Рубрика

Монохориальная двойня что это: Монохориальная двойня: как сохранить близнецов | +Мама

Содержание

Многоплодная беременность

Акушерство

Тамара Барковская:

Программа «Медицинский консилиум» и я, ее ведущая Тамара Барковская. С удовольствием представляю вам гостя студии, врача, акушера-гинеколога, кандидата медицинских наук, заведующего консультативно-диагностическим отделением перинатального центра ГКБ №24, доцента кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского медицинского университета им. Пирогова, члена общества специалистов доказательной медицины Кузнецова Павла Андреевича.

Тема сегодняшнего эфира, на мой взгляд, интереснейшая, называется «Многоплодная беременность». С многоплодной беременностью связано очень много легенд, тайн, мифов. Сегодня вместе с экспертом мы разберемся во многих вопросах на данную тематику, а также озвучим, почему при многоплодной беременности возникает много осложнений, каковы причины и что с этим делать.

Итак, что такое многоплодная беременность, почему она формируется? Расскажите пожалуйста.

Павел Кузнецов:

Многоплодная беременность – это ситуация, при которой у женщины одновременно в матке развивается 2 и больше плодов. Еще Гиппократ говорил, что женщина может выносить двух и более детей, но создана женщина для вынашивания одного ребенка. Уже тогда было понятно, что при двойнях, и тем более, при многоплодной беременности более высокого ранга осложнений гораздо больше. Сейчас, конечно, многоплодная беременность – постоянная тема огромного количества исследований. Самое обидное, что, к сожалению, при многоплодной беременности мы зачастую мало чем можем помочь, в отличие от одноплодной.

Начнем поэтапно. Чаще всего женщин волнует вопрос: «У меня близняшки или двойняшки?» Для нас не очень понятно, что это значит. Мы знаем, что есть два разных термина: однояйцевые близнецы и разнояйцевые близнецы.

Тамара Барковская:

Начнем с того, что образуется зигота, сливаются яйцеклетка и сперматозоид и оплодотворенная клетка начинает развиваться. Что дальше происходит?

Павел Кузнецов:

Вариантов два. Однояйцевые близнецы формируются из одного сперматозоида и одной яйцеклетки, которые сформировали одну зиготу, и которая дальше стала каким-то образом развиваться. Тут тема очень интересная. Гораздо проще ситуация при разнояйцевой двойне, когда задействованы 2 яйцеклетки. Неожиданно почему-то у женщины в одном цикле выходит 2 яйцеклетки. Обычно в каждый цикл из яичника выходит одна яйцеклетка. Здесь 2 выходят, иногда даже 3, такое тоже бывает. Они оплодотворяются разными сперматозоидами и получается 2 ребенка. У каждого свой генетический набор, каждый из них прикрепляется отдельно к стенке полости матки. Они развиваются одновременно, но они друг от друга не зависят.

Почему формируется однояйцевая двойня, вопрос очень сложный. Почему? Мы сейчас живем в момент, когда идет слом парадигмы абсолютно, совершенно меняется матрица. Около 50 лет была совершенно устойчивая теория, как формируются однояйцевые близнецы. Еще в середине XX века предложили теорию, что, чем позже эмбрион распадается на 2 эмбриона, тем больше у них останется общих структур. Теория настолько логичная, что она со временем стала, практически, догмой. Что она подразумевает? Вы найдете эту схему, картинку и объяснение абсолютно в любой книге, учебнике. Везде будет нарисовано одно и то же. Эмбрион дробится, дробится, клеточек становится всё больше и больше. Если до третьего дня эмбрион на распадается 2 эмбриона, значит, беременность будет такая же, как и разнояйцевая: каждый эмбрион отдельно прилепится к стенке матки, у каждого будет своя плацента, своя оболочка, они будут развиваться отдельно. В акушерстве мы говорим «бихориальная двойня»; бихориальная – у каждого свой пузырь, своя плацента, каждый находится отдельно в своем домике. Если эмбрион распадается с 4 по 8 день, то у них останется общая плацента, потому что к тому времени уже клетки разделились на те, которые будут за плаценту отвечать и те, из которых будет формироваться эмбрион.

У них будет одна плацента, но у каждого будет свой плодный мешок, то есть монохориальные, но биамниотические, каждый в своем плодном пузыре. Но они крепятся к одной плаценте. Эта двойня гораздо более сложная, чем бихориальная. Они делят одну плаценту, у них возникнет гораздо больше проблем во время беременности. Если они расходятся позже, с 9 по 12 день, то они еще и в одном плодном пузыре оказываются. Моноамниотическая двойня очень тяжелая в плане осложнений, очень плохая в плане прогноза, очень сложная. Если расхождение после 12 – 13 дня, то будут сросшиеся, или сиамские близнецы.

Тамара Барковская:

Получается, 4 варианта?

Павел Кузнецов:

Да. Теория, настолько стройная, логичная, что ее не подвергал никто сомнениям, хотя никаких доказательств ее не было. В учебниках середины XX века было написано: «Теоретическая схема формирования монозиготной двойни», а уже начиная с 1970-х годов везде написано, что так формируются монозиготные двойни, схема формирования. Это уже было абсолютнейшей догмой. Сомнения появились только в последние десятилетия, когда стала развиваться эмбриология. Всё это связано с экстракорпоральным оплодотворением. Сейчас есть такое понятие, как эмбриоскоп. Когда эмбрион в ходе экстракорпорального оплодотворения сделали, его помещают в специальный аппарат, микроскоп с фотоаппаратом. Он фотографирует растущий, периодически дробящийся эмбрион, для того чтобы потом выбрать те, которые лучше всего развиваются, которые лучше подсадить, и они с наибольшей вероятностью дадут хороший исход. Отснято огромное количество эмбрионов до 3-го, 5-го дня очень много, сотни тысяч эмбрионов отснято, но не зафиксировано ни одного случая расхождения эмбриона на 2, ни одного. Хотя не может такого быть, ведь, в теории должно происходить, но не происходит. Ни одного случая расхождения эмбриона не зафиксировано на фотографиях.

Соответственно, эту теорию стали подвергать сомнению, стали ее анализировать. Оказалось, что слабых мест в теории, на самом деле, много. Кроме того, что нет материального подтверждения, есть еще и то, что совершенно сложно объяснить – формирование сиамских близнецов. Слишком уж они разные бывают: кто-то – сросшиеся головами, кто-то – грудью, кто-то спинами. При очень позднем расхождении эмбриона практически нереально объяснить, как это происходит. Сейчас появилась новая теория, которая очень похожа на правду, что распадение зиготы на 2 возможно только на стадии двух клеточек. То есть, когда одна яйцеклетка оплодотворилась одним сперматозоидом, она делает первое деление, делится на 2 клетки, и только в этот момент они могут разделиться. Дальше они развиваются рядом, близко, и могут потом срастись обратно в зависимости от того, как они располагаются. Они могут разойтись совсем и сформировать бихориальную двойню, каждый отделится со своей плацентой, а могут срастись плацентами, могут срастись амнионами, а могут срастись и вообще частями тела, и тогда сформируются сросшиеся близнецы. Буквально, последние 10 лет идут обсуждения на эту тему, а еще до начала XXI века теорию никто даже не подвергал сомнению. Вероятнее всего, именно так и есть, то есть зигота может распасться только на стадии двух клеточек, разделиться на 2.

Тамара Барковская:

Без учета экстракорпорального оплодотворения какова частота встречаемости многоплодной беременности в популяции?

Павел Кузнецов:

Вы абсолютно правы, сейчас основная причина многоплодной беременности – это экстракорпоральное оплодотворение и разные вспомогательные репродуктивные технологии, есть таблетки, которые стимулируют овуляцию и так далее. Еще в начале XX века акушер-гинеколог Д.Эллин сформулировал правило, что один случай на 87 беременностей – это двойни, а один случай на 87 двоен – это тройни, один случай на 87 троен – это четверня, и так далее, то есть 87 в квадрате, 87 в кубе и так далее. Это была популяционная частота в тот момент, хотя она очень сильно различается в зависимости от расы. В разных регионах совершенно разная частота двоен, причем, она отличается более, чем в 10 раз.

В Нигерии примерно каждая 11 – 12-я беременность – это двойня, а в Японии примерно 1 случай двойни на 250 беременностей. У европеоидов примерно посередине, у нас где-то 1 случай на 100 родов это двойня, 1 % примерно всех родов – двойня. У азиатов гораздо реже, у негроидной расы гораздо чаще. В Нигерии у женщин гораздо чаще, бывает, выходят в одном цикле по 2 – 3 яйцеклетки, а в Японии такого практически не случается, крайне-крайне редко. Основные причины, конечно, такой разницы как раз в возможности в одном цикле выпускать 2 яйцеклетки, потому что частота монозиготных двоен во всём мире примерно одинаковая. А вот для разнояйцевых близнецов она очень сильно различается.

Тамара Барковская:

Скажите, пожалуйста, как правильно поставить диагноз многоплодной беременности? Какими критериями мы руководствуемся, какие диагностические исследования используем, расскажите?

Павел Кузнецов:

Конечно, на современном этапе развития медицины основной метод диагностики это ультразвуковой. На сроке 5 – 6 недель беременности мы уже четко видим, что у нас двойня. Единственная ситуация, когда мы можем её не определить, это в случае моноамниотической двойни. Они могут быть настолько близко друг к другу расположены, что их можно еще принять за один эмбрион. Для нас, акушеров-гинекологов, очень важно определиться не только с тем, что это многоплодная беременность, но и определиться с хориальностью, то есть с тем, сколько у них плацент, потому что это очень принципиально меняет тактику ведения, количество осложнений и определяет наши действия в некоторых клинических ситуациях.

Тамара Барковская:

Это возможно видеть при УЗИ?

Павел Кузнецов:

Да. На первом скрининге уже 100 % мы должны определиться с хориальностью, а в 9 – 10 недель уже точно можно сказать, бихориальная или монохориальная, сколько амнионов. Всё это можно совершенно точно, есть очень четкие критерии, по которым можно поставить диагноз.

Уже на первом скрининге мы должны точно женщине сказать, какая у нее двойня – бихориальная или монохориальная. Если женщина у нас спросит: «У меня они однояйцевые или разнояйцевые?», мы точно можем сказать, что в случае монохориальной двойни они однояйцевые, а если бихориальная – может быть и так, и так. Чаще, конечно, это разнояйцевые, но могут, как мы уже сказали, и однояйцевые разделиться на 2 и каждый прикрепиться своей отдельной плацентой. Поэтому в такой ситуации мы точно не скажем. Нам, может быть, подскажут, когда мы пол плода уже увидим. Конечно, если они разнополые, точно скажем, что они разнояйцевые, естественно, а если однополые, тогда сомнения останутся.

Тамара Барковская:

Многоплодная беременность чревата различными осложнениями, об этом вы сейчас много раз уже упомянули. Такие понятия, как суперфетация, суперфекундация – очень близкие, но они отличаются. Расскажите о них подробнее, что это такое, чтобы зрителям, слушателям нашим было понятно, как это всё происходит.

Павел Кузнецов:

Суперфетация – это, скорее, из области легенд. Ни одного подтвержденного случая суперфетации не было. Но легенда очень многим нравится, поэтому ее продолжают культивировать. Суперфетация – это когда при уже наступившей беременности, когда яйцеклетка оплодотворилась, прикрепилась к стенке матки, уже эмбрион начинает развиваться, но вдруг у женщины происходит еще одна овуляция, наступает еще одна беременность еще одним плодом и он начинает развиваться в той же матке, но он моложе. У него другой срок беременности, они сильно различаются по сроку беременности.

Тамара Барковская:

То есть из повторного овуляционного цикла будто бы?

Павел Кузнецов:

Да, но реально такого случая ни одного не подтверждено. Все описанные случаи относятся к первой половине XX века. Все описания основывались только на том, что дети родились с очень разной массой и с очень разной степенью зрелости. Но такое может быть и у детей при одновременно оплодотворившихся яйцеклетках.

Тамара Барковская:

Когда я просматривала статистические данные, по-моему, описаны вообще единичные случаи, опять-таки, недостоверные и недоказанные. Всё, что есть, это порядка десятка случаев, и то, не доказано, как вы уже говорили.

Павел Кузнецов:

Сейчас, конечно, когда мы делаем ультразвук, мы бы уже в районе 10 – 11 – 12 недель увидели, что есть один ребенок, который соответствует 12 неделям, а второй, например, 8-недельной беременности. Но такого случая ни одного не описано и подтвердить этого мы не можем.

Тамара Барковская:

Как обстоят дела с суперфекундацией?

Павел Кузнецов:

Суперфекундация, конечно, ситуация редкая, но это бывает, эти случаи совершенно точно подтверждены. Суперфекундация – это когда в одном менструальном цикле у женщины происходит овуляция двумя яйцеклетками, выходят 2 отдельные яйцеклетки, но у нее, когда происходила овуляция, были половые контакты с двумя разными мужчинами. Соответственно, одна яйцеклетка оплодотворена одним мужчиной, а другая другим. У нее развиваются отдельно 2 ребенка от двух отцов.

Тамара Барковская:

Разных сперматозоидов, от разных мужчин, разных отцов.

Павел Кузнецов:

Да. Описаны случаи, когда у одной женщины была двойня, один ребенок белый, другой негритёнок.

Тамара Барковская:

Да, кстати, читала про этот случай, готовясь к программе.

Павел Кузнецов:

Самое красивое описание есть в легендах Древней Греции. Царица Алкмена, жена Амфитриона, была очень порядочная женщина, была верна своему мужу. Она очень нравилась Зевсу. Зевс проявлял к ней очень большой интерес, но она сказала: «Даже несмотря на то, что ты бог, я останусь верна мужу своему». Когда Амфитрион уехал на войну, Зевс принял вид Амфитриона, пришел к ней и сказал: «Я вернулся». Она удивилась, они провели 2 – 3 ночи любви, видимо, в периовуляторный период, около овуляции. Тут возвращается настоящий Амфитрион, Зевс быстро ретировался, у них была ночь любви с Амфитрионом. Соответственно, в одном цикле были зачаты 2 ребенка: один от земного царя, его звали Ификл, и от Зевса Геракл. Геракл – легендарный герой, и потом он своего брата, который был человеком, всю жизнь спасал. Такое красивое описание. Оно соответствует действительности, такие ситуации действительно могут случиться, они бывают, хотя, конечно, и редко, и описаны в литературе.

Тамара Барковская:

Давайте расскажем о том, какие скрининги бывают протяжении всей беременности и надо ли делать скрининг при многоплодии.

Павел Кузнецов:

Вопрос очень неоднозначный. Ультразвуковые скрининги надо делать, конечно, обязательно. Первый скрининг, обычный, который мы проводим при беременности, по приказу проводится всем, независимо от того, одноплодная беременность или двуплодная, с 11 по 14 неделю беременности. Он включает в себя ультразвуковое исследование и сдается кровь на 2 гормона. Эти показатели анализируются вместе специальной программой: некоторые показатели, полученные при ультразвуке, и гормональные. Суммарно высчитывается риск хромосомных аномалий у ребенка, то есть риск рождения ребенка с синдромом Дауна, с синдромом Эдвардса, некоторые тяжелые пороки развития. Сейчас также по некоторым показателям первого скрининга высчитывается риск преэклампсии, или гестоза – тяжелого осложнения беременности. К сожалению, концентрация гормонов при многоплодной беременности совершенно не зависит от количества плодов, но она всегда больше, чем при одноплодной. Казалось бы, если двойня, то гормон должен быть в 2 раза выше, а на самом деле не так. Один может быть в 1,5 раза выше, другой в 3 раза выше, их отношение совершенно не может нам позволить что-либо спрогнозировать. Поэтому гормоны совершенно неинформативны при многоплодной беременности и ориентируемся мы в основном на ультразвуковые показатели.

Ультразвук делается обязательно в 11 – 13 недель, во-первых, чтобы определить хориальность, чтобы мы уже дальше знали и ориентировались. Монохориальная двойня требует более частого контроля, к бихориальной мы относимся поспокойнее. Ультразвуки в целом при двойне делаются почаще, чем при одноплодной беременности. Если при нормально протекающей одноплодной беременности мы за всю беременность можем 3 - 4 раза сделать ультразвук, то при двойне, конечно, его придется делать гораздо чаще. При монохориальной беременности некоторые специалисты даже рекомендуют после 20 недель каждые 2 недели делать ультразвуковое исследование, потому что настолько много сложностей связано с монохориальной беременностью. При монохориальной беременности 2 эмбриона располагаются на одной плаценте. Причем, они плаценту делят совершенно непредсказуемым образом.

Тамара Барковская:

Распределение, один получит больше питания и кислорода, а другой будет в дефиците, так?

Павел Кузнецов:

Да, один может по площади две трети, например, себе иметь, а второй одну треть. Тогда, конечно, оказывается, что один из них находится в ущемленном положении. Другое дело, что между ними всегда есть сосудистые соединения внутри плаценты. Они бывают разные. Если между ними очень большое соединение, то оно будет выравнивать все проблемы. То есть имеется крупный сосуд, который соединяет их пуповиной между собой внутри плаценты, что будет выравнивать их, дефицит одного будет перераспределяться. Гораздо хуже, если там маленькие соединения, которые не позволят эту ситуацию подравнять, и тогда получится, что один ребенок будет очень серьезно отставать. Или наоборот, если сосудики, соединения, будут однонаправленные, по ним будет идти сброс крови от одного к другому, что приведет к серьезным осложнениям. Соединение между ними внутри плаценты есть всегда, но оно бывает разное, в большей или меньшей степени выраженное.

Тамара Барковская:

Со всеми этими моментами очень связано фето-фетальная трансфузия. Расскажите о ней более подробно, что это такое?

Павел Кузнецов:

Синдром фето-фетальной трансфузии – один из вариантов развития осложнений при сбросе крови от одного плода к другому.

Тамара Барковская:

Чем это чревато?

Павел Кузнецов:

Тут проблема даже не в том, что один недополучает питательные вещества, а другой переполучает, а в том, что очень большой объем крови сбрасывается от одного к другому. Получается, что один плод страдает от большого объема крови, а второй – наоборот, от ее недостатка. У них начинаются совершенно разные проблемы. При этом по размеру они могут и не отличаться существенно, могут быть даже одинаковые. Масса может быть примерно одинаковой, это не самая главная их проблема. Проблема в том, что у одного, получается, крови мало по объему, его тканям не достает кислорода, не хватает, хотя из плаценты он должен был получать. Но ему не хватает кислорода, потому что не хватает объема крови, чтобы донести. У него проблемы во всех органах, но в первую очередь мы видим, что у него перестают работать почки и он перестает выделять мочу. Поэтому у него начинает уменьшаться количество околоплодных вод. У второго, наоборот, избыток крови, он очень много писает, у него очень много околоплодных вод. Самый главный критерий, по которому мы в первую очередь поймем, что есть синдром фето-фетальной трансфузии, у него будет очень много вод, он начинает страдать от избытка крови. Его сердцу очень тяжело эту кровь качать, потому что ее очень много. Постепенно начинается сердечная недостаточность, кровь начинает застаиваться, в тяжелой ситуации у него начинают появляться уже отеки, отекают все ткани. В конечном итоге, если ситуация развивается достаточно быстро, то вплоть до гибели детей. Погибают они в итоге, естественно, оба, потому что между ними есть соединение. Если один из плодов из монохориальной двойни погибнет, при фето-фетальном трансфузионном синдроме идет большой сброс крови и второй тоже погибнет достаточно быстро.

