Лучистые контуры в молочной железе: МРТ диагностика рака левой молочной железы

Диагностика раннего рака молочной железы

Материал подготовлен на основе публикаций в uptodate: «Diagnostic evaluation of women with suspected breast cancer» и «Clinical features, diagnosis, and staging of newly diagnosed breast cancer» Author: Bonnie N Joe, Laura J Esserman.

Во всем мире рак молочной железы является вторым наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием сразу после рака легкого. На долю рака молочной железы приходится более двух миллионов новых случаев в год. Это также является основной причиной смерти от рака у женщин во всем мире. В РФ рак молочной железы является самой распространенной формой рака у женщин, и второй по частоте причиной смерти от рака у женщин.

Какие есть ранние признаки и симптомы раннего рака молочной железы?

В странах с внедренными программами скрининга большинство случаев РМЖ диагностируется с помощью инструментальной диагностики – маммографии. Тем не менее, встречается по данным разных авторов до 15% случаев рака молочной железы, который не выявляется на маммограмме (рентген негативный РМЖ) и до 30% случаев рак может выявляться в интервале между исследованиями (интервальный рак РМЖ).

У женщин, не имеющих доступа к маммографии, и тем кому не показан скрининг (младше 40 лет) могут выявляться опухоли в молочной железе или в подмышечной области, с изменениями кожи или без.

«Классические» характеристики онкологического заболевания включают в себя – это твердое образование, неподвижное, с нечеткими, неровными контурами. Кровянистые выделения, боль, девиация соска, изменения формы молочной железы, втяжение соска, апельсинная корка и многие другие. Однако эти признаки не помогут надежно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной.

Ранний рак молочной железы как правило протекает бессимптомно, и выявить его можно только при использовании инструментальной диагностики.

Основные методы диагностики раннего рака молочной железы:

• Маммография, классическая рентген картина рака молочной железы включает – наличие опухоли или участка уплотнения ткани молочной железы и сгруппированные микрокальцинаты. Наиболее характерной особенностью является – опухоль с лучистыми контурами, высокой плотности, практически в 90% случаев это инвазивный рак.

• УЗИ молочных желез, часто используется для дифференциальной диагностики между доброкачественным и злокачественным заболеванием. Сонографические особенности злокачественности включают гипоэхогенность, наличие кальцинатов, появление тени за опухолью, лучистые, нечеткие или острые края.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно используется для скрининга женщин с высоким риском развития рака молочной железы. Хотя почти все инвазивные формы рака молочной железы усиливают контрастное усиление гадолинием, МРТ недостаточно специфична, чтобы исключить выполнение биопсии. МРТ-признаки рака молочной железы включают нечеткие, неровные контуры, неоднородное или сегментарное распределение контраста в опухоли.

Общие рекомендации для диагностики раннего рака:

• Большинство онкологических заболеваний молочной железы диагностируется в результате выполнения маммографии. Возраст, с которого можно начать выполнение скрининговой маммографии 40 лет, обсудите со своим лечащим врачом такую возможность и периодичность выполнения. Возраст и периодичность во многом будут зависеть от ваших факторов риска, но необходимо знать, что до 70% рмж, не имеют известных факторов риска. Также вы имеете возможность выполнения маммографии по диспансеризации. Единого консенсуса по возрасту и периодичности скрининговой маммографии в мире нет. 

• После выполнения маммографии и выявления опухоли может потребоваться дополнительное исследование, прицельная маммография и/или УЗИ, МРТ, чтобы определить необходимость биопсии. 

• Маммография должна иметь оценку по ACR (плотность ткани), и BI-RADS которая указывают на относительную вероятность нормального, доброкачественного или злокачественного диагноза. Также BIRADS должна указываться при выполнении УЗИ и МРТ.

• Хотя биопсия рекомендуется для всех BI-RADS категории 4, вероятность злокачественности можно классифицировать как низкую, умеренную или высокую в подклассификациях BI-RADS 4 как 4a, b или c. Использование этих подклассов дает полезную оценку вероятности риска того, что подозрительное поражение окажется злокачественным.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы является важным диагностическим дополнением к маммографии и используется для разграничения солидных и кистозных образований и планирования интервенционных процедур.

• Магнитно-резонансная томография молочной железы (МРТ) является высокочувствительным методом исследования и может выявлять рак, который не виден при физикальном обследовании, маммографии или ультразвуке. Также МРТ может использоваться при определении показаний к органосохраняющим операциям, снижение количества хирургических вмешательств, выявления синхронного контралатерального рака. Тем не менее в настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, которые демонстрируют более лучшие результаты лечения при добавлении МРТ к диагностике рака молочной железы. Использование МРТ молочной железы сопряжено с риском ложноположительных биопсий и может отсрочить лечение и\или привести к чрезмерному лечению. В результате МРТ молочных желез не рекомендуется в качестве обычного компонента диагностической оценки рака молочной железы для большинства женщин.

МРТ молочной железы показано в следующих случаях:

— Для пациентов с метастазами в подмышечных узлах и клинически скрытой первичной опухолью (оккультный рак).

— Когда клиническая стадия заболевания выше, чем по данным маммографии (особенно при высокой плотной груди, которая снижает чувствительность маммографии).

— Оценить размеры опухоли и\или вовлечение мышц, если это определит изменение в хирургическом тактике или использование неоадъювантной терапии.

— Для женщин с болезнью Педжета молочной железы, у которых нет клинически выявленной опухоли при физикальном осмотре и маммографии.

— У женщин с раком молочной железы II / III стадии, которые рассматриваются в качестве предоперационной (неоадъювантной) системной терапии.

— Для женщин с очень высоким риском развития контралатерального заболевания (например, из-за наследственности или предшествующего облучения грудной стенки) или тех, кому планируется профилактическая контралатеральная мастэктомия.

— Для женщин, которые планируют отсроченную реконструктивную операцию, МРТ молочной железы может использоваться для выявления скрытых и контралатеральных раков.

• Подозрительные поражения, обнаруженные при МРТ, должны подвергнуться биопсии для подтверждения диагноза перед планированием окончательной операции.

• Диагностические алгоритмы могут предоставить полезные рекомендации для обработки подозрительных данных при визуализации молочных желез или обследовании молочных желез.

• Клинически подозрительная опухоль должна быть подвергнута биопсии с гистологическим исследованием независимо от результатов визуализации, так как от 10 до 15 процентов таких поражений могут быть маммографически скрытыми. Хирургическая биопсия не должна использоваться в качестве диагностического инструмента, за исключением случаев, когда чрескожная биопсия под контролем пальпации или визуального контроля невозможна.

Диагностика рака молочной железы

Рак молочной железы — самое частое онкологическое заболевание у женщин в России. Опухоль возникает у 11% женщин в течение жизни, при этом заболеваемость продолжает расти, увеличиваясь ежегодно на 1,2%. Приблизительно 1 из 2000 беременных или кормящих женщин также заболевают раком груди. Рак молочной железы встречается и у мужчин, но довольно редко -менее 1 из каждых 180 случаев заболевания.

Эта форма рака стоит на третьем месте среди всех причин смерти женского населения России после болезней системы кровообращения и несчастных случаев во всех возрастных группах.

Регулярный осмотр у маммолога поможет выявить болезни груди на ранних стадиях, оказать своевременную помощь и сохранить здоровье.

• Опухоли молочной железы при УЗИ могут быть представлены отграниченным образованием или зоной с нарушением нормальной эхоструктуры .

• Принадлежность объемного образования МЖ к злокачественному или доброкачественному процессу определяют , исходя из следующих эхопризнаков :

• • характер контуров (ровные, неровные, четкие , нечеткие, волнистые, фестончатые, звездчатые).

• • взаимосвязь с окружающими тканями;

• • тип внутренней структуры;

• •  эхогенность ;

• • акустические эффекты наблюдаемые за опухолью;

• • характер кровоснабжения.

Характер контуров опухоли является одним из основных дифференциальных критериев типа роста опухоли в МЖ- раздвигающего или инфильтрирующего.

Доброкачественная опухоль не разрушает окружающие ткани, а только раздвигает их. Поэтому для доброкачественных опухолей характерны четкие контуры и отграниченный ( раздвигающий) тип роста.

Злокачественные опухоли МЖ в основной своей массе представлены раками. Рак молочной железы имеет гетерогенное патогистологическое строение. Большинство РМЖ ( до 70-80%) являются инвазивными , протоковыми .

Для инвазивных форм РМЖ характерен инфильтрирующий тип роста , что эхографически проявляется размытостью, нечеткостью контуров. При инфильтрирующем типе опухолевого роста бывает трудно провести границу между краем опухоли и окружающими тканями.

Эхографические признаки инфильтрирующего типа роста никогда не встречаются при доброкачественных опухолях. В то же время, УЗ признаки отграниченного типа роста могут быть обнаружены как при доброкачественных , так и при злокачественных опухолях.

И доброкачественные и злокачественные опухоли могут иметь собственную анатомическую капсулу , либо псевдокапсулу , образованную сдавленными или фиброзированными окружающими тканями.

Эхогенность опухоли может быть различной , однако для злокачественных образований более характерна низкая эхогенность и неоднородность внутренней структуры.

Акустические эффекты при опухолях молочной железы разнообразны: от небольшого усиления или ослабления УЗ волн до возникновения акустических теней позади образования. Акустическая тень рассматривается как один из ведущих ультразвуковых признаков злокачественности. Однако данные статистики свидетельствуют , что этот эхографический признак определяется только позади 30-65 % злокачественных опухолей. Следует заметить , что при РМЖ частота встречаемости дорсальной акустической тени ( критерий ультразвуковой маммографии ) примерно соответсвует частоте нахождения сгруппированных микрокальцинатов ( критерий рентгеновской маммографии).

Ориентация опухоли

Для определения принадлежности к доброкачественному или злокачественному процессу может быть полезным соотношение поперечного (П) и передне-заднего (ПЗ) диаметра опухоли . Когда поперечный диаметр параллельный коже больше ПЗ ( П/ПЗ больше 1) , те при горизонтальной ориентации патологический процесс чаще всего доброкачественный.

Характер кровоснабжения

Еще одним отличительным признаком злокачественного поражения МЖ является способность злокачественных опухолей , в отличие от нормальных тканей , вызывать образование собственных опухолевых сосудов.

Для определения характера заболевания и его решении необходимо обращаться к профильному специалисту.

Автор статьи:

врач-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач-УЗИ высшей квалификационной категории медицинской клиники 100med-Суюрова Алия Рафиковна

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Вот уже почти 70 лет Онкоцентр – это уникальный симбиоз науки и клинической практики, мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных, хирургическая школа, известная далеко за пределами России. Здесь изучаются и совершенствуются морфологические, иммунологические и генетические методы диагностики.

Специалисты Блохина – авторы клинических рекомендаций по онкологии.

Ежегодно в Онкоцентре противоопухолевое лечение проходят более 35 тысяч пациентов всех возрастов. Еще почти 6 000 граждан России получают помощь дистанционно – посредством телемедицинских консультаций.

Онкоцентр – это:

• Комбинированное лечение пациентов
• Собственное производство химио- и радиофармацевтических препаратов
• Собственные методы иммунотерапии опухолей
• Передовые технологии реабилитации онкопациентов
• «Центры компетенций» по различным нозологиям, в том числе первый в России центр компетенций по лечению пациентов с опухолями без выявленного первичного очага
• Собственное отделение переливания крови, доноры которого снабжают кровью и ее компонентами исключительно пациентов Онкоцентра
• Первый и единственный онкологический центр, имеющий в своем составе специализированное отделение реабилитации для онкопациентов
• Крупнейшая педагогическая школа в области онкологии в России

На протяжении многих лет Онкоцентр является членом Международного Противоракового Союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и членом Ассоциации Европейских Онкологических Институтов (OECI) в Женеве.

В 2019 году НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина стал полноправным членом ведущей мировой организации, которая объединяет трансплантационные центры Европы и мира — Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина:

• Онкологическая помощь мирового уровня, доступная каждому
• Инновации в онкологии
• Уникальный опыт для коллег

Образование в левой груди с лучистыми контурами-рак? — Вопрос онкологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 72 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.52% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

ПРИМЕНЕНИЕ ЦИФРОВОЙ КОНТАКТНОЙ ТЕРМОМАММОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) — одна из основных проблем современной онкологии. Особенно актуальны вопросы ранней диагностики и профилактики РМЖ [4]. Залогом успешного лечения является ранняя диагностика, которая наряду с первичной и вторичной профилактикой, — главное направление в борьбе за снижение смертности вследствие РМЖ [7]. Термография стала одним из методов диагностики заболеваний молочной железы (МЖ). Она основана на измерении теплового инфракрасного излучения тела и ее результаты показывают истинную температуру поверхности кожи [2, 3, 8].

Известно, что опухолевая ткань благодаря интенсивному метаболизму имеет более высокую температуру, чем окружающие ткани, что и лежит в основе использования регистрации инфракрасного излучения, в частности диагностической инфракрасной термографии, в клинической онкологии [6]. Температура над опухолью, как правило, выше на 1,5–2 °С, чем над здоровой тканью [5].

Дистанционная инфракрасная термография, столь широко применявшаяся в медицине в 60– 80-х гг., постепенно уступила место рентгенологическим и ультразвуковым методам в связи

с большим количеством ложноположительных заключений, высокой стоимостью оборудования, необходимостью применения охлаждающих средств, соблюдения микроклимата. Все это не позволило сделать термографию мобильной, доступной для проведения во время профосмотров на производстве, да и оценка данных термограмм чаще была субъективной, ввиду сложности температурной калибровки для количественных оценок.

Цель работы — создание цифрового контактного термомаммографа и апробация его в диагностике РМЖ.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведены клинические испытания цифрового контактного термомаммографа, разработанного в Донецком физико-техническом институте [1] (рис. 1). Принцип действия основан на контактном измерении температуры поверхности кожи одновременно большим количеством датчиков. Датчики организованы в виде квадратной матрицы (сканера) размером 6 х 6 см. Одномоментное измерение температуры 36 полупроводниковыми цифровыми датчиками производится с участка МЖ площадью

~ 40 см2. Последовательным перемещением скане-

ра по поверхности МЖ составляется мозаичная картина распределения температуры — температурная карта поверхности кожи или термомаммограмма. Полученная термомаммограмма появляется на экране компьютера в цветном или черно-белом вариантах.

Рис. 1. Цифровой контактный термомаммограф

Термомаммограф позволяет определить: температуру каждого датчика в полученной термограмме, то есть температуру участка кожи площадью 1 см2; разность температуры между симметричными точками левой и правой МЖ; среднюю температуру каждой позиции, то есть среднюю температуру по всем датчикам сканера при однократном его позицировании на каком-либо участке железы; среднюю температуру железы; размер и расположение областей максимальных температурных аномалий.

В аналитическую компьютерную программу включено до 30 признаков для количественной оценки полученных данных при термомаммографии. Термомаммограф позволяет сформировать интерполированные термограммы, вывести на принтер протокол, содержащий сведения о пациентке, термограмму, результаты статистической обработки термограммы, а так же заключение врача. Прибор имеет разрешающую способность 0,06 °С и позволяет отображать температуру в диапазоне от 20 °до 38 °С.

/

Блок-схема прибора представлена на рис. 2. Датчики представляют собой микропроцессоры, способные измерять температуру с дискретностью

 

Рис. 2. Блок-схема цифрового контактного термомаммографа

При термографии соблюдали такие условия: до исследования какие-либо манипуляции с МЖ не проводили. Перед исследованием обязательно 10-минутное охлаждение МЖ при комнатной температуре. При обследовании лучше использовать положение пациентки лежа с запрокинутыми за голову руками, при этом значительно уменьшается температура в подмаммарных складках, которые дают кюветный эффект. Сканирование МЖ производилось строго по их границам, не заходя на грудину или переднюю поверхность грудной клетки, так как температура этих участков тела выше, чем температура молочных желез, и это может привести к неправильной интерпретации данных термомаммографии. Левая МЖ последовательно сканируется по ходу часовой стрелки, правая МЖ — против часовой стрелки.

Термомаммографию проводила подготовлен-

ная оператор ЭВМ, не медицинский работник. Заключение после изучения термомаммограммы делал врач, не ознакомленный с анамнезом, данными объективного и дополнительных методов исследования. Этим достигалась объективность в оценке диагностической возможности метода.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2005 г. в Донецком областном противоопухолевом центре проведено комплексное обследование, включая ТМГ, 74 женщин, направленных с диагнозом РМЖ. Распределение групп женщин в зависимости от возраста и результатов комплексного обследования представлено в таблице.

Таблица Распределение групп женщин в зависимости от возраста

Результат обследования	Число наблюдений, n (%)	Группа
		Возраст, лет
		20–30	31–40	41–50	51–60	61–70	71–80	81 и старше
Совпадение диагнозов по РМЖ (ИП)	60 (81,1)	1	3	18	18	16	4	—
Ложноотрицательные	6 (8,1)	—	—	2	3	1	—	—
Ложноположительные	1 (1,3)	1	—	—	—	—	—	—
Мастопатии (ИО)	5 (6,7)	2	2	1	—	—	—	—
Исключена патология МЖ (ИО)	2 (2,7)	1	—	1	—	—	—	—
Всего	74 (100,0)	4	6	22	21	17	4	—

и результатов комплексного обследования

1 16 °С, в течении секунды преобразовывать тем-

пературу в цифровой код и пересылать этот код в компьютер для обработки и хранения. Тепловая инерционность датчиков 10–15 с, они не требуют калибровки. На термограмме возможно отобразить температуры до 1152 точек. Эти свойства датчиков позволяют производить обработку полученной информации в реальном масштабе времени, формализовать диагностические параметры и автоматизировать первичную диагностику.

 

Совпадение заключения ТМГ результатов комплексного обследования: объективное исследование, УЗИ, рентгенмаммография, цитология — отмечали в 60 случаях (81,1%), что соответствует литературным данным. Исключен диагноз РМЖ и установлен диагноз мастопатии в 5 (6,75%) случаях. Исключена патология МЖ у двух исследованных (2,7%). Ложноотрицательные диагнозы установлены в 6 случа-

ях (8,1%), ложноположительные — в 1 (1,35%). При изучении данных термомаммографии определили 3 формы термографической картины РМЖ: очаговая, диффузная и пятнистая (маскировочная).

Очаговая форма термомаммограммы РМЖ (16 пациенток). Пример термограммы приведен на рис. 3. Площадь очага гипертермии занимает квадрант МЖ. Контуры очага волнистые, с нечеткой границей изменения температуры с отдельными тонкими лучиками, выростами. Симметричный участок здоровой железы сине-зеленого цвета обозначает пониженную температуру. Над поверхностью очага превышение температуры над средней составляет от +2 ° до +5 °С. Иногда очаг гипертермии незначительный по площади, но температура выше температуры окружающих тканей на 2 °–3 °С, что позволяет заподозрить злокачественный процесс. В сложных случаях помощь в диагностике оказывают диагностические метки — круг и квадрат (рис. 4). В диагностической программе круг обозначает максимальную температуру в железе, а квадрат — максимальную температурную асимметрию двух желез. В тех случаях, когда круг и квадрат совпадают, чаще всего определяют как локализацию, так и характер патологии.

 

Рис. 3. Больная К., 76 лет. Диагноз: очаговая форма термомаммограммы РМЖ слева (сектор С4 — ареолярная зона снята отдельно)

Рис. 4. Больная Д., 54 года. Диагноз: очаговая форма термомаммограммы РМЖ справа

Диффузную форму термомаммограммы РМЖ (рис. 5) отметили у 21 больной. Практически вся поверхность МЖ или 2/3 ее представлены очагом гипертермии. Края очага гипертермии нечеткие, волнистые с лучистыми выростами, сглажен контраст между цветовой гаммой, чаще всего на термомаммограм-

ме поверхность противоположной МЖ пониженной

температурой (сине-зеленый цвет). По-видимому, усиленный метаболический процесс на пораженной стороне снижает обмен веществ на противоположной (рис. 6, 7).

Рис. 5. Больная Г., 58 лет. Диагноз: диффузная форма термомаммограммы РМЖ справа (сектор С4 — ареолярная зона снята отдельно). Δt +3,5 °…+5,4 °С

Рис. 6. Больная М., 74 года. Диагноз: диффузная форма термомаммограммы РМЖ справа (сектор Д3 — ареолярная зона снята отдельно). Δt +3,6 °…+6,9 °С

Рис. 7. Больная Б., 53 года. Диагноз: диффузная форма термомаммограммы РМЖ справа

Пятнистая (маскировочная) форма термомаммограммы РМЖ выявлена у 23 больных. Это наиболее сложная форма для оценки. Как правило, ее отмечают у больных с фиброзно-кистозной мастопатией, фиброаденоматозом, липомами и с развившимся на их фоне злокачественным процессом. Необходимо отметить, что эта группа больных сложна для диагностики и другими методами. На рис. 8 представлена термомаммограмма больной П. в возрасте 41 года. На термомаммограмме обозначены очаги гипертермии в обеих МЖ неправильной формы, волнистые, расположенные во всех квадрантах МЖ. У данной больной только в верхневнутреннем квадранте левой МЖ отмечена температурная асимметрия +2,3 °С в позиции А3.

 

Рис. 8. Больная П., 41 год. Диагноз: РМЖ верхневнутреннего квадранта слева (сектор С4 — ареолярная зона снята отдельно)

В диагностике характера процесса и локализации очага при пятнистой форме термомаммограммы помогает тщательный количественный анализ каждого очага гипертермии. В качестве примера приведена термомаммограмма больной К. (рис. 9). У данной больной в секторе А3 отмечен подъем Δt до +3,4 °С, в остальных — очаги от +0,6 ° до +2,2 °С. Это вызвало подозрение относительно РМЖ, потвержденного в результате комплексного обследования. При объективном исследовании в верхненаружном квадранте определяют образование 2,0–2,5 см в диаметре, без четких контуров, ограничено подвижное, положительный симптом «площадки»; диагноз: Susp Ca m/s II кл. гр. На маммограмме в верхненаружном квадранте левой МЖ определяют дополнительную тень до 1,6 х 1,0 см с неровным лучистым контуром, неправильной формы; заключение: Ca m/s. На УЗИ в левой МЖ определяют множество гипои гиперэхогенных образований размерами от 0,5 до 2,6 см в диаметре, за которыми выявляют узел смешанной эхогенности до 0,8 см с четким контуром; заключение: множественные липомы левой МЖ, подозрение на РМЖ. Трижды проводили цитологическое исследование, в результате выявлены элементы железисто-скиррозного рака. Данное наблюдение показывает сложность диагностики РМЖ на фоне других заболеваний. Определенную помощь при данной форме термомаммограммы оказывают диагностические метки (рис. 10).

Рис. 9. Больная К., 67 лет. Диагноз: РМЖ верхненаружного квадранта слева (сектор Д3 — ареолярная зона снята отдельно)

Рис. 10. Больная О., 66 лет. Диагноз: РМЖ верхненаружного квадранта слева (сектор Д1 — опухоль снята отдельно в положении сидя)

Ложноотрицательные диагнозы отмечены у 6 паценток. Они обусловлены термонегативным опухолевым процессом. Можно предполагать, что данные опухоли протекали торпидно без усиленного обмена веществ, что и обусловило отсутствие очагов выраженной гипертермии (рис. 11), зафиксировавно повышение Δt в пределах +0,5 °…+1,8 °С.

У 3 больных исключен диагноз РМЖ только потому, что не было превышения разницы температуры симметричных датчиков более +2 °С, хотя визуальная картина термомаммограммы напоминала диффузную форму (рис. 12).

Рис. 11. Больная С., 54 года. Диагноз: узловая форма мастопатии нижних отделов правой МЖ. Диагноз заключительный: Ca m/s T2N0M0 II кл. гр. на границе верхних квадрантов. Δt +0,5 °…+1,8 °С

Рис. 12. Больная С., 49 лет. Диагноз: диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии больше справа. Диагноз заключительный: Ca m/d T4N1M0 IIIб ст. II кл. гр.

У 2 больных данные термомаммограммы не совпали с локализацией опухоли (рис. 13). В данном случае слева в нижних отделах четко определялся очаг гипертермии с Δt +3,0 °…+3,2 °С, диагностичес-

кие метки указывают на локализацию процесса слева, но опухоль оказалась в верхневнутреннем квадранте правой МЖ. Можно предположить, что в левой МЖ имеющийся очаг гипертермии обусловлен началом развития билатерального РМЖ.

 

Рис. 13. Больная Е., 44 года. Диагноз: РМЖ в нижних квадрантах слева. Диагноз заключительный: РМЖ правой МЖ T2N0M0 II кл. гр.

Таким образом, проведенные клинические испытания показали достаточно высокие диагностические возможности цифрового контактного термомаммографа: чувствительность метода — 90,9%, специфичность — 87,9%, точность — 90,54%.

Безусловно, высокий процент диагностики РМЖ при термомаммографии обусловлен прежде всего тем, что в противоопухолевый центр направляются обследованные больные с подозрением на РМЖ или с диагнозом РМЖ. Но все же приведенные данные показали реальную возможность использования цифрового контактного термомаммографа при проведении профосмотров, селективного скрининга женщин в условиях поликлиник общей лечебной сети.

ВЫВОДЫ

1. Цифровой контактный термомаммограф показал высокие возможности в диагностике РМЖ: чувствительность составила 90,9%, специфичность — 87,5%, точность — 90,54%.
2. По данным цифровой контактной термомаммографии можно предположить локализацию патологического очага, характер имеющейся патологии, распространение процесса.
3. Метод цифровой контактной термомаммографии позволяет проводить первичный отбор больных с заболеваниями МЖ во время профосмотров, проведения селективного скрининга в условиях поликлиник общей лечебной сети.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белошенко ВА, Варюхин ВМ, Дорошев ВД и др. Декларационный патент на изобретение. 15.09.2004. 19 (UA) (11) 70110А, (51) 7А61В5/00. Способ ранней диагностики опухолевых заболеваний молочной железы (варианты). Бюл № 9.

2. Комов ДВ, Терентьев ИГ, Ожерельев АС и др. Оценка использования дециметровой СВЧ-радиотермометрии в диагностике заболеваний молочных желез. Маммология 1994; (3): 35–8.

3. Новак ОП, Дукач ВА, Семенюк ВО та ін. Термографія в діагностиці захворювань грудної залози. A.M.. АСТА Md- ca opolnsa 1996; 11 (2): 26–8.

4. Пустовойтенко МН, Панченко ДИ. Роль и место клинических и рентгенологических методов в диагностике доклинических и ранних клинических форм рака молочной железы. Здоровье женщины 2002; 12 (4): 116–9.

5. Розенбах ВП, Кундыня ИА. Ранняя и дифференциальная диагностика заболевания молочной железы методом термографии. Тепловидение в медицине. Л: 1994; Ч 2. 30–3.

6. Розенфельд ЛГ, Колотилов НН. Дистанционная инфракрасная термография в онкологии. Онкология 2001; 3 (2–3): 103–6.

7. Тарутинов ВИ. Рак молочной железы. Лкування та дагностика 1998; (2): 22–7.

8. Ramian C, Sledzikowski J. Combnaton of thrmographc and ultrasound mthods for th dagnoss of fmal brast cancr. Evr J Gyncol-Oncol 1993; (14 Suppl): 152–4.

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Вот уже почти 70 лет Онкоцентр – это уникальный симбиоз науки и клинической практики, мультидисциплинарный подход к лечению онкологических больных, хирургическая школа, известная далеко за пределами России. Здесь изучаются и совершенствуются морфологические, иммунологические и генетические методы диагностики.

Специалисты Блохина – авторы клинических рекомендаций по онкологии.

Ежегодно в Онкоцентре противоопухолевое лечение проходят более 35 тысяч пациентов всех возрастов. Еще почти 6 000 граждан России получают помощь дистанционно – посредством телемедицинских консультаций.

Онкоцентр – это:

• Комбинированное лечение пациентов
• Собственное производство химио- и радиофармацевтических препаратов
• Собственные методы иммунотерапии опухолей
• Передовые технологии реабилитации онкопациентов
• «Центры компетенций» по различным нозологиям, в том числе первый в России центр компетенций по лечению пациентов с опухолями без выявленного первичного очага
• Собственное отделение переливания крови, доноры которого снабжают кровью и ее компонентами исключительно пациентов Онкоцентра
• Первый и единственный онкологический центр, имеющий в своем составе специализированное отделение реабилитации для онкопациентов
• Крупнейшая педагогическая школа в области онкологии в России

На протяжении многих лет Онкоцентр является членом Международного Противоракового Союза (UICC) при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и членом Ассоциации Европейских Онкологических Институтов (OECI) в Женеве.

В 2019 году НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина стал полноправным членом ведущей мировой организации, которая объединяет трансплантационные центры Европы и мира — Европейской группы по трансплантации крови и костного мозга (EBMT).

НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина:

• Онкологическая помощь мирового уровня, доступная каждому
• Инновации в онкологии
• Уникальный опыт для коллег

Рак молочной железы. Квалификационные тесты с ответами (2011 год)

 

содержание      ..     95      96      97      98     ..

 

 

 

 

 

Вопрос № 1

Симптомами рака молочной железы являются
а) апельсиновой корки
б) площадки
в) умбиликации
г) верно все
Ответ: г
 

 

Вопрос № 2

При диффузной мастопатии не применяется:
а) эстрогенные препараты
б) физиотерапия
в) секторальная резекция молочной железы
г) лучевая терапия
д) все перечисленное
Ответ: д
 

 

Вопрос № 3

Наиболее часто встречающейся клинической формой рака молочной железы является:
а) маститоподобная
б) панцирная
в) рожеподобная
г) пак Педжета
д) узловая
Ответ: д
 

 

Вопрос № 4

Прогноз течения рака молочной железы хуже:
а) при отечно-инфильтративной форме
б) при узловой форме I стадии
в) при узловой форме II стадии
г) при болезни Педжета
Ответ: а
 

 

Вопрос № 5

У больной 25 лет на фоне беременности появилось уплотнение и гиперемия правой молочной железы, кровянистые выделения из соска, увеличенный лимфоузел в правой подмышечной области. Наиболее целесообразным в данном случае является:
а) назначение физиотерапевтических процедур
б) пункция уплотнения правой молочной железы и увеличенного лимфоузла с последующим цитологическим исследованием
в) назначение антибиотиков
г) маммография
Ответ: б
 

 

Вопрос № 6

У женщины спустя 2 года после кормления ребенка грудью появилось локальное уплотнение в молочной железе. Выберите лечебно-диагностическую тактику:
а) согревающие компрессы
б) физиотерапия
в) вскрытие и дренирование
г) пункционная биопсия
Ответ: г
 

 

Вопрос № 7

При операции радикальной мастэктомии по Холстеду большая грудная мышца:
а) сохраняется
б) удаляется полностью
в) удаляется частично
г) все ответы верные
Ответ: б
 

 

Вопрос № 8

Для рака молочной железы характерными не являются:
 а) умбиликации
б) лимонная корка
в) втяжение соска
г) гиперпигментация
д) изъявление
Ответ: г
 

 

Вопрос № 9

Наиболее характерный маммографический признак тенеобразования при  раке молочной железы:
а) четкие контуры
б) лучистые контуры
в) однородная структура
г) неоднородная структура
Ответ: б
 

 

Вопрос № 10

Выделение крови из соска характерно для:
а) внутрипротоковой папилломы
б) болезни Педжета
в) узловой мастопатии
г) кисты
д) фиброаденомы
Ответ: а
 

 

Вопрос № 11

Для рака молочной железы не характерны метастазы:
а) в легкие
б) в печень
в) в мозг
г) в пупок
д) в кости
Ответ: г
 

 

Вопрос № 12

При 1 стадии рака молочной железы проводится лечение:
а) лучевое
б) хирургическое
в) комплексное
г) химиотерапевтическое
д) комбинированное
Ответ: б
 

 

Вопрос № 13

Лечение тамоксифеном показано больным раком молочной железы с :
а) положительными рецепторами эстрогенов в опухоли
б) положительными рецепторами гестагенов в опухоли
в) с отрицательными рецепторами эстрогенов в опухоли
г) с положительным Her-2-new статусом.
Ответ: а
 

 

Вопрос № 14

При раке в верхне-наружном квадранте молочной железы 2 см без метастазов рекомендуется:
а) симптоматическое лечение
б) хирургическое лечение
в) лучевая терапия
г) комбинированная терапия
д) комплексная терапия
Ответ: а
 

 

Вопрос № 15

В положении лежа опухоль молочной железы исчезает при симптоме:
а) умбиликации
б) Кенига
в) Пайра
г) Прибрама
д) «лимонной корки»
Ответ: б
 

 

Вопрос № 16

Неоадьювантная химиотерапия у больных раком молочной железы направлена на соблюдение принципа:
а) абластики
б) асептики
в) антисептики
г) антибластики
Ответ: г
  

 

Вопрос № 17

Диффузный рак молочной железы характеризуется всем, кроме
а) быстрого темпа роста
б) быстрым  распространением в окружающие ткани
в) плотным узлом с крупно- или мелкобугристой поверхностью
г) обширным метастазированием
Ответ: в
 

 

Вопрос № 18

Какое влияние на эпителий молочной железы оказывает избыточная продукция эстрогенов?
а) уменьшает пролиферативные процессы
б) не влияет на пролиферативные процессы
в) усиливает пролиферативные процессы, способствует возникновению мастопатии и рака
г) на эпителий молочной железы не влияет
Ответ: в
 

 

Вопрос № 19

Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
а) перекрестный
б) подключичный
в) подмышечный
г) парастернальный
д) межреберный
Ответ: в
 

 

Вопрос № 20

При локализации опухоли в области переходной складки первым этапом метастазирования могут быть:
а) подмышечные лимфоузлы
б) парастернальные лимфоузлы
в) лимфоузлы ворот печени
г) надключичные лимфоузлы
Ответ: в
 

 

Вопрос № 21

К диффузной форме рака молочной железы относится:
а) маститоподобный рак молочной железы
б) болезнь Педжета молочной железы
в) рак добавочной молочной железы
Ответ: а
 

 

Вопрос № 22

При фиброаденоме молочной железы показана:
а) простая мастэктомия
б) ампутация молочной железы
в) секторальная резекция
г) радикальная мастэктомия
д) лучевая терапия
Ответ: в
 

 

Вопрос № 23

Симптом Пайра — это
а) при потягивании за сосок опухоль смещается за ним
б) утолщение кожи ареолы
в) при захватывании двумя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образует поперечную складчатость
г) верно все
Ответ: в
 

 

Вопрос № 24

Симптом «площадки» характерен для:
а) острого мастита
б) фиброзно-кистозной мастопатии
в) рака молочной железы
г) фиброаденомы молочной железы
д) внутрипротоковой папилломы
Ответ: в
 

 

Вопрос № 25

Рак молочной железы метастазирует преимущественно
а) лимфогенно
б) гематогенно
в) имплантационно
г) все пути метастазирования равнозначны
Ответ: а
 

 

Вопрос № 26

У больной рак молочной железы. Опухоль диаметром 1,5 см с метастазом в одном подмышечном лимфоузле. Назовите стадию заболевания по TNM?
а) T 1N 0M0
б) T 1N 1M0
в) T 2N 0M0
г) T 3N 0M0
Ответ: б
 

 

Вопрос № 27

Для рака молочной железы характерно:
а) зависимость жалоб от фазы менструального цикла
б) наличие кожных симптомов
в) молодой возраст больных
г) выделения из сосков
Ответ: а
 

 

Вопрос № 28

Показанием для секторальной резекции молочной железы являются все перечисленные формы, кроме:
а) мастодинии и тиреотоксической мастопатии
б) паппилярной цистоаденомы
в) фиброаденомы молочной железы
г) узловатой фиброзной мастопатии
Ответ: а
 

 

Вопрос № 29

Рак молочной железы чаще метастазирует
а) в средостение
б) в кости
в) в почки
г) в надпочечники
Ответ: б
 

 

Вопрос № 30

У больной рак молочной железы. Опухоль диаметром 3,5 см без поражения регионарных лимфоузлов. Назовите стадию заболевания по TNM?
А) T 1N 0M0
Б) T 1N 1M0
В) T 2N 0M0
Г) T 3N 0M0
Ответ: В
 

 

Вопрос № 31

Больная 20 лет, жалуется на боли в молочных железах, нагрубание желез, усиливающиеся перед menses. При пальпации диффузная зернистость, преимущественно выраженная в наружных квадрантах, очаговых уплотнений в молочных железах не определяется. Наиболее вероятный диагноз:
а) диффузная мастопатия
б) рак молочной железы
в) болезнь Минца
г) фиброаденома
д) узловая мастопатия
Ответ: а

 

Вопрос № 32

Основным и обязательным компонентом радикального лечения рака молочной железы является:
а) хирургическое вмешательство
б) лучевая терапия
в) химиотерапия
г) гормонотерапия
Ответ: а
 

 

Вопрос № 33

Особенностями роста фиброаденомы железы являются:
а) экспансивный рост
б) инфильтрирующий с метастазами
в) инфильтрирующий без метастазов
г) все ответы правильные
Ответ: а
 

 

Вопрос № 34

Риск рака молочной железы уменьшается при потреблении
а) большого количества животных жиров
б) большого количества белков
в) большого количества углеводов
г) большого количества овощей и фруктов, богатых витамином А
Ответ: г
 

 

Вопрос № 35

Наиболее эффективным методом лечения очаговой мастопатии является:
а) прием микродоз йода
б) прием гепатотропных препаратов
в) секторальная резекция
г) гормонотерапия
Ответ: в
 

 

Вопрос № 36

У первородящей молодой женщины в молочной железе пальпируется болезненное уплотнение с гиперемией кожи. Положительный симптом флюктуации, температура 39º С. Наиболее вероятный диагноз:
а) Рак Педжета
б) галактоцеле
в) острый гнойный мастит
г) фиброзная мастопатия
д) фиброаденома
Ответ: в
 

 

Вопрос № 37

К доброкачественным опухолям молочных желез относятся:
а) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия
б) узловая фиброзно-кистозная мастопатия
в) фиброаденома
г) все перечисленные
д) ни одна из перечисленных
Ответ: в
 

 

Вопрос № 38

Больной 50 лет, молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован:
а) острый мастит
б) рак Педжета
в) рожеподобный рак
г) солидный рак
д) панцирный рак
Ответ: в
 

 

Вопрос № 39

Отечно-инфильтративной форме рака молочной железы обычно соответствует
а) Т1               
б) Т2
в) Т3
г) Т4
Ответ: г
 

 

Вопрос № 40

У больной 68 лет, страдающей раком молочной железы Т3Н1М0, положительные рецепторы эстрогенов. Ей следует назначить:
а) эстрогены
б) антиэстрогены
в) прогестины
г) кортикостероиды
Ответ: б

 

Вопрос № 41

К диффузным формам рака молочной железы относится все, кроме:
а) отечно-инфильтративной
б) мастиподобной
в) рожеподобной
г) панцирного рака
д) рака Педжета
Ответ: д
 

 

Вопрос № 42

Внутрипротоковые папилломы молочной железы могут быть выявлены:
а) при бесконтрастной маммографии
б) при дуктографии
в) при крупнокадровой флюрографии
г) выявлены рентгенологически не могут
Ответ: б
 

 

Вопрос № 43

При операции радикальной резекции молочной железы единым блоком удаляется:
а) верхне-наружный квадрант молочной железы
б) малая грудная мышца
в) клетчатка из подключичной области
г) клетчатка из подмышечной области
д) все перечисленное
Ответ: д
 

 

Вопрос № 44

Наиболее информативным методом ранней диагностики рака молочной железы является:
а) пальпация
б) маммография
в) крупнокадровая флюорография
г) термография
д) радионуклидная диагностика с 32 р.
Ответ: б
 

 

Вопрос № 45

Для диагностики рака молочной железы наиболее достоверным методом исследования является:
а) маммография
б) пункция с последующим цитологическим исследованием пунктата
в) термография
г) ультразвуковое исследование
Ответ: б
 

 

Вопрос № 46

Заболеваемость раком молочной железы
а) повышается
б) стабилизировалась
в) снижается
г) четких закономерностей нет
Ответ: а
 

 

Вопрос № 47

В левой молочной железе пальпируется безболезненное опухолевидное образование 2х3 см, положительный симптом «площадки», сосок деформирован, ареола отечна, выделений из соска нет. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Наиболее вероятный диагноз:
а) фиброаденома
б) узловая мастопатия
в) липома
г) рак молочной железы
д) болезнь Минца
Ответ: г
 

 

Вопрос № 48

Радикальная резекция молочной железы наиболее целесообразна при локализации опухоли:
а) в верхневнутреннем квадранте
б) в верхненаружном квадранте
в) в нижневнутреннем квадранте
г) в нижненаружном квадранте
Ответ: б
 

 

Вопрос № 49

Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты корочками. При слущивании корочек под ними влажная, зернистая поверхность. Сосок плотный на ощупь. Диагноз.
а) экзема соска
б) болезнь Педжета
в) скирр молочной железы
г) маститоподобный рак
Ответ: б
 

 

Вопрос № 50

Радикальная резекция молочной железы не показана:
а) при мультицентрическом раке молочной железы
б) при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы
в) при очаговой мастопатии
г) при раке Педжета
д) во всех перечисленных случаях
Ответ: д
 

 

Вопрос № 51

Рак молочной железы с опухолью диаметром 5,5 см с метастазом в одном подмышечном лимфоузле относят к стадии:
а) I
б) II А
в) III А
г) III Б
Ответ: г
 

 

Вопрос № 52

Основным методом скрининга рака молочной железы является:
а) маммография
б) пальпация молочной железы
в) УЗИ молочных желез
г) морфологический
д) термография
Ответ: а
 

 

Вопрос № 53

Симптом Прибрама — это
а) при потягивании за сосок опухоль смещается за ним
б) утолщение кожи ареолы
в) при захватывании двумя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образует поперечную складчатость
г) верно все
Ответ: а
 

 

Вопрос № 54

К кожным симптомам рака молочной железы относятся все перечисленные, кроме симптома
а) морщинистости
б) площадки
в) Кенига
г) втяжения
Ответ: в
 

 

Вопрос № 55

Больная 35 лет жалуется на кровянистые выделения из соска. При обследовании: узловых образований в молочных железах не определяется. При надавливании на сосок – кровянистые выделения. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Цитологическое исследование выделений из соска клеток рака не выявило. Наиболее вероятный диагноз.
а) диффузная фиброзно кистозная мастопатия
б) липома
в) внутрипротоковая папиллома
г) фиброаденома
д) мастит
Ответ: в
 

 

Вопрос № 56

Предоперационное лечение при раке молочной железы необходимо больным:
а) с I стадией
б) со IIа стадией
в) с III стадией
г) правильного ответа нет
Ответ: в
 

 

Вопрос № 57

Обследование молочных желез на амбулаторном приеме вменено в обязанность всех перечисленных медицинских работников, кроме
а) акушерок смотровых кабинетов
б) терапевтов и хирургов
в) гинекологов
г) дерматологов
Ответ: г
 

 

Вопрос № 58

Больную раком молочной железы беспокоит боль в спине. Опухоль 1 см в диаметре. При рентгенологическом обследовании обнаружена деструкция 4 и 5-го поясничных позвонков. Какая  у нее стадия заболевания?
а) I
б) II Б
в) III Б
г) IY
Ответ: г
 

 

Вопрос № 59

Дифференциальный диагноз рака молочной железы проводят:
а) с фиброаденомой
б) с кистами
в) с мастопатией
г) с липомой
д) со всеми перечисленными
Ответ: д

 

Вопрос № 60

К методам гормонотерапии при раке молочной железы не относиться:
а) овариумэктомия
б) лучевая дезовуляция
в) лечение тамоксифеном
г) лучевая терапия на область костных метастазов
д) лечение гестагенами
Ответ: г
 

 

Вопрос № 61

Адьювантная химиотерапия проводиться больным раком молочной железы :
а) после РМЭ со стадией T1N0M0
б) до операции больным с отечно-инфильтративной формой
в) после РМЭ больным со стадией T2N2M0
г) c рецидивом заболевания
Ответ: в
 

 

Вопрос № 62

При раковой опухоли молочной железы диаметром 2,5 см и не увеличенных регионарных лимфоузлах устанавливается стадия:
а) T1N1M0
б) T1N0M0
в) T2N0M0
г) T2N1M0
д) T3N0M0
Ответ: в
 

 

Вопрос № 63

К дисгормональным гиперплазиям молочной железы относятся следующие заболевания, за исключением:
а) фиброзно-кистозная мастопатия
б) узловая мастопатия
в) киста молочной железы
г) болезнь Педжета
Ответ: г
  

 

Вопрос № 64

Рак молочной железы может иметь следующие клинические формы:
а) узловую
б) диффузную
в) экземоподобные изменения ареолы и соска
г) все ответы верные
Ответ: г

 

Вопрос № 65

Точно диагностировать рак молочной железы можно на основании:
а) клинической картины
б) термографии
в) маммографии
г) морфологического исследования
д) ультра звукового исследования
Ответ: г
 

 

Вопрос № 66

Срочное гистологическое исследование при операции по поводу новообразования молочной железы можно не выполнять, если диагноз подтвержден:
а) клиническими данными
б) маммографией
в) томографией
г) морфологическими цитологическим исследованием
Ответ: г

 

Вопрос № 67

Для рака молочной железы регионарными являются все перечисленные лимфатические узлы, кроме:
а) подмышечных
б) подключичных
в) парастернальных
г) надключичных
д) подчелюстных
Ответ: д
 

 

Вопрос № 68

Проводить самообследование молочных желез один раз в 2 месяца рекомендуется женщинам, начиная с возраста:
а) 18 лет
б) 30 лет
в) 40 лет
г) 60 лет
Ответ: б
 

 

Вопрос № 69

Больная 40 лет жалуется на кровянистые выделения из соска правой молочной железы. При пальпации опухоль в молочной железе не определяется, но при надавливании на сосок появляются капельки крови. Для уточнения диагноза у данной больной предпочтение следует отдать:
а) термографии
б) маммографии
в) ультразвуковому исследованию
г) цитологическому исследованию выделений из соска
Ответ: г
 

 

Вопрос № 70

Паллиативной операцией при раке молочной железы является:
а) радикальная мастэктомия по Холстеду
б) радикальная мастэктомия по Маддену
в) радикальная резекция молочной железы
г) широкая резекция молочной железы
д) правильные ответы в) и г)
Ответ: г
 

 

Вопрос № 71

У больной 52 лет около двух месяцев назад стал мокнуть сосок правой молочной железы, и появилась инфильтрация ареолы. Позже, отдельные участки ареолы стали изъязвляться и покрываться корочками. В подмышечной впадине пальпируется увеличенный лимфоузел. О каком заболевании можно думать?
а) маститоподобный рак
б) рожеподобный рак
в) рак типа Педжета
г) панцирный рак
Ответ: в
 

 

Вопрос № 72

Редкими симптомами рака молочной железы 2 стадии считается:
а) симптом умбиликации
б) симптом морщинистости
в) боль
г) симптом площадки
д) пальпация опухолевидного образования
Ответ: в
 

 

Вопрос № 73

У больной 20 лет в верхне-наружном квадранте молочной железы пальпируется опухоль размером 2х3см, подвижная, плотная, с четкими контурами, безболезненная. Кожные симптомы отрицательные. Выделений из соска нет. Подмышечные лимфоузлы не увеличены. Опухоль больная заметила месяц назад. Наиболее вероятный диагноз:
а) диффузная мастопатия
б) рак молочной железы
в) болезнь Минца
г) фиброаденома
д) узловая мастопатия
Ответ: г

 

Вопрос № 74

При выявлении микрокальцинатов при маммографии рекомендуется:
а) динамическое наблюдение
б) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием
в) пункционная биопсия
г) ультразвуковая диагностика
д) в наблюдении не нуждается
Ответ: б
 

 

Вопрос № 75

Рак молочной железы развивается:
а) из лимфатических узлов
б) из кровеносных сосудов
в) из гладкой или поперечнополосатой мускулатуры
г) из железистого эпителия протоков
д) из незрелой соединительной ткани
Ответ: г
 

 

Вопрос № 76

У больной 35 лет выявлено узловое образование 2см в диаметре в левой молочной железе. Выражен симптом втяжения. Заболевания, с которыми надо дифференцировать диагноз – это
а) рак молочной железы
б) киста с элементом воспаления
в) фиброаденома
г) правильные ответы а) и б)
д) правильные ответы б) и в)
Ответ: г
 

 

Вопрос № 77

Секторальная резекция молочной железы показана:
а) при мастодинии
б) при диффузной мастопатии
в) при узловой мастопатии
г) при раке Педжета
Ответ: в
 

 

Вопрос № 78

Симптом Краузе — это
а) при потягивании за сосок опухоль смещается за ним
б) утолщение кожи ареолы
в) при захватывании двумя пальцами справа и слева кожа не собирается в продольные складки, а образует поперечную складчатость
г) верно все
Ответ: б
 

 

Вопрос № 79

Для выявления метастазов рака молочной железы в печень применяется:
а) ультразвуковое исследование
б) сканирование печени
в) биохимическое исследование
г) ангинография
д) все перечисленное
Ответ: д
 

 

Вопрос № 80

Для рака молочной железы не характерно:
а) связь опухоли с окружающими тканями
б) плотная консистенция опухоли
в) нечеткие границы опухоли
г) резкая болезненность при пальпации
Ответ: г
 

 

Вопрос № 81

При пункции образования молочной железы получена жидкость с геморрагическим оттенком. При цитологическом исследовании атипических клеток не найдено. Наиболее вероятный диагноз:
а) рак молочной железы
б) фиброаденома
в) очаговая мастопатия
г) цистоаденопапиллома
д) внутрипротоковая папиллома
Ответ: г
 

 

Вопрос № 82

При локализации рака молочной железы во внутренних квадрантах, первым этапом метастазирования могут быть:
а) подмышечные лимфоузлы
б) парастернальные лимфоузлы
в) лимфоузлы ворот печени
г) надключичные лимфоузлы
Ответ: б
 

 

Вопрос № 83

У больной 58 лет через 3 года после лечения рака молочной железы, выявлен плеврит. Уточнить этиологию плеврита можно:
а) по рентгеноскопии легких
б) по анализу крови
в) при пункции плевральной полости
г) при цитологическом исследовании эвакуированной плевральной жидкости
Ответ: г
 

 

Вопрос № 84

В какое время менструального цикла нужно производить обследование молочной железы:
а) во время месячных
б) накануне месячных
в) через 5-7 дней после окончания месячных
г) в любое время
Ответ: в
 

 

Вопрос № 85

При операции радикальной мастэктомии по Пейти:
а) обе грудные мышцы удаляются
б) большая грудная мышца сохраняется
в) малая грудная мышца сохраняется, большая грудная мышца удаляется
г) удаляются парастернальные лимфоузлы
Ответ: б
 

 

Вопрос № 86

Показанием к паллиативной мастэктомии при раке молочной железы является:
а) изъявленный рак молочной железы
б) наличие серьезных сопутствующих заболеваний
в) преклонный возраст
г) все ответы верные
Ответ: г
 

 

Вопрос № 87

У мужчины 45 лет выявлено узловое образование в правой молочной железе. Наиболее целесообразным в этом случае является:
а) пункция узлового образования в молочной железе с последующим цитологическим исследованием
б) консультация уролога
в) маммография
г) все ответы верные
Ответ: г
 

 

Вопрос № 88

Типичным симптомом внутрипротоковой папилломы является
а) наличие плотного участка с зернистой поверхностью
б) симптом втяжения
в) кровянистые выделения из соска
г) болезненность при пальпации ареолы
Ответ: в
 

 

Вопрос № 89

Для молочной железы не являются регионарными:
а) подмышечные
б) парастернальные
в) подключичные
г) лимфоузлы противоположной стороны
д) все перечисленные лимфоузлы являются регионарными
Ответ: г
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     95      96      97      98     ..

 

 

Анатомия, грудная клетка, молочная железа — StatPearls

Введение

Молочная железа представляет собой высокоразвитый и специализированный орган, расположенный парами, по одному с каждой стороны передней грудной стенки. Основная функция органа — вырабатывать молоко. Хотя он присутствует у обоих полов, он хорошо развит у женщин и в зачаточном состоянии у мужчин. Это также жизненно важный вспомогательный орган женской репродуктивной системы.

Тип: Железа апокринного типа. В этих железах апикальная часть клеток и часть цитоплазмы теряются с секретом.

Ситуация: Молочная железа расположена в грудной области в поверхностной фасции. Однако его часть, называемая подмышечным хвостом, проходит через глубокую фасцию и лежит в подмышечной впадине.

Форма: Форма молочной железы у молодых взрослых самок полусферическая, но на более поздних этапах жизни она становится отвислой.

Вес: Хотя это зависит от человека, молочная железа обычно весит от 500 до 1000 граммов каждая.

Протяженность: Молочная железа проходит по вертикали от второго до шестого ребра. Горизонтальное расширение идет от боковой границы грудины до средней подмышечной линии. Значительная часть органа лежит в поверхностной фасции. Часть груди, называемая подмышечным хвостом (по Спенсу) , проникает в глубокую фасцию и доходит до подмышечной впадины до уровня третьего ребра.

Глубокие связи: Глубоко в ткани молочной железы находится ретро-молочное пространство с рыхлой ареолярной тканью, которая придает молочной железе свободную подвижность.Ниже находится фасция (грудная фасция), прикрывающая грудную мышцу. Другие мышцы, которые частично лежат под молочной железой, — это передняя зубчатая мышца и внешняя косая мышца живота.

Молочную железу лучше всего изучить, разделив ее на четыре квадранта вертикальной и горизонтальной воображаемой линией, проходящей через сосок. Четыре квадранта — это верхний латеральный, верхний медиальный, нижний медиальный и нижний латеральный квадранты.

Структура и функции

Структура

Структура молочной железы разделена на три части: кожа, паренхима и строма.

Кожа: Состоит из соска и ареолы.

1. Ниппель — Коническое возвышение, расположенное в четвертом межреберье. От 15 до 20 млечных протоков протыкают сосок. Соски содержат круговые и продольные гладкие мышечные волокна и богаты нервной системой. Эти гладкие мышцы помогают поднимать соски при стимуляции. На соске нет потовых желез, жира и волосков.

2. Ареола — Темно-розовато-коричневая пигментированная область вокруг соска называется ареолой.Он богат модифицированными сальными железами (называемыми бугорками Монтгомери при беременности и кормлении грудью). Эти железы выделяют маслянистый секрет, предотвращающий растрескивание соска и ареолы. Примечательно, что ареола лишена жира и волос.

Паренхима — Железистая ткань молочной железы состоит из ветвящихся протоков и терминальных секреторных долек. Всего имеется от 15 до 20 долей, каждая из которых дренируется по млечному протоку. Эти протоки расширяются, образуя млечный синус, прежде чем они откроются отдельно в сосок.Молоко собирается в млечных пазухах и выпускается во время кормления ребенка грудью. Молочные протоки расположены в соске радиально. Следовательно, хирургу необходимо делать радиальные разрезы, чтобы не прорезать несколько млечных протоков.

Строма — Это поддерживающий каркас груди вокруг паренхимы.

1. Фиброзная строма — дает начало перегородкам, называемым поддерживающими связками Купера, , которые отделяют доли и удерживают молочную железу от грудной фасции.У пациентов с раком груди укорочение и растяжение этих связок вызывает жесткость органа и сморщивание кожи над ним. В сочетании с кожным отеком укорачивание связок приводит к типичному внешнему виду, напоминающему апельсиновую корку. Следовательно, он получил название Peau d ‘orange внешний вид.

2. Жировая строма — Несмотря на то, что сосок и ареола лишены жира, основная масса молочной железы заполнена различным количеством жира.

До полового созревания развитие груди минимально и сопоставимо у обоих полов. В период полового созревания под воздействием эстрогенов и гормонов роста грудь у женщин развивается быстрее с массивным развитием жировой ткани, которая придает груди гладкий контур. Точно так же на ранних сроках беременности грудь быстро увеличивается в размере из-за увеличения роста паренхимы и разветвления протоков. Эти изменения связаны с повышением уровня гормонов эстрогена и прогестерона.Секреторные альвеолы ​​начинают развиваться на концах протоков и окружаются соединительной тканью. На более поздних сроках беременности эти альвеолы ​​наполняются молоком под действием пролактина. После окончания лактации секреторные альвеолы ​​начинают сокращаться, уменьшаются в количестве и размере, а затем исчезают. Но молочная железа никогда не возвращается в предпубертатную стадию. На более поздних этапах жизни, особенно после менопаузы, грудь резко уменьшается в размерах и почти атрофируется с падением уровня циркулирующего эстрогена.

Функция

1. Основной целью является выделение молока, которое помогает при грудном вскармливании младенцев.

2. Он также играет важную роль в женской сексуальности.

Эмбриология

Молочная железа развивается из эмбриона Milk Ridge (линия Milk) между четвертой и шестой неделями внутриутробной жизни. Это утолщение эктодермы, простирающееся от подмышечной впадины до паховой области.У животных несколько молочных желез развиваются вдоль этого гребня, но у людей большая часть гребня регрессирует и полностью дегенерирует, за исключением небольшой части в грудной области, которая развивается в грудь. Эта область превращается в зачатки молочных желез и отдает от 15 до 20 твердых тяжей. Эти тяжи разрастаются в нижележащей мезенхиме, превращаясь в млечные протоки и ветви. Позже они канализируются под действием материнских половых гормонов. Окружающая мезенхима способствует развитию волокнистой соединительной ткани и жира.Эктодерма утолщается, образуя сосок и ареолу.

Врожденные аномалии:

1. Внематочная грудь — Внематочная грудь возникает, когда молочная железа развивается далеко от своего обычного места. Его предлежание обычно находится в груди (кроме обычного участка), подмышечной впадине, брюшной полости, а иногда даже в вульве.

2. Полимастия — Состояние, при котором у самки имеется более одной груди с каждой стороны.

3. Polythelia — В этом состоянии одна грудь будет иметь несколько сосков, обычно их 2 или 3.Часто один из них является функциональным, а другие находятся в зачаточном состоянии. Сочетание полимастии и полителии встречается почти у 0,2–5,6% женщин.

4. Micromastia — В этом состоянии молочная железа не может разрастаться и остается маленькой.

5. Макромастия — это состояние, при котором молочная железа увеличивается намного больше обычного размера и гипертрофируется.

6. Гинекомастия — Хотя молочные железы у мужчин находятся в зачаточном состоянии, в определенных условиях они увеличиваются и становятся похожими на женскую грудь.Это состояние известно как гинекомастия. Несмотря на большие размеры, они не работают. В случае синдрома Клайнфельтера примерно 80% пациентов страдают гинекомастией.

7. Втянутый ниппель или втянутый ниппель — Это связано с повреждением или неполным развитием сосков.

Самая частая врожденная аномалия из всех вышеперечисленных — внематочная грудь. Внематочная грудь обычно видна над молочной линией, но в некоторых случаях она может возникать и вдали от гребня, например, на лице, ухе, шее, ягодицах, коленях, боковых сторонах бедра и т. Д.[1] [2]

Кровоснабжение и лимфатика

Артериальное снабжение

Молочные железы являются чрезвычайно сосудистыми органами. Основное артериальное кровоснабжение молочных желез осуществляется следующими пятью артериями с каждой стороны.

1. Прободные ветви внутренней грудной артерии , идущие от второго до шестого межреберных промежутков.

2. Боковая грудная артерия

3. Верхняя грудная артерия

4. Акромиоторакальная артерия

5. Боковые ветви задней межреберной артерии

Среди вышеперечисленных артерий боковая грудная, верхняя грудная и акромиоторакальная артерии являются ветвями, отходящими непосредственно от подмышечной артерии.

Венозный дренаж

Вены, дренирующие молочные железы, следуют за артериями и принимают их названия.

Эти вены образуют анастомотический венозный круг вокруг соска, который разделяется на поверхностные и глубокие наборы.

• Поверхностные вены впадают в внутренних грудных и поверхностных вен нижней части шеи.

• Глубокие вены впадают в внутренних грудных, подмышечных и задних межреберных вен.

Значение: Карцинома груди может распространяться через глубокие вены в сплетение Бэтсона вен, окружающих позвоночник. Эти вены бесклапанные, что обеспечивает двунаправленный ток венозной крови и сообщение с внутренним позвоночным сплетением вен. Таким образом, метастазы рака груди могут быстро распространиться на позвоночник и, в свою очередь, на спинной мозг . [3] Это также может привести к коллапсу тел позвонков, повреждению спинного мозга и, таким образом, парестезии / параличу тела ниже поражения.

Лимфодренаж

Основные лимфатические узлы: Основным местом лимфатического дренажа груди является следующая группа лимфатических узлов.

1. Подмышечные узлы: Подмышечная группа лимфатических узлов подразделяется на следующие пять групп. Они присутствуют в подмышечной впадине жира.

   1. Передняя (грудная) группа: Эта группа лимфатических узлов расположена на нижней границе малой грудной мышцы вдоль боковых грудных сосудов и дренирует наружные квадранты груди.

   2. Задняя (подлопаточная) группа: Эта группа расположена на задней стенке подмышечной впадины вдоль нижней границы подлопаточной мышцы. Он дренирует нижний внешний квадрант груди.

   3. Боковая группа: Эта группа лимфатических узлов расположена над боковой стенкой подмышечной впадины рядом с плечевой костью и отводит минимальное количество лимфы из груди.

   4. Центральная группа: Эта группа расположена в основании подмышечной впадины и получает лимфу из передней, задней и боковой групп лимфатических узлов

   5. Апикальные группы: Эта группа лимфатических узлов расположена глубоко в верхушка подмышечной впадины и получает лимфу от всех вышеперечисленных групп лимфатических узлов.Он также непосредственно дренирует верхний медиальный квадрант груди.

2. Внутренние молочные (парастернальные) узлы: Эти группы лимфатических узлов находятся рядом с боковой границей грудины, окружающей внутреннюю молочную артерию, и дренируют медиальные квадранты груди. Некоторые переходят на другую сторону и стекают в противоположную группу парастернальных узлов; это именно путь, по которому метастазы из одной груди (ипсилатеральной) распространяются на другую сторону и становятся двусторонними.

Подмышечная группа лимфатических узлов — это основная группа лимфатических узлов, отводящих лимфу от груди. Подмышечная группа отводит от груди от 75% до 80% лимфы. Среди них передняя группа является ведущим местом дренажа. Группа внутренней молочной железы отводит оставшиеся 20-25% лимфы из груди.

Другие лимфатические узлы: Другие места, где из груди отводится небольшое количество лимфы, следующие.

1. Надключичные узлы

2. Головные (дельтопекторальные) узлы

3. Задние межреберные узлы

4. Поддиафрагмальные и подбрюшинные лимфатические сплетения: это путь, по которому метастазы распространяются из груди в брюшную полость.

Клиническое значение : Обычно злокачественные новообразования груди метастазируют через лимфатические сосуды, и, следовательно, хирурги должны иметь полное представление о лимфатическом дренаже молочной железы; это позволит правильно удалить лимфатические узлы во время хирургического удаления злокачественных опухолей груди в случае радикальной мастэктомии. [4]

Нервы

В литературе описаны огромные различия в распределении нервов в ткани груди, особенно в области ареолы и соска.Тем не менее, большинство согласны с тем, что молочная железа получает иннервацию передней и боковой кожными ветвями , идущими от от второго до шестого межреберных нервов , а также от надключичных нервов. Они образуют сплетение под ареолой в подкожной ткани и снабжают сосок и ареолу. [5] [6] Соски и ареола очень чувствительны к прикосновению, и эти ощущения передаются главным образом дерматомом спинномозгового нерва Т4.

В случае хирургической реконструкции груди важно сохранить сосок и ареолу вместе с ее иннервацией. Следовательно, в последнее время было проведено множество исследований, чтобы понять нервное питание груди, особенно в отношении соска и ареолы. [7] [8] [9]

Мышцы

Молочная железа представляет собой модифицированную потовую железу, состоящую из паренхимы и стромы, покрытой кожей. В основе этой железы лежат некоторые мышцы. Первичная мышца, которая лежит глубоко под этой железой, — это большая грудная мышца, покрытая грудной фасцией.Другие мышцы, которые частично находятся под этой железой вместе с большой грудной мышцей, — это передняя зубчатая мышца и внешняя косая мышца живота.

Неповрежденная большая грудная мышца играет решающую роль в успешной реконструкции груди и операциях по имплантации. [10] [11] Хирурги пробовали использовать лоскуты из многих различных мышц для восстановления груди, но наиболее успешным из них был лоскут из широчайшей мышцы спины. [12] [13]

Физиологические варианты

Молочная железа довольно часто демонстрирует физиологические вариации по размеру, форме, контуру, плотности, расстоянию, объему и т. Д.Эти вариации зависят от нескольких факторов, таких как возраст, рост, вес, генетический состав, раса, питание, искусственная среда и т. Д. У одних самок они массивные, а у других — довольно маленькие. У 25% женщин наблюдается асимметрия размера и формы груди одного и того же человека.

Заворот сосков также довольно часто встречается у женщин, что может быть физиологическим и исправляется само или с помощью незначительных манипуляций во время первой беременности.Но иногда это также ранний индикатор основной патологии.

Молочные железы также могут иметь несколько грудей или сосков. Некоторые из них уже упоминались в разделе, посвященном врожденным аномалиям.

Хирургические аспекты

Хирургия — это метод выбора при поражениях груди, от лампэктомии до радикальной мастэктомии. Как упоминалось ранее, злокачественные новообразования груди метастазируют через лимфатические сосуды. Следовательно, знание лимфодренажа молочной железы очень важно для хирургов.Соответственно, все лимфатические узлы, дренирующие грудь, могут быть идентифицированы и удалены во время хирургического удаления злокачественных опухолей из груди с помощью радикальной мастэктомии.

При злокачественных новообразованиях рецидивы довольно часты, поэтому для уменьшения местного рецидива необходима адъювантная лучевая терапия. Пациенты с более высоким риском рецидива также получают адъювантную химиотерапию, которая дает пациентам более длительный период общей безрецидивной выживаемости. Гормональная терапия полезна в определенных условиях, когда опухоли являются эстроген- и прогестероновыми рецепторами.Эстроген-положительные пациенты, получающие адъювантную гормональную терапию тамоксифеном, показали очень хорошее самочувствие после лечения.

В связи с глобальным ростом карциномы груди наблюдается всплеск хирургической мастэктомии с одновременным увеличением спроса на хирургические реконструкции груди, грудные имплантаты и маммопластику. [14] [15] Эта тенденция привела к инновациям в новых методах хирургических вмешательств и грудных имплантатов, а также к усилению интереса к пониманию общей анатомии грудной стенки, ее иннервации и кровоснабжения.[16] [17] [18]

Клиническая значимость

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием после рака легких во всем мире и ведущей причиной смерти женщин от рака. [19] [20] Следовательно, он привлек к себе пристальное внимание научного сообщества и вызывает серьезную озабоченность у женщин. Исследования показали, что внешний верхний квадрант груди является наиболее частым местом развития рака груди, что наблюдается почти в 60% случаев [21].

Есть два более широких подразделения поражений груди, а именно доброкачественные и злокачественные.Хотя доброкачественные поражения груди гораздо более распространены, они привлекают гораздо меньше внимания, поскольку обычно не приводят к летальному исходу [1]. Фиброзно-кистозные изменения широко распространены среди доброкачественных неопухолевых поражений. Они составляют почти 40% всех поражений груди, особенно в пременопаузальном возрасте. Фиброзно-кистозные изменения подразделяются на два типа; пролиферативный и непролиферативный. Примерами непролиферативных заболеваний являются кистозные и фиброзные изменения, а также пролиферативные, такие как эпителиальная гиперплазия и склерозирующий аденоз.

Среди неопластических поражений наиболее распространенным доброкачественным новообразованием является фиброаденома. Он составляет почти 7% всех поражений груди. Это довольно распространено среди молодых женщин. Они имеют тенденцию развиваться под влиянием эстрогена и, следовательно, чаще наблюдаются во время беременности и в конце менструального цикла. Они регрессируют и кальцифицируются после менопаузы. Другими распространенными типами доброкачественных новообразований являются опухоль филлодий и внутрипротоковая папиллома.

Некоторые из факторов риска: возраст старше 40 лет, нерожавшие, отложенная первая беременность, оральные контрацептивы, ожирение, диета с высоким содержанием жиров, семейный анамнез, генетические факторы, потребление алкоголя, курение сигарет и ионизирующее излучение.Наблюдается, что это более распространено в западном мире и у афроамериканских женщин, чем у азиатов и африканцев. [22] [23] Неопластические поражения делятся на два типа: неинвазивные, такие как протоковая карцинома in situ (DCIS), также известная как болезнь Педжета соска, и лобулярная карцинома in situ (LCIS). Инвазивная (инфильтративная) карцинома — это инвазивная протоковая карцинома, инвазивная лобулярная карцинома, медуллярная карцинома, коллоидная карцинома, канальцевая карцинома и т. Д. Инвазивная протоковая карцинома довольно распространена, составляя 70%.Прогноз у женщин с карциномой груди зависит от размера опухоли, поражения лимфатических узлов, степени злокачественности опухоли, метастазов и структурных особенностей [20].

При диагностике и анализе карциномы молочной железы врач должен помнить, что она наблюдается только у женщин, но может также проявляться и у мужчин. [24]

Скрининг — один из лучших методов раннего выявления поражений молочной железы. Скрининг груди обычно проводится с помощью маммографии, инфракрасной термографии груди и т. Д.[25] Тем не менее, исследования показывают, что маммография, сделанная до 40 лет, бесполезна для выявления рака груди и, следовательно, не рекомендуется в раннем возрасте. [26] [27] Подтверждение поражения обычно выполняется с помощью МРТ, ультразвука и игольной биопсии.

Прочие вопросы

Несмотря на то, что туберкулез молочной железы считается редким, его заболеваемость в развитых странах оценивается почти в 0,1% от всех поражений груди. [28] Редкое новообразование в молочной железе — миоэпителиома, которая диагностируется в основном по иммуногистохимическим и гистологическим признакам.[29]

Рисунок

Тотальная (простая) мастэктомия; На рисунке показано удаление груди и лимфатических узлов. Пунктирная линия показывает, где удаляется вся грудь. Также могут быть удалены некоторые лимфатические узлы под мышкой. Предоставлено Национальным институтом рака (общественное достояние) (подробнее …)

Рисунок

На фотографии показана капсульная контрактура IV степени в правой груди 29-летней женщины через семь лет после субжелезистого введения силиконового геля объемом 560 куб. -заполненные грудные имплантаты.Предоставлено Wikimedia Commons, Уолтер Петерс, доктор философии, доктор медицины, F.R.C.S.C., (подробнее …)

Рисунок

Женщина делает маммографию правой груди. Предоставлено Национальным институтом рака, PDUS.Gov

Рисунок

Основные места метастазов для распространенных типов рака, мозга, меланомы кожи, костных метастазов, метастазов в легкие, рака груди, метастазов в надпочечниках, рака поджелудочной железы, колоректального рака, рака яичников. Предоставлено Wikimedia Commons, «Медицинская галерея (подробнее…)

Рисунок

Гистология молочной железы. Предоставлено Патриком Дж. Линчем, медицинским иллюстратором, (CC BY 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/deed.en) Изображение предоставлено: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Breast_anatomy_normal_scheme.png

Ссылки

1.

Гурай М., Сахин А.А. Доброкачественные заболевания груди: классификация, диагностика и лечение. Онколог. 2006 Май; 11 (5): 435-49. [PubMed: 16720843]

2.

Высокинская Е.М., Кини Г.Рак груди, возникающий в стенке грудной клетки: редкое проявление внематочного рака молочной железы по молочной линии. J Clin Oncol. 2014 апр 01; 32 (10): e35-6. [PubMed: 24449239]

3.

Джу Д.Г., Юртер А., Гокаслан З.Л., Скубба Д.М. Диагностика и хирургическое лечение метастазов рака груди в позвоночник. Мир J Clin Oncol. 2014 10 августа; 5 (3): 263-71. [Бесплатная статья PMC: PMC4127599] [PubMed: 25114843]

4.

Al-Gaithy ZK, Yaghmoor BE, Koumu MI, Alshehri KA, Saqah AA, Alshehri HZ. Тенденции мастэктомии и операции по сохранению груди и связанные с ними факторы у пациентов с раком груди у женщин, проходящих лечение в университетской больнице короля Абдулазиза, Джидда, Саудовская Аравия, 2009-2017 гг .: ретроспективное когортное исследование.Энн Мед Сург (Лондон). 2019 Май; 41: 47-52. [Бесплатная статья PMC: PMC6582239] [PubMed: 31245000]

5.

Сархади Н.С., Шоу Данн Дж., Ли Ф. Д., Сутар Д. С.. Анатомическое исследование нервной системы груди, включая сосок и ареолу. Br J Plast Surg. 1996 апр; 49 (3): 156-64. [PubMed: 8785595]

6.

Сархади Н.С., Шоу-Данн Дж., Сутар Д.С. Нервное питание груди с особым акцентом на соски и ареолу: снова о сэре Астли Купере. Clin Anat. 1997; 10 (4): 283-8.[PubMed: 9213048]

7.

Schulz S, Zeiderman MR, Gunn JS, Riccio CA, Chowdhry S, Brooks R, Choo JH, Wilhelmi BJ. Безопасная пластическая хирургия груди II: сохранение ощущения сосков. Эпластика. 2017; 17: e33. [Бесплатная статья PMC: PMC5700452] [PubMed: 29213346]

8.

Stromps JP, Bozkurt A, Grieb G, Kim BS, Wiezik M, Pallua N. Спонтанная реиннервация глубоких нижних эпигастральных перфорационных лоскутов после отсроченной реконструкции груди. J Reconstr Microsurg. 2016 Март; 32 (3): 169-77.[PubMed: 26372687]

9.

Костидоу Э., Шмельц М., Хасемаки Н., Кокотис П. Объективные методы тестирования чувствительности груди. Plast Reconstr Surg. 2019 Февраль; 143 (2): 398-404. [PubMed: 30688881]

10.

Chen G, Zhang Y, Xue J, Zhu X, Liu C, Sun L, Gu X, Zhang H, Liu C. Хирургические результаты реконструкции груди на основе имплантата с использованием сетки для бюстгальтера TiLoop В сочетании с отсоединением большой грудной мышцы. Ann Plast Surg. 2019 Октябрь; 83 (4): 396-400. [PubMed: 31524731]

11.

Леонардис Дж. М., Лион Д. А., Гилади А. М., Момох А. О., Липпс ДБ. Функциональная целостность плечевого сустава и большой грудной мышцы после реконструкции груди субпекторальным имплантатом. J Orthop Res. 2019 июл; 37 (7): 1610-1619. [PubMed: 30816589]

12.

Liu C, Luan J, Ouyang Y, Zhuang Y, Xu B, Chen L, Li S, Fu S, Xin M. Реконструкция груди у пациентов с синдромом Польши с миокулярным лоскутом широчайшей мышцы спины и Имплант: эффективный эндоскопический доступ с использованием одного поперечного подмышечного разреза.Эстетическая Пласт Сург. 2019 Октябрь; 43 (5): 1186-1194. [PubMed: 30877446]

13.

Delay E, Florzac AS, Frobert P. [Реконструкция груди с использованием аутологичного лоскута широчайшей мышцы спины]. Анн Чир Пласт Эстет. 2018 ноя; 63 (5-6): 422-436. [PubMed: 30170856]

14.

Карабег Р., Джакирлик М., Карабег А., Црногорак Д., Аслани И. Новый метод формирования кармана для установки грудного имплантата при увеличивающей маммопластике: двухплоскостной субфасциальный. Med Arch. 2019 июн; 73 (3): 178-182. [Бесплатная статья PMC: PMC6643325] [PubMed: 31404122]

15.

Нуцци LC, Фирриоло Дж. М., Пайк С. М., ДиВаста А. Д., Лабов Б. И.. Осложнения и качество жизни после редукционной маммопластики у подростков и молодых женщин. Plast Reconstr Surg. 2019 сентябрь; 144 (3): 572-581. [PubMed: 31461005]

16.

Шраудер М.Г., Брунель-Гейдер Л., Хеберле Л., Вундерле М., Хойер Дж., Чорба Р., Рейс А., Шульц-Вендтланд Р., Бекманн М.В., Люкс МП. Экономическая эффективность двусторонней мастэктомии и сальпингоофорэктомии со снижением риска. Eur J Med Res. 2019 сен 14; 24 (1): 32.[Бесплатная статья PMC: PMC6744699] [PubMed: 31521205]

17.

Pallara T, Cagli B, Fortunato L, Altomare V, Loreti A, Grasso A, Manna E, Persichetti P. Direct-To-Implant и 2- Этапная реконструкция груди после мастэктомии с сохранением сосков: результаты ретроспективного сравнения. Ann Plast Surg. 2019 Октябрь; 83 (4): 392-395. [PubMed: 31524730]

18.

Guo R, Li L, Su Y, Xiu B, Zhang Q, Wang J, Chi W, Yang B, Zhang Y, Cao A, Shao Z, Wu J. Текущая практика и барьеры при реконструкции груди с использованием имплантатов с использованием сетки в Китае: общенациональное поперечное исследование 110 больниц.Eur J Surg Oncol. 2020 Янв; 46 (1): 65-70. [PubMed: 31519428]

19.

Войку-Мачешеану А., Ниту М., Олтяну М., Бицэ Д. [Эпидемиология рака легких]. Пневмология. 2007 апрель-июнь; 56 (2): 78-84. [PubMed: 18019752]

20.

Ахмад А. Статистика рака груди: последние тенденции. Adv Exp Med Biol. 2019; 1152: 1-7. [PubMed: 31456176]

21.

Дхадли С., Уитфилд Дж., Хендахева Р. Синхронный двусторонний рак груди: отчет о состоянии гетерогенных рецепторов эстрогена.Int J Surg Case Rep.2018; 53: 102-106. [Бесплатная статья PMC: PMC6216046] [PubMed: 30391732]

22.

Райт Н., Акинемиджу Т., Субхедар П., Рида П., Анея Р. Ориентация на факторы риска для снижения расово несопоставимого бремени рака груди. Front Biosci (Schol Ed). 01 марта 2019; 11: 136-160. [PubMed: 30844741]

23.

Yedjou CG, Sims JN, Miele L, Noubissi F, Lowe L., Fonseca DD, Alo RA, Payton M, Tchounwou PB. Здоровье и расовое неравенство при раке груди. Adv Exp Med Biol.2019; 1152: 31-49. [Бесплатная статья PMC: PMC6941147] [PubMed: 31456178]

24.

Траоре Б., Кулибали М., Диалло А., Бах М. Молекулярный профиль рака груди в онкологических условиях Гвинеи. Пан Афр Мед Дж. 2019; 33:22. [Бесплатная статья PMC: PMC6615767] [PubMed: 31312338]

25.

Сингх Д., Сингх А.К. Роль термографии изображений в раннем обнаружении рака груди — прошлое, настоящее и будущее. Вычислительные методы Программы Biomed. 2020 Янв; 183: 105074. [PubMed: 31525547]

26.

Biggs KW. Скрининг рака груди у женщин среднего риска. Ann Intern Med. 2019, 17 сентября; 171 (6): 449-450. [PubMed: 31525745]

27.

Ли М.В., Беннетт Д.Л., Эпплтон С.М. Скрининг рака груди у женщин среднего риска. Ann Intern Med. 2019 Сентябрь 17; 171 (6): 451. [PubMed: 31525746]

28.

Галего М.А., Лаге Г., Шеховцова М., Дуарте Р. Туберкулез груди: необычное проявление старой болезни. BMJ Case Rep. 22 февраля 2019 г .; 12 (2) [Бесплатная статья PMC: PMC6441243] [PubMed: 30798273]

29.

Хабу Т., Сох Дж., Тоджи Т., Шиен К., Ниман Э, Намба К., Сато Х., Ямамото Х., Сугимото С., Ямане М., Тойока С. Миоэпителиома в заднем средостении, несущая перестройку EWSR1: отчет о клиническом случае. Jpn J Clin Oncol. 2018 Сентябрь 01; 48 (9): 851-854. [PubMed: 30053180]

Границы | Определение целевого объема внутреннего узла молочной железы на основе положения лимфатических узлов внутреннего сторожевого узла молочной железы, представленных на снимках слияния ОФЭКТ / КТ

Введение

Как узел первого эшелона дренажа рака груди, IMN является одним из важных путей метастазирования рака груди (1).Из-за риска сердечных заболеваний (1, 2) профилактическое облучение внутреннего узла молочной железы (IMNI) раньше было спорным (3, 4). Недавно многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что IMNI может улучшить частоту местного контроля и общую выживаемость (5–8). Профилактика IMNI для пациентов с высоким риском рака груди привлекла новое внимание.

Определение и обозначение оптимального целевого объема — ключ к лучевой терапии. Однако из-за отсутствия достаточных данных для определения точной площади IMN, рекомендации по контурированию IMNI не идентичны (9–14).Существующие рекомендации IMNI были составлены на основе местоположения метастатических или рецидивирующих IMN, положения внутренних сосудов молочной железы и окружающих анатомических структур. На самом деле, метастатические лимфатические узлы обычно растут асимметрично и анизотропно, а окружающая анатомическая структура крупных метастатических лимфатических узлов может изменяться. Напротив, при наличии полной информации об анатомической и физиологической структуре IM-SLN могут быть более подходящими для определения объема профилактического облучения для IMN.Что еще более важно, лимфосцинтиграфия с помощью ОФЭКТ / КТ может предоставить функциональные и анатомические изображения в одном сеансе сканирования, а анатомическое положение IM-SLN может быть представлено на комбинированных изображениях SPECT / CT для каждого отдельного пациента (15, 16).

В этом ретроспективном исследовании изучалась степень охвата согласованных руководящих принципов (RTOG и DBCG) путем картирования распределения IM-SLN, представленных на изображениях SPECT / CT. Цель состояла в том, чтобы изучить ценность визуализации IM-SLN на SPECT / CT, чтобы направлять индивидуализированное определение CTV послеоперационного профилактического IMNI.

Материалы и методы

Пациенты

Всего было включено 709 пациентов с раком молочной железы, которым была проведена предоперационная лимфосцинтиграфия с помощью SPECT / CT с апреля 2014 года по апрель 2018 года, и было отобрано 97 пациентов со 136 IM-SLN. Отобранные для этого исследования пациенты должны соответствовать следующим критериям: у кого должен быть впервые диагностирован рак груди, чьи IMN на диагностированных МРТ или КТ-изображениях были отрицательными и чьи положительные IM-SLN были обнаружены на изображениях SPECT / CT. Пациенты, которые принимали неоадъювантное лечение, были исключены.Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом Шаньдунской онкологической больницы. Из-за ретроспективного характера исследования требование информированного согласия было отменено.

ОФЭКТ / КТ

При ОФЭКТ / КТ-визуализации в качестве индикатора использовался коллоид серы, меченный 99mTc. Примерно за 3–16 часов до биопсии сторожевого лимфатического узла внутренней цепи молочной железы (IM-SLNB) в молочную железу в 6 и 12 часов вводили 18,5–37,0 МБк 99mTc-SC в объемах 0,3–0,5 мл. окружающая ареола область.

Система ОФЭКТ / КТ (Philips Bright View XCT, Philips Healthcare, Нидерланды) включает гамма-камеру с двумя головками и переменным углом, оснащенную низкоэнергетическими коллиматорами высокого разрешения и трехсрезовый спиральный компьютерный томограф, оптимизированный для быстрого вращения. Ранняя планарная сцинтиграфия проводилась в среднем через 30 мин после инъекции. Планарная сцинтиграфия в переднем и боковом положениях проводилась у пациентов в положении лежа на спине с поднятыми над головой обеими руками. Планарная сцинтиграфия была настроена как матричная 256 × 256; масштабирование, 1; пиковая энергия 140 кэВ и выполняется с шагом 6 градусов (10 с на просмотр).ОФЭКТ / КТ была сделана сразу после планарной сцинтиграфии. Сначала была проведена компьютерная томография, а сразу после этого — ОФЭКТ. Параметры КТ: матрица 512 × 512; толщина, 1 мм; пиковая энергия 120 кэВ; 20 мА; Параметры ОФЭКТ были следующими: матрица 64 × 64; пиковая энергия 140 кэВ; увеличение 1,46 × (40,9) см. Объединенная ОФЭКТ / КТ была отображена с использованием ортогональной мультипланарной реконструкции и проекции максимальной интенсивности. Реконструкции были получены в поперечной, сагиттальной и корональной плоскостях. За исключением мест инъекции, очаговые скопления радиоактивности были идентифицированы как СЛУ (рис. 1).

Рисунок 1 . Комбинированная визуализация ОФЭКТ / КТ и положительные сторожевые лимфатические узлы. (A) ОФЭКТ-изображение в переднезаднем положении. (B – D) Слияние изображений ОФЭКТ / КТ. Красные, желтые и синие стрелки указывают точки инъекции, положительные внутренние сигнальные лимфатические узлы молочной железы и подмышечные сигнальные лимфатические узлы соответственно.

Описание IM-SLN

Случайная пациентка, перенесшая операцию по сохранению груди, была выбрана в качестве моделируемой стандартизированной пациентки.Ее аксиальная компьютерная томография в той же позе, что и изображение ОФЭКТ / КТ, была выбрана в качестве репрезентативного изображения КТ. Регистрировали распределение IM-SLN в каждом межреберье. IM-SLN, представленные на изображениях SPECT / CT подходящего пациента, были очерчены, а центральная точка очерченной цели была отмечена как центральная точка IM-SLN. Используя функцию регистрации деформации программного обеспечения MIM (версия 6.7.6), изображение SPECT / CT каждого пациента было объединено на основе плотности с репрезентативным изображением CT.Затем центральные точки IM-SLN были перенесены из изображений слияния SPECT / CT в соответствующие анатомические положения репрезентативных изображений CT. Предыдущие исследования показали, что средний размер IM-SLN составлял 5 мм (17–19). Все визуализирующие IM-SLN были нанесены на график диаметром 5 мм и названы IM-SLN _{5 мм.}

Описание IMN CTV

В соответствии с рекомендациями RTOG и DBCG, CTV были очерчены на репрезентативных изображениях компьютерной томографии стандартизованного пациента и определены как CTV _RTOG и CTV _DBCG , соответственно (рис. 2).Измеряли расстояние от границы CTV до центральных точек IM-SLN и бокового края IM-SLN _5mmS соответственно. Затем CTV _RTOG и CTV _DBCG были равномерно увеличены на 1 мм за раз, пока все центральные точки IM-SLN и объемы IM-SLN _{5 мм} s не были включены в CTV. После каждого расширения CTV записывалось количество центральных точек и IM-SLN _{5 мм} s в CTV.

Рисунок 2 .Взаимосвязь позиций между CTV _RTOG , CTV _DBCG и IM-SLN. Красные, синие, темно-зеленые и желтые кружки обозначают CTV _RTOG , CTV _DBCG , отдельные IMN и несколько IMN соответственно.

Статистический анализ

Распределение IM-SLN и характеристики покрытия были проанализированы с помощью описательной статистики. Среднее расстояние от двух CTV до центральных точек IM-SLN и границы IM-SLN _{5 мм} s было проанализировано с помощью парных тестов t .Когда P <0,05, различия считались значимыми. Все анализы были выполнены с использованием статистической программы SPSS, версия 22.0.

Результаты

Характеристики пациента

Из общего числа 709 пациентов, включенных в исследование, 587 пациентов имели отрицательную IM-SLN лимфосцинтиграфию, 21 пациент получил неоадъювантное системное лечение до операции, а 4 пациента имели нечеткие или неполные клинические данные. В общей сложности 97 пациентов соответствовали критериям и были включены в исследование.У 97 набранных пациентов было 136 лимфосцинтиграфических положительных IM-SLN. В среднем у каждого пациента было 1,4 IM-SLN. Демографические и клинико-патологические характеристики 97 пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1 . Клиническая характеристика 97 пациентов, включенных в исследование.

Отображение IM-SLN

Из 136 узлов 65 располагались на левой стороне грудины и 71 — на правой. В целом 40,4% IM-SLN располагались в первом межреберье ( n = 55), 30.2% во втором ( n = 41), 24,3% в третьем ( n = 33), 4,4% в четвертом ( n = 6) и 0,7% в пятом ( n = 1). 136 IM-SLN отображены на Рисунке 3.

Рисунок 3 . ОФЭКТ / КТ, объединенная с изображением КТ, показывающим распределение IM-SLN в различных межреберных промежутках. Зеленые и желтые узлы указывают на отдельные IMN и несколько IMN соответственно. Красный и синий указывают на внутримышечную артерию и внутримышечную вену.

Среднее расстояние от края CTV _RTOG и края CTV _DBCG до центральных точек IM-SLN было 4.10 мм (SD, 3,3 мм) и 1,6 мм (SD, 2,6 мм) соответственно ( t = 16,640, P = 0,000). Среднее расстояние от края CTV _RTOG и края CTV _DBCG до боковой границы IM-SLN составило 6,4 мм (SD, 3,5 мм) и 3,34 мм (SD, 3,3 мм) соответственно ( т. = 19,815, P = 0,000).

Покрытие центральных точек IM-SLN и IM-SLN _{5 мм} s различными расширениями полей CTV _RTOG и CTV _DBCG показано в таблице 2.Внутри CTV _RTOG было 25 (18,4%) центральных точек и 7 (5,1%) IM-SLN _{5 мм} s, тогда как 82 (60,3%) центральные точки и 38 (27,9%) IM-SLN _{5 мм} s были расположены в CTV _DBCG . После того, как CTV были равномерно расширены на 1 мм каждый раз, 70, 80, 90 и 100% центральных точек были охвачены 5-, 6-, 8- и 15-миллиметровым расширением CTV _RTOG , соответственно. . CTV _DBCG был увеличен на 2, 3, 5 и 13 мм, чтобы охватить 70, 80, 90 и 100% центральных точек соответственно.Чтобы охватить 70, 80, 90 и 100% IM-SLN _{5 мм} s, CTV _RTOG должен быть увеличен на 8, 9, 11 и 17 мм, а CTV _DBCG должен быть увеличен на 5, 6, 7 и 16 мм соответственно.

Таблица 2 . После различных расширений CTV _RTOG и CTV _DBCG скорость покрытия центральных точек IM-SLN и всего тома IM-SLN.

Обсуждение

В большинстве опубликованных исследований сообщается о соответствии между распределением метастатических или рецидивирующих IMN и охватом IMN CTV на основе согласованных руководящих принципов.Поскольку это первый лимфатический узел, который получает дренаж от первичной опухоли, взаимосвязь между IM-SLN и IMN CTV еще не подтверждена. IM-SLNB, основанный на лимфосцинтиграфии SPECT / CT, был минимально инвазивным методом для оценки состояния IM-SLN, а также для руководства индивидуальной диагностикой и лечением рака груди (20–22). Радиоактивный индикатор лимфосцинтиграфии может проникать в лимфатические капилляры через промежутки между соединениями клеток и межклеточные щели, образованные перекрывающимися клетками, за которыми следует лимфатический дренаж, и, наконец, он собирается в СЛУ, образуя «горячую точку» на ОФЭКТ-изображении.ОФЭКТ / КТ смогла предоставить функциональную и анатомическую информацию одновременно и более точно определить местонахождение IM-SLN (23). Основываясь на них, в нашем текущем исследовании мы пытаемся выяснить взаимосвязь между IM-SLN и согласованными рекомендациями.

Основной принцип определения целевого объема облучения пациентов с послеоперационным раком груди не является ни чрезмерным, ни недостаточным. Это необходимо для достижения максимального контроля над опухолью при минимизации токсичности лучевой терапии. Тем не менее, разграничение межреберных промежутков для IMNI CTV по разным рекомендациям значительно различается.В рекомендациях DBCG каудальная граница IMN CTV — это краниальный край пятого ребра, в то время как в других рекомендациях предел каудальной границы — это краниальный край четвертого ребра (10–14). За исключением нескольких случаев, первые три межреберных промежутка всегда выбирались как диапазон IMNI в клинической практике. Обычным местом расположения IM-SLN были первые три межреберных промежутка. Кроме того, рецидив и метастатический IM-SLN также были сконцентрированы во втором и третьем межреберье (24–26).В нашем исследовании 94,9% IM-SLN располагались в пределах первых трех межреберных промежутков. Результат был таким же, как и в вышеупомянутых исследованиях. Таким образом, в сочетании с межреберным распределением IMN и IM-SLN более целесообразно определение первых трех межреберных промежутков в качестве цели профилактической лучевой терапии IM.

В предыдущем исследовании сообщалось, что как латеральное расстояние от средней линии к той же стороне воздействия (диапазон 0,5–4 см; медиана, 2,5 см), так и латеральное расстояние от средней линии до контралатеральной стороны (диапазон, 0.75–1,6 см; медиана 1,5 см) варьировала в широких пределах (27). Рекомендуются все рекомендации по контурированию (10–12, 14), определяющие сосуды длиной 5 мм до IM как боковую границу IMN CTV, за исключением рекомендаций RTOG, которые охватывают только артерию и вену IM (13). В исследовании Jethwa (28) результаты показали, что узловые метастазы, расположенные медиально и латерально от внутримышечных сосудов, имеют среднее расстояние 2,2 и 3,6 мм от внутримышечных сосудов, соответственно. В нашем исследовании среднее расстояние между краем CTV _RTOG до центральных точек IM-SLN и краями IM-SLN _{5 мм} s составляло 4.10 и 6,40 мм соответственно. По сравнению с CTV _RTOG , среднее расстояние между центральными точками IM-SLN и краями IM-SLN _{5 мм} s до CTV _DBCG было меньше (1,60 мм, SD 2,6 мм и 3,34 мм, SD 3,3 мм). Следовательно, основываясь на литературных отчетах или на результатах этого исследования, латеральная и медиальная границы CTV _RTOG и CTV _DBCG были значительно малы. Кроме того, Borm et al. (29) обнаружили, что из 55 положительных IMN, представленных на фтор-18-фтордезоксиглюкозе / компьютерной томографии (18FDG-PET / CT), только два IMN были полностью в пределах описанных полей и в объеме 41.4 и 38,5% лимфатических узлов были включены в разметку RTOG и ESTRO соответственно. Наши данные показали, что 18,4% центральных точек и 5,1% IM-SLN _{5 мм} s были расположены внутри CTV _RTOG , а 60,3% центральных точек и 27,9% IM-SLN _{5 мм} s были расположены внутри CTV _DBCG . С одной стороны, эти результаты еще раз показали, что IMN CTV, предусмотренные соответствующими руководящими принципами, были недостаточными, и для более полного охвата IMN, возможно, необходимо оптимизировать разграничение для IMN CTV.С другой стороны, было указано, что, возможно, текущие диапазоны CTV не подходят в качестве области профилактического облучения IMN; при создании или обновлении разграничения для IMN CTV следует больше учитывать расположение IM-SLN.

За исключением рекомендаций RTOG, которые охватывают только IM-артерию и вену (13), в других рекомендациях предлагается IMN CTV включать IM сосуды (IM вена и артерия) с полями 5 мм (10–12). В настоящее время основные методы оптимизации целевого объема RNI в различных исследованиях основаны на взаимосвязи между метастатическими или рецидивирующими IMN и сосудами IM.Дэвидсон представил, что расширение медиального и латерального края на 5 мм на IMN CTV рекомендаций RTOG может включать 93% метастатических IMN (30). Кроме того, согласно центральным пунктам IMN, Jethwa et al. (28) посчитали, что 90% лимфатических узлов были охвачены 4-миллиметровым медиальным и латеральным расширением целевого объема RTOG IMN. Судя по пространственному распределению IMN, только латеральное и медиальное распространение CTV может быть недостаточным. В нашем исследовании использовались IM-SLN, представленные на изображениях SPECT / CT, и было обнаружено, что если рассматривать только центральные точки IM-SLN, IMN CTV следует расширить на 8 и 5 мм в соответствии с рекомендациями RTOG и DBCG, соответственно.Если рассматривается весь объем IM-SLN (установленный диаметром 5 мм), CTV следует расширить на 11 и 7 мм от CTV, рекомендованного руководящими указаниями RTOG и DBCG, соответственно. Разница в результатах может указывать на то, что центральные точки метастатических лимфатических узлов не обязательно отражают расположение нормальных лимфатических узлов.

Однако в нашем исследовании все еще есть некоторые ограничения. Во-первых, наше соответствующее исследование имеет небольшой размер выборки, и в дальнейшем исследовании потребуется дополнительная информация о местоположении IM-SLN для проверки результатов.Более того, в нашем исследовании использовалась более профессиональная технология регистрации деформации изображения вместо ручного картирования, но ошибки при преобразовании местоположения IM-SLN из КТ-изображений подходящих пациентов в стандартного пациента по-прежнему были неизбежны.

В заключение, ни инструкции RTOG, ни DBCG по разграничению IMN CTV не могут обеспечить достаточный охват IM-SLN. Картирование местоположений IM-SLN, представленных на ОФЭКТ / КТ, может помочь оптимизировать IMN CTV для пациентов с раком груди.Чтобы достичь более полного охвата дренажа IMN для профилактического облучения, расположение IM-SLN следует принимать во внимание при оценке и обновлении приведенных выше рекомендаций по разграничению IMN.

Заявление о доступности данных

Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в статью / дополнительный материал.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены этическим комитетом Шаньдунской онкологической больницы.Из-за ретроспективного характера исследования требование информированного согласия было отменено.

Авторские взносы

XW внесла свой вклад в дизайн исследования, набор пациентов, статистику и анализ данных, а также в написание рукописи. J-BL и WW участвовали в разработке исследования и пересмотре содержания. Z-WH и MX внесли свой вклад в рассмотрение разграничения. P-FQ, Y-JZ, F-XL и J-ZW внесли важный вклад в сбор данных. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Финансирование

Эта работа была поддержана Национальным фондом естественных наук Китая (номера грантов 81703038 и 81502314), Фондом естественных наук провинции Шаньдун (номер гранта ZR2017PH006), Программой развития ключевых исследований провинции Шаньдун (номер гранта 2017GSF18102) и Национальная программа ключевых исследований Китая (номер гранта 2016YFC00).

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Эта рукопись прошла редактирование на английском языке компанией Elsevier Limited.

Сокращения

IMN, внутренний молочный узел; IMN, внутренний узел молочной железы; IM-SLN, внутренние сторожевые лимфатические узлы молочной железы; RTOG, Группа онкологии лучевой терапии; DBCG, Датская кооперативная группа по раку груди; IMNI — облучение внутреннего узла молочной железы; IM-SLNB, биопсия сторожевого лимфатического узла внутренней цепи молочной железы.

Список литературы

2. Cheng YJ, Nie XY, Ji CC, Lin XX, Liu LJ, Chen XM и др.Долгосрочный сердечно-сосудистый риск после лучевой терапии у женщин с раком груди. J Am Heart Assoc. (2017) 6: e005633. DOI: 10.1161 / JAHA.117.005633

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Чой Дж., Ким И.Б., Шин К.Х., Ан С.Дж., Ли Х.С., Пак В. и др. Лучевой пневмонит в сочетании с облучением внутреннего узла молочной железы у пациентов с раком груди: дополнительный результат исследования KROG 08-06. J Рак молочной железы. (2016) 19: 275–82. DOI: 10.4048 / jbc.2016.19.3.275

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Фридман Г.М., Фаубл Б.Л., Николау Н., Сигурдсон Э.Р., Торосян М.Х., Бораас М.К. и др. Должны ли внутренние лимфатические узлы молочной железы при раке груди быть мишенью для онколога-радиолога? Int J Radiat Oncol Boil Phys. (2000) 46: 805–14. DOI: 10.1016 / s0360-3016 (99) 00481-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Верма В., Вичини Ф., Тендулкар Р.Д., Хан А.Дж., Вобб Дж., Эдвардс-Беннет С. и др.Роль облучения внутреннего узла молочной железы как часть современной лучевой терапии рака груди: систематический обзор. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2016) 95: 617–31. DOI: 10.1016 / j.ijrobp.2016.01.058

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Рагаз Дж., Олиготто И.А., Спинелли Дж. Дж., Филлипс Н., Джексон С.М., Уилсон К.С. и др. Локорегиональная лучевая терапия у пациентов с раком груди высокого риска, получающих адъювантную химиотерапию: 20-летние результаты рандомизированного исследования в Британской Колумбии. J Natl Cancer Inst. (2005) 97: 116–26. DOI: 10.1093 / jnci / djh397

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Торсен Л.Б., Офферсен Б.В., Данё Х., Берг М., Йенсен И., Педерсен А.Н. и др. DBCG-IMN: популяционное когортное исследование влияния облучения внутреннего узла молочной железы на ранний рак молочной железы с положительным лимфоузлом. J Clin Oncol. (2016) 34: 314–20. DOI: 10.1200 / JCO.2015.63.6456

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Уилан Т.Дж., Оливотто И.А., Парулекар В.Р., Акерман И., Чуа Б.Х., Набид А. и др. Регионарное узловое облучение при ранней стадии рака груди. N Engl J Med. (2015) 373: 307–16. DOI: 10.1056 / NEJMc1510505

CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Стеммер С.М., Ризель С., Хардан И., Адамо А., Нойман А., Гоффман Дж. И др. Роль облучения внутренних лимфатических узлов молочной железы у пациентов с раком молочной железы от II до IIIA стадии высокого риска после высокодозной химиотерапии: проспективное последовательное нерандомизированное исследование. J Clin Oncol. (2003) 21: 2713–8. DOI: 10.1200 / JCO.2003.09.096

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Нильсен М. Х., Берг М., Педерсен А. Н., Андерсен К., Главичич В., Якобсен Е. Н. и др. Определение объемов-мишеней и органов, подверженных риску при адъювантной лучевой терапии раннего рака груди: национальные рекомендации и контурный атлас Датской кооперативной группы по раку груди. Acta Oncol. (2013) 52: 703–10. DOI: 10.3109 / 0284186X.2013.765064

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Biete Sola A, et al. Консенсусное руководство ESTRO по определению объема мишени для плановой лучевой терапии рака груди на ранней стадии. Radiother Oncol. (2015) 114: 3–10. DOI: 10.1016 / j.radonc.2014.11.030

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Верховен К., Велтенс С., Ремушам В., Махджуби К., Вельдеман Л., Ленгеле Б. и др. Руководство по разграничению сосудов для избирательных областей лимфатических узлов при лучевой терапии рака молочной железы — рекомендации PROCAB. Radiother Oncol. (2015) 114: 11–6. DOI: 10.1016 / j.radonc.2014.11.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Ли XA, Тай А., Артур Д. В., Бухгольц Т. А., Макдональд С., Маркс Л. Б. и др. Изменчивость очертания мишени и нормальной структуры для лучевой терапии рака груди: мультиинституциональное исследование RTOG с участием нескольких наблюдателей. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2009) 73: 944–51. DOI: 10.1016 / j.ijrobp.2008.10.034

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Dijkema IM, Hofman P, Raaijmakers CP, Lagendijk JJ, Battermann JJ, Hillen B. Локо-региональная конформная лучевая терапия груди: очертание клинических целевых объемов регионарных лимфатических узлов в позиции лечения. Radiother Oncol. (2004) 71: 287–95. DOI: 10.1016 / j.radonc.2004.02.017

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Крафт О., Хавел М. Сторожевые лимфатические узлы и планарная сцинтиграфия и ОФЭКТ / КТ при различных типах опухолей. Оценка некоторых факторов, влияющих на успех обнаружения. Nuclear Med Rev. (2013) 16: 17–25. DOI: 10.1007 / s12428-013-0013-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Верчеллино Л., Онона Дж., Гроэ Д., Слама А., Коллетти П.М., Хондроджианнис С. и др. Роль ОФЭКТ / КТ в обнаружении сторожевых лимфатических узлов у пациентов с раком груди. Clin Nucl Med. (2014) 39: 431–6. DOI: 10.1111 / lsq.12052

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Киношита Т., Одагири К., Андох К., Доиучи Т., Сугимура К., Сиотани С. и др.Оценка метастазов малых внутренних лимфатических узлов молочной железы при раке груди с помощью МРТ. Radiat Med. (1999) 17: 189–93.

PubMed Аннотация | Google Scholar

19. Патель С., Деликат А., Ляо Дж., Четлен А.Л. Особенности пре- и постмагнитно-резонансной томографии подозрительных внутренних лимфатических узлов молочной железы у пациентов с раком груди, получающих неоадъювантную терапию: можно ли с помощью каких-либо методов визуализации прогнозировать злокачественное новообразование? Breast J. (2018) 24: 997–1000. DOI: 10.1111 / tbj.13102

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Джулиано А.Е., Коннолли Д.Л., Эдж С.Б., Миттендорф Е.А., Руго Х.С., Солин Л.Дж. и др. Рак молочной железы — основные изменения в восьмом издании руководства по стадированию рака американского объединенного комитета по раку. CA Cancer J Clin. (2017) 67: 290–303. DOI: 10.3322 / caac.21393

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Bourre JC, Payan R, Collomb D, Gallazzini-Crepin C, Calizzano A, Desruet MD, et al.Может ли метод дозорных лимфатических узлов повлиять на решение о проведении облучения внутренней цепи молочной железы? Eur J Nucl Med Mol Imaging. (2009) 36: 758–64. DOI: 10.1007 / s00259-008-1034-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Borrelli P, Donswijk ML, Stokkel MP, Teixeira SC, van Tinteren H, Rutgers EJ, et al. Вклад ОФЭКТ / КТ в локализацию сторожевого узла у пациентов с рецидивом ипсилатерального рака молочной железы. Eur J Nucl Med Mol Imaging. (2017) 44: 630–7. DOI: 10.1007 / s00259-016-3545-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Цю П.Ф., Конг Б.Б., Чжао Р.Р., Ян Г.Р., Лю Ю.Б., Чен П.и др. Биопсия внутреннего сигнального лимфатического узла молочной железы с модифицированной техникой инъекции: высокая скорость визуализации и точное определение стадии. Медицина. (2015) 94: e1790. DOI: 10.1097 / MD.0000000000001790

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Leidenius MH, Krogerus LA, Toivonen TS, Leppänen EA, von Smitten KA.Клиническая ценность биопсии парастернального сторожевого узла при раке груди. Ann Surg Oncol. (2006) 13: 321–6. DOI: 10.1245 / ASO.2006.02.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Би З, Чен П., Лю Дж, Лю Ю, Цю П, Ян Кью и др. Биопсия внутреннего сигнального лимфатического узла молочной железы после неоадъювантной химиотерапии при раке груди. J Рак молочной железы. (2018) 21: 442–6. DOI: 10.4048 / jbc.2018.21.e49

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27.Lotayef MM, Barsoum MS, Zaki OE, Nasr MA, Abdel Aziz RA, Koteb M, et al. Планирование внутреннего поля молочной железы по локализации лимфосцинтиграфии перед послеоперационной лучевой терапией рака молочной железы. J Egypt Natl Canc Inst. (2005) 17: 203–10.

PubMed Аннотация | Google Scholar

28. Джетва К.Р., Кахила М.М., Хант К.Н., Браун Л.С., Корбин К.С., Парк С.С. и др. Определение объемов внутренних узловых мишеней молочной железы при лучевой терапии рака молочной железы. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2017) 97: 762–9. DOI: 10.1016 / j.ijrobp.2016.11.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Борм К.Дж., Воппихлер Дж., Дюсберг М., Охснер М., Ваг Т., Вебер В. и др. Атлас лимфатических узлов на основе ФДГ / ПЭТ-КТ у пациентов с раком груди. Int J Radiat Oncol Biol Phys. (2019) 103: 574–82. DOI: 10.1016 / j.ijrobp.2018.07.2025

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Дэвидсон Т., Бен-Дэвид М., Гальпер С., Хаскин Т., Хоус М., Скайф Р. и др.Использование ПЭТ-КТ с 18F-FDG для определения местоположения внутренних лимфатических узлов молочной железы для планирования лечения лучевой терапией пациентов с раком груди. Практик Радиат Онкол. (2017) 7: 373–81. DOI: 10.1016 / j.prro.2016.11.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Молочные железы | SEER Обучение

Функционально молочные железы производят молоко; структурно они представляют собой видоизмененные потовые железы. Молочные железы, расположенные в груди над большими грудными мышцами, присутствуют у обоих полов, но обычно функционируют только у женщин.

Внешне каждая грудь имеет приподнятый сосок, окруженный круглой пигментированной областью, называемой ареолой. Соски чувствительны к прикосновению из-за того, что они содержат гладкие мышцы, которые сокращаются и заставляют их встать в ответ на стимуляцию.

Внутри грудь взрослой женщины содержит от 15 до 20 долей железистой ткани, которые расходятся вокруг соска. Доли разделены соединительной тканью и жировой тканью. Соединительная ткань поддерживает грудь.Некоторые связки соединительной ткани, называемые поддерживающими связками (связками Купера), проходят через грудь от кожи к нижележащим мышцам. Количество и распределение жировой ткани определяет размер и форму груди. Каждая доля состоит из долек, содержащих железистые единицы. Молочный проток собирает молоко из долек в каждой доле и переносит его к соску. Непосредственно перед соском млечный проток расширяется, образуя молочную пазуху (ампулу), которая служит резервуаром для молока.После пазухи проток снова сужается, и каждый проток открывается независимо на поверхности соска.

Функция молочной железы регулируется гормонами. В период полового созревания повышение уровня эстрогена стимулирует развитие железистой ткани в женской груди. Эстроген также вызывает увеличение груди за счет накопления жировой ткани. Прогестерон стимулирует развитие системы протоков. Во время беременности эти гормоны способствуют дальнейшему развитию молочных желез.Пролактин из передней доли гипофиза стимулирует выработку молока в железистой ткани, а окситоцин вызывает выброс молока из желез.

Диагностическая система для одночастотной электроимпедансной маммографии (ЭИМ) при скрининге рака груди | BMC Cancer

В исследовании приняли участие 1200 женщин. Характеристики пациентов представлены в таблице 3. Средний возраст пациентов составлял 47,58 ± 11,39 лет (диапазон 25–70 лет).

Таблица 3 Демографические и клинические характеристики женщин на момент включения в исследование ( n = 1200)

Были сформированы четыре группы, первая из 196 женщин в возрасте от 25 до 35 лет, вторая из 319 женщин. от 36 до 45 лет, на третьем — 393 женщины в возрасте от 46 до 55 лет, а на четвертом — 292 женщины в возрасте от 56 до 70 лет. Индекс массы тела (ИМТ) этих пациентов составил 28,63 ± 5,94 кг / м2. Антропометрическое распределение было следующим: процент жира в организме: 37.28 ± 7,52%, мышцы: 41,77 ± 5,45%, вода: 44,58 ± 16,67%, висцеральный жир: 8,21 ± 3,52% и кости: 2,27 ± 0,82%. Нормальная масса тела (<25 кг / м2) наблюдалась у 310 (26,60%) женщин, а избыточная масса тела (25–29,9 кг / м2) наблюдалась у 418 (35,87%) женщин. В общей сложности 294 (25,23%) пациентов имели I степень, 96 (8,24%) имели II степень, а 47 (4,03%) имели рак груди III степени.

Индекс электропроводности

При анализе электропроводности ткани молочной железы пациентов было замечено, что распределение средней электропроводности увеличивалось в соответствии с возрастной группой (r = 0.49, p = 0,001) (рис.2). Группа 4, которая соответствует женщинам в возрасте от 56 до 70 лет, показала самую высокую проводимость, в среднем 0,53 ± 0,11, а группа 1, которая соответствует женщинам в возрасте от 25 до 35 лет, имела самую низкую проводимость, 0,36 ± 0,11, со статистически значимой разницей ( р = 0,001).

Рис. 2

Корреляция электропроводности ткани молочной железы и возраста пациенток. p <0,05 считалось значимым

Разница в распределении проводимости между молочными железами общей группы составила 10.15 ± 5,18; проводимость в левой груди составила 0,48 ± 0,13, а в правой — 0,49 ± 0,13, p > 0,05.

Чувствительность и специфичность одночастотной электроимпедансной маммографии (ЭИМ).

Распределение диагнозов BIRADS с электроимпедансной маммографией MEIK показано в таблице 4 и было следующим: BIRADS 1 ( n = 211, 17,58%), BIRADS 2 ( n = 765, 63,75%), BIRADS 3 ( n = 173, 14,41%), BIRADS 4 ( n = 46, 3.83%) и BIRADS 5 (n = 4, 0,33%). Распределение диагнозов ACR BIRADS с помощью традиционной маммографии было следующим: BIRADS 0 ( n = 51, 4,24%), BIRADS 1 ( n = 135, 11,25%), BIRADS 2 ( n = 505, 42,08%). %), BIRADS 3 ( n = 74, 6,16%), BIRADS 4 ( n = 20, 1,66%) и BIRADS 5 ( n = 3, 25%). Распределение диагнозов ACR BIRADS с помощью ультразвукового допплера было следующим: BIRADS 1 ( n = 27, 15,16%), BIRADS 2 ( n = 114, 64.0%), BIRADS 3 (n = 27, 15,16%), BIRADS 4 ( n, = 9, 5,05%) и BIRADS 5 (n = 1, 0,56%) (Таблица 4).

Таблица 4 Корреляция электроимпедансной маммографии BIRADS EIM и маммографии BIRADS

Диагноз достоверности рака груди вместе с чувствительностью, специфичностью, а также положительными и отрицательными прогностическими значениями EIM были определены следующим образом: чувствительность 85% [истинные положительные / истинные положительные + ложноотрицательные] × 100; 96% специфичность [истинно отрицательные / истинно отрицательные + ложные положительные результаты] × 100; 12% положительная прогностическая ценность [истинные положительные результаты / истинные положительные результаты + ложные положительные результаты] × 100; 99% отрицательная прогностическая ценность (NPV) [истинно отрицательные / истинно отрицательные + ложноотрицательные] × 100 (таблица 5).

Таблица 5 Чувствительность, специфичность, а также положительные и отрицательные прогностические значения электроимпедансной маммографии EIM

В общей сложности было проведено 1200 маммографических электроимпедансных исследований, которые сравнивались с другими методами визуализации (ультразвуковая допплерография и традиционная маммография), которые были интерпретированы сертифицированными радиологами. Пациенты с подозрением на злокачественные новообразования (BIRADS 4 и 5 ACR) были биопсированы и зарегистрированы гистологически ( n = 13). Истинно-положительные ( n = 6) и ложноотрицательные ( n = 1) исследования у всех пациентов были основаны на подтвержденном биопсией раке (протоковая карцинома in situ и инвазивный рак).

Чувствительность определялась как процент опухолей, обнаруженных (с помощью биопсии, УЗИ или маммографии) среди всех видов рака, обнаруженных с помощью любого метода: TP / (TP + FN), 6 / (6 + 1) = 0,85 (7 злокачественных биопсий) , где TP является истинно-положительным, а FN — ложно-отрицательным. Специфичность определялась как процент нормальных результатов обследования (с определенным методом визуализации) любой области груди, где рак не был обнаружен ни при каком способе: TN / (TN + FP), 1148 / (1149 + 44) = 0.96. Таблица 6 показывает 44 ложноположительных результата, 6 биопсий были доброкачественными, а остальные 38 были проанализированы с помощью маммографии и ультразвукового допплера, что не привело к подозрению на злокачественность (Таблица 6).

Таблица 6 Система отчетов и данных визуализации молочной железы для EIM и маммографии, корреляция с биопсией и гистопатологической диагностикой

Распределение структуры и типов плотности молочной железы с точки зрения выполнения EIM в соответствии с классификацией ACR.

Плотность молочных желез по классификации EIM по классификации ACR была следующей: аморфная n = 63 (5.25%), смешанный с преобладанием аморфного компонента n = 219 (18,25%), смешанный n = 775 (64,5%), смешанный с преобладанием протокового компонента, высокая плотность протокового компонента n = 98 (8,16%), а чрезвычайно высокая плотность компонента протока n = 44 (3,6%). В таблице 7 приведены результаты оценки плотности молочной железы с точки зрения электроимпедансной маммографии с учетом индекса электропроводности.

Таблица 7 Распределение структуры и типов плотности молочной железы

Электропроводность и индекс массы тела

Электропроводность была связана с индексом массы тела, и мы наблюдали статистически значимую корреляцию (r = 0,28, p <0,04) ( Рис.3). Мы использовали критерий хи-квадрат для оценки взаимосвязи между процентной плотностью и индексом массы тела (нормальный <25 кг / м2 ( n = 310), избыточный вес 25–29,9 кг / м2 ( n = 418) и ожирение ≥ 30 ( п = 437)) ( п = 0.04). Пациенты с диагнозом карцинома молочной железы имели индекс массы тела 35,51 кг / м2.

Рис. 3

Корреляция электропроводности и индекса массы тела. p <0,05 считалось значимым

Случай 63-летнего бессимптомного пациента, который прошел обследование без положительной пальпации, описан ниже. При поступлении было выполнено маммографическое исследование методом электроимпеданса (рис.4) с последующей двусторонней мастографией и ультразвуком (рис.5). Трюкут-биопсия была проведена с гистопатологическим диагнозом протоковой карциномы.

Рис. 4

Электроимпедансная маммография. Серия из 7 резов примерно по 7 мм каждая. Левая грудь показывает следующее: контур молочной железы с выдавливанием в радиусе 3, который смещает структуру молочной железы и вызывает искажение архитектуры. Анатомия молочной железы с заметными изменениями; овальный тип с электропроводностью 0,39, что указывает на поражение с подозрением на злокачественность, так как оно выше 0.95

Рис. 5

В 3 часа рядом с ареолой визуализируется фокус, отмеченный стрелкой. a , b Рентгенограмма: состав ткани типа B, очаг размером 10 мм с лучистым контуром в верхне-наружном сегменте. c США: Поражение неправильной формы, частично угловатое, неопределенное, с гипоэхогенным краем, большая ось которого не параллельна плоскости кожи, центральная васкуляризация до Доплера и задняя акустическая тень в радиусе от 3 до 5. см соска, размерами 15х9х10 мм, глубиной 6 мм.Категория 5 BI-RADS, указывающая на злокачественность, заслуживает гистопатологической корреляции

1. Введение

2.1. Физико-химические свойства наноэмульсий

Измерения размера частиц, дзета-потенциала, осмоляльности и pH были выполнены для получения обзора физико-химических свойств четырех различных составов наноэмульсий. Гидродинамические диаметры частиц определяли с помощью динамического светорассеяния и выражали как обычно используемое среднее значение Z (z _ave ), которое определяется как средний диаметр гармоники, взвешенный по интенсивности рассеянного света.Кроме того, ширина общего гранулометрического состава была выражена как безразмерный и обычно используемый индекс полидисперсности (PDI) (ISO 22412 и [46]). Оба расчетных средних значения трех индивидуально произведенных партий показаны на рисунке 2 для четырех наноэмульсий разного размера. Таким образом, целевые размеры частиц 25, 50, 100 и 150 нм в диаметре капель воспроизводимо достигаются для наноэмульсий NE25 (оранжевые столбцы) с 25,7 нм и NE50 (красные столбцы) с 50,5 нм z _ave с очень низким PDI. значения 0.028 и 0,035, что указывает на очень узкое мономодальное распределение по размерам. Наноэмульсии NE100 (синие столбцы) с 97,7 нм и NE150 (зеленые столбцы) с 144,9 нм z _{, пр.} были немного ниже заданного диаметра капель. Оба соответствующих значения PDI 0,086 и 0,146 указывают на все еще узкое распределение по размерам. Кроме того, электрокинетические потенциалы в плоскости скольжения капель наноэмульсии были определены как дзета-потенциал путем электрофоретического рассеяния света в 0,1-кратном фосфатно-солевом буфере (PBS) при pH 7.4. Дзета-потенциалы четырех различных наноэмульсий были почти нейтральными в диапазоне от -3,15 до -1,98 мВ.

Осмолярность наноэмульсий измеряли криоскопическим методом. Они были изотоничны для наноэмульсий NE100 и NE150 и почти изотоничны для наноэмульсий NE25 и NE50, так что безболезненное внутривенное введение. применение без повреждения сосудов было обеспечено [47, 48]. При уменьшении значения pH с 5,6 до 4,0 для увеличения размера частиц наноэмульсии были слегка кислыми и, следовательно, также находились в приемлемом диапазоне для небольшого объема i.v. инъекции при pH 3–11 [47,49]. Кроме того, в пределах этого измеренного диапазона pH наноэмульсий и в течение короткого периода времени между производством за один или два дня до внутривенного введения. применения до конца испытаний на животных через день после нанесения, кислотная деградация включенного флуоресцентного красителя DiR была очень маловероятной, которая была описана как химически стабильная для значений pH выше 4,0 [45].

2.4. In vivo Fluorescence Imaging

Для обнаружения накопления в глубоких тканях мышей флуоресцентный краситель DiR ближнего инфракрасного диапазона был включен в липидную фазу наноэмульсий.Накопление четырех наноэмульсий разного размера было исследовано in vivo с помощью неинвазивной флуоресцентной визуализации у молодых молодых (возраст: 3-4 недели), взрослых (возраст: 12-39 недель) и стареющих (возраст:> 48 недель) самок безволосых иммунокомпетентных СХ2-Хр ^ч Мыши элитные. К сожалению, через 2–3 мин после в / в. После введения 100 мкл наноэмульсии NE25 в хвостовую вену молодая мышь страдала от кровотечения из носа или горла, а также от судорог. Эта мышь была немедленно выкуплена за CO ₂ .Вскрытие не выявило каких-либо признаков в полости рта, языка и зубов, но есть частичное кровотечение в легких и сгусток крови в трахее. В других исследованиях сообщалось о токсикологическом воздействии наночастиц золота, вводимых парентерально, в ткани легких самок мышей, особенно при размере частиц около 30 нм, тогда как наночастицы меньшего размера (1,5–13 нм) и большего размера (70 нм) показали менее серьезные эффекты. Гистологическое исследование срезов легких выявило несколько морфологических изменений, таких как увеличенные полости дыхательных путей, гиперплазия эпителия, истончение слоя альвеолярных клеток плюс потеря эластичности, поражения и эмфизема, приводящие к борьбе с дыханием, усталости, потере веса и, в конечном итоге, к смерти [5, 51].Поскольку страдания этой единственной мыши могли быть вызваны более высокой токсичностью наноэмульсии NE25 аналогичного размера, было воздерживаться от продолжения испытаний этого препарата на молодых мышах на животных. У взрослых и стареющих мышей не было никаких отклонений от нормы после применения состава NE25, а также у всех возрастных групп с другими тремя составами NE50, NE100 и NE150.

На рис. 5 показаны боковые, вентральные и дорсальные флуоресцентные изображения in vivo репрезентативных мышей (по одному для каждой наноэмульсии и возрастной группы в соответствии с уравнением (2) сразу после нанесения (5–10 мин) и через 24 ч после нанесения).Уже через 5-10 мин после нанесения в печени на вентральной проекции наблюдалось небольшое накопление всех наноэмульсий, как показано белыми стрелками. Это указывает на быстрое поглощение печенью наноэмульсий из циркулирующего кровотока как часть печеночного клиренса через RES, включая опосредованный клетками Купфера фагоцитоз в печени, который был описан также для других составов наночастиц в течение нескольких минут или менее Через 1,5 ч после парентерального применения [7,18,19,20].Интенсивность сигнала флуоресценции, выраженная как эффективность излучения, значительно увеличилась для печени через 24 часа после нанесения. Таким образом, самая высокая эффективность излучения была обнаружена в печени молодых мышей, за которыми следовали взрослые мыши с составами NE25 и NE50. Самая низкая эффективность излучения для печени была обнаружена у стареющих мышей с препаратом NE150. Однако у этих стареющих мышей с составом NE150 по-прежнему наблюдалось очень широкое распределение по всему телу через 24 часа.Кроме того, накопление всей композиции наноэмульсии было обнаружено в яичниках взрослых мышей через 24 часа после нанесения, как показано красными стрелками. Для стареющей группы только составы NE25 и NE100 приводили к видимому накоплению в яичниках, которые были с возрастом на 64 и 49 недель моложе других стареющих мышей для составов NE50 и NE150 в возрасте 85 и 80 лет соответственно. недели.

2.5. Ex vivo флуоресцентная визуализация и биораспределение наноэмульсий

Для более подробного обзора накопления четырех наноэмульсий разного размера была проведена ex vivo флуоресцентная визуализация 17 иссеченных органов плюс кровь, взятая пункцией сердца у всех умерщвленных мышей через 24 часа после i.v. инъекция. Область интереса (ROI) была нарисована вокруг контуров каждого отдельного органа, чтобы определить их ARE. Затем был рассчитан PARE для каждого отдельного органа каждой мыши в соответствии с (1), а также средний PARE для пяти мышей в группе (наноэмульсия и возраст), которые представлены в дополнительной таблице S1. Среднее значение PARE и индивидуальное значение PARE. значения каждой мыши представлены в виде комбинированной трехмерной гистограммы и трехмерной точечной диаграммы на рисунке 6 соответственно. Поэтому составы наноэмульсий NE25 (оранжевые полосы и разброс), NE50 (красный), NE100 (синий) и NE150 (зеленый) нанесены в соответствии с их возрастной группой на оси абсцисс.Вырезанные ex vivo органы плюс кровь отложены по оси ординат. Среднее значение и индивидуальное значение PARE для мышей отложено по оси z.

В дополнение к обзору всех иссеченных органов, средний PARE трех органов с наибольшим накоплением (печень, селезенка, матка + яичники) плюс четыре других органа со средним PARE выше 5% (сердце, желудок, почки, и слепая кишка) нанесены в виде контурного графика в зависимости от размера частиц наноэмульсий и возраста мышей на Фигуре 7.Таким образом, каждая черная точка представляет собой точный возраст мышей и размер частиц наноэмульсий.

Для проверки полного накопления из кровотока в тканях органа в / в. вводили наноэмульсии, кровь забирали пункцией сердца после скарификации. Среднее значение PARE крови было ниже 1% для каждой группы, что указывает на то, что почти весь состав больше не циркулировал в кровотоке. Он либо накапливался в тканях органа в течение 24 часов, либо уже выводился через печень.

Как и ожидалось, наибольшее количество наноэмульсий накапливается в ткани печени, поскольку этот орган является основным компонентом ВИЭ, на который приходится до 80–90% его функции [19,52,53]. Следовательно, размер частиц наноэмульсий имел исключительно незначительный эффект для молодых мышей в возрасте 3–4 недель со средним значением PARE между 60,8–65,6%, как показано на рисунке 7a. Однако накопление в печени взрослых и стареющих мышей в значительной степени зависело от размера частиц наноэмульсии, где среднее значение PARE уменьшалось для обоих с примерно 66% до почти 40% с увеличением размера частиц.Было обнаружено, что клиренс RES у мышей значительно снижается в течение первых 14 недель после рождения, но затем достиг постоянного уровня при дальнейшем старении до 128 недель у зрелых и стареющих мышей [54,55], что могло вызвать значительные меньшее поглощение более крупных наноэмульсий NE100 и NE150. Для самой маленькой наноэмульсии NE25 печеночное поглощение может оставаться высоким, поскольку чем меньше размер частиц, тем лучше поглощение из кровотока в клетки для частиц размером менее 50 нм [6].

Помимо печени, селезенка и костный мозг также играют важную роль в RES, содержащих ретикулярные клетки [54]. Селезенка показала второе по величине накопление из четырех наноэмульсий. Следовательно, средний PARE составлял 8,3–10,8% для молодых мышей в возрасте 3-4 недель и показал максимальный пик среднего PARE 12,9% для взрослых мышей в возрасте 13 недель с размером 100 нм. наноэмульсия (рис. 7б). Затем накопление в селезенке снизилось с возрастом мышей до 7 лет.3–8,8%, что свидетельствует об уменьшении мощности ВИЭ с возрастом. Иссеченные бедренная кость, колено и большеберцовая кость (не показаны в виде контурной диаграммы) не показали зависимости ни от возраста, ни от размера частиц наноэмульсий, как показано на Рисунке 6. Следовательно, небольшое накопление со средним значением PARE между 3,0–4,6. %, вероятно, находился в костном мозге в составе RES. В целом накопление наноэмульсий уменьшалось в органах, участвующих в RES, в процессе старения мышей, что, следовательно, приводило к распространению накопления на другие органы, не относящиеся к RES.

Значительное накопление наноэмульсий было обнаружено в матке и яичниках в зависимости от их возраста и размера частиц (рис. 7c). У молодых препубертатных мышей моложе 4 недель практически не наблюдалось накопления со средним значением PARE между 1,2–1,7%. Очевидное отсутствие накопления у молодых и неполовозрелых мышей, вероятно, связано с очень низким количеством стероидных гормонов яичников в этом возрасте и, следовательно, с их нефертильностью, поскольку уровни прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови значительно повышаются в возрасте 4-6 недель с самого начала. полового созревания [24,25].Взрослые и, следовательно, фертильные мыши показали повышенное накопление наноэмульсий в зависимости от размера частиц, при этом самый высокий средний PARE 9,8% был обнаружен для самого большого размера частиц NE150 в возрасте 27 недель. Средний сигнал PARE снижался с уменьшением размера частиц до 5,2% для наноэмульсии NE25. С возрастом накопление в матке и яичниках снижалось до низкого среднего значения PARE, составляющего 3,9–4–3% в возрасте старше 80 недель. Уменьшение накопления коррелирует также с потерей фертильности с возрастом, что описывается постепенным уменьшением количества ооцитов, укорочением и нарушениями репродуктивного цикла до ацикличности и, соответственно, прекращением цикла стероидных гормонов, а также уменьшением количества помета. размер [21,23,30].Немного более высокий средний PARE 7,6% стареющих мышей с наноэмульсией NE100 на Фигуре 6 был вызван самым молодым возрастом в группе стареющих в возрасте 49 недель по сравнению с другими временными точками инъекций, равными 64,1 (NE25), 84,5 ( NE50) и 80,4 недели (NE150). Однако это значение соответствует уменьшению накопления с возрастом, отображаемому на контурном графике (рис. 7c).

Независимо от возраста, средний PARE сердца увеличивался с 2,1 до 5,9–6,7% с увеличением размера частиц (рис. 7d), что аналогично для i.v. вводили наночастицы золота самкам мышей [5]. У молодых мышей практически не было обнаружено накопления в желудке, почках и слепой кишке со средним значением PARE ниже 2,5%, как показано на рис. 7e – g. По мере старения и увеличения размера частиц наноэмульсий среднее значение PARE увеличивалось до 6,4% в желудке и почках и до 5,2% в слепой кишке. В конце концов, небольшая часть обнаруженного сигнала флуоресценции в желудке и слепой кишке может быть связана с копрофагией. Таким образом, мыши могут повторно захватить флуоресцентный краситель DiR в желудочно-кишечный тракт, который, вероятно, покинул организм уже через печень.Было обнаружено, что копрофагия у мышей начинается в возрасте около 2,5 недель после рождения, через несколько дней после начала автономного выделения фекалий [56]. Следовательно, копрофагия началась незадолго до в.в. инъекция наноэмульсий молодым мышам, которые показали низкие сигналы флуоресценции в желудке и слепой кишке с PARE ниже 2,4%. Сообщалось, что количество проглоченных фекальных гранул достигает пика в возрасте 5–6 недель до 13 гранул в день, а затем постепенно снижается с возрастом до 2,1 гранул в день в возрасте 78 недель [56].При этом описанное усиление сигнала флуоресценции в желудке и слепой кишке с возрастом контрастировало с уменьшением активности копрофагии. Следовательно, копрофагия вряд ли является единственным фактором увеличения сигнала флуоресценции в желудке и слепой кишке с возрастом, что также может происходить из-за более низкой емкости RES у взрослых и стареющих мышей. Таким образом, как следствие, накопление наноэмульсии более широко распределяется по некоторым другим органам, не относящимся к РЭС. Все остальные иссеченные органы (кожа, легкие, s.c. жир, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и жир, мышцы бедра, толстая кишка, мочевой пузырь и мозг) имели среднее значение PARE ниже 3,5% в порядке убывания от списка и, следовательно, лишь незначительное скопление наноэмульсий.

Флуоресцентные изображения Ex vivo семи органов с наибольшими скоплениями репрезентативных мышей показаны на Фигуре 8. Ход ранее обсужденных данных PARE был подтвержден этими флуоресцентными изображениями ex vivo. Таким образом, эффективность излучения была в основном равномерно распределена по изображаемым органам без каких-либо заметных горячих точек, за исключением матки и яичников.Там горячие точки с высокой эффективностью излучения были обнаружены в яичниках всех взрослых мышей, а также у стареющих мышей с наноэмульсиями NE25 и NE100, которые были более молодыми из стареющих групп и, вероятно, не потеряли свою фертильность так сильно, как другие старые стареющие мыши. Напротив, матка показала только умеренную эффективность излучения для всех возрастных групп и наноэмульсий.

Blog — Greenberg Cosmetic Surgery

Если вы хотите выглядеть как можно лучше, очень важно правильно питаться, регулярно заниматься спортом и заботиться о своей коже.Выполнение всего этого может иметь большое значение, но иногда может потребоваться немного больше, чтобы вы действительно достигли наилучших возможных эстетических результатов. Здесь может помочь пластический хирург. Одним из наиболее эффективных методов лечения, которые не могут сделать упражнения, диета и уход за кожей, является операция по увеличению груди.

О хирургии увеличения груди

Операция по увеличению груди — это процедура, при которой грудные имплантаты устанавливаются в грудь для увеличения размера и улучшения формы груди.Это один из самых популярных вариантов косметической хирургии, доступных сегодня, миллионы людей во всем мире ищут его для улучшения своей женственности и фигуры.

Существуют различные виды грудных имплантатов, а также различные методы разрезов, которые можно использовать для улучшения контура груди.

Почему используются разные разрезы

Пациенты имеют разные потребности и разные цели, и у хирургов есть различные средства достижения этих целей в отношении рубцевания и хирургических процедур.Устанавливая грудные имплантаты, мы всегда будем работать над минимизацией видимых рубцов. Существует несколько различных методов разреза, которые можно использовать, но выбор того, какой из них подходит пациенту, будет зависеть от ряда факторов, в том числе:

• Тип используемых грудных имплантатов
• Размер грудных имплантатов
• Телосложение пациента

Давайте теперь кратко перечислим виды разрезов для увеличения груди, которые могут быть полезны вам и вашим потребностям.

Операция по увеличению периареолярной груди

Операция по увеличению периареолярной груди — это надрезы, которые делают вокруг ареолы, кожи, окружающей соски.Хотя эти разрезы несколько заметны, со временем они исчезнут. У некоторых пациентов периареолярные разрезы практически не обнаруживаются.

Операция по увеличению груди под грудью

Еще один распространенный метод, который пластический хирург может использовать для установки грудных имплантатов, — это увеличение груди под грудью. Разрез под грудью делается на нижней складке груди, где грудь встречается с грудной клеткой.

Операция трансаксиллярного увеличения груди

Операция по трансаксиллярному увеличению груди — это хирургический метод, при котором грудной имплант устанавливается через разрез, расположенный в подмышечной впадине.Этот тип хирургии достаточно хорошо скрывает рубец от имплантата, хотя его можно использовать только тогда, когда пациенту устанавливаются имплантаты груди с солевым раствором.

Операция по трансумбиликальному увеличению груди (TUBA)

Операция по трансумбиликальному увеличению груди — это хирургический метод, при котором грудной имплант устанавливается через разрез в пупке. Это один из лучших методов скрытия хирургического рубца, хотя, как и чрескожная хирургия, его можно выполнять только пациентам, которым устанавливаются имплантаты груди с солевым раствором.

Подробнее об имплантатах груди

Для получения дополнительной информации об операции по увеличению груди, грудных имплантатах и ​​многих других возможностях увеличения груди обязательно свяжитесь с нашими центрами косметической пластической хирургии в Нью-Йорке сегодня. Имея офисы в Манхэттене, Саутгемптоне и Вудбери, мы сможем помочь вам в достижении всех ваших эстетических целей, а также позволить вам принять наиболее разумное решение для вашей конкретной ситуации.

Разрез грудного имплантата

OLIVIA Силиконовая щетка для очищения лица 5 Водонепроницаемая Дешевая распродажа 1 роза в —

Силиконовая щетка для очищения лица OLIVIA 5 Водонепроницаемая дешевая распродажа 1 роза в —

$ 8 Силиконовая щетка для очищения лица OLIVIA 5 в 1 — Водонепроницаемая роза Красота Средства личной гигиены Аксессуары Инструменты для ухода за кожей OLIVIA Силиконовая щетка для очищения лица 5 Водонепроницаемая Дешевая распродажа 1 Rose in — Силикон, Очищение, 1, Личная косметика, Аксессуары для инструментов, Инструменты для ухода за кожей, Водонепроницаемость, 5, Для лица, deltarena.it, OLIVIA, $ 8, -, Кисть, Rose, in, / store / movies / category / 6 Силикон, Очищение, 1, Личная косметика, Инструменты, аксессуары, Инструменты для ухода за кожей, Водонепроницаемость, 5, Для лица, deltarena.it, OLIVIA , $ 8, -, Brush, Rose, in, / store / movies / category / 6 Силиконовая щетка для очищения лица OLIVIA 5 Водонепроницаемая Дешевая распродажа 1 роза в — 8 долларов США Силиконовая кисточка для очищения лица OLIVIA 5 в 1 — Водонепроницаемые средства личной гигиены Rose Beauty Аксессуары Кожа Инструменты для ухода

$ 8

OLIVIA Силиконовая щетка для очищения лица 5 в 1 — Waterproof Rose

• 😠ИДЕАЛЬНО ДЛЯ ВАШЕЙ КОЖИ: очищающая щетка 5-в-1, скрабер для лица, отшелушивающий, антивозрастной массажер для лица и глаз, очиститель пор.Он имеет 5 различных скоростей частоты вибрации, вы можете регулировать скорости, чтобы получить более глубокое очищение
• 🠒† • СВЕТЯЩАЯСЯ КОЖА: приобретите яркую уверенность в своем лице с более глубоким, чистым, молодым и красивым цветом лица. Увеличивает коллаген amp; увеличивает кровообращение. Уменьшает мелкие морщинки и морщинки. разглаживает морщины, восстанавливает упругость кожи. Аккуратно удалите стойкий макияж, глубоко очистите поры, уменьшите черные точки с помощью усилителя максимальной мощности; минимальные усилия, чтобы вы могли уверенно наполниться свежей кожей.Легко использовать
• 🠥 ° ПОРТАТИВНО И ЛЕГКО НОСИТЬ: Водонепроницаемое, это устройство имеет водонепроницаемость IPX7, его можно использовать в ваннах и душах. Удобен в использовании и легко сохнет. Щеточку для чистки лица можно погружать прямо в воду, не беспокоясь о протечке аккумулятора или повреждении оборудования.
• ðŸ ›ï¸ ИДЕАЛЬНЫЙ ПОДАРОК: это идеальный подарок для вашей матери, жены, женщин, друзей или особенных людей. Подарите им красоту, сделайте их более уверенными, силиконовая щетка для чистки лица с основанием, которое можно размещать по желанию, практичная и портативная — лучший выбор для путешествий, тренажерного зала или повседневной жизни.
• •… ГАРАНТИЯ OLIVIA: высококачественные материалы, ультрагигиеничная внешняя поверхность из мягкой силиконовой резины обеспечивает самое мягкое и бережное очищение и массаж лица для всех типов кожи.Это гарантирует, что вы получите самую безопасную и качественную щетку для чистки лица. На всю нашу продукцию распространяется наша гарантия. Если вы не удовлетворены, дайте нам знать, и мы вернем вам 100%, без вопросов

|||

OLIVIA Силиконовая щетка для очищения лица 5 в 1 — Waterproof Rose

Более 6 миллионов студентов и специалистов-медиков в год полагаются на TeachMeAnatomy, чтобы помочь им в учебе. TeachMeAnatomy, доступный прямо здесь, в виде мобильного и планшетного приложения, поможет вам получить максимальную отдачу от учебы сегодня.

Анатомия

TeachMeAnatomy — это обширная анатомическая энциклопедия, содержащая более 1000 ярких, полноцветных изображений, представленная в визуально привлекательном и удобном для чтения формате.

Созданная командой врачей и студентов-медиков, каждая тема сочетает в себе анатомические знания с высокопродуктивными клиническими жемчужинами, плавно преодолевая разрыв между научным обучением и улучшенным уходом за пациентами.

Присоединяйтесь к миллионам специалистов здравоохранения, студентов и пациентов — начните сегодня

Набор для чистки и обслуживания Remington Hunting

Проверено

TeachMeAnatomy помогла более 6 миллионам студентов и специалистов в области здравоохранения достичь своих учебных целей

Комплексный

TeachMeAnatomy содержит более 400 тем, 1000 иллюстраций и 1700 вопросов с несколькими вариантами ответов, а также всю информацию, необходимую для достижения успеха.

Вовлечение

Воплотите анатомию в жизнь с помощью нашей коллекции 3D-моделей, созданных вручную для поддержки вашего обучения.

Серия TeachMe была для меня бесценной при выпуске из учебы и с тех пор стала для меня невероятным ресурсом. Иметь в кармане настоящую медицинскую энциклопедию невероятно полезно, и я не знаю, что бы я без нее делал!

access_time Последние статьи

Тест

Добро пожаловать в TeachMeAnatomy

Результаты

Молодец!

Вы набрали:

33%

Пропущено: 2/5

Попробуйте еще раз, чтобы набрать 100%.Используйте информацию в этой статье, чтобы помочь вам с ответами.

Пройти тест еще раз закрыть

Сообщить о вопросе

thumb_up Отправить

TeachMeAnatomy

Часть серии TeachMe

Медицинская информация на этом сайте предоставляется только в качестве информационного ресурса и не может использоваться или использоваться для каких-либо диагностических или лечебных целей. Эта информация предназначена для медицинского образования, не создает каких-либо отношений между врачом и пациентом и не может использоваться вместо профессиональной диагностики и лечения.Посещая этот сайт, вы соглашаетесь с вышеуказанными условиями. Если вы не согласны с вышеизложенными условиями, вам не следует заходить на этот сайт.

закрыть

Оценить статью

Не выбран12345

star_border звезды

star_border звезды

star_border звезды

star_border звезды

star_border звезды

thumb_up Отправить

закрыть

Редактировать статью

Нашли ошибку? В нашей статье отсутствует какая-то ключевая информация? Внесите изменения сами здесь!

После того, как вы закончите редактирование, нажмите «Отправить на рассмотрение», и ваши изменения будут рассмотрены нашей командой перед публикацией на сайте.

ответить Вернуться назад редактировать редактировать эту статью

TeachMeАнатомия

Этот веб-сайт использует файлы cookie.

No related posts.