Рубрика

Кальцинаты множественные: Кальцинат. Словарь терминов лучевой диагностики

Содержание

Болезнь Фара - сигнал для невролога и сложность постановки диагноза

Неврологические симптомы разного рода, например, экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы), эпилептические припадки, деменция, юный возраст, гипопаратиреоз - все это является сигналом для специалистов к постановке диагноза редкого заболевания «болезнь Фара».

Болезнь Фара - это редкое нейродегенеративное заболевание, связанное с неатеросклеротическим обызвествления коры полушарий мозга, базальных ганглиев и зубчатых ядер мозжечка, вследствие отложения солей кальция и железа в стенки мелких артерий и артериол, а также в вещество головного мозга.

 

Этиология и патогенез. Этиология болезни Фара окончательно не установлена. Главным патогенетическим механизмом является нарушение кальций-фосфорного обмена. Основной причиной, которая может привести к данному нарушению обмена считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной или паращитовидных желез. Другим возможным механизмом называют хронический респираторный алкалоз, что приводит к электролитных нарушений (в виде гиперкальциемии, гипонатриемии), и как следствие приводит к гипоксии головного мозга. Существует мнение о генетические механизмы нарушения обмена кальция при болезни Фара, ассоциированных с определенным локусом хромосомы 14q. Однако взаимосвязь гипотиреоза с локусом 11-й хромосомы, псевдогипопаратиреоза - 20-й, а синдрома Дауна - 21-й исключает возможность того, что за накопление кальция и других минералов в головном мозге отвечает только один ген.

 

Спорадические случаи обызвествления мозговых структур обнаруживают у больных гипопаратиреозом, у детей с болезнью Дауна, лейкоэнцефалиты. Также спорадические случаи обызвествления мозговых структур могут наблюдаться после введения в субарахноидальное пространство метотрексата, после облучения черепа, отравления угарным газом, свинцом, при хронической интоксикации витамином D. Случаи кальцификации подкорковых структур описаны у лиц, перенесших краснуху, у больных СПИДом. Кальцификаты в базальных ганглиях нередко оказываются у лиц пожилого возраста, поэтому на практике чаще встречается случайное сочетание болезни Паркинсона и кальцификации базальных ганглиев, чем болезнь Фара. Поскольку целый ряд расстройств сопровождается двусторонним кальцификацией подкорковых структур, лучше использовать термин, отражающий анатомическую локализацию, например «стриопаллидозубчатый», «стриопаллидарный» или «мозжечковой кальциноз».

 

При болезни Фара кальцификация встречается во всех участках мозга, но преобладает в области базальных ганглиев. Описано, что поражаются обычно артерии среднего и мелкого диаметра и капилляры, но редко встречаются и кальцинированные вены. По ходу сосудов в прилегающей мозговой ткани обнаруживают россыпь мелких обособленных конгломератов кальция. По данным A. Gusеo и соавт., Кальцинаты состоят из тонких нитей размером 140-400 мкм. В образцах тканей обнаруживаются также следы мукополисахаридов, алюминия, мышьяка, кобальта, меди, молибдена, железа, свинца, марганца, магния, фосфора, серебра и цинка.

 

Клиническая картина заболевания разнообразна и не коррелирует с морфологическими данными. Болезнь Фара часто протекает бессимптомно. По данным ряда авторов, прижизненно эта болезнь проявляется лишь в 1-2% случаев. Так, H. Goldscheider и соавт., Проведя КТ головного мозга в 8000 больных, обнаружили кальцификацию базальных ганглиев в 19 и только в 6 из них были клинические симптомы болезни.

 

Неврологическими симптомами являются разного рода экстрапирамидные расстройства (ригидность, тремор, гиперкинезы), преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические припадки, деменция. К наиболее распространенным проявлений болезни Фара принадлежат двигательные нарушения, половина которых представлена ​​паркинсонизмом, в других случаях наблюдаются гиперкинезы (хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия).

 

Когнитивные расстройства является вторым по распространенности синдромом, за ним следуют мозжечковые симптомы и нарушения речи. Нередко наблюдается сочетание различных клинических единиц, например гипокинеза, когнитивных нарушений и церебеллярных симптомов.

 

Другие неврологические микросимптомы включают пирамидные нарушения, психиатрические расстройства, нарушение походки и чувствительности, а также боль. По мнению большинства авторов, неврологические расстройства лишь косвенно связанные с локализацией и размерами ячеек. Нередко отмечаются проявления гиперпаратиреоз или гипопаратиреоз: локальные судороги, тетанические судороги, боли в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо. Заболевание поражает людей любого возраста, но чаще всего лиц молодого и среднего возраста (20-30 лет). Условно выделяют три группы больных: лиц молодого возраста с признаками церебрального кальциноза, пациентов с гипопаратиреозом и пожилых больных с относительно невыраженной кальцификацией.

 

Диагностика и лечение. Диагноз подтверждается нейровизуализационнымы методиками после исключения нарушений обмена кальция и пороков развития. При проведении рентгенографии черепа, компьютерной томографии у пациентов с болезнью Фара в головном мозге наблюдаются множественные массивные симметричные очаги обызвествления подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы (рентгенологический синдром Фара).

 

Несмотря на широкую доступность КТ или МРТ и частые случайные находки отложений кальция в подкорковых ядрах у бессимптомных пациентов, болезнь Фара (двусторонний стриопаллидозубчатый кальциноз) остается редким заболеванием. Если паркинсонизм сочетается с деменцией и мозжечковые симптомами, то КТ головного мозга остается важнейшим диагностическим инструментом, поскольку вышеописанное заболевание часто сопровождается вышеупомянутыми нарушениями. Главной проблемой в дифференциальной диагностике остается гипопаратиреоз. Определение кальция и паратгормона сыворотки помогает отличить гипопаратиреоз от двустороннего стриопаллидозубчатого кальциноза, если при томографии визуализируется двусторонняя кальцификация стриопаллидозубчатых структур.

 

Дифференциальная диагностика болезни Фара часто проводится с паразитарных поражением нервной системы (токсоплазмоз, эхинококкоз, цистицеркоз). В этих случаях диагностическую ценность представляют эпидемиологический анамнез и специфические серологические реакции крови и спинномозговой жидкости. Реже заболевание дифференцируют с туберозным склерозом Бурневиля, при котором встречаются характерные изменения кожи.

 

Терапия носит симптоматический характер и, как правило, направлена ​​на улучшение кальций-фосфорного обмена; при наличии симптомов паркинсонизма лучше использовать препараты леводопы (мадопар, синемет, наком), чем дофаминовые агонисты. В качестве патогенетического лечения показано назначение антиоксидантов, мозговых метаболитов, влияние на электролитный состав крови.

Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Toggler Контакты журнала

vetpeterburg

Подпишись на новости

Вы можете подписаться на нашу новостную рассылку.
Для этого нужно заполнить форму, указав ваш почтовый e-mail.
Рассылка осуществляется не более 5-6 раз в год.
Администрация сайта никогда ни при каких обстоятельствах не разглашает и не передает другим лицам данные о пользователях сайта.


Покупка бумажной версии Чтобы приобрести бумажную версию журнала необходимо оформить заказ и оплатить его онлайн.
Доставка выполняется Почтой России.
Стоимость экземпляра журнала указанна с учетом доставки. 
По вопросам рассылки в другие странны обращайтесь к заместителю главного редактора: [email protected]
Предзаказ Доставка для клиник

Для ветеринарных клиник г. Санкт-Петербурга и Лен. области.

Доставка производится курьером на адрес клиники в количестве одного экземпляра.
Для оформления доставки необходимо заполнить форму. Подписка на доставку оформляется один раз и действует до тех пор, пока представитель вашей организации не подаст заявку на отмену доставки.


Оформить доставку

Множественная гормональная резистентность и метаболические нарушения при псевдогипопаратиреозе | Дзеранова

Актуальность

Среди редких причин множественных метаболических нарушений особое место занимает псевдогипопаратиреоз (ПГП), характеризующийся нечувствительностью к паратгормону (ПТГ) и возможностью формирования мультигормональной резистентности и наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОО) [1]. Наследственная остеодистрофия Олбрайта объединяет в себе ряд характерных фенотипических особенностей: ожирение, подкожные кальцинаты, брахидактилия типа Е, низкорослость, умственная отсталость, лунообразное лицо. Гормональная резистентность может быть представлена сочетанием нечувствительности к ПТГ с резистентностью к тиреотропному гормону (ТТГ), гормон роста – рилизинг гормону (ГР-РГ), лютеинизирующему/фолликулостимулирующему гормонам (ЛГ/ФСГ).

В основе заболевания лежат инактивирующие дефекты на пострецепторном уровне внутриклеточной передачи сигнала. Механизмы внутриклеточной передачи сигнала от трансмембранного рецептора универсальны для множества пептидных гормонов и ряда других лигандов, чем и обусловлен мультисистемный характер нарушений, развивающихся при ПГП. Среди спектра молекулярно-генетических дефектов, ведущих к ПГП, наиболее распространенной и изученной является патология стимулирующей альфа-субъединицы G-белка (Gas). Особенности экспрессии гена GNAS, кодирующего Gas, обусловливают широкий клинический полиморфизм с неспецифическими вариантами манифестации и отсутствие четкой генотип-фенотипической корреляции. Псевдогипопаратиреоз – очень редкая патология, в связи с чем каждый случай метаболических нарушений, связанных с патологией в гене GNAS, представляет особый интерес.

Описание случая

В ФГБУ НМИЦ эндокринологии наблюдается женщина 35 лет с ожирением, низкорослостью, депрессивными расстройствами, нарушениями кальций-фосфорного обмена, гипотиреозом. С 3 лет у пациентки отмечались тонические судороги на фоне фебрильной лихорадки и периодические миалгии.

Впервые обследование проведено в 12 лет в связи с появлением карпопедальных спазмов, когда была выявлена гипокальциемия (Са общ. 1,3, при норме 2,0–2,6 ммоль/л), гиперфосфатемия (2,66 ммоль/л при норме 0,7–1,6) на фоне повышенного уровня ПТГ (268 пг/мл). Во время обследования в стационаре также впервые обратили внимание на особенности фенотипа: у девочки отмечалось ожирение, укорочение IV и V пястных и плюсневых костей (рис. 1, 2), пальпировались плотные подкожные образования, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные. Гистологическое исследование биоптата образований доказало наличие подкожных кальцификатов с распространением в перимизий. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головы выявлено обызвествление базальных ядер и субкортикальных отделов головного мозга (рис. 3). Был установлен диагноз «псевдогипопаратиреоз Iа типа». Молекулярно-генетическое исследование подтвердило наличие мутации в гене GNAS – гетерозиготная мутация GNAS в сайте сплайсинга с.585+2Т>С.
По поводу резистентности к ПТГ назначен альфакальцидол, в последующем к терапии были добавлены препараты кальция. Прием препаратов осуществлялся под контролем показателей кальция крови с периодической коррекцией дозы. В 20 лет впервые выявлен субклинический гипотиреоз и назначена заместительная терапия препаратом левотироксина натрия с дальнейшей коррекцией дозы в зависимости от уровня ТТГ при контроле в динамике. Клинических признаков гипогонадизма не отмечалось: менархе в 12 лет, менструальный цикл регулярный. При сборе семейного анамнеза не было выявлено особенностей, указывающих на возможность наличия у родственников НОО или гипокальциемии: родители нормального роста, брахидактилии, подкожных образований у них не имеется, судорожных эпизодов или криптогенной эпилепсии ни у родителей, ни у ближайших родственников не отмечалось. У пациентки нет детей, но было 4 беременности, все окончившиеся абортами. Одна беременность – замершая, один аборт по желанию пациентки, 2 последние беременности были прерваны после получения результатов пренатальной диагностики, доказавшей наличие у плода той же мутации в гене GNAS, что и у матери.

Рис. 1. Брахидактилия: выраженное укорочение V пястной кости слева.

Рис. 2. Брахидактилия: укорочение IV плюсневой кости слева.

Рис. 3. Отложение кальцинатов в базальных ганглиях и субкортикальных отделах.

В 35 лет пациентка поступила в НМИЦ эндокринологии с жалобами на судорожный синдром. При осмотре обращали на себя внимание низкорослость (рост 148 см), ожирение (87 кг, ИМТ 39) с лунообразным лицом, брахидактилия (рис. 4, 5), подкожные кальцинаты, положительный симптом Хвостека. При сжатии кистей в кулак отмечалась сглаженность в области IV–V пястно-фаланговых суставов – брахиметафалангизм (рис. 6). В ходе обследования была выявлена декомпенсация по кальций-фосфорному обмену и гипотиреозу: гипокальциемия (Са ион. 0,87 ммоль/л при норме 1,03–1,29), гиперфосфатемия (1,81 ммоль/л при норме 0,74–1,52), повышение уровня ПТГ до 136 пг/мл (15–65), гипотиреоз (ТТГ 7,37 мМЕ/л при норме 0,64–5,76, св.Т4 8,72 пмоль/л при норме 11,5–20,4) при нормальном уровне аутоантител (АТ) (АТ к тиреопероксидазе (ТПО) 1,77 МЕ/мл, при норме 0–5,6) и отсутствии эхо-признаков аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ щитовидной железы (рис. 7). В суточном анализе мочи гипокальциурия 0,804 ммоль/сут (2,5–8), 0,37 мг/кг/сут, гипофосфатурия – 12,52 ммоль/сут (13–42). Беседа с пациенткой выявила ряд психологических проблем, появление которых сама женщина связывала с тяжелым переживанием последнего аборта: на фоне депрессии перестала следить за питанием и регулярным приемом препаратов, отмечались прогрессирующий набор веса и периодическая боль в мышцах, развившаяся в итоге в карпопедальный спазм. Проявления острой гипокальциемии были купированы введением раствора кальция глюконата; показатели кальций-фосфорного обмена и функционального статуса щитовидной железы нормализовались после восстановления и коррекции приема альфакальцидола и левотироксина натрия. По поводу имеющейся депрессии получает антидепрессанты под наблюдением психоневролога.