Тамара Барковская:

Если диагностически данный синдром установлен, то тактика акушера-гинеколога к чему конкретно сводится? Вообще, какие основные причины формирования фето-фетального синдрома, фето-фетальной трансфузии?

Павел Кузнецов:

Причины в том, что между ними есть соединение, которое ведет к однонаправленному сбросу крови. Идет соединение между артерией одного плода и веной другого. У них очень разное давление, из артерии идет сброс в вену. Поэтому на каком-то этапе эта разница становится очень существенной и ситуация начинает очень быстро прогрессировать.

Тамара Барковская:

Имеются какие-то действенные механизмы предотвращения, или нет, невозможно?

Павел Кузнецов:

Предотвратить это невозможно, слишком непредсказуема картина разделения плаценты. Она у них абсолютно непредсказуема, абсолютно разная, в каждой двойне свое. Поэтому единственный метод лечения радикальный – при помощи лазера все соединения прижечь. Делается такая операция следующим образом. Через живот, через матку, внутрь матки проводится тонкая трубочка, как лапароскопия, похоже делается, только трубка гораздо меньше по размеру. Трубка вводится в полость матки и под визуальным контролем находятся все сосудики, которые идут от одного к другому. Тут есть разные методики, кто-то говорит, что надо прижигать абсолютно все, кто-то говорит, что надо только выборочно прижигать, разные школы. Дискуссия ведется, но смысл в том, что надо их прижечь или, по крайней мере, основные, самые значимые. Тогда шансы существенно возрастают. Естественно, когда ситуация развивается на больших сроках беременности, уже 34 недели, например, то такое лечение, конечно, не требуется. Мы уже понимаем: даже если мы сейчас быстро родоразрешим, то с детками всё будет хорошо. Но, если сроки у нас на границе жизнеспособности, то это лечение – единственное, что может спасти детишек.

Тамара Барковская:

Павел Андреевич, скажите, а те вмешательства, о которых вы сейчас рассказали, проводятся, по всей видимости, пока на базе не всех клиник? Где они проводятся в Москве, в Петербурге, по России, какие возможности?

Павел Кузнецов:

Действительно, эту методику могут позволить себе только очень крупные центры, научно-исследовательские институты и крупные перинатальные центры. Сейчас по стране их открылось несколько, очень хорошо оснащенных перинатальных центров. Москве операция делается в двух учреждениях: это центр акушерства и гинекологии в научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, и в центре планирования семьи и репродукции. В Санкт-Петербурге, конечно, выполняется. На удивление, очень хорошие, прекрасные результаты показывает клиника в Екатеринбурге. Они лучше, чем в Москве, очень хорошие результаты, практически, такие же, как в лучших клиниках Европы и Америки. Самые лучшие показатели описывают в Германии, в скандинавских странах, в США в некоторых клиниках. Какой результат считается хороший? После этой операции вероятность выживания хотя бы одного ребенка в самых лучших клиниках составляет около 80 %, хотя бы один выживет. То есть, даже в самых лучших клиниках после этой операции в 20 % случаев погибнут оба ребенка.

Тамара Барковская:

Тем не менее, 80 % результат эффективности.

Павел Кузнецов:

80 % результат эффективности в лучших клиниках. В наших клиниках около 60 %. Но всё равно есть шанс, потому что, если совсем ничего не сделать в сроках 22 недели, 24 недели, то оба ребенка погибнут со стопроцентной вероятностью. Шансов нет, если осложнение развивается в такие ранние сроки.

Тамара Барковская:

Каковы причины возникновения диссоциированной двойни и что это такое?

Павел Кузнецов:

Термин «диссоциированная двойня» подразумевает под собой существенную разницу в размерах ребенка, то есть в весе. Если один ребенок больше другого на 25 %, это уже считается диссоциированная двойня. Некоторые говорят, 20 %. Термин можно применить как к бихориальной двойне, так и к монохориальной, но причины, конечно, будут совершенно разные. В случае бихориальной двойни мы понимаем, что каждый из них развивается, в принципе, сам по себе. Тогда какими причинами может быть объяснена их разница в размерах? Во-первых, может быть, они мальчик и девочка, а мальчики, в среднем, крупнее, чем девочки. Разница может быть объяснена этим. Во-вторых, так как у них разная совершенно генетика, может быть, генетически одному положено вырасти большим, а другому положено вырасти маленьким. Они совершенно разные.

Очень остроумное исследование провели в Швеции. Они взяли данные по всем бихориальным двойням девочка+девочка, которые родились почти за 100 лет в Швеции. Потом посмотрели, с каким весом они сами рожали детей, когда выросли. Оказалось, что те, кто из этих двоен были мельче, у них и дети потом рождались мельче, а те, которые были крупнее сами из двойни, у них и дети рождались крупнее. Это генетика, им генетически было положено вырасти большими, они большими и выросли, а вторые маленькие.

Если, несмотря на то, что они достаточно существенно различаются по размеру, разница обоих укладывается примерно в нормы, то ничего страшного в этом нет. Может быть, у одного ребенка развилась плацентарная недостаточность, то есть один развивается нормально, по сроку, всё хорошо, а у второго плацента сформировалась плохо и у него плацентарная недостаточность, он будет отставать. Тогда мы будем это рассматривать и вести точно так же, как и одноплодную беременность с синдромом задержки роста плода и с плацентарной недостаточностью, и соответствующим образом будем к этому подходить. При монохориальной двойне ситуация другая, тут как раз проблема в том, что, может быть, на него пришлась маленькая часть плаценты, и ему просто физически не хватает питательных веществ для того, чтобы расти нормально. Также бывает часто, что, так как у них одна плацента, их пуповины бывают расположены на очень большом расстоянии, и пуповина одного из плодов может даже не попасть в плаценту, а прикрепиться в оболочке и только идут сосудики к плаценте. Тогда вообще совсем небольшая часть плаценты ему достается на то, чтобы получить питательные вещества. Естественно, в такой ситуации количество осложнений гораздо больше и ждать проблем мы будем гораздо чаще.

Здесь, опять же, встает вопрос о том, что понимать под нормой веса для двойни, потому что, если судить по нормам одноплодной беременности, то у нас все двойни окажутся с задержкой роста. Одноплодные беременности, естественно, не растут параллельно. Если при одноплодной беременности средний вес ребенка при рождении составляет 3400 – 3500 г во всей популяции, то при двойне в среднем это будет 2600 – 2700 г, и для них это будет нормой. А у тройни и того мельче. Природой всё предусмотрено, они будут развиваться меньше. При монохориальной двойне это еще хоть как-то можно объяснить, но при бихориальной двойне, когда каждый развивается в своей плаценте, это очень сложно объяснить. Видимо, природа регулирует процесс того, что они растут медленнее, чем при одноплодной беременности. Поэтому для двоен свои нормативы и только по ним можно ориентироваться, попадают они в норму или нет. До 28 – 30 недель они растут примерно так же, как одноплодные, после 28 недель начинают уже существенно отставать, расти гораздо медленнее. Мы считаем даже идеальным, если вес детей 2500 – 2600 г. 2 ребенка больше, чем по 3 кг каждый – это огромное напряжение для матки. В ситуации, когда 2 плода больше, чем по 3 кг каждый, суммарный вес больше 6 кг мы, например, считаем это показанием к кесареву сечению. Вероятность того, что матка справится с их рождением очень маленькая, матка слишком растянута и ей очень тяжело.

Поэтому, что касается диссоциированных двоен, сам факт их разницы в весе при бихориальной двойне – не самое критичное, а вот при монохориальной двойне ситуация, конечно, совсем другая. Крайняя степень, когда один ребенок погибает. При бихориальной двойне, например, один ребенок с тяжёлой плацентарной недостаточностью погибает внутриутробно. Но мы понимаем, что он никакого отношения ко второму, по большому счету, не имеет. Второй может себе продолжать нормально развиваться, вырастет совершенно нормальный и родится здоровеньким.

Тамара Барковская:

Опаснее, все-таки, монохориальная двойня?

Павел Кузнецов:

При монохориальной двойне всегда есть соединение между плодами. Если вдруг один погибнет, то с достаточно высокой вероятностью, почти 40 %, это тяжело скажется на другом: он либо тоже погибнет, либо пострадает. Примерно в половине случаев затромбируется пуповина и у них прекратится сообщение. Но мы не можем знать, у кого затромбируется, а у кого нет. Есть определенные ультразвуковые критерии, которые нам помогают спрогнозировать, будут развиваться осложнения у второго или не будут. В целом, если при монохориальной двойне один погибает и срок позволяет выходить второго ребеночка, то лучше максимально быстро сделать кесарево сечение, извлечь его и избавить от очень тяжелых осложнений, которые у него возникнут в связи с тем, что часть продуктов от погибшего плода будет попадать к нему в кровоток, создавая тяжелое положение, в первую очередь, для головного мозга. Поэтому, если при монохориальной двойне погибает один в сроках, когда мы уже можем выходить ребенка, мы сразу же делаем кесарево сечение и извлекаем живого ребенка, чтобы выхаживать его уже вне матки.

Тамара Барковская:

Для многоплодной беременности характерны преждевременные роды. Пессарий, например, сказывается благоприятно на снижении риска преждевременных родов, или нет?

Павел Кузнецов:

Да, многоплодная беременность гораздо чаще завершается преждевременно, чем одноплодная. Если при одноплодной беременности частота преждевременных родов в России порядка 7 – 8 %, то двойня, например, рождается преждевременно в 50 % случаев, а тройня в 98% случаев, четверня – всегда.

Тамара Барковская:

Преждевременные насколько, на каких сроках?

Павел Кузнецов:

На разных. Двойни рождаются в среднем в 35 – 36 недель. Сейчас, на современном этапе развития медицины этот срок уже хороший, мы понимаем, что с детьми всё будет хорошо, они будут нормальными, здоровыми и хорошими детьми, всё будет в порядке. К сожалению, бывают и ситуации, которые заканчиваются ранними преждевременными родами, на границе жизнеспособности, 22 недели, 23 недели, когда мы помочь, практически, не можем ничем этим деткам. Пытаются использовать любые методы для того, чтобы постараться протянуть беременность.

При одноплодной беременности мы используем, по большому счету, 2 метода, которые позволяют нам снизить риск преждевременных родов, это препарат прогестерона и разные механические методы – швы или пессарий с целью удержания шейки матки от раскрытия. По прогестерону пока еще есть сомнения, может быть, потому что сложно набрать достаточно большую группу, пока еще не хватает объема данных, чтобы доказать, что он эффективен. Может быть, будет доказательство эффективности, пока не очень понятно. Но совершенно точно понятно, что швы при двойне никак не улучшают исход. Может быть, даже чуть хуже делают, но не улучшают, точно. Пессарий, может быть, в некоторых ситуациях помогает, потому что пессарий – это механическое поддерживающее устройство, которое разгружает шейку матки, не дает плоду давить на шейку матки. При двойнях, скорее всего, механизм преждевременных родов носит механический характер. Матка до какого-то момента растягивается, растягивается, а дальше говорит: «Уже всё, больше не могу», и начинаются роды. Если это действительно таким образом происходит, то мы ничего поделать уже не можем, у матки достигнут предел растяжимости, дальше она не может. Кто-то может выносить и тройню до доношенного срока, у кого-то матка растягивается до этих размеров, а у кого-то нет.

По поводу пессария. Есть исследования, которые показывают, что, может быть, несколько снижается частота преждевременных родов. Исследований сейчас ведется много по этому поводу. Но, совершенно точно, швы не помогают. Может быть, в группах риска, когда есть реальная угроза, прогестерон, может быть, тоже будет помогать, но пока еще тоже не совсем доказано.

Иногда совершенно неожиданное решение позволяет снизить риск или дать шанс на выживание ребенку. Дело в том, что на определенном этапе развития акушерства, когда люди всё больше и больше в него внедрялись, врачи свою роль в нем ощущали и понимали, что без них никак само оно всё не произойдет, и некоторые ситуации уже выходили на уровень догм. В середине XX века врачи почему-то решили, что двойня, оба ребенка должны родиться одновременно или почти одновременно. До этого никто так даже не думал. В некоторых книжках конца XIX века написано, что если при недоношенной беременности один из детей родился, а второй остался в матке, то пусть остается.

Тамара Барковская:

То есть, роды могут быть даже на протяжении нескольких дней?

Павел Кузнецов:

Да, пусть остается, и хорошо. Даже в одной книге конца XIX века, в учебнике акушерства, написано, что средняя частота рождения тройни – один ребенок в 3 дня. Сейчас-то мы с тройней в любом случае кесарево сечение будем делать, тройня по всем учебникам показание к кесареву сечению, а если они будут рождаться самостоятельно, и мы вообще не будем вмешиваться, то, вполне вероятно, они будут рождаться вообще не в один день, а с определенной периодичностью. Так вот, уже где-то в 1990-х годах стали активно пробовать: если один ребенок родится при недоношенной беременности, особенно глубоко недоношенный, оставить второго, не трогать его, пусть он себе продолжает развиваться в матке. Примерно в половине случаев почти сразу же родится и второй, в течение часа родится второй, что бы мы ни делали. Но в половине случаев он останется и продолжит развиваться в матке. Самое большое количество случаев, 70 случаев описано, в Америке, в Голландии, в Италии описано достаточно много случаев. Мы, прочитав, что так делают, тоже попытались так сделать в нашем перинатальном центре. Было 11 случаев наших попыток. Мы, конечно, с мамой всё заранее обсуждали, есть риски. Есть риски инфекционных осложнений, есть риски кровотечения, они повышаются, конечно. Но, если первый ребеночек рождается в сроке 23 – 24 недели, или 22 недели, и мы понимаем, что мы ему никак не поможем, то либо у нас оба погибнут, либо одному мы, по крайней мере, дадим шанс на выживание. Мы попробовали 11 раз. В 5 случаях сразу же второй родился, а в 6 случаях нам удалось продлить больше, чем на сутки. Самый большой период у нас получился, когда женщина первого ребенка родила в 22 недели, а второго в 34.

Тамара Барковская:

О, он же прожил очень много, донашивался!

Павел Кузнецов:

Ребенок 2200. Родила прекрасного ребенка, которому сейчас уже 4 годика, прекрасный, здоровый ребенок, всё замечательно. Из этих 6 случаев один случай был тройня. Одного ребеночка женщина родила, а двое еще на 3 дня задержались. Но всё равно было на грани, 700 грамм – самый тяжелый срок, когда вроде шансы появляются, но они еще слишком малы. Из них из всех выжил только третий ребенок, 3 дополнительных эти денечка, может быть, и сказались в его судьбе.

Тамара Барковская:

Показательный клинический опыт.

Павел Кузнецов:

Да, мы так стараемся делать, если появляется возможность. Мы с женщиной всё обсуждаем, ей объясняем, ни одна не отказалась еще, все понимают, согласны на все риски, и мы такие роды проводим. В некоторых городах России тоже делают так, в Санкт-Петербурге, я читал их статьи, они так пробуют делать. По крайней мере, это возможность, мы можем дать шанс.

Тамара Барковская:

Правильно я понимаю, что не все двойни родоразрешаются путем кесарева сечения?

Павел Кузнецов:

Процент кесарева сечения при двойне гораздо больше, чем при одноплодных, конечно, наверное, порядка 50 – 60 %. В целом посчитать сложно, потому что разные центры, разные роддома, разные институты подходят к этому по-разному. В некоторых роддомах вообще практически все двойни оперируют, если только женщина не поступает на финальном этапе родов, когда уже ничего сделать нельзя.

Тамара Барковская:

Стандартов, спущенных от Минздрава, Приказы? Что диктуют стандарты и как?

Павел Кузнецов:

Есть. Мы на что в первую очередь опираемся? В нашем перинатальном центре двоен очень большой процент, мы по проценту двоен лидируем в городе именно в силу того, что наш перинатальный центр специализируется на преждевременных родах, у нас много их рождается преждевременно. В первую очередь, мы ориентируемся на положение первого ребенка, потому что если первый ребеночек лежит головкой вперед, то роды возможны через естественные родовые пути. Если первый лежит ягодицами вперед, в тазовом предлежании, то есть риски того, что произойдет так называемая коллизия плодов, то есть они сцепятся каким-то образом во время родов. Первый ребенок рождается попой, то головка может зацепиться за головку второго каким-то образом и тогда возникнет очень тяжелая ситуация, которая приведет к серьезным проблемам для обоих детей. Поэтому, если первый ребеночек в тазовом предлежании, то делается кесарево сечение. Если первый лежит головкой, независимо от того, как лежит второй ребенок, роды возможны, потому что после рождения первого в матке освободится место, и второй ребеночек повернется сам, сам родится либо в головном, либо в тазовом предлежании. Тут даже при тазовом предлежании не большая проблема, потому что дорожка уже проложена, первый ребеночек родился и, соответственно, у второго проблем возникнет меньше.

Конечно, бывает настолько сложная ситуация, что нам приходится делать кесарево сечение на втором плоде. Это редкость, но бывает, к сожалению, когда сам родился, а второй нет. Например, второй лег поперек и не поворачивается никак. В такой ситуации приходится делать кесарево сечение, и второй ребенок извлекается. Конечно, получается, женщина родила сразу и так, и эдак, испытала всё на свете. Но это редкость, конечно, это не очень хорошо, но такое случается.

Что еще, какие показания для кесарева сечения? Например, если суммарный вес детей больше 6 килограмм, очень большие. Матка перерастянута, не получается, матка не сможет их вытолкнуть, у нее слишком мало сил, она перерастянутая. Например, синдром фето-фетальной трансфузии тот же самый. Детки в тяжелом положении, большие сложности в плане их кровообращения; если у них идет большой сброс крови от одного к другому – однозначно, только кесарево сечение, потому что в родах может быть как угодно, это повлияет на их здоровье с очень большими сложностями. Особенная ситуация – это самое тяжелое, моноамниотическая двойня, когда они находятся в одном плодном пузыре. Это очень редкая ситуация, дети на одной плаценте, еще и в одном плодном пузыре. Они, к сожалению, почти всегда перекручиваются пуповинами между собой. Пуповины завязываются в совершенно причудливые узлы, скручиваются косичкой и неожиданно на любом этапе могут настолько затянуться, что погибнут оба ребенка. Смертность при такой двойне 50 %. Поэтому мы ждем, ждем срок, нормальный срок, когда мы понимаем, что мы сможем выходить обоих детишек, и делаем кесарево сечение. Мы не ждем никогда даже близко к доношенному сроку. Здесь уже каждая больница решает для себя, на каком этапе они точно смогут выходить обоих детишек. Обычно это 32 – 34 недели, мы доходили до этого срока, всё, они не пережали друг другу пуповины, мы сделали кесарево сечение и достали их. Тут только кесарево сечение, о родах даже речь не идет.

