Рубрика

Хронический мононуклеоз у детей: Мононуклеоз заболевание: виды, симптомы, лечение

Содержание

Мононуклеоз заболевание: виды, симптомы, лечение

Мононуклеоз является острым инфекционным заболеванием вирусной природы. Оно имеет несколько наименований: его называют моноцитарной ангиной, болезнью Филатова и доброкачественным лимфобластозом. Также это заболевание именуют инфекционным мононуклеозом или вирусным. Для заболевания характерны лихорадочные состояния и поражения ротоглотки и лимфоузлов. Более того, мононуклеоз влияет на печень, селезенку и кровь. Мононуклеоз больше распространен у детей. Чаще всего заболевание человека приходится на осень. Дети особенно подвержены заболеванию мононуклеозом в период стрессов и тяжелых физических нагрузок. Мононуклеоз, как правило, переносится людьми в подростковом возрасте. Так, у женского пола это приходится на возраст 14-16 лет, а у мужчин — на 16-18 лет. После сорокалетнего возраста болезнь встречается редко. Во время обострения заболевания вирус инфицирует здоровые клетки. Если иммунитет ослаблен, то развивается суперинфекция. Если вирус поражает лимфоидную и ретикулярную виды ткани, то у пациента наблюдается лимфоаденопатия и гипертрофия печени и селезенки.

Как правило, человеку достаточно переболеть мононуклеозом один раз, чтобы выработать пожизненный иммунитет к этому заболеванию.

Как действует вирус мононуклеоза

При попадании в дыхательные пути вирус мононуклеоза поражает эпителиальные покровы и лимфоидные структуры ротовой полости и глотки. Это приводит к отечности слизистой, гипертрофия миндалин и лимфоузлов. Внедряясь в лимфоциты группы Б, вирус распространяется по всему организму пациента. При распространении вируса Эпштейна-Барра в крови пациента обнаруживаются атипичные мононуклеары. Гистологические исследования показывают гиперплазию лимфоидной и ретикулярной тканей. У пациента наблюдается увеличение печени и селезенки, лимфоаденопатия, также возможны изменения функциональности клеток печени.

Причины мононуклеоза

{banner}

Почему у людей появляется такое заболевание, как мононуклеоз? Для ответа на этот вопрос нам нужно ознакомиться с причинами развития и возбудителем мононуклеоза. Возбудитель мононуклеоза называется вирусом Эпштейна-Барра. Этот вирус назван в честь открывших его ученых: патолога М.А. Эпштейна и вирусолога И. Барра. Этот вирус является Б-лимфотропным вирусом человека и относится к вирусам группы герпеса. Люди остро восприимчивы к нему. Вирус Эпштейна-Барра может долгое время пребывать в организме в качестве скрытой инфекции. Источником такой инфекции для окружающих может стать носитель вируса и больной мононуклеозом яркой и стертой формы. Это заболевание передается воздушно-капельным, половым, контактно-бытовым путем. Мононуклеоз в простонародье называют болезнью поцелуев. Это связано со способностью заболевания передаваться через слюну. Также заразиться мононуклеозом можно во время родовой деятельности и во время переливания крови. Подхватить заболевание достаточно легко: это может произойти даже во время поездки на общественном транспорте. Иммунодефицит стимулирует развитие и распространение мононуклеоза. Инкубационный период мононуклеоза составляет от пяти дней до полутора месяцев.

Симптомы мононуклеоза

 

Мононуклеоз может протекать как с ярко выраженными симптомами, так и с их отсутствием. При неярком течении болезни у пациентов могут наблюдаться субфебрилитет, ослабленность с повышенной утомляемостью, гиперемия слизистой ротоглотки и миндалин, а также может быть затруднено носовое дыхание, наблюдаться сильные выделения слизи и першение в горле. Если мононуклеоз развился резко и остро, то температура тела будет высокой, появится болезненность при глотании, лихорадка и головная боль. Зачастую у людей ломит все тело. Так заболевание проявляется в течение первой недели. Далее уже проявляются более серьезные симптомы мононуклеоза, выражающиеся в виде увеличения печени и селезенки, ангины, лимфоаденопатии и сильной боли в области горла. Боль может распространиться на мышцы и суставы. При мононуклеозе нарушается носовое дыхание и появляется гнусавость, как при гайморите. Для заболевания характерно образование желтоватого налета на миндалинах, сыпи на мягком небе и фолликул на глоточной стенке. Еще одним ярким симптомом мононуклеоза является увеличение лимфоузлов до трех сантиметров. Надо сказать, что это, впрочем, безболезненно. Лимфоузлы увеличиваются в основном при детском мононуклеозе. В период мононуклеоза у пациентов может наблюдаться пожелтение кожи и слизистых. Такие симптомы ближе мононуклеозу у взрослых. Во время реконвалесценции симптомы ослабевают. Этот период происходит через пару-тройку недель после разгара заболевания. Периоды обострений заболевания сменяются временами ремиссии, а сама болезнь может протекать долго.

Тонзилит при мононуклеозе носит катаральный и лакунарный характер. Для катарального тонзилита характерна припухлость миндалин, а для лакунарного — воспалительный процесс в области миндалин с наличием язвенно-некротических поражений. На фоне мононуклеоза может развиться назофарингит. Так как это заболевание влияет на лимфоток, то на коже могут проявляться папулы и пигментные пятна. Такая сыпь может сохраняться до 5 дней, а потом самостоятельно исчезает.

Лечением мононуклеоза занимается врач-инфекционист. В случаях мононуклеоза у детей для начала следует обратиться к педиатру. Врач назначает необходимое лечение и режим. После мононуклеоза пациентам показано диспансерное наблюдение в течение полугода. В этот период нужно избегать физических нагрузок и стрессов.

Классификация мононуклеоза

Мононуклеоз может быть типичным и атипичным, острым и хроническим. Также отдельно выделяют мононуклеоз у пациентов с ВИЧ и при иммунодефиците. Типичный мононуклеоз протекает с проявлением симптомов заболевания, а атипичный мононуклеоз протекает бессимптомно.

Диагностика мононуклеоза

 

Для проведения диагностики заболевания врач после осмотра назначает лабораторные исследования. В первую очередь пациента отправляют сдавать кровь. По результату такого теста можно исключить иные патологии со схожими симптомами. На мононуклеоз указывает наличие в крови атипичных мононуклеаров и увеличенное количество лимфоцитов. Вирус мононуклеоза можно обнаружить в слюне. В скрытой форме вирус Эпштейна-Барра можно обнаружить в лимфоцитах группы Б и в слизистой рта и глотки. При получении положительного результата анализа можно говорить о наличии инфекции, о хронической форме заболевания или начале инфицирования. Отрицательный результат указывает на отсутствие инфекции, соответственно. ПЦР-диагностика позволяет найти ДНК вируса в сыворотке крови и в цельной. Постановке диагноза поможет выявление сывороточного иммуноглобулина М к VCA-антигенам. После выздоровления пациента иммуноглобулин М к VCA-антигенам исчезает. Переболев единожды мононуклеозом, организм человека сохраняет навсегда иммуноглобулин G к VCA-антигенам.

Чтобы следить за процессом развития мононуклеоза, нужно сдавать кровь на анализ каждые три дня. Это важно и потому, что начальная стадия ВИЧ может сопровождаться синдромом, подобным мононуклеозу.

Лечение мононуклеоза

 
Лечение мононуклеоза направлено на обезвреживание его возбудителя — вируса Эпштейна-Барра. Для этого назначаются специальные препараты, антибиотики, кортикостероиды (в особых случаях) и проводят симптоматическую терапию. Лечение направляется и на восстановление печени. Любознательные пациенты должны помнить, что при наличии налета на миндалинах нельзя пытаться удалить его подручными средствами, это навредит вашему здоровью и спровоцирует сепсис.

В состав симптоматической терапии входят жаропонижающие средства от лихорадки и сосудосуживающие препараты для улучшения носового дыхания, антигистаминные средства, чтобы избежать аллергической реакции. В состав такого лечения входят средства, укрепляющие иммунную систему, и противовирусные лекарства. Для лечения  горла назначаются полоскания фурацилином, содой и солью. Устранить боль и понизить температуру помогут ибупрофен или ацетаминофен. Кортикостероиды, помимо снятия боли, помогут ликвидировать отек. При лечении мононуклеоза пациенту зачастую показан постельный режим и специальная диета. Диета при мононуклеозе состоит из продуктов питания, не нагружающих печень. Само питание дробится на 4-5 приемов в день. Пациент должен получать в полноценном объеме белки, жиры растительного происхождения, углеводы и витамины. К продуктам, которые нужно употреблять при мононуклеозе, относят молочную продукцию, нежирную рыбу и мясо, фрукты и ягоды, овощи, каши, хлеб из муки грубого помола. К запрещенным продуктам при мононуклеозе относят сливочное масло, жареное, копченое, маринованное, острое, соленое и консервы. Физические нагрузки при мононуклеозе запрещены, за исключением лечебной физкультуры. Профилактика мононуклеоза на сегодняшний день не разработана.

Осложнения мононуклеоза

Осложнения на почве мононуклеоза не сильно распространены, но опасны. Но, так или иначе, к ним относят отит, паратонзиллит, синуситы. У детей чаще наблюдаются осложнения в виде пневмонии. Редко встречаются разрыв селезенки и гемолитическая анемия (высокий уровень разрушаемости эритроцитов), тромбоцитопения и гранулоцитопения. Смертельно опасными осложнениями мононуклеоза считаются непроходимость дыхательных путей и разрыв селезенки. Мононуклеоз способен вызывать осложнения неврологической системы: энцефалит, полиневрит и паралич мимических мышц. Помимо этого, последствиями заболевания могут стать психозы, осложнения работы дыхательной и сердечной систем.

На здоровье ребенка мононуклеоз оставляет след в виде повышенной утомляемости, необходимости отдыха в большом количестве и снижения нагрузки.

Инфекционный мононуклеоз может спровоцировать лимфому Беркитта и карциному носоглотки.

Особенности инфекционного мононуклеоза у детей

 

Заражению мононуклеозом наиболее подвержены дети до десяти лет. Дети могут заразиться, например, в детском садике воздушно-капельным путем, через поцелуи, пользование общей посудой и т.д. Это заболевание больше распространено у мальчиков. Чаще всего заболевание мононуклеозом у детей происходит в осеннее время и в период прихода зимы. Инфекционный мононуклеоз не всегда протекает с яркой симптоматикой, но знать его симптомы необходимо. Разберем их подробнее. Симптомами мононуклеоза у ребенка считаются признаки общей интоксикации, выражающиеся в виде озноба, утомляемости, появления сыпи и увеличения лимфатических узлов. К признакам инфекционного мононуклеоза можно добавить чувство першения в горле, субфебрильной температуры и заложенности носовых ходов. У детей также наблюдается гиперемия слизистых оболочек ротовой полости и глотки. При более ярком протекании болезни можно наблюдать у ребенка лихорадку, сонливость, повышенное потоотделение, болезненное глотание и боли в голове, горле и мышцах. В самый разгар заболевания развивается ангина, увеличение печени и селезенки, интоксикация и сыпь по телу. Сыпь, развившаяся на почве мононуклеоза, не вызывает зуда и не нуждается в специальном лечении. Яркими проявлениями мононуклеоза у детей становится гипертрофия лимфоузлов и разрастание лимфоидной ткани, а, следовательно, и полиаденит. На миндалинах маленького пациента легко заметить серо-бело-желтый налет, который легко устраняется. Что касается лимфатических узлов, то наиболее подвержены гипертрофии задние шейные лимфатические узлы. Прощупывание этих образований не вызывает болезненных ощущений у ребенка.

Чтобы правильно поставить диагноз «мононуклеоз», ребенку необходимо провести грамотную диагностику. В план диагностических исследований входят анализы крови на наличие антител IgM и IgG к вирусу мононуклеоза, биохимия крови, УЗИ печени и селезенки. Если у ребенка есть мононуклеоз, то анализ крови покажет сдвиг лейкограммы влево и повышенную СОЭ. Подтверждением заражения станут и атипичные мононуклеары, появляющиеся в крови через несколько недель после инфицирования. Периодически пациентам с мононуклеозом проводят серологические исследования, чтобы исключить ВИЧ. Исключить ангину поможет консультация у отоларинголога и фарингоскопия.

Лечение мононуклеоза у детей

Специального лечения мононуклеоза у детей нет. На сегодняшний день терапия детского инфекционного мононуклеоза включает симптоматическое и патогенетическое лечение, а также применение антисептических, десенсибилизирующих и общеукрепляющих лекарственных средств. При поражении печени врач назначает гепатопротекторы и специальную диету. Иммуноукрепляющие препараты эффективнее применять вместе с противовирусными средствами.

Антибиотики успешно используются для лечения вторичной инфекции. Их применение, как правило, совмещено с приемом пробиотиков.

При наличии риска удушья пациенту выписывают курс преднизолона. В случае сильной отечности гортани у детей медики прибегают к установке трахеостомы и использованию аппарата ИВЛ. В тех ситуациях, когда существует явная угроза разрыва селезенки, следует провести спленэктомию.

Детский инфекционный мононуклеоз, как правило, хорошо поддается лечению.

Мононуклеоз и беременность

 

Как правило, мононуклеоз не опасен для плода во время беременности женщины, но опасны сопровождающие его симптомы. Например, высокая температура у будущей мамы может оказать негативное влияние на плод. Чаще всего мононуклеоз у беременных проявляется повышением температуры, болезненными ощущениями в горле и гипертрофией лимфатических узлов. Общее состояние женщины сопровождается утомляемостью и сонливостью. В отдельных случаях вирусный мононуклеоз у беременных может сопровождаться более выраженными симптомами. При подозрении на мононуклеоз (болезнь Филатова) будущая роженица должна обратиться к инфекционисту за диагностикой и выявлением заболевания. Лечение мононуклеоза у беременных включает достаточное количество отдыха, недопускание высоких температур тела, и избегания обезвоживания организма. Обезвоживание может быть вызвано поднятием температуры и нарушением аппетита.

Если женщина заболела мононуклеозом в период планирования беременности, то зачатие лучше отложить до лучших времен. Пока состояние женщины не улучшится, следует пользоваться средствами контрацепции. Есть риск развития гепатита на почве мононуклеоза, что совсем не является положительным для будущей беременности. Медицинские специалисты пришли к выводу, что о вынашивании ребенка женщина может начать думать не раннее, чем через полгода, а то и целого года после мононуклеоза. Это же касается и случаев, когда мононуклеозом переболел будущий отец. Осложнения мононуклеоза могут помешать нормальному развитию беременности и спровоцировать выкидыш на раннем этапе. В большинстве случае медики настаивают на прерывании беременности при наличии инфекционного мононуклеоза. Лучше провести полноценное лечение заболевания, чтобы не дать перейти ему в хронический мононуклеоз. После успешного лечения и восстановления общего состояния здоровье женщины будет готово к удачной беременности.

Хронический вирус Эпштейн Барра - симптомы, диагностика и лечение.

Вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) – весьма распространенное заболевание, по своему происхождению схожее с широко известным вирусом герпеса. В литературе этот вирус можно встретить под сокращенной формой – ВЭБ или ВЭБИ.

Представляет собой опасность, поскольку провоцирует множество заболеваний организма человека, в частности, органов ЖКТ, центральной нервной системы, а также бактериальных и грибковых заболеваний и др. Инфицирование чревато возникновением серьезных осложнений для всего организма.

Заражение происходит бытовым путем, через слюну при поцелуях, а также половым путем.

Попадая в организм здорового человека, вирус Эпштейна-Барр проявляет себя не сразу, а лишь спустя месяц-два. За это время он активно размножается, а затем «разносится» кровеносной системой по всему организму.

Самая большая концентрация находится в слюне: именно по этой причине существует опасность заразиться через поцелуй, общую посуду и через использование других бытовых предметов.

Симптомы

Внешнее проявление заражения выражается:

  • повышением температуры;
  • появлением озноба;
  • общей слабостью;
  • увеличением лимфатических узлов;
  • головными болями;
  • быстрой утомляемостью;
  • нарушением работы ЖКТ.

Иногда присутствие в организме протекает бессимптомно.

При ослабленной иммунной системе ВЭБ может перейти в одну из хронических форм:

  • Стертая форма. Признаки: повышение и длительное удержание температуры тела в диапазоне 37-38 градусов, повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах, сонливость, увеличенные лимфоузлы.
  • Активная форма. Признаки: рецидив симптомов мононуклеоза (ангина, лихорадка, воспаление лимфы и др.) с осложнениями на фоне грибковых и бактериальных инфекций. Возможны герпетические образования на коже, поражение ЖКТ (понос, тошнота, боли в животе).
  • Генерализованная форма. Признаки: поражение ЦНС, сердца, легких, печени.
  • Атипичная форма. Признаки: рецидив кишечных инфекций, болезней мочеполовой системы, повторные заражения ОРЗ. Заболевания, как правило, носят затяжной характер и с трудом поддаются лечению.

Инфекционный мононуклеоз, известный как болезнь Филатова, – самое распространенное проявление Эпштейна-Барр. Это схожее с обычной простудой состояние организма, когда у больного есть жалобы на боль в горле и повышенная температура. Тяжелая форма протекания серьезно поражает дыхательные пути (вплоть до пневмонии) и остальные внутренние органы, в частности печень и селезенку. Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, инфекция может привести к летальному исходу. Страдают чаще всего дети и подростки.

Диагностика

Дифференцировать мононуклеоз от сходных заболеваний и выявить присутствие ВЭБИ в организме можно одним из методов:

  • Серологическая диагностика. Позволяет установить титр антител IgM, к примеру, титр 1:40 характерен для симптоматики мононуклеоза.
  • Определение титра специфических антител. Чаще всего применяется при исследовании детей, в организме которых гетерофильные антитела отсутствуют.
  • Иммуноферментный анализ (ИФА). Позволяет определять различные соединения на основе реакции «антиген-антитело».
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
  • Культуральный метод. Проводится путем посева вирионов на питательную поверхность с целью последующего анализа лекарственной устойчивости.

Три последние методики позволяют обнаружить в крови или отдельно собранного материала ДНК и даже частицы вируса.

Важно знать, что при хронической форме метод ПЦР может показать в слюне наличие антител к ядерным антигенам (IgG-EBNA-1). Однако подобного исследования недостаточно для подтверждения диагноза, поэтому иммунологами проводится как минимум двойное тестирование всего спектра антител.

Лечение

На сегодняшний день схем лечения хронического вируса Эпштейна-Барр не существует. Тяжелые формы лечатся амбулаторно, чтобы оградить больного человека от здоровых людей.

Первым этапов является прием курса антиоксидантов и проведение детоксикации организма. Затем используются противовирусные препараты и препараты для повышения иммунитета. Немаловажным является соблюдение режима покоя, правильного питания, отказ от употребления алкогольных напитков и курения и др.

Рекомендуется проходить лечение в стационарных условиях с регулярной клинической проверкой показателей крови (раз в неделю-две). Биохимия проводится ежемесячно (при отдельных показаниях – чаще), а иммунологическое исследование – раз в 30-60 дней.

Генерализованная форма лечится строго в стационарных условиях под контролем невропатолога.

Латентная (стертая) - может лечиться амбулаторно.

Как правило, домашнее лечение основывается на приеме интерферона-альфа, к которому, в случае необходимости, подключаются противовирусные препараты, иммуноглобулины и иммунокорректоры.

Важно знать, что носители или так называемые обладатели «бессимптомной латентной инфекции» должны раз в квартал проходить лабораторный контроль, в частности, сдавать клинический анализ крови, биохимию, а также проходить ПЦР и иммунологическое обследование.

Установлено, что при среднетяжелой форме и в случаях латентного протекания заражения эффективность терапии возрастает до 70-80%: можно не только достигнуть клинического эффекта, но и подавить репликацию вируса. В этом случае больному рекомендуется провести дополнительное санаторно-курортное лечение.


БИСЕКОВ САЛАМАТ ХАМИТОВИЧ
Хирург, флеболог, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка)

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.


Инфекционный мононуклеоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Инфекционный мононуклеоз – заболевание вирусной природы, при котором развивается лихорадка, увеличиваются печень и селезенка, лимфатические узлы, поражаются гортань, глотка. В крови регистрируются свойственные только этой патологии изменения (появление атипичных мононуклеаров, лимфоцитоз). В ряде случаев инфекционный мононуклеоз имеет хроническое течение, при некоторых состояниях клиническая картина стерта, что существенно затрудняет диагностику и постановку верного диагноза.

Причины появления инфекционного мононуклеоза

Заболевание вызывают вирусы семейства герпесвирусов, самым частым возбудителем считается вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ, или вирус герпеса человека 4-го типа). Большинство людей переносят его в стертой клинической форме в детстве и юношестве, что подтверждается анализами крови на содержание иммуноглобулинов, которые вырабатываются в ответ на попадание вирусов в организм человека: по статистике у 9 из 10 взрослых положительные анализы крови на ДНК этого вируса.

Пути передачи вируса, вызывающего инфекционный мононуклеоз:


  1. Воздушно-капельный.
  2. Контактно-бытовой (в том числе половой).
  3. Парентеральный – во время переливания крови, пересадки органов и тканей в течение 6 предшествующих заболеванию месяцев.

К предрасполагающим факторам развития болезни относятся такие состояния, как снижение иммунитета, длительно текущие заболевания или обострение хронических патологий, неблагоприятная психоэмоциональная и экологическая обстановка.

Классификация заболевания

Единой общепринятой классификации инфекционного мононуклеоза нет. Для удобства формулировки диагноза используются следующие разделения патологии на группы:

По возбудителю:

  1. Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ).
  2. Цитомегаловирус.
  3. Вирус герпеса 6-го и 7-го типов (HV6, HV7).
  4. Аденовирус.
  5. Вирус иммунодефицита.
  6. Toxoplasma gondii (токсоплазма).
По типу:
  1. Типичный – свойственная мононуклеозу клиническая картина и патогномоничные (характерные только для этого заболевания) изменения в анализах крови.
  2. Атипичный – стертая клиника, бессимптомное течение.
По длительности течения:
  1. Острый инфекционный мононуклеоз – проявления заболевания регистрируются в течение не более 3 месяцев.
  2. Затяжное течение (3–6 месяцев).
  3. Рецидивирующее течение – симптомы патологии возникают вновь через 1 месяц и менее после перенесенного заболевания.
  4. Хроническое – симптомы беспокоят более 6 месяцев.
Также выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы инфекционного мононуклеоза. Отдельно отмечают, как протекает само заболевание – с осложнениями (например, с присоединением другой вирусной или бактериальной инфекции) или без них, с обострением хронических заболеваний или без, с наличием или отсутствием рецидивов инфекционного мононуклеоза.

Симптомы инфекционного мононуклеоза

После внедрения в организм вируса Эпштейна–Барр в течение месяца или полутора никаких симптомов не возникает, этот период называют инкубационным. Затем пациента начинают беспокоить слабость, повышенная утомляемость, чувство общего недомогания, свойственные любой вирусной инфекции. В течение полутора недель все эти симптомы постепенно уменьшаются. Затем на фоне, казалось бы, полного выздоровления возникают сильная боль в горле, высокая лихорадка, слабость, увеличение лимфатических узлов. Эти симптомы могут беспокоить несколько недель, а недомогание и слабость – более месяца. Клиническая картина (боль в горле при глотании, увеличение лимфатических узлов) практически идентична таковой при ангине. Для постановки диагноза «инфекционный мононуклеоз» назначают анализ крови, при котором выявляются изменения, свойственные только этой болезни. У 10% больных в этот период на теле появляется сыпь (ее наличие или отсутствие не несет никакого прогностического значения). Из-за увеличения печени и селезенки возможно ощущение дискомфорта в животе, в подреберных областях.

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Врач в первую очередь собирает анамнез и проводит визуальный осмотр пациента. При осмотре обращают на себя внимание увеличенные группы лимфатических узлов (в тяжелых случаях не только шейной группы, но даже внутренние лимфатические узлы), гиперемия (краснота) зева, увеличение селезенки и печени, которое врач выявляет при пальпации и перкуссии живота.

Вирус Эпштейна–Барр поражает В-лимфоциты (разновидность лейкоцитов – белых кровяных телец, отвечающих за иммунитет, в частности, вырабатывающих антитела), в ответ в крови появляются клетки, характерные только для такого поражения и носящие название «атипичные мононуклеары», а общее количество лимфоцитов преобладает над количеством других лейкоцитов, возможно повышение или снижение общего количества белых кровяных телец, снижение гранулоцитов (подгруппы лейкоцитов, внутри которых есть специфические гранулы, где вырабатываются вещества для реализации иммунитета). К гранулоцитам относят, например, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы. Все эти характерные для инфекционного мононуклеоза изменения выявляются при проведении клинического анализа крови.

Инфекционный мононуклеоз («поцелуйная болезнь») — это распространённое заболевание, которое чаще всего возникает из-за вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ).

У человека появляется сильная слабость, поднимается температура, болит горло и воспаляются лимфоузлы. Проблема в том, что после всего этого некоторые врачи начинают списывать чуть ли не любые проблемы пациента на «хроническую ВЭБ-инфекцию» и назначают активное лечение, что зря.

Вирус Эпштейна-Барр. Один из наиболее демонизируемых российской медициной вирусов, чего только ему не приписывают. 

Эпидемиологических процесс сходен с таковым у других герпес-вирусов – отсутствие инфицирования- первичная инфекция - латентная инфекция (носительство) – реактивация при иммунодефиците. Первичная инфекция может протекать в различных формах, от бессимптомной до манифестной, с яркими симптомами, например, инфекционный мононуклеоз, как один из вариантов. Первичная инфекция совсем не обязательно должна протекать в виде типичного инфекционного мононуклеоза - часто это просто затяжная вирусная инфекция, иногда сопровождающаяся увеличением лимфатических узлов. 

Сразу стоит сказать, что “хронического инфекционного мононуклеоза” не существует, так как это острый, ограниченный по времени синдром с яркими клиническими проявлениями. 

Для диагностики инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр в настоящее время используется несколько методов. В первую очередь – серологическая диагностика – обнаружение специфических антител к определённым белкам вируса различными методами – иммунно-ферментный анализ (ИФА), хемилюминесцентный анализ (ХЛИА). Чаще всего определяют четыре класса антител – IgM VCA к капсидному белку, появляются в первые недели, затем исчезают, говорят об острой инфекции ,IgG VCA -также к капсидному белку, появляются позже первых, сохраняются пожизненно,IgG EA- к раннему антигену, говорят об активной репликации (воспроизведении) вируса , IgG EBNA – к ядерным антигенам, появляются позже всего, через 6 -12 месяцев после первичной инфекции и сохраняются пожизненно. Их наличие говорит о давности инфицирования и исключает первичную инфекцию. Так же можно определить ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в различных биологических жидкостях. Но обнаружение ДНК вируса этим методом в крови не подтверждает острую инфекцию, а обнаружение в отделяемом из ротоглотки, слюны, мазков диагностически малоценно, так как может говорить всего лишь о бессимптомном носительстве. 

Часто пациенты приходят с тем, что при отсутствии симптомов после перенесенной инфекции длительно сохраняются IgM VCA, в связи с чем им диагностируется ”хроническая инфекция” и назначаются различные препараты. Такая ситуация бывает довольно часто, однако, она связана или с несовершенством (погрешностью) используемого метода -чаще ИФА, или с особенностью иммунной системы пациента, и ни в каком лечении не нуждается. 

Так же важно понимать, что на данный момент противовирусных препаратов, подавляющих репликацию вируса Эпштейна-Барр не разработано, препараты группы ацикловира на этот вирус не действуют. 

Вирус, в отличие от цитомегаловируса и вирусов герпеса 1-2 типа, не оказывает влияния на плод при беременности и не представляет опасности для человека с нормально работающей иммунной системой, не имеющего иммунодефицита. Вирус представляет опасность для пациентов с ВИЧ инфекцией с выраженным дефицитом Т-клеток , а так же для пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию в онкологии и онкогематологии.

Принципы терапии хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции и ассоциированных заболеваний | Якушина

1. Cohen J.I. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481–492. DOI: 10.1056/NEJM200008173430707.

2. Феклисова Л.В., Савицкая Н.А., Каражас Н.В., Бошьян Р.Е. Клинико-лабораторная оценка обнаружения маркеров оппортунистических инфекций у детей, больных ОРЗ с обструкцией дыхательных путей. Детские инфекции 2008; 7(4): 13–17.

3. Гончарова Е.В., Сенюта Н.Б., Смирнова К.В., Щербак Л.Н., Гурцевич В.Э. Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) в России: инфицированность населения и анализ вариантов гена LMP1 у больных ВЭБ-ассоциированными патологиями и здоровых лиц. Вопросы вирусологии 2015; 60(2): 11–17.

4. Holmes R.D., Sokol R.J. Epstein–Barr virus and post-transplant lymphoproliferative disease. Pediatr Transplant 2002; 6: 456–464. DOI: 10.1034/j.1399-3046.2002.02043.x

5. Price A.M., Dai J., Bazot Q., Patel L., Nikitin P.A., Djavadian R. et al. Epstein–Barr virus ensures B cell survival by uniquely modulating apoptosis at early and late times after infection. Elife 2017; 6: e22509. DOI: 10.7554/eLife.22509

6. Coleman C.B., Wohlford E.M., Smith N.A., King C.A., Ritchie J.A., Baresel P.C. et al. Epstein–Barr virus type 2 latently infects T cells, inducing an atypical activation characterized by expression of lymphocytic cytokines. J Virol 2015 89(4): 2301–2312. DOI: 10.1128/JVI.03001-14

7. Rickinson A. B., Kieff E. Epstein–Barr virus. In: D.M. Knipe, P.M. Howley (eds). Fields virology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA, 2007; 2655–2700.

8. Maruo S., Yang L., Takada K. Roles of Epstein–Barr virus glycoproteins gp350 and gp25 in the infection of human epithelial cells. J Gen Virol 2001; 82(Pt 10): 2373–2383. DOI: 10.1099/0022-1317-82-10-2373.

9. Odumade O.A., Hogquist K.A., Balfour H.H. Progress and problems in understanding and managing primary Epstein–Barr virus infections. ClinMicrobiol Rev 2011; 24(1): 193–209. DOI: 10.1128/CMR.00044-10.

10. Kimura H., Cohen J.I. Chronic Active Epstein–Barr Virus Disease. Front Immunol 2017; 8: 1867. DOI: 10.3389/fimmu.2017.01867

11. Cohen J.I. Optimal treatment for chronic active Epstein–Barr virus disease. Pediatr Transplant 2009; 13(4): 393–396. DOI: 10.1111/j.1399-3046.2008.01095.x

12. Якушина С.А., Кистенева Л.Б. Влияние персистенции вируса Эпштейна–Барр на развитие иммуноопосредованных соматических заболеваний. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2018; 63(1): 22–27. DOI: 10.21508/1027–4065–2018–63–1–22–27.

13. Goudarzipour K., Kajiyazdi M., Mahdaviyani A. Epstein–Barr virus-induced hemophagocytic lymphohistiocytosis. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res 2013; 7(1): 42–45.

14. Loebel M., Eckey M., Sotzny F., Hahn E., Bauer S., Grabowski P. et al. Serological profiling of the EBV immune response in Chronic Fatigue Syndrome using a peptide microarray. PLoS One 2017; 12(6): e0179124. DOI: 10.1371/journal.pone.0179124

15. Rose C., Green M., Webber S., Kingsley L., Day R., Watkins S. et al. Detection of Epstein–Barr Virus Genomes in Peripheral Blood B Cells from Solid-Organ Transplant Recipients by Fluorescence In Situ Hybridization. J Clin Microbiol 2002; 40(7): 2533–2544. DOI: 10.1128/JCM.40.7.2533-2544.2002

16. Mancao C., Hammerschmidt W. Epstein–Barr virus latent membrane protein 2A is a B-cell receptor mimic and essential for B-cell survival. Blood 2007; 110(10): 3715–3721. DOI: 10.1182/blood-2007-05-090142

17. Gershburg E., Pagano J.S. Epstein–Barr virus infections: prospects for treatment. J Antimicrob Chemother 2005; 56(2): 277–281. DOI: 10.1093/jac/dki240

18. Pagano J.S., Whitehurst C.B., Andrei G. Antiviral Drugs for EBV. Cancers 2018; 10(6): 197. DOI: 10.3390/cancers10060197

19. Moniri A., Tabarsi P., Marjani M., Doosti Z. Acute Epstein–Barr virus hepatitis without mononucleosis syndrome: a case report. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2017; 10(2): 147–149. DOI: 10.22037/ghfbb.v0i0.930

20. Rafailidis P.I., Mavros M.N., Kapaskelis A., Falagas M.E. Antiviral treatment for severe EBV infections in apparently immunocompetent patients. J Clin Virol 2010; 49(3): 151–157. DOI: 10.1016/j.jcv.2010.07.008

21. Hocker B., Bohm S., Fickenscher H., Kusters U., Schnitzler P., Pohl M. et al. (Val-) Ganciclovir prophylaxis reduces Epstein–Barr virus primary infection in pediatric renal transplantation. Transplant International 2012; 25: 723–731. DOI: 10.1111/j.1432-2277.2012.01485.x

22. Coen N., Singh U., Vuyyuru V., Van den Oord J.J., Balzarini J., Duraffour S. et al. Activity and mechanism of action of HDVD, a novel pyrimidine nucleoside derivative with high levels of selectivity and potency against gammaherpesviruses. J Virol 2013; 87(7): 3839–3851. DOI: 10.1128/JVI.03338-12

23. Whitehurst C.B., Sanders M.K., Law M., Wang F.-Z., Xiong J., Dittmer D.P. et al. Maribavir inhibits Epstein–Barr virus transcription through the EBV protein kinase. J Virol 2013; 87(9): 5311–5315. DOI: 10.1128/JVI.03505-12

24. Coen N., Duraffour S., Topalis D., Snoeck R., Andrei G. Spectrum of activity and mechanisms of resistance of various nucleoside derivatives against gammaherpesviruses. Antimicrobal Agents and Chemotherapy 2014; 58(12): 7312–7323. DOI: 10.1128/AAC.03957-14

25. Walling D.M., Flaitz C.M., Nichols C.M. 2003. Epstein–Barr virus replication in oral hairy leukoplakia: response, persistence, and resistance to treatment with valacyclovir. JID 2003; 188: 883–890. DOI: 10.1086/378072

26. Katano H., Ali M.A., Patera A.C., Catalfamo M., Straus S.E., Cohen J.I. et al. Chronic active Epstein–Barr virus infection associated with mutations in perforin that impair its maturation. Blood 2004; 103(4): 1244–1252. DOI: 10.1182/blood-2003-06-2171

27. Ito Y., Shibata-Watanabe Y., Ushijima Y., Kawada J., Nishiyama Y., Kojima S., Kimura H. Oligonucleotide microarray analysis of gene expression profiles followed by real-time reverse-transcriptase polymerase chain reaction assay in chronic active Epstein–Barr virus infection. JID 2008; 197(5): 663–666. DOI: 10.1086/527330

28. Sakai Y., Ohga S., Tonegawa Y., Takada H., Nakao F., Nakayama H. et al. Interferon-alpha therapy for chronic active Epstein–Barr virus infection: potential effect on the development of T-lymphoproliferative disease. J Pediatr Hematol Oncol 1998; 20(4): 342–346.

29. Kimura H., Cohen J.I. Chronic Active Epstein–Barr Virus Disease. Front Immunol 2017; 8: 1867. DOI: 10.3389/fimmu.2017.01867

30. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш., Жарова М.А., Литвиненко Е.Н., Щепеткова И.Н. и др. Клинические формы хронической Эпштейна–Барр вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения. Лечащий врач 2003; 11–19.

31. Roliński J., Grywalska E., Pyzik A., Dzik M., Opoka-Viniarska V., Surdacka A. et al. Interferon alpha as antiviral therapy in chronic active Epstein–Barr virus disease with interstitial pneumonia – case report. BMC Infect Dis 2018; 18(1): 190. DOI: 10.1186/s12879-018-3097-6

32. Imashuku S., Hibi S., Ohara T., Iwai A., Sako M., Kato M. et al. Effective control of Epstein–Barr virus-related hemo phagocytic lymphohistiocytosis with immunochemotherapy. Histiocyte Society Blood 1999; 93: 1869–1874.

33. Cohen J.I., Jaffe E.S., Dale J.K., Pittaluga S.P., Heslop H.E., Straus S.E. et al. Characterization and treatment of chronic active Epstein–Barr virus disease: a 28-year experience in the United States. Blood 2011; 117(22): 5835–5849. DOI: 10.1182/blood-2010-11-316745

34. Du F.H., Mills E.A., Mao-Draayer Y. Next-generation anti-CD20 monoclonal antibodies in autoimmune disease treatment. Autoimmunity Highlights 2017; 8(1): 12. DOI: 10.1007/s13317-017-0100-y

35. Milone M.C., Tsai D.E., Hodinka R.L., Silverman L.B., Malbran A., Wasik M.A. et al. Treatment of primary Epstein–Barr virus infection in patients with X-linked lymphoproliferative disease using B-cell-directed therapy. Blood 2005; 105(3): 994–996. DOI: 10.1182/blood-2004-07-2965

36. Xu L.P., Liu D.H., Liu K.Y., Zhang C.L., Wang F.R., Wang J.Z. et al. The efficacy and safety of rituximab in treatment of EpsteinBarr virus disease post allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation. Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2012; 51(12): 966–970.

37. Burns D.M., Rana S., Martin E., Nagra S., Ward J., Osman H. et al. Greatly reduced risk of EBV reactivation in rituximabexperienced recipients of alemtuzumab-conditioned allogeneic HSCT. Bone Marrow Transplantation 2016; 51(6): 825–832. DOI: 10.1038/bmt.2016.19

38. Dotti G., Gottschalk S., Savoldo B., Brenner M.K. Design and development of therapies using chimeric antigen receptor-expressing T cells. Immunol Rev 2014; 257(1): 107–126. DOI: 10.1111/imr.12131

39. DiGiusto D., Cooper L. Preparing clinical grade Ag-specific Tcells for adoptive immunotherapy trials. Cytotherapy 2007; 9(7): 613–629. DOI: 10.1080/14653240701650320

40. Huang J., Fogg M., Wirth L.J., Daley H. Ritz J., Posner M.R. et al. Epstein–Barr virus-specific adoptive immunotherapy for recurrent, metastatic nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2017; 123(14): 2642–2650. DOI: 10.1002/cncr.30541

41. Savoldo B., Huls M.H., Liu Z., Okamura T., Volk H.D., Reinke P. et al. Autologous Epstein–Barr virus (EBV)-specific cytotoxic T cells for the treatment of persistent active EBV infection. Blood 2002; 100(12): 4059–4066. DOI: 10.1182/blood-2002-01-0039

42. Doubrovina E., Oflaz-Sozmen B., Prockop S.E., Kernan N.A., Abramson S., Teruya-Fildstein J. et al. Adoptive immunotherapy with unselected or EBV-specific T cells for biopsy-proven EBV+ lymphomas after allogeneic hematopoietic cell transplantation. Blood 2012; 119(11): 2644–2656. DOI: 10.1182/blood-2011-08-371971

43. Nijland M.L., Kersten M.J., Pals S.T., Bemelman F.J., Ten Berge I.J. Epstein–Barr Virus-Positive PosttransplantLymphoproliferative Disease After Solid Organ Transplantation: Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Management. Transplantation Direct 2015; 2(1): e48. DOI: 10.1097/TXD.0000000000000557

44. Papadopoulou A., Gerdemann U., Katari U.L., Tzannou I., Liu H., Martinez C. et al. Activity of broad-spectrum T cells as treatment for AdV, EBV, CMV, BKV, and HHV6 infections after HSCT. Science Translational Medicine 2014; 6(242): 242ra83. DOI: 10.1126/scitranslmed.3008825

45. Naik S., Nicholas S.K., Martinez C.A., Leen A.M., Hanley P.J., Gottschalk S.M. et al. Adoptive immunotherapy for primary immunodeficiency disorders with virus-specific T lymphocytes. J Allergy Clin Immunol 2016; 137(5): 1498–1505.e1. DOI: 10.1016/j.jaci.2015.12.1311

46. Heslop H.E., Slobod K.S., Pule M.A., Hale J.A., Rousseau A., Smith C.A. et al. Long-term outcome of EBV-specific T-cell infusions to prevent or treat EBV-related lymphoproliferative disease in transplant recipients. Blood 2010; 115(5): 925–935. DOI: 10.1182/blood-2009-08-239186

47. McLaughlin L.P., Bollard C.M., Keller M.D. Adoptive T Cell Therapy for Epstein–Barr Virus Complications in Patients With Primary Immunodeficiency Disorders. Front Immunol 2018; 9: 556. DOI: 10.3389/fimmu.2018.00556

48. Gotoh K., Ito Y., Shibata-Watanabe Y., Kawada J., Takahashi Y., Yagasaki H. et al. Clinical and virological characteristics of 15 patients with chronic active Epstein–Barr virus infection treated with hematopoietic stem cell transplantation. Clin Infect Dis 2008; 46(10): 1525–1534. DOI: 10.1086/587671

49. Afessa B., Peters S.G. Major complications following hematopoietic stem cell transplantation. Semin Respir Crit Care Med 2006; 27(3): 297–309. DOI: 10.1055/s-2006-945530

Клинические формы вирусной инфекции Эпштейна — Барр | Понежева Ж.Б., Гришаева А.А., Попова Т.И.

В статье приведены современные представления об особенностях иммунопатогенеза, диагностики и терапии вирусной инфекции Эпштейна — Барр в зависимости от фазы заболевания и клинических форм. Представлены клинические примеры острой и хронической инфекции

Актуальность

Одной из актуальных проблем современной медицины является высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями, которые достаточно широко распространены в человеческой популяции. Сложная по сравнению с другими ДНК-содержащими вирусами структура генома вирусов семейства герпеса обусловливает основные различия в их репликативном цикле. Гены, кодирующие структурные белки, составляют у герпесвирусов всего лишь 15% ДНК, большую же часть генома составляют участки, ответственные за синтез регуляторных протеинов и ферментов, и именно эта особенность позволяет им реализовывать совершенно уникальную программу, включающую возможность латентного, персистентного и реактивированного состояния в инфицированном организме [1].

Особое место среди герпесвирусов занимает Эпштейна — Барр вирус (ЭБВ), которым инфицировано 95% населения и, как и все герпесвирусы, он способен поражать практически все органы и системы организма, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции, склонные к реактивации в условиях иммуносупрессии. Активная пролиферация вируса во всех органах и системах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, оказывающим неблагоприятное воздействие на организм в целом. Доказана ключевая роль ЭБВ в развитии таких заболеваний, как острый, хронический мононуклеоз, интерстициальный пневмонит, миокардит, гепатит, опухоли лимфоидной и эпителиальной тканей, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, лейкоплакия языка и посттрансплантационные лимфопролиферативные осложнения.

Проявления ЭБВИ

Наиболее известным и изученным проявлением Эпштейна — Барр вирусной инфекции (ЭБВИ) является инфекционный мононуклеоз (ИМ). В настоящее время неясны иммунопатологические основы индивидуальных различий течения ИМ и его исходов. Клинические проявления, диагностика и лечение ИМ представлены в таблице 1.


Метаанализ 5 рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний с участием 339 больных показал отсутствие эффекта от ацикловира у больных ИМ ЭБВ этиологии [5].

ЭБВ обладает множественными механизмами иммуносупрессии и ускользания от иммунного ответа в организме человека, что может приводить к формированию хронической ЭБВИ (ХЭБВИ) [6], в ходе которой иммунологические нарушения усугубляются, подавляется продукция интерферонов, блокируются механизмы апоптоза, что формирует вторичный иммунодефицит, способствующий развитию аутоиммунных и опухолевых процессов у генетически предрасположенных лиц.

Клинические формы ХЭБВИ представлены в таблице 2.


Накоплено немало данных об этиологической роли ЭБВ в формировании синдрома хронической усталости, развитии системных васкулитов, специфического колита, имеются данные о триггерной роли ЭБВ в развитии рассеянного склероза и системной красной волчанки [15, 16].

Описаны такие кожные проявления ХЭБВИ, как гиперчувствительность к укусам комаров и световая оспа (Hydroa vacciniforme, HV) (см. табл. 2). Световая оспа — заболевание, характеризующееся развитием поэтапной полиморф­ной некротической сыпи на участках кожи, подверженных солнечному облучению. Заболевание зачастую носит семейный характер, однако у ряда пациентов при гистохимическом анализе поражений кожи имеет место инфильтрация Т-клетками, экспрессирующими малую РНК, кодируемую ЭБВ. Совпадение наличия ХЭБВИ и световой оспы (HV) может перерасти в развитие злокачественной лимфомы, которая была включена в классификацию ВОЗ 2008 г. как HV-подобная лимфома [14].

Активная ЭБВИ (см. табл. 2) может служить триггером для развития идиопатической тромбоцитопенической пурпуры [17] — аутоиммунного гематологического заболевания, в основе которого лежит тромбоцитопения с развитием геморрагического синдрома. Характерными признаками данного заболевания являются множественные, полиморфные кровоизлияния в кожный покров и слизистые оболочки, а также кровотечения различной локализации (нос, десны и др.).

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) — одно из наиболее опасных, жизнеугрожающих осложнений ЭБВИ, основными симптомами которого являются: лихорадка, рефрактерная к антимикробной терапии, геморрагический и отечный синдромы, желтуха, экзантема, гепатоспленомегалия, симптомы поражения центральной нервной системы (возбудимость, угнетение сознания, судороги, менингеальные знаки) [18]. Развитие ГЛГ сопряжено с расстройством иммунной регуляции в результате бесконтрольной активации и пролиферации макрофагов и Т-клеток, что проявляется избыточной продукцией цитокинов, воспалением и повреждением тканей. Выделяют первичный ГЛГ, характеризующийся наличием семейного анамнеза и определенного генетического дефекта, и вторичный ГЛГ, ассоциированный с инфекцией, аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, а также иммунодефицитным состоянием [19].

Доказана ключевая роль ЭБВ в развитии лимфопролиферативных заболеваний. Одной из ключевых лимфом, ассоциированных с ВЭБ, считается лимфома Беркитта [20]. Клиническими проявлениями лимфом служат увеличение лимфатических узлов, спленомегалия, цитопения, лихорадка. Считается, что наличие латентной ЭБВИ в эпителии носоглотки является ранней стадией патогенеза недифференцированной назофарингеальной карциномы [21].

Критерии и методы диагностики ЭБВИ

Диагностика ЭБВИ сложна и не всегда возможна в рутинной практике клинициста. Критериями диагностики ИМ ЭБВ-этиологии являются клинико-лабораторные данные (см. табл. 1). При этом оценка результатов серологического обследования имеет некоторые особенности. Так, не всегда первоначальная продукция IgM к VCA предшествует выработке антител класса IgG к VCA, возможно одновременное появление или полное отсутствие их выработки при иммуносупрессии у пациента с ЭБВИ. Может наблюдаться длительная (более 3–4 мес.) персистенция IgM к VCA (паст-инфекция). Наличие IgG к ранним антигенам (EA) не всегда свидетельствует о ранней стадии инфекции, они могут выявляться у 70% больных острым ИМ и у большинства здоровых доноров, а также при реактивации ЭБВИ [22, 23].

Методом ПЦР определяют ДНК ЭБВ в крови или другом биологическом материале (слюна, мазки из ротоглотки), а при необходимости и в биоптатах печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т. д.), но качественный анализ не позволяет в клинической практике отличить здоровое носительство от активной репликации вируса. В связи с этим некоторые исследователи указывают на необходимость использования количественного варианта ПЦР [3, 22, 23], при этом определение в пробе 10 копий ДНК ЭБВ (1000 ГЭ/мл в 1 мл образца) характеризуется как здоровое носительство, а выявление 100 и более копий (10000 ГЭ/мл в 1 мл образца) указывает на активную фазу ЭБВИ.

Критериями диагностики ХЭБВИ являются признаки инфицирования более 6 мес.: лихорадка, лимфаденопатия и спленомегалия (мононуклеозоподобный синдром), выраженное повышение титров антител к антигену вирусного капсида ЭБВ (VCA ≥ 1:5120) или ранним антигенам (EA ≥1:640), обнаружение ДНК ЭБВ в крови, ДНК, мРНК или белков вируса в пораженных тканях в отсутствие другой причины иммуносупрессии [23, 24]. Важно помнить о возможном отсутствии IgM при нарастании титров IgG к вирусным белкам.

Дополнительную информацию о течении инфекции можно получить с помощью иммуноблота. Иммуноблоттинг — это высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод, с помощью которого определяют широкий спектр вирусспецифических белков (р125, р65, р42, р41, р40, p33, р22), характеризующих определенную фазу заболевания. Так, выявление белка VCA 125 указывает на раннюю фазу инфекции; о поздней фазе течения инфекции свидетельствует обнаружение VCA 22, который выявляется одиночно или совместно с EBNA 1 (p-79), он длительно присутствует у перенесших заболевание и убедительно свидетельствует о перенесенной инфекции. Отмечается частое присутствие IgM p-45 и IgM p-79 при активном процессе [3]. Но, к сожалению, эти методы не совсем доступны в амбулаторной практике.

Таким образом, для постановки диагноза ЭБВИ, особенно ХЭБВИ, помимо проведения общеклинического обследования, необходимы серологические исследования специфических противовирусных антител, количественное определение ДНК вируса в различном биологическом материале и определение индекса авидности в динамике.

Принципы лечения ЭБВИ

Лечение любой формы ЭБВИ, а особенно ХЭБВИ, составляет большую проблему для современной медицины. До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих прогнозировать исход первичного инфицирования ЭБВ, также нет патогенетически обоснованной схемы лечения больных ЭБВИ, а данные отечественных исследователей об эффективности терапии не имеют достаточной доказательной базы и все указания носят рекомендательный характер [1, 24–26].

Ведущее место среди этиотропных препаратов в терапии герпесвирусных инфекций занимают ациклические аналоги гуанозина (уровень доказательности А), препараты интерферонов и иммуноглобулинов, которые являются важной дополнительной составляющей лечения (уровень доказательности В). Чувствительность различных герпес­вирусов к ацикловиру можно расположить в порядке убывания следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, ВГ-3 > ЭБВ, ЦМВ-5 > ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8.

Доказательная база свидетельствует, что ацикловир наиболее эффективен при инфекциях, вызванных альфа-герпесвирусами (ВПГ-1, 2, ВГ-3), имеет ограниченную эффективность при ЭБВИ и назначается только в случаях тяжелого ИМ с высокой вирусной нагрузкой. Однако он практически неэффективен при инфекциях, вызванных ВГЧ-6, 7, 8. Различная чувствительность к ацикловиру обусловлена разным содержанием вирусной тимидинкиназы у герпесвирусов. В отличие от ацикловира, к валацикловиру чувствительны все вирусы герпеса и наиболее высокая чувствительность — у альфа-подсемейства [26].

Лечение больных ИМ проводят в амбулаторных условиях, госпитализируют лиц с длительной лихорадкой, выраженным синдромом интоксикации, тяжелым тонзиллитом, гепатитом, желтухой, анемией, обструкцией дыхательных путей и при развитии осложнений [24, 26]. Базисная терапия ИМ (см. табл. 1) включает охранительный режим, симптоматическую терапию: адекватную регидратацию (обильное питье), полоскание горла антисептиками и по необходимости жаропонижающие средства. Применение антибиотиков необходимо только в случаях наслоения бактериальной инфекции с явлениями лакунарной или некротической ангины, при этом препаратами выбора будут цефалоспорины 2–3-го поколения, макролиды, карбапенемы [1, 26].

Противовирусные препараты неэффективны при латентном течении ХЭБВИ [25, 26], т. к. они ингибируют ДНК-полимеразу и репликацию литической фазы вируса в инфицированных клетках, которые экспрессируют вирусную ДНК-полимеразу. При ХЭБВИ в инфицированных клетках вирус находится в латентной фазе, экспрессируя латентные белки, для синтеза которых не требуется ДНК-полимераза [2, 23, 27].

По поводу назначения глюкокортикостероидов (ГКС) мнения также расходятся. Они рекомендуются больным с тяжелым течением ИМ, обструкцией дыхательных путей, неврологическими гематологическими осложнениями (тяжелая тромбоцитопения, гемолитическая анемия) [27, 28]. При латентной ЭБВИ ГКС приводят к реактивации инфекции с литической репликацией ЭБВ через индуцирование раннего гена BZLF1 и литического трансактивирующего белка ZEBRA. Интересными представляются исследования по применению моноклональных антител к СD20 (ритуксимаб) у пациентов с иммунной тромбоцитопенической пурпурой [26]. Иммуносупрессивные препараты дают кратковременный положительный эффект в виде уменьшения симптомов ХЭБВИ без долгосрочной ремиссии и могут быть назначены при начальной фазе гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, который часто осложняет ХЭБВИ [18, 19]. Положительные результаты в лечении ХЭБВИ достигнуты при применении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Начинать данную терапию рекомендовано в начале заболевания ввиду ее тяжелой переносимости [27, 28].

На основании изучения фармакодинамики и собственного обширного клинического опыта многие исследователи считают препараты α-интерферонов (уровень доказательности D) средством выбора в лечении тяжелых форм ЭБВИ и при нейроинфекциях как дополнение к специфическим препаратам, особенно показаны детям первых 3 лет жизни и подросткам. Эти препараты тормозят репликацию вирусов за счет разрушения вирусной мРНК, модулируют иммунный ответ, стимулируют выработку цитокинов, повышают функциональную активность макрофагов, нейтрофилов и стабилизируют клеточные мембраны. Так, в многочисленных работах [28–33] показана эффективность α-интерферона при инфекционном мононуклеозе у детей по сравнению с контрольной группой, при активации хронического мононуклеоза с интермиттирующей лихорадкой, цитопенией, дисфункцией печени, гепатоспленомегалией, аномальными титрами специфических антител и положительным геномом вируса у больного ХЭБВИ, при посттрансплантационном лимфопролиферативном синдроме, ассоциированном с ВЭБ, а также у больных ХЭБВИ при общем вариабельном иммунодефиците.

Препараты β-интерферонов снижают проницаемость гематоэнцефалического барьера и могут иметь определенные преимущества при рассеянном склерозе, ассоциированном с ЭБВ, с ремиттирующим течением, но доказательная база у таких препаратов значительно меньше, чем у α-интерферонов [32, 33].

Есть несколько исследований, указывающих на эффективность препаратов рекомбинантного γ-интерферона при ЭБВИ, которые оказывают ограниченное прямое противовирусное воздействие. Их клинический эффект опосредован усилением клеточного иммунитета, контролирующего эндогенный вирус. Терапевтический эффект этой группы препаратов продемонстрировали при тяжелой активной ХЭБВИ [34–38], рецидивирующей назофарингеальной карциноме, тяжелом лимфопролиферативном синдроме, вызванном ЭБВ. Учитывая синергическое действие, их можно применять как дополнение к терапии α-интерферонами [35, 37]. Показано, что противовирусный и иммуномодулирующий эффекты α-интерферонов частично опосредованы вторичной индукцией синтеза γ-интерферона Т-лимфоцитами [23, 36, 37]. Индукторы интерферонов имеют низкую доказательную базу при ЭБВИ, несмотря на широкое применение в клинической