Рис. 4. Брахидактилия, фото кистей пациентки

Рис. 5. Брахидактилия, фото стоп пациентки

Рис. 6. Брахиметафалангизм – сглаженность в области IV–V пястно-фаланговых суставов.

Рис. 7. Отсутствие эхографических признаков аутоиммунного поражения щитовидной железы

Таким образом, на основании данных за резистентность к ПТГ (гипокальциемия, гиперфосфатемия на фоне повышенного ПТГ) в сочетании с резистентностью к ТТГ (первичный гипотиреоз без признаков аутоиммунного поражения) и фенотипическими признаками НОО (подкожные кальцинаты, брахидактилия, низкорослость, ожирение, лунообразное лицо) был установлен диагноз: псевдогипопаратиреоз Iа типа, осложненный синдромом Фара, подтвержденный молекулярно-генетически.

Обсуждение

Представленный клинический случай является ярким примером редкого состояния множественной гормональной резистентности, метаболических нарушений и классическим вариантом ПГП: пациентке на основании сочетания полного фенотипа НОО с признаками нечувствительности к ПТГ был установлен ПГП типа Ia. Такое название заболевания относится к исторически сложившейся, но все еще используемой классификации. В силу особенностей экспрессии GNAS проявления его варьируют от изолированной ПТГ-резистентности, что принято было обозначать как ПГП типа Ib, до полного фенотипа НОО с мультигормональной резистентностью, обозначаемого как раз как ПГП типа Ia. Кроме того, выделяют ПГП Ic, при котором имеется частично сохранная активность Gas и ПГП II типа и нет дефектов в гене GNAS. В настоящее время обсуждается новая классификация, объединяющая в себе все возможные инактивирующие нарушения передачи сигнала от ПТГ-рецептора к клеточному ядру. Согласно новой классификации, не получившей пока широкого распространения, в описываемом случае ПГП определяется как заболевание, обусловленное инактивацией ПТГ-сигнального пути 2 типа (inactivating PTH/PTHrP signalling disorder, iPPSD2). Патогенная мутация в гене GNAS обусловила нарушение функции Gas и привела к формированию фенотипических особенностей, включающих низкорослость, брахидактилию, подкожные кальцинаты и ожирение, а также обусловила нарушение кальций-фосфорного обмена вследствие нечувствительности к ПТГ и развитие гипотиреоза за счет резистентности к ТТГ.

Исходя из данных анамнеза, можно предположить у пациентки длительно нерегистрируемую гипокальциемию: не исключено, что миалгии и тонические судороги, которыми пациентка страдала с 3 лет, были обусловлены низким уровнем кальция крови. Показательно, что данные жалобы не расценивались как основание для исследования кальций-фосфорного обмена вплоть до возникновения более выраженных клинических проявлений в виде карпопедальных спазмов. У данной пациентки ПГП мог быть заподозрен раньше не столько даже на основании проявлений резистентности к ПТГ, сколько на основании наличия брахидактилии и подкожных кальцинатов – специфических признаков заболевания, обусловленного инактивацией ПТГ-сигнального пути. Гипокальциемия при ПГП купируется назначением альфакальцидола или кальцитриола, что обусловлено патогенезом заболевания: резистентность к ПТГ приводит к сниженной активности 1-альфа-гидроксилазы, нарушению образования активной формы витамина D и, как следствие, гипокальциемии. Ежедневный прием подобранной дозы и регулярный контроль уровня кальция крови достаточны для своевременной коррекции терапии и предупреждения гипокальциемии. Имевшаяся у пациентки тяжелая декомпенсация по кальций-фосфорному обмену была обусловлена низкой приверженностью к лечению и пропусками в терапии.

На момент диагностики заболевания в 12 лет уже имелось обызвествление базальных ядер и субкортикальных отделов головного мозга, отражающих наличие синдрома Фара. Синдром Фара является неспецифическим осложнением длительной гиперфосфатемии и гипокальциемии, ведущих к отложению солей кальция в тканях головного мозга и хрусталике. Считается, что отложение кальцинатов в структурах головного мозга приводит к развитию нейропсихических нарушений в виде снижения памяти, концентрации внимания и нарушений экстрапирамидной системы в виде дистонии и расстройств непроизвольных движений, что обосновано характером локализации кальцинатов. В статьях, посвященных редким вариантам психических нарушений, у пациентов с ПГП основой психических расстройств называют именно синдром Фара. Тем не менее нельзя считать синдром Фара ведущей причиной психических нарушений: одним из характерных признаков НОО является умственная отсталость, манифестирующая, как правило, с первых лет жизни, ее развитие обусловлено влиянием нарушенного внутриклеточного сигналинга и сниженной активностью Gas и наблюдается вне зависимости от синдрома Фара. Кроме того, наличие синдрома Фара не обязательно будет иметь клинические проявления. Несмотря на длительное существование кальцинатов в экстрапирамидных структурах, у нашей пациентки не было выявлено характерных неврологических нарушений, а имеющаяся депрессия могла быть не столько проявлением синдрома Фара, сколько компонентом НОО, отражающим нарушение активности Gas, либо мог иметься экзогенный компонент: сама пациентка связывала свое тяжелое психоэмоциональное состояние со стрессом после перенесенного последнего аборта.

Помимо депрессивных состояний и гипокальциемии, наиболее клинически значимым и сказывающимся на качестве жизни компонентом заболевания у пациентки было ожирение. Развитие ожирения при ПГП связано не с нарушенным пищевым поведением и гиперфагией, а с низким расходом энергии в покое и ассоциировано со сниженной активностью симпатической нервной системы и нарушенной липолитической активностью эпинефрина. Специфического подхода к снижению веса при ПГП не разработано, рекомендации сводятся к снижению калорийности питания, увеличению двигательной активности и физических нагрузок. В нашем случае достигнуть снижения веса пациентке было сложно из-за депрессии, обусловившей низкую комплаентность к заместительной терапии и неготовность к изменению образа жизни.

Заключение

Псевдогипопаратиреоз – редкое многокомпонентное заболевание, в котором специфические проявления, такие как резистентность к ПТГ, подкожные кальцинаты и брахидактилия, сочетаются с неспецифическими, но характерными составляющими в виде ожирения, низкорослости и психоневрологических расстройств.

Ведущими проявлениями метаболических расстройств при ПГП являются нарушение кальций-фосфорного обмена в виде гипокальциемии и синдрома Фара, а также ожирение. ПГП часто выявляется на основании обследования по поводу судорожного синдрома, но идентификация специфических компонентов НОО может помочь вовремя заподозрить и диагностировать заболевание до развития клинических проявлений резистентности к ПТГ.

Хотя диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторного исследования и при тщательном сборе семейного анамнеза возможно выявление родственников с ПГП, проведение молекулярно-генетического исследования необходимо для медико-генетического консультирования семьи.

Синдром Фара с отложением кальцинатов в структурах экстрапирамидной системы не всегда приводит к развитию двигательных нарушений.

Психические расстройства в виде депрессии могут усугубить тяжесть состояния, ведя к декомпенсации по гормональной резистентности и прогрессированию ожирения.

Осведомленность врачей о вариантах манифестации и спектре возможных компонентов ПГП способна улучшить раннюю диагностику заболевания, предотвратить осложнения и определить индивидуальную тактику ведения с учетом вариабельности компонентов.

Дополнительная информация

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Albright F, Burnett, C, Smith, P. H, Parson, W. Pseudo-hypoparathyroidism--an example of ‘Seabright-Bantam syndrome’: report of three cases. Endocrinology. 1942;30:922–32.

2. Levine MA, Downs RW, Jr., Singer M, et al. Deficient activity of guanine nucleotide regulatory protein in erythrocytes from patients with pseudohypoparathyroidism. Biochem. Biophys. Res. Commun.1980;94(4):1319-1324.

3. Patten JL, Johns DR, Valle D, et al. Mutation in the Gene Encoding the Stimulatory G Protein of Adenylate Cyclase in Albright's Hereditary Osteodystrophy. N. Engl. J. Med. 1990;322(20):1412-1419. doi: 10.1056/nejm199005173222002.

4. Elli FM, Linglart A, Garin I, et al. The Prevalence ofGNASDeficiency-Related Diseases in a Large Cohort of Patients Characterized by the EuroPHP Network. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(10):3657-3668. doi: 10.1210/jc.2015-4310.

5. Fernández-Rebollo E, Lecumberri B, Gaztambide S, et al. Endocrine Profile and Phenotype-(Epi)Genotype Correlation in Spanish Patients with Pseudohypoparathyroidism. J. Clin. Endocr. Metab.2013;98(5):E996-E1006. doi: 10.1210/jc.2012-4164.

6. Sano S, Nakamura A, Matsubara K, et al. (Epi)genotype-Phenotype Analysis in 69 Japanese Patients With Pseudohypoparathyroidism Type I. Journal of the Endocrine Society. 2018;2(1):9-23. doi: 10.1210/js.2017-00293.

7. Mantovani G. Pseudohypoparathyroidism: Diagnosis and Treatment. J. Clin. Endocr. Metab.2011;96(10):3020-3030. doi: 10.1210/jc.2011-1048.

8. Thiele S, Mantovani G, Barlier A, et al. From pseudohypoparathyroidism to inactivating PTH/PTHrP signalling disorder (iPPSD), a novel classification proposed by the EuroPHP network. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2016;175(6):P1-P17. doi: 10.1530/eje-16-0107.

9. Saleem S, Aslam H, Anwar M, et al. Fahr’s syndrome: literature review of current evidence. Orphanet J. Rare Dis. 2013;8(1):156. doi: 10.1186/1750-1172-8-156.

10. Otheman Y, Khalloufi H, Benhima I, Ouanass A. Manifestations neuropsychiatriques révélant une pseudohypoparathyroïdie avec un syndrome de Fahr. L'Encéphale. 2011;37(1):54-58. doi: 10.1016/j.encep.2010.03.001.

11. Farfel Z, Friedman E. Mental deficiency in pseudohypoparathyroidism type I is associated with Ns-protein deficiency. Ann. Intern. Med. 1986;105(2):197-199.

12. Mouallem M, Shaharabany M, Weintrob N, et al. Cognitive impairment is prevalent in pseudohypoparathyroidism type Ia, but not in pseudopseudohypoparathyroidism: possible cerebral imprinting of Gs? Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2007;0(0):070907132242011-??? doi: 10.1111/j.1365-2265.2007.03025.x.

13. Perez KM, Lee EB, Kahanda S, et al. Cognitive and behavioral phenotype of children with pseudohypoparathyroidism type 1A. Am. J. Med. Genet. A. 2018;176(2):283-289. doi: 10.1002/ajmg.a.38534.

14. Chen M, Berger A, Kablan A, et al. Gsα Deficiency in the Paraventricular Nucleus of the Hypothalamus Partially Contributes to Obesity Associated with Gsα Mutations. Endocrinology. 2012;153(9):4256-4265. doi: 10.1210/en.2012-1113.

15. Roizen JD, Danzig J, Groleau V, et al. Resting Energy Expenditure Is Decreased in Pseudohypoparathyroidism Type 1A. J. Clin. Endocr. Metab. 2016;101(3):880-888. doi: 10.1210/jc.2015-3895.

16. 1Carel JC, Le Stunff C, Condamine L, et al. Resistance to the Lipolytic Action of Epinephrine: A New Feature of Protein GsDeficiency. J. Clin. Endocr. Metab. 1999;84(11):4127-4131. doi: 10.1210/jcem.84.11.6145.

17. Chen M, Shrestha YB, Podyma B, et al. Gsα deficiency in the dorsomedial hypothalamus underlies obesity associated with Gsα mutations. J. Clin. Invest. 2016;127(2):500-510. doi: 10.1172/jci88622.


РАННЯЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ - Униклиника - экспертное УЗИ, бережное ведение беременности, щадящая гинекология | UNIKLINIKA

РАННЯЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Плацента, выглядящая ненормально по классификации Grannum – тревожит умы исследователей и акушеров с момент появления сонографии. Камнем особенно рьяных преткновений остаются гиперэхогенные участки плаценты, соответствующие зонам избыточной кальцинации, возникшие в сроке до 36 недель.

Вы удивитесь, но хороших исследований на этот счет не так-то много. Потому в сегодняшнем обзоре остановимся на самых последних статьях в индексируемых по уму журналах.

Zeng et al. (New-York medical Univercity. Placenta. 2017 Feb;50:94-98.)

  • Радиологические исследования показывают, что ранняя кальцификация плаценты, наблюдаемая на 28-32 неделе беременности, коррелирует с повышением частоты неблагоприятных исходов для плода.
  • Основной тип плацентарной кальцификации – очаги расположенные на базальной мембране хорионических ворсинок. Он имеет мелкозернистый вид и может быть подтвержден только в микроскопическом режиме. Мы обозначили этот тип кальцификации как внутриворсинчастое внутрифибриновое микрокальцинирование (ВВМК).
  • В данном исследовании мы рассмотрели распределение и потенциальную значимость ВВМК. Плаценты из 14 групп, разделенных по исходам для плода и матери, изучались гистологически на наличие ВВМК (преждевременные роды, гибель плода, нарушения сердечного ритма плода, ЗРП, гестационная гипертензия, гестационный диабет, отслойка плаценты, преэклампсия, нормальные спонтанные вагинальные роды, амниониты и т.д.).
  • ВВМК были преимущественно размещены в базальных мембранах хорионических ворсинок и в периворсинчастом фиброиде.
  • Более высокая частота ВВМК наблюдалась в случаях с плацентарными инфарктами и неблагоприятными исходами, по сравнению с плацентами от физиологических беременностей, что свидетельствует о том, что гипоксические изменения играют важную роль в этиологии ВВМК.

Kuo-Hu Chen et. al, Placenta, Ultrasound in OG (2011, 2012, 2015) – да парень просто ненавидит эти кальцинаты!

Результаты нашего исследования (всего около 19 000 наблюдений) показали, что степень зрелости III по Grannum (отмеченная в 28 недель беременность) связана с более высокой частотой перинатальных потерь (является значительным и независимым фактором риска (скорректированное OR 7,62 при 95% ДИ: 5,00 -11,62) мертворождения, в дополнение к курению).

Результаты этого исследования показывают, что ранняя кальцинация плаценты у беременных женщин носит не физиологический, а патологический характер, В ОТЛИЧИЕ ОТ НОРМАЛЬНЫХ ПОЗДНИХ ПРОЦЕССОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ БЛИЖЕ К СРОКУ РОДОВ.

Механизм, происходящий из раннего и чрезмерного накопления кальция в плаценте может привести к дистрофическим изменением и способствовать дальнейшему повреждению ее тканей.

Mirza FG, J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Mar 31(6)

По результатам системного обзора при наличии плаценты III степени до 36 недели (собирательный образ) наблюдалось пятикратное увеличение риска индукции родов (OR 5.41, 95% ДИ 2,98-9,82).

Не было обнаружено никакой связи между плацентой III степени по Grannum и

  • частотой аномального сердечного ритма плода (ОР 1,62, 95% ДИ 0,94-2,78),
  • низким показателем Апгар менее 7 в 5 мин (ОР 1,68, 95% ДИ 0,84-3,36),
  • потребностью в реанимации новорожденных (ОР 1,08, 95% ДИ 0,67-1,75)
  • приемом в отделение интенсивной терапии (ОР 0,90, 95% ДИ 0,21-3,74).

В свою очередь, частота

  • мекониальной аспирации была выше в группе с плацентами III степени по Grannum (OR 1,68, 95% ДИ 1,17-2,39),
  • выявлена связь с низким весом при рождении (ОР 1,63, 95% ДИ 1,19-2,22)
  • и, увы, перинатальной смертью в целом (ОР 7,41, 95% ДИ 4,94-11,09).

Калькулезный простатит у мужчин: симптомы, лечение, профилактика

Методы лечения калькулезного простатита зависят от размеров камней и того, присоединилась ли инфекция и нет ли других осложнений. Если есть, сначала устраняют их, а затем начинают бороться с камнями.

Медикаментозные средства. При воспалении применяют антибиотики для борьбы с бактериями, противовоспалительные свечи, и также препараты против спазмов и обезболивающие. Они облегчают мочеиспускание и уменьшают боль.

Препараты, связывающие кальций, назначают для того, чтобы задержать прогрессирование болезни – лишний кальций выводится, а не оседает на камнях, увеличивая их размер. После курса медикаментов улучшается состояние пациента и снижается риск осложнений. Но камни, к сожалению, никуда не исчезнут, их убирают другими методами.

Физиотерапия. При калькулезном простатите активно используют физиотерапию: магнит, электрофорез, ультразвук и другие. Обычно она эффективна при небольшом размере камней, но иногда это не помогает и требуется хирургическое лечение.

Массаж простаты, который часто делают в случае других видов простатита, при калькулезном запрещен. Давление на камни в предстательной железе может привести к ее повреждению, возникнет отек - и боль усилится.

Хирургическое вмешательство. Без операции неподвижные камни можно убрать с помощью ультразвука, магнитных волн и лазера. Первые способы никак не повреждают ткани, а последнюю процедуру проводят, вводя датчик через мочеиспускательный канал. Лазер применяют реже, потому что он дробит камни на острые осколки, которые могут травмировать узкие канальцы.

Иногда камни подвижные и некрупные – тогда их «выталкивают» в мочевой пузырь и растворяют с помощью литотрипсии – камни дробятся, крупные осколки вынимают специальным приспособлением, а мелкий песок выходит самостоятельно.

Если возникли осложнения и воспаление, гнойник вскрывают и убирают камни вместе с гноем. Крупные неподвижные камни не всегда удается убрать – и тогда предстательную железу удаляют полностью вместе с ними. Такое делают крайне редко.

Диета. Во время лечения всегда назначается щадящая диета, чтобы проблемы со стулом и газообразование не ухудшали состояние. Для поддержания иммунитета едят много овощей и фруктов, принимают витамины.

ТРАНСРЕКТАЛЬНЫЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО ПРОСТАТИТА

Х. Х. Ризоев, Т.Н. Назаров

Введение. Наиболее тяжелой и резистентной к традиционному лечению формой хронического простатита (ХП) является обструктивная, встречающаяся до 70% больных. Она характеризируется образованием в выводных протоках долек простаты гнойных и эпителиальных «пробок». В свою очередь, обтурация протоков ведет к нарушению дренажной и секреторной функций ПЖ и образованию замкнутых микрополостей (микроабсцессов), в которых создаются условия для длительного персистирования патогенной и условнопатогенной микрофлоры.

Цель. Изучить возможности ТРУЗИ в диагностике и оценке эффективности лечения ХОП.

Материал и методы. Обследовано 131 пациент с обострением ХП в возрасте 19 – 62 лет (в ср. 30,5). Давность заболевания от 1 до 10 лет. Пациентам проведено комплексное исследование, в том числе серошкальное трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).  Мониторинг  ТРУЗИ проводился в средине и после завершения курса лечения. Проводилась оценка объёма, структуры железы, наличия микрополости и кальцинатов и состояния семенных пузырьков.

Результаты. До лечения по данным  ТРУЗИ у 78(59,5%) больных отмечалось умеренное увеличение объема ПЖ. У всех больных структура железы была неоднородная, визуализировались одиночные и множественные кистоподобные включения неправильно – овоидной формы, от 1-2мм до 5-6мм в диаметре, которые расценивались как микроабсцессы. При этом единичные микрополости наблюдались у 24 (18,3%) больных, множественные - у 107 (81,7%). В 70 (53,4%) случаев микрополости располагались в периферических зонах железы, в 27 (20,6%) – в центральных и в 34 (26,0%) случаях располагались как в периферических, так и в центральных зонах железы. Наряду с этим, у 32 больных (24,4%) в ткани предстательной железы визуализировались калцификаты, размерами от 2 до 12мм, которые располагались преимущественно вдоль уретры, реже диффузно по всей железе. У 48 (36,6%) больных наблюдались эхогенные тонколинейные структуры, как проявление фиброзных изменений. Нарушение целостности капсулы отмечались у 16 (12,2%) больных. У 24 (18,3%) больных, кроме патологии ПЖ отмечалось увеличение семенных пузырьков воспалительного характера.

На фоне комплексного лечения по данным  ТРУЗИ отмечалось уменьшение размеров, восстановление симметричности долей ПЖ, умеренное повышение эхогености паренхимы железы, структура железы стала более однородной за счет исчезновения микрополостей. При проведении ТРУЗИ – мониторинга в процессе проводимой терапии отмечалось постепенное уменьшение размеров микрополостей, а к   концу курса терапии  у 104(79,4%)  больных они исчезли полностью. На фоне лечения изменялись оцениваемые параметры семенных пузырьков. У 16 (12,2%) пациентов, на фоне проводимого лечения, а у 22(16,8%) после лечения отмечалось уменьшение диаметра и нормализация структуры семенных пузырьков. Из 29(22,1%) больных ХОП с  кальцинатами простаты при проведении УЗ–мониторинга к концу лечения исчезновение кальцинатов наблюдалось у 15 больных, уменьшение размера у 9 и у 5 - остались без изменений. У всех больных на фоне лечения микрополости исчезли полностью.

Заключение. ТРУЗИ является информативным методом диагностики, позволяющим провести мониторинг, объективно оценить эффективность и корректировать тактику лечения больных ХОП.

Оксифильно-клеточные опухоли щитовидной железы | Северская

Оксифильно-клеточными опухолями (ОКО) щитовидной железы (ЩЖ) (синонимы: онкоцитомы, опухоли из В-клеток, клеток Асканази, Гюртле[*]) традиционно считаются опухоли фолликулярного происхождения, состоящие преимущественно из оксифильных клеток [23]. Оксифильные клетки (ОК) характеризуются наличием обильной эозинофильной зернистости цитоплазмы, в которой содержится большое количество митохондрий [22, 25]. Появление оксифилии рассматривают как феномен метаплазии клеток, возникающий при хроническом воспалении (тиреоидит) или в результате изменений митохондриальной или ядерной ДНК, приводящих к накоплению дефектных митохондрий со сниженной функцией [13, 25]. Оксифильные изменения могут происходить не только в фолликулярных, но и в парафолликулярных С-клетках ЩЖ [10]. Интересно, что Гюртле, чьим именем обычно называют ОК и состоящие из них опухоли, первым описал оксифильные изменения в С-клетках. Фолликулярные В-клетки впервые описаны Асканази, тем не менее в литературе наиболее часто фолликулярные ОКО обозначают как Гюртле-клеточные опухоли.

В 50-х годах прошлого века Американское онкологическое общество рекомендовало классифицировать все ОКО ЩЖ как злокачественные. Однако последующие исследования показали, что ОКО следует подразделять на доброкачественные и злокачественные в зависимости от наличия или отсутствия капсулярной и сосудистой инвазии [7, 14]. В классификации ВОЗ (1987 г.) выделяют Гюртле- клеточные аденомы и Гюртле-клеточный рак, который рассматривают как вариант фолликулярного рака ЩЖ. Однако впоследствии была обнаружена различная онкогенная экспрессия фолликулярных карцином из А- и В-клеток, что не позволяет объединить эти опухоли в один класс [20]. Кроме того, не определено место опухолей с оксифильной цитоплазмой, но с ядерными изменениями, характерными для папиллярной карциномы [8]. Было предложено подразделять OK-рак ЩЖ на фолликулярный и папиллярный по аналогии с опухолями из А- клеток [21]. Некоторые авторы выделяют также Гюртле-клеточную инсулярную (низкодифференцированную) карциному [3] и различные варианты строения папиллярной карциномы, включая Warthin-lake вариант с лимфоидной инфильтрацией стромы (напоминающий по строению папиллярную лимфоматозную цистаденому слюнной железы, Warthin’s tumor) и вариант из высоких клеток (tall-cell variant) [2, 5, 19].

Подобно разногласиям, существующим в классификации, нет единой концепции в отношении ведения больных с ОКО, что связано с различными представлениями об агрессивности этого вида опухолей. Одни исследователи выступают за тотальную тиреоидэктомию [1, 28], другие придерживаются дифференцированного подхода, основанного на традиционных принципах ведения больных с фолликулярными опухолями ЩЖ в зависимости от степени капсулярной и сосудистой инвазии и наличия метастазов [11, 26].

В данной статье мы представляем накопленный за 11 лет опыт по ведению 159 больных с ОКО ЩЖ.

Материалы и методы

В исследование включены 159 больных с ОКО ЩЖ, оперированных в клинике Медицинского радиологического научного центра РАМН (Обнинск) с 1994 по 2005 г. Возраст больных — от 12 до 70 лет, в среднем 38,7 ± 13,9 года (медиана 40 лет). Среди них 20 мужчин и 139 женщин (соотношение 1:7).

В анализ включены только те опухоли, в которых более 75% фолликулярных клеток обладали онкоцитарными свойствами. Диагноз Гюртле-кле- точной карциномы (ОКК) ставили на основании наличия полной инвазии капсулы и/или сосудов. Случаи пенетрации опухоли в стенку сосудов или капсулы были отнесены к разряду опухолей с неопределенным злокачественным потенциалом. Опухоли с признаками оксифилии цитоплазмы, но с ядерными изменениями, характерными для папиллярного рака, рассматривали как папиллярный рак из оксифильных клеток (ОКПР).

Следуя данным критериям, у 102 (64%) человек диагностирована оксифильно-клеточная аденома (ОКА), у 15 (9,5%) — фолликулярная ОКК (у 11 — с минимальной инвазией, у 4 — с обширной), у 4 (2,5%) — ОКО неопределенного потенциала злокачественности, у 38 (24%) — ОКПР.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-теста, ANOVA, критериев Краскела—Уоллиса, Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты

Диагностика ОКО

Возраст и пол больных с доброкачественными и злокачественными ОКО достоверно не различались (см. таблицу). Хотя при ОКПР наблюдалось более выраженное преобладание лиц женского пола, различия не достигли статистической значимости (/? > 0,22).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Медиана и средний размер ОКК были достоверно выше по сравнению с ОКА (р < 0,001) и ОКПР (р < 0,001). Медиана и средний размер ОКА и ОКПР достоверно не различались > 0,05) (см. таблицу).