Тамара Барковская:

Спасибо, Павел Андреевич, благодарю вас за такой интересный диалог! Мы обязательно сделаем с вами дополнительные выпуски на интересные темы.

 

Ведение многоплодной беременности в клинике «Дар жизни» в Москве

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Многоплодие — это беременность, при которой женщина вынашивает два и более плода.

По количеству плодов: двойня, тройня, четверня и т. д.

По количеству оплодотворённых яйцеклеток:

  • двуяйцевые близнецы или двойня – происходит одновременное оплодотворение двух яйцеклеток. Развиваются дети одного и разных полов;
  • однояйцевые близнецы – оплодотворяется одна яйцеклетка. Развиваются дети одного пола. Они похожи между собой, что обусловлено одинаковым набором генов.

По количеству сформированных плацент и амниотических оболочек:

  • бихориальная биамниотическая двойня – это одно- или двуяйцевые близнецы, у каждого из которых есть своя амниотическая оболочка и плацента;
  • монохориальная биамниотическая – однояйцевые близнецы с одной общей плацентой. Но у каждого плода наблюдается своя амниотическая оболочка;
  • монохориальная моноамниотическая – однояйцевые близнецы с общей плацентой и амниотической оболочкой. При этом межплодовая оболочка полностью отсутствует.
ПРОГРАММЫ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Программа ведения беременности «Базовая» для одноплодной беременности 93 000 ₽
Ведение беременности (2-3 триместр) 85 000 ₽
Ведение беременности 2 триместр 45 000 ₽
Ведение беременности 3 триместр 45 000 ₽

Многоплодная беременность характеризуется большей нагрузкой на организм матери, поэтому важно находится под наблюдением врача с самых ранних сроков.

Особенности ведения многоплодной беременности:

— регулярные визиты к акушеру-гинекологу: до 28 недель 1 раз в 14 дней, после 28 недель 1 раз в 7-10 дней;

— контроль за прибавкой массы тела, оптимально 20-22 кг за всю беременность;

— в сроке 14 недель и далее каждые 2 недели до 22 недель проводят УЗИ для исключения синдрома фето-фетальной трансфузии;

— в 16-18 недель проводится УЗИ шейки матки, для измерения ее длины. Что является профилактикой истмико-цервикальной недостаточности;

— в более поздние сроки УЗИ проводится чаще — для контроля роста плодов, оценки индекса амниотической жидкости, скорости кровотоков;

— пренатальный скрининг может давать ложно – положительные или отрицательные результаты, поэтому часто прибегают к дополнительным методам исследования;

— с 16-20 недель проводится профилактика анемии, фетоплацентарной недостаточности, гестоза;

-после 28 недель рекомендуется проводить один раз в 2 недели допплерометрию;

— с 32 недель- еженедельно КТГ;

— консультация смежных специалистов.

— отпуск по беременности и родам предоставляется с 28 недель на 194 дня.

— госпитализация для родов осуществляется в сроке 36 недель. Методы родоразрешения выбираются индивидуально.

Центр классического акушерства «Дар жизни» предлагает комплексное медицинское сопровождение и индивидуальный подход, что является необходимым условием для благоприятного течения многоплодной беременности.

Возможные осложнения

Многоплодная беременность тесно связана со многими рисками для здоровья матери, правильного развития детей без врождённых аномалий и пороков. Даже если будущая мама абсолютно здорова, это не исключает осложнения в период беременности и во время родов.

  • Поздний гестоз.
  • Обострение имеющихся хронических патологий.
  • Сильное снижение гемоглобина.
  • Угроза прерывания беременности, преждевременные роды.
  • Внутриутробная задержка развития плодов.
  • Синдром фетальной гемотрансфузии – неполноценное распределение крови в плаценте между плодами. Это происходит, если в плаценте образовываются артериальные анастомозы.
  • Обратная артериальная перфузия – образование артериальных анастомозов в пуповине. Это приводит к тому, что один плод развивается за счёт другого.
  • Внутриутробная гибель плода – к сожалению, при многоплодной беременности высока вероятность пороков в развитии или гибели одного плода. Если это бихориальные близнецы, беременность сохраняется. Если же погибает один из плодов с одной плацентой и амниотической оболочкой, это повлияет на развитие другого плода.
  • Хромосомная аномалия или порок в развитии одного из плодов – родители вправе самостоятельно решить пролонгировать ли беременность.

Многоплодная беременность – испытание для женского организма

Крепкое здоровье матери не является гарантом благоприятной беременности без осложнений. Поэтому ведение многоплодной беременности рекомендуется с момента её диагностики.

%PDF-1.5 % 1 0 obj /MarkInfo > /Metadata 2 0 R /Outlines 3 0 R /PageLayout /OneColumn /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /Company /CreationDate (D:20191101061201+03'00') /Creator /ModDate (D:20191101061205+03'00') /Producer (Adobe PDF Library 11. 0) /SourceModified (D:20191101031153) /rgid (PB:336936543_AS:[email protected]5) >> endobj 2 0 obj > stream 2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

  • 3
  • application/pdf
  • Гладкова Кристина Александровна
  • Adobe PDF Library 11.0D:20191101031153ФГБУ НЦ АГиП endstream endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj >> endobj 8 0 obj >> endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj >> endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > /XObject > /Font > >> /MediaBox [0 0 594. 95996 840.95996] /Annots [786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R 795 0 R 796 0 R 797 0 R 798 0 R 799 0 R 800 0 R 801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R] /Contents 806 0 R /StructParents 0 /Parent 9 0 R >> endobj 21 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 0 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 22 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 1 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 23 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 2 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 24 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 3 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 25 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 4 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 26 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 5 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 27 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 6 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 28 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 7 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 29 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 8 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 30 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 9 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 31 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 10 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 32 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 11 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 33 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 12 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 34 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 13 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 35 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 14 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 36 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 15 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 37 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 16 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 38 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 17 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 39 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 18 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 40 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 19 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 41 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 20 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 42 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 21 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 43 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 22 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 44 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 27 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 45 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 40 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 46 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 46 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 47 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 47 /Tabs /S /Type /Page /Annots [877 0 R] >> endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj > endobj 51 0 obj > endobj 52 0 obj > endobj 53 0 obj > endobj 54 0 obj > endobj 55 0 obj > endobj 56 0 obj > endobj 57 0 obj > endobj 58 0 obj > endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj > endobj 63 0 obj > endobj 64 0 obj > endobj 65 0 obj > endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj > endobj 68 0 obj > endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj > endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > endobj 80 0 obj > endobj 81 0 obj > endobj 82 0 obj > endobj 83 0 obj > endobj 84 0 obj > endobj 85 0 obj > endobj 86 0 obj > endobj 87 0 obj > endobj 88 0 obj > endobj 89 0 obj > endobj 90 0 obj > endobj 91 0 obj > endobj 92 0 obj > endobj 93 0 obj > endobj 94 0 obj > endobj 95 0 obj > endobj 96 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > endobj 109 0 obj > endobj 110 0 obj > endobj 111 0 obj > endobj 112 0 obj > endobj 113 0 obj > endobj 114 0 obj > endobj 115 0 obj > endobj 116 0 obj > endobj 117 0 obj > endobj 118 0 obj > endobj 119 0 obj > endobj 120 0 obj > endobj 121 0 obj > endobj 122 0 obj > endobj 123 0 obj > endobj 124 0 obj > endobj 125 0 obj > endobj 126 0 obj > endobj 127 0 obj > endobj 128 0 obj > endobj 129 0 obj > endobj 130 0 obj > endobj 131 0 obj > endobj 132 0 obj > endobj 133 0 obj > endobj 134 0 obj > endobj 135 0 obj > endobj 136 0 obj > endobj 137 0 obj > endobj 138 0 obj > endobj 139 0 obj > endobj 140 0 obj > endobj 141 0 obj > endobj 142 0 obj > endobj 143 0 obj > endobj 144 0 obj > endobj 145 0 obj > endobj 146 0 obj > endobj 147 0 obj > endobj 148 0 obj > endobj 149 0 obj > endobj 150 0 obj > endobj 151 0 obj > endobj 152 0 obj > endobj 153 0 obj > endobj 154 0 obj > endobj 155 0 obj > endobj 156 0 obj > endobj 157 0 obj > endobj 158 0 obj > endobj 159 0 obj > endobj 160 0 obj > endobj 161 0 obj > endobj 162 0 obj > endobj 163 0 obj > endobj 164 0 obj > endobj 165 0 obj > endobj 166 0 obj > endobj 167 0 obj > endobj 168 0 obj > endobj 169 0 obj > endobj 170 0 obj > endobj 171 0 obj > endobj 172 0 obj > endobj 173 0 obj > endobj 174 0 obj > endobj 175 0 obj > endobj 176 0 obj > endobj 177 0 obj > endobj 178 0 obj > endobj 179 0 obj > endobj 180 0 obj > endobj 181 0 obj > endobj 182 0 obj > endobj 183 0 obj > endobj 184 0 obj > endobj 185 0 obj > endobj 186 0 obj > endobj 187 0 obj > endobj 188 0 obj > endobj 189 0 obj > endobj 190 0 obj > endobj 191 0 obj > endobj 192 0 obj > endobj 193 0 obj > endobj 194 0 obj > endobj 195 0 obj > endobj 196 0 obj > endobj 197 0 obj > endobj 198 0 obj > endobj 199 0 obj > endobj 200 0 obj > endobj 201 0 obj > endobj 202 0 obj > endobj 203 0 obj > endobj 204 0 obj > endobj 205 0 obj > endobj 206 0 obj > endobj 207 0 obj > endobj 208 0 obj > endobj 209 0 obj > endobj 210 0 obj > endobj 211 0 obj > endobj 212 0 obj > endobj 213 0 obj > endobj 214 0 obj > endobj 215 0 obj > endobj 216 0 obj > endobj 217 0 obj > endobj 218 0 obj > endobj 219 0 obj > endobj 220 0 obj > endobj 221 0 obj > endobj 222 0 obj > endobj 223 0 obj > endobj 224 0 obj > endobj 225 0 obj > endobj 226 0 obj > endobj 227 0 obj > endobj 228 0 obj > endobj 229 0 obj > endobj 230 0 obj > endobj 231 0 obj > endobj 232 0 obj > endobj 233 0 obj > endobj 234 0 obj > endobj 235 0 obj > endobj 236 0 obj > endobj 237 0 obj > endobj 238 0 obj > endobj 239 0 obj > endobj 240 0 obj > endobj 241 0 obj > endobj 242 0 obj > endobj 243 0 obj > endobj 244 0 obj > endobj 245 0 obj > endobj 246 0 obj > endobj 247 0 obj > endobj 248 0 obj > endobj 249 0 obj > endobj 250 0 obj > endobj 251 0 obj > endobj 252 0 obj > endobj 253 0 obj > endobj 254 0 obj > endobj 255 0 obj > endobj 256 0 obj > endobj 257 0 obj > endobj 258 0 obj > endobj 259 0 obj > endobj 260 0 obj > endobj 261 0 obj > endobj 262 0 obj > endobj 263 0 obj > endobj 264 0 obj > endobj 265 0 obj > endobj 266 0 obj > endobj 267 0 obj > endobj 268 0 obj > endobj 269 0 obj > endobj 270 0 obj > endobj 271 0 obj > endobj 272 0 obj > endobj 273 0 obj > endobj 274 0 obj > endobj 275 0 obj > endobj 276 0 obj > endobj 277 0 obj > endobj 278 0 obj > endobj 279 0 obj > endobj 280 0 obj > endobj 281 0 obj > endobj 282 0 obj > endobj 283 0 obj > endobj 284 0 obj > endobj 285 0 obj > endobj 286 0 obj > endobj 287 0 obj > endobj 288 0 obj > endobj 289 0 obj > endobj 290 0 obj > endobj 291 0 obj > endobj 292 0 obj > endobj 293 0 obj > endobj 294 0 obj > endobj 295 0 obj > endobj 296 0 obj > endobj 297 0 obj > endobj 298 0 obj > endobj 299 0 obj > endobj 300 0 obj > endobj 301 0 obj > endobj 302 0 obj > endobj 303 0 obj > endobj 304 0 obj > endobj 305 0 obj > endobj 306 0 obj > endobj 307 0 obj > endobj 308 0 obj > endobj 309 0 obj > endobj 310 0 obj > endobj 311 0 obj > endobj 312 0 obj > endobj 313 0 obj > endobj 314 0 obj > endobj 315 0 obj > endobj 316 0 obj > endobj 317 0 obj > endobj 318 0 obj > endobj 319 0 obj > endobj 320 0 obj > endobj 321 0 obj > endobj 322 0 obj > endobj 323 0 obj > endobj 324 0 obj > endobj 325 0 obj > endobj 326 0 obj > endobj 327 0 obj > endobj 328 0 obj > endobj 329 0 obj > endobj 330 0 obj > endobj 331 0 obj > endobj 332 0 obj > endobj 333 0 obj > endobj 334 0 obj > endobj 335 0 obj > endobj 336 0 obj > endobj 337 0 obj > endobj 338 0 obj > endobj 339 0 obj > endobj 340 0 obj > endobj 341 0 obj > endobj 342 0 obj > endobj 343 0 obj > endobj 344 0 obj > endobj 345 0 obj > endobj 346 0 obj > endobj 347 0 obj > endobj 348 0 obj > endobj 349 0 obj > endobj 350 0 obj > endobj 351 0 obj > endobj 352 0 obj > endobj 353 0 obj > endobj 354 0 obj > endobj 355 0 obj > endobj 356 0 obj > endobj 357 0 obj > endobj 358 0 obj > endobj 359 0 obj > endobj 360 0 obj > endobj 361 0 obj > endobj 362 0 obj > endobj 363 0 obj > endobj 364 0 obj > endobj 365 0 obj > endobj 366 0 obj > endobj 367 0 obj > endobj 368 0 obj > endobj 369 0 obj > endobj 370 0 obj > endobj 371 0 obj > endobj 372 0 obj > endobj 373 0 obj > endobj 374 0 obj > endobj 375 0 obj > endobj 376 0 obj > endobj 377 0 obj > endobj 378 0 obj > endobj 379 0 obj > endobj 380 0 obj > endobj 381 0 obj > endobj 382 0 obj > endobj 383 0 obj > endobj 384 0 obj > endobj 385 0 obj > endobj 386 0 obj > endobj 387 0 obj > endobj 388 0 obj > endobj 389 0 obj > endobj 390 0 obj > endobj 391 0 obj > endobj 392 0 obj > endobj 393 0 obj > endobj 394 0 obj > endobj 395 0 obj > endobj 396 0 obj > endobj 397 0 obj > endobj 398 0 obj > endobj 399 0 obj > endobj 400 0 obj > endobj 401 0 obj > endobj 402 0 obj > endobj 403 0 obj > endobj 404 0 obj > endobj 405 0 obj > endobj 406 0 obj > endobj 407 0 obj > endobj 408 0 obj > endobj 409 0 obj > endobj 410 0 obj > endobj 411 0 obj > endobj 412 0 obj > endobj 413 0 obj > endobj 414 0 obj > endobj 415 0 obj > endobj 416 0 obj > endobj 417 0 obj > endobj 418 0 obj > endobj 419 0 obj > endobj 420 0 obj > endobj 421 0 obj > endobj 422 0 obj > endobj 423 0 obj > endobj 424 0 obj > endobj 425 0 obj > endobj 426 0 obj > endobj 427 0 obj > endobj 428 0 obj > endobj 429 0 obj > endobj 430 0 obj > endobj 431 0 obj > endobj 432 0 obj > endobj 433 0 obj > endobj 434 0 obj > endobj 435 0 obj > endobj 436 0 obj > endobj 437 0 obj > endobj 438 0 obj > endobj 439 0 obj > endobj 440 0 obj > endobj 441 0 obj > endobj 442 0 obj > endobj 443 0 obj > endobj 444 0 obj > endobj 445 0 obj > endobj 446 0 obj > endobj 447 0 obj > endobj 448 0 obj > endobj 449 0 obj > endobj 450 0 obj > endobj 451 0 obj > endobj 452 0 obj > endobj 453 0 obj > endobj 454 0 obj > endobj 455 0 obj > endobj 456 0 obj > endobj 457 0 obj > endobj 458 0 obj > endobj 459 0 obj > endobj 460 0 obj > endobj 461 0 obj > endobj 462 0 obj > endobj 463 0 obj > endobj 464 0 obj > endobj 465 0 obj > endobj 466 0 obj > endobj 467 0 obj > endobj 468 0 obj > endobj 469 0 obj > endobj 470 0 obj > endobj 471 0 obj > endobj 472 0 obj > endobj 473 0 obj > endobj 474 0 obj > endobj 475 0 obj > endobj 476 0 obj > endobj 477 0 obj > endobj 478 0 obj > endobj 479 0 obj > endobj 480 0 obj > endobj 481 0 obj > endobj 482 0 obj > endobj 483 0 obj > endobj 484 0 obj > endobj 485 0 obj > endobj 486 0 obj > endobj 487 0 obj > endobj 488 0 obj > endobj 489 0 obj > endobj 490 0 obj > endobj 491 0 obj > endobj 492 0 obj > endobj 493 0 obj > endobj 494 0 obj > endobj 495 0 obj > endobj 496 0 obj > endobj 497 0 obj > endobj 498 0 obj > endobj 499 0 obj > endobj 500 0 obj > endobj 501 0 obj > endobj 502 0 obj > endobj 503 0 obj > endobj 504 0 obj > endobj 505 0 obj > endobj 506 0 obj > endobj 507 0 obj > endobj 508 0 obj > endobj 509 0 obj > endobj 510 0 obj > endobj 511 0 obj > endobj 512 0 obj > endobj 513 0 obj > endobj 514 0 obj > endobj 515 0 obj > endobj 516 0 obj > endobj 517 0 obj > endobj 518 0 obj > endobj 519 0 obj > endobj 520 0 obj > endobj 521 0 obj > endobj 522 0 obj > endobj 523 0 obj > endobj 524 0 obj > endobj 525 0 obj > endobj 526 0 obj > endobj 527 0 obj > endobj 528 0 obj > endobj 529 0 obj > endobj 530 0 obj > endobj 531 0 obj > endobj 532 0 obj > endobj 533 0 obj > endobj 534 0 obj > endobj 535 0 obj > endobj 536 0 obj > endobj 537 0 obj > endobj 538 0 obj > endobj 539 0 obj > endobj 540 0 obj > endobj 541 0 obj > endobj 542 0 obj > endobj 543 0 obj > endobj 544 0 obj > endobj 545 0 obj > endobj 546 0 obj > endobj 547 0 obj > endobj 548 0 obj > endobj 549 0 obj > endobj 550 0 obj > endobj 551 0 obj > endobj 552 0 obj > endobj 553 0 obj > endobj 554 0 obj > endobj 555 0 obj > endobj 556 0 obj > endobj 557 0 obj > endobj 558 0 obj > endobj 559 0 obj > endobj 560 0 obj > endobj 561 0 obj > endobj 562 0 obj > endobj 563 0 obj > endobj 564 0 obj > endobj 565 0 obj > endobj 566 0 obj > endobj 567 0 obj > endobj 568 0 obj > endobj 569 0 obj > endobj 570 0 obj > endobj 571 0 obj > endobj 572 0 obj > endobj 573 0 obj > endobj 574 0 obj > endobj 575 0 obj > endobj 576 0 obj > endobj 577 0 obj > endobj 578 0 obj > endobj 579 0 obj > endobj 580 0 obj > endobj 581 0 obj > endobj 582 0 obj > endobj 583 0 obj > endobj 584 0 obj > endobj 585 0 obj > endobj 586 0 obj > endobj 587 0 obj > endobj 588 0 obj > endobj 589 0 obj > endobj 590 0 obj > endobj 591 0 obj > endobj 592 0 obj > endobj 593 0 obj > endobj 594 0 obj > endobj 595 0 obj > endobj 596 0 obj > endobj 597 0 obj > endobj 598 0 obj > endobj 599 0 obj > endobj 600 0 obj > endobj 601 0 obj > endobj 602 0 obj > endobj 603 0 obj > endobj 604 0 obj > endobj 605 0 obj > endobj 606 0 obj > endobj 607 0 obj > endobj 608 0 obj > endobj 609 0 obj > endobj 610 0 obj > endobj 611 0 obj > endobj 612 0 obj > endobj 613 0 obj > endobj 614 0 obj > endobj 615 0 obj > endobj 616 0 obj > endobj 617 0 obj > endobj 618 0 obj > endobj 619 0 obj > endobj 620 0 obj > endobj 621 0 obj > endobj 622 0 obj > endobj 623 0 obj > endobj 624 0 obj > endobj 625 0 obj > endobj 626 0 obj > endobj 627 0 obj > endobj 628 0 obj > endobj 629 0 obj > endobj 630 0 obj > endobj 631 0 obj > endobj 632 0 obj > endobj 633 0 obj > endobj 634 0 obj > endobj 635 0 obj > endobj 636 0 obj > endobj 637 0 obj > endobj 638 0 obj > endobj 639 0 obj > endobj 640 0 obj > endobj 641 0 obj > endobj 642 0 obj > endobj 643 0 obj > endobj 644 0 obj > endobj 645 0 obj > endobj 646 0 obj > endobj 647 0 obj > endobj 648 0 obj > endobj 649 0 obj > endobj 650 0 obj > endobj 651 0 obj > endobj 652 0 obj > endobj 653 0 obj > endobj 654 0 obj > endobj 655 0 obj > endobj 656 0 obj > endobj 657 0 obj > endobj 658 0 obj > endobj 659 0 obj > endobj 660 0 obj > endobj 661 0 obj > endobj 662 0 obj > endobj 663 0 obj > endobj 664 0 obj > endobj 665 0 obj > endobj 666 0 obj > endobj 667 0 obj > endobj 668 0 obj > endobj 669 0 obj > endobj 670 0 obj > endobj 671 0 obj > endobj 672 0 obj > endobj 673 0 obj > endobj 674 0 obj > endobj 675 0 obj > endobj 676 0 obj > endobj 677 0 obj > endobj 678 0 obj > endobj 679 0 obj > endobj 680 0 obj > endobj 681 0 obj > endobj 682 0 obj > endobj 683 0 obj > endobj 684 0 obj > endobj 685 0 obj > endobj 686 0 obj > endobj 687 0 obj > endobj 688 0 obj > endobj 689 0 obj > endobj 690 0 obj > endobj 691 0 obj > endobj 692 0 obj > endobj 693 0 obj > endobj 694 0 obj > endobj 695 0 obj > endobj 696 0 obj > endobj 697 0 obj > endobj 698 0 obj > endobj 699 0 obj > endobj 700 0 obj > endobj 701 0 obj > endobj 702 0 obj > endobj 703 0 obj > endobj 704 0 obj > endobj 705 0 obj > endobj 706 0 obj > endobj 707 0 obj > endobj 708 0 obj > endobj 709 0 obj > endobj 710 0 obj > endobj 711 0 obj > endobj 712 0 obj > endobj 713 0 obj > endobj 714 0 obj > endobj 715 0 obj > endobj 716 0 obj > endobj 717 0 obj > endobj 718 0 obj > endobj 719 0 obj > endobj 720 0 obj > endobj 721 0 obj > endobj 722 0 obj > endobj 723 0 obj > endobj 724 0 obj > endobj 725 0 obj > endobj 726 0 obj > endobj 727 0 obj > endobj 728 0 obj > endobj 729 0 obj > endobj 730 0 obj > endobj 731 0 obj > endobj 732 0 obj > endobj 733 0 obj > endobj 734 0 obj > endobj 735 0 obj > endobj 736 0 obj > endobj 737 0 obj > endobj 738 0 obj > endobj 739 0 obj > endobj 740 0 obj > endobj 741 0 obj > endobj 742 0 obj > endobj 743 0 obj > endobj 744 0 obj > endobj 745 0 obj > endobj 746 0 obj > endobj 747 0 obj > endobj 748 0 obj > endobj 749 0 obj > endobj 750 0 obj > endobj 751 0 obj > endobj 752 0 obj > endobj 753 0 obj > endobj 754 0 obj > endobj 755 0 obj > endobj 756 0 obj > endobj 757 0 obj > endobj 758 0 obj > endobj 759 0 obj > endobj 760 0 obj > endobj 761 0 obj > endobj 762 0 obj > endobj 763 0 obj > endobj 764 0 obj > endobj 765 0 obj > endobj 766 0 obj > endobj 767 0 obj > endobj 768 0 obj > endobj 769 0 obj > endobj 770 0 obj > endobj 771 0 obj > endobj 772 0 obj > endobj 773 0 obj > endobj 774 0 obj > endobj 775 0 obj > endobj 776 0 obj > endobj 777 0 obj > stream xyp}h if&i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ|`cc|bԧ$>uCƦHZmp:˫߻Z~Ϯ}ww?~_R

    Я не один! — Клиника ISIDA Киев, Украина

    12 октября 2015

    Ожидание двойни – огромная радость для родителей, но, в то же время, это большая нагрузка для женского организма. Об особенностях многоплодной беременности рассказывает акушер-гинеколог Олег ДАНЫЛКИВ.

    Их обожествляли, им поклонялись, а порой и опасались – в разные времена отношение к близнецам отличалось, но оно всегда было очень-очень особенным. И даже сегодня, когда биология дает ответы на вопрос, как это происходит, мы не перестаем изумляться появлению нескольких деток одновременно.

    Как устроились?

    Природа предусмотрела два механизма, благодаря которым возможно рождение двоих ребятишек. В первом случае в результате естественной суперовуляции в женском организме созревает не одна, а две (намного реже три и более) яйцеклетки, и после оплодотворения рождаются двойняшки.

    Однояйцевые близнецы появляются тогда, когда одна оплодотворенная яйцеклетка делится на части. Чем раньше произошло разделение, тем большую «суверенность» в материнском лоне получают малыши. Так, если разделение произошло с первого по третий день с момента оплодотворения, каждый плод имеет собственную плодную оболочку и собственную плаценту. Такой вид беременности наиболее безопасен, как правило, малышей донашивают до 36-37 недель.

    Если же разделение произошло позже, возникает так называемая монохориальная биамниотическая беременность, то есть плоды, находясь в отдельных плодных оболочках, развиваются в одной плаценте. Этот вариант несколько более рискован. Но наибольшие сложности с вынашиванием вероятны при монохориальной моноамниотической беременности, когда плоды находятся в одной оболочке. При последнем типе беременности родоразрешение происходит на 32-й неделе.

    Еще одно возможное осложнение при одноплацентарной беременности может быть связано с нарушением сосудистых связей в плаценте, и тогда плоды могут получать питательные вещества неравномерно, фактически, один будет жить за счет другого. Чтобы избежать подобного поворота событий, мониторинг развития осуществляется каждые две недели, и комплекс лечебных мер, в случае необходимости, начинают вовремя.

    Дети науки

    В последнее время двойняшки стали куда менее редким явлением благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям. Многоплодие становится вероятным, если женщина для наступления беременности нуждалась в стимуляции гормональными препаратами, или же при экстракорпоральном оплодотворении. На заре развития технологии ЭКО в матку имплантировали едва ли не до 10 эмбрионов, и если многие из них приживались, беременность зачастую заканчивалась нежелательным результатом. Поэтому идеальная ситуация, с точки зрения репродуктолога, – одноплодная беременность.
    Но ситуации бывают разные. Все они четко регламентированы документами Минздрава Украины. Для переноса в матку рекомендуется один или два крохотных зародыша. Однако в некоторых случаях (например, при неудачных предыдущих попытках) возможна имплантация и трех эмбрионов. К сожалению, принцип «чем больше, тем лучше» здесь не срабатывает. Если приживаются все три плода, может быть рекомендована редукция, а для некоторых женщин и двойня – непосильная нагрузка. Не все пары готовы к такому решению, однако бывает, что подобный шаг необходим для сохранения и вынашивания беременности.

    В зоне особого внимания

    Поскольку близнецы при многоплодной беременности требуют двойной порции питательных веществ, женщинам следует уделять особое внимание своему рациону.
    Учитывая то, что одним из частых осложнений становится анемия, желательно составить меню в соответствии с рекомендациями диетолога. Несмотря на то, что до 20 недель ощущения матери, беременной двойней, практически не отличаются от обычной беременности, продуманной диеты стоит придерживаться с самого начала.

    Со временем нагрузка на материнский организм будет возрастать все больше и больше. На поздних сроках главной задачей станет избежание преждевременных родов. Вмешательство с целью профилактики при многоплодной беременности не предусмотрено, но если данные УЗИ говорят о значительном укорачивании шейки матки (менее 25 мм), подключается программа сохраняющей терапии. Это может быть установка пессария (небольшого медицинского устройства, которое удерживает шейку матки в определенном положении) или наложение циркулярного шва. Преждевременные роды необходимо отсрочить хотя бы на два дня – за это время врачи успеют ввести в материнский организм необходимое количество специального препарата, который стимулирует созревание легких у малышей. В таком случае неонатологам будет намного проще помочь крохам справиться с новой средой.

    Появление на свет

    При многоплодной беременности, полученной в результате ЭКО, показано родоразрешение путем кесарева сечения. При обычной – все зависит от состояния роженицы и положения плодов. Возможны естественные и комбинированные роды. Случается, первый ребенок появляется на свет традиционным образом, а второй – с помощью кесарева сечения. Может быть, выбирая разные пути, младенцы сразу демонстрируют свои отличия? Ведь это только кажется, будто они одинаковы. На самом деле, каждый из близняшек покажет свои таланты, свершит свои открытия и создаст собственную, неповторимую судьбу.

    Эксперт Олег ДАНЫЛКИВ, заведующий отделением амбулаторной помощи ISIDA Медгородок

    Наблюдение многоплодной беременности в ISIDA предполагает самый тщательный контроль. В зависимости от типа многоплодия для каждой пациентки составлен
    личный график мониторинга. Это позволяет учесть все индивидуальные особенности и минимизировать возможные риски.

    Программы клиники ISIDA

    Моя беременность Двойня

    Кроме базовых обследований – необходимых во время одноплодной беременности, – программа нашей клиники включает дополнительные исследования с учетом особенностей беременности с двойней.

    В программу входят:

    • клинико-диагностические исследования;
    • лабораторные исследования;
    • обследование на TORCH-инфекции;
    • функциональная диагностика для двойни;
    • пренатальный скрининг, уникальная экспертиза – квадротест;
    • инвазивная пренатальная процедура – по показаниям;
    • дополнительные исследования – по показаниям;
    • вызов кареты скорой помощи для транспортировки в клинику.

    Многоплодная беременность

    Автор: Михеева Наталья Григорьевна, журнал "Малышок"

    Многоплодной называется беременность, при которой в матке одновременно развиваются два или более плода. Многоплодная беременность встречается в 0,4 - 1,6 % случаев всех беременностей. В последнее время очевидна тенденция к увеличению частоты наступления таких беременностей в связи с активным применением технологий вспомогательной репродукции, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

    Типы многоплодной беременности

    Дети, родившиеся при многоплодной беременности, называются БЛИЗНЕЦАМИ. Различают два основных типа близнецов: МОНОЗИГОТНЫЕ (однояйцевые, гомологичные, идентичные, похожие) и ДИЗИГОТНЫЕ (разнояйцевые, гетерологичные, разные). В странах Африки отмечена наиболее высокая частота рождения близнецов, в Европе и США - средняя, в азиатских странах – низкая.

    Более часто встречаются дизиготные (разнояйцевые) двойни (в 66-75 % всех двоен). Частота рождения дизиготныхблизнецов варьирует от 4 до 50 на 1000 родов. Дизиготные близнецы возникают при оплодотворении двух отдельных яйцеклеток. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить как в одном яичнике, так и в двух. Предрасположенность к развитию дизиготных близнецов может наследоваться по материнской линии. Дизиготные близнецы могут быть как однополыми, так и разнополыми, они похожи друг на друга как обычные братья и сестры. При разнояйцевой двойне всегда формируются две плаценты, которые могут располагаться очень близко, даже соприкасаться, но их всегда можно разделить. Два плодовместилища (т.е.плодных пузыря или два «домика»), разделены между собой перегородкой, состоящей из двух хориальных и двух амниотических оболочек. Такие двойни называются дизиготнымидихориальнымидиамниотическими.

    Монозиготная (однояйцевая) двойня формируется вследствие разделения одного плодного яйца на различных стадиях его развития. Частота рождения монозиготных двоен - 3-5 на 1000 родов. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на две равные части может происходить в результате задержки имплантации (погружения зародыша в слизистую матки) и дефицита кислорода, а также из-за нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факто­ров. Возникнове­ние монозиготной двойни связывают также и с оплодотворением яйце­клетки, имевшей два или более ядра. Если разделение плодного яйца наступает в первые 3 дня после оплодотворения, то монозиготные двойни имеют две плаценты и две амниотические полости, и называются монозиготными диамниотическимидихориальными (рис.А). Если деление плодного яйца происходит между 4 - 8 днем после оплодотворения, то сформируются два эмбриона, каждый в отдельном амниотическом мешке. Два амниотических мешка будут окружены общей хориальной оболочкой с одной плацентой на двоих. Такие двойни называются монозиготными диамниотическимимонохориальными (рис.Б). Если разделение происходит на 9 - 10-й день после оплодо­творения, то формируются два эмбриона с общим амниотическим мешком и плацентой. Такие двойни называются монозиготными моноамниотическимимонохориальными (рис.В) При разделении яйцеклетки в более поздние сроки на 13 - 15-й день после зачатия разделение будет неполным, что приведет к появлению сросшихся (неразделившихся, сиамских) близнецов. Такой тип встречается довольно редко, приблизительно 1 наблюдение на 1500 многоплодных беременностей или 1: 50.000 – 100.000 новорожденных. Монозиготные близнецы всегда одного пола, имеют одну и ту же группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, кожный рельеф пальцев, и очень похожи друг на друга.

    Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней - один раз на 872 (6400) двоен, четверней - один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина). Происхождение тройни, четверни и большего количества близнецов бывает различным. Так, тройни могут образовываться из трех отдельных яйцеклеток, из двух или одной яйцеклетки. Они могут быть однояйцевые и разнояйцевые. Четверни могут быть также однояйцевыми и разнояйцевыми.

    Особенности течения многоплодной беременности

    При многоплодной беременности к организму женщины предъ­являются повышенные требования. Все органы и системы функционируют с большим напряжением. В связи со смещением диафрагмы увеличенной маткой, затрудняется деятельность сердца, воз­никают одышка, быстрая утомляемость. Увеличение матки, особенно к концу беременности, ведет к сдавлению внут­ренних органов, что проявляется нарушением функции кишечника, учащенным мочеиспусканием, изжогой. Почти в 4 -5 раз чаще отмечается развитие гестоза, который отличается более ранним началом, затяжным и более тяжелым клиническим течением, нередко сочетается с острым пиелонефритом беременных. В связи с повышенной потребностью и расходом железа у беременных часто развивается железодефицитная анемия. Значительно чаще, чем при одноплодной беременности, наблюдаются такие осложнения, как кровотечения во время беременности и в родах, аномалии родовой деятельности, низкое расположение плаценты. Нередко при многоплодной беременности возникают неправильные положения плодов. Одним из наиболее частых осложнений при многоплодной беременности является преждевременное ее прерывание. Преждевременные роды наблюдаются в 25-50 % случаев таких беременностей.

    Развитие близнецов, родившихся в срок, в большинстве случаев бывает нормальным. Однако масса их тела обычно меньше (на 10 % и более), чем при одноплодной беременности. При двойнях масса детей при рождении менее 2500 г наблюдается в 40—60 %. Низкая масса близнецов чаще всего обусловлена недостаточностью маточно-плацентарной системы, которая не способна в достаточной мере обеспечить нескольких плодов питательными веществами, микроэлементами и кислородом. Следствием этого является задержка развития плодов, которая при многоплодной беременности является распространенным явлением. Масса близнецов, соответственно, уменьшается пропорционально их количеству (тройня, четверня и т.д.).

    При монохориальной двойне в плаценте нередко образуются анастомозы между сосудистыми системам плодов, что может привести к тяжелому осложнению – синдрому фето-фетальной трансфузии. При этом происходит перераспределение крови от одного плода к другому, так называемое «обкрадывание». Выраженность фето-фетальной трансфузии (легкая, средняя, тяжелая) зависит от степени перераспределения крови через анастомозы, которые варьируют в размерах, числе и направлении.

    Диагностика при многоплодной беременности

    Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является ультразвуковой исследование, которое позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и опреде­лить положение и предлежание плодов, лока­лизацию, структуру и количество плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и антенатальную гибель плодов, состояние плодов с функциональной точки зрения, характер маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

    При многоплодной беременности ввиду более высокой вероятности осложнений, ультразвуковой мониторинг проводится чаще, чем при одноплодной беременности. При дизиготной двойне примерно раз в 3-4 недели, при монозиготной – раз в 2 недели.

    Кроме этого, осмотры и контроль клинических анализов проводится с особой тщательностью, а с 28 недель беременности регулярно проводится запись КТГ.

    Ведение родов

    Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоплодием, считаются тройня (четверня), поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанными с многоплодием – гипоксия плодов, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты и др.

     

    Любопытные факты

    Сколько на земле близнецов?По разным оценкам, сегодня в мире насчитывается от 70 до 80 миллионов пар близнецов.
    Число рождающихся близнецов по отношению к общему количеству новорожденных в разных странах и на разных континентах различно, но в целом тенденция такова, что оно продолжает расти. По сравнению с 60-ми годами, процент рождения близнецов вырос с 1,18 до 2,78, то есть, почти в 2,5 раза.

    Наибольшее количество детей

    Наибольшое число детей, рожденных одной матерью, по официальным данным, равно 69. Согласно сообщениям, сделанным в 1782 г., в период между 1725 и 1765 гг. жена русского крестьянина Федора Васильева рожала 27 раз, произведя при этом на свет 16 раз двойни, 7 раз тройни и 4 раза по 4 близнеца. Из них только 2 ребенка умерли в младенческом возрасте.

    Изнаших современниц наиболее плодовитой матерью считается Леонтина Альбина (или Альвина) из Сан-Антонио, Чили, которая в 1943-81 гг. родила 55 детей. В результате первых 5 беременностей у нее рождались тройни, причем исключительно мужского пола.

    Рожавшая наибольшее число раз

    Рекордное число раз - 38 - рожала, как утверждают, Элизабет Гринхиллиз Эбботс-Лэнгли, гр. Хартфордшир, Великобритания. Она имела 39 детей - 32 дочери и 7 сыновей.

    Наибольшее число многоплодных родов в одной семье

    У Маддалены Гранаты из Италии (р. 1839) 15 раз рождались тройни.
    Есть сведения также о рождении 29 мая 1971 г. в Филадельфии, штат Пенсильвания, США, и в мае 1977 г. в Багархате, Бангладеш, 11 близнецов. В обоих случаях ни один ребенок не выжил.

    Наиболее плодовитые беременности

    Доктор ДженнароМонтанино, Рим, Италия, утверждал, что в июле 1971 г. удалил из матки 35-летней женщины, имевшей 4-месячную беременность, эмбрионы 10 девочек и 5 мальчиков. Этот уникальный случай 15-плодия был следствием приема таблеток от бесплодия.
    9 детей - самое большое количество при одной беременности - произвела на свет 13 июня 1971 г. ДжералдинБродрик в Сиднее, Австралия. Родились 5 мальчиков и 4 девочки: 2 мальчика были мертворожденными, а из остальных ни один не прожил более 6 дней.
    О случаях рождения 10 близнецов (2 мальчиков и 8 девочек) известно по сообщениям из Испании ( 1924 г.), Китая ( 1936 г.) и Бразилии (апрель 1946г.).

    Самый многодетный отец

    Самым многодетным отцом в истории России считается крестьянин села Введенского Яков Кириллов, который в 1755 году в связи с этим был представлен ко двору (ему было тогда от роду 60 лет). Первая жена крестьянина родила 57 детей: 4 раза по четыре, 7 раз по три, 9 раз по два и 2 раза по одному. Вторая жена родила 15 детей. Таким образом, от двух жен Яков Кириллов имел 72 ребенка.

    Самые продолжительные интервалы между родами при многоплодной беременности

    ПеггиЛинн из Хантингтона, шт. Пенсильван, США, родила девочку Ханну 11 ноября 1995, а второго из близнецов, Эрика - только через 84 дня (2 февраля 1996г.).

    Сиамские близнецы

    Соединенных близнецов стали называть "сиамскими" после того, как в районе Меклонга в Сиаме (Таиланд) 11 мая 1811 г. родились сращенными в области грудины Чанг и Энг Бункеры. Они сочетались браками с Сарой и Аделаидой Йетс из шт. Северная Каролина, США, и имели соответственно 10 и 12 детей. Умерли они в 1874 г., причем с разницей в 3 часа.

    Наука, изучающая близнецов - гемеллология.

    «Тайный язык»

    Часто близнецы разговаривают между собой на не понятном для окружающих языке. Это явление называется криптофазией.

    Близнецы - левши

    18-22% из близнецов левши (у неблизнецов этот процент равен 10).

     

    Монохориальная диамниотическая двойня - что это такое, близнецы или двойняшки, роды, развитие по неделям, на каком сроке рожают

    Беременность двойней требует повышенного внимания. От особенностей формирования малышей в утробе зависит течение беременности и характер родов.

    Поговорим о монохориальном диамниотическом типе двойни.

    Что это такое?

    Что же означает термин «монохориальная диамниотическая двойня»?

    Монохориальная – одна плацента, один хорион (внешняя оболочка). Диамниотическая – два амниона (внутренняя оболочка), или плодных пузыря, у каждого свой. Иногда вместо приставки «ди»- используют «би»- (монохориальная биамниотическая двойня).

    У такой двойни околоплодные воды не смешиваются. Пуповины идут от плода и входят в плаценту каждая на своем участке. Между плодами есть перегородка в два слоя.

    Как часто встречается?

    Моно ди двойня относится к монозиготным двойням, то есть малыши развиваются из одной яйцеклетки.

    Встречается такой тип многоплодной беременности реже, чем дизиготная.

    Из однояйцевых близнецов моно ди двойня самая распространенная.

    Статистика по монозиготным двойням такова:

    • монохориальная диамниотическая – 66%;
    • дихориальная диамниотическая – 30%;
    • монохориальная моноамниотическая – от 1 до 2%;
    • неразделенная двойня (сиамские близнецы) – 0,3%.

    Причины и факторы появления

    Оплодотворенная яйцеклетка начинает деление. В норме из нее образуется один зародыш. Но иногда по каким-то причинам происходит переформирование клеток на две группы.

    Если это случается на сроке от 3 до 8 дней с момента зачатия (до момента имплантации в слизистую оболочку матки), то развивается монохориальная диамниотическая двойня.

    До сих пор никто не знает, с чем связано такое поведение яйцеклетки. Не выявлено никаких предрасполагающих факторов. Наследственность имеет значение, но не в обязательном порядке.

    Так что монозиготная двойня – в большой степени подарок судьбы.

    Основные признаки и отличия от других типов близнецов

    Если двойня монохориальная, то она произошла из одной яйцеклетки. Отсюда и ее отличия от других типов двойняшек.

    По УЗИ

    На УЗИ в 11 – 14 недель видны одна плацента и перегородка между плодами из двух слоев.

    УЗИ-признаки дихориальной двойни – две плаценты и перегородка в четыре слоя. У моноамниотической плацента одна, но амнион общий – нет перегородки между плодами.

    Иногда врач может спутать монохориальную и дихориальную двойни, если у последней произошло слияние плацент (они выглядят как одна).

    В этом случае ориентируются на другие показатели, нужен аппарат УЗИ с хорошим разрешением и специалист с большим опытом диагностики многоплодной беременности.

    На заметку! Определить наличие двойни врач УЗИ может уже на сроке в 4 – 5 недель. А вот установить тип двойни в некоторых случаях бывает затруднительно.

    Очень важно пройти УЗИ до 16 недель. На более поздних сроках вынашивания врачу труднее диагностировать количество плацент.

    Близнецы или двойняшки?

    Близнецами принято называть детей из одной яйцеклетки. Двойняшками обычно называют разнояйцевую (двуяйцевую) двойню.

    Так что это — близнецы. В медицинской литературе – идентичная двойня.

    Это интересно! Двойняшки рождаются в два раза чаще, чем близнецы.

    Может ли быть разнополой?

    Монохориальная двойня всегда будет однополая, так как у них один хромосомный набор.

    Будут похожи или нет?

    У близнецов одна группа крови и одинаковые гены, они очень похожи друг на друга. Отличия в характере, росте и развитии, весе могут быть связаны с условиями внутриутробного развития, дальнейшей жизни.

    Вам будет интересно узнать

    В какой период уже можно ощутить шевеления при двойне?

    Чем опасна короткая шейка матки при двойне? Узнайте тут.

    Беременность монохориальной диамниотической двойней

    Беременность двойней всегда имеет более высокую вероятность развития осложнений. Наличие одной плаценты на двоих усугубляет ситуацию.

    Риски и прогнозы

    У плодов разные амнионы, они обособлены друг от друга. Поэтому нет таких рисков, как переплетение пуповин, ниже риск обвития.

    Риски монохориальной двойни связаны с одной плацентой на двоих, фактически общим кровотоком. Хотя сосуды плодов и плаценты не соединяются между собой, но давление в системе зависит друг от друга. Также есть риски в связи с нагрузкой на организм матери.

    По статистике:

    • большая разница в весе у плодов развивается в 34 % случаев;
    • материнская заболеваемость выше в 3 – 7 раз;
    • гестоз ожидается в 45%.

    Возможные осложнения

    Осложнения многоплодной беременности в целом таковы:

    • Анемия матери или плода развивается в 50 – 100 %. Может быть физиологической и железодефицитной. Нужно следить за уровнем гемоглобина, принимать препараты железа.
    • Преждевременные роды связаны с растяжением матки, ранним старением плаценты.
    • Отеки и повышение кровяного давления. Большой объем циркулирующей крови дает большую нагрузку на почки, сердечно-сосудистую систему. Маме показан постельный режим.
    • Гестоз – системное нарушение в организме беременных. Для него характерно повышение давления и наличие белка в моче. Развивается в 45 % случаев, иногда уже во втором триместре.
    • Фетоплацентарная недостаточность. Плацента рано стареет, перестает выполнять свои функции.
    • Внутриутробная гибель одного из плодов. У монохориальной двойни встречается в два раза чаще, чем у бихориальной.
    • Хромосомные нарушения у плода. Их частота не зависит от того, одноплодная или многоплодная беременность. Но в случае вынашивания двойни патология у одного плода не является показанием к прерыванию беременности. К сожалению, при однояйцевой двойне в большинстве случаев поражены оба малыша.

    На заметку! Биохимический скриннинг, призванный выявлять патологии плода, при многоплодной беременности часто неэффективен. Это связано с более высокими показателями a-фетопротеина и других маркеров по сравнению с одноплодной беременностью.

    Осложнения, характерные для монохориальной двойни:

    • Задержка роста обоих или одного из плодов. В 34 % отмечается у одного из плодов и в 7,5 % – у обоих. Диагноз «диссоциированное (дискордантное) развитие» ставится при разнице в массе более 20 %. Если говорят диамниотическая монохориальная недиссоциированная двойня, значит, малыши развиваются нормально.
    • Синдром фетофетальной трансфузии (СФФГ). Осложняет от 5 до 25 % беременностей близнецами. Это нарушение кровотока в плаценте, при котором один плод получает много крови, второй мало.
    • Обратная артериальная перфузия – наиболее выраженное проявление СФФГ. Один плод (реципиент) питается за счет другого (донора). К сожалению, плод-реципиент в данном случае всегда имеет аномалии, несовместимые с жизнью. В данном случае единственным решением будет провести внутриутробную коррекцию путем перевязки пуповины плода-реципиента.

    На заметку! Задержка роста у монохориальной двойни наблюдается в 7,5 %, у дихориальной – в 1,5 %, а при одноплодной беременности – в 0,2 % случаев.

    Увеличиваются риски и при родах:

    • преждевременное излитие вод;
    • отслойка плаценты;
    • слабая родовая деятельность;
    • выпадение петель пуповины;
    • выпадение ручки или ножки ребенка;
    • неправильное предлежание.

    Рисков много, прогнозы пугают. Но современная медицина с успехом справляется с самыми сложными задачами.

    Поэтому важно вовремя сдавать анализы и проходить обследования, не отказываться от направления в специализированные центры.

    Ведение беременности при монохориальной двойне включает повышенный контроль состояния организма мамочки, частое УЗИ (каждые две недели).

    Развитие по неделям

    Будущей маме всегда интересно, как развиваются малыши. Разница с одноплодной беременностью в основном в размерах малышей. Все органы и функции у близнецов развиваются как у обычных деток.

    1 триместр
    • С 5 недели беременности отмечается задержка менструации. В это время эмбрион уже прикрепился к стенке матки и вырабатывает ХГЧ. Для двойни характерен повышенный уровень ХГЧ, поэтому тест на беременность дает яркую четкую полоску уже с первых дней.
    • С 6 недели на УЗИ можно определить двойню. У малышей начинает биться сердце, различимы головная часть и зачатки глаз.
    • К 8 неделе сформирована пуповина, плацента еще развивается. У эмбрионов есть ручки, ножки, сердце прячется в грудную клетку.
    • На 11 неделе вес малышей 4 г, длина 6 см. Хорошо видны ручки и шейки. Сердце завершает развитие. Есть половые признаки, но на УЗИ их еще не видно. Малыши активно двигаются. У мамы начинает расти животик.

    Первый триместр заканчивается к 14 неделе.

    Отступает токсикоз. Начинает сильно растягиваться матка, вызывая неприятные ощущения. Вес эмбриона 14 г, глаза закрыты, появляется сосательный рефлекс.

    2 триместр
    • В 15 – 16 недель плод принимает эмбриональную позу. Различимы черты лица, появляется мимика.
    • В 16 – 18 недель мама ощущает первые шевеления двойни.
    • В 16 – 17 недель завершается формирование плаценты. Малыши становятся более защищенным от внешних воздействий.
    • В 17 недель развивается слух. С близнецами можно разговаривать, слушать музыку.
    • К 20 неделе вес каждого из двойни достигает 300 г, рост 25 см. Все органы сформированы и функционируют. Появляются волосы и ресницы. Глаза закрыты, но уже реагируют на свет. Нервная система активно развивается.
    • 21 – 22 неделя. Открываются глазки, малыши реагируют на внешние раздражители.
    • В 23 – 24 недели созревают легкие. Активно формируется скелет, повышена потребность в кальции. С 24 недели нормально развивающийся плод имеет хорошие шансы при преждевременных родах. Восемь из десяти малышей выживают в условиях интенсивной терапии.
    • К 27 неделе близнецы весят около 2 кг на двоих, рост 35 см.
    3 триместр
    • С 28 недели плод считается жизнеспособным. У него сформированы все органы, работают кишечник и почки, достаточно развиты органы чувств, основные рефлексы и нервная система.
    • 31 – 32 неделя. У каждого близнеца свой цикл сна. Малыши принимают позу для родов.
    • 33 – 34 недели. Детки икают, у них растут волосы и ногти.
    • 35 – 36 недель. Рост малышей 45 см, вес 2 – 2,5 кг. Каждый из них меньше, чем ребенок при одноплодной беременности, но их органы более развиты.

    На заметку! Нормальной прибавкой в весе при двойне считается 20 – 22 кг за всю беременность.

    Мама в ожидании родов.

    Самые опасные недели

    Наиболее опасен первый триместр. Высок риск выкидыша, особенно до 12 недель.

    • На 7 – 8 неделе есть риск замершей беременности. Случается, что замирает только один эмбрион. К сожалению, повлиять на это практически невозможно.
    • С 24 – 26 недели возрастает риск преждевременных родов из-за быстрого увеличения размеров матки. Обостряются хронические болезни, может развиться гестоз.

    Маме нужен полноценный отдых, ей нельзя поднимать тяжести, следует больше спать и правильно питаться, принимать витамины.

    Особенности

    У моно- двойни есть некоторые особенности.

    При естественном зачатии

    Развитие двух детей из одной яйцеклетки чаще происходит в результате естественного зачатия. Будет это монохориальная или бихориальная двойня – никто прогнозировать не сможет.

    После ЭКО

    После ЭКО в большинстве случаев развивается дизиготная (бихориальная биамниотическая) двойня . Это происходит потому, что в полость матки вводят две или три яйцеклетки.

    Вероятность монохориальной двойни тут такая же, как и при естественном зачатии. Факторы ЭКО на нее не влияют.

    Роды

    Роды при многоплодной беременности часто преждевременные, но это не страшно.

    После 27 – 28 недель близнецы вполне жизнеспособны.

    Маме нужно быть готовой к любому развитию событий.

    На каком сроке рожают?

    Родовая деятельность при монохориальной диамниотической беременности обычно начинается в сроки 32 – 36 недель.

    Самостоятельные роды или кесарево?

    Если оба малыша имеют головное предлежание и нет никаких нарушений в развитии беременности, то врачи допускают естественные роды.

    Чем опасно рожать самостоятельно?

    Одна плацента на двоих повышает риск кровотечения, гипоксии плодов, острой анемии второго ребенка с поражением головного мозга. Поэтому безопаснее для матери и детей сделать плановое кесарево сечение.

    Также КС показано в случае:

    • крупный плод – суммарно более 6 кг;
    • многоводие;
    • поперечное положение первого плода;
    • тазовое предлежание первого ребенка у первородящих.

    Только специалист может оценить все риски, поэтому нужно прислушаться к рекомендациям врачей.

    Вопросы

    Многоплодная беременность вызывает много вопросов.

    Это наследственность или нет?

    Наследственность в появлении идентичной двойни играет определенную роль. Если в роду были близнецы, то есть вероятность многоплодной беременности. Но близнецы рождаются в семьях и без такой наследственности.

    Каковы прогнозы, если один плод замер?

    Развитие событий напрямую зависит от того, на каком сроке произошла гибель плода.

    В первом триместре возможно отмирание одного плодного яйца. Постепенно оно полностью рассасывается. Гибель или выкидыш второго эмбриона происходит в 24 % случаев. В остальных случаях неблагоприятных последствий для второго малыша не наблюдается.

    На заметку! Феномен отмирания одного плодного яйца случается у каждой пятой женщины, беременной двойней.

    Во 2 и 3 триместре гибель одного плода вызывает интоксикацию второго ребенка и матери.

    Для второго плода опасно перераспределение крови, вызывающее гипоксию головного мозга и последующие нарушения его деятельности. Необходимо как можно раньше принять меры.

    Во втором триместре при гибели одного близнеца формируется «бумажный плод». Он как бы высыхает. Для устранения влияния на мать и второго ребенка проводят окклюзию пуповины (прижигают лазером сосуды).

    В третьем триместре основная причина внутриутробной гибели одного плода – СФФГ. Это показание к родам. Второй плод уже жизнеспособен, оставаться с мертвым ему опаснее. Кроме того, выделение продуктов распада вредит и матери.

    Чем грозит низкая плацентация?

    Сама по себе низкая плацентация не опасна, но она несет дополнительные риски.

    Место прикрепления плаценты определяется на самых ранних сроках. По мере роста матки плацента может подниматься. Определяют характер плацентации во время второго УЗИ в 20 – 22 недели.

    О низком прикреплении говорят после 24 – 26 недели вынашивания. После 30 недель у большинства беременных плацента поднимается.

    Угроза появляется со второго триместра.

    Плод растет, давит на низко расположенную плаценту. Кровотечение, сдавливание сосудов, нарушение питания плода, отслойка плаценты и преждевременные роды – вот основные риски при низкой плацентации.

    Кроме того, в нижней части матки меньше кровеносных сосудов, что обуславливает плохое питание плода. На поздних сроках низко сформированная плацента мешает опущению головки малыша в малый таз.

    Если плацента расположена низко и по передней стенке, то трудно делать кесарево сечение.

    Почему развилось маловодие? Чем грозит?

    Причин маловодия много.

    В том числе:

    • внутриутробное инфицирование плода;
    • гибель плода;
    • патология мочевыделительной системы плода или матери;
    • гестоз;
    • гипертония;
    • курение;
    • ожирение;
    • сильное обезвоживание матери;
    • плацентарная недостаточность;
    • подтекание околоплодных вод из-за частичного разрыва пузыря.

    Маловодие – это симптом, само по себе оно не опасно.

    Если больше нет никаких признаков патологии плода и течения беременности – то это проходящее, функциональная особенность. Потребуется витаминопрофилактика.

    Если же маловодие отмечается постоянно, то необходимо провести УЗИ, КТГ, допплерометрию и скрининг пороков развития по биохимическим тестам (АФП, ХГЧ и др.).

    На заметку! Когда маловодие регистрируется на протяжении лишь одного месяца, то у него нет никаких неприятных последствий.

    До появления УЗИ маловодие было косвенным признаком уродств плода и патологий беременности.

    В настоящее время врачи при нормальных результатах обследований (УЗИ, КТГ, скриннинг на хромосомные аномалии) не обращают на маловодие особого внимания.

    Особенностью монохориальной диамниотической двойни является одна плацента на двоих малышей. Для близнецов это опасно из-за нарушения кровообращения и недостатка питания. Поэтому будущей маме нужно принимать витамины и железо, соблюдать режим труда и отдыха, регулярно посещать ЖК и делать УЗИ.

    Лечение патологии многоплодной беременности - Клиники Беларуси

    Опасность многоплодной беременности заключается в том, что значительно увеличивается риск возникновения осложнений во время беременности и родов, а также в послеродовом периоде, увеличивается удельный вес кесарева сечения, повышается уровень антенатальных потерь в различные сроки гестации и увеличения частоты неврологических нарушений у выживших детей.

    Решающее значение в определении тактики ведения беременности и родов при многоплодии имеют зиготность, количество амниотических полостей  и хориальность. Зиготность до родоразрешения определяется только при исследовании ДНК плодов, полученной в процессе кордоцентеза, амниоцентеза или биопсии хориона. Хориальность плодов определяется с помощью УЗИ, по результатам которого можно определить пол плодов, количество плацент и наличие амниотической перегородки.

    Выделяют следующие виды патологии многоплодной беременности:

    • Монохориальная двойня;
    • Многоплодная беременность с множественными врожденными пороками развития.

    Монохориальная двойня – это такой тип гестации, когда оба плода имеют одну на двоих хориональную оболочку, при этом амниотическая оболочка может как быть, так и отсутствовать.

    Опасность монохориальной беременности заключается в том, что может развиваться фето-фетальный трансфузионный синдром, может наблюдаться задержка внутриутробного роста плодов, врожденные пороки развития, внутриутробная гибель одного или обоих плодов, синдром обратной артериальной перфузии, может быть неразделившаяся двойня.

    Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) развивается в 20% случаев монохориальных двоен, т.е. когда у плодов одна плацента на двоих и между пуповинами имеются сообщающиеся сосуды – анастомозы, по которым кровь от одного плода – донора – течет ко второму – реципиенту. При этом страдают оба: донор – от недостатка крови, питательных веществ, кислорода, а второй, наоборот, от их избытка. Тяжелые формы развиваются чаще в сроках 16-18 недель беременности, средней тяжести – в сроках 20-24 недель, легкие формы развиваются позже. Тяжелая и средней степени тяжести стадии заболевания нуждаются в хирургическом вмешательстве – фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, т.е. в полости матки под контролем специальной камеры (фетоскопа) лазером прижигаются сообщающиеся сосуды. Таким образом, происходит разделение плацент. Но плодам бывает тяжело перестроиться к новым условиям, поэтому только в 60-70% случаев выживают оба плода, в 80-90% выживает один.

    Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) – еще одна патология монохориальных двоен. При этом один из плодов развивается неправильно с множественными пороками развития и выполняет роль плода-паразита. Второй, нормально развивающийся плод, сбрасывает и качает кровь к плоду-паразиту. При этой патологии необходимо также выполнить фетоскопиескую лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов и сосудов пуповины плода-паразита.

    Многоплодная беременность с множественными врожденными пороками развития (МВПР), несовместимыми с жизнью у одного из плодов. В сроках гестации 16-24 недели выполняется редукция плода с МВПР путем фетоскопической лазерной коагуляции сосудов пуповины.

    В медицинских учреждениях Республики Беларусь высококвалифицированные специалисты окажут весь спектр необходимых диагностических и лечебных услуг в области ведения и родоразрешения многоплодных беременностей.

    Моноамниотически-монохориональные близнецы: обзор и риски

    Термины MoMo и mono-mono являются сокращением от monoamniotic-monochorionic и относятся к однояйцевым близнецам, которые развиваются в одном амниотическом мешке и разделяют плаценту. Эти слова буквально переводятся как один хорио (внешняя оболочка, окружающая эмбрион) и один амниотический мешок (мешок с водой, в котором находятся зародыши). Такая ситуация возникает очень редко и может представлять опасность для младенцев из-за запутывания пуповины и других проблем.

    Как формируются близнецы МоМо

    Однояйцевые (монозиготные) близнецы развиваются из одной комбинации яйцеклетки и сперматозоидов, которая распадается на две части. Если расщепление откладывается, обычно через неделю или около того после зачатия, процессы роста плаценты, хориона и амниотического мешка уже идут. Затем два эмбриона будут развиваться в одном общем мешочке, что приведет к появлению близнецов MoMo.


    Таким образом происходит только около 1 процента беременностей двойней.

    Большинство монозиготных близнецов будут развиваться с отдельными мешочками или иногда с отдельными амнионами в общем хорионе, которые описываются как монохорионно-диамниотические или MoDi.

    Младенцы MoMo всегда имеют идентичные черты лица и принадлежат к одному полу, поскольку происходят от одного и того же набора генов. У близнецов MoMo никогда не было выявлено случаев хромосомной аномалии, которая иногда приводит к образованию монозиготных близнецов мальчик-девочка.

    Диагностика

    Во время беременности двойней большинство матерей регулярно проходят ультразвуковое наблюдение. Врачи будут искать наличие разделительной перепонки, которая указывает на то, что близнецы находятся в разных мешочках.

    Отсутствие мембраны или тонкая или нечеткая линия могут побудить к дальнейшему анализу, чтобы подтвердить ситуацию. Ультразвук - единственный способ обнаружить близнецов MoMo.

    Близнецам MoMo часто ставят неправильный диагноз в первые недели беременности, когда мембрана настолько тонкая, что почти незаметна. Часто более позднее ультразвуковое исследование обнаруживает разделительную мембрану, подтверждающую, что близнецы на самом деле монохориально-диамниотические.

    Риски

    Моноамниотически-монохориальные близнецы сталкиваются со многими потенциальными рисками для здоровья на протяжении всей беременности.Таким образом, матери, многодетные MoMo, должны находиться под наблюдением перинатолога (акушера, специализирующегося на беременностях с высоким риском) или, по крайней мере, должны проконсультироваться с врачом, имеющим опыт работы с близнецами MoMo. Эти беременности вызывают беспокойство из-за следующих рисков для здоровья:

    Осложнения пуповины

    Плоды-близнецы соединяются с общей плацентой через свою пуповину, которая снабжает кровью и питательными веществами, которые помогают им расти и развиваться. Когда младенцы перемещаются в одном и том же амниотическом мешке в матке, пуповины могут пересекаться или прижиматься друг к другу, перерезая эти жизненно важные линии жизни. Взаимодействие с другими людьми

    Это может быть опасной для жизни ситуацией. Чем длиннее шнуры переплетены или сжаты, тем выше риск повреждения шнуров и тем выше риск смерти для одного или обоих младенцев.

    Синдром переливания крови между двумя близнецами

    Близнецы MoMo подвержены синдрому переливания крови между близнецами (TTTS), который случается, когда один из близнецов (донор) по существу обеспечивает переливание крови другому близнецу (реципиенту). Близнец-реципиент часто получает большую часть питания в утробе матери, в результате чего близнец-донор остается недоедающим (меньшего размера и часто анемичным).

    Врач может диагностировать TTTS у любой пары близнецов, исследуя уровень жидкости в их амниотических мешочках. Однако тот факт, что у близнецов MoMo только один мешок, значительно затрудняет диагностику TTTS. Сравнение физического развития обоих близнецов - единственный способ диагностировать это состояние до рождения.

    Аномальный уровень околоплодных вод

    На близнецов MoMo могут влиять слишком низкие уровни околоплодных вод (маловодие) или слишком высокие (многоводие).Низкое кровоснабжение одного из близнецов приведет к недостатку околоплодных вод.

    Это ограничивает подвижность, размер мочевого пузыря и общий рост плода, а также снижает защиту от сдавливания пуповины в матке. Кровоснабжение, превышающее нормальное, приведет к избытку околоплодных вод, что приведет к увеличению мочевого пузыря и возможности сердечной недостаточности.

    Низкая масса тела при рождении

    К сожалению, низкий вес при рождении независимо связан с уменьшением шансов на выживание и повышенным риском инвалидности и проблем со здоровьем в жизни.У близнецов MoMo риск иметь низкий вес при рождении в четыре раза выше по сравнению с беременностями, при которых у каждого плода есть собственная плацента.

    Преждевременные роды

    Через 24 недели выживаемость близнецов МоМо составляет от 75 до 80 процентов. Многие близнецы МоМо испытывают опасные для жизни осложнения уже на 26 неделе беременности, что приводит к самопроизвольным преждевременным родам или ранее запланированному кесареву сечению (кесарево сечение). Преждевременные роды часто связаны с рядом других опасных для жизни состояний.

    Мониторинг и лечение

    К счастью, современные технологии позволяют врачам наблюдать за младенцами в утробе матери и контролировать ситуацию. Ультразвук с высоким разрешением, допплерография и нестрессовые тесты помогают оценить симптомы и выявить потенциальные проблемы со спинным мозгом.

    Переплетение и сжатие пуповины обычно являются медленными процессами, поэтому у родителей и медицинских работников есть время для принятия решения. В некоторых ситуациях потребуется пристальное наблюдение и необходимость госпитализации будущей матери.

    Не существует одобренного лечения или процедуры для устранения рисков, связанных с близнецами MoMo.

    Единственное решение - это роды. Вот почему все дети MoMo рождаются преждевременно.

    Врачи должны сбалансировать риски, связанные с состоянием ребенка в утробе матери, и последствиями недоношенности. Кесарево сечение требуется для детей MoMo, чтобы избежать выпадения пуповины, ситуации, которая возникает, когда пуповина второго ребенка выпадает во время родов первого ребенка.

    Если сдавление пуповины происходит на ранних сроках беременности, младенцы могут не выжить. Риск спутывания и сжатия пуповины слишком велик после 34 недель.

    У всех близнецов MoMo кесарево сечение примерно через 34 недели, что делает их недоношенными.

    Иногда стероиды могут быть назначены для ускорения развития легких младенцев и повышения их шансов на выживание вне матки. Что касается фармацевтического лечения, Сулиндак - это препарат, который уменьшает количество околоплодных вод, чтобы уменьшить пространство, в котором младенцы могут двигаться.Этот вариант лечения требует дополнительных исследований, поскольку возможные риски могут перевесить пользу.

    Дородовая помощь с близнецами - NHS

    Когда вы ожидаете двойню или тройню, важно, чтобы вы посещали все приемы, поскольку этот тип беременности повышает риск.

    Ваша дородовая бригада должна иметь опыт ухода за женщинами, имеющими двойню или тройню.

    Проверки и сканирование при беременности двойней

    Количество предложенных вам тестов и сканирований будет зависеть от типа двойни или тройни, которые у вас будут.

    Женщинам с многоплодной беременностью следует предложить ультразвуковое исследование примерно на 11–14 неделе. Это очень важно.

    Это лучшее время, чтобы узнать, какой тип плаценты и плодных оболочек у ваших близнецов (хорионичность), и проверить свои даты.

    Вы также можете пройти тест на полупрозрачность затылочной кости при синдроме Дауна, если хотите.

    Узнайте больше о скрининге на синдром Дауна

    Вам также будет предложено сканирование, называемое сканированием аномалий, в течение 18–20 недель 6 дней, чтобы проверить, нормально ли развиваются ваши дети.

    Разные типы близнецов

    В медицинских целях различают 3 типа близнецов. Это относится и к тройняшкам, хотя беременность тройней будет сложнее, чем двойня.

    3 типа:

    • дихорионических диамниотических близнецов (DCDA) - у каждого есть своя отдельная плацента с собственной отдельной внутренней мембраной (амнион) и внешней мембраной (хорион)
    • монохорионодиамниотические близнецы (MCDA) - разделяют одного плацента с единственной внешней мембраной и 2 внутренними мембранами
    • монохорионно-моноамниотические (MCMA) близнецы - имеют общую внутреннюю и внешнюю мембраны

    Все неидентичные близнецы являются DCDA, а треть однояйцевых близнецов - DCDA.

    Остальные две трети однояйцевых близнецов являются MCDA, и только 1 из 100 однояйцевых близнецов - MCMA.

    Процент однояйцевых и неидентичных близнецов, рожденных в Великобритании, обычно не регистрируется, но, по данным Фонда множественных рождений, около трети близнецов идентичны.

    В каком дополнительном уходе я могу нуждаться?

    Если ваши дети относятся к MCDA, вы можете ожидать большего количества сканирований и мониторинга, поскольку этот тип близнецов имеет самый высокий риск синдрома переливания крови между близнецами (TTTS), который является аномалией плаценты.

    Вас могут направить в региональный центр медицины плода для осмотра врачом-специалистом.

    Если у ваших малышей есть MCMA, вам также нужно будет часто проходить сканирование. У близнецов этого типа часто бывает запутывание пуповины, что может вызвать осложнения.

    Эти типы близнецов встречаются редко, и вы можете рассчитывать на специализированную помощь и тщательное наблюдение.

    Если ваши дети - DCDA, риски для их здоровья в утробе матери намного ниже. Обычно вы будете сканироваться каждые 4 недели.

    Важно присутствовать на всех приемах, чтобы любые проблемы можно было вовремя выявить и при необходимости лечить.

    Риски при беременности двойней

    Хотя в большинстве случаев многоплодная беременность является здоровой и приводит к появлению здоровых детей, существует больше рисков, о которых следует знать, когда вы беременны двумя или более детьми.

    Если вы беременны более чем одним ребенком, вы подвержены более высокому риску осложнений беременности, таких как анемия, преэклампсия и гестационный диабет.

    Обязательно ходите на все дородовые консультации, чтобы можно было своевременно выявить любые проблемы и при необходимости лечить их.

    Преждевременные роды

    Близнецы и тройни имеют более высокий риск преждевременных родов (до 37 недель) и имеют низкий вес при рождении менее 2,5 кг (5,5 фунта).

    Большинство близнецов и тройняшек рождаются преждевременно.

    Примерно 6 из 10 близнецов рождаются до 37 недель. Почти 8 из 10 тройняшек рождаются до 35 недель.

    Планируемые роды

    Если вы ожидаете двойню или тройню, вам предложат запланированные роды по адресу:

    • 37 недель для близнецов с плацентой каждые
    • 36 недель для однояйцевых близнецов с общей плацентой
    • 35 недель для неосложненная беременность тройней
    • 32–33 недели для двойни MCMA

    Продолжение беременности двойней и тройней после запланированных дат может быть опасным.Планы на роды будут обсуждены с вами с учетом ваших потребностей и предпочтений.

    Если вы отклоните предложение о запланированных родах, вам будут предложены еженедельные посещения акушера и еженедельное ультразвуковое исследование, а также сканирование роста плода каждые 2 недели.

    Ваша акушерская бригада будет тесно сотрудничать с вами на протяжении всей беременности и после рождения детей, чтобы обеспечить безопасность и здоровье вас и ваших младенцев.

    Синдром трансфузии близнецов и близнецов

    Синдром трансфузий близнецов и близнецов (TTTS) поражает однояйцевых близнецов с общей плацентой (монохориальный).

    Риск выше у близнецов MCDA, но это может случиться и с близнецами MCMA.

    Это вызвано аномальным соединением кровеносных сосудов в плаценте близнецов.

    Это приводит к несбалансированному кровотоку от одного близнеца (известного как донор) к другому (реципиенту), в результате чего у одного ребенка объем крови больше, чем у другого.

    TTTS поражает от 10 до 15% однояйцевых близнецов и может иметь серьезные последствия.

    Вам необходимо обсудить ваш индивидуальный случай с врачом, поскольку то, что работает при одной беременности TTTS, может не подходить для другой.

    Перейдите на сайт Twins Trust для получения дополнительной информации о TTTS

    Синдром трансфузии от близнецов к близнецам: основы практики, предыстория, патофизиология

    Автор

    Лиза Э. Мур, доктор медицинских наук, FACOG, RDMS Профессор, кафедра акушерства и гинекологии, руководитель отделения медицины плода и матери, медицинский директор по родам и доставке, Центр медицинских наук Техасского технического университета, Школа Пола Л. Фостера Медицина

    Лиза Э. Мур, доктор медицины, магистр медицины, FACOG, RDMS является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и гинекологов, Центральной ассоциации акушеров и гинекологов, Международного общества ультразвуковых исследований в акушерстве и гинекологии, Общества матерей- Медицина плода, Общество диагностической медицинской сонографии

    Раскрытие: Ничего не раскрывать.

    Соавтор (ы)

    Андрес Мануэль Бьяджи, MD

    Андрес Мануэль Бьяджи, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская медицинская ассоциация

    Раскрытие: нечего раскрывать.

    Специальная редакционная коллегия

    Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

    Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

    Главный редактор

    Рональд Рамус, доктор медицины Профессор акушерства и гинекологии, директор отделения медицины плода и матери, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

    Рональд Рамус, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и Гинекологи, Американский институт ультразвука в медицине, Медицинское общество Вирджинии, Общество медицины матери и плода

    Раскрытие: Ничего не говорится.

    Дополнительные участники

    Теренс Зак, доктор медицины Профессор, заведующий кафедрой педиатрии, отделение медицины новорожденных, медицинский факультет Крейтонского университета

    Теренс Зак, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

    Раскрытие информации: ничего раскрывать.

    Роберт К. Зуравин, доктор медицины Адъюнкт-профессор, руководитель отделения минимально инвазивной гинекологической хирургии, отделение акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Бейлора

    Роберт К. Зуравин, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологи, Американское общество репродуктивной медицины, Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства, Центральная ассоциация акушеров и гинекологов, Общество лапароэндоскопических хирургов, Техасская медицинская ассоциация, AAGL, Медицинское общество округа Харрис, Североамериканское общество детской и подростковой гинекологии

    Раскрытие информации: Получено консультационное вознаграждение от Ethicon за консультацию; Получен гонорар от Bayer за консультацию; Получен гонорар от Hologic за консультацию.

    Майкл Дж. Барсум, доктор медицины, FACOG Директор, Отделение материнско-фетальной медицины, Alegent Health, Медицинский центр Берган Мерси

    Майкл Дж. Барсум, доктор медицины, FACOG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов , Американский институт ультразвука в медицине, Общество медицины матери и плода

    Раскрытие: нечего раскрывать.

    Многоплодная беременность - AMBOSS

    Последнее обновление: 8 декабря 2020 г.

    Резюме

    Многоплодная беременность - это беременность двумя или более плодами.Двойную беременность можно разделить на монозиготную и дизиготную. Монозиготная двойная беременность возникает в результате деления оплодотворенного ооцита на два эмбриональных слоя, тогда как дизиготная двойная беременность возникает в результате оплодотворения двух ооцитов двумя сперматозоидами. Многоплодная беременность классифицируется на основе того, как амниотический мешок и плацента делятся между плодами, что определяется с помощью УЗИ. При монозиготной беременности двойней с общей плацентой (монохориальной) возможным осложнением является синдром переливания крови между двумя близнецами.В этих случаях кровеносные сосуды являются общими между близнецами, причем один из близнецов передает кровь (донор) другому близнецу (реципиенту). Синдром переливания крови между близнецами связан с различными рисками, включая анемию и задержку роста у близнецов-доноров и полицитемию у близнецов-реципиентов. Беременность с более чем одним плодом обычно считается беременностью с высоким риском, что увеличивает вероятность почти всех потенциальных осложнений беременности, включая преждевременные роды, гипертензию, вызванную беременностью, и преэклампсию.

    Эпидемиология

    • Частота многоплодных родов рассчитывается в соответствии с законом Хеллина. [1]
      • Близнецы: ∼ 1:89
      • Тройняшки: ∼ 1:89 2 (1: 7,921)
      • Четверки: ∼ 1:89 3 (1: 704,969)
    • Частота многоплодных беременностей (обычно ∼ 1:89 беременностей) имеет увеличилась, что связано с увеличением числа случаев экстракорпорального оплодотворения.

    Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

    Этиология

    Предрасполагающие факторы

    [1]

    Классификация

    Особенности развития монозиготных близнецов

    В квадроцикле есть ПОМЕЩЕНИЕ для близнецов ». 1 st четыре дня (0–3): отдельные плацента и амниотический мешок; 2 nd четыре дня (4–7): общая плацента; 3 rd четыре дня (8–11): общий амниотический мешок; день 12 и далее: сиамские близнецы.

    Диагностика

    • Доказательства наличия более чем одного плода
    • Дифференциация однояйцевых и дихорионных близнецов на ранних сроках беременности
      • Дихориальные близнецы: лямбда-знак
      • Монохориальные близнецы: Т-знак

    Осложнения

    Почти все осложнения, связанные с нормальной беременностью, более вероятны при многоплодной беременности.

    Заболевания матери

    [1]

    Заболевания плода

    • Самопроизвольное сокращение или синдром исчезающих близнецов: может возникнуть в течение первого триместра
    • Синдром трансфузии двух близнецов [2]
      • Поражает 10–15% монохориальных беременностей двойней (близнецы с общей плацентой)
      • Кровь непрерывно шунтируется от одного близнеца к другому через сосудистые анастомозы на общей плаценте, представляет опасность для обоих плодов.
      • Получатель двойник
      • Донор-близнец
    • Переплетение пуповины: возможно только при моноамниотической беременности двойней.
    • Повышенный риск неонатальной заболеваемости (ограничения роста, врожденные аномалии) и смертности

    Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

    Список литературы

    1. Многоплодная беременность. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Multiple-Pregnancy .Обновлено: 1 июля 2015 г. Доступ: 27 апреля 2017 г.
    2. Бамберг К., Хечер К. Последние сведения о синдроме переливания крови между близнецами. Передовая практика и исследования в области клинического акушерства и гинекологии . 2019; 58 : с.55-65. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2018.12.011. | Открыть в режиме чтения QxMD

    Синдром переливания крови между двумя близнецами (TTTS) | Детская больница Филадельфии

    Синдром трансфузии близнецов и близнецов (также называемый синдромом трансфузии близнецов и близнецов) - это состояние, при котором кровь течет неравномерно между близнецами, имеющими общую плаценту (монохориальные близнецы).TTTS встречается примерно у 10-15% однояйцевых, диамниотических (два амниотических мешка) близнецов.

    Нет известных генетических причин TTTS.

    В TTTS неравный кровоток между близнецами, разделяющими плаценту, приводит к тому, что у близнецов-реципиентов (справа) слишком много околоплодных вод, а у близнецов-доноров нет околоплодных вод. При синдроме переливания крови между близнецами происходит неравное распределение крови между близнецами через соединения кровеносных сосудов в плаценте.Один близнец (называемый близнецом-донором) перекачивает кровь другому близнецу (называемому реципиентом). Это приводит к тому, что близнец-реципиент получает слишком много крови, а близнец-донор - слишком мало.

    Увеличенный объем крови заставляет близнеца-реципиента выделять больше, чем обычно, количество мочи, что может привести к увеличению мочевого пузыря, избытку околоплодных вод (так называемого многоводия) и водянке - пренатальной форме сердечной недостаточности. Близнец-донор, получающий слишком мало крови, производит меньше мочи, чем обычно.Это приводит к низкому уровню околоплодных вод или его отсутствию (маловодие) и к маленькому или отсутствующему мочевому пузырю.

    Без вмешательства состояние может быть смертельным для обоих близнецов.

    УЗИ плода показывает ТТЦ Самый важный шаг в оценке беременности двойней при синдроме трансфузии двойней или близнецов - это определить, есть ли у близнецов одна плацента. Ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности (в течение первого триместра) лучше всего поможет различить это различие.

    Другие особенности TTTS включают близнецов одного пола, разницу в размерах между близнецами и разницу в объеме околоплодных вод, окружающих два плода. Подробная сонографическая оценка исключает любые дополнительные структурные аномалии.

    3D УЗИ плода показывает близнецов с TTTS Синдром переливания крови между близнецами также может иметь огромное влияние на сердечно-сосудистую систему у близнецов. Важно, чтобы близнецы с TTTS были тщательно обследованы на предмет проблем с сердцем в утробе матери.

    Если вас направят в Центр диагностики и лечения плода CHOP, вам будет назначено однодневное комплексное обследование. Во время этого первого визита вы встретитесь с несколькими членами команды, в том числе с генетическим консультантом, медсестрой-координатором и специалистом по медицине матери и плода. Вы также встретитесь с координатором исследований, чтобы обсудить текущие исследования.

    Ваша оценка будет включать следующие экзамены:

    • Ультразвук высокого разрешения - обследование для исключения структурных аномалий у близнецов.Это обследование также подтвердит расположение плаценты и введение пуповины в плаценту, а также оценит характер кровотока в конкретных кровеносных сосудах для каждого близнеца.
    • Эхокардиограмма плода - сфокусированное ультразвуковое исследование сердца каждого близнеца для выявления любых связанных сердечных заболеваний. Синдром трансфузии близнецов-близнецов может вызвать серьезное сердечное напряжение у близнецов-реципиентов, что приведет к увеличению сердца и сердечной дисфункции. Все близнецы, у которых оценивается TTTS, должны пройти эхокардиограмму плода.Эксперты по кардиологии плода из программы CHOP по сердцу плода разработали инструмент для оценки сердечной деятельности, чтобы определить, насколько тяжелым стало состояние для близнецов. Эта оценка помогает медицинской бригаде определить необходимость лечения. (См. «Трансфузионный синдром близнецов-близнецов: спектр сердечно-сосудистых аномалий и развитие сердечно-сосудистых баллов для оценки тяжести заболевания».)
    • Генетический амниоцентез - процедура, при которой небольшое количество околоплодных вод удаляется из мешочков, окружающих плод, и исследуется.В некоторых случаях этот генетический тест может потребоваться, если визуализирующие исследования выявляют структурные аномалии в дополнение к TTTS.

    Точный диагноз чрезвычайно важен для отличия TTTS от других родственных аномалий, таких как избирательное ограничение внутриутробного развития (sIUGR). И TTTS, и sIUGR могут возникать при монохориальной, диамниотической беременности, но различаются по структуре кровотока между близнецами. Важно определить особенности кровотока, чтобы различать состояния и подтвердить диагноз.

    Результаты ваших анализов и конкретные варианты лечения будут подробно обсуждены в день вашей оценки. Если рекомендуется вмешательство плода, вы также можете рассчитывать на встречу с опытной медсестрой для прохождения предоперационного тестирования и социальным работником для организации временного проживания в районе Филадельфии. Наша команда здесь, чтобы помочь и поддержать вас и вашу семью на протяжении всего этого опыта.

    ( Медицинские работники : дополнительные диагностические инструменты и ресурсы, которые помогут в ведении пациенток со сложными двойными беременностями, см. В наших ресурсах по монохориальной беременности для клиницистов.)

    В TTTS есть характерная серия изменений, которые происходят в близнеце-реципиенте из-за дополнительной крови, поступающей от близнеца-донора.

    Стадия 1: Многоводие (слишком много околоплодных вод) в реципиентном мешочке, маловодие (мало или совсем нет околоплодных вод) в донорском мешочке

    Стадия 2: Донорский пузырь не заполняется и не опорожняется

    Стадия 3: Патология кровотока, в том числе:

    • Отсутствие / обратная конечная диастолическая скорость пупочной артерии (UAEDV)
    • Обратный поток в венозном протоке (DV)

    Стадия 4: Водянка, или массивная задержка жидкости, которая подвергает риску мать и близнецов

    Стадия 5: Смерть одного или обоих близнецов, еще находившихся в матке

    Арт.Кинтеро Р.А., Моралес В.Дж. и др. Стадия трансфузионного синдрома близнецов и близнецов. J Perinatol. 1999 декабрь; 19 (8Pt1): 550-5

    Лечение синдрома переливания крови между близнецами может включать в себя любое из следующего:

    • Выжидательная тактика - В ситуациях, когда операция еще не показана, используется тщательный мониторинг с периодическими ультразвуковыми исследованиями для оценки состояния обоих близнецов и поиска признаков прогрессирования. В некоторых случаях для выявления признаков сердечных изменений также используется контрольная эхокардиограмма плода; иногда их можно увидеть раньше других изменений.
    • Фетоскопическая селективная лазерная абляция - Минимально инвазивная операция на плаценте для отключения сообщающихся кровеносных сосудов. Эта процедура, также называемая селективной лазерной фотокоагуляцией (SLPC), останавливает обмен крови от донора к реципиенту с целью остановить прогрессирование синдрома переливания крови близнецов и близнецов. Обычно это предпочтительное лечение TTTS, в зависимости от гестационного возраста на момент обращения, местоположения плаценты и стадии TTTS.
    • Амниоредукция - Удаление избытка околоплодных вод у более крупного близнеца (реципиента), которое может помочь облегчить любую боль или дискомфорт, испытываемый матерью из-за скопления жидкости. Это временный вариант лечения, который, возможно, потребуется повторить.
    • Избирательная окклюзия пуповины - минимально инвазивная операция, при которой останавливается кровоток к одному из близнецов, чтобы максимизировать результат для другого близнеца. Процедуры выборочной окклюзии пуповины включают радиочастотную абляцию (RFA) и биполярную коагуляцию пуповины (BCC).Это считается крайней мерой, когда болезнь находится на очень поздней стадии и близнец из группы риска не собирается выжить. Это вмешательство может защитить второго близнеца от неврологических нарушений и / или смерти.

    Матери, перенесшие операцию на плодах, останутся в нашем отделении особых родов для семьи Гарбозе, первом родильном отделении в педиатрической больнице, предназначенном для здоровых матерей, вынашивающих детей с серьезными и опасными для жизни врожденными дефектами.

    Посмотрите нашу серию обучающих видео, чтобы узнать больше о диагностике и лечении TTTS.

    Если вы подверглись вмешательству плода, ваша медицинская бригада предоставит подробный послеоперационный уход и инструкции. Мы назначим вам ультразвуковое обследование в нашем центре через неделю после процедуры, чтобы повторно оценить состояние здоровья ваших близнецов.

    После этого обследования мы рекомендуем возвращаться к местному специалисту по медицине матери и плода для еженедельного ультразвукового обследования в течение как минимум трех недель. Ультразвуковое обследование будет назначено вашим врачом на время вашей беременности.

    Наша команда в Центре диагностики и лечения плода ежегодно заботится о большом количестве монохориальных беременностей двойней. С 1995 года в Центр диагностики и лечения плода было направлено более 3817 осложненных многоплодных беременностей, в том числе 2429 направлений для получения TTTS.

    Этот опыт помогает постоянно расширять наше понимание этих сложных беременностей и нашу способность различать такие состояния, как TTTS, селективное ограничение внутриутробного развития (sIUGR) и последовательность обратной артериальной перфузии (TRAP).

    Опыт работы с синдромом трансфузии близнецов и близнецов (TTTS)

    С 1995 г. Центр диагностики и лечения плода пролечил 518 беременностей, осложненных синдромом трансфузии близнецов и близнецов (TTTS), с помощью процедур, показанных здесь:

    Селективная лазерная фотокоагуляция ( SLPC): 445

    Радиочастотная абляция (RFA): 41

    Биполярная пуповинная коагуляция (BCC): 32

    Средний срок беременности для родов, независимо от типа процедуры, составляет 32 3/7 недели.

    На основе данных Центра диагностики и лечения плода Детской больницы Филадельфии, с 1995 г. по июнь 2016 г.

    Селективная лазерная фотокоагуляция для TTTS - результаты

    На этом графике показаны результаты лечения 240 близнецов / тройней стадии 2 или выше <26 недель в CHOP с селективной лазерной фотокоагуляцией (SLPC). На основе неопубликованных данных с января 2010 г. по декабрь 2015 г.© ЧОП

    Множественные беременности

    Несколько беременностей

    Заболеваемость близнецами

    Заболеваемость монозиготных (т. Е. Однояйцевых) близнецов (MZ) остается постоянной во всем мире и часто указывается на уровне 3-5 на 1000. Однако частота дизиготных близнецов (DZ) широко варьируется в разных популяциях и при различных обстоятельствах. (4-50 на 1000). Эти цифры могут быть заниженными, поскольку они не учитывают гораздо более высокую внутриутробную смертность близнецов (аборты, плод папируса, феномен исчезающих близнецов).Когда частота двойников в популяции известна, частоты других типов множественных беременностей можно приблизительно рассчитать, используя гипотезу Меллейна: когда частота двойникования равна n, то у троек - n 2 , у четвероногих - n 3 . , пр. .

    Размещение близнецов

    Дизиготные близнецы составляют 2/3 близнецов и относятся к оплодотворению 2 яйцеклеток. В результате бластоцисты образуют отдельные амнионы, хорионы и плаценты.Плацента будет дихорионической, разделенной диамниотической, если участки имплантации разделены, или дихорионической, диамниотической слитыми, если места имплантации расположены близко. В настоящее время неполное понимание дизиготного двойникования заключается в том, что оно является результатом повышенного уровня гонадотропина в сыворотке крови матери, что, в свою очередь, зависит от возраста матери, деторождения, питания и генотипа.

    Монозиготные близнецы составляют 1/3 всех близнецов и являются результатом расщепления одной оплодотворенной яйцеклетки где-то в течение 1 st от 2 до 15-17 дней беременности.Поскольку близнецы MZ чаще встречаются с возрастом матери, связаны с врожденными пороками развития и могут быть вызваны тератогенами, было высказано предположение, что близнецы MZ являются результатом тератогенного события.

    Если деление яйцеклетки происходит на ранней стадии (стадия бластомера), плацента дихорионическая, диамниотическая. Если расщепление происходит между 4-7 днями, когда происходит удвоение внутренней массы ядра и дифференциация трофобласта с образованием хориона, но до образования амниона плацента будет монохориальной, диамниотической (20-30% близнецов MZ) .При удвоении зародышевого зачатка зародышевого диска на 15 или 16 день после образования амниона плацента будет монохориальной, моноамниотической (1-2% от MZ).

    Позднее или неполное расщепление эмбрионального диска приводит к феномену сиамских близнецов.

    Клинические характеристики множественных беременностей

    Многоплодная беременность приводит к увеличению смертности и заболеваемости как у матери, так и у младенцев.

    Материнские особенности

    1.Увеличение количества длительных госпитализаций и хирургических родов. Решения относительно родов основываются на многих факторах, не последним из которых является положение плода:

    Vertex vertex: родоразрешение через естественные родовые пути.

    Вершина тазового предлежания: кесарево сечение из-за повышенной вероятности защемления последующего близнеца и выпадения пуповины.

    Vertex казенные: спорно.

    2. Уровень самопроизвольных абортов в два раза выше, чем одноплодных беременностей. Потеря одного близнеца происходит в 5% беременностей двойней.

    3. Повышенная частота гиперемезиса беременных.

    4. Обостренная анемия беременности.

    5. Многоводие, которое может привести к преждевременному и / или продлению ПЗУ.

    6. Преждевременные роды - 50% двойняшек рожает до 37 недель (в 12 раз больше, чем у одиночных).

    7. Повышение заболеваемости преэклампсией (в 5 раз больше, чем у одиночек).

    8. Повышенный риск материнского кровотечения, в первую очередь из-за атонии матки из-за чрезмерного расширения матки, но также из-за увеличения частоты предлежания плаценты и предлежания сосудов .

    Внутриродовые факторы

    Мальпрезентация, выпадение пуповины, спутывание пуповины и дистресс плода встречаются чаще. Запирание или сговор близнецов возможны, но случаются редко.

    Клинические состояния близнецов

    1. Перинатальная смертность при беременности двойней примерно в 5 раз выше, чем при одноплодной беременности, с несколько более высоким риском для 2 и близнецов. Повышенный риск смерти у близнецов сохраняется в течение 1 -го -го года жизни.

    2. Увеличение числа преждевременных родов - 10% преждевременных родов приходится на двойную беременность. На них также приходится 25% перинатальных смертей при преждевременных родах, большинство из которых происходит при сроке беременности <32 недель и весе при рождении <1500 г.

    3. Частота рождения ребенка с низкой массой тела ( < 2500 г) выше у близнецов (> 50%). Низкий вес при рождении является результатом как недоношенности, так и ЗВУР.

    4. Внутриутробный рост плода-двойни следует модели роста одиночных детей до 30-34 недель беременности, после чего средний вес при рождении для двойняшек отклоняется от кривой для одиночных.Таким образом, пик средней массы тела при рождении достигается на 37–38 неделях, а не на 41–42 неделях, как у одиночек. Снижение внутриутробного развития очевидно в большинстве основных органов (сердце, легкие, почки, печень, селезенка и мозг). Окружность головы и длина тела лучше сохраняются до поздних сроков беременности. Близнецы MZ, как правило, легче, чем близнецы DZ, и сообщается, что 2 близнеца типа и рождены немного меньше, чем 1 близнец, родившийся на st .

    5. Близнецы более склонны к асфиксии при рождении, а в парах близнецов более подвержены 2 и рожденные близнецы.

    6. Второй близнец, скорее всего, разовьет RDS.

    7. Заболеваемость нарушениями развития нервной системы выше у близнецов по сравнению с одиночками. Детский церебральный паралич чаще встречается у близнецов (5-10%), а наиболее частой формой паралича является спастическая диплегия. У близнецов также выше частота приступов. У близнецов по-прежнему наблюдается значительная задержка роста и развития в послеродовой период, которая может длиться до десятилетнего возраста.

    8. Ретинопатия недоношенных детей увеличивается у детей от многоплодной беременности по сравнению с одиночками.

    9. Некротический энтероколит в 3 раза чаще встречается у двойни и тройни.

    10. Частота раннего начала инфекции GBS у детей с низкой массой тела почти в 5 раз выше у близнецов, чем у одиноких.

    11. Врожденные аномалии также увеличиваются при многоплодной беременности. Врожденные пороки развития могут быть связаны с:

    а. Скученность / ограниченное внутриматочное пространство, ведущее к неправильному росту и неправильному расположению и может привести к таким дефектам, как косолапость и врожденный вывих бедра

    г.Дефекты, возникающие в результате специфической патологии / тератогенности процесса двойникования, включая сиамские близнецы, аномалии ЦНС, такие как дефекты нервной трубки, аномалии сердечно-сосудистой системы, такие как одиночная пупочная артерия, и аномалии желудочно-кишечного тракта.

    г. Пороки развития в результате обмена сосудов.

    Синдром переливания крови между близнецами (TTTS)

    Сосудистые анастомозы встречаются почти исключительно в монохориальной плаценте. Сообщается о 85% случаев.

    Когда семядоль снабжается артерией от одного близнеца и дренируется веной от другого, существует возможность передачи значительного количества крови от близнеца на артериальной стороне (донор) к близнецу на венозной стороне (реципиент). ) соединения.Эффект от трансфузий плода и плода для каждого из близнецов, вероятно, зависит от периода, в течение которого происходит переливание крови. Клинически TTTS можно заподозрить, если у близнецов разница Hb> 5 г / дл и / или разница в весе при рождении > 20%. Ультрасонографические доказательства могут быть видны, даже если нет разницы в гематокритах.

    В острых случаях один близнец полнокровный, а другой бледный. В хронических случаях значительная задержка роста близнеца-донора может быть осложнена олигогидрамнионом с сопутствующим многоводием близнеца-реципиента (из-за комбинированных эффектов гиперволемии, гипертонии и повышенного диуреза).В тяжелых случаях описана водянка плода.

    Наиболее разрушительным эффектом сосудистых связей в монохориальной плаценте является формирование акардиального или аморфного плода (1% всех близнецов MZ). Это происходит в связи с наличием большого анастомоза A-A и V-V между аномальным плодом и его обычно нормальным близнецом. В начале беременности давление в артерии нормального близнеца превышает давление в артерии другого. Кровь поступает к реципиенту через пупочную артерию и выходит через пупочную вену, чтобы стекать в большой венозный анастомоз.Таким образом, циркуляция двойника-реципиента меняется на противоположную. (Помните, что насыщенная кислородом кровь обычно поступает в плод из пупочной вены, а ненасыщенная кровь выходит через пупочные артерии.)

    Низкое перфузионное давление, десатурация и реверсирование кровообращения у реципиента приводят к множественным серьезным структурным дефектам, приводящим к возникновению акардиального или аморфного плода. Головной полюс поражается более серьезно, потому что это область, наиболее удаленная от ретроградной перфузии. Более близкая и лучше перфузируемая нижняя часть тела относительно щадится.Поскольку изначально нормальный близнец-донор должен перфузировать оба кровообращения плода, у него может развиться гипертрофия сердца, застойная сердечная недостаточность или водянка плода.

    Помимо переноса крови, сосудистые анастомозы могут служить каналами для прохождения тромбопластических веществ. После внутриутробной гибели второго близнеца передача тромбопластического материала живому реципиенту может инициировать широкое внутрисосудистое свертывание с последующим тромбозом, инфарктом и некрозом в органах этого реципиента.Эта последовательность событий может привести к внутриутробной смерти, некрозу коркового вещества почек, энцефаломаляции и деструктивным структурным дефектам, таким как атрезия кишечника, кожная аплазия или ампутация конечности.

    Управление ТТЦ

    1. Поддерживайте адекватную вентиляцию, артериальное давление, уровень глюкозы и электролитов.

    2. Поддерживайте оптимальную тепловую среду.

    3. Тщательно обследуйте новорожденного на наличие аномалий, ЗВУР, анемии и коагулопатии.

    4. В случаях острых переливаний плода и плода, при наличии признаков перегрузки реципиента объемом и шока у донора, может потребоваться обменное переливание крови.Расчетный объем крови (EBV) составляет 100 мл / кг для недоношенных детей и 85 мл / кг для доношенных детей.

    a) Частичное обменное переливание крови с использованием СЗП для реципиента.

    Объем обмена (мл) = EBV (мл) x желаемое изменение Hct

    Запуск Hct

    b) Быстрое увеличение объема кристаллоидным или коллоидным раствором с последующим переливанием PRBC донору.

    Объем обмена = 16 г / дл (гемоглобин PRBC) - ( начальный Hb - желаемый Hb )

    2

    5.В случае хронической трансфузии плода:

    a) Частичное обменное переливание крови с использованием PRBC, если у донора анемия и имеются симптомы.

    b) Если у донора наблюдается значительное ограничение роста и он нестабилен, прекратите энтеральное питание и начните непрерывную инфузию декстрозы, чтобы первоначально обеспечить 5 мг / кг / мин глюкозы. Впоследствии это можно отрегулировать на основе измерений глюкозы в крови.

    6. Как при острой, так и при хронической трансфузии плода необходимо контролировать близнеца-реципиента на предмет гипербилирубинемии.

    7. При наличии признаков сердечной декомпенсации может потребоваться ограничение жидкости, применение диуретиков и прессорных средств. Также может быть полезна оценка внутрисосудистого объема с помощью мониторинга ЦВД.


    вернуться наверх | предыдущая страница

    гибель плода близнеца - журнал O&G

    Лечение гибели одного плода при беременности двойней может быть трудным для любого акушера.

    Перинатальная смертность при беременности двойней примерно в пять раз выше, чем при одноплодной беременности.Если оба плода умирают, лечение простое: роды наиболее подходящими способами. Смерть одного из близнецов более сложна. Последствия для выжившего второго близнеца могут быть значительными, с риском смерти, преждевременных родов с их последствиями и риском неврологических нарушений. При выборе надлежащего лечения необходимо учитывать хорионичность, амнионичность, беременность и потенциальную причинно-следственную связь.

    Распространенность

    «Исчезающий близнец» - это термин, который использовался для описания спонтанной потери близнеца в течение первого триместра.Около 23 процентов двойных беременностей, диагностированных с помощью УЗИ на шестинедельной беременности, будут одноплодной беременностью на 12 неделе. Кровотечение или легкие спазмы могут наблюдаться в первом триместре, но это не имеет более отдаленных последствий для беременности. Горе по потерянному близнецу может быть значительным, и, возможно, с ним нужно будет что-то сказать.

    Уровень потерь для одиноких близнецов во втором и третьем триместрах широко варьируется в зарегистрированных сериях от 0,5% до 11,6%. Хотя монохориальные (МС) близнецы составляют 30% всех беременностей двойней, на них приходится большая часть потерь плода и подавляющее большинство неблагоприятных неврологических исходов.В нескольких недавних сериях, где доступны точные данные, показатели потерь для MC по сравнению с дихорионными (DC) близнецами были зарегистрированы как 3,9% против 1,3%, 11,6% против 5,0% и 6,5% против 1%, соответственно.

    Этиология

    Этиология потери одного плода при беременности двойней зависит от плацентации и может быть ятрогенной или спонтанной по своей природе.

    Блок-схема с изложением рекомендаций по лечению.

    Уменьшение плода

    Потеря одного плода при беременности двойней может быть следствием селективного или многоплодного сокращения беременности.Первый выполняется при патологии плода. Последнее может быть выполнено либо потому, что продолжение беременности двойней считается небезопасным с медицинской точки зрения, либо потому, что родитель (и) не может справиться с многоплодной беременностью.

    Дихориальные диамниотические близнецы

    Спонтанная потеря одного плода у близнецов с дихорионическим диамниотом (DCDA) обычно является следствием задержки роста, часто нераспознаваемой. Риск внутриутробной гибели плода увеличивается со степенью несоответствия роста, особенно когда дискордантность превышает 30 процентов.

    Преэклампсия может привести к потере только одного близнеца - действительно, потеря близнеца часто связана с кратковременным улучшением состояния.

    Другие акушерские осложнения могут привести к смерти только одного из близнецов: отслойка плаценты, гестационный диабет, аномалии плода, внутриутробные инфекции и травмы пуповины.

    Монохориальные диамниотические близнецы

    На переливание крови близнецов-близнецов (TTTS) приходится не менее 50 процентов всех смертей близнецов, одиноких ВРСГО.Даже при обширном и тщательном наблюдении риск внезапной гибели плода в третьем триместре при этих беременностях составляет от 1,2% до 6%, в зависимости от уровня наблюдения. Многие выступают за запланированные ранние роды, чтобы избежать этого осложнения, но это неоднозначно.

    Селективное ограничение роста плода, особенно вариантов Gratacos типа 2 и 3, является причиной значительного числа случаев гибели плода у близнецов MCDA.

    Аномалии плода, которые гораздо чаще встречаются у близнецов MC, чем у близнецов DC или одиночек, и включают, в частности, сердечные и неврологические аномалии, составляют значительную долю смертей одиночных близнецов от MCDA.Большинство близнецов MC, хотя и монозиготные, не согласуются с аномалиями плода.

    Последовательность обратной артериальной перфузии близнецов (TRAP) - редкое осложнение у близнецов MCDA, но вопрос о том, можно ли считать акардиального близнеца гибелью плода, сомнительно.

    Перевязка пуповины для лечения аномалии плода или TTTS, очевидно, смертельна для близнеца-мишени. Процедура изолирует кровообращение у второго близнеца и исключает риск последующего травмирования выжившего. Клинические обстоятельства определят, могло ли быть ранее существовавшее повреждение плода.

    Лазерная абляция сообщающихся сосудов для лечения TTTS нередко приводит к смерти одного из близнецов. Если лазерное лечение было успешным, плацента была эффективно дихорионизирована, и снова нет риска последующего травмирования выжившего, но могут возникнуть опасения по поводу ранее существовавшего повреждения плода.

    Монохориальные моноамниотические близнецы

    Плетение пуповины у монохориальных моноамниотических (MCMA) близнецов составляет более 50% всех потерь и может затрагивать одного или обоих близнецов.

    Аномалии плода, особенно сердечные и неврологические, осложняют примерно 25% всех близнецов MCMA. Аномалии часто приводят к летальному исходу, но близнецы обычно не согласны из-за аномалии.

    TTTS реже встречается при MCMA, чем у близнецов MCDA, но все же способствует потере плода.

    Те же опасения по поводу перевязки пуповины и лазерного лечения относятся к близнецам MCMA, что и к близнецам MCDA.

    Осложнения внутриутробной гибели близнеца

    Смерть близнеца

    Риск смерти двух близнецов после смерти близнеца после 20 недель беременности составляет 12% (95% ДИ 7–18) для близнецов MC и 4% (95% ДИ 2–7) для близнецов DC.В тщательном систематическом обзоре, где были сравнительные данные, шансы смерти двойных близнецов MC были в шесть раз выше, чем у близнецов DC после смерти одного внутриутробного близнеца: OR 6,04 (95% ДИ 1,84-19,87).

    Неврологические последствия

    Хорионичность - главный фактор, определяющий исход, когда умирает один из близнецов. Близнецы DC не имеют общего кровообращения и поэтому гемодинамически независимы.

    близнецов MC имеют кровообращение с различными комбинациями артерио-артериальных (AA), артериовенозных (AV) и вено-венозных (VV) анастомозов.Смерть близнеца MC может повредить его одним из двух механизмов. «Теория тромбопластина» предполагает, что переход тромботического материала от мертвого к выжившему близнецу приводит к тромбозам и последующему неврологическому повреждению. Теория ишемии постулирует, что непосредственно перед смертью близнец становится глубоко гипотензивным и частично обескровливает своего второго близнеца через плацентарные анастомозы, что приводит к периоду анемии, гипотонии и гипоперфузии для близнеца, который в конечном итоге выживает.Есть свидетельства в пользу обеих теорий, хотя последняя, ​​вероятно, является более вероятным объяснением в большинстве случаев. Неврологические травмы можно увидеть уже через шесть дней до шести недель после гибели плода. Эти изменения включают перивентрикулярную лейкомаляцию, поликистозную энцефаломаляцию, порэнцефалию, гидранцефалию и микроцефалию.

    Преждевременные роды

    Риск родов до 34 недель выше для близнецов MC, чем для близнецов DC: 68% (95% ДИ 56–78) по сравнению с 57% (95% ДИ 34–77).

    Трудно определить среднее время между смертью плода и началом родов, поскольку время смерти плода редко известно с какой-либо точностью. Роды часто возникают спонтанно через две-три недели после признания гибели плода, но могут происходить почти сразу - например, после отслойки плаценты - или могут быть отсрочены на многие месяцы.

    Выбор времени ятрогенных преждевременных родов регулируется соображениями, описанными в описании лечения ниже.

    Менеджмент

    Опять же, характер плацентации определяет точное ведение. При любых обстоятельствах следует рассмотреть возможность использования кортикостероидов для содействия созреванию легких плода и сульфата магния для нейрозащиты. Следует организовать неонатальную педиатрическую консультацию, и необходимо тесное обсуждение между родителями, акушером и педиатром в течение последующих недель.

    Если живой близнец является ведущим, хорошо вырос и находится в головном предлежании, то можно рассмотреть возможность родоразрешения через естественные родовые пути.Если у живого близнеца плохое предлежание, или если его рост ограничен, или если мертвый близнец является ведущим, предпочтительнее кесарево сечение. Многие родители предпочитают кесарево сечение независимо от этих соображений, и это, очевидно, необходимо обсудить, учитывая все обстоятельства пары.

    Развитие коагулопатии при сохранении мертвого плода более четырех недель происходит очень редко, если второй близнец остается живым. Тем не менее, следует рассмотреть возможность еженедельного определения уровня фибриногена с подсчетом тромбоцитов и частичным тромбопластиновым временем после четырех недель подтвержденной гибели плода.Перед регионарной анальгезией или родами следует провести полный скрининг коагуляции.

    Потеря близнеца на любом сроке беременности для родителей тяжелейшая. Психологические проблемы, связанные с скорбью о потерянном близнеце во время подготовки к рождению выжившего близнеца, могут быть глубокими. Мысль о том, чтобы по-прежнему вынашивать оставшегося мертвого близнеца, и неуверенность в отношении долгосрочного исхода усугубляют стресс от потери близнеца. Часто требуется подробное консультирование.

    Дихориальные диамниотические близнецы

    Роды следует отложить по крайней мере до 34 недель беременности, при условии отсутствия очевидной продолжающейся патологии, которая может вызвать смерть выжившего второго близнеца.Следует проводить тщательный мониторинг с серийной ультразвуковой оценкой роста и исследованиями допплеровского кровотока, а также регулярную кардиотокографию.

    Монохориальные диамниотические близнецы

    Когда у одного из близнецов MC обнаружена гибель плода, неврологическое повреждение уже нанесено. Если плод пережил это поражение, роды следует отложить как можно дольше. Это даст наибольшие шансы обнаружить любую внутричерепную патологию. Следует проводить УЗИ еженедельно, ища доказательства изменений, описанных выше.Магнитно-резонансная томография плода (МРТ) улучшила обнаружение этих изменений. Рекомендуется МРТ через три недели после диагностирования гибели плода. При обнаружении внутричерепной патологии необходимо организовать дальнейшую педиатрическую консультацию новорожденного. Многие родители тогда сделают выбор в пользу позднего выкидыша, когда такая возможность станет доступной по закону. Некоторое успокоение можно предложить родителям, если МРТ плода и серийные ультразвуковые исследования останутся нормальными в течение многих недель после смерти плода, но настоятельно рекомендуется осторожный прогноз.

    Допплеровское исследование средних мозговых артерий плода может указывать на анемию у выжившего второго близнеца, особенно если оно было выполнено незадолго до гибели плода. Неудивительно, что наличие анемии плода у выжившего второго близнеца связано со значительно худшим прогнозом. «Спасательное» переливание крови плода было предпринято в нескольких центрах с разными результатами. Это можно было бы рассмотреть, если гибель плода произошла совсем недавно и у второго близнеца очевидна анемия плода, но маловероятно, что это будет иметь какое-то большое значение, учитывая время возникновения этих неврологических повреждений.

    Монохориальные моноамниотические близнецы

    Большинство смертей близнецов MCMA связаны со смертью обоих близнецов. Иногда одинокий близнец MCMA может пережить смерть своего второго близнеца. Редкость этого обстоятельства затрудняет предоставление конкретных советов, но следует отметить, что частота неврологических осложнений у этих выживших чрезвычайно высока. Если смерть наступила при очень преждевременных сроках беременности, может быть целесообразным отложить роды, чтобы можно было ввести стероиды и сульфат магния.В этих обстоятельствах роды до 28 недель беременности были бы разумными, хотя на этой стадии может быть слишком рано обнаруживать внутричерепную патологию.

    Заключение

    Лечение гибели одного плода при беременности двойней может быть трудным для любого акушера. Выявление причины, наблюдение за выжившим вторым близнецом, выбор подходящего времени и способа родоразрешения и консультирование в потенциально очень сложных обстоятельствах может оказаться сложной задачей. Знание хорионичности важно для любого процесса принятия решений и почти полностью определяет результат.

    Дополнительная литература

    Дикинсон JE. Моноамниотическая беременность двойней: обзор современной практики. ANZJOG 2005; 45: 474-478.
    Hack KEA, Derks JB, Elias SG et al. Повышенная перинатальная смертность и заболеваемость при монохориальной беременности по сравнению с дихориональной двойней: клинические последствия крупного голландского когортного исследования. BJOG. 2008; 115: 58-67. Махони Р., Малкахи С., Маколифф Ф. и др. Гибель плода у близнецов. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90: 1274-1280.
    Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей.Многоплодная беременность: ведение беременностей двойней и тройней в антенатальном периоде. 2011. Лондон: Национальный институт здоровья и передового опыта в клинической практике. Онг SSC, Замора Дж., Хан К.С., Килби Мэриленд. Прогноз для второго близнеца после его смерти: систематический обзор.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *