малого таза.

Метод показан:

• Пациенткам планирующим беременность;
• С наличием ниши в зоне рубца и толщиной миометрия от 1.5 до 2.5 мм;
• С наличием эндометриоидного инфильтрата в зоне рубца;
• С сопутствующей миомой матки.

Если у Вас было оперативное вмешательство на матке ( кесарево сечение, удаление миоматозных узлов),то вам необходимо обратиться в НИИ ОММ.

Прием ведут высококвалифицированные специалисты:
— к.м.н. Пацюк О.В.           (чт. 16.00-19.00)
— к.м.н. Мелкозерова       (ср. 16.00-19.00)
— д.м.н. Лукач А.А.            (вт. 16.00-19.00)
— к.м.н. Брусницина В.Ю. (пн-пт 9.00-15.00)
                            

Внимание !!!
Помощь по программе оказывается бесплатно !

 

Метропластика — «Метропластика: Лапароскопическое иссечение (исправление) рубца после кесарево сечения. «Ниша» в рубце после кесарево сечения это еще не повод расстраиваться.»

В отзыве о кесарево сечение я рассказывала о том, как у меня тяжело проходил послеоперационный период, точнее первую неделю пребывания в больнице. В дальнейшем дома, как говорится « и стены лечили». Да и некогда было хандрить. Маленький ребенок не дает расслабиться. Я оказалась ленивой мамой, точнее с ленивой грудью.

Молоко не хотело оставаться там, где ему положено, а постоянно вытекало из груди. Когда приходило время кормить ребенка, молока не хватало. Приходилось подкармливать смесями. Уже через 1.5 месяца ребенок перешел на бутылочку.

Девочки не делайте так как я, старайтесь дольше кормить ребенка грудью. Я считаю, что кормление маминым молоком на прямую связанно с иммунитетом ребенка. Ребенок крепче и здоровее. Да и швы на сухую матку заживают лучше.

Через месяц у меня начались месячные. С момента операции прошло 2-3 месяца.

Месячные наступили безболезненно, не обильно, я обрадовалась, что нет тех ужасов, которые описывают девочки в рассказах о своих «заливных дождях и потопах». Но радовалась я не долго. Через три дня месячные и не думали заканчиваться, появилась небольшая мазня коричневого цвета. Эта «шоколадная радость» преследовала меня до середины цикла 14-15 дней, все семь лет. Из месяца в месяц систематично, как по графику после дня овуляции все симптомы проходили. Но уже остальные две недели я жила как здоровый человек, надеясь, что наследующий месяц все измениться. Мне ставили и хронический эндометрит и эндометриоз. Лечили антибиотиками и иммуностимуляторами, физио, гормоны, свечки, травки, витамины. Да все и не упомнишь. Все возможные анализы, гормоны все в норме. По гистероскопии эндометриоз не обнаружился. Очаговый эндометрит, так сказать, в спящем режиме все же присутствовал.

«Полечив» меня немного врачи тактично отправляли в свободное плаванье, сажая на гормоны. Оставляя с нерешенной проблемой.

Каждые полгода я ходила на гинекологическое УЗИ. И каждый узист мне говорил, что «мазня» из-за «ниши» в послеоперационном рубце. Там скапливалась менструальная кровь, которая постепенно выходила. Но не один гинеколог, что удивительно, не подтвердил эти слова. Что этого не может быть!!!!! Как так. Неужели у них разная образовательная база. Мне до сих пор не понятно.

Все мои хождения по врачам закончились год назад. Мы с мужем решили, что пора появиться на свет второму нашему ребенку. Разбираясь, как рыба в воде, в гинекологических премудростях, я решила сделать ГСГ-УЗИ. Исключить хотя бы проблему с трубами, и за одно, узнать толщину матки в области рубца. Есть такие показатели, при определенной толщине рубца, запрещают рожать, что бы исключить разрыва матки.

Я счастлива, что попала к тому специалисту на ГСГ-Узи. Это один из лучших Узистов нашего города. Я не шла к нему раньше, только по причине, что это все-таки мужчина. Не надо кидать в меня тапками. Дама я стеснительная. Врач сразу объяснил ситуацию моих дел. Рожать нельзя, шов тонкий. Мазня из-за шва. Дал направление к оперирующему гинекологу — хирургу и начинается вторая часть моего рассказа.

В дальнейшем была консультация у хирурга, было решено делать методом лапароскопии плюс гистероскопия, назначена дата операция и выдан список необходимых анализов.

В день операции муж отвез меня к 8:00 с анализами и сумкой необходимых вещей. Предполагалось, так и вышло, в больнице я провела целую неделю. С восьми утра до двенадцати дня, я занималась тем, что ждала в палате и нервничала, было жутко страшно, боялась наркоза. На операцию я поехала на каталке, голая под простыней и в компрессионных колготках, меня потрясывало но уже с чувством пофигизма,я просто устала бояться. В операционной был сделан укол в вену руки, я уснула. Все что происходило во время операции, я узнала в документе, во время выписки из больницы, ход операции был прописан.

Как потом говорили соседки по палате, меня не было минут сорок. Отходила от наркоза я хорошо, хотя от соседок слышала, что меня трясло очень сильно, жутко выглядело со стороны. Я этого не помню. Когда проснулась, меня не тошнило, голова не кружилась, только хотелось пить. Писала я все три дня в мочевой котетор. Матка не болела, выделения были скудные. Самое что для меня болезненное во всем этом мероприятии, оставшийся воздух в брюшине между кишками который вызывал сильные боли по всему животу. Дней пять, я ели ходила, скрюченная, не могла ни сесть, ни лечь на кровать. На седьмой день мне сняли швы. Сейчас от операции остались, еще пока видимые, небольшие черточки по одному сантиметру на животе.

Что мне дала эта операция. Мазня прекратилась. Месячные стали идти ровно семь дней. Но эта норма. Три дня средней обильности, остальные дни по чуть-чуть. Без всяких коричневых выделений. Но как всегда у меня в бочку с медом попала ложка с дегтем. Месячные стали проходить немного болезненней, чем раньше. Но, до таблеток дело не доходит.

Каждые три месяца я делаю гинекологическое узи. Все показатели шва хорошие.До операции в районе «ниши» толщина миометрия была 1.3 мм, сейчас «ниши» нет, в этом месте толщина миометрия 8 мм. Рожать можно. Врач разрешила беременеть через восемь месяцев. Но я все-таки думаю планировать через год от даты операции. Хочу сказать в завершении моего рассказа, такие операции, для нашего города не частые. Мало кто берется делать. Хотя наш город миллионик. В Москве эта очень дорогая операция. Я счастлива и благодарна врачу, за данный мне шанс еще стать мамой.

Здоровья нам девочкам!

Медикаментозный аборт у пациенток с рубцом на матке

Медикаментозный аборт у пациенток с рубцом на матке

Автор статьи

Ильина Ирина Юрьевна

Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии московского факультета РГМУ, главный врач медицинской клиники «Здоровая семья».

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ.

Кафедра акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РОСЗДРАВА.

А.В. Королева, И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова

В последние десятилетия резко возросло количество оперативного родоразрешения путем Кесарева сечения и, соответственно, число пациенток с рубцом на матке. Также остается высоким число нежеланных беременностей у таких женщин и, как следствие, артифициальных абортов. При выполнении хирургического аборта у таких пациенток имеется более высокий риск перфорации матки.

Целью нашего исследования было изучить особенности течения медикаментозного прерывания беременности у женщин с рубцом на матке, как альтернативного метода инструментальному аборту.

В нашем центре проведено наблюдение за 20 пациентками, прервавшими повторные беременности медикаментозно. У всех 20 имелся рубец на матке после оперативного родоразрешения путем Кесарева сечения в анамнезе. Возраст пациенток колебался от 22 до 42 лет (медиана 31,05 лет). Средний возраст наступления менархе  — 13,1 года. Причем, 2 из 20 наблюдаемых, дважды прерывали нежеланную беременность медикаментозно, и  2 – трижды.  Таким образом, наблюдение в нашем центре осуществлено в 26 случаях медикаментозного прерывания беременности. По данным УЗИ признаков несостоятельности рубца не было ни у одной из 20 женщин. В день назначения мифепристона средний диаметр плодного яйца составлял 12,8 мм. (от 3,4 до 32 мм.), а длительность аменореи 45 дней (мин – 34, макс. – 51 день). Мифепристон назначался по 200 мг. Однократно и через 36-48 часов пациентки принимали мизопростол  400 мкг. А спустя 3 ч. Еще 400 мкг. Эффективность применения оценивалась по данным УЗИ через сутки от начала кровянистых выделений  и на 8-15 день.  Не было зарегистрировано ни одного случая прогрессирующей беременности после применения данной схемы медикаментозного аборта. Экспульсия плодного яйца в первые сутки после приема мизопростола произошла в 25 случаях из 26 (96,2 %) и во вторые сутки в 1 из 26 (3,8 %), что было подтверждено УЗИ. Схваткообразные боли внизу живота, потребовавшие назначения спазмолитиков и анальгетиков  сопровождали 36,4 % случаев. В остальных случаях боли были выражены слабо или отсутствовали.

Кровянистые выделения продолжались от 5 до 14 дней. В 2 случаях они составили 20 и 22 дня. В 1 случае длительных кровянистых выделений по настоятельной просьбе женщины выполнено выскабливание полости матки. В 1 случае потребовалась вакуум- аспирация содержимого полости матки, показанием к которой послужило подозрение на остатки хориальной ткани при УЗИ, что было подтверждено гистологически. При проведении контрольных ультразвуковых исследований была выделена группа женщин 9 (34,6%), которым потребовалось назначение гестагенов длительностью 10 дней (применялся норколут по 10 мг.в сутки с 16 по 25 день, считая от дня произошедшей экспульсии плодного яйца). Толщина эндометрия  в данной группе составила в среднем 16,28 мм. При первом УЗИ и 14,5мм при втором. Эти значения превышали таковые во 2 группе, пациенткам которой гестагены не назначались 17 (65,4%). Толщина эндометрия во 2 группе составила соответственно  в среднем 11,8 и 7,8 мм.

Таким образом, оптимальным методом прерывания нежеланной беременности в раннем сроке у женщин с рубцом на матке можно рекомендовать медикаментозный аборт с последующим УЗИ наблюдением и, при необходимости, назначением гестагенов на 10 дней  с 16 по 25 день от начала кровянистых выделений.

Проведение медикаментозного аборта по такой схеме практически полностью исключает риск перфорации матки.   

Вернуться

Нарушение фертильности после кесарева сечения: гипотетические механизмы | Репродукция человека

Аннотация

Кесарево сечение может привести к вдавливанию миометрия в месте рубца после кесарева сечения, которое называется нишей. Ниши могут вызывать симптомы аномальной маточной кровопотери, дисменореи, хронической тазовой боли и диспареунии и, возможно, связаны с недостаточной фертильностью. В литературе предлагались различные другие объяснения причин недостаточной фертильности после кесарева сечения, такие как патология матки, внутрибрюшные спайки и репродуктивный выбор женщины.Не все ниши вызывают симптомы, и связь с недостаточной фертильностью и нишой в рубце на матке все еще требует дальнейшего изучения, поскольку прямых доказательств пока нет. Основываясь на ограниченных доступных доказательствах и в сочетании с наблюдениями, сделанными во время сонографических гистероскопических оценок и лапароскопического восстановления ниши, мы предлагаем и обсуждаем три гипотетических механизма: (i) среда для проникновения и имплантации сперматозоидов может быть вредной; (ii) может существовать физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов; и (iii) психогенные факторы могут снизить вероятность беременности.Было разработано и внедрено несколько инновационных хирургических методов лечения проблем, связанных с определенными нишами. Сообщается о многообещающих результатах, но необходимы дополнительные доказательства, прежде чем применять их в повседневной практике. Дополнительную ценность резекции ниши следует сравнивать с выжидательной тактикой или терапией бесплодия, такой как АРТ, в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поэтому предлагаемые нами гипотезы пока не следует использовать для обоснования каких-либо конкретных процедур вне клинических испытаний.

Введение

В последние десятилетия частота кесарева сечения постоянно растет. Средний мировой показатель для этой процедуры увеличился с 6,7% в 1990 году до 19,1% в 2014 году. На сегодняшний день самые высокие показатели наблюдаются в Доминиканской Республике, Бразилии и Китае — 56,4%, 55,6% и 47% соответственно (Betran et al. , 2016). Увеличение в основном связано с расширением показаний к выполнению первичного кесарева сечения и резким снижением частоты вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения.Некоторые из показаний можно предотвратить, например, просьбу матери без медицинских показаний в некоторых западных странах (Nilstun et al. , 2008; Wortman and Alexander, 2013; Mylonas and Friese, 2015). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, оптимальная частота кесарева сечения составляет 15%. Нет никаких доказательств того, что частота кесарева сечения выше 10% связана со снижением заболеваемости матери и плода (Gibbons et al. , 2012).

Растет интерес к потенциальной долгосрочной заболеваемости рубцами после кесарева сечения (Diaz et al., 2002; Серебро 2010 г .; Кларк и Сильвер, 2011). Недавно сообщалось о связи между нишей после кесарева сечения и гинекологическими симптомами (Osser et al. , 2009; Bij de Vaate et al. , 2011; van der Voet et al. , 2014a; Bij de Vaate и др. , 2014b). Европейская рабочая группа по нишам формально определяет нишу как углубление миометрия матки размером не менее 2 мм в месте рубца после кесарева сечения, которое оценивается с помощью трансвагинального ультразвукового исследования (Jordans et al., 2019). Ниши наблюдаются у 50–60% женщин после кесарева сечения. В проспективных когортных исследованиях отмечены кровянистые выделения у 30% женщин с нишей через 6–12 месяцев после кесарева сечения по сравнению с 15% женщин без ниши. Постменструальные кровянистые выделения коррелируют с объемом ниши и обратно пропорциональны остаточной толщине миометрия (van der Voet et al. , 2014a; Bij de Vaate et al. , 2014b). Скорость обнаружения ниши зависит от популяции и используемого метода диагностики.Это может быть двухмерная или трехмерная трансвагинальная сонография, соногистерография или МРТ (Bij de Vaate et al. , 2011; Bij de Vaate et al. , 2014a, b; Antila-Langsjo et al. , 2018; Ludwin ). и др. , 2019). Основываясь на международных рекомендациях по системе оценки и отчетности ниш среди экспертов, было решено, что предпочтительнее использовать физиологический раствор или гель при отсутствии внутриматочной жидкости (Jordans et al. , 2019). Это улучшает видимость ниш (Bij de Vaate et al., 2011 г .; Jordans et al. , 2019).

Помимо гинекологических симптомов, теоретически ниши могут ухудшать последующую фертильность. Сообщалось, что ниша может снизить вероятность имплантации эмбриона и может привести к самопроизвольному выкидышу, если имплантация расположена близко к нише или в ней (Hemminki, 1986; Hemminki, 1996; Naji et al. , 2013). Метаанализ показал, что кесарево сечение снижает вероятность последующей беременности на 10% [относительный риск (ОР) 0.91; 95% 0,87–0,95] в среднем по сравнению с предыдущими вагинальными родами (Gurol-Urganci et al. , 2013). В большинстве из 16 включенных исследований было обнаружено снижение фертильности после кесарева сечения. Величина эффекта зависела от типа и показаний к кесареву сечению. Исследования, которые контролировали возраст матери или специально анализировали первичное плановое кесарево сечение при тазовых предлежаниях, показали меньшие эффекты. Однако ни одно из исследований, включенных в метаанализ, не оценивало взаимосвязь между последующей фертильностью и наличием ниши.Были предложены различные объяснения причин субфертильности после кесарева сечения, начиная от разрушения плацентарного ложа и спаек таза, влияющих на забор ооцитов трубными трубами (Murphy et al. , 2002), до репродуктивного выбора женщин (Porter et al. , 2003; Орал и Элтер, 2007). В последние годы также было разработано и внедрено все большее разнообразие методов лечения симптомов, связанных с нишами, и улучшения репродуктивных результатов (van der Voet et al. , 2014b; Nikkels et al., 2017; Vervoort et al. , 2018а; Vissers et al. , 2020). В недавнем обзоре, включающем различные серии клинических случаев и одномоментные когортные исследования, сообщалось об улучшении гинекологических симптомов после (лапароскопической) резекции ниши. Несмотря на многообещающие результаты, до сих пор нет определенных доказательств положительного воздействия на репродуктивную функцию любого вмешательства по выжидательной тактике (Vitale et al. , 2020). Результаты исследований были смещены с высоким риском переоценки эффекта примененных вмешательств.Поскольку нишевые симптомы и применяемые методы лечения приводят к увеличению количества медицинских консультаций и увеличению затрат, важно оценить диагностические, терапевтические и профилактические стратегии для развития ниши (Vervoort et al. , 2018b). Благоприятное влияние применяемых методов лечения на исходы фертильности необходимо доказать в рандомизированных контролируемых исследованиях. В настоящее время в регистре испытаний зарегистрировано одно исследование — исследование LAPRESS (номер регистра испытаний в Нидерландах NTR 6534). Результаты этого исследования предоставят важную информацию для будущего внедрения этого вмешательства в повседневную практику.Помимо устранения дефекта, важно также предотвратить развитие ниши. Техника закрытия рубца после кесарева сечения на матке была предложена в качестве независимого фактора развития ниши (Bij de Vaate et al. , 2011). Способы закрытия с течением времени изменились, и не существует единого стандарта для операций кесарева сечения или закрытия матки. Два метаанализа сообщили о доказательствах от низкого до среднего уровня того, что однослойное и двухслойное закрытие разреза матки связано на УЗИ с аналогичной частотой ниш (Di Spiezio Sardo et al., 2017; Stegwee et al. , 2018). Одно крупное исследование было зарегистрировано в регистре исследований для оценки эффекта двухслойного закрытия по сравнению с однослойным закрытием у пациентов, перенесших первое кесарево сечение. (Голландский регистр испытаний (NTR5480).

На данный момент наиболее интересными вопросами являются: влияет ли ниша на фертильность и какой основной механизм изучен недостаточно? При гистероскопической оценке и лапароскопическом восстановлении ниши мы выдвигаем дополнительные гипотезы, чтобы объяснить связь между недостаточной фертильностью и наличием ниши и определить пробелы в знаниях для будущих перспектив исследований.В таблице I представлен обзор гипотез о промежуточной роли ниш в показателях рождаемости.

Таблица I

Обзор гипотез о промежуточной роли ниши в показателях рождаемости.

Гипотеза .
Вредная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов
Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов
Психогенные причины, снижающие вероятность беременности
Гипотеза .
Вредная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов
Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов
Психогенные причины, снижающие вероятность беременности
Таблица I

Обзор гипотез о промежуточной роли ниши в результатах фертильности.

Гипотеза .
Вредная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов
Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов
Психогенные причины, снижающие вероятность беременности
Гипотеза .
Неблагоприятная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов
Физический барьер для переноса и имплантации эмбриона
Психогенные причины, снижающие вероятность беременности

Среда, неблагоприятная для проникновения и имплантации сперматозоидов

Гипотеза 1: связанное с нишами скопление внутриматочной жидкости, нарушающее имплантацию

Мы предполагаем, что накопление внутриполостной жидкости, связанной с нишей, может нарушить имплантацию эмбриона, что согласуется с известным отрицательным эффектом внутриматочной жидкости у женщин с гидросальпинксом (Mansour et al., 1991; Шарара и МакКламрок, 1997; Шарара и Про, 1999; Леви и др. , 2001; Акман и др. , 2005; , Strandell et al ., 2001). Имплантация в нормальный эндометрий — это точно рассчитанный и сложный процесс, на который может повлиять вмешательство пленки внутриматочной жидкости, покрывающей эндометрий (рис. 1). Эта жидкость может играть важную роль в закрытии просвета, чтобы «заблокировать» эмбрионы в нужных местах (Eytan et al. , 2001; Yaniv et al., 2003 г .; Эйтан и др. , 2004).

Рисунок 1

Накопление внутриматочной жидкости в матке и нише. ( a ) Изображение ниши с использованием трансвагинального ультразвукового исследования в срединно-сагиттальной плоскости с большим скоплением жидкости в матке и большой нише. ( b ) Схематическое изображение эмбриона, отделенного от эндометрия на пленке жидкости. Внутриполостная жидкость в связи с накоплением жидкости в нише может повлиять на имплантацию эмбриона.

Рисунок 1

Накопление внутриматочной жидкости в матке и нише. ( a ) Изображение ниши с использованием трансвагинального ультразвукового исследования в срединно-сагиттальной плоскости с большим скоплением жидкости в матке и большой нише. ( b ) Схематическое изображение эмбриона, отделенного от эндометрия на пленке жидкости. Внутриполостная жидкость в связи с накоплением жидкости в нише может повлиять на имплантацию эмбриона.

Влияние внутриматочной жидкости на имплантацию в связи с нишей еще не изучено (Vervoort et al., 2018b). Два ретроспективных исследования показали отрицательное влияние кесарева сечения на имплантацию. Крупнейшее исследование, в котором приняли участие 1317 женщин, перенесших одно предыдущее кесарево сечение или вагинальные роды, подвергшихся лечению ЭКО / ИКСИ, показало ухудшение исходов беременности. Коэффициенты живорождения были ниже у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, на 15,9% по сравнению с 23,3% у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути (отношение шансов 0,63, 95% ДИ 0,45–0,87). 77% женщин, участвовавших в исследовании, перенесли один эмбрион, и качество эмбрионов не различается между двумя группами (Vissers et al., 2020). Более низкий уровень клинической беременности на перенос эмбриона указывает на то, что имплантация особенно затруднена после кесарева сечения. В другом ретроспективном исследовании 310 пациенток ЭКО (Wang et al. , 2017) сообщается о более низком уровне клинической беременности у женщин с ранее перенесенным кесаревым сечением (40,3%), особенно если рубцовый дефект (ниша) после кесарева сечения в сочетании с эндометриоидным поражением. жидкость (12,5%) по сравнению с женщинами, имевшими ранее вагинальные роды (54,8%) ( P ≤ 0.05). Большинство этих пациентов (97%) получили двойной перенос эмбрионов. Теоретически внутриутробное накопление крови или жидкости может создать неблагоприятную среду для имплантации. Некоторые авторы предположили, что скопление крови может привести к деградации гемоглобина в полости матки, что приводит к более высокому воздействию железа, которое, как известно, является эмбриотоксичным (Van Langendonckt et al. , 2002; Lousse et al. , p. 2009 г.). Неизвестные эмбриотоксические факторы также могут присутствовать во внутриматочной жидкости, связанной с нишами.Помимо возможной прямой эмбриотоксичности, непрерывный поток внутриматочной жидкости также может мешать имплантации из-за механических факторов.

Некоторые исследования подчеркивают более высокую распространенность внутриматочной жидкости в связи с нишей. В проспективном когортном исследовании 225 женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, внутриматочная жидкость была обнаружена у 13,3% женщин с нишей по сравнению с 6,3% женщин без ниши (Bij de Vaate et al. , 2011). В ретроспективном анкетном опросе среди центров ЭКО в Японии ( n = 189) внутриутробное накопление жидкости (в 75% в фазе овуляции) и постменструальные кровянистые выделения (в 48%) были наиболее частыми симптомами у женщин с нишами; однако по определению это напоминает избранную популяцию (Tsuji et al., 2015).

В нескольких других когортных исследованиях сообщается о многообещающих результатах фертильности после хирургического вмешательства. В когортном исследовании 159 женщин с большими нишами, перенесших лапароскопическое восстановление ниш из-за симптомов, внутриматочная жидкость первоначально наблюдалась у 40% субъектов, но через 6 месяцев после вмешательства это число снизилось до 7,5%. Это указывает на нишу как на причинный фактор накопления жидкости. Показатели беременности также были очень многообещающими в этом исследовании, в котором 40.2% субъектов не прошли предыдущую терапию ЭКО; через 2 года наблюдения 52,0% были зачаты естественным путем со средним сроком беременности 3,0 месяца после прекращения приема противозачаточных средств (Vissers et al. , 2020). В двух других когортных исследованиях лапароскопического восстановления ниши у 22 и 38 пациенток с субфертильным синдромом сообщалось о высокой частоте наступления беременности (55,6% и 44,0% соответственно) у большинства пациенток после более чем 1-летнего наблюдения (Tanimura et al. , 2015; Donnez и др. , 2017). Эти исследования показывают, что ниша и соответствующая внутриматочная жидкость могут играть важную промежуточную роль в снижении фертильности после кесарева сечения (Vervoort et al., 2018b). Благоприятное влияние лапароскопической резекции ниши на репродуктивные результаты необходимо доказать в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Одно проспективное исследование 41 пациентки с вторичной субфертильностью с нишами сообщило о 100% частоте наступления беременности после гистероскопической резекции ниши (Gubbini et al. , 2011), но не сообщило о количестве женщин, потерянных для последующего наблюдения. Гистероскопическая резекция ниши с рассечением дистального края ниши облегчает отток жидкости и коагуляцию поверхности ниши, в то время как резекция субэндометриальных желез теоретически может снизить продукцию жидкости.Уменьшение внутриматочной жидкости также наблюдалось после гистероскопической резекции ниши в рандомизированном контролируемом исследовании, сравнивающем гистероскопическую резекцию ниши с выжидательной тактикой, хотя число женщин, желающих забеременеть, было очень ограниченным (Vervoort et al. , 2018a). Результаты 6-месячного наблюдения были многообещающими с точки зрения кровянистых выделений и внутриматочной жидкости, но отдаленные результаты пока неизвестны. Даже временное уменьшение накопления внутриматочной жидкости может привести к появлению окна возможностей для имплантации эмбриона.

В заключение, накопление жидкости наблюдается примерно у 42% пациентов с большой нишей (Vissers et al. , 2020). Это может ухудшить исходы беременности из-за уменьшения количества имплантаций, но также может быть эмбриотоксичным. Необходимы дальнейшие исследования для оценки влияния имплантации внутриматочной жидкости, связанной с нишей, и возможной эмбриотоксичности внутриматочной жидкости, а также дополнительной ценности хирургических вмешательств для исходов фертильности. Неизвестно также, влияет ли удаление жидкости непосредственно перед переносом эмбриона у женщин с нишей на исход беременности.

Гипотеза 2: измененная иммунобиология и / или усиление воспаления при наличии ниши

Проспективное когортное исследование, оценивающее место имплантации с помощью трансвагинального ультразвука на ранних сроках беременности у 380 женщин после кесарева сечения, пришло к выводу, что на место имплантации влияет наличие ниши (Naji et al. , 2013). Расстояние между местом имплантации и рубцом было связано с риском самопроизвольного выкидыша.Имплантация очень близко к нише или в ней приводила к выкидышу в семи из восьми беременностей. Имплантация также чаще наблюдалась в задней части матки. Похоже, что ниша — не самое подходящее место для имплантации. Альтернативно, могут играть роль различия в ангиогенезе или воспалительной реакции эндометрия под влиянием регенерации раны матки. Это еще не изучено в отношении ниш или после кесарева сечения. Одно исследование, оценивающее иммунологию с использованием гистологии, обнаружило изменения и отметило, что наиболее значительными изменениями на участке рубца было меньше лейкоцитов и меньшая васкуляризация, чем в эндометрии матки без рубца (Ben-Nagi et al., 2009 г.). Это подчеркивает нашу гипотезу, но для оценки этой темы необходимы дальнейшие исследования. Теоретически накопление жидкости и слизи также может способствовать росту бактерий, снижая шансы на успешное ЭКО (Moreno et al. , 2016). Нам не известны какие-либо исследования, посвященные микробному составу ниш, ангиогенным или воспалительным процессам эндометрия у женщин с нишами или ранее перенесенным кесаревым сечением.

В одном исследовании частота беременностей после кесарева сечения в первом триместре беременности была выше, чем ранее сообщалось в литературе.Это может быть объяснено выполнением раннего сканирования, чтобы оценить место беременности, плюс более высокая распространенность может ожидаться в специализированных центрах для беременностей после кесарева сечения. В этом исследовании сообщается, что частота самопроизвольных выкидышей в первом триместре составляет 44%, однако беременность с рубцами после кесарева сечения может происходить чаще, чем мы предполагаем, поскольку большинство таких беременностей заканчиваются выкидышем еще до того, как им был поставлен диагноз (Jurkovic et al. , 2003).

Гипотеза 3: нарушение сократительной способности матки, вызванное фиброзом или разрывом слоя миометрия в месте ниши

Мы предполагаем, что имплантация нарушается после кесарева сечения из-за нескоординированных или нарушенных сокращений матки.

Небеременная матка демонстрирует сократительную активность миометрия на протяжении всего менструального цикла. Эти сокращения происходят в субэндометриальном миометрии и контролируются стероидами. Ранее сообщалось, что на протяжении всего менструального цикла волнообразные модели активности эндометрия в матке с адекватными волновыми структурами, по-видимому, связаны с успешным воспроизведением в естественных циклах и вспомогательной репродуктивной функцией (Bulletti and de Ziegler, 2006). Сократительные волны от дна к шейке матки преимущественно наблюдаются в фолликулярной фазе и исчезают после овуляции или введения ХГЧ.В лютеиновой фазе картина по существу обратная. Это повторяется аналогичным образом от цикла к циклу (Abramowicz and Archer, 1990; Lyons et al. , 1991; van Gestel et al. , 2003; Sammali et al. , 2019). Одно ультразвуковое исследование показало, что сохранение сокращений фолликулов до введения ХГЧ предсказывает благоприятный исход ЭКО (van Gestel et al. , 2007).

Ниша включает разрыв на месте предыдущего кесарева сечения.Разрез матки во время кесарева сечения обычно делается поперечно в нижнем сегменте матки и может привести к плохой сократительной способности мышцы матки вокруг рубца и скоплению жидкости в дефекте (Thurmond et al. , 1999). Это соответствует уменьшению толщины остаточного миометрия, которое наблюдается у большинства пациентов после кесарева сечения (Osser et al. , 2009; Bij de Vaate et al. , 2011; van der Voet et al. al., 2014а; Bij de Vaate et al. , 2014b). Наблюдательное проспективное исследование показало значительное снижение мышечной плотности в миометрии, покрывающем дефект, по сравнению с прилегающим миометрием при гистологических исследованиях после лапароскопической пластики (Donnez et al. , 2017).

Возможно, что у женщин с нишей нормальный волновой паттерн нарушается из-за нескоординированных или нарушенных сокращений матки во время менструального цикла, что может привести к снижению частоты имплантации.

Гипотеза 4: скопление слизи и старой крови в нише, что может ухудшить проникновение сперматозоидов

Мы предполагаем, что низкий разрез во время кесарева сечения через ткань шейки матки, содержащую слизистые железы, может привести к нишам, которые содержат слизь из-за местного образования слизи (рис. 2).

Рисунок 2

Накопление жидкости / крови в нише. ( a ) Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединно-сагиттальной плоскости с накоплением внутриматочной жидкости в большой нише.( b и c ) Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопией из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи. Можно распознать явное скопление слизи и крови в нише.

Рисунок 2

Накопление жидкости / крови в нише. ( a ) Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединно-сагиттальной плоскости с накоплением внутриматочной жидкости в большой нише. ( b и c ) Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопией из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи.Можно распознать явное скопление слизи и крови в нише.

Во время комбинированной гистероскопической и сонографической оценки стало очевидно, что многие ниши связаны с наботиевыми кистами, особенно в низких местах (рис. 3).

Рисунок 3

Скопление слизи появляется из ниши в сагиттальной плоскости (а) и сообщается наботианскими кистами с нишей в поперечной плоскости при 2D УЗИ (b) и 3D УЗИ (c).

Рисунок 3

Скопление слизи появляется из ниши в сагиттальной плоскости (а) и сообщается наботианскими кистами с нишей в поперечной плоскости при 2D-УЗИ (b) и 3D-УЗИ (в).

Скопление слизи и жидкости в этих больших нишах и в матке может препятствовать проникновению сперматозоидов и, следовательно, имплантации эмбриона. Наличие крови в шейке матки может вызвать нарушение взаимодействия сперматозоидов со слизью по иммунологическим причинам. Эта цервикальная враждебность была определена с точки зрения аномального или отрицательного посткоитального теста (Glazener and Hull, 1987; Check and Spirito, 1995; Steures et al., 2007) из-за отсутствия прогрессирующих сперматозоидов. Состав жидкости и скопления слизи пока не изучен.

Этот фактор может быть менее значимым в случае ВМИ или ЭКО, если барьер уже преодолен внутриматочным катетером. Даже в этих ситуациях исходы беременности остаются ниже, что указывает на то, что нарушение имплантации является независимым фактором.

Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов

Гипотеза 5: большая ниша в сочетании с сильно ретрофлексированной маткой ухудшает доступность для возможного переноса эмбриона из-за искаженной анатомии

Вспомогательные репродуктивные технологии широко используются для лечения недостаточности фертильности.Несколько женщин были направлены в наше отделение из-за невозможности переноса эмбриона из-за большой ниши и искаженной анатомии. Иногда ниша в сочетании с сильно ретрофлексированной маткой и / или сложной нишей может препятствовать установке катетера для осеменения или переноса эмбриона. В редких случаях даже под контролем УЗИ невозможно попасть в полость матки. В таких случаях можно рассмотреть возможность лапароскопической резекции ниши для восстановления анатомии для переноса эмбриона (Vervoort et al., 2018b). Во время наших гистероскопических оценок ниш нам не всегда удавалось войти в полость матки, особенно в случае сложных ниш с множеством ответвлений (рис. 4). Может быть трудно определить, какое отверстие эндоцервикального канала имеет кратчайший путь во внутриматочную полость. Комбинированная трансректальная оценка и гистероскопия могут помочь определить оптимальный маршрут. Некоторые пациенты с этими проблемами ранее потерпели неудачу в процедурах ЭКО, и не совсем ясно, был ли перенесен эмбрион в правильное место.Систематический обзор и метаанализ (включая пять исследований) сообщили о более низких показателях клинической беременности после сложного переноса эмбрионов (ОР 0,75; 95% ДИ 0,66–0,86) (Phillips et al. , 2013).

Рисунок 4

Изображение сложной ниши с различными ответвлениями. ( a ) Принципиальная схема ниши с различными ответвлениями и ( b ) принципиальная схема гистероскопического входа шейки матки.

Рисунок 4

Изображение сложной ниши с различными ответвлениями. ( a ) Принципиальная схема ниши с различными ответвлениями и ( b ) принципиальная схема гистероскопического входа шейки матки.

Было отмечено, что большая ниша чаще наблюдается в ретрофлексированной матке, чем в антефлексированной матке. Шансы на то, что ретрофлексированная матка имеет не полностью заживший шрам, более чем вдвое выше, чем у женщины с антефлексированной маткой, и эти не полностью зажившие шрамы расположены в матке ниже, чем те, которые полностью зажили (Hayakawa et al., 2006 г .; Osser et al. , 2009 г .; Bij de Vaate et al. , 2014а). Во время лапароскопического восстановления больших симптоматических ниш мы наблюдали, что у большинства пациенток до операции была сильно ретрофлексированная матка (рис. 5а), которая после завершения процедуры сменилась растянутой или анвертированной позой (рис. 5b).

Рисунок 5

Большая ниша до (а) и после (б) лапароскопической пластики ниши. Положение матки изменилось с ретровертированного ( a ) на антевертированное ( b ).

Рисунок 5

Большая ниша до (а) и после (б) лапароскопической пластики ниши. Положение матки изменилось с ретровертированного ( a ) на антевертированное ( b ).

Там, где имеется большая неисправленная ниша, часто требуется обширная манипуляция с катетером, чтобы войти в полость матки. Такие обширные манипуляции могут способствовать раздражению матки, что может отрицательно повлиять на имплантацию эмбриона. Сложная процедура переноса эмбрионов может быть причиной 30% всех неудачных попыток ЭКО (Cohen, 1998).

Перенос эмбриона может стать проблематичным из-за искаженной анатомии в результате большой ниши. Даже под контролем ультразвука катетер может быть легче помещен в нишу, чем в полость матки. В двух исследованиях сообщалось, что перенос эмбрионов у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, по сравнению с женщинами, ранее имевшими вагинальные роды, занимал больше времени и с большей вероятностью имел кровь или слизь в катетере (Alvero et al. , 2003; Patounakis et al., 2016). Кровь в катетере является одним из критериев затруднения переноса, что может снизить частоту наступления беременности (Tomas et al. , 2002). В двух ретроспективных исследованиях оценивалась сложность переноса эмбрионов у пациенток с предыдущим кесаревым сечением по сравнению с предыдущими вагинальными родами (Wang et al. , 2017; Vissers et al. , 2020). В исследовании Wang et al. (2017), сложный коэффициент переноса эмбрионов (9/144 по сравнению с 0/166, P = 0.001) наблюдалась у пациенток с кесаревым сечением в анамнезе по сравнению с только вагинальными родами. В нашем исследовании (Vissers et al. , 2020) о проблемах с переносом эмбрионов сообщалось чаще после предыдущего кесарева сечения (9,3%), чем после предыдущих родов через естественные родовые пути (1,0%). В недавнем проспективном когортном исследовании одной из причин лапароскопической резекции ниши была серьезная трудность или невозможность переноса эмбриона из-за чрезмерной ретрофлексии матки в сочетании с большой нишей в 6.4% женщин. После операции крайняя ретрофлексия была исправлена ​​до аневвертированного или растянутого положения у шести из семи женщин. Пять из этих женщин забеременели после лапароскопической пластики ниши (Vervoort et al. , 2018b).

Психогенные причины, снижающие вероятность беременности

Гипотеза 6: гинекологические симптомы, связанные с нишами, могут мешать половому акту, а целенаправленная терапия нишевых жалоб может мешать возможности зачать ребенка в период выздоровления

Примерно у 60% женщин остается ниша после кесарева сечения, и примерно у 30% из них наблюдаются постменструальные кровянистые выделения (Osser et al., 2009 г .; Bij de Vaate et al. , 2011). Кровянистые выделения могут возникать непредсказуемо во время менструального цикла. Мы провели интервью и обсуждения в фокус-группах среди женщин с симптомами, занимающих определенную нишу (Stegwee et al. , 2020, принял Quality of Life Research Journal ). Чаще всего сообщается о том, что отсутствие предсказуемости кровотечения / кровянистых выделений после нормальной менструации заставляет этих женщин чувствовать себя неуверенно и дает им чувство нечистоплотности, часто связанное со стыдом и неудачей, что влияет на их сексуальное поведение и возбуждение.

В некоторых исследованиях сообщается об отрицательной связи между аномальным маточным кровотечением или кровянистыми выделениями и сексуальным поведением как мужчин, так и женщин. Наличие вагинального кровотечения или кровянистых выделений связано с уменьшением полового поведения (Barnhart et al. , 1995; Davis et al. , 2002). Большинство мужчин и женщин ( n = 287) (60% мужчин и 54% женщин) избегают сексуальных отношений во время вагинальных пятен, что снижает шансы на зачатие.В этой группе 20% рассматривали терапию из-за воздействия на их благополучие (18%) или сексуальное функционирование (21%) (Barnhart et al. , 1995).

Различные другие консервативные и хирургические методы лечения применяются для лечения специфических гинекологических симптомов, таких как патологические кровотечения, дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния. Недавнее крупное проспективное когортное исследование ( n = 146) показало, что лапароскопическая резекция ниши улучшила большинство поддоменов опросника качества жизни, включая физический, психический и болевой, все из которых могут влиять на сексуальное функционирование (Stegwee et al. ., 2020).

Тем не менее, большинство методов лечения, направленных на уменьшение симптомов, таких как гормональная терапия, абляция эндометрия или гистерэктомия, влияют на репродуктивный потенциал в будущем. Кроме того, при лапароскопической резекции ниши как время ожидания операции, так и время, необходимое для заживления рубца на матке (обычно рекомендуется 6 месяцев после операции), вызывают задержку возобновления репродуктивной деятельности (Huirne et al ., 2007, руководство).

Сводка

Субфертильность после кесарева сечения может быть связана с наличием ниши, но также может быть вызвана другими факторами.Важно понимать, что не все ниши вызывают симптомы, и что связь между недостаточной фертильностью и нишей в рубце на матке еще предстоит полностью доказать. Ниши без симптомов, на наш взгляд, лечить не следует. Плюсы и минусы представленных гипотез постулируются в Таблице II.

Таблица II

Плюсы и минусы представленных гипотез.

Pros

Среда, вредная для проникновения и имплантации сперматозоидов

Cons

  • Встречаются редкие случаи беременности с рубцовым кесаревым сечением.

  • Более низкие показатели живорождений и клинической беременности после кесарева сечения, особенно в сочетании с внутриматочной жидкостью.

  • Имплантация очень близко к или / в нише связана с выкидышами.

  • Распространенность внутриматочной жидкости после лапароскопической пластики ниши ниже.

  • Беременность после кесарева сечения происходит.

  • Внутриматочная жидкость может иметь другое происхождение (т.е.е. гидросальпинкс или межменструальные кровянистые выделения из-за временного снижения уровня эстрадиола после овуляции).


Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов


Pros
  • Трудный перенос эмбриона связан с более низкой частотой наступления беременности.

  • После лапароскопического ремонта ниши доступность матки для любого переноса эмбриона улучшается.


Психогенные причины, снижающие вероятность беременности



  • 30% женщин с определенной нишей испытывают постменструальные кровянистые выделения.

  • Кровянистые выделения чаще всего возникают в поздней фолликулярной фазе, поэтому они могут оказывать влияние.

  • Аномальное маточное кровотечение мешает сексуальному возбуждению, самооценке и функционированию.

  • Женщины с нишами сообщают о снижении телесной боли в субдомене качества жизни.

  • Кровянистые выделения в сочетании с сексуальным поведением могут быть вызваны этническим происхождением и религией.

Pros

Вредная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов

Плюсы Минусы

  • Редкие случаи беременности с кесаревым сечением.

  • Более низкие показатели живорождений и клинической беременности после кесарева сечения, особенно в сочетании с внутриматочной жидкостью.

  • Имплантация очень близко к или / в нише связана с выкидышами.

  • Распространенность внутриматочной жидкости после лапароскопической пластики ниши ниже.

  • Беременность после кесарева сечения происходит.

  • Внутриматочная жидкость может иметь другое происхождение (т.е.е. гидросальпинкс или межменструальные кровянистые выделения из-за временного снижения уровня эстрадиола после овуляции).


Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов


Pros
  • Трудный перенос эмбриона связан с более низкой частотой наступления беременности.

  • После лапароскопического ремонта ниши доступность матки для любого переноса эмбриона улучшается.


Психогенные причины, снижающие вероятность беременности



  • 30% женщин с определенной нишей испытывают постменструальные кровянистые выделения.

  • Кровянистые выделения чаще всего возникают в поздней фолликулярной фазе, поэтому они могут оказывать влияние.

  • Аномальное маточное кровотечение мешает сексуальному возбуждению, самооценке и функционированию.

  • Женщины с нишами сообщают о снижении телесной боли в субдомене качества жизни.

  • Кровянистые выделения в сочетании с сексуальным поведением могут быть вызваны этническим происхождением и религией.

Таблица II

Плюсы и минусы представленных гипотез.

Pros

Среда, вредная для проникновения и имплантации сперматозоидов

Cons

  • Встречаются редкие случаи беременности с рубцовым кесаревым сечением.

  • Более низкие показатели живорождений и клинической беременности после кесарева сечения, особенно в сочетании с внутриматочной жидкостью.

  • Имплантация очень близко к или / в нише связана с выкидышами.

  • Распространенность внутриматочной жидкости после лапароскопической пластики ниши ниже.

  • Беременность после кесарева сечения происходит.

  • Внутриматочная жидкость может иметь другое происхождение (т.е.е. гидросальпинкс или межменструальные кровянистые выделения из-за временного снижения уровня эстрадиола после овуляции).


Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов


Pros
  • Трудный перенос эмбриона связан с более низкой частотой наступления беременности.

  • После лапароскопического ремонта ниши доступность матки для любого переноса эмбриона улучшается.


Психогенные причины, снижающие вероятность беременности



  • 30% женщин с определенной нишей испытывают постменструальные кровянистые выделения.

  • Кровянистые выделения чаще всего возникают в поздней фолликулярной фазе, поэтому они могут оказывать влияние.

  • Аномальное маточное кровотечение мешает сексуальному возбуждению, самооценке и функционированию.

  • Женщины с нишами сообщают о снижении телесной боли в субдомене качества жизни.

  • Кровянистые выделения в сочетании с сексуальным поведением могут быть вызваны этническим происхождением и религией.

Pros

Вредная среда для проникновения и имплантации сперматозоидов

Плюсы Минусы

  • Редкие случаи беременности с кесаревым сечением.

  • Более низкие показатели живорождений и клинической беременности после кесарева сечения, особенно в сочетании с внутриматочной жидкостью.

  • Имплантация очень близко к или / в нише связана с выкидышами.

  • Распространенность внутриматочной жидкости после лапароскопической пластики ниши ниже.

  • Беременность после кесарева сечения происходит.

  • Внутриматочная жидкость может иметь другое происхождение (т.е.е. гидросальпинкс или межменструальные кровянистые выделения из-за временного снижения уровня эстрадиола после овуляции).


Физический барьер для переноса и имплантации эмбрионов


Pros
  • Трудный перенос эмбриона связан с более низкой частотой наступления беременности.

  • После лапароскопического ремонта ниши доступность матки для любого переноса эмбриона улучшается.


Психогенные причины, снижающие вероятность беременности



  • 30% женщин с определенной нишей испытывают постменструальные кровянистые выделения.

  • Кровянистые выделения чаще всего возникают в поздней фолликулярной фазе, поэтому они могут оказывать влияние.

  • Аномальное маточное кровотечение мешает сексуальному возбуждению, самооценке и функционированию.

  • Женщины с нишами сообщают о снижении телесной боли в субдомене качества жизни.

  • Кровянистые выделения в сочетании с сексуальным поведением могут быть вызваны этническим происхождением и религией.

Заключение

Снижение фертильности после кесарева сечения может быть вызвано различными причинами.Мы предполагаем, что ниша в рубце на матке может играть промежуточную роль, и с ограниченными доступными доказательствами мы выдвинули несколько гипотез о лежащих в основе механизмов. Для подтверждения или опровержения наших идей необходимы дальнейшие исследования. Скорее всего, этому может способствовать сочетание факторов. Дополнительная информация о лежащих в основе механизмах имеет решающее значение для разработки селективных методов лечения и выявления пациентов, которым могут быть полезны дополнительные методы лечения.

Благодарности

Авторы благодарят М.М. ван Ситтерену за помощь в рисовании фигур.

Авторские роли

Все авторы одобряют публикацию этой версии. Все они участвовали в концепции и составлении рукописи, включая интерпретацию литературных данных.

Финансирование

Это исследование не финансировалось.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Список литературы

Abramowicz

JS

,

Archer

DF.

Перистальтика эндометрия матки — трансвагинальное ультразвуковое исследование

.

Fertil Steril

1990

;

54

:

451

454

.

Акман

MA

,

Erden

HF

,

Bahceci

M.

Эндометриальная жидкость, визуализируемая с помощью УЗИ во время стимуляции яичников в циклах ЭКО, ухудшает исход по трубному фактору, но не по СПКЯ

.

Hum Reprod

2005

;

20

:

906

909

.

Alvero

R

,

Hearns-Stokes

RM

,

Catherino

WH

,

Leondires

MP

,

Segars

JH.

Наличие крови в катетере для переноса отрицательно влияет на исход переноса эмбриона

.

Hum Reprod

2003

;

18

:

1848

1852

.

Antila-Langsjo

R

,

Maenpaa

JU

,

Huhtala

H

,

Tomas

E

,

Персонал

S.

Сравнение трансвагинального УЗИ и соногистерографии с солевым контрастом при оценке дефекта рубца после кесарева сечения: проспективное когортное исследование

.

Acta Obstet Gynecol Scand

2018

;

97

:

1130

1136

.

Barnhart

K

,

Furman

I

,

Devoto

L.

Отношение и практика пар в отношении сексуальных отношений во время менструации и кровянистых выделений

.

Контрацепция

1995

;

51

:

93

98

.

Ben-Nagi

J

,

Walker

A

,

Jurkovic

D

,

Yazbek

J

,

Aplin

JD.

Влияние кесарева сечения на эндометрий

.

Int J Gynaecol Obstet

2009

;

106

:

30

34

.

Betran

AP

,

Ye

J

,

Moller

AB

,

Zhang

J

,

Gulmezoglu

AM

,

MR Torlon4

.

Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990-2014 гг.

.

PLoS One

2016

;

11

:

e0148343

.

Bij de Vaate

AJ

,

Brolmann

HA

,

van der Voet

LF

,

van der Slikke

JW

,

Veersema

9000irsema

Ультразвуковая оценка рубца после кесарева сечения: связь между нишей и постменструальными пятнами

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2011

;

37

:

93

99

.

Bij de Vaate

AJ

,

van der Voet

LF

,

Naji

O

,

Witmer

M

,

Veersema

S

000 9A00050005000 Boursema

00050005000500050005

T

,

Huirne

JA.

Распространенность, потенциальные факторы риска развития и симптомы, связанные с наличием маточных ниш после кесарева сечения: систематический обзор

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2014

a;

43

:

372

382

.

Bij de Vaate

AJ

,

van der Voet

LF

,

Naji

O

,

Witmer

M

,

Veersema

S

000 9A0005000 Boursema

00050005000500050005

T,

,

Huirne

JA.

Ответ: Фактор ниши риска разрыва матки?

Ультразвуковой акушерский гинекол

2014

b

; 44

:

371

372

.

Bulletti

C,

,

de Ziegler

D.

Сократимость матки и имплантация эмбриона

.

Curr Opin Obstet Gynecol

2006

;

18

:

473

484

.

Чек

JH,

,

Spirito

P.

Более высокая частота наступления беременности после лечения цервикального фактора с помощью внутриматочной инсеминации без суперовуляции по сравнению с половым актом: важность своевременного посткоитального теста на бесплодие

.

Арч Андрол

1995

;

35

:

71

77

.

Clark

EA

,

Серебро

RM.

Долгосрочная материнская заболеваемость, связанная с повторным кесаревым сечением

.

Am J Obstet Gynecol

2011

;

205

:

S2

S10

.

Коэн

J.

Технология замещения эмбрионов. Сан-Франциско 31 Ежегодный курс для аспирантов

.

Бирмингем, AL

:

ASRM

,

1998

.

Дэвис

AR

,

Nowygrod

S

,

Shabsigh

R

,

Westhoff

C.

Влияние вагинального кровотечения на сексуальное поведение городских, испаноязычных женщин и мужчин

.

Контрацепция

2002

;

65

:

351

355

.

Di Spiezio Sardo

A

,

Saccone

G

,

McCurdy

R

,

Bujold

E

,

Bifulco

G

0004

0005

Риск дефекта рубца после кесарева сечения в результате однослойного или двухслойного закрытия матки: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2017

;

50

:

578

583

.

Диаз

SD

,

Джонс

JE

,

Серяков

M

,

Манн

WJ.

Разрыв и расхождение матки: десятилетний обзор и исследование случай-контроль

.

South Med J

2002

;

95

:

431

435

.

Donnez

O

,

Donnez

J

,

Orellana

R

,

Dolmans

MM.

Гинекологические и акушерские исходы после лапароскопической пластики дефекта рубца после кесарева сечения на серии из 38 женщин

.

Fertil Steril

2017

;

107

:

289

296.e2

.

Eytan

O

,

Azem

F

,

Gull

I

,

Wolman

I

,

Elad

D

,

Jaffa

Механизм гидросальпинкса при имплантации эмбриона

.

Hum Reprod

2001

;

16

:

2662

2667

.

Эйтан

О

,

Элад

D

,

Зарецкий

U,

,

Яффо

AJ.

Взгляд в матку во время in vitro Моделирование переноса эмбриона

.

Hum Reprod

2004

;

19

:

562

569

.

Гиббоны

L

,

Белизан

JM

,

Лауэр

JA

,

Betran

AP

,

Merialdi

M

,

Althabe F. 9000

Неравенства в использовании родов кесарева сечения в мире

.

Am J Obstet Gynecol

2012

;

206

:

331.e1

19

.

Стеклоочиститель

C M,

,

Корпус

MG.

Взаимодействие сперматозоидов со слизью: паттерны нарушений при диагностике конкретных причин нарушения проникновения, вызывающих бесплодие

.

Hum Reprod

1987

;

2

:

673

677

.

Gubbini

G

,

Centini

G

,

Nascetti

D

,

Marra

E

,

Moncini

Irag

,

Bruni

,

Bruni

Флорио

P.

Хирургическое гистероскопическое лечение перешейка после кесарева сечения для восстановления фертильности: проспективное исследование

.

J Минимально инвазивный гинеколь

2011

;

18

:

234

237

.

Gurol-Urganci

I

,

Bou-Antoun

S

,

Lim

CP

,

Cromwell

DA

,

Mahmood

TA

000 van de

,

000, Temple Meulen

JH.

Влияние кесарева сечения на последующую фертильность: систематический обзор и метаанализ

.

Hum Reprod

2013

;

28

:

1943

1952

.

Хаякава

H

,

Itakura

A

,

Mitsui

T

,

Okada

M

,

Suzuki

M

,

000 9000 9000 9000 K Tamakoshi

Способы закрытия миометрия и другие факторы, влияющие на рубцы кесарева сечения сегмента матки, обнаруженные при УЗИ

.

Acta Obstet Gynecol Scand

2006

;

85

:

429

434

.

Хемминки

E.

Влияние кесарева сечения на фертильность и аборты

.

J Reprod Med

1986

;

31

:

620

624

.

Хемминки

E.

Влияние кесарева сечения на будущую беременность — обзор когортных исследований

.

Paediatr Perinat Epidemiol

1996

;

10

:

366

379

.

Huirne JA, Vervoort AJ, de Leeuw RA, Brölmann HA, Hehenkamp WJ.Лапароскопическая резекция ниши, пошаговое руководство.

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

2017

;

219

:

106

112

.

Jordans

IPM

,

de Leeuw

RA

,

Stegwee

SI

,

Amso

NN

,

Barri-Soldevila

PN

,

T

,

Brolmann

HAM

,

Donnez

O

,

Dueholm

M

и др.

Сонографическое исследование ниши матки у небеременных женщин: модифицированная процедура Дельфи

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2019

;

53

:

107

115

.

Юркович

D

,

Hillaby

K

,

Woelfer

B

,

Lawrence

A

,

Salim

R

,

Elson

.

Диагностика и ведение беременных в первом триместре с имплантацией в нижний сегмент матки Рубец после кесарева сечения

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2003

;

21

:

220

227

.

Levi

AJ

,

Drews

MR

,

Bergh

PA

,

Miller

BT

,

Scott

RT

Jr.

Контролируемая гиперстимуляция яичников не оказывает отрицательного воздействия на восприимчивость эндометрия в циклах оплодотворения in vitro циклах оплодотворения

.

Fertil Steril

2001

;

76

:

670

674

.

Lousse

JC

,

Defrere

S

,

Van Langendonckt

A

,

Gras

J

,

Gonzalez-Ramos

R

Don

Colet5 J.

Запасы железа значительно увеличиваются в перитонеальных макрофагах пациентов с эндометриозом и коррелируют с перегрузкой железом в перитонеальной жидкости

.

Fertil Steril

2009

;

91

:

1668

1675

.

Людвин

А

,

Мартинс

WP

,

Людвин

I.

Оценка ниши матки с помощью трехмерной соногистерографии и объемного количественного анализа: методы и система оценки

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2019

;

53

:

139

143

.

Lyons

EA

,

Taylor

PJ

,

Zheng

XH

,

Ballard

G

,

Levi

CS

,

Kredentser 9000.

Характеристика сокращений субэндометрия миометрия на протяжении менструального цикла у нормальных фертильных женщин

.

Fertil Steril

1991

;

55

:

771

774

.

Mansour

RT

,

Aboulghar

MA

,

Serour

GI

,

Riad

R.

Накопление жидкости в полости матки перед переносом эмбриона: возможное препятствие для имплантации

.

J In vitro Fert Embryo Transf

1991

;

8

:

157

159

.

Moreno

I

,

Codoner

FM

,

Vilella

F

,

Valbuena

D

,

Martinez-Blanch

JF

000 Alsoan

000 Also

000 Also

000 Also

000 Also

R

,

Alama

P

,

Remohi

J

,

Pellicer

A

и др.

Доказательства того, что микробиота эндометрия влияет на успех или неудачу имплантации

.

Am J Obstet Gynecol

2016

;

215

:

684

703

.

Мерфи

DJ

,

Стиррат

GM

,

Heron

J.

Взаимосвязь между кесаревым сечением и субфертильностью в выборке из 14 541 беременностей

.

Hum Reprod

2002

;

17

:

1914

1917

.

Mylonas

I,

,

Friese

K.

Показания и риски планового кесарева сечения

.

Dtsch Arztebl Int

2015

;

112

:

489

495

.

Naji

O

,

Wynants

L

,

Smith

A

,

Abdallah

Y

,

Saso

S

,

000 Saso

000

000 Stalder

000 Stalder

000 ,

Ghaem-Maghami

S

,

Van Calster

B

,

Timmerman

D

и др.

Влияет ли наличие рубца после кесарева сечения на место имплантации и исход беременности на ранних сроках у женщин, посещающих отделение оценки беременности на ранних сроках?

Hum Reprod

2013

;

28

:

1489

1496

.

Nikkels

C

,

Vervoort

A

,

Mol

BW

,

Hehenkamp

WJK

,

Huirne

JAF

mann,

Brol

Каркас IDEAL в инновационной хирургии, применяемый при лапароскопической пластике ниши

.

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

2017

;

215

:

247

253

.

Nilstun

T

,

Habiba

M

,

Lingman

G

,

Saracci

R

,

Da Fre

M

,

Cuttini

M.

Кесарево сечение по желанию матери: можно ли решить этическую проблему с помощью принципиального подхода?

BMC Med Ethics

2008

;

9

:

11

.

Oral

E,

,

Elter

K.

Влияние кесарева сечения на последующую фертильность

.

Curr Opin Obstet Gynecol

2007

;

19

:

238

243

.

Osser

OV

,

Jokubkiene

L

,

Valentin

L.

Высокая распространенность дефектов рубцов после кесарева сечения при трансвагинальном ультразвуковом исследовании

.

Ультразвуковой акушерский гинеколь

2009

;

34

:

90

97

.

Patounakis

G

,

Ozcan

MC

,

Chason

RJ

,

Norian

JM

,

Payson

M

,

DeCherney

Влияние предшествующего кесарева сечения на перенос эмбрионов: перспективное исследование

.

Fertil Steril

2016

;

106

:

311

316

.

Phillips

JA

,

Martins

WP

,

Nastri

CO

,

Raine-Fenning

NJ.

Сложный перенос эмбрионов или кровь на катетере и вспомогательные репродуктивные результаты: систематический обзор и метаанализ

.

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

2013

;

168

:

121

128

.

Портер

M

,

Bhattacharya

S

,

van Teijlingen

E

,

Templeton

A.

Вызывает ли кесарево сечение бесплодие?

Hum Reprod

2003

;

18

:

1983

1986

.

Sammali

F

,

Kuijsters

NPM

,

Huang

Y

,

Blank

C

,

Rabotti

C

, 9000chi4

BC

Mis4000

Mis4000 Mis4000

Специальное ультразвуковое отслеживание спеклов для количественного анализа движений матки вне беременности

.

IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control

2019

;

66

:

581

590

.

Шарара

FI,

,

McClamrock

HD.

Забор эндометриальной жидкости у женщин с гидросальпинксом после введения хорионического гонадотропина человека: отчет о двух случаях и значение для лечения

.

Hum Reprod

1997

;

12

:

2816

2819

.

Sharara

FI,

,

Prough

SG.

Сбор эндометриальной жидкости у женщин с СПКЯ, которым проводится стимуляция яичников для ЭКО. Отчет о четырех делах

.

J Reprod Med

1999

;

44

:

299

302

.

Серебро

RM.

Роды после предыдущего кесарева сечения: отдаленные исходы для матери

.

Семин Перинатол

2010

;

34

:

258

266

.

Stegwee

SI

,

Hehenkamp

WJK

,

de Leeuw

RA

,

de Groot

CJM

,

Huirne

JAF.

Улучшение связанного со здоровьем качества жизни в первый год после лапароскопической резекции ниши: проспективное когортное исследование

.

евро J Obstet Gynecol Reprod Biol

2020

;

245

:

174

180

.

Stegwee

SI

,

Jordans

I

,

van der Voet

LF

,

van de Ven

PM

,

Ket

J

,

der Lambalk

Lambalk

C

,

Hehenkamp

W

,

Huirne

J.

Техника закрытия матки посредством кесарева сечения влияет на результаты ультразвукового исследования и исходы для матери: систематический обзор и метаанализ

.

BJOG

2018

;

125

:

1097

1108

.

Steures

P

,

van der Steeg

JW

,

Hompes

PG

,

Bossuyt

PM

,

Habbema

JD

000 CA

000

000

000 CA

000 CA

000 CA

,

Boudrez

P

,

van der Veen

F

,

Mol

BW.

Дополнительная ценность гиперстимуляции яичников при внутриматочной инсеминации для пар с аномальным посткоитальным тестом и плохим прогнозом: рандомизированное клиническое исследование

.

Fertil Steril

2007

;

88

:

1618

1624

.

Strandell

A

,

Lindhard

A

,

Waldenstrom

U

,

Thorburn

J.

Исход гидросальпинкса и ЭКО: совокупные результаты после сальпингэктомии в рандомизированном контролируемом исследовании

.

Hum Reprod

2001

;

16

:

2403

2410

.

Танимура

S

,

Funamoto

H

,

Hosono

T

,

Shitano

Y

,

Nakashima

M

,

Amet4000 Y

Новые диагностические критерии и оперативная стратегия синдрома кесарева сечения: эндоскопическое лечение вторичного бесплодия, вызванного дефектом рубца после кесарева сечения

.

J Obstet Gynaecol Res

2015

;

41

:

1363

1369

.

Thurmond

AS

,

Harvey

WJ

,

Smith

SA.

Рубец после кесарева сечения как причина аномального вагинального кровотечения: диагностика с помощью соногистерографии

.

J Ultrasound Med

1999

;

18

:

13

16

; викторина

17

18

.

Tomas

C

,

Tikkinen

K

,

Tuomivaara

L

,

Tapanainen

JS

,

Martikainen

H.

Степень сложности переноса эмбриона является независимым фактором для прогнозирования беременности

.

Hum Reprod

2002

;

17

:

2632

2635

.

Цудзи

S

,

Мураками

T

,

Кимура

F

,

Танимура

S

,

Кудо

M

,

000

000

hara

Shoz4000

0004 Shoz4000 ,

Сугино

Н.

Ведение вторичного бесплодия после кесарева сечения: отчет Подкомитета Комитета репродуктивной эндокринологии Японского общества акушерства и гинекологии

.

J Obstet Gynaecol Res

2015

;

41

:

1305

1312

.

van der Voet

LF

,

Bij de Vaate

AM

,

Veersema

S

,

Brolmann

HA,

,

Huirne

JA.

Отдаленные осложнения кесарева сечения. Ниша в рубце: проспективное когортное исследование распространенности ниши и ее связи с аномальным маточным кровотечением

.

BJOG

2014

а;

121

:

236

244

.

van der Voet

LF

,

Vervoort

AJ

,

Veersema

S

,

BijdeVaate

AJ

,

Brolmann

HA

HA 4

Минимально инвазивная терапия гинекологических симптомов, связанных с нишей в рубце после кесарева сечения: систематический обзор

.

BJOG

2014

б;

121

:

145

156

.

van Gestel

I

,

IJland

MM

,

Evers

JL

,

Hoogland

HJ.

Сложные волновые формы эндометрия при ЭКО

.

Fertil Steril

2007

;

88

:

612

615

.

van Gestel

I.

,

IJland

MM

,

Hoogland

HJ

,

Evers

JL.

Волнообразная активность эндометрия в небеременной матке

.

Обновление Hum Reprod

2003

;

9

:

131

138

.

Van Langendonckt

A

,

Casanas-Roux

F

,

Donnez

J.

Окислительный стресс и перитонеальный эндометриоз

.

Fertil Steril

2002

;

77

:

861

870

.

Vervoort

A

,

van der Voet

LF

,

Hehenkamp

W

,

Thurkow

AL

,

фургон Kesteren

P

000 Qubecker

000

W

,

Bongers

M

,

Geomini

P

,

de Vleeschouwer

L

и др.

Гистероскопическая резекция рубцового дефекта (ниши) на матке после кесарева сечения у женщин с постменструальными кровянистыми выделениями: рандомизированное контролируемое исследование

.

BJOG

2018

а;

125

:

326

334

.

Vervoort

A

,

Vissers

J

,

Hehenkamp

W

,

Brolmann

H

,

Huirne

J.

Влияние лапароскопической резекции больших ниш в рубце после кесарева сечения матки на симптомы, результаты ультразвукового исследования и качество жизни: проспективное когортное исследование

.

BJOG

2018

б;

125

:

317

325

.

Vissers

J

,

Sluckin

TC

,

Репеллер фургон Driel-Delprat

CC

,

Schats

R

,

de Groot

CJM

Lamba

JWR

,

Huirne

JAF.

Снижение показателей беременностей и живорождений после экстракорпорального оплодотворения у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе: ретроспективное когортное исследование

.

Hum Reprod

2020

;

35

:

595

604

.

Vitale

SG

,

Ludwin

A

,

Vilos

GA

,

Torok

P

,

Tesarik

J

,

Vitagliano

0005,

Vitagliano

Чиофало

Б.

От гистероскопии до лапароэндоскопической хирургии: какой хирургический подход лучше всего при симптоматическом перешейке? Систематический обзор и метаанализ

.

Arch Gynecol Obstet

2020

;

301

:

33

52

.

Wang

YQ

,

Yin

TL

,

Xu

WM

,

Qi

QR

,

Wang

XC

,

Yang

Репродуктивные исходы у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе и перенесших экстракорпоральное оплодотворение: ретроспективное исследование случай-контроль

.

J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci

2017

;

37

:

922

927

.

Wortman

AC,

,

Александр

JM.

Приросшая, приращенная и перкрета плаценты

.

Obstet Gynecol Clin North Am

2013

;

40

:

137

154

.

Янив

S

,

Elad

D

,

Jaffa

AJ,

,

Eytan

O.

Биологические аспекты переноса эмбрионов

.

Энн Биомед Энг

2003

;

31

:

1255

1262

.

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Европейского общества репродукции человека и эмбриологии.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь в журналы[email protected]

Ниша в матке после кесарева сечения — Просмотр полного текста

По мере того, как частота кесарева сечения продолжает расти, растет озабоченность по поводу связи между родами путем кесарева сечения и долговременной материнской заболеваемостью. За последнее десятилетие в нескольких статьях описан дефект, который можно увидеть на УЗИ в месте рубца после кесарева сечения, известный как «ниша». «Ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижней части матки. сегмент, отражающий прекращение миометрия на месте предыдущего кесарева сечения.Не полностью заживший рубец является долгосрочным осложнением после кесарева сечения и связан с такими симптомами, как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль, диспареуния и недостаточная фертильность.

Сообщаемая распространенность ниши у небеременных женщин варьируется в зависимости от критериев, используемых для определения ниши, времени оценки после операции, метода обнаружения и исследуемой популяции. Osser et al. использовали определение «любой видимый дефект», Bij de Vaate et al. использовал любой отступ не менее 1 мм, а van der Voet использовал уровень отсечения 2 мм, однако единого мнения о точных уровнях отсечения нет.В качестве приблизительной оценки операции сообщается о более высокой распространенности, поскольку раннее сканирование может облегчить распознавание местоположения рубца после кесарева сечения в стенке матки из-за неполного заживления рубца без определения наиболее подходящего времени после операции. Обычно используемые методы для оценки наличия ниши — это трансвагинальное ультразвуковое исследование, соногистерография и гистероскопия с частотой выявления примерно у 50% женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, всеми методами без определения золотого стандарта.

Цель данного исследования — оценить распространенность нишевого заболевания в большом когортном исследовании после длительного наблюдения после операции и охарактеризовать факторы риска его развития и появления симптомов.

Почему в рубцах после кесарева сечения образуются ниши? Гипотезы об этиологии развития ниши

Abstract

Кесарево сечение (КС) приводит к возникновению феномена «ниша». «Ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS.С помощью соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора ниша выявляется в рубце у более чем половины женщин, перенесших КС, в большинстве случаев матка закрыта в один слой без закрытия брюшины. Не полностью заживший рубец является долгосрочным осложнением CS и связан с большим количеством гинекологических симптомов, чем это принято считать. Примерно 30% женщин с нишевыми кровянистыми выделениями сообщают о кровянистых выделениях через 6–12 месяцев после КС. Среди других симптомов, о которых сообщается у женщин с нишей, являются дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния.Учитывая связь между нишей и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии. На основании текущих опубликованных данных и наших наблюдений во время сонографической, гистероскопической и лапароскопической оценки ниш, мы выдвигаем некоторые гипотезы о развитии ниш. Возможные факторы, которые могут играть роль в развитии ниши, включают очень низкий разрез ткани шейки матки, неадекватную технику наложения швов во время закрытия рубца на матке, хирургические вмешательства, которые увеличивают образование спаек, или факторы, связанные с пациентом, которые ухудшают заживление ран или увеличивают воспаление или образование спаек. .

Ключевые слова: Кесарево сечение, ниша, рубец, матка, шейка матки, образование спаек, хирургические методы, аномальное маточное кровотечение, кровянистые выделения

Введение

За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения (КС) продолжала расти. В Великобритании уровень CS увеличился с 12 до 29% в период с 1990 по 2008 год (Betran et al ., 2007). В США в 2011 году каждая третья женщина рожала с помощью CS, тогда как в Китае показатели CS даже выросли с 2% в 1985 году до 36–58% в 2010 году, а в Бразилии с 15% в 1970 году до 80% в частном секторе. в 2004 г. (Barros et al ., 2011; Дэн и др. ., 2014; Feng et al ., 2014; Остерман и Мартин, 2014). Нет никаких дискуссий о том, что КС является процедурой, спасающей жизнь для некоторых женщин, например, для женщин с предлежанием плаценты или действительно затрудненными родами, или для детей с доказанным дистрессом во время беременности или во время родов. Кроме того, женщины с тазовой беременностью или двойней беременностью, вероятно, получат пользу от КС, хотя подавляющее большинство из них будет хорошо себя чувствовать без КС (Hofmeyer et al., 2015; Roberts et al., 2015; Vlemmix et al. , 2015). Всемирная организация здравоохранения оценивает оптимальный уровень CS на уровне 15% (Gibbons et al., 2010).

Возрастающая частота CS стимулировала интерес к потенциальной долгосрочной заболеваемости рубцами CS (Diaz et al ., 2002; Silver, 2010; Clark and Silver, 2011).

В последние десятилетия нам стали известны гинекологические симптомы после КС, такие как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния (Wang et al ., 2009; Бидж де Ваате и др. ., 2011; van der Voet et al. , 2014а).

Уже в 1999 году было высказано предположение, что эти симптомы могут быть связаны с не полностью зажившим рубцом на матке, также называемым нишей. Thurmond et al. выдвинул гипотезу о том, что ниша в рубце после кесарева сечения может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте рубца на матке, вызывающего постменструальные кровянистые выделения (Thurmond et al ., 1999).

В более поздних проспективных когортных исследованиях сообщалось о кровянистых выделениях у примерно 30% женщин с нишей через 6–12 месяцев после КС по сравнению с 15% женщин, не имевших ниши после КС.

Морфологические « аномалии » в рубце после кесарева сечения можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии (TVS), соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора (GIS или SIS) или гистероскопии (Osser et al ., 2010; Bij de Vaate et al . , 2011; van der Voet et al. , 2014a). Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. (Poidevin, 1961).Терминология, используемая для описания этих рубцовых аномалий, рубцовых дефектов или ниш в рубцах на матке, различается в различных публикациях по этому вопросу (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012). Мы предпочитаем использовать термин «ниша», введенный Monteagudo et al. в 2001 г. (Монтеагудо и др. ., 2001). Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS (Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012) (рис.).

Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединной сагиттальной и трансверсальной плоскости и схематическая диаграмма ниши и гистероскопическое изображение. ( a ) Срединно-сагиттальная плоскость; ( b ) поперечная плоскость; ( c ) принципиальная схема ниши; ( d ) ниша при гистероскопии, внутренний зев выходит за рамки этого снимка.

При дальнейшем исследовании выясняется, что после CS часто присутствует ниша.С помощью ГИС или СИС ниши были идентифицированы в шраме более чем у половины женщин, перенесших кесарево сечение. Ниши определялись как углубления миометрия размером не менее 2 мм (Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a). Большие ниши встречаются реже, с частотой от 11 до 45% в зависимости от используемого определения (глубина не менее 50 или 80% переднего миометрия или оставшаяся толщина миометрия ≤2,2 мм при оценке с помощью TVS и ≤2 .5 мм при оценке с помощью соногистерографии) (Bij de Vaate et al ., 2011; Bij de Vaate et al ., 2014; van der Voet et al. , 2014a). В вышеупомянутых когортных исследованиях более 95% маток пациентов были закрыты одним слоем без закрытия брюшины (неопубликованные данные). В частности, эта стратегия закрытия может способствовать развитию ниши. Сообщалось о нескольких методах лечения симптомов, связанных с нишами (van der Voet et al., 2014b), однако важно подчеркнуть, что диагностику и лечение следует рассматривать только в случае симптомов у женщин, чтобы избежать «слишком большого количества лекарств» (Moynihan and Smith, 2002).

Помимо гинекологических симптомов, ниши теоретически могут ухудшать последующую фертильность. Внутриматочная жидкость во время овуляции или скопление слизи и крови в шейке матки вместе с нишей может препятствовать проникновению сперматозоидов или затруднять имплантацию эмбриона.Недавний метаанализ, включающий 85 728 женщин, показал, что CS в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% [относительный риск (RR) 0,91, 95% доверительный интервал (CI) (0,87–0,95)] по сравнению с вагинальным. доставка (Gurol-Urganci et al ., 2013). Большинство из 16 включенных исследований показали, что фертильность снизилась после КС. Исследования, которые были более надежными с точки зрения дизайна и качества, а также исследования, в которых учитывался возраст матери, оказали меньший, но значительный эффект.Ни в одном из этих исследований не оценивалась связь между последующей фертильностью и наличием развития ниши. Эти авторы пришли к выводу в более позднем ретроспективном когортном исследовании с участием 1 047 644 женщин, что нет или незначительное влияние CS на будущую фертильность (Gurol-Urganci et al ., 2014). Величина эффекта зависела от типа и индикации CS. По сравнению с вагинальными родами, последующая фертильность была на 4% ниже после КС при тазовом предлежании (ОР 0,96 ДИ 0,94–0,98), но СК для других показаний сообщила о снижении фертильности на 19% (скорректированное отношение рисков (ОР) 0.81, 95% ДИ 0,78–0,83) и снижение фертильности на 9% в случае экстренного кесарева сечения (скорректированный ОР 0,91, 95% ДИ 0,90–0,93). Даже если истинное снижение рождаемости будет ближе к 4%, чем к 19%, это будет иметь большое влияние, учитывая большое количество КС, проводимых во всем мире. Связь между нишей и будущей фертильностью должна стать предметом будущих исследований. Надеемся, что долгосрочное наблюдение за исследованием CORONIS позволит лучше понять эту тему (Abalos et al ., 2013).

Наличие ниши может быть связано с акушерскими осложнениями при будущих беременностях.Беременность после кесарева сечения — это беременность, расположенная на месте ниши вне полости матки и полностью окруженная миометрием или фиброзной тканью рубца. Хотя это очень редкое событие, очень важно распознать этот тип внематочной беременности. Это может привести к разрыву рубца на матке и опасному для жизни кровотечению, в частности, если выполняется вакуумный кюретаж в случае ошибочного диагноза (продолжающегося) выкидыша (Diaz et al ., 2002; Fylstra, 2002; Jurkovic et al ). ., 2003; Seow и др. ., 2004; Литвика и Греко, 2013). Осведомленность в сочетании с правильной сонографической оценкой важна перед рассмотрением кюретажа для предотвращения ненужных осложнений (Timor-Tritsch et al ., 2012). К другим акушерским осложнениям относятся мальплацентация и, возможно, повышенный риск неудачных вагинальных родов после КС, приводящих к внутриродовой (неотложной) КС (Clark et al ., 1985; Naji et al ., 2013).

Учитывая связь между нишевой и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями (такими как нишевая беременность и мальплацентация) и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии.Несколько предыдущих исследований пытались определить потенциальные факторы риска для развития ниши, как обобщено Bij de Vaate et al. в систематическом обзоре литературы (Bij de Vaate et al ., 2014). Факторы, которые были связаны с развитием ниши, были разделены на четыре области: (i) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровнем разреза матки, (ii) факторы, связанные с техникой закрытия матки, (iii) факторы, возможно связанные с раной. исцеление и (iv) другие.Однако текущие данные о развитии ниши ограничены несоответствиями в используемых определениях, диагностических методах и дизайне исследования (Bij de Vaate et al ., 2014).

Основываясь на ограниченных доступных доказательствах в сочетании с нашими наблюдениями во время сонографических, гистероскопических и лапароскопических оценок ниш, мы выдвинули гипотезы о развитии ниш. Наши гипотезы можно разделить на факторы, связанные с операцией, и факторы, связанные с пациентом. В нашей статье мы сосредотачиваемся на факторах, связанных с хирургическим вмешательством, поскольку они могут быть легко изменены и изучены в будущих РКИ.

Факторы, связанные с операцией

  1. Низкое (шейное) расположение разреза матки во время CS

  2. Неполное закрытие стенки матки из-за однослойного закрытия эндометрия или использования фиксирующих швов.

  3. Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек (например, незакрытие брюшины, недостаточный гемостаз, наложение швов, использование барьеров для спаек).

Факторы, связанные с пациентом

  1. Факторы, которые, возможно, препятствуют нормальному заживлению ран и связанному с ним ангиогенезу.

Гипотезы

Гипотеза 1: шейное расположение разреза матки вызывает нарушение заживления ран

Наша первая гипотеза состоит в том, что низкие разрезы в ткани шейки матки, содержащие слизистые железы, препятствуют заживлению ран. Местное образование слизи может вызвать расхождение приближенных слоев миометрия. Кроме того, локальное скопление слизи в коммуникационных пространствах может вызывать образование больших «ретенционных кист» или со временем увеличивать размер ниши.

В ходе комбинированных гистероскопических и сонографических исследований мы узнали, что большие ниши часто располагаются в (нижней) матке. Эти ниши в основном содержат много слизи или тесно связаны с ретенционными кистами или яйцеклетками Nabothi (рис.). Выделения из влагалища коричневой слизи — частый симптом у женщин с большими нишами. Эта гипотеза согласуется с результатами двух проспективных когортных исследований. В одном исследовании сообщалось, что очень низкие разрезы матки являются независимым фактором риска развития больших ниш (Osser et al ., 2010). Другие сообщили, что КС, выполняемая во время активных родов, после того, как шейка матки слилась и стала частью стенки матки, была связана с более высокой распространенностью ниш (Zimmer et al ., 2004). Однако необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить гипотезу о том, что расположение рубца на шейке матки ухудшает заживление ран. Другой проблемой является рутинное создание лоскута мочевого пузыря путем вскрытия маточно-пузырной складки брюшины. Рассечение мочевого пузыря обычно выполняется, чтобы не допустить попадания купола мочевого пузыря в операционное поле, но оно также может повлиять на расположение разреза матки во время КС.Необходимость этого шага только начали изучаться, и есть некоторые свидетельства того, что в обычных случаях создание лоскута мочевого пузыря может быть безопасно опущено (Hohlagschwandtner et al ., 2001; Tuuli et al ., 2012 ; O’Neill et al ., 2014). Однако нишевое развитие не было результатом ни одного из этих исследований. Необходимость рассечения мочевого пузыря во время первого КС можно легко изучить в рандомизированном исследовании (рандомизация между расслоением мочевого пузыря или отсутствием расслоения мочевого пузыря).Влияние местоположения разреза на матку может быть более трудным для изучения, потому что отметка шейно-телесного перехода затруднена в стертых шейках. Правильное обучение, например в сочетании с электронным обучением, можно использовать для предотвращения разрезов в нижней части шейки матки.

Лапароскопический снимок большой слизистой ниши, расположенной в нижней части шейки матки. Слизь удаляется во время лапароскопической резекции ниши после рассечения мочевого пузыря и открытия ниши.

Гипотеза 2: Неполное закрытие стенки матки

Вторая гипотеза заключается в том, что частичное закрытие стенки матки во время КС из-за непреднамеренного закрытия более глубокого мышечного слоя может впоследствии привести к нарушению миометрия и, следовательно, к развитию ниши. Возможные причины включают поверхностное ушивание из-за неперпендикулярных (тангенциальных) швов и методов сохранения эндометрия (рис. А).

Схематическая диаграмма неполного закрытия миометрия и противодействующих сил на рубце матки из-за втягивания спаек между рубцом и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке.( a ) Однослойное закрытие матки может увеличить образование ниши из-за повышенного риска неполного закрытия. ( b ) Противодействующие силы на рубце на матке после кесарева сечения из-за втягивания спаек между рубцом на матке и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке могут ухудшить заживление раны и увеличить образование ниш.

Применяемая техника закрытия матки с годами продолжала меняться (Pandit and Khan, 2013). В Великобритании пропагандируют двухслойное закрытие, и на основании более ранних исследований они пришли к выводу, что эффективность и безопасность однослойного закрытия разреза матки является неопределенной (Nice guideline, 2013), в то время как в некоторых других странах, включая Нидерланды и Бельгию, большинство гинекологи перешли с двухслойного закрытия матки на однослойное.В ходе недавнего опроса, проведенного в Нидерландах в 2015 году среди 528 гинекологов и местных жителей, было подтверждено, что подавляющее большинство (92,2%) применяют однослойное ушивание с использованием многонитевых непрерывных (96,2%) разрывающих (87,1%) швов. Примерно половина гинекологов применяют методы сохранения эндометрия. Брюшину не закрывали 86,2% гинекологов (неопубликованные данные, 2015).

За последнее десятилетие были опубликованы два рандомизированных исследования краткосрочных исходов после различных хирургических методов лечения CS: исследования CAESAR и CORONIS (исследование CORONIS, 2007; исследование CAESAR, 2010).В этих испытаниях оценивались различные хирургические вмешательства у> 3000 пациентов (CAESAR) и> 15000 пациентов (CORONIS). Были изучены следующие вмешательства: однослойное закрытие маточного слоя по сравнению с двухслойным, закрытие брюшины (тазовой и теменной) по сравнению с закрытием, свободное или ограниченное использование подкожного дренажа влагалища, тупой или резкий ввод в брюшную полость; экстериоризация матки для восстановления по сравнению с внутрибрюшным восстановлением и хромовый кетгут по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки (исследование CORONIS, 2007).Помимо более высокой частоты переливания крови (вторичный исход) с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки, не было обнаружено значительных различий между какими-либо из изученных вмешательств в исходах для матери или плода в течение первых 6 недель. Это привело к свободе хирургов выбирать свою собственную технику для CS.

Додд et al. включил 27 РКИ в Кокрановский обзор (2014), оценивающий хирургические методы разреза и закрытия матки; острый по сравнению с тупым входом в матку, рассасывающиеся швы по сравнению с самошовными устройствами, направление тупого рассечения: поперечное по сравнению с головно-каудальным, разные шовные материалы для закрытия разреза матки, непрерывный шов по сравнению с прерывистым швом и однослойное закрытие в сравнении с двухслойным (Dodd et al. al ., 2014).

Не было обнаружено различий в отношении краткосрочных исходов, таких как лихорадочная заболеваемость, риск переливания крови или другие зарегистрированные клинические исходы. Однако отдаленные результаты различных методов закрытия с точки зрения плодовитости, риска разрыва матки при будущих беременностях и возможного повышенного риска симптомов, связанных с нишами, еще недостаточно изучены. Ни в одном из предыдущих исследований не сообщалось о нарушениях менструального цикла (длительное кровотечение, кровянистые выделения или менструальная боль), дисменорее, других гинекологических симптомах или о вторичных проблемах с фертильностью после КС.

До сих пор только несколько исследований оценивали влияние методов закрытия матки на распространенность ниш. Роберж и др. включил 20 РКИ в систематический обзор (2014), чтобы оценить, в частности, однослойное или двухслойное наложение швов в отношении неблагоприятных исходов и распространенности рубцовых дефектов (ниш) на матке (Roberge et al ., 2014). Как также сообщалось в более ранних обзорах, не было обнаружено различий в периоперационных исходах. Тем не менее однослойное закрытие было связано с более коротким временем операции (-6.1 минута). В трех исследованиях, оценивающих однослойное и двухслойное наложение швов, в которых участвовал в общей сложности 1151 пациент, оценивалась распространенность расхождения швов при повторном CS (Hauth et al ., 1992; Chapman et al ., 1997; Yasmin et al ., 2011). В метаанализ можно было включить только 187 пациентов с ОР расхождения 2,38 (95%, ДИ 0,63–8,96). Не было обнаружено существенной разницы в риске рубцового дефекта матки при однослойном закрытии (193 пациентки; ОР 0,53; 95% ДИ, 0.24–1.17; P = 0,12) по сравнению с двухслойным закрытием. Однако однослойное закрытие привело к значительно меньшей остаточной толщине миометрия по сравнению с двухслойным закрытием (240 пациентов; средневзвешенная разница -2,6 мм; 95% доверительный интервал от -3,1 до -2,2; P <0,001). с помощью УЗИ или гистеросальпингографии через 6–12 недель после КС. Есть свидетельства того, что двухслойное закрытие может снизить риск разрыва матки (Bujold et al ., 2002, 2010; Durnwald and Mercer, 2003).Bujold et al. Компания проанализировала 96 случаев разрыва матки в многоцентровом исследовании случай-контроль и пришла к выводу, что двухслойное закрытие матки по сравнению с однослойным закрытием вдвое снижает риск разрыва матки при будущей беременности (Bujold et al ., 2010). Однако можно сомневаться, был ли размер выборки достаточно большим для изучения этого результата. Yazicioglu et al. исследовал два различных метода закрытия матки после вторичного и планового КС в проспективном когортном исследовании, включавшем 78 пациенток (Yazicioglu et al ., 2006). В этом исследовании сообщалось о меньшем количестве ниш после однократного закрытия матки на всю толщину по сравнению с закрытием матки на разделенную толщину, которое исключало эндометрий.

Другая теория, касающаяся закрытия матки, относится к закрытым швам по сравнению с незафиксированными. Некоторые исследования предполагают, что закрытая модификация однослойного шва может увеличить риск разрыва матки из-за увеличения гипоксии тканей и последующего недостаточного заживления (Roberge et al ., 2011).

В одном рандомизированном контролируемом исследовании и проспективном продольном исследовании сравнивали фиксацию и разблокировку швов (Yasmin et al ., 2011; Ceci и др. ., 2012). Yasmin et al. показал уменьшение толщины миометрия (60 пациентов; разница в среднем -2,5; 95% ДИ, от -3,2 до -1,8; P <0,001) и повышенную кровопотерю (60 пациентов; разница в среднем 45,0 мл; 95% ДИ 21,6 –68,4; P <0,001) с запиранием первого слоя. Ceci et al. сообщил об отсутствии различий в доле рубцовых дефектов на УЗИ через 6–12 месяцев после КС (55 пациентов; ОР 1,16; 95% ДИ 0,97–1.40; P = 0,11) с использованием непрерывного запертого однослойного шва по сравнению с прерывистым, незафиксированным однослойным швом. Однако непрерывное закрытое однослойное закрытие сопровождалось более крупным дефектом рубца ( P <0,001) при ультразвуковой оценке.

Таким образом, двухслойное закрытие матки с использованием неблокируемых швов может привести к более толстому остаточному миометрию и потенциально меньшему распространению ниш. Однако на сегодняшний день мы должны сделать вывод, что оптимальный метод закрытия с точки зрения предотвращения ниш и связанных с ними симптомов не изучен и требует дополнительных исследований, предпочтительно РКИ с долгосрочным последующим наблюдением, включая структурную сонографическую оценку.

Гипотеза 3: Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек и, как следствие, вызвать нарушение заживления ран из-за противодействующих сил на рубце на матке

Наша третья гипотеза касается образования спаек между рубцом CS и брюшной стенкой.

Сообщаемая распространенность спаек у женщин во время второго КС составляет 12–46% и 26–75% во время третьего КС (Makoha et al ., 2004; Morales et al ., 2007; Tulandi et al. ., 2009; Walfisch et al ., 2014).

Во время наших лапароскопических реконструкций ниш, которые выполняются под гистероскопической оценкой, в большинстве наших случаев мы обнаруживаем плотные фиброзные спайки, прикрепленные к вершине клиновидных ниш (рис.). Наша гипотеза состоит в том, что спайки могут вызывать развитие ниш из-за втягивания рубцовой ткани, которая тянет рубец на матке к брюшной стенке. Эта сила противоположна направлению втягивающейся ткани в самом рубце на матке, что необходимо для оптимального сближения слоев миометрия и заживления (рис. B и).Эти противодействующие силы могут даже увеличиваться под действием силы тяжести на тело в ретрофлексированной матке.

Лапароскопическое изображение матки с большой нишей, освещение гистероскопическим светом в нише видно непосредственно под спаечками, прикрепленными к нише. Спайки между нишей и брюшной стенкой, наблюдаемые при лапароскопии ( a ), благодаря прозрачности комбинированной гистероскопии видно, что спайки расположены в самой глубокой точке ниши.Гистероскопическое изображение комбинированной части большой поверхности ниши можно увидеть в ( b ).

Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопически из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи. Обратите внимание, что спайки расположены в самой глубокой точке (относительно небольшой) ниши.

Интересное наблюдение заключается в том, что у многих наших пациентов, которых обследовали по поводу лапароскопической пластики ниш с большими симптомами, матки были ретрофлексированы. Эта мысль подтверждается двумя исследованиями, которые действительно сообщают о более высокой распространенности больших ниш у женщин с ретрофлексией матки, хотя положение матки до CS не было зарегистрировано в этих исследованиях (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2014). Следовательно, остается вопрос, что было первым: ретрофлексия матки, которая привела к неправильному заживлению рубца, или ретрофлексия была результатом самой ниши из-за отсутствия поддержки тела из-за неполного закрытия стенки матки?

Теоретически можно предположить несколько факторов, влияющих на образование адгезии после CS. В целом известно, что такие факторы, как недостаточный гемостаз, воспаление из-за инфекции, ишемия тканей, деваскуляризация тканей и манипуляции с тканями, могут вызывать образование спаек (Awonuga et al ., 2011; Hellebrekers, Kooistra, 2011).

Также известно, что хирургические методы могут способствовать развитию спаек.

Тип используемого шовного материала может иметь значение. Помимо более высокой частоты переливаний крови с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 в исследовании CORONIS, нам не известны исследования, в которых сравнивали различные шовные материалы во время КС на развитие спаек (исследование CORONIS, 2007).

Еще одна потенциальная проблема — эффект закрытия брюшины.Незакрывание брюшины, в частности, в сочетании с развитием лоскута мочевого пузыря, который не зашивается, приводит к двум сглаженным неперитонеализированным участкам, что способствует сращению между мочевым пузырем и маткой (рис.).

Лапароскопический снимок спаек между нижним сегментом матки и мочевым пузырем на месте ниши.

На основании нескольких исследований, включая систематический обзор Cheong et al. , включая три исследования ( n = 249) (два РКИ и одно проспективное нерандомизированное исследование), был сделан вывод, что отсутствие закрытия париетальной брюшины связано с большим образованием спаек, чем закрытие (Cheong et al ., 2009; Ши и др. ., 2011). После этих публикаций в другом крупном контролируемом исследовании, в котором участвовало более 500 женщин, не было обнаружено значительных различий в спаках при осмотре на повторном CS ( n = 97) (Kapustian et al ., 2012). Однако нельзя исключить ошибку проверки, поскольку оценка шрамов не была результатом, и особенно пациенты с большими нишами могли иметь проблемы с фертильностью. Для оценки необходимости закрытия брюшины во время КС необходимо надлежащее РКИ с образованием ниши и соответствующими симптомами в качестве первичного или вторичного результата.

Альтернативным методом уменьшения образования адгезии является использование адгезионных барьеров.

В трех исследованиях сообщалось о снижении скорости адгезии при повторном КС после использования гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы или Interceed по сравнению с контрольной группой без использования адгезионного барьера во время КС (Fushiki et al ., 2005; Chapa et al. al ., 2011; Plante et al ., 2014). Однако ни одно из этих исследований не было РКИ, а размеры выборок были небольшими.

Никаких различий в формировании адгезии не сообщалось в большом ( n = 517) ретроспективном сравнительном когортном исследовании и в одном большом РКИ ( n = 753), сравнивающих использование гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы с контрольной группой без адгезионного барьера. (Эдвардс и др. ., 2014; Kiefer et al ., 2014). В документе Kiefer et al . (2014), после использования барьера было зарегистрировано два случая расхождения матки во время последующего КС по сравнению с одним в контрольной группе (Kiefer et al ., 2014). Ни в одном из других исследований не оценивалось влияние адгезионных барьеров на образование ниш или связанные с ними симптомы.

Существует потребность в хорошо контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению использования адгезионных барьеров во время КС для последующего развития ниши и будущих результатов фертильности и беременности.

Гипотеза 4: Факторы, связанные с пациентом или заболеванием, которые ухудшают заживление ран

Существуют индивидуальные различия в заживлении ран. Однако остается загадкой, почему у некоторых из наших пациентов (около 5%) появляется рецидивирующая ниша, несмотря на надлежащую лапароскопическую хирургическую реконструкцию, подтвержденную одновременно выполненной гистероскопической оценкой. Это говорит об индивидуальной предрасположенности к нарушению заживления ран, вызванному до сих пор неизвестными факторами. На животной модели было продемонстрировано, что генетическая предрасположенность может влиять на гистологическое и биомеханическое заживление ран искусственных дефектов миометрия (Buhimschi et al ., 2010). Некоторые исследования на людях сообщают о связи между развитием ниши и ИМТ, преэклампсией или гипертонией (Osser et al ., 2009). Однако механизм действия остается неясным. Само ли заболевание препятствует правильному заживлению ран или влияет на гемостаз, воспаление и связанное с ним образование спаек? Для изучения этих вопросов необходимы дополнительные исследования, в частности исследования переводов.

Почему в рубцах после кесарева сечения образуются ниши? Гипотезы об этиологии развития ниши

Abstract

Кесарево сечение (КС) приводит к возникновению феномена «ниша».«Ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS. С помощью соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора ниша выявляется в рубце у более чем половины женщин, перенесших КС, в большинстве случаев матка закрыта в один слой без закрытия брюшины. Не полностью заживший рубец является долгосрочным осложнением CS и связан с большим количеством гинекологических симптомов, чем это принято считать.Примерно 30% женщин с нишевыми кровянистыми выделениями сообщают о кровянистых выделениях через 6–12 месяцев после КС. Среди других симптомов, о которых сообщается у женщин с нишей, являются дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния. Учитывая связь между нишей и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии. На основании текущих опубликованных данных и наших наблюдений во время сонографической, гистероскопической и лапароскопической оценки ниш, мы выдвигаем некоторые гипотезы о развитии ниш.Возможные факторы, которые могут играть роль в развитии ниши, включают очень низкий разрез ткани шейки матки, неадекватную технику наложения швов во время закрытия рубца на матке, хирургические вмешательства, которые увеличивают образование спаек, или факторы, связанные с пациентом, которые ухудшают заживление ран или увеличивают воспаление или образование спаек. .

Ключевые слова: Кесарево сечение, ниша, рубец, матка, шейка матки, образование спаек, хирургические методы, аномальное маточное кровотечение, кровянистые выделения

Введение

За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения (КС) продолжала расти.В Великобритании уровень CS увеличился с 12 до 29% в период с 1990 по 2008 год (Betran et al ., 2007). В США в 2011 году каждая третья женщина рожала с помощью CS, тогда как в Китае показатели CS даже выросли с 2% в 1985 году до 36–58% в 2010 году, а в Бразилии с 15% в 1970 году до 80% в частном секторе. в 2004 г. (Barros et al ., 2011; Deng et al ., 2014; Feng et al ., 2014; Osterman and Martin, 2014). Нет никаких дискуссий о том, что КС является процедурой, спасающей жизнь для некоторых женщин, например, для женщин с предлежанием плаценты или действительно затрудненными родами, или для детей с доказанным дистрессом во время беременности или во время родов.Кроме того, женщины с тазовой беременностью или двойней беременностью, вероятно, получат пользу от КС, хотя подавляющее большинство из них будет хорошо себя чувствовать без КС (Hofmeyer et al. , 2015; Roberts et al. , 2015 ; Vlemmix и др. , 2015). Всемирная организация здравоохранения оценивает оптимальный уровень CS на уровне 15% (Gibbons et al., 2010).

Возрастающая частота CS стимулировала интерес к потенциальной долгосрочной заболеваемости рубцами CS (Diaz et al ., 2002; Silver, 2010; Clark and Silver, 2011).

В последние десятилетия нам стали известны гинекологические симптомы после КС, такие как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния (Wang et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a).

Уже в 1999 году было высказано предположение, что эти симптомы могут быть связаны с не полностью зажившим рубцом на матке, также называемым нишей. Thurmond et al. выдвинул гипотезу о том, что ниша в рубце после кесарева сечения может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте рубца на матке, вызывающего постменструальные кровянистые выделения (Thurmond et al ., 1999).

В более поздних проспективных когортных исследованиях сообщалось о кровянистых выделениях у примерно 30% женщин с нишей через 6–12 месяцев после КС по сравнению с 15% женщин, не имевших ниши после КС.

Морфологические « аномалии » в рубце после кесарева сечения можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии (TVS), соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора (GIS или SIS) или гистероскопии (Osser et al ., 2010; Bij de Vaate et al . , 2011; van der Voet et al. , 2014a). Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. (Poidevin, 1961).Терминология, используемая для описания этих рубцовых аномалий, рубцовых дефектов или ниш в рубцах на матке, различается в различных публикациях по этому вопросу (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012). Мы предпочитаем использовать термин «ниша», введенный Monteagudo et al. в 2001 г. (Монтеагудо и др. ., 2001). Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS (Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012) (рис.).

Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединной сагиттальной и трансверсальной плоскости и схематическая диаграмма ниши и гистероскопическое изображение. ( a ) Срединно-сагиттальная плоскость; ( b ) поперечная плоскость; ( c ) принципиальная схема ниши; ( d ) ниша при гистероскопии, внутренний зев выходит за рамки этого снимка.

При дальнейшем исследовании выясняется, что после CS часто присутствует ниша.С помощью ГИС или СИС ниши были идентифицированы в шраме более чем у половины женщин, перенесших кесарево сечение. Ниши определялись как углубления миометрия размером не менее 2 мм (Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a). Большие ниши встречаются реже, с частотой от 11 до 45% в зависимости от используемого определения (глубина не менее 50 или 80% переднего миометрия или оставшаяся толщина миометрия ≤2,2 мм при оценке с помощью TVS и ≤2 .5 мм при оценке с помощью соногистерографии) (Bij de Vaate et al ., 2011; Bij de Vaate et al ., 2014; van der Voet et al. , 2014a). В вышеупомянутых когортных исследованиях более 95% маток пациентов были закрыты одним слоем без закрытия брюшины (неопубликованные данные). В частности, эта стратегия закрытия может способствовать развитию ниши. Сообщалось о нескольких методах лечения симптомов, связанных с нишами (van der Voet et al., 2014b), однако важно подчеркнуть, что диагностику и лечение следует рассматривать только в случае симптомов у женщин, чтобы избежать «слишком большого количества лекарств» (Moynihan and Smith, 2002).

Помимо гинекологических симптомов, ниши теоретически могут ухудшать последующую фертильность. Внутриматочная жидкость во время овуляции или скопление слизи и крови в шейке матки вместе с нишей может препятствовать проникновению сперматозоидов или затруднять имплантацию эмбриона.Недавний метаанализ, включающий 85 728 женщин, показал, что CS в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% [относительный риск (RR) 0,91, 95% доверительный интервал (CI) (0,87–0,95)] по сравнению с вагинальным. доставка (Gurol-Urganci et al ., 2013). Большинство из 16 включенных исследований показали, что фертильность снизилась после КС. Исследования, которые были более надежными с точки зрения дизайна и качества, а также исследования, в которых учитывался возраст матери, оказали меньший, но значительный эффект.Ни в одном из этих исследований не оценивалась связь между последующей фертильностью и наличием развития ниши. Эти авторы пришли к выводу в более позднем ретроспективном когортном исследовании с участием 1 047 644 женщин, что нет или незначительное влияние CS на будущую фертильность (Gurol-Urganci et al ., 2014). Величина эффекта зависела от типа и индикации CS. По сравнению с вагинальными родами, последующая фертильность была на 4% ниже после КС при тазовом предлежании (ОР 0,96 ДИ 0,94–0,98), но СК для других показаний сообщила о снижении фертильности на 19% (скорректированное отношение рисков (ОР) 0.81, 95% ДИ 0,78–0,83) и снижение фертильности на 9% в случае экстренного кесарева сечения (скорректированный ОР 0,91, 95% ДИ 0,90–0,93). Даже если истинное снижение рождаемости будет ближе к 4%, чем к 19%, это будет иметь большое влияние, учитывая большое количество КС, проводимых во всем мире. Связь между нишей и будущей фертильностью должна стать предметом будущих исследований. Надеемся, что долгосрочное наблюдение за исследованием CORONIS позволит лучше понять эту тему (Abalos et al ., 2013).

Наличие ниши может быть связано с акушерскими осложнениями при будущих беременностях.Беременность после кесарева сечения — это беременность, расположенная на месте ниши вне полости матки и полностью окруженная миометрием или фиброзной тканью рубца. Хотя это очень редкое событие, очень важно распознать этот тип внематочной беременности. Это может привести к разрыву рубца на матке и опасному для жизни кровотечению, в частности, если выполняется вакуумный кюретаж в случае ошибочного диагноза (продолжающегося) выкидыша (Diaz et al ., 2002; Fylstra, 2002; Jurkovic et al ). ., 2003; Seow и др. ., 2004; Литвика и Греко, 2013). Осведомленность в сочетании с правильной сонографической оценкой важна перед рассмотрением кюретажа для предотвращения ненужных осложнений (Timor-Tritsch et al ., 2012). К другим акушерским осложнениям относятся мальплацентация и, возможно, повышенный риск неудачных вагинальных родов после КС, приводящих к внутриродовой (неотложной) КС (Clark et al ., 1985; Naji et al ., 2013).

Учитывая связь между нишевой и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями (такими как нишевая беременность и мальплацентация) и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии.Несколько предыдущих исследований пытались определить потенциальные факторы риска для развития ниши, как обобщено Bij de Vaate et al. в систематическом обзоре литературы (Bij de Vaate et al ., 2014). Факторы, которые были связаны с развитием ниши, были разделены на четыре области: (i) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровнем разреза матки, (ii) факторы, связанные с техникой закрытия матки, (iii) факторы, возможно связанные с раной. исцеление и (iv) другие.Однако текущие данные о развитии ниши ограничены несоответствиями в используемых определениях, диагностических методах и дизайне исследования (Bij de Vaate et al ., 2014).

Основываясь на ограниченных доступных доказательствах в сочетании с нашими наблюдениями во время сонографических, гистероскопических и лапароскопических оценок ниш, мы выдвинули гипотезы о развитии ниш. Наши гипотезы можно разделить на факторы, связанные с операцией, и факторы, связанные с пациентом. В нашей статье мы сосредотачиваемся на факторах, связанных с хирургическим вмешательством, поскольку они могут быть легко изменены и изучены в будущих РКИ.

Факторы, связанные с операцией

  1. Низкое (шейное) расположение разреза матки во время CS

  2. Неполное закрытие стенки матки из-за однослойного закрытия эндометрия или использования фиксирующих швов.

  3. Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек (например, незакрытие брюшины, недостаточный гемостаз, наложение швов, использование барьеров для спаек).

Факторы, связанные с пациентом

  1. Факторы, которые, возможно, препятствуют нормальному заживлению ран и связанному с ним ангиогенезу.

Гипотезы

Гипотеза 1: шейное расположение разреза матки вызывает нарушение заживления ран

Наша первая гипотеза состоит в том, что низкие разрезы в ткани шейки матки, содержащие слизистые железы, препятствуют заживлению ран. Местное образование слизи может вызвать расхождение приближенных слоев миометрия. Кроме того, локальное скопление слизи в коммуникационных пространствах может вызывать образование больших «ретенционных кист» или со временем увеличивать размер ниши.

В ходе комбинированных гистероскопических и сонографических исследований мы узнали, что большие ниши часто располагаются в (нижней) матке. Эти ниши в основном содержат много слизи или тесно связаны с ретенционными кистами или яйцеклетками Nabothi (рис.). Выделения из влагалища коричневой слизи — частый симптом у женщин с большими нишами. Эта гипотеза согласуется с результатами двух проспективных когортных исследований. В одном исследовании сообщалось, что очень низкие разрезы матки являются независимым фактором риска развития больших ниш (Osser et al ., 2010). Другие сообщили, что КС, выполняемая во время активных родов, после того, как шейка матки слилась и стала частью стенки матки, была связана с более высокой распространенностью ниш (Zimmer et al ., 2004). Однако необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить гипотезу о том, что расположение рубца на шейке матки ухудшает заживление ран. Другой проблемой является рутинное создание лоскута мочевого пузыря путем вскрытия маточно-пузырной складки брюшины. Рассечение мочевого пузыря обычно выполняется, чтобы не допустить попадания купола мочевого пузыря в операционное поле, но оно также может повлиять на расположение разреза матки во время КС.Необходимость этого шага только начали изучаться, и есть некоторые свидетельства того, что в обычных случаях создание лоскута мочевого пузыря может быть безопасно опущено (Hohlagschwandtner et al ., 2001; Tuuli et al ., 2012 ; O’Neill et al ., 2014). Однако нишевое развитие не было результатом ни одного из этих исследований. Необходимость рассечения мочевого пузыря во время первого КС можно легко изучить в рандомизированном исследовании (рандомизация между расслоением мочевого пузыря или отсутствием расслоения мочевого пузыря).Влияние местоположения разреза на матку может быть более трудным для изучения, потому что отметка шейно-телесного перехода затруднена в стертых шейках. Правильное обучение, например в сочетании с электронным обучением, можно использовать для предотвращения разрезов в нижней части шейки матки.

Лапароскопический снимок большой слизистой ниши, расположенной в нижней части шейки матки. Слизь удаляется во время лапароскопической резекции ниши после рассечения мочевого пузыря и открытия ниши.

Гипотеза 2: Неполное закрытие стенки матки

Вторая гипотеза заключается в том, что частичное закрытие стенки матки во время КС из-за непреднамеренного закрытия более глубокого мышечного слоя может впоследствии привести к нарушению миометрия и, следовательно, к развитию ниши. Возможные причины включают поверхностное ушивание из-за неперпендикулярных (тангенциальных) швов и методов сохранения эндометрия (рис. А).

Схематическая диаграмма неполного закрытия миометрия и противодействующих сил на рубце матки из-за втягивания спаек между рубцом и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке.( a ) Однослойное закрытие матки может увеличить образование ниши из-за повышенного риска неполного закрытия. ( b ) Противодействующие силы на рубце на матке после кесарева сечения из-за втягивания спаек между рубцом на матке и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке могут ухудшить заживление раны и увеличить образование ниш.

Применяемая техника закрытия матки с годами продолжала меняться (Pandit and Khan, 2013). В Великобритании пропагандируют двухслойное закрытие, и на основании более ранних исследований они пришли к выводу, что эффективность и безопасность однослойного закрытия разреза матки является неопределенной (Nice guideline, 2013), в то время как в некоторых других странах, включая Нидерланды и Бельгию, большинство гинекологи перешли с двухслойного закрытия матки на однослойное.В ходе недавнего опроса, проведенного в Нидерландах в 2015 году среди 528 гинекологов и местных жителей, было подтверждено, что подавляющее большинство (92,2%) применяют однослойное ушивание с использованием многонитевых непрерывных (96,2%) разрывающих (87,1%) швов. Примерно половина гинекологов применяют методы сохранения эндометрия. Брюшину не закрывали 86,2% гинекологов (неопубликованные данные, 2015).

За последнее десятилетие были опубликованы два рандомизированных исследования краткосрочных исходов после различных хирургических методов лечения CS: исследования CAESAR и CORONIS (исследование CORONIS, 2007; исследование CAESAR, 2010).В этих испытаниях оценивались различные хирургические вмешательства у> 3000 пациентов (CAESAR) и> 15000 пациентов (CORONIS). Были изучены следующие вмешательства: однослойное закрытие маточного слоя по сравнению с двухслойным, закрытие брюшины (тазовой и теменной) по сравнению с закрытием, свободное или ограниченное использование подкожного дренажа влагалища, тупой или резкий ввод в брюшную полость; экстериоризация матки для восстановления по сравнению с внутрибрюшным восстановлением и хромовый кетгут по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки (исследование CORONIS, 2007).Помимо более высокой частоты переливания крови (вторичный исход) с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки, не было обнаружено значительных различий между какими-либо из изученных вмешательств в исходах для матери или плода в течение первых 6 недель. Это привело к свободе хирургов выбирать свою собственную технику для CS.

Додд et al. включил 27 РКИ в Кокрановский обзор (2014), оценивающий хирургические методы разреза и закрытия матки; острый по сравнению с тупым входом в матку, рассасывающиеся швы по сравнению с самошовными устройствами, направление тупого рассечения: поперечное по сравнению с головно-каудальным, разные шовные материалы для закрытия разреза матки, непрерывный шов по сравнению с прерывистым швом и однослойное закрытие в сравнении с двухслойным (Dodd et al. al ., 2014).

Не было обнаружено различий в отношении краткосрочных исходов, таких как лихорадочная заболеваемость, риск переливания крови или другие зарегистрированные клинические исходы. Однако отдаленные результаты различных методов закрытия с точки зрения плодовитости, риска разрыва матки при будущих беременностях и возможного повышенного риска симптомов, связанных с нишами, еще недостаточно изучены. Ни в одном из предыдущих исследований не сообщалось о нарушениях менструального цикла (длительное кровотечение, кровянистые выделения или менструальная боль), дисменорее, других гинекологических симптомах или о вторичных проблемах с фертильностью после КС.

До сих пор только несколько исследований оценивали влияние методов закрытия матки на распространенность ниш. Роберж и др. включил 20 РКИ в систематический обзор (2014), чтобы оценить, в частности, однослойное или двухслойное наложение швов в отношении неблагоприятных исходов и распространенности рубцовых дефектов (ниш) на матке (Roberge et al ., 2014). Как также сообщалось в более ранних обзорах, не было обнаружено различий в периоперационных исходах. Тем не менее однослойное закрытие было связано с более коротким временем операции (-6.1 минута). В трех исследованиях, оценивающих однослойное и двухслойное наложение швов, в которых участвовал в общей сложности 1151 пациент, оценивалась распространенность расхождения швов при повторном CS (Hauth et al ., 1992; Chapman et al ., 1997; Yasmin et al ., 2011). В метаанализ можно было включить только 187 пациентов с ОР расхождения 2,38 (95%, ДИ 0,63–8,96). Не было обнаружено существенной разницы в риске рубцового дефекта матки при однослойном закрытии (193 пациентки; ОР 0,53; 95% ДИ, 0.24–1.17; P = 0,12) по сравнению с двухслойным закрытием. Однако однослойное закрытие привело к значительно меньшей остаточной толщине миометрия по сравнению с двухслойным закрытием (240 пациентов; средневзвешенная разница -2,6 мм; 95% доверительный интервал от -3,1 до -2,2; P <0,001). с помощью УЗИ или гистеросальпингографии через 6–12 недель после КС. Есть свидетельства того, что двухслойное закрытие может снизить риск разрыва матки (Bujold et al ., 2002, 2010; Durnwald and Mercer, 2003).Bujold et al. Компания проанализировала 96 случаев разрыва матки в многоцентровом исследовании случай-контроль и пришла к выводу, что двухслойное закрытие матки по сравнению с однослойным закрытием вдвое снижает риск разрыва матки при будущей беременности (Bujold et al ., 2010). Однако можно сомневаться, был ли размер выборки достаточно большим для изучения этого результата. Yazicioglu et al. исследовал два различных метода закрытия матки после вторичного и планового КС в проспективном когортном исследовании, включавшем 78 пациенток (Yazicioglu et al ., 2006). В этом исследовании сообщалось о меньшем количестве ниш после однократного закрытия матки на всю толщину по сравнению с закрытием матки на разделенную толщину, которое исключало эндометрий.

Другая теория, касающаяся закрытия матки, относится к закрытым швам по сравнению с незафиксированными. Некоторые исследования предполагают, что закрытая модификация однослойного шва может увеличить риск разрыва матки из-за увеличения гипоксии тканей и последующего недостаточного заживления (Roberge et al ., 2011).

В одном рандомизированном контролируемом исследовании и проспективном продольном исследовании сравнивали фиксацию и разблокировку швов (Yasmin et al ., 2011; Ceci и др. ., 2012). Yasmin et al. показал уменьшение толщины миометрия (60 пациентов; разница в среднем -2,5; 95% ДИ, от -3,2 до -1,8; P <0,001) и повышенную кровопотерю (60 пациентов; разница в среднем 45,0 мл; 95% ДИ 21,6 –68,4; P <0,001) с запиранием первого слоя. Ceci et al. сообщил об отсутствии различий в доле рубцовых дефектов на УЗИ через 6–12 месяцев после КС (55 пациентов; ОР 1,16; 95% ДИ 0,97–1.40; P = 0,11) с использованием непрерывного запертого однослойного шва по сравнению с прерывистым, незафиксированным однослойным швом. Однако непрерывное закрытое однослойное закрытие сопровождалось более крупным дефектом рубца ( P <0,001) при ультразвуковой оценке.

Таким образом, двухслойное закрытие матки с использованием неблокируемых швов может привести к более толстому остаточному миометрию и потенциально меньшему распространению ниш. Однако на сегодняшний день мы должны сделать вывод, что оптимальный метод закрытия с точки зрения предотвращения ниш и связанных с ними симптомов не изучен и требует дополнительных исследований, предпочтительно РКИ с долгосрочным последующим наблюдением, включая структурную сонографическую оценку.

Гипотеза 3: Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек и, как следствие, вызвать нарушение заживления ран из-за противодействующих сил на рубце на матке

Наша третья гипотеза касается образования спаек между рубцом CS и брюшной стенкой.

Сообщаемая распространенность спаек у женщин во время второго КС составляет 12–46% и 26–75% во время третьего КС (Makoha et al ., 2004; Morales et al ., 2007; Tulandi et al. ., 2009; Walfisch et al ., 2014).

Во время наших лапароскопических реконструкций ниш, которые выполняются под гистероскопической оценкой, в большинстве наших случаев мы обнаруживаем плотные фиброзные спайки, прикрепленные к вершине клиновидных ниш (рис.). Наша гипотеза состоит в том, что спайки могут вызывать развитие ниш из-за втягивания рубцовой ткани, которая тянет рубец на матке к брюшной стенке. Эта сила противоположна направлению втягивающейся ткани в самом рубце на матке, что необходимо для оптимального сближения слоев миометрия и заживления (рис. B и).Эти противодействующие силы могут даже увеличиваться под действием силы тяжести на тело в ретрофлексированной матке.

Лапароскопическое изображение матки с большой нишей, освещение гистероскопическим светом в нише видно непосредственно под спаечками, прикрепленными к нише. Спайки между нишей и брюшной стенкой, наблюдаемые при лапароскопии ( a ), благодаря прозрачности комбинированной гистероскопии видно, что спайки расположены в самой глубокой точке ниши.Гистероскопическое изображение комбинированной части большой поверхности ниши можно увидеть в ( b ).

Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопически из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи. Обратите внимание, что спайки расположены в самой глубокой точке (относительно небольшой) ниши.

Интересное наблюдение заключается в том, что у многих наших пациентов, которых обследовали по поводу лапароскопической пластики ниш с большими симптомами, матки были ретрофлексированы. Эта мысль подтверждается двумя исследованиями, которые действительно сообщают о более высокой распространенности больших ниш у женщин с ретрофлексией матки, хотя положение матки до CS не было зарегистрировано в этих исследованиях (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2014). Следовательно, остается вопрос, что было первым: ретрофлексия матки, которая привела к неправильному заживлению рубца, или ретрофлексия была результатом самой ниши из-за отсутствия поддержки тела из-за неполного закрытия стенки матки?

Теоретически можно предположить несколько факторов, влияющих на образование адгезии после CS. В целом известно, что такие факторы, как недостаточный гемостаз, воспаление из-за инфекции, ишемия тканей, деваскуляризация тканей и манипуляции с тканями, могут вызывать образование спаек (Awonuga et al ., 2011; Hellebrekers, Kooistra, 2011).

Также известно, что хирургические методы могут способствовать развитию спаек.

Тип используемого шовного материала может иметь значение. Помимо более высокой частоты переливаний крови с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 в исследовании CORONIS, нам не известны исследования, в которых сравнивали различные шовные материалы во время КС на развитие спаек (исследование CORONIS, 2007).

Еще одна потенциальная проблема — эффект закрытия брюшины.Незакрывание брюшины, в частности, в сочетании с развитием лоскута мочевого пузыря, который не зашивается, приводит к двум сглаженным неперитонеализированным участкам, что способствует сращению между мочевым пузырем и маткой (рис.).

Лапароскопический снимок спаек между нижним сегментом матки и мочевым пузырем на месте ниши.

На основании нескольких исследований, включая систематический обзор Cheong et al. , включая три исследования ( n = 249) (два РКИ и одно проспективное нерандомизированное исследование), был сделан вывод, что отсутствие закрытия париетальной брюшины связано с большим образованием спаек, чем закрытие (Cheong et al ., 2009; Ши и др. ., 2011). После этих публикаций в другом крупном контролируемом исследовании, в котором участвовало более 500 женщин, не было обнаружено значительных различий в спаках при осмотре на повторном CS ( n = 97) (Kapustian et al ., 2012). Однако нельзя исключить ошибку проверки, поскольку оценка шрамов не была результатом, и особенно пациенты с большими нишами могли иметь проблемы с фертильностью. Для оценки необходимости закрытия брюшины во время КС необходимо надлежащее РКИ с образованием ниши и соответствующими симптомами в качестве первичного или вторичного результата.

Альтернативным методом уменьшения образования адгезии является использование адгезионных барьеров.

В трех исследованиях сообщалось о снижении скорости адгезии при повторном КС после использования гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы или Interceed по сравнению с контрольной группой без использования адгезионного барьера во время КС (Fushiki et al ., 2005; Chapa et al. al ., 2011; Plante et al ., 2014). Однако ни одно из этих исследований не было РКИ, а размеры выборок были небольшими.

Никаких различий в формировании адгезии не сообщалось в большом ( n = 517) ретроспективном сравнительном когортном исследовании и в одном большом РКИ ( n = 753), сравнивающих использование гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы с контрольной группой без адгезионного барьера. (Эдвардс и др. ., 2014; Kiefer et al ., 2014). В документе Kiefer et al . (2014), после использования барьера было зарегистрировано два случая расхождения матки во время последующего КС по сравнению с одним в контрольной группе (Kiefer et al ., 2014). Ни в одном из других исследований не оценивалось влияние адгезионных барьеров на образование ниш или связанные с ними симптомы.

Существует потребность в хорошо контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению использования адгезионных барьеров во время КС для последующего развития ниши и будущих результатов фертильности и беременности.

Гипотеза 4: Факторы, связанные с пациентом или заболеванием, которые ухудшают заживление ран

Существуют индивидуальные различия в заживлении ран. Однако остается загадкой, почему у некоторых из наших пациентов (около 5%) появляется рецидивирующая ниша, несмотря на надлежащую лапароскопическую хирургическую реконструкцию, подтвержденную одновременно выполненной гистероскопической оценкой. Это говорит об индивидуальной предрасположенности к нарушению заживления ран, вызванному до сих пор неизвестными факторами. На животной модели было продемонстрировано, что генетическая предрасположенность может влиять на гистологическое и биомеханическое заживление ран искусственных дефектов миометрия (Buhimschi et al ., 2010). Некоторые исследования на людях сообщают о связи между развитием ниши и ИМТ, преэклампсией или гипертонией (Osser et al ., 2009). Однако механизм действия остается неясным. Само ли заболевание препятствует правильному заживлению ран или влияет на гемостаз, воспаление и связанное с ним образование спаек? Для изучения этих вопросов необходимы дополнительные исследования, в частности исследования переводов.

Почему в рубцах после кесарева сечения образуются ниши? Гипотезы об этиологии развития ниши

Abstract

Кесарево сечение (КС) приводит к возникновению феномена «ниша».«Ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS. С помощью соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора ниша выявляется в рубце у более чем половины женщин, перенесших КС, в большинстве случаев матка закрыта в один слой без закрытия брюшины. Не полностью заживший рубец является долгосрочным осложнением CS и связан с большим количеством гинекологических симптомов, чем это принято считать.Примерно 30% женщин с нишевыми кровянистыми выделениями сообщают о кровянистых выделениях через 6–12 месяцев после КС. Среди других симптомов, о которых сообщается у женщин с нишей, являются дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния. Учитывая связь между нишей и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии. На основании текущих опубликованных данных и наших наблюдений во время сонографической, гистероскопической и лапароскопической оценки ниш, мы выдвигаем некоторые гипотезы о развитии ниш.Возможные факторы, которые могут играть роль в развитии ниши, включают очень низкий разрез ткани шейки матки, неадекватную технику наложения швов во время закрытия рубца на матке, хирургические вмешательства, которые увеличивают образование спаек, или факторы, связанные с пациентом, которые ухудшают заживление ран или увеличивают воспаление или образование спаек. .

Ключевые слова: Кесарево сечение, ниша, рубец, матка, шейка матки, образование спаек, хирургические методы, аномальное маточное кровотечение, кровянистые выделения

Введение

За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения (КС) продолжала расти.В Великобритании уровень CS увеличился с 12 до 29% в период с 1990 по 2008 год (Betran et al ., 2007). В США в 2011 году каждая третья женщина рожала с помощью CS, тогда как в Китае показатели CS даже выросли с 2% в 1985 году до 36–58% в 2010 году, а в Бразилии с 15% в 1970 году до 80% в частном секторе. в 2004 г. (Barros et al ., 2011; Deng et al ., 2014; Feng et al ., 2014; Osterman and Martin, 2014). Нет никаких дискуссий о том, что КС является процедурой, спасающей жизнь для некоторых женщин, например, для женщин с предлежанием плаценты или действительно затрудненными родами, или для детей с доказанным дистрессом во время беременности или во время родов.Кроме того, женщины с тазовой беременностью или двойней беременностью, вероятно, получат пользу от КС, хотя подавляющее большинство из них будет хорошо себя чувствовать без КС (Hofmeyer et al. , 2015; Roberts et al. , 2015 ; Vlemmix и др. , 2015). Всемирная организация здравоохранения оценивает оптимальный уровень CS на уровне 15% (Gibbons et al., 2010).

Возрастающая частота CS стимулировала интерес к потенциальной долгосрочной заболеваемости рубцами CS (Diaz et al ., 2002; Silver, 2010; Clark and Silver, 2011).

В последние десятилетия нам стали известны гинекологические симптомы после КС, такие как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния (Wang et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a).

Уже в 1999 году было высказано предположение, что эти симптомы могут быть связаны с не полностью зажившим рубцом на матке, также называемым нишей. Thurmond et al. выдвинул гипотезу о том, что ниша в рубце после кесарева сечения может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте рубца на матке, вызывающего постменструальные кровянистые выделения (Thurmond et al ., 1999).

В более поздних проспективных когортных исследованиях сообщалось о кровянистых выделениях у примерно 30% женщин с нишей через 6–12 месяцев после КС по сравнению с 15% женщин, не имевших ниши после КС.

Морфологические « аномалии » в рубце после кесарева сечения можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии (TVS), соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора (GIS или SIS) или гистероскопии (Osser et al ., 2010; Bij de Vaate et al . , 2011; van der Voet et al. , 2014a). Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. (Poidevin, 1961).Терминология, используемая для описания этих рубцовых аномалий, рубцовых дефектов или ниш в рубцах на матке, различается в различных публикациях по этому вопросу (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012). Мы предпочитаем использовать термин «ниша», введенный Monteagudo et al. в 2001 г. (Монтеагудо и др. ., 2001). Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS (Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012) (рис.).

Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединной сагиттальной и трансверсальной плоскости и схематическая диаграмма ниши и гистероскопическое изображение. ( a ) Срединно-сагиттальная плоскость; ( b ) поперечная плоскость; ( c ) принципиальная схема ниши; ( d ) ниша при гистероскопии, внутренний зев выходит за рамки этого снимка.

При дальнейшем исследовании выясняется, что после CS часто присутствует ниша.С помощью ГИС или СИС ниши были идентифицированы в шраме более чем у половины женщин, перенесших кесарево сечение. Ниши определялись как углубления миометрия размером не менее 2 мм (Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a). Большие ниши встречаются реже, с частотой от 11 до 45% в зависимости от используемого определения (глубина не менее 50 или 80% переднего миометрия или оставшаяся толщина миометрия ≤2,2 мм при оценке с помощью TVS и ≤2 .5 мм при оценке с помощью соногистерографии) (Bij de Vaate et al ., 2011; Bij de Vaate et al ., 2014; van der Voet et al. , 2014a). В вышеупомянутых когортных исследованиях более 95% маток пациентов были закрыты одним слоем без закрытия брюшины (неопубликованные данные). В частности, эта стратегия закрытия может способствовать развитию ниши. Сообщалось о нескольких методах лечения симптомов, связанных с нишами (van der Voet et al., 2014b), однако важно подчеркнуть, что диагностику и лечение следует рассматривать только в случае симптомов у женщин, чтобы избежать «слишком большого количества лекарств» (Moynihan and Smith, 2002).

Помимо гинекологических симптомов, ниши теоретически могут ухудшать последующую фертильность. Внутриматочная жидкость во время овуляции или скопление слизи и крови в шейке матки вместе с нишей может препятствовать проникновению сперматозоидов или затруднять имплантацию эмбриона.Недавний метаанализ, включающий 85 728 женщин, показал, что CS в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% [относительный риск (RR) 0,91, 95% доверительный интервал (CI) (0,87–0,95)] по сравнению с вагинальным. доставка (Gurol-Urganci et al ., 2013). Большинство из 16 включенных исследований показали, что фертильность снизилась после КС. Исследования, которые были более надежными с точки зрения дизайна и качества, а также исследования, в которых учитывался возраст матери, оказали меньший, но значительный эффект.Ни в одном из этих исследований не оценивалась связь между последующей фертильностью и наличием развития ниши. Эти авторы пришли к выводу в более позднем ретроспективном когортном исследовании с участием 1 047 644 женщин, что нет или незначительное влияние CS на будущую фертильность (Gurol-Urganci et al ., 2014). Величина эффекта зависела от типа и индикации CS. По сравнению с вагинальными родами, последующая фертильность была на 4% ниже после КС при тазовом предлежании (ОР 0,96 ДИ 0,94–0,98), но СК для других показаний сообщила о снижении фертильности на 19% (скорректированное отношение рисков (ОР) 0.81, 95% ДИ 0,78–0,83) и снижение фертильности на 9% в случае экстренного кесарева сечения (скорректированный ОР 0,91, 95% ДИ 0,90–0,93). Даже если истинное снижение рождаемости будет ближе к 4%, чем к 19%, это будет иметь большое влияние, учитывая большое количество КС, проводимых во всем мире. Связь между нишей и будущей фертильностью должна стать предметом будущих исследований. Надеемся, что долгосрочное наблюдение за исследованием CORONIS позволит лучше понять эту тему (Abalos et al ., 2013).

Наличие ниши может быть связано с акушерскими осложнениями при будущих беременностях.Беременность после кесарева сечения — это беременность, расположенная на месте ниши вне полости матки и полностью окруженная миометрием или фиброзной тканью рубца. Хотя это очень редкое событие, очень важно распознать этот тип внематочной беременности. Это может привести к разрыву рубца на матке и опасному для жизни кровотечению, в частности, если выполняется вакуумный кюретаж в случае ошибочного диагноза (продолжающегося) выкидыша (Diaz et al ., 2002; Fylstra, 2002; Jurkovic et al ). ., 2003; Seow и др. ., 2004; Литвика и Греко, 2013). Осведомленность в сочетании с правильной сонографической оценкой важна перед рассмотрением кюретажа для предотвращения ненужных осложнений (Timor-Tritsch et al ., 2012). К другим акушерским осложнениям относятся мальплацентация и, возможно, повышенный риск неудачных вагинальных родов после КС, приводящих к внутриродовой (неотложной) КС (Clark et al ., 1985; Naji et al ., 2013).

Учитывая связь между нишевой и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями (такими как нишевая беременность и мальплацентация) и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии.Несколько предыдущих исследований пытались определить потенциальные факторы риска для развития ниши, как обобщено Bij de Vaate et al. в систематическом обзоре литературы (Bij de Vaate et al ., 2014). Факторы, которые были связаны с развитием ниши, были разделены на четыре области: (i) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровнем разреза матки, (ii) факторы, связанные с техникой закрытия матки, (iii) факторы, возможно связанные с раной. исцеление и (iv) другие.Однако текущие данные о развитии ниши ограничены несоответствиями в используемых определениях, диагностических методах и дизайне исследования (Bij de Vaate et al ., 2014).

Основываясь на ограниченных доступных доказательствах в сочетании с нашими наблюдениями во время сонографических, гистероскопических и лапароскопических оценок ниш, мы выдвинули гипотезы о развитии ниш. Наши гипотезы можно разделить на факторы, связанные с операцией, и факторы, связанные с пациентом. В нашей статье мы сосредотачиваемся на факторах, связанных с хирургическим вмешательством, поскольку они могут быть легко изменены и изучены в будущих РКИ.

Факторы, связанные с операцией

  1. Низкое (шейное) расположение разреза матки во время CS

  2. Неполное закрытие стенки матки из-за однослойного закрытия эндометрия или использования фиксирующих швов.

  3. Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек (например, незакрытие брюшины, недостаточный гемостаз, наложение швов, использование барьеров для спаек).

Факторы, связанные с пациентом

  1. Факторы, которые, возможно, препятствуют нормальному заживлению ран и связанному с ним ангиогенезу.

Гипотезы

Гипотеза 1: шейное расположение разреза матки вызывает нарушение заживления ран

Наша первая гипотеза состоит в том, что низкие разрезы в ткани шейки матки, содержащие слизистые железы, препятствуют заживлению ран. Местное образование слизи может вызвать расхождение приближенных слоев миометрия. Кроме того, локальное скопление слизи в коммуникационных пространствах может вызывать образование больших «ретенционных кист» или со временем увеличивать размер ниши.

В ходе комбинированных гистероскопических и сонографических исследований мы узнали, что большие ниши часто располагаются в (нижней) матке. Эти ниши в основном содержат много слизи или тесно связаны с ретенционными кистами или яйцеклетками Nabothi (рис.). Выделения из влагалища коричневой слизи — частый симптом у женщин с большими нишами. Эта гипотеза согласуется с результатами двух проспективных когортных исследований. В одном исследовании сообщалось, что очень низкие разрезы матки являются независимым фактором риска развития больших ниш (Osser et al ., 2010). Другие сообщили, что КС, выполняемая во время активных родов, после того, как шейка матки слилась и стала частью стенки матки, была связана с более высокой распространенностью ниш (Zimmer et al ., 2004). Однако необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить гипотезу о том, что расположение рубца на шейке матки ухудшает заживление ран. Другой проблемой является рутинное создание лоскута мочевого пузыря путем вскрытия маточно-пузырной складки брюшины. Рассечение мочевого пузыря обычно выполняется, чтобы не допустить попадания купола мочевого пузыря в операционное поле, но оно также может повлиять на расположение разреза матки во время КС.Необходимость этого шага только начали изучаться, и есть некоторые свидетельства того, что в обычных случаях создание лоскута мочевого пузыря может быть безопасно опущено (Hohlagschwandtner et al ., 2001; Tuuli et al ., 2012 ; O’Neill et al ., 2014). Однако нишевое развитие не было результатом ни одного из этих исследований. Необходимость рассечения мочевого пузыря во время первого КС можно легко изучить в рандомизированном исследовании (рандомизация между расслоением мочевого пузыря или отсутствием расслоения мочевого пузыря).Влияние местоположения разреза на матку может быть более трудным для изучения, потому что отметка шейно-телесного перехода затруднена в стертых шейках. Правильное обучение, например в сочетании с электронным обучением, можно использовать для предотвращения разрезов в нижней части шейки матки.

Лапароскопический снимок большой слизистой ниши, расположенной в нижней части шейки матки. Слизь удаляется во время лапароскопической резекции ниши после рассечения мочевого пузыря и открытия ниши.

Гипотеза 2: Неполное закрытие стенки матки

Вторая гипотеза заключается в том, что частичное закрытие стенки матки во время КС из-за непреднамеренного закрытия более глубокого мышечного слоя может впоследствии привести к нарушению миометрия и, следовательно, к развитию ниши. Возможные причины включают поверхностное ушивание из-за неперпендикулярных (тангенциальных) швов и методов сохранения эндометрия (рис. А).

Схематическая диаграмма неполного закрытия миометрия и противодействующих сил на рубце матки из-за втягивания спаек между рубцом и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке.( a ) Однослойное закрытие матки может увеличить образование ниши из-за повышенного риска неполного закрытия. ( b ) Противодействующие силы на рубце на матке после кесарева сечения из-за втягивания спаек между рубцом на матке и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке могут ухудшить заживление раны и увеличить образование ниш.

Применяемая техника закрытия матки с годами продолжала меняться (Pandit and Khan, 2013). В Великобритании пропагандируют двухслойное закрытие, и на основании более ранних исследований они пришли к выводу, что эффективность и безопасность однослойного закрытия разреза матки является неопределенной (Nice guideline, 2013), в то время как в некоторых других странах, включая Нидерланды и Бельгию, большинство гинекологи перешли с двухслойного закрытия матки на однослойное.В ходе недавнего опроса, проведенного в Нидерландах в 2015 году среди 528 гинекологов и местных жителей, было подтверждено, что подавляющее большинство (92,2%) применяют однослойное ушивание с использованием многонитевых непрерывных (96,2%) разрывающих (87,1%) швов. Примерно половина гинекологов применяют методы сохранения эндометрия. Брюшину не закрывали 86,2% гинекологов (неопубликованные данные, 2015).

За последнее десятилетие были опубликованы два рандомизированных исследования краткосрочных исходов после различных хирургических методов лечения CS: исследования CAESAR и CORONIS (исследование CORONIS, 2007; исследование CAESAR, 2010).В этих испытаниях оценивались различные хирургические вмешательства у> 3000 пациентов (CAESAR) и> 15000 пациентов (CORONIS). Были изучены следующие вмешательства: однослойное закрытие маточного слоя по сравнению с двухслойным, закрытие брюшины (тазовой и теменной) по сравнению с закрытием, свободное или ограниченное использование подкожного дренажа влагалища, тупой или резкий ввод в брюшную полость; экстериоризация матки для восстановления по сравнению с внутрибрюшным восстановлением и хромовый кетгут по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки (исследование CORONIS, 2007).Помимо более высокой частоты переливания крови (вторичный исход) с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки, не было обнаружено значительных различий между какими-либо из изученных вмешательств в исходах для матери или плода в течение первых 6 недель. Это привело к свободе хирургов выбирать свою собственную технику для CS.

Додд et al. включил 27 РКИ в Кокрановский обзор (2014), оценивающий хирургические методы разреза и закрытия матки; острый по сравнению с тупым входом в матку, рассасывающиеся швы по сравнению с самошовными устройствами, направление тупого рассечения: поперечное по сравнению с головно-каудальным, разные шовные материалы для закрытия разреза матки, непрерывный шов по сравнению с прерывистым швом и однослойное закрытие в сравнении с двухслойным (Dodd et al. al ., 2014).

Не было обнаружено различий в отношении краткосрочных исходов, таких как лихорадочная заболеваемость, риск переливания крови или другие зарегистрированные клинические исходы. Однако отдаленные результаты различных методов закрытия с точки зрения плодовитости, риска разрыва матки при будущих беременностях и возможного повышенного риска симптомов, связанных с нишами, еще недостаточно изучены. Ни в одном из предыдущих исследований не сообщалось о нарушениях менструального цикла (длительное кровотечение, кровянистые выделения или менструальная боль), дисменорее, других гинекологических симптомах или о вторичных проблемах с фертильностью после КС.

До сих пор только несколько исследований оценивали влияние методов закрытия матки на распространенность ниш. Роберж и др. включил 20 РКИ в систематический обзор (2014), чтобы оценить, в частности, однослойное или двухслойное наложение швов в отношении неблагоприятных исходов и распространенности рубцовых дефектов (ниш) на матке (Roberge et al ., 2014). Как также сообщалось в более ранних обзорах, не было обнаружено различий в периоперационных исходах. Тем не менее однослойное закрытие было связано с более коротким временем операции (-6.1 минута). В трех исследованиях, оценивающих однослойное и двухслойное наложение швов, в которых участвовал в общей сложности 1151 пациент, оценивалась распространенность расхождения швов при повторном CS (Hauth et al ., 1992; Chapman et al ., 1997; Yasmin et al ., 2011). В метаанализ можно было включить только 187 пациентов с ОР расхождения 2,38 (95%, ДИ 0,63–8,96). Не было обнаружено существенной разницы в риске рубцового дефекта матки при однослойном закрытии (193 пациентки; ОР 0,53; 95% ДИ, 0.24–1.17; P = 0,12) по сравнению с двухслойным закрытием. Однако однослойное закрытие привело к значительно меньшей остаточной толщине миометрия по сравнению с двухслойным закрытием (240 пациентов; средневзвешенная разница -2,6 мм; 95% доверительный интервал от -3,1 до -2,2; P <0,001). с помощью УЗИ или гистеросальпингографии через 6–12 недель после КС. Есть свидетельства того, что двухслойное закрытие может снизить риск разрыва матки (Bujold et al ., 2002, 2010; Durnwald and Mercer, 2003).Bujold et al. Компания проанализировала 96 случаев разрыва матки в многоцентровом исследовании случай-контроль и пришла к выводу, что двухслойное закрытие матки по сравнению с однослойным закрытием вдвое снижает риск разрыва матки при будущей беременности (Bujold et al ., 2010). Однако можно сомневаться, был ли размер выборки достаточно большим для изучения этого результата. Yazicioglu et al. исследовал два различных метода закрытия матки после вторичного и планового КС в проспективном когортном исследовании, включавшем 78 пациенток (Yazicioglu et al ., 2006). В этом исследовании сообщалось о меньшем количестве ниш после однократного закрытия матки на всю толщину по сравнению с закрытием матки на разделенную толщину, которое исключало эндометрий.

Другая теория, касающаяся закрытия матки, относится к закрытым швам по сравнению с незафиксированными. Некоторые исследования предполагают, что закрытая модификация однослойного шва может увеличить риск разрыва матки из-за увеличения гипоксии тканей и последующего недостаточного заживления (Roberge et al ., 2011).

В одном рандомизированном контролируемом исследовании и проспективном продольном исследовании сравнивали фиксацию и разблокировку швов (Yasmin et al ., 2011; Ceci и др. ., 2012). Yasmin et al. показал уменьшение толщины миометрия (60 пациентов; разница в среднем -2,5; 95% ДИ, от -3,2 до -1,8; P <0,001) и повышенную кровопотерю (60 пациентов; разница в среднем 45,0 мл; 95% ДИ 21,6 –68,4; P <0,001) с запиранием первого слоя. Ceci et al. сообщил об отсутствии различий в доле рубцовых дефектов на УЗИ через 6–12 месяцев после КС (55 пациентов; ОР 1,16; 95% ДИ 0,97–1.40; P = 0,11) с использованием непрерывного запертого однослойного шва по сравнению с прерывистым, незафиксированным однослойным швом. Однако непрерывное закрытое однослойное закрытие сопровождалось более крупным дефектом рубца ( P <0,001) при ультразвуковой оценке.

Таким образом, двухслойное закрытие матки с использованием неблокируемых швов может привести к более толстому остаточному миометрию и потенциально меньшему распространению ниш. Однако на сегодняшний день мы должны сделать вывод, что оптимальный метод закрытия с точки зрения предотвращения ниш и связанных с ними симптомов не изучен и требует дополнительных исследований, предпочтительно РКИ с долгосрочным последующим наблюдением, включая структурную сонографическую оценку.

Гипотеза 3: Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек и, как следствие, вызвать нарушение заживления ран из-за противодействующих сил на рубце на матке

Наша третья гипотеза касается образования спаек между рубцом CS и брюшной стенкой.

Сообщаемая распространенность спаек у женщин во время второго КС составляет 12–46% и 26–75% во время третьего КС (Makoha et al ., 2004; Morales et al ., 2007; Tulandi et al. ., 2009; Walfisch et al ., 2014).

Во время наших лапароскопических реконструкций ниш, которые выполняются под гистероскопической оценкой, в большинстве наших случаев мы обнаруживаем плотные фиброзные спайки, прикрепленные к вершине клиновидных ниш (рис.). Наша гипотеза состоит в том, что спайки могут вызывать развитие ниш из-за втягивания рубцовой ткани, которая тянет рубец на матке к брюшной стенке. Эта сила противоположна направлению втягивающейся ткани в самом рубце на матке, что необходимо для оптимального сближения слоев миометрия и заживления (рис. B и).Эти противодействующие силы могут даже увеличиваться под действием силы тяжести на тело в ретрофлексированной матке.

Лапароскопическое изображение матки с большой нишей, освещение гистероскопическим светом в нише видно непосредственно под спаечками, прикрепленными к нише. Спайки между нишей и брюшной стенкой, наблюдаемые при лапароскопии ( a ), благодаря прозрачности комбинированной гистероскопии видно, что спайки расположены в самой глубокой точке ниши.Гистероскопическое изображение комбинированной части большой поверхности ниши можно увидеть в ( b ).

Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопически из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи. Обратите внимание, что спайки расположены в самой глубокой точке (относительно небольшой) ниши.

Интересное наблюдение заключается в том, что у многих наших пациентов, которых обследовали по поводу лапароскопической пластики ниш с большими симптомами, матки были ретрофлексированы. Эта мысль подтверждается двумя исследованиями, которые действительно сообщают о более высокой распространенности больших ниш у женщин с ретрофлексией матки, хотя положение матки до CS не было зарегистрировано в этих исследованиях (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2014). Следовательно, остается вопрос, что было первым: ретрофлексия матки, которая привела к неправильному заживлению рубца, или ретрофлексия была результатом самой ниши из-за отсутствия поддержки тела из-за неполного закрытия стенки матки?

Теоретически можно предположить несколько факторов, влияющих на образование адгезии после CS. В целом известно, что такие факторы, как недостаточный гемостаз, воспаление из-за инфекции, ишемия тканей, деваскуляризация тканей и манипуляции с тканями, могут вызывать образование спаек (Awonuga et al ., 2011; Hellebrekers, Kooistra, 2011).

Также известно, что хирургические методы могут способствовать развитию спаек.

Тип используемого шовного материала может иметь значение. Помимо более высокой частоты переливаний крови с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 в исследовании CORONIS, нам не известны исследования, в которых сравнивали различные шовные материалы во время КС на развитие спаек (исследование CORONIS, 2007).

Еще одна потенциальная проблема — эффект закрытия брюшины.Незакрывание брюшины, в частности, в сочетании с развитием лоскута мочевого пузыря, который не зашивается, приводит к двум сглаженным неперитонеализированным участкам, что способствует сращению между мочевым пузырем и маткой (рис.).

Лапароскопический снимок спаек между нижним сегментом матки и мочевым пузырем на месте ниши.

На основании нескольких исследований, включая систематический обзор Cheong et al. , включая три исследования ( n = 249) (два РКИ и одно проспективное нерандомизированное исследование), был сделан вывод, что отсутствие закрытия париетальной брюшины связано с большим образованием спаек, чем закрытие (Cheong et al ., 2009; Ши и др. ., 2011). После этих публикаций в другом крупном контролируемом исследовании, в котором участвовало более 500 женщин, не было обнаружено значительных различий в спаках при осмотре на повторном CS ( n = 97) (Kapustian et al ., 2012). Однако нельзя исключить ошибку проверки, поскольку оценка шрамов не была результатом, и особенно пациенты с большими нишами могли иметь проблемы с фертильностью. Для оценки необходимости закрытия брюшины во время КС необходимо надлежащее РКИ с образованием ниши и соответствующими симптомами в качестве первичного или вторичного результата.

Альтернативным методом уменьшения образования адгезии является использование адгезионных барьеров.

В трех исследованиях сообщалось о снижении скорости адгезии при повторном КС после использования гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы или Interceed по сравнению с контрольной группой без использования адгезионного барьера во время КС (Fushiki et al ., 2005; Chapa et al. al ., 2011; Plante et al ., 2014). Однако ни одно из этих исследований не было РКИ, а размеры выборок были небольшими.

Никаких различий в формировании адгезии не сообщалось в большом ( n = 517) ретроспективном сравнительном когортном исследовании и в одном большом РКИ ( n = 753), сравнивающих использование гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы с контрольной группой без адгезионного барьера. (Эдвардс и др. ., 2014; Kiefer et al ., 2014). В документе Kiefer et al . (2014), после использования барьера было зарегистрировано два случая расхождения матки во время последующего КС по сравнению с одним в контрольной группе (Kiefer et al ., 2014). Ни в одном из других исследований не оценивалось влияние адгезионных барьеров на образование ниш или связанные с ними симптомы.

Существует потребность в хорошо контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению использования адгезионных барьеров во время КС для последующего развития ниши и будущих результатов фертильности и беременности.

Гипотеза 4: Факторы, связанные с пациентом или заболеванием, которые ухудшают заживление ран

Существуют индивидуальные различия в заживлении ран. Однако остается загадкой, почему у некоторых из наших пациентов (около 5%) появляется рецидивирующая ниша, несмотря на надлежащую лапароскопическую хирургическую реконструкцию, подтвержденную одновременно выполненной гистероскопической оценкой. Это говорит об индивидуальной предрасположенности к нарушению заживления ран, вызванному до сих пор неизвестными факторами. На животной модели было продемонстрировано, что генетическая предрасположенность может влиять на гистологическое и биомеханическое заживление ран искусственных дефектов миометрия (Buhimschi et al ., 2010). Некоторые исследования на людях сообщают о связи между развитием ниши и ИМТ, преэклампсией или гипертонией (Osser et al ., 2009). Однако механизм действия остается неясным. Само ли заболевание препятствует правильному заживлению ран или влияет на гемостаз, воспаление и связанное с ним образование спаек? Для изучения этих вопросов необходимы дополнительные исследования, в частности исследования переводов.

Почему в рубцах после кесарева сечения образуются ниши? Гипотезы об этиологии развития ниши

Abstract

Кесарево сечение (КС) приводит к возникновению феномена «ниша».«Ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS. С помощью соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора ниша выявляется в рубце у более чем половины женщин, перенесших КС, в большинстве случаев матка закрыта в один слой без закрытия брюшины. Не полностью заживший рубец является долгосрочным осложнением CS и связан с большим количеством гинекологических симптомов, чем это принято считать.Примерно 30% женщин с нишевыми кровянистыми выделениями сообщают о кровянистых выделениях через 6–12 месяцев после КС. Среди других симптомов, о которых сообщается у женщин с нишей, являются дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния. Учитывая связь между нишей и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии. На основании текущих опубликованных данных и наших наблюдений во время сонографической, гистероскопической и лапароскопической оценки ниш, мы выдвигаем некоторые гипотезы о развитии ниш.Возможные факторы, которые могут играть роль в развитии ниши, включают очень низкий разрез ткани шейки матки, неадекватную технику наложения швов во время закрытия рубца на матке, хирургические вмешательства, которые увеличивают образование спаек, или факторы, связанные с пациентом, которые ухудшают заживление ран или увеличивают воспаление или образование спаек. .

Ключевые слова: Кесарево сечение, ниша, рубец, матка, шейка матки, образование спаек, хирургические методы, аномальное маточное кровотечение, кровянистые выделения

Введение

За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения (КС) продолжала расти.В Великобритании уровень CS увеличился с 12 до 29% в период с 1990 по 2008 год (Betran et al ., 2007). В США в 2011 году каждая третья женщина рожала с помощью CS, тогда как в Китае показатели CS даже выросли с 2% в 1985 году до 36–58% в 2010 году, а в Бразилии с 15% в 1970 году до 80% в частном секторе. в 2004 г. (Barros et al ., 2011; Deng et al ., 2014; Feng et al ., 2014; Osterman and Martin, 2014). Нет никаких дискуссий о том, что КС является процедурой, спасающей жизнь для некоторых женщин, например, для женщин с предлежанием плаценты или действительно затрудненными родами, или для детей с доказанным дистрессом во время беременности или во время родов.Кроме того, женщины с тазовой беременностью или двойней беременностью, вероятно, получат пользу от КС, хотя подавляющее большинство из них будет хорошо себя чувствовать без КС (Hofmeyer et al. , 2015; Roberts et al. , 2015 ; Vlemmix и др. , 2015). Всемирная организация здравоохранения оценивает оптимальный уровень CS на уровне 15% (Gibbons et al., 2010).

Возрастающая частота CS стимулировала интерес к потенциальной долгосрочной заболеваемости рубцами CS (Diaz et al ., 2002; Silver, 2010; Clark and Silver, 2011).

В последние десятилетия нам стали известны гинекологические симптомы после КС, такие как постменструальные кровянистые выделения, дисменорея, хроническая тазовая боль и диспареуния (Wang et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a).

Уже в 1999 году было высказано предположение, что эти симптомы могут быть связаны с не полностью зажившим рубцом на матке, также называемым нишей. Thurmond et al. выдвинул гипотезу о том, что ниша в рубце после кесарева сечения может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте рубца на матке, вызывающего постменструальные кровянистые выделения (Thurmond et al ., 1999).

В более поздних проспективных когортных исследованиях сообщалось о кровянистых выделениях у примерно 30% женщин с нишей через 6–12 месяцев после КС по сравнению с 15% женщин, не имевших ниши после КС.

Морфологические « аномалии » в рубце после кесарева сечения можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии (TVS), соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора (GIS или SIS) или гистероскопии (Osser et al ., 2010; Bij de Vaate et al . , 2011; van der Voet et al. , 2014a). Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. (Poidevin, 1961).Терминология, используемая для описания этих рубцовых аномалий, рубцовых дефектов или ниш в рубцах на матке, различается в различных публикациях по этому вопросу (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012). Мы предпочитаем использовать термин «ниша», введенный Monteagudo et al. в 2001 г. (Монтеагудо и др. ., 2001). Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает прекращение миометрия на месте предыдущего CS (Bij de Vaate et al ., 2011; Naji et al ., 2012) (рис.).

Изображение ниши с помощью трансвагинального ультразвукового исследования в срединной сагиттальной и трансверсальной плоскости и схематическая диаграмма ниши и гистероскопическое изображение. ( a ) Срединно-сагиттальная плоскость; ( b ) поперечная плоскость; ( c ) принципиальная схема ниши; ( d ) ниша при гистероскопии, внутренний зев выходит за рамки этого снимка.

При дальнейшем исследовании выясняется, что после CS часто присутствует ниша.С помощью ГИС или СИС ниши были идентифицированы в шраме более чем у половины женщин, перенесших кесарево сечение. Ниши определялись как углубления миометрия размером не менее 2 мм (Bij de Vaate et al ., 2011; van der Voet et al. , 2014a). Большие ниши встречаются реже, с частотой от 11 до 45% в зависимости от используемого определения (глубина не менее 50 или 80% переднего миометрия или оставшаяся толщина миометрия ≤2,2 мм при оценке с помощью TVS и ≤2 .5 мм при оценке с помощью соногистерографии) (Bij de Vaate et al ., 2011; Bij de Vaate et al ., 2014; van der Voet et al. , 2014a). В вышеупомянутых когортных исследованиях более 95% маток пациентов были закрыты одним слоем без закрытия брюшины (неопубликованные данные). В частности, эта стратегия закрытия может способствовать развитию ниши. Сообщалось о нескольких методах лечения симптомов, связанных с нишами (van der Voet et al., 2014b), однако важно подчеркнуть, что диагностику и лечение следует рассматривать только в случае симптомов у женщин, чтобы избежать «слишком большого количества лекарств» (Moynihan and Smith, 2002).

Помимо гинекологических симптомов, ниши теоретически могут ухудшать последующую фертильность. Внутриматочная жидкость во время овуляции или скопление слизи и крови в шейке матки вместе с нишей может препятствовать проникновению сперматозоидов или затруднять имплантацию эмбриона.Недавний метаанализ, включающий 85 728 женщин, показал, что CS в среднем снижает вероятность последующей беременности на 10% [относительный риск (RR) 0,91, 95% доверительный интервал (CI) (0,87–0,95)] по сравнению с вагинальным. доставка (Gurol-Urganci et al ., 2013). Большинство из 16 включенных исследований показали, что фертильность снизилась после КС. Исследования, которые были более надежными с точки зрения дизайна и качества, а также исследования, в которых учитывался возраст матери, оказали меньший, но значительный эффект.Ни в одном из этих исследований не оценивалась связь между последующей фертильностью и наличием развития ниши. Эти авторы пришли к выводу в более позднем ретроспективном когортном исследовании с участием 1 047 644 женщин, что нет или незначительное влияние CS на будущую фертильность (Gurol-Urganci et al ., 2014). Величина эффекта зависела от типа и индикации CS. По сравнению с вагинальными родами, последующая фертильность была на 4% ниже после КС при тазовом предлежании (ОР 0,96 ДИ 0,94–0,98), но СК для других показаний сообщила о снижении фертильности на 19% (скорректированное отношение рисков (ОР) 0.81, 95% ДИ 0,78–0,83) и снижение фертильности на 9% в случае экстренного кесарева сечения (скорректированный ОР 0,91, 95% ДИ 0,90–0,93). Даже если истинное снижение рождаемости будет ближе к 4%, чем к 19%, это будет иметь большое влияние, учитывая большое количество КС, проводимых во всем мире. Связь между нишей и будущей фертильностью должна стать предметом будущих исследований. Надеемся, что долгосрочное наблюдение за исследованием CORONIS позволит лучше понять эту тему (Abalos et al ., 2013).

Наличие ниши может быть связано с акушерскими осложнениями при будущих беременностях.Беременность после кесарева сечения — это беременность, расположенная на месте ниши вне полости матки и полностью окруженная миометрием или фиброзной тканью рубца. Хотя это очень редкое событие, очень важно распознать этот тип внематочной беременности. Это может привести к разрыву рубца на матке и опасному для жизни кровотечению, в частности, если выполняется вакуумный кюретаж в случае ошибочного диагноза (продолжающегося) выкидыша (Diaz et al ., 2002; Fylstra, 2002; Jurkovic et al ). ., 2003; Seow и др. ., 2004; Литвика и Греко, 2013). Осведомленность в сочетании с правильной сонографической оценкой важна перед рассмотрением кюретажа для предотвращения ненужных осложнений (Timor-Tritsch et al ., 2012). К другим акушерским осложнениям относятся мальплацентация и, возможно, повышенный риск неудачных вагинальных родов после КС, приводящих к внутриродовой (неотложной) КС (Clark et al ., 1985; Naji et al ., 2013).

Учитывая связь между нишевой и гинекологическими симптомами, акушерскими осложнениями (такими как нишевая беременность и мальплацентация) и, возможно, субфертильностью, важно выяснить этиологию развития ниши после КС, чтобы разработать превентивные стратегии.Несколько предыдущих исследований пытались определить потенциальные факторы риска для развития ниши, как обобщено Bij de Vaate et al. в систематическом обзоре литературы (Bij de Vaate et al ., 2014). Факторы, которые были связаны с развитием ниши, были разделены на четыре области: (i) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровнем разреза матки, (ii) факторы, связанные с техникой закрытия матки, (iii) факторы, возможно связанные с раной. исцеление и (iv) другие.Однако текущие данные о развитии ниши ограничены несоответствиями в используемых определениях, диагностических методах и дизайне исследования (Bij de Vaate et al ., 2014).

Основываясь на ограниченных доступных доказательствах в сочетании с нашими наблюдениями во время сонографических, гистероскопических и лапароскопических оценок ниш, мы выдвинули гипотезы о развитии ниш. Наши гипотезы можно разделить на факторы, связанные с операцией, и факторы, связанные с пациентом. В нашей статье мы сосредотачиваемся на факторах, связанных с хирургическим вмешательством, поскольку они могут быть легко изменены и изучены в будущих РКИ.

Факторы, связанные с операцией

  1. Низкое (шейное) расположение разреза матки во время CS

  2. Неполное закрытие стенки матки из-за однослойного закрытия эндометрия или использования фиксирующих швов.

  3. Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек (например, незакрытие брюшины, недостаточный гемостаз, наложение швов, использование барьеров для спаек).

Факторы, связанные с пациентом

  1. Факторы, которые, возможно, препятствуют нормальному заживлению ран и связанному с ним ангиогенезу.

Гипотезы

Гипотеза 1: шейное расположение разреза матки вызывает нарушение заживления ран

Наша первая гипотеза состоит в том, что низкие разрезы в ткани шейки матки, содержащие слизистые железы, препятствуют заживлению ран. Местное образование слизи может вызвать расхождение приближенных слоев миометрия. Кроме того, локальное скопление слизи в коммуникационных пространствах может вызывать образование больших «ретенционных кист» или со временем увеличивать размер ниши.

В ходе комбинированных гистероскопических и сонографических исследований мы узнали, что большие ниши часто располагаются в (нижней) матке. Эти ниши в основном содержат много слизи или тесно связаны с ретенционными кистами или яйцеклетками Nabothi (рис.). Выделения из влагалища коричневой слизи — частый симптом у женщин с большими нишами. Эта гипотеза согласуется с результатами двух проспективных когортных исследований. В одном исследовании сообщалось, что очень низкие разрезы матки являются независимым фактором риска развития больших ниш (Osser et al ., 2010). Другие сообщили, что КС, выполняемая во время активных родов, после того, как шейка матки слилась и стала частью стенки матки, была связана с более высокой распространенностью ниш (Zimmer et al ., 2004). Однако необходимы дополнительные доказательства, чтобы подтвердить гипотезу о том, что расположение рубца на шейке матки ухудшает заживление ран. Другой проблемой является рутинное создание лоскута мочевого пузыря путем вскрытия маточно-пузырной складки брюшины. Рассечение мочевого пузыря обычно выполняется, чтобы не допустить попадания купола мочевого пузыря в операционное поле, но оно также может повлиять на расположение разреза матки во время КС.Необходимость этого шага только начали изучаться, и есть некоторые свидетельства того, что в обычных случаях создание лоскута мочевого пузыря может быть безопасно опущено (Hohlagschwandtner et al ., 2001; Tuuli et al ., 2012 ; O’Neill et al ., 2014). Однако нишевое развитие не было результатом ни одного из этих исследований. Необходимость рассечения мочевого пузыря во время первого КС можно легко изучить в рандомизированном исследовании (рандомизация между расслоением мочевого пузыря или отсутствием расслоения мочевого пузыря).Влияние местоположения разреза на матку может быть более трудным для изучения, потому что отметка шейно-телесного перехода затруднена в стертых шейках. Правильное обучение, например в сочетании с электронным обучением, можно использовать для предотвращения разрезов в нижней части шейки матки.

Лапароскопический снимок большой слизистой ниши, расположенной в нижней части шейки матки. Слизь удаляется во время лапароскопической резекции ниши после рассечения мочевого пузыря и открытия ниши.

Гипотеза 2: Неполное закрытие стенки матки

Вторая гипотеза заключается в том, что частичное закрытие стенки матки во время КС из-за непреднамеренного закрытия более глубокого мышечного слоя может впоследствии привести к нарушению миометрия и, следовательно, к развитию ниши. Возможные причины включают поверхностное ушивание из-за неперпендикулярных (тангенциальных) швов и методов сохранения эндометрия (рис. А).

Схематическая диаграмма неполного закрытия миометрия и противодействующих сил на рубце матки из-за втягивания спаек между рубцом и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке.( a ) Однослойное закрытие матки может увеличить образование ниши из-за повышенного риска неполного закрытия. ( b ) Противодействующие силы на рубце на матке после кесарева сечения из-за втягивания спаек между рубцом на матке и брюшной стенкой в ​​ретрофлексированной матке могут ухудшить заживление раны и увеличить образование ниш.

Применяемая техника закрытия матки с годами продолжала меняться (Pandit and Khan, 2013). В Великобритании пропагандируют двухслойное закрытие, и на основании более ранних исследований они пришли к выводу, что эффективность и безопасность однослойного закрытия разреза матки является неопределенной (Nice guideline, 2013), в то время как в некоторых других странах, включая Нидерланды и Бельгию, большинство гинекологи перешли с двухслойного закрытия матки на однослойное.В ходе недавнего опроса, проведенного в Нидерландах в 2015 году среди 528 гинекологов и местных жителей, было подтверждено, что подавляющее большинство (92,2%) применяют однослойное ушивание с использованием многонитевых непрерывных (96,2%) разрывающих (87,1%) швов. Примерно половина гинекологов применяют методы сохранения эндометрия. Брюшину не закрывали 86,2% гинекологов (неопубликованные данные, 2015).

За последнее десятилетие были опубликованы два рандомизированных исследования краткосрочных исходов после различных хирургических методов лечения CS: исследования CAESAR и CORONIS (исследование CORONIS, 2007; исследование CAESAR, 2010).В этих испытаниях оценивались различные хирургические вмешательства у> 3000 пациентов (CAESAR) и> 15000 пациентов (CORONIS). Были изучены следующие вмешательства: однослойное закрытие маточного слоя по сравнению с двухслойным, закрытие брюшины (тазовой и теменной) по сравнению с закрытием, свободное или ограниченное использование подкожного дренажа влагалища, тупой или резкий ввод в брюшную полость; экстериоризация матки для восстановления по сравнению с внутрибрюшным восстановлением и хромовый кетгут по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки (исследование CORONIS, 2007).Помимо более высокой частоты переливания крови (вторичный исход) с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 для восстановления матки, не было обнаружено значительных различий между какими-либо из изученных вмешательств в исходах для матери или плода в течение первых 6 недель. Это привело к свободе хирургов выбирать свою собственную технику для CS.

Додд et al. включил 27 РКИ в Кокрановский обзор (2014), оценивающий хирургические методы разреза и закрытия матки; острый по сравнению с тупым входом в матку, рассасывающиеся швы по сравнению с самошовными устройствами, направление тупого рассечения: поперечное по сравнению с головно-каудальным, разные шовные материалы для закрытия разреза матки, непрерывный шов по сравнению с прерывистым швом и однослойное закрытие в сравнении с двухслойным (Dodd et al. al ., 2014).

Не было обнаружено различий в отношении краткосрочных исходов, таких как лихорадочная заболеваемость, риск переливания крови или другие зарегистрированные клинические исходы. Однако отдаленные результаты различных методов закрытия с точки зрения плодовитости, риска разрыва матки при будущих беременностях и возможного повышенного риска симптомов, связанных с нишами, еще недостаточно изучены. Ни в одном из предыдущих исследований не сообщалось о нарушениях менструального цикла (длительное кровотечение, кровянистые выделения или менструальная боль), дисменорее, других гинекологических симптомах или о вторичных проблемах с фертильностью после КС.

До сих пор только несколько исследований оценивали влияние методов закрытия матки на распространенность ниш. Роберж и др. включил 20 РКИ в систематический обзор (2014), чтобы оценить, в частности, однослойное или двухслойное наложение швов в отношении неблагоприятных исходов и распространенности рубцовых дефектов (ниш) на матке (Roberge et al ., 2014). Как также сообщалось в более ранних обзорах, не было обнаружено различий в периоперационных исходах. Тем не менее однослойное закрытие было связано с более коротким временем операции (-6.1 минута). В трех исследованиях, оценивающих однослойное и двухслойное наложение швов, в которых участвовал в общей сложности 1151 пациент, оценивалась распространенность расхождения швов при повторном CS (Hauth et al ., 1992; Chapman et al ., 1997; Yasmin et al ., 2011). В метаанализ можно было включить только 187 пациентов с ОР расхождения 2,38 (95%, ДИ 0,63–8,96). Не было обнаружено существенной разницы в риске рубцового дефекта матки при однослойном закрытии (193 пациентки; ОР 0,53; 95% ДИ, 0.24–1.17; P = 0,12) по сравнению с двухслойным закрытием. Однако однослойное закрытие привело к значительно меньшей остаточной толщине миометрия по сравнению с двухслойным закрытием (240 пациентов; средневзвешенная разница -2,6 мм; 95% доверительный интервал от -3,1 до -2,2; P <0,001). с помощью УЗИ или гистеросальпингографии через 6–12 недель после КС. Есть свидетельства того, что двухслойное закрытие может снизить риск разрыва матки (Bujold et al ., 2002, 2010; Durnwald and Mercer, 2003).Bujold et al. Компания проанализировала 96 случаев разрыва матки в многоцентровом исследовании случай-контроль и пришла к выводу, что двухслойное закрытие матки по сравнению с однослойным закрытием вдвое снижает риск разрыва матки при будущей беременности (Bujold et al ., 2010). Однако можно сомневаться, был ли размер выборки достаточно большим для изучения этого результата. Yazicioglu et al. исследовал два различных метода закрытия матки после вторичного и планового КС в проспективном когортном исследовании, включавшем 78 пациенток (Yazicioglu et al ., 2006). В этом исследовании сообщалось о меньшем количестве ниш после однократного закрытия матки на всю толщину по сравнению с закрытием матки на разделенную толщину, которое исключало эндометрий.

Другая теория, касающаяся закрытия матки, относится к закрытым швам по сравнению с незафиксированными. Некоторые исследования предполагают, что закрытая модификация однослойного шва может увеличить риск разрыва матки из-за увеличения гипоксии тканей и последующего недостаточного заживления (Roberge et al ., 2011).

В одном рандомизированном контролируемом исследовании и проспективном продольном исследовании сравнивали фиксацию и разблокировку швов (Yasmin et al ., 2011; Ceci и др. ., 2012). Yasmin et al. показал уменьшение толщины миометрия (60 пациентов; разница в среднем -2,5; 95% ДИ, от -3,2 до -1,8; P <0,001) и повышенную кровопотерю (60 пациентов; разница в среднем 45,0 мл; 95% ДИ 21,6 –68,4; P <0,001) с запиранием первого слоя. Ceci et al. сообщил об отсутствии различий в доле рубцовых дефектов на УЗИ через 6–12 месяцев после КС (55 пациентов; ОР 1,16; 95% ДИ 0,97–1.40; P = 0,11) с использованием непрерывного запертого однослойного шва по сравнению с прерывистым, незафиксированным однослойным швом. Однако непрерывное закрытое однослойное закрытие сопровождалось более крупным дефектом рубца ( P <0,001) при ультразвуковой оценке.

Таким образом, двухслойное закрытие матки с использованием неблокируемых швов может привести к более толстому остаточному миометрию и потенциально меньшему распространению ниш. Однако на сегодняшний день мы должны сделать вывод, что оптимальный метод закрытия с точки зрения предотвращения ниш и связанных с ними симптомов не изучен и требует дополнительных исследований, предпочтительно РКИ с долгосрочным последующим наблюдением, включая структурную сонографическую оценку.

Гипотеза 3: Хирургические действия, которые могут вызвать образование спаек и, как следствие, вызвать нарушение заживления ран из-за противодействующих сил на рубце на матке

Наша третья гипотеза касается образования спаек между рубцом CS и брюшной стенкой.

Сообщаемая распространенность спаек у женщин во время второго КС составляет 12–46% и 26–75% во время третьего КС (Makoha et al ., 2004; Morales et al ., 2007; Tulandi et al. ., 2009; Walfisch et al ., 2014).

Во время наших лапароскопических реконструкций ниш, которые выполняются под гистероскопической оценкой, в большинстве наших случаев мы обнаруживаем плотные фиброзные спайки, прикрепленные к вершине клиновидных ниш (рис.). Наша гипотеза состоит в том, что спайки могут вызывать развитие ниш из-за втягивания рубцовой ткани, которая тянет рубец на матке к брюшной стенке. Эта сила противоположна направлению втягивающейся ткани в самом рубце на матке, что необходимо для оптимального сближения слоев миометрия и заживления (рис. B и).Эти противодействующие силы могут даже увеличиваться под действием силы тяжести на тело в ретрофлексированной матке.

Лапароскопическое изображение матки с большой нишей, освещение гистероскопическим светом в нише видно непосредственно под спаечками, прикрепленными к нише. Спайки между нишей и брюшной стенкой, наблюдаемые при лапароскопии ( a ), благодаря прозрачности комбинированной гистероскопии видно, что спайки расположены в самой глубокой точке ниши.Гистероскопическое изображение комбинированной части большой поверхности ниши можно увидеть в ( b ).

Макроскопическое изображение матки с нишей, удаленной лапароскопически из-за аномального маточного кровотечения и дисменореи. Обратите внимание, что спайки расположены в самой глубокой точке (относительно небольшой) ниши.

Интересное наблюдение заключается в том, что у многих наших пациентов, которых обследовали по поводу лапароскопической пластики ниш с большими симптомами, матки были ретрофлексированы. Эта мысль подтверждается двумя исследованиями, которые действительно сообщают о более высокой распространенности больших ниш у женщин с ретрофлексией матки, хотя положение матки до CS не было зарегистрировано в этих исследованиях (Osser et al ., 2009; Bij de Vaate et al ., 2014). Следовательно, остается вопрос, что было первым: ретрофлексия матки, которая привела к неправильному заживлению рубца, или ретрофлексия была результатом самой ниши из-за отсутствия поддержки тела из-за неполного закрытия стенки матки?

Теоретически можно предположить несколько факторов, влияющих на образование адгезии после CS. В целом известно, что такие факторы, как недостаточный гемостаз, воспаление из-за инфекции, ишемия тканей, деваскуляризация тканей и манипуляции с тканями, могут вызывать образование спаек (Awonuga et al ., 2011; Hellebrekers, Kooistra, 2011).

Также известно, что хирургические методы могут способствовать развитию спаек.

Тип используемого шовного материала может иметь значение. Помимо более высокой частоты переливаний крови с использованием кетгута по сравнению с полиглактином-910 в исследовании CORONIS, нам не известны исследования, в которых сравнивали различные шовные материалы во время КС на развитие спаек (исследование CORONIS, 2007).

Еще одна потенциальная проблема — эффект закрытия брюшины.Незакрывание брюшины, в частности, в сочетании с развитием лоскута мочевого пузыря, который не зашивается, приводит к двум сглаженным неперитонеализированным участкам, что способствует сращению между мочевым пузырем и маткой (рис.).

Лапароскопический снимок спаек между нижним сегментом матки и мочевым пузырем на месте ниши.

На основании нескольких исследований, включая систематический обзор Cheong et al. , включая три исследования ( n = 249) (два РКИ и одно проспективное нерандомизированное исследование), был сделан вывод, что отсутствие закрытия париетальной брюшины связано с большим образованием спаек, чем закрытие (Cheong et al ., 2009; Ши и др. ., 2011). После этих публикаций в другом крупном контролируемом исследовании, в котором участвовало более 500 женщин, не было обнаружено значительных различий в спаках при осмотре на повторном CS ( n = 97) (Kapustian et al ., 2012). Однако нельзя исключить ошибку проверки, поскольку оценка шрамов не была результатом, и особенно пациенты с большими нишами могли иметь проблемы с фертильностью. Для оценки необходимости закрытия брюшины во время КС необходимо надлежащее РКИ с образованием ниши и соответствующими симптомами в качестве первичного или вторичного результата.

Альтернативным методом уменьшения образования адгезии является использование адгезионных барьеров.

В трех исследованиях сообщалось о снижении скорости адгезии при повторном КС после использования гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы или Interceed по сравнению с контрольной группой без использования адгезионного барьера во время КС (Fushiki et al ., 2005; Chapa et al. al ., 2011; Plante et al ., 2014). Однако ни одно из этих исследований не было РКИ, а размеры выборок были небольшими.

Никаких различий в формировании адгезии не сообщалось в большом ( n = 517) ретроспективном сравнительном когортном исследовании и в одном большом РКИ ( n = 753), сравнивающих использование гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы с контрольной группой без адгезионного барьера. (Эдвардс и др. ., 2014; Kiefer et al ., 2014). В документе Kiefer et al . (2014), после использования барьера было зарегистрировано два случая расхождения матки во время последующего КС по сравнению с одним в контрольной группе (Kiefer et al ., 2014). Ни в одном из других исследований не оценивалось влияние адгезионных барьеров на образование ниш или связанные с ними симптомы.

Существует потребность в хорошо контролируемых рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению использования адгезионных барьеров во время КС для последующего развития ниши и будущих результатов фертильности и беременности.

Гипотеза 4: Факторы, связанные с пациентом или заболеванием, которые ухудшают заживление ран

Существуют индивидуальные различия в заживлении ран. Однако остается загадкой, почему у некоторых из наших пациентов (около 5%) появляется рецидивирующая ниша, несмотря на надлежащую лапароскопическую хирургическую реконструкцию, подтвержденную одновременно выполненной гистероскопической оценкой. Это говорит об индивидуальной предрасположенности к нарушению заживления ран, вызванному до сих пор неизвестными факторами. На животной модели было продемонстрировано, что генетическая предрасположенность может влиять на гистологическое и биомеханическое заживление ран искусственных дефектов миометрия (Buhimschi et al ., 2010). Некоторые исследования на людях сообщают о связи между развитием ниши и ИМТ, преэклампсией или гипертонией (Osser et al ., 2009). Однако механизм действия остается неясным. Само ли заболевание препятствует правильному заживлению ран или влияет на гемостаз, воспаление и связанное с ним образование спаек? Для изучения этих вопросов необходимы дополнительные исследования, в частности исследования переводов.

исследование фокус-группы и обзор литературы

Физическое здоровье
Аномальное маточное кровотечение Интенсивность (объем и продолжительность) AUB «(…), как у меня было во время праздники, рано утром.Я просто сидела на унитазе пятнадцать минут, потому что из него все хлынуло ».
Нарушение AUB «Это просто начинается в неподходящее время, например, после полового акта, или когда вы собираетесь пойти на работу или собираетесь выйти из дома. А потом ты снова весь в крови ».
Запах из-за AUB «Я в основном задавался вопросом: неужели все не учуют меня?»
Боль в животе (Хроническая) боль в животе «Из 30 дней, возможно, два дня я думал: о, мой живот не болит для разнообразия.
Ощущение шрама после кесарева сечения «Оглядываясь назад, я почувствовал шрам… Я почувствовал сильное тянущее ощущение в шраме, но я подумал, что это всего лишь часть выздоровления».
Субфертильность Невозможность зачать ребенка «Неважно, первое, второе или третье. Когда ты больше не можешь забеременеть, это очень тяжело ».
Беспокойство при беременности «Я больше всего боялся схваток (из-за тонкого миометрия)
Отрицательный совет « Да, этого уже нет (желаю зачать ребенка) . Ну, может, и было, но больше нет. Нет, мне больше не разрешено (забеременеть) ».
Урологические симптомы Полиурия «Мне нужно чаще мочиться по ночам».
Болезненное мочеиспускание «Я чувствую боль во время мочеиспускания или когда мой мочевой пузырь полон».
Энергия и усталость Не указано «Если вы весь день боретесь с болью и у вас такая большая кровопотеря; это стоит много энергии.»
Повседневная деятельность Не указано « (…) такая сильная боль, что вам просто нужно лежать в постели с парацетамолом весь день (во время менструации) ».
Трудоспособность Период «Я не собираюсь говорить ( ее работодателю ):« Я не могу прийти на работу, потому что у меня месячные »» и «Это первые два дни, когда я истекал кровью. На самом деле я не выхожу из дома после (на работу) , потому что, если я это сделаю — я иногда это делал — мне нужно идти и менять прокладки каждые полчаса или чаще.
Связано с беременностью «На 20 неделе врач сказал:« Ваш миометрий такой тонкий… »Поэтому я перестала работать на сроке беременности 24 недели».
В целом «Я работал в сфере образования, и это просто невозможно совместить с жизнью в больнице (запланированные приемы в нише и лечение бесплодия) » и «Я проинформировал начальство: я могу» не стоять весь день, поэтому мы должны вместе составить план ».
Психологическая сфера
Самоуважение Самовосприятие «Поскольку у меня были кровотечения так долго, да, ты больше не можешь быть чистым и свежим.Вы себя как-то противны ».
Неуверенность в себе «Я сумасшедший или действительно что-то происходит?»
Озабоченность Не указано «Просто хожу на пляж и думаю: а есть ли у меня прокладки или где ближайшая ванная? Это просто всегда в твоей голове ».
Негативные чувства Причина / вина « Должен ли я поступить по-другому? Где все пошло не так? С CS или ВМС? Или не все было бы так плохо, если бы я обратился за помощью раньше? »
Одиночество или депрессия «Ограничения в вашей повседневной жизни и одиночество в ней по сравнению с вашей возрастной группой.»
Социальные отношения
Социальная поддержка Социальное признание « Вы не говорите об этом. Кто будет говорить о менструациях, когда вы ночуете с друзьями? »
Незнакомость «Многие люди не знают, что это такое (ниша) ».
Личные отношения Быть услышанным «Люди просто не воспринимают вас всерьез, когда вы страдаете от последствий (CS) , а 99% женщин — нет.»
Семейная жизнь « А там (на работе) Я должен взять себя в руки, но дома… Когда я свободен, а малыш лежит в постели, тогда мне конец. Я бы ничего не сделал ».
Непонимание «Это самое худшее, что мой партнер не против. И это очень мило, знаете ли, но я не такой. Это очень раздражает, потому что им почти невозможно понять ».
Сексуальная активность Смущение «Проверка во время полового акта; я истекаю кровью? Это мерзко.»
Оправдать ожидания « Это было худшее для меня. Конечно, у вас кровотечение, но у вас есть партнер, который тоже чего-то хочет ».
Диспареуния «Если вы думаете: о, это будет больно, это будет больно (половой акт) … Я даже не хочу этого больше, потому что это больно, и преодолеть это… »
Избегание полового акта « Моя сексуальная жизнь сейчас находится на очень низком уровне ».
Окружающая среда
Система здравоохранения Знания «Четыре года назад все это тоже было неизвестно.Почему не все терапевты знают об этом сейчас? Странно, правда?
Благодарность «Вы рассказываете свою историю профессионалам, но эти профессионалы на самом деле вас не слышат. Тебя пересылают от столба к столбу «.
Отсутствие вариантов лечения «Врач общей практики не должен назначать вам противозачаточные таблетки шесть раз и только после этого подумать о том, чтобы отправить вас к гинекологу».
Участие в развлекательных мероприятиях Не участие в мероприятиях досуга «В эти пять дней (без кровотечений) вы не ходите в тренажерный зал.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Copyright © 2019 Sozvezdie