Эхографическая картина ОКК и ОКА практически не различалась (р = 1,0). Большинство опухолей были представлены гипоэхогенным узлом (85%) правильной формы (100 и 97% соответственно), с четкими границами (85 и 81%) и ровными контурами (83 и 81%). Кальцинаты встречались соответственно у 7 и 6% больных (р — 1,0). Признаки кистозной дегенерации узла отмечены в 21 и 14% случаев (р = 0,4).

Эхографическая картина ОКПР отличалась от таковой при ОКК и ОКА. При ОКПР опухоль при УЗИ выглядела как гипоэхогенный узел неправильной формы (65%; р < 0,02), с нечеткими гра-

Характеристика опухолей из оксифильных клеток

Показатель

Распределение больных в соответствии с послеоперационным гистологическим заключением

ОКА (л = 102)

ОКК (л = 15)

ОКПР (л = 38)

ОНПЗ (л = 4)

Возраст, годы

12-67

15-66

15-77

35-56

медиана, годы

38

44

40,5

38,5

Пол (М:Ж)

1:5,4

1:6,5

1:18

0:4

Размер опухоли, мм

5-49

12-57

7-45

8-55

среднее ± SD, мм

19,9 ± 11,1

35,4 ± 13,4

16,3 ± 8,3

23,5 ± 21,4

медиана, мм

17

36,5

15

15,5

Результаты цитологического исследования:

фолликулярная опухоль

81

9

7

2

рак щитовидной железы

6

3

31

1

узловой зоб

3

0

0

0

хронический тиреоидит

2

0

0

0

неинформативный

3

0

0

0

Всего...

95

12

35

3

Хирургическое лечение:

ГТЭ

78

11

11

2

СТЭ

5

3

ТТЭ

19

4

24

2

+ лимфодиссекция

27

5

35

3

Гистологические находки в окружающей ткани ЩЖ:

аденома

12

2

фолликулярный рак

1

2

папиллярный рак

20

1

15

2

медуллярный рак

1

липома

1

хронический тиреоидит

38

5

29

3

узловой зоб

13

3

4

Регионарные метастазы:

в пре-/паратрахеальные лимфоузлы

5*

12

в паратрахеальные и паравазальные лимфоузлы

2

Больные под наблюдением, п

56

12

31

3

Период наблюдения, мес

6-120

6-126

8-60

6-35

медиана, мес

23,5

21,5

24

33

Рецидив, п

3

1

в ткани ЩЖ

3

метастазирования в регионарные лимфоузлы

2*

1

Примечание. ОНПЗ — опухоль неопределенного потенциала злокачественности; ГТЭ — гемитиреоидэктомия; СТЭ — суб- тотальная тиреоидэктомия; ТТЭ — тотальная тиреоидэктомия; * — метастазы папиллярного рака, сопутствующего ОКА.

ницами (91%; р < 0,001) и неровными контурами (94%; р < 0,001). Кальцинаты встречались несколько чаще (28%) по сравнению с ОКК = 0,21) и ОКА (р = 0,009). Признаки кистозной дегенерации узла отмечены у 9% больных > 0,38).

Цитологическое исследование проводили 145 пациентам (см. таблицу). 85% ОКА и 75% ОКК при цитологическом исследовании имели картину фолликулярной ОКО. При ОКК лишь у 3 (25%) больных был заподозрен рак (при гистологии у 1 — с минимальной инвазией и 2 — с обширной). Информативность цитологического исследования в диагностике ОКПР была значительно выше (чувствительность 89%). Предположение о злокачественной опухоли было также высказано у 1 больной с ОКО неопределенного потенциала злокачественности. Однако судить об истинности данного заключения не представляется возможным. Вероятность злокачественности ОКО при цитологической картине фолликулярной ОКО в данной группе составила 16,2% (16 из 99 случаев).

Хирургическое лечение

Большинству больных с ОКО = 102; 64%) хирургическое лечение проведено в объеме гемитирео- идэкгомии. Реже выполняли тиреоидэктомию (п = 49; 31%) и субтотальную резекцию (л = 8; 5%). 70 (44%) больным хирургическое лечение было дополнено удалением паратрахеальной клетчатки шеи, из них 2 также иссечением паравазальной клетчатки с одной стороны (см. таблицу). 4 пациентам с ОКПР после тиреоидэктомии проведена радиойодтерапия.

Характеристика ОКО

Фолликулярный рак. У 11 (73%) пациентов с ОКК была расценена как минимально инвазивная,

с прорастанием собственной капсулы во всех 11 случаях и сосудов капсулы — в 2 случаях. У 4 (27%) больных выявлена обширная инвазия в капсулу опухоли с прорастанием в окружающую ткань ЩЖ и сосуды. Размер карцином с выраженной инвазией был достоверно выше, чем минимально-инвазивных (соответственно 49,5 ± 8,8 и 29,1 ± 9,7 мм; медиана 50,5 и 33 мм; р < 0,04). Кроме того, отмечено, что вероятность сосудистой инвазии повышается с увеличением размера опухоли. Размер опухолей с капсулярной и сосудистой инвазией (43,8 ± 11,5 мм, медиана 42) был достоверно больше, чем только с инвазией в капсулу ЩЖ (28,1 ± 10,6 мм; медиана 33; t-тест; р = 0,027).

Все случаи ОКК были представлены солитарными опухолями. У 1 больного с ОКК сопутствовал неинкапсулированный инвазивный папиллярный рак в другой доле, и у 1 пациентки — липома в той же доле. Ни у одного больного с ОКК, в том числе при выраженной инвазии, не выявлено экстрати- реоидной инвазии, метастазов в шейные лимфоузлы или легкие.

ОКПР у большинства (26 (67%) из 39) больных был неинкапсулированным, реже имел собственную капсулу (у 13 (33%) из 39). У 15 (38%) пациентов опухоль была многофокусной. Кроме того, у 2 больных в противоположной доле выявлен фолликулярный рак и у 2 пациенток — фолликулярные аденомы.

Экстратиреоидная инвазия обнаружена у 4 (10%) больных с ОКПР, регионарные метастазы — у 14 (36%) (12 — в лимфоузлы центральной клетчатки шеи; 2 — в паратрахеальные и паравазальные лимфоузлы). Отдаленные метастазы не выявлены ни у одного пациента.

Отмечено частое сочетание ОКПР с хроническим тиреоидитом в окружающей ткани (28 (74%) из 38 случаев). Хронический тиреоидит достоверно чаще сопутствовал ОКПР, чем ОКА (41 (40%) из 102 случаев; р = 0,0006) или ОКК (5 (33%) из 15 случаев; р = 0,01). Кроме того, у 17 (44%) больных с ОКПР выявлена лимфоидная инфильтрация стромы сосочков опухоли (по типу Warthin-like tumor).

Ни размер первичной опухоли, ни наличие собственной капсулы, ни наличие или отсутствие сопутствующего тиреоидита не оказали существенного влияния на степень интратиреоидной диссеми- нации (и многофокусных форм) и частоту регионарного метастазирования > 0,25). Поражение регионарных лимфоузлов наблюдали чаще при многофокусном поражении ЩЖ, чем при солитарной первичной опухоли (р = 0,058).

ОКА были солитарными у 62 (61%) больных. У 10 одиночная ОКА выявлена на фоне узлового коллоидного зоба. У 12 (12%) ОКА были множественными. У 11 из них множественные опухоли были выявлены уже при 1-й операции. У 1 пациентки 2-я ОКА в противоположной доле обнаружена через 2,5 года после 1-й операции.

У 20 (20%) больных с ОКА аденоме сопутствовал папиллярный рак, в котором оксифильные изменения клеток чаще отсутствовали или были незначительными (17 (85%) из 20 случаев). Среди больных с множественными ОКА папиллярный рак обнаружен у 4 (33%) из 12. У 1 пациентки на фоне множественных ОКА и папиллярной карциномы выявлен медуллярный рак ЩЖ. Из 20 больных с сочетанной патологией (ОКА и папиллярный рак) у 7 (35%) имелись множественные фокусы рака, у 4 (20%) — метастазы в регионарные лимфоузлы шеи.

Папиллярный рак был также выявлен у 2 из 4 больных с ОКО неопределенного потенциала злокачественности и у 1 (7%) из 15 пациенток с ОКК.

Множественные опухоли (первично-множественные аденомы и ОКА в сочетании с папиллярным раком) чаще встречались в старшей возрастной группе (42,9 ± 13,8 года, медиана 45) по сравнению с одиночными ОКА (35,5 ± 14,8 года, медиана 34, t-тест, р = 0,02).

Некроз ОКО

У 9 оперированных больных опухоль оказалась полностью некротизирована. Все наблюдаемые случаи были расценены как аденома (не выявлены признаки сосудистой или капсулярной инвазии). У всех больных, за исключением одного, опухоль была солитарной (у одного — множественные ОКА, 1 из которых полностью некротизирована). Кроме того, некроз был выявлен у 1 больной с минимально-инвазивной ОКК, однако некроз в данном случае наблюдался лишь в центре опухоли (вероятно, в месте пункции). Локальный некроз в центре опухоли был также обнаружен у 1 больной неинкапсулированным ОКПР. В последнем случае опухоль прорастала за пределы капсулы ЩЖ до окружающей жировой клетчатки, с метастазами в регионарные лимфоузлы. Примечательно также, что во всех случаях (кроме одного), когда мы наблюдали некроз опухоли, в окружающей ткани отсутствовали признаки тиреоидита.

Динамическое наблюдение

Контрольное обследование проведено 102 больным с ОКО через 6—126 мес после хирургического лечения (в среднем 30,03 ± 24,5 мес, медиана 24 мес), в том числе 30 пациентам после тиреоидэктомии и 72 — после операции в меньшем объеме, чем тиреоидэктомия. Среди больных с ОКПР рецидив метастазирования в паравазальные лимфоузлы шеи выявлен у 1 (3,2%) из 31 через 9 мес после тиреоидэктомии и удаления паратрахеальной и па- равазальной клетчатки. Среди пациентов с ОКА рецидив опухоли в оставшейся тиреоидной ткани выявлен у 3 (5,4%) из 56, при объеме операции меньше, чем тиреоидэктомия, — у 3 (6,4%) из 47. Однако при первично-множественных ОКА, в том случае если хирургическое лечение было проведено в объеме меньшем, чем тиреоидэктомия, рецидив опухоли в оставшейся ткани наблюдался гораздо чаще — у 3 (33%) из 9 больных.

Примечательно, что у 2 из 3 пациентов с рецидивами ОКА при 1-й операции в окружающей ткани обнаружен папиллярный рак ЩЖ, а при повторной — метастазы в лимфоузлы шеи. Ни у кого из 12 больных с ОКК и 3 с опухолью неопределенного потенциала злокачественности не выявлено ни рецидива заболевания в оставшейся ткани, ни регионарных или отдаленных метастазов.

Обсуждение

Диагностика и лечение ОКО являются спорными вопросами в тиреоидологии. До сих пор не определено их точное место в классификации опухолей ЩЖ. Не ясно, обладают ли они большим злокачественным потенциалом по сравнению с неоксифильными аналогами, и в силу этого требуется ли более агрессивная тактика их лечения.

В нашем исследовании среди 159 оперированных за 11 лет больных большую часть ОКО составили В-клеточные аденомы. ОКК была выявлена лишь у 15 (9,4%) пациентов, ОКПР — у 38 (24%). Среди всех оперированных больных с цитологической картиной ОКО вероятность рака ЩЖ составила 16,2%, что соответствует данным аналогичных исследований.

Дифференциальная диагностика ОКК трудна, так как 75% больных имеют цитологическую картину ОКО, а эхографическая картина карцином не отличается от таковой при аденоме. Однако, к счастью, лишь меньшая часть (27%) ОКК представлена формами с выраженной инвазией. Попытка найти какие-либо дополнительные клинические признаки, позволяющие предположить природу ОКО, не принесли существенного результата. Ни пол, ни возраст больных с доброкачественными и злокачественными ОКО существенно не различались. Однако обнаружено, что размер ОКК (36,5 мм) был достоверно больше, чем ОКА (17 мм). Кроме того, отмечено, что с увеличением размера ОКК повышалась вероятность сосудистой инвазии. Подобные данные были ранее получены в других работах, что позволило некоторым исследователям предположить существование злокачественной трансформации ОКА в ОКК по мере роста опухоли, а также рассматривать минимально-инвазивные ОКК как предшественники широко-инвазивных форм [6, 16, 27]. Однако в литературе встречаются также сообщения об ОКК с выраженной инвазией с отдаленными метастазами при размере опухоли менее 1 см [27]. В нашей группе минимальный размер ОКК — 14 и 16 мм (оба случая с минимальной инвазией).

Определенную трудность вызывает диагностика фолликулярного варианта ОКПР на стадии, когда опухоль еще не проявила инвазивных свойств и ядерные изменения, характерные для папиллярного рака, минимальны [3]. На этой стадии опухоль часто расценивается морфологами как ОКА, и только возникновение в дальнейшем регионарных метастазов свидетельствует о злокачественном потенциале. Возможно, что именно эти нераспознанные случаи фолликулярного варианта ОКПР создали представление о злокачественности всех ОКО [3]. Для выявления таких трудных для диагностики случаев фолликулярного варианта ОКПР было предложено исследовать экспрессию RET/PTC [3, 8]. Однако в других работах сообщается, что экспрессия RET/PTC не специфична для папиллярного рака и может также выявляться при других заболеваниях, в том числе при ОКО ЩЖ [9]. Вероятно, потребуются дальнейшие исследования для выяснения, какой метод следует считать наиболее информативным для установления природы ОКО. На сегодняшний день этот вопрос остается открытым. Тем не менее, интересен факт столь частого сочетания ОКА с папиллярным раком (20%).

Многие исследователи отмечали, что ОКК обладают большим злокачественным потенциалом по сравнению с их неоксифильными аналогами [4, 7, 24, 29]. Однако другие авторы считают, что сама по себе оксифилия не является неблагоприятным фактором, а в прогностическом плане имеют значение другие признаки (экстратиреоидная инвазия, наличие отдаленных метастазов) [11, 12, 17, 26]. В отношении ОКПР большинство исследователей признает, что оксифилия при папиллярном раке не влияет на прогноз [5]. Исключение составляет лишь tall-cell-вариант, обладающий более агрессивным течением, высокой частотой регионарного и отдаленного метастазирования, низкой чувствительностью к радиойодтерапии и, как следствие, высокой летальностью [19, 27].

В нашем исследовании мы не получили убедительных доказательств в пользу большей агрессивности рака из оксифильных клеток. Ни у кого из больных не выявлено отдаленных метастазов. Среди 15 фолликулярных ОКК лишь в 4 (27%) случаях установлена выраженная инвазия, однако ни в одном случае не обнаружено экстратиреоидного распространения или метастазов. Среди больных ОКПР экстратиреоидная инвазия наблюдалась лишь у 10%, регионарные метастазы (преимущественно в лимфоузлы паратрахеальной клетчатки) — у 36%, что соответствует данным литературы, а также ранее полученным в нашей клинике сведениям о распространенности папиллярного рака из А- клеток.

Заслуживает внимания частота множественных ОКА (12%), а также сочетание ОКА и папиллярного рака (20%). В ранее проведенных работах сообщалось о множественных ОКО, которые, по данным разных авторов, встретились в 7,1—25% чаще у молодых пациентов [16]. Высказывалось мнение, что определенную роль в возникновении первично-множественных ОКО могут играть генетические факторы или фоновые процессы в ЩЖ, в том числе сопутствующий тиреоидит [16]. Сообщалось также о семейных случаях множественных ОКО, что предполагает наличие герминативной мутации [6]. В нашем исследовании хронический тиреоидит в окружающей ткани был выявлен у 5 (42%) из 12 больных с множественными ОКА и у 10 (67%) из 15 больных с многофокусным папиллярным раком, однако с такой же частотой тиреоидит наблюдался и при солитарных опухолях, что ставит под сомнение его роль в развитии множественных ОКО. Тем не менее интересен факт столь частого сочетания тиреоидита с ОКПР (74%). Обнаружение данной ассоциации и другими исследователями позволило предположить, что оксифилия при папиллярном раке вторична (является следствием тиреоидита) в отличие от остальных опухолей, развивающихся из первично-оксифильных клеток [16].

Интересной особенностью ОКО является нередко наблюдаемый ишемический некроз ОКО, который развивается в богатых дефектными митохондриями ОКО, вероятно, как реакция на гипоксию вследствие нарушения кровоснабжения (после пункционной биопсии или без видимых причин) [18, 21]. В нашей серии наблюдений у 9 пациентов отмечен тотальный некроз опухоли, что в значительной степени затруднило диагностику опухоли при гистологическом исследовании. Ни в одном случае тотального некроза опухоли признаков капсулярной инвазии не найдено, поэтому все эти наблюдения были расценены как аденомы. Локальный некроз (в месте пункции) был также обнаружен у 1 пациентки с минимально-инвазивной ОКК и инвазивным ОКПР. Из описанных в доступной литературе случаев некроза ОКО почти у половины больных опухоли были злокачественными [16]. Поэтому, несмотря на регрессию размеров опухоли вследствие некроза (по данным УЗИ), всем больным с цитологическим заключением ”ОКО" рекомендовалось хирургическое лечение [16]. Тем не менее, в нашей клинике наблюдаются 2 пациента с цитологическим заключением "ОКО”, у которых после аспирационной биопсии отмечено уменьшение размеров опухоли более чем на 40% (в 1 случае полная регрессия при УЗИ). Больные не были оперированы, и динамическое наблюдение за ними (в течение 2—3,5 года) не выявило признаков прогрессирования заболевания.

Выбор хирургического лечения пациентов с ОКО также вызывает много вопросов. Так, вплоть до 1983 г. большинство исследователей рассматривали все ОКО как потенциально злокачественные, требующие агрессивной хирургической тактики [15, 28]. Применение критериев капсулярной и сосудистой инвазии позволило дифференцированно подходить к выбору лечения. Большинство исследователей признало, что достаточным объемом операции при ОКА может быть гемитиреоидэктомия. В работах последних лет многие авторы также рекомендуют придерживаться этой тактики при минимально-инвазивных ОКК (не более 1 фокуса полной капсулярной и/или сосудистой инвазии), для которых характерно относительно доброкачественное течение и появление отдаленных метастазов маловероятно [27]. Однако данные рекомендации подходят только для солитарных опухолей. При множественных ОКО показана тиреоидэктомия [16]. В отношении ОКК с выраженной инвазией большинство исследователей выступают за тиреидэктомию, однако имеются работы, в которых показано, что объем операции существенно не влияет на рецидив заболевания и летальность [26].

В нашей группе большинству (69%) больных с ОКО хирургическое лечение было проведено в меньшем объеме, чем тиреоидэктомия. Из 102 пациентов, наблюдаемых после лечения (30 — после тиреоидэктомии и 72 — после операции меньшего объема), рецидив заболевания развился у 4 (у 3 — множественные ОКА в остаточной ткани после гемитиреоидэктомии и у 1 — метастазы ОКПР в регионарные лимфоузлы после тиреоидэктомии и лимфодиссекции). К сожалению, срок наблюдения (6—126 мес, медиана 24 мес) не позволяет оценить отдаленные результаты лечения. Тем не менее полученные данные свидетельствуют о необходимости предоперационной диагностики возможных первично-множественных ОКО, при которых необходима тиреоидэктомия. В случае проведения операции в меньшем объеме вероятность рецидива в оставшейся ткани достигает 33%. Трудности дифференциальной диагностики фолликулярного варианта ОКПР и ОКА диктуют необходимость длительного наблюдения за больными с ОКА с обязательным исследованием зоны регионарного лимфооттока и периодическим рентгенологическим исследованием легких.

[*]Клетки Гюртле—Асканази (К. W. Hurtle, 1860—1945, немецкий гистолог; М. Askanazy, 1865—1950, немецкий патолог). — Прим. ред.

1. Alaedeen D. I., Khiyami A., VcHenry С. R. // Surgery. - 2005. -Vol. 138, N 4. - P. 650-656.

2. Apel R. L., Asa S. L.. Livolsi V. A. // Am. J. Surg. Pathol. - 1995. - Vol. 19, N 7. - P. 810-814.

3. Asa S. I. // J. Clin. Pathol. - 2004. - Vol. 57, N 3. -P. 225-232.

4. Azadian A., Rosen I. В., Wolfish P. G. et al. // Surgery. - 1995.-Vol. 118, N4.-P. 711-714.

5. Baloch Z. W., LiVolsi V. A. // Arch. Pathol. Lab. Med. -2000. - Vol. 124, N 8. - P. 1192-1195.

6. Canzian F, Amati P., Ilarach II. R. et al. // Am. J. Hum. Genet. - 1998. - Vol. 63, N 6. - P. 1743-1748.

7. Carcangiu Al. L., Blanchi S., Savino D. et al. // Cancer. - 1991. - Vol. 68, N 9. - P. 1944-1953.

8. Cheung C. C., Ezzat S., Ramyar L. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2000. - Vol. 85, N 2. - P. 878-882.

9. Chiappetta G., Toli P., Cetta F. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - Vol. 87, N 1. - P. 364-369.

10. Dominguez-Alalagon H., Delgado-Chavez R., Torres-Najera M. et al.// Cancer. - 1989. - Vol. 63, N 6. - P. 1183-1188.

11. Erickson L. A., Jin L., Goellner J. R. et al. // Mod. Pathol. - 2000. - Vol. 13, N 2. - P. 186-192.

12. Evans H. L., Vassilopoulou-Sellin R. // Am. J. Surg. Pathol. - 1998. - Vol. 22, N 12. - P. 1512-1520.

13. Friedman N. B. // J. Clin. Endocrinol. - 1949. - Vol. 9. -P. 874-882.

14. Gosain A. K., Clark O. H. // Arch. Surg. - 1984. - Vol. 119, N 5. -P. 515-519.

15. Gundry S. R., Burney R. E., Thompson N. W. et al. // Arch. Surg. - 1933. - Vol. 118. N 5. - P. 529-532.

16. Katoh R., Harach H. R., Williams E. D. // J. Pathol. - 1998. -Vol. 186, N 3. - P. 292-299.

17. Khafif A., Khafif R.A., Attie J. N. // Head Neck. - 1999. - Vol.21, N6.-P. 506-511.

18. Kini S. R. // Diagn. Cytopathol. - 1996. - Vol. 15, N 3. -P. 211-220.

19. Mai К. Т., Thomas J., Yazdi H. M. et al. // Appl. Immunohis-tochem. Mol. Morphol. - 2004. - Vol. 12, N 4. - P. 329- 337.

20. Masood S., Auguste L. J., Westerband A. et al. // Am. J. Surg. - 1993. - Vol. 166, N 4. - P. 366-368.

21. Maximo V., Sobrinho-Simoes M. // Virchows Arch. - 2000. - Vol. 437, N 2. - P. 107-115.

22. Nesland J. M., Sobrinto-Simoes M. A., Holm R. et al. // Ul-trastruct. Pathol. - 1985. - Vol. 8, N 4. - P. 269-290.

23. Rosai J., Caracangui M., DeLellis R. Tumors of the Thyroid Gland: Atlas of Tumor Pathology (Ser. 3). Fascicle / Eds J. Rosai, L. Sabin. - Washington, 1992.

24. Shaha A. R., Shah J. P., Loree Т. R. // Am. J. Surg. - 1996. -Vol. 172, N 6. - P. 692-694.

25. Sobrino-Simoes At., Maximo V., Castro I. V. et al. // Int. J. Surg. Pathol. - 2005. - Vol. 13, N 1. - P. 29-35.

26. Stojadinovic A., Chossein R. A., Hoos A. et al. // J. Clin. Oncol. -2001. - Vol. 19, N 10. - P. 2616-2625.

27. Stojadinovic A., Hoos A., Chossein R. A. et al. // Ann. Surg. Oncol. - 2002. - Vol. 9, N 2. - P. 197-203.

28. Thompson N. W, Dunn E. L., Batsakis J. G. et al. // Surg. Gynecol. Obstet. - 1974. - Vol. 139, N 4. - P. 555-560.

29. Watson R. G., Brennan M. D., Goellner J. R. et al. // Mayo Clin. Proc. - 1984. - Vol. 59, N 12. - P. 851-855.


Причины, типы, лечение и тесты

Обзор

Что такое кальцификация груди?

Кальцификаты груди - это небольшие скопления отложений кальция, которые образуются в тканях груди, чаще всего у женщин старше 50 лет. Они безболезненны, поэтому женщины не узнают о них, если они не обнаружены на маммограмме.Они слишком малы, чтобы их можно было почувствовать, но на маммограмме они могут проявляться в виде маленьких ярких белых пятен.

Хотя кальцификаты обычно безвредны, они могут быть признаком того, что женщина подвержена риску развития рака груди и нуждается в дополнительных исследованиях. Например, если скопление кальцификатов плотное или отмечается, что они представляют собой линии крошечных кальцификатов, радиолог может порекомендовать дополнительные изображения маммограммы для дальнейшего исследования. Пациентка может поговорить со своим врачом, чтобы узнать больше о своей конкретной ситуации.

Симптомы и причины

Что вызывает кальцификацию груди?

Неизвестно, что вызывает образование кальцификатов в тканях груди, но они не вызваны употреблением слишком большого количества кальция или слишком большого количества добавок кальция.

Их можно увидеть на маммограммах примерно у половины всех женщин старше 50 лет.Тем не менее, они также наблюдаются примерно в 10% маммограмм молодых женщин. Женщины, перенесшие операцию на груди по какой-либо причине или получившие травму груди, например, в автомобильной аварии, по-видимому, подвержены более высокому риску развития кальцификатов, как и женщины, лечившиеся от рака груди в прошлом. Кальцификации могут также возникать в сосудах груди в связи с пожилым возрастом или из-за перенесенной инфекции в ткани груди.

Каковы симптомы кальцификации груди?

Большинство женщин с кальцификацией груди не имеют никаких симптомов.Обычно они узнают о них только на обычной маммографии.

Существуют ли разные типы кальцификаций груди?

Существует два типа кальцификации груди.

  • Макрокальцификации : На маммограмме они выглядят как круглые и большие ярко-белые пятна, беспорядочно разбросанные по тканям груди. Это самый распространенный вид. Как правило, они не связаны с раком и не нуждаются в последующем наблюдении.
  • Микрокальцификации : белые пятна меньшего размера на маммограмме.Хотя они также могут быть разбросаны случайным образом, иногда они сгруппированы вместе и могут быть признаком рака. Если ваша маммограмма обнаружит микрокальцификаты, ваш врач заметит любые изменения в их внешнем виде с течением времени и, возможно, назначит дополнительные анализы.

Диагностика и тесты

Как диагностируется кальцификация груди?

Ваш лечащий врач может заказать ряд тестов, чтобы узнать больше о кальцификации груди, обнаруженной на рутинной маммограмме.Сюда могут входить:

  • Диагностическая маммограмма : Это более подробная маммограмма, чем та, которая делается для обычного скрининга. Снимки пораженной части груди могут быть сделаны под разными углами, чтобы рентгенолог мог лучше их рассмотреть. Обычно это первый тест, который врач назначает, чтобы узнать больше о кальцификации груди. Если кальцификаты доброкачественные (не злокачественные) или, вероятно, доброкачественные, вполне вероятно, что кальцификаты не являются раком.
  • Ультразвук : Это процедура, при которой звуковые волны используются для создания изображения ткани груди.Это неинвазивно и безболезненно. Этот тест обычно предназначен только для кальцификации, связанной с образованием, наблюдаемым на маммограмме.
  • MRI : Магнитно-резонансная томография - это более сложный тест, в котором используются магниты и радиоволны для получения еще более детального изображения ткани. Это безболезненная процедура. Обычно это не выполняется в качестве теста первой линии для оценки кальцификации. Он предназначен для пациентов с новым диагнозом рака для дальнейшей оценки степени заболевания.
  • Дуктография : при этом пациенту вводят краситель, чтобы лучше визуализировать ткани в протоках молочных желез. Этот тест проводится только у пациентов с новыми выделениями из сосков.
  • Биопсия : Эта процедура включает использование изображений для удаления небольшого количества ткани груди, чтобы ее мог исследовать патолог. Это можно сделать с помощью иглы, или, если область, на которой необходимо взять образец, больше, может потребоваться небольшой хирургический разрез. Поскольку кальцификаты груди лучше всего обнаруживаются на маммограмме, для такой биопсии используется маммографический контроль, который называется стереотаксической биопсией груди.

Может ли маммограмма неправильно определить кальцификаты груди?

Иногда доброкачественные опухоли или кисты могут быть ошибочно приняты за кальцификаты на маммограмме, как и порошки, кремы или дезодоранты, наносимые на кожу возле груди. Вот почему пациентов просят не использовать дезодорант перед маммографией или вытереть его перед началом обследования.

Ведение и лечение

Как лечится кальцификация груди?

Большинство случаев кальцификации груди не требует лечения.На любых будущих маммограммах рентгенолог может сравнить изображения с предыдущими, чтобы определить, изменились ли они.

Если, однако, один или несколько последующих анализов покажут, что кальцификаты могут быть злокачественными, ваш врач направит вас к врачу, специализирующемуся на онкологических заболеваниях. Наиболее распространенным типом рака, развивающимся в сочетании с кальцификациями груди, является протоковая карцинома in situ, часто сокращенно DCIS.

Как и при любом другом раке, варианты лечения включают пристальное наблюдение за тканью, чтобы увидеть, не меняется ли она с течением времени, удаление большей части ткани груди хирургическим путем или прохождение химиотерапии или облучения.Каждый человек принимает решение о лечении с учетом его собственных уникальных обстоятельств.

Профилактика

Могу ли я предотвратить кальцификацию груди?

Хотя кальцификации груди нельзя предотвратить, раннее обнаружение с помощью маммографии важно при лечении любого возможного рака, который может развиться.

Перспективы / Прогноз

Что мне делать в будущем при обнаружении кальцификации груди?

Если во время маммографии обнаружены кальцификаты груди, вас могут направить к врачу для дальнейшего обследования. С возрастом важно продолжать обычную маммографию и обсуждать с врачом любые опасения по поводу кальцификации груди.

Причины, типы, лечение и тесты

Обзор

Что такое кальцификация груди?

Кальцификаты груди - это небольшие скопления отложений кальция, которые образуются в тканях груди, чаще всего у женщин старше 50 лет. Они безболезненны, поэтому женщины не узнают о них, если они не обнаружены на маммограмме.Они слишком малы, чтобы их можно было почувствовать, но на маммограмме они могут проявляться в виде маленьких ярких белых пятен.

Хотя кальцификаты обычно безвредны, они могут быть признаком того, что женщина подвержена риску развития рака груди и нуждается в дополнительных исследованиях. Например, если скопление кальцификатов плотное или отмечается, что они представляют собой линии крошечных кальцификатов, радиолог может порекомендовать дополнительные изображения маммограммы для дальнейшего исследования. Пациентка может поговорить со своим врачом, чтобы узнать больше о своей конкретной ситуации.

Симптомы и причины

Что вызывает кальцификацию груди?

Неизвестно, что вызывает образование кальцификатов в тканях груди, но они не вызваны употреблением слишком большого количества кальция или слишком большого количества добавок кальция.

Их можно увидеть на маммограммах примерно у половины всех женщин старше 50 лет.Тем не менее, они также наблюдаются примерно в 10% маммограмм молодых женщин. Женщины, перенесшие операцию на груди по какой-либо причине или получившие травму груди, например, в автомобильной аварии, по-видимому, подвержены более высокому риску развития кальцификатов, как и женщины, лечившиеся от рака груди в прошлом. Кальцификации могут также возникать в сосудах груди в связи с пожилым возрастом или из-за перенесенной инфекции в ткани груди.

Каковы симптомы кальцификации груди?

Большинство женщин с кальцификацией груди не имеют никаких симптомов.Обычно они узнают о них только на обычной маммографии.

Существуют ли разные типы кальцификаций груди?

Существует два типа кальцификации груди.

  • Макрокальцификации : На маммограмме они выглядят как круглые и большие ярко-белые пятна, беспорядочно разбросанные по тканям груди. Это самый распространенный вид. Как правило, они не связаны с раком и не нуждаются в последующем наблюдении.
  • Микрокальцификации : белые пятна меньшего размера на маммограмме.Хотя они также могут быть разбросаны случайным образом, иногда они сгруппированы вместе и могут быть признаком рака. Если ваша маммограмма обнаружит микрокальцификаты, ваш врач заметит любые изменения в их внешнем виде с течением времени и, возможно, назначит дополнительные анализы.

Диагностика и тесты

Как диагностируется кальцификация груди?

Ваш лечащий врач может заказать ряд тестов, чтобы узнать больше о кальцификации груди, обнаруженной на рутинной маммограмме.Сюда могут входить:

  • Диагностическая маммограмма : Это более подробная маммограмма, чем та, которая делается для обычного скрининга. Снимки пораженной части груди могут быть сделаны под разными углами, чтобы рентгенолог мог лучше их рассмотреть. Обычно это первый тест, который врач назначает, чтобы узнать больше о кальцификации груди. Если кальцификаты доброкачественные (не злокачественные) или, вероятно, доброкачественные, вполне вероятно, что кальцификаты не являются раком.
  • Ультразвук : Это процедура, при которой звуковые волны используются для создания изображения ткани груди.Это неинвазивно и безболезненно. Этот тест обычно предназначен только для кальцификации, связанной с образованием, наблюдаемым на маммограмме.
  • MRI : Магнитно-резонансная томография - это более сложный тест, в котором используются магниты и радиоволны для получения еще более детального изображения ткани. Это безболезненная процедура. Обычно это не выполняется в качестве теста первой линии для оценки кальцификации. Он предназначен для пациентов с новым диагнозом рака для дальнейшей оценки степени заболевания.
  • Дуктография : при этом пациенту вводят краситель, чтобы лучше визуализировать ткани в протоках молочных желез. Этот тест проводится только у пациентов с новыми выделениями из сосков.
  • Биопсия : Эта процедура включает использование изображений для удаления небольшого количества ткани груди, чтобы ее мог исследовать патолог. Это можно сделать с помощью иглы, или, если область, на которой необходимо взять образец, больше, может потребоваться небольшой хирургический разрез. Поскольку кальцификаты груди лучше всего обнаруживаются на маммограмме, для такой биопсии используется маммографический контроль, который называется стереотаксической биопсией груди.

Может ли маммограмма неправильно определить кальцификаты груди?

Иногда доброкачественные опухоли или кисты могут быть ошибочно приняты за кальцификаты на маммограмме, как и порошки, кремы или дезодоранты, наносимые на кожу возле груди. Вот почему пациентов просят не использовать дезодорант перед маммографией или вытереть его перед началом обследования.

Ведение и лечение

Как лечится кальцификация груди?

Большинство случаев кальцификации груди не требует лечения.На любых будущих маммограммах рентгенолог может сравнить изображения с предыдущими, чтобы определить, изменились ли они.

Если, однако, один или несколько последующих анализов покажут, что кальцификаты могут быть злокачественными, ваш врач направит вас к врачу, специализирующемуся на онкологических заболеваниях. Наиболее распространенным типом рака, развивающимся в сочетании с кальцификациями груди, является протоковая карцинома in situ, часто сокращенно DCIS.

Как и при любом другом раке, варианты лечения включают пристальное наблюдение за тканью, чтобы увидеть, не меняется ли она с течением времени, удаление большей части ткани груди хирургическим путем или прохождение химиотерапии или облучения.Каждый человек принимает решение о лечении с учетом его собственных уникальных обстоятельств.

Профилактика

Могу ли я предотвратить кальцификацию груди?

Хотя кальцификации груди нельзя предотвратить, раннее обнаружение с помощью маммографии важно при лечении любого возможного рака, который может развиться.

Перспективы / Прогноз

Что мне делать в будущем при обнаружении кальцификации груди?

Если во время маммографии обнаружены кальцификаты груди, вас могут направить к врачу для дальнейшего обследования. С возрастом важно продолжать обычную маммографию и обсуждать с врачом любые опасения по поводу кальцификации груди.

Причины, типы, лечение и тесты

Обзор

Что такое кальцификация груди?

Кальцификаты груди - это небольшие скопления отложений кальция, которые образуются в тканях груди, чаще всего у женщин старше 50 лет. Они безболезненны, поэтому женщины не узнают о них, если они не обнаружены на маммограмме.Они слишком малы, чтобы их можно было почувствовать, но на маммограмме они могут проявляться в виде маленьких ярких белых пятен.

Хотя кальцификаты обычно безвредны, они могут быть признаком того, что женщина подвержена риску развития рака груди и нуждается в дополнительных исследованиях. Например, если скопление кальцификатов плотное или отмечается, что они представляют собой линии крошечных кальцификатов, радиолог может порекомендовать дополнительные изображения маммограммы для дальнейшего исследования. Пациентка может поговорить со своим врачом, чтобы узнать больше о своей конкретной ситуации.

Симптомы и причины

Что вызывает кальцификацию груди?

Неизвестно, что вызывает образование кальцификатов в тканях груди, но они не вызваны употреблением слишком большого количества кальция или слишком большого количества добавок кальция.

Их можно увидеть на маммограммах примерно у половины всех женщин старше 50 лет.Тем не менее, они также наблюдаются примерно в 10% маммограмм молодых женщин. Женщины, перенесшие операцию на груди по какой-либо причине или получившие травму груди, например, в автомобильной аварии, по-видимому, подвержены более высокому риску развития кальцификатов, как и женщины, лечившиеся от рака груди в прошлом. Кальцификации могут также возникать в сосудах груди в связи с пожилым возрастом или из-за перенесенной инфекции в ткани груди.

Каковы симптомы кальцификации груди?

Большинство женщин с кальцификацией груди не имеют никаких симптомов.Обычно они узнают о них только на обычной маммографии.

Существуют ли разные типы кальцификаций груди?

Существует два типа кальцификации груди.

  • Макрокальцификации : На маммограмме они выглядят как круглые и большие ярко-белые пятна, беспорядочно разбросанные по тканям груди. Это самый распространенный вид. Как правило, они не связаны с раком и не нуждаются в последующем наблюдении.
  • Микрокальцификации : белые пятна меньшего размера на маммограмме.Хотя они также могут быть разбросаны случайным образом, иногда они сгруппированы вместе и могут быть признаком рака. Если ваша маммограмма обнаружит микрокальцификаты, ваш врач заметит любые изменения в их внешнем виде с течением времени и, возможно, назначит дополнительные анализы.

Диагностика и тесты

Как диагностируется кальцификация груди?

Ваш лечащий врач может заказать ряд тестов, чтобы узнать больше о кальцификации груди, обнаруженной на рутинной маммограмме.Сюда могут входить:

  • Диагностическая маммограмма : Это более подробная маммограмма, чем та, которая делается для обычного скрининга. Снимки пораженной части груди могут быть сделаны под разными углами, чтобы рентгенолог мог лучше их рассмотреть. Обычно это первый тест, который врач назначает, чтобы узнать больше о кальцификации груди. Если кальцификаты доброкачественные (не злокачественные) или, вероятно, доброкачественные, вполне вероятно, что кальцификаты не являются раком.
  • Ультразвук : Это процедура, при которой звуковые волны используются для создания изображения ткани груди.Это неинвазивно и безболезненно. Этот тест обычно предназначен только для кальцификации, связанной с образованием, наблюдаемым на маммограмме.
  • MRI : Магнитно-резонансная томография - это более сложный тест, в котором используются магниты и радиоволны для получения еще более детального изображения ткани. Это безболезненная процедура. Обычно это не выполняется в качестве теста первой линии для оценки кальцификации. Он предназначен для пациентов с новым диагнозом рака для дальнейшей оценки степени заболевания.
  • Дуктография : при этом пациенту вводят краситель, чтобы лучше визуализировать ткани в протоках молочных желез. Этот тест проводится только у пациентов с новыми выделениями из сосков.
  • Биопсия : Эта процедура включает использование изображений для удаления небольшого количества ткани груди, чтобы ее мог исследовать патолог. Это можно сделать с помощью иглы, или, если область, на которой необходимо взять образец, больше, может потребоваться небольшой хирургический разрез. Поскольку кальцификаты груди лучше всего обнаруживаются на маммограмме, для такой биопсии используется маммографический контроль, который называется стереотаксической биопсией груди.

Может ли маммограмма неправильно определить кальцификаты груди?

Иногда доброкачественные опухоли или кисты могут быть ошибочно приняты за кальцификаты на маммограмме, как и порошки, кремы или дезодоранты, наносимые на кожу возле груди. Вот почему пациентов просят не использовать дезодорант перед маммографией или вытереть его перед началом обследования.

Ведение и лечение

Как лечится кальцификация груди?

Большинство случаев кальцификации груди не требует лечения.На любых будущих маммограммах рентгенолог может сравнить изображения с предыдущими, чтобы определить, изменились ли они.

Если, однако, один или несколько последующих анализов покажут, что кальцификаты могут быть злокачественными, ваш врач направит вас к врачу, специализирующемуся на онкологических заболеваниях. Наиболее распространенным типом рака, развивающимся в сочетании с кальцификациями груди, является протоковая карцинома in situ, часто сокращенно DCIS.

Как и при любом другом раке, варианты лечения включают пристальное наблюдение за тканью, чтобы увидеть, не меняется ли она с течением времени, удаление большей части ткани груди хирургическим путем или прохождение химиотерапии или облучения.Каждый человек принимает решение о лечении с учетом его собственных уникальных обстоятельств.

Профилактика

Могу ли я предотвратить кальцификацию груди?

Хотя кальцификации груди нельзя предотвратить, раннее обнаружение с помощью маммографии важно при лечении любого возможного рака, который может развиться.

Перспективы / Прогноз

Что мне делать в будущем при обнаружении кальцификации груди?

Если во время маммографии обнаружены кальцификаты груди, вас могут направить к врачу для дальнейшего обследования. С возрастом важно продолжать обычную маммографию и обсуждать с врачом любые опасения по поводу кальцификации груди.

Кальцификация - симптомы, причины, лечение

Кальцификация - это постепенное накопление кальция в тканях вашего тела. Большая часть кальция, усваиваемого вашим организмом, попадает в кости и зубы, где он больше всего необходим. Избыток кальция обычно растворяется в кровотоке и выводится с мочой, но это нормально, если определенное количество накапливается в определенной области тканей тела; этот сбор кальция затем укрепляет ткань.

Кальцификация может быть защитной реакцией организма на травму, а также частью естественной воспалительной реакции на инфекцию, травму или аутоиммунные расстройства. Кроме того, опухоли (злокачественные или доброкачественные) могут приводить к кальцификации опухолевой ткани.

Кальцификация становится проблемой, когда ее расположение, форма или размер нарушают функцию органа, например кальцификаты, которые затвердевают и блокируют кровеносные сосуды в сердце, мозге и почках. Например, с возрастом и аортальный, и митральный клапаны могут утолщаться и образовывать отложения кальцификации.Это может привести к снижению эффективности перекачивающей способности сердца. Кальцификации, которые видны на маммограмме, могут сигнализировать о наличии рака груди или могут возникать при доброкачественном заболевании груди.

Иногда уровень кальция в крови становится ненормальным, что сигнализирует о наличии нарушения обмена веществ, при котором нарушается способность вашего организма использовать или регулировать уровень кальция.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью (звоните 911) в случае серьезных симптомов, таких как сильная головная боль, сильная боль в костях или внезапная боль в животе, тазу или пояснице.

Немедленно обратитесь за медицинской помощью при серьезных симптомах, таких как деформации костей; депрессия; проблемы с памятью; раздражительность и перепады настроения; потеря зрения или изменения зрения; мышечные подергивания, спазмы или судороги; тошнота с рвотой или без нее; или признаки деменции. Немедленно обратитесь за медицинской помощью , если вы лечитесь от нарушения обмена кальция, но симптомы повторяются или сохраняются.

Кальцификаты груди | CTCA

Кальцификаты груди - это отложения кальция, которые обнаруживаются в тканях груди и довольно часто встречаются, особенно у женщин старше 50 лет.Важно понимать эти типы изменений груди, потому что они могут быть самым ранним признаком определенных состояний, таких как протоковая карцинома in situ (DCIS) или инвазивный рак груди.

В большинстве случаев кальцификации груди доброкачественные, то есть не злокачественные. Однако иногда из-за того, как эти кальцификаты появляются на изображениях, пациенту может потребоваться дополнительное обследование, чтобы исключить какие-либо проблемы. Определенные типы кальцификатов могут указывать на рак груди.

Кальцификации не связаны с кальцием из диеты или добавок. Кальций - это естественный побочный продукт роста и деления клеток груди.

Какие бывают типы кальцификации груди?

Два типа кальцификаций груди - это микрокальцификации и макрокальцификации.

Микрокальцификаты: Эти крошечные кальцификаты являются наиболее опасными из двух типов, потому что они могут быть злокачественными.Если врач видит это на маммограмме, может потребоваться дополнительное обследование.

Макрокальцификации: Напротив, макрокальцификации представляют собой более крупные и крупные участки отложений кальция. Часто встречается у женщин старше 50 лет, они могут быть вызваны множеством факторов, в том числе:

Как диагностируется кальцификация груди?

Кальцины могут отображаться на маммограмме в виде ярких белых пятен. Вы не можете почувствовать их снаружи, поэтому единственный способ обнаружить их - сделать маммографию.

Если ваш врач обнаружит участки микрокальцификации - более мелкие - это не означает, что вам автоматически потребуется биопсия груди. Однако, если отложения выглядят подозрительно, сгруппированы вместе или появляются в виде линии на маммограмме или под микроскопом, ваша медицинская бригада может приказать вам исключить любые проблемы.

При использовании микрокальцификатов ваша медицинская бригада может также назначить контрольную маммографию через шесть месяцев для осмотра области. Врачи также могут порекомендовать маммографию, которая включает точечную компрессию или компрессию конуса - метод, позволяющий более внимательно изучить определенную область груди.Чтобы получить более четкий вид и отодвинуть здоровую ткань груди, врачи используют небольшую компрессионную пластину для разделения тканей. Это улучшенное представление может помочь вашей медицинской бригаде отслеживать рост кальция, а также размер и форму отложений.

Если у вас есть макрокальцификации, ваша медицинская бригада сможет диагностировать их без биопсии, поскольку на маммограммах они могут выглядеть как большие белые пятна.

Может ли кальциноз груди быть признаком рака?

Микрокальцификации определенного типа могут сигнализировать о раке, потому что, когда клетки груди растут и делятся, они производят больше кальция.Итак, если есть область груди, где происходит этот рост, отложения кальция будут сгруппированы вместе.

Согласно исследованию, проведенному в исследовании по исследованию и лечению рака груди , иногда единственным признаком рака груди является кальцификация груди. В исследовании отмечается, что кальцификаты являются единственным признаком рака груди у 12,7–41,2 процента женщин, которые проходят дополнительное обследование после маммографии. Исследователи обнаружили, что 54,5 процента кальцификатов, связанных с раком, могли быть диагностированы раньше.

С другой стороны, в исследовании 2019 года, опубликованном в журнале Radiology , отмечается, что ложноположительный результат биопсии кальцификации не является редкостью - от 30 до 87 процентов женщин, у которых была проведена биопсия кальцификаций, подверглись инвазивной процедуре и не имели рак молочной железы. Тем не менее, это исследование обнаружило еще один предиктор кальцификаций, связанных с раком: скорость роста. Кальцификаты DCIS растут быстрее, чем доброкачественные.

Это подчеркивает важность совершенствования технологий, позволяющих различать кальцификаты, которые могут быть связаны с раком, ите, которые являются доброкачественными.

Хотя важно знать, что кальцификации груди часто не связаны с раком, также рекомендуется контролировать их, особенно если вы больше подвержены риску рака в целом или проходили лечение от рака груди в прошлом.

Что дальше?

Если у вас есть микрокальцификации, ваш врач может назначить еще одну маммографию или биопсию, или он или она может подождать, чтобы назначить еще одну маммографию через шесть месяцев.

Если ваша медицинская бригада обнаружит доказательства рака груди после биопсии, они могут диагностировать и определить стадию заболевания. Рекомендуемый план лечения может включать хирургическое вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию или их комбинацию.

Сообщайте медицинскому персоналу обо всех замеченных вами изменениях груди и продолжайте планировать маммографию в соответствии с рекомендациями вашего возраста.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файлах cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Множественные кальцификаты на коже и внутренних органах: клинический случай - Li

Введение

Узловой панникулит, также известный как болезнь Вебера-Кристиана, представляет собой негнойное воспалительное заболевание, поражающее жировую ткань (1). Он представляет собой симметрично распределенные подкожные узелки, которые часто сопровождаются болью в животе и рвотой, а также системными симптомами, включая лихорадку и недомогание. Он подразделяется на дерматологические и системные типы в зависимости от задействованных систем органов.В этой статье мы представляем редкий случай множественных кальцификатов на коже и внутренних органах. Затем следует обсуждение диагноза и лечения.


Кейс-презентация

В наше отделение поступил 39-летний мужчина с 8-летней историей перемежающихся болей в животе, локализованных в левом нижнем квадранте без лучевой терапии. Он повторялся с интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев и не был регулярным: каждый эпизод обычно длился несколько минут.Это были колики по своей природе без очевидных смягчающих или отягчающих факторов. Это было связано с анорексией, потерей веса и запорами. Тошноты, рвоты, рвоты, рвоты и мелены не было. Он заметил подкожные узелки в животе и сыпь на обеих нижних конечностях.

Перед тем, как попасть в наш центр, он был обследован в другом учреждении после того, как почувствовал нарастающую боль, которая усилилась как по частоте, так и по продолжительности в течение 4 месяцев до обращения. Стандартные анализы крови выявили лейкопению и тромбоцитопению.Был поставлен диагноз «узловой панникулит», по поводу которого он получил преднизон и лефлуномид без значительного уменьшения боли. Это побудило пациента прекратить прием лекарств и затем его поместили в наш центр для дальнейшей диагностики и лечения.

Его история болезни имела большое значение для туберкулеза легких, диагностированного в 17 лет и прошедшего лечение. У него также были периодические эпизоды целлюлита. У него была история воздействия бензола. В семейном анамнезе не было подобных болей в животе или гематологических аномалий.

При медицинском осмотре у него были множественные подкожные узелки с изъязвлениями на животе, промежности и ягодичной области ( Рисунок 1 ). Узелки были твердыми, подвижными и безболезненными. Его живот не был болезненным, и у него не было гепатоспленомегалии. Подкожные узелки в брюшной полости срослись, придавая брюшной полости консистенцию.

Рисунок 1 Множественные подкожные узелки с изъязвлениями были обнаружены по всему телу.

Часть результатов лабораторных исследований представлена ​​в таблице 1 . Кроме того, уровень С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина и амилазы не повышался. Анализы на ВИЧ, сифилис, вирус гепатита С и вирус гепатита В были отрицательными. Онкомаркеры без особенностей. Антиядерные антитела (ANA), анти-двухцепочечные ДНК-антитела и панель аутоиммунного гепатита были отрицательными. При эзофагогастроскопии выявлено варикозное расширение вен пищевода (II степени) и хронический неатрофический гастрит.Колоноскопия выявила проктит с гистопатологией, подтверждающей хроническое воспаление слизистой оболочки. Рентген позвоночника показал множественные кальцификации по всему телу (, рис. 2А, ). Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением выявила следующее: (I) утолщенные стенки толстой кишки от изгиба печени до прямой кишки с переполнением между нижней частью прямой кишки и пресакральным пространством; (II) спленомегалия; (III) неравномерное усиление паренхимы печени в венозной фазе; (IV) множественные пятнистые и полосообразные области со сниженным усилением паренхимы селезенки в венозной фазе; (V) возможный мезентериальный панникулит с легкой помутнением корня брыжейки; (VI) холецистит; (VII) варикозное расширение вен пищевода; (VIII) множественные кальцификаты в подкожной мягкой ткани перианальной области; (IX) кальцификаты в правом нижнем легком; (X) хроническое воспаление в медиальном сегменте правого среднего легкого и нижнем язычном сегменте левого верхнего легкого; и (XI) постоянный эпифиз на переднем крае тела позвонка L 4 ( Рисунок 2B, C ).

Рисунок 2 Полный рентген позвоночника и компьютерная томография пациента. (A) Рентген показал множественные кальцификации по всему телу. (B) Коронарный разрез выявил спленомегалию и фиброз, а также нейроэндокринную радиацию в левом нижнем квадранте. (C) Поперечный разрез показал множественные кальцификаты в подкожных мягких тканях и перианальной области. Видна возможная легкая помутнение корня брыжейки.

Биопсия костного мозга показала гипоцеллюлярный костный мозг, жировая ткань была относительно пролиферативной, а кроветворная ткань значительно уменьшилась.

Биопсия кожи выявила инфильтрацию лимфоцитами вокруг поверхностных сосудов дермы брюшной полости, а также некроз жира, клетки-призраки и кальцификаты в коже правой руки ( Рисунок 3 ).

Рисунок 3 Биопсия кожи: эпидермис в целом был нормальным, но наблюдались некроз жира, клетки-призраки и кальцификации (окрашивание HE; увеличение × 100 слева и × 400 справа).

Генетический анализ выявил миссенс-мутацию в гене WAS : NM-000377; exon9: стр.I294T, г. T881C. Эта мутация приводит к тяжелой врожденной нейтропении и тромбоцитопении.

Из-за финансовых трудностей он не получил дальнейшего лечения и в конце концов был выписан.


Обсуждение IMDT

Обсуждение среди врачей Центрального Южного Университета больницы Сянъя

Мы провели междисциплинарную и мультидисциплинарную консультацию по этому случаю. У нашего пациента были множественные подкожные узелки (размером 5–10 мм) и множественные кальцификаты с вовлечением внутренних органов без спонтанной регрессии, а также без таких симптомов, как лихорадка и потоотделение.У него не было семейной истории брака с близким родственником. Множественный фиброз и кальцификаты наблюдались в подкожной, висцеральной и брыжеечной жировой ткани. Биопсия кожи показала некроз жировой ткани и клетки-призраки. Учитывалась возможность узлового панникулита. Однако следует также учитывать, вызвало ли это редкое заболевание, затрагивающее несколько систем.

Ревматолог

У этого пациента были затронуты несколько систем. Количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшилось, на коже наблюдались панникулит и кальцификаты, а антитела против Jo-1 были положительными в предыдущих лабораторных тестах.Хотя у пациента не было явных мышечных симптомов, нельзя было исключить возможность дерматомиозита на основании поражений кожи. Предлагается продолжить тестирование профиля антител при дерматомиозите, электромиографию и биопсию мышц. Узелковый полиартериит - воспалительное заболевание, которое включает в себя войну средней и малой артерий. Различное расположение пораженных артерий приводит к различным симптомам. Он может ограничиваться кожей и проявляться подкожными узелками, распределенными по поверхностным артериям.Повышенные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) могут быть обнаружены в сыворотке. Гистопатологическое исследование показывает некротический васкулит, поражающий весь слой артериальной войны, без жировой дегенерации или некроза. При необходимости также может быть проведено генное тестирование.

Дерматолог

У пациента имелись диффузные обызвествления кожи. Хотя несколько факторов, включая метаболизм, иммунитет, волчанку, опухоли и туберкулез, могут вызывать кальцификацию кожи, в этом случае не было выявлено ни одного.Панникулит был замечен на коже, внутренних органах и брыжейке этого пациента, и не было явных аномалий в поджелудочной железе. Не исключена возможность развития панникулита, связанного с α1-антитриптазой. Рекомендуется тестирование на α1-антитриптазу. При необходимости можно также выполнить секвенирование всего генома.

Панникулит - это широкий термин, который включает воспаление жировой ткани. Узловой панникулит - одна из форм панникулита, при которой поражается жировая долька, также называемая болезнью Вебера-Кристиана (2).Он может проявляться в виде множественных симметричных подкожных узелков, сопровождающихся повторяющимся общим недомоганием, лихорадкой, артралгией и другими системными симптомами. Различные локализации панникулита, связанные с симптомами и прогнозом болезни. Наиболее частыми являются подкожно-жировая клетчатка, за которой следуют печень, селезенка, костный мозг и брыжеечная жировая ткань (3). При лабораторном исследовании это проявляется в повышении воспалительных показателей, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), СРБ и количество лейкоцитов.Иногда иммунные комплексы могут повышаться в сыворотке крови, что может указывать на то, что иммунологическая реакция играет роль в прогрессировании узлового панникулита (4). Этиология узлового панникулита остается неясной. Типичные гистопатологические признаки этого заболевания включают дегенерацию, некроз и инфильтрацию воспалительными клетками жировой ткани на ранней стадии, сопровождающуюся изменениями васкулита; в последнее время пенистые клетки образовывались в результате фагоцитоза макрофагов в адипоциты; наконец, фибробласт замещает пену в очаге поражения (5).Диагноз узлового панникулита в основном основывается на клинических симптомах и биопсии поражения и одновременно исключает другие заболевания. Кортикостероиды и иммунодепрессанты доказали свою эффективность в лечении.

Результаты обнаружения и анализа всех экзонных генетических заболеваний позволяют предположить, что у пациента имеется миссенс-мутация WAS , которая приводит к врожденной тяжелой нейтрофильной лейкопении, связанной с этим геном, также известной как синдром Вискотта-Олдрича (WAS). WAS - это редкий X-связанный первичный иммунодефицит, характеризующийся инфекциями, микротромбоцитопенией и экземой.Люди с WAS подвержены риску развития аутоиммунных заболеваний и лимфоидных злокачественных новообразований (6,7). Этиология WAS связана с мутациями гена, кодирующего WASP. WASP - это белок, экспрессирующийся в системе кроветворения, регулирующий цитоскелет (8). Передача сигналов WASP запускает клеточную адгезию и образование иммунологических синапсов. Таким образом, аномальная экспрессия WASP может привести к тяжелому иммунодефициту. Это могло объяснить плохое состояние здоровья наших пациентов, а узловой панникулит может быть вторичным по отношению к его СВО.

Далее обсуждались несколько вопросов, касающихся диагностики и лечения этого пациента.

Вопрос 1: оправдан ли диагноз панникулит?
Мнение эксперта 1: Д-р Кристина Флеминг

По определению, панникулит - это группа заболеваний, отличительной чертой которых является воспаление подкожной жировой ткани и может проявляться болезненными узелками на коже и системными признаками, включая потерю веса и утомляемость.В этом конкретном случае у пациента появилась боль в животе и связанные с ней подкожные узелки в брюшной полости, которые были «деревянистыми» и болезненными. Не было никакой связи с другими известными причинами узловых состояний кожи (СКВ, туберкулез, злокачественные новообразования), и ранее наблюдались положительные антитела против Jo-1.

Мнение эксперта 2: д-р Эли Д. Эренпрейс и д-р Ахмед Хаттаб

Панникулит - широкий термин, обозначающий воспаление жировой ткани.Хотя основной жалобой пациента была повторяющаяся боль в животе, наличие подкожных узелков побудило авторов рассмотреть панникулит в качестве дифференциала; и это оправдано. Авторы проделали отличную работу по изучению возможной этиологии панникулитов у этого пациента. Они исключили несколько инфекционных и воспалительных заболеваний посредством анамнеза и основных лабораторных исследований. Важным шагом в подходе к этому случаю, который, по-видимому, страдает мультисистемным заболеванием, была гистопатология, цель которой (I) подтвердить наличие воспаления подкожно-жировой клетчатки с минимальным вовлечением эпидермиса и (II) классифицировать воспаление как преимущественно перегородчатое или преимущественно дольчатое, и для дальнейшей классификации его на основе наличия или отсутствия васкулита.Хотя гистопатология убедительно свидетельствовала о наличии панникулита, она не описывала, был ли он преимущественно септальным или дольчатым, и не указывала четко наличие или отсутствие васкулита. Следовательно, он не предоставил адекватной информации, которая позволила бы сузить диапазон дифференциального диагноза и предложить лечение. В заключение, рассмотрение панникулита оправдано простым наличием разбросанных подкожных узелков; Предположительный диагноз панникулита может быть поставлен по наличию воспаления преимущественно в подкожной клетчатке с минимальным поражением эпидермиса; однако гистопатология оказалась неоптимальной для описания его морфологии.

Мнение эксперта 3: Д-р Лиза Ниберг

У пациента усилились симптомы за последние 4 месяца, включая потерю веса, запор и боли в животе. Мезентериальный панникулит часто протекает бессимптомно или сопровождается легкими или умеренными симптомами, такими как местная болезненность. Другие рентгенологические особенности, наблюдаемые при мезентериальном панникулите, - это псевдокапсула, окружающая массовое поражение, гиператтенуация жировой ткани и ореол, окружающий узелки, здесь не описанные.Подобное генерализованное заболевание ранее не описывалось и в данном случае маловероятно. Склерозирующий мезентериит - более агрессивное заболевание, связанное с потерей веса, лихорадкой и высокими маркерами воспаления. Описанное здесь состояние тяжелое, но не сопровождается лихорадкой или повышенным уровнем СРБ. Также он не поддается лечению стероидами.

Вопрос 2: панникулит с поражением внутренних органов не поддается гормональной терапии. Что вы предлагаете по лечению?
Мнение эксперта 1: Др.Кристина Флеминг

Противовоспалительные препараты используются для лечения висцерального панникулита, например, мезентериального панникулита, включая колхицин, азатиоприн, циклофосфамид, инфликсимаб и пентоксифиллин. Национальная организация по редким заболеваниям (NORD) описывает цель лечения мезентериального панникулита как уменьшение воспаления брыжейки и контроль симптомов заболевания. NORD успешно сообщает об использовании талидомида, где проспективное клиническое испытание продемонстрировало, что препарат талидомид улучшает симптомы и снижает уровни СОЭ и СРБ в крови у пациентов с мезентериальным панникулитом.Налтрексон в низких дозах также действует, модулируя иммунную систему и увеличивая уровни энкефалинов и эндорфинов в крови. Гормональная терапия (например, тамоксифен) обычно применяется для лечения висцерального панникулита, где фиброз является доминирующим признаком из-за их антифиброзных свойств.

Мнение эксперта 2: д-р Эли Д. Эренпрейс и д-р Ахмед Хаттаб

Лечение должно быть направлено на устранение причины панникулита. Для дальнейшей диагностики и лечения было предоставлено недостаточно информации.

Мнение эксперта 3: Д-р Лиза Ниберг

До установления причины состояния пациента следует избегать приема дополнительных иммунодепрессантов и назначать лечение только симптоматически.

Вопрос 3: какие заболевания вызывают множественные эктопические кальцификации во всем теле?
Мнение эксперта 1: Д-р Кристина Флеминг

Множественные внематочные кальцификации - редкое состояние, связанное со следующими болезненными процессами: саркоидоз, прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия, ненаследственный оссифицирующий миозит, склеродермия, дерматомиозит и системная красная волчанка.

Мнение эксперта 2: д-р Эли Д. Эренпрейс и д-р Ахмед Хаттаб

Сосудистые заболевания, такие как венозная недостаточность, синдром Элерса-Данлоса и низкопоточные (кавернозные) венозные мальформации. Заболевания, связанные с кальцием-фосфором, включая гипервитаминоз D, молочно-щелочной синдром, хроническую почечную недостаточность с гемодиализом и почечной остеодистрофией, а также гиперпаратиреоз. Аутоиммунные заболевания, включая дерматомиозит, полимиозит, склеродермию (циркумскриптный кальциноз), смешанное заболевание соединительной ткани и системную красную волчанку.Кроме того, травма может привести к множественным эктопическим кальцификациям, таким как гетеротопическая оссификация и инъекционные гранулемы. Инфекционные заболевания, например цистицеркоз, трихинеллез, дракункулез и Armillifer armillatus . Другие заболевания также могут вызывать такое состояние, например, эластическая псевдоксантома, подкожная липодистрофия, универсальный кальциноз, саркоидоз и идиопатический опухолевый кальциноз

Мнение эксперта 3: Д-р Лиза Ниберг

Внелегочный саркоидоз может поражать все вовлеченные органы и аналогичным образом проявляться; s-ACE следует проанализировать.Быстрое прогрессирование, потеря веса и низкие уровни лейкоцитов и PLT могут вызвать подозрение в отношении злокачественных новообразований и кальцификатов как паразлокачественных явлений, иногда проявляющихся перед обнаруживаемым первичным заболеванием. Следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ.


Выводы

Диагноз панникулита сложно обосновать, необходимы адекватные доказательства для исключения других заболеваний. Когда у пациентов появляются подкожные узелки, сопровождающиеся лихорадкой или другими системными симптомами, мы не должны забывать о возможности узлового панникулита.Гистопатологическое исследование поражения жизненно важно для диагностики и дифференциальной диагностики. Генетическое обнаружение может быть полезно для диагностики и дальнейшего исследования этиологии.


Благодарности

Нет.


Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о болезни и любых сопроводительных изображений.


Список литературы

  1. Wu F, Zou CC. Болезнь Вебера-Кристиана в детстве: клиническое исследование и обнаружение вирусов. Acta Paediatr 2007; 96: 1665-9. [Crossref] [PubMed]
  2. Хагаг А.А., Баракат АН. Рецидивирующий панникулит: болезнь Вебера-Кристиана. Eur J Inflamm 2016; 14: 113-7. [Crossref]
  3. Лю Х., Чен Ю.Д., Ву И и др.Узловой панникулит с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. Чин Мед Ж. (англ.) 2018; 131: 2860-1. [PubMed]
  4. Рекена Л., Санчес Юс Э. Панникулитис. Часть II. Преимущественно лобулярный панникулит. J Am Acad Dermatol 2001; 45: 325-61. [Crossref] [PubMed]
  5. Segura S, Requena L. Анатомия и гистология нормального подкожного жира, некроз адипоцитов и классификация панникулитов. Dermatol Clin 2008; 26: 419-24. v. [Crossref] [PubMed]
  6. Catucci M, Castiello MC, Pala F и др.Аутоиммунитет при синдроме Вискотта-Олдрича: нерешенная загадка. Фронт Иммунол 2012; 3: 209. [Crossref] [PubMed]
  7. Notarangelo LD, Miao CH, Ochs HD.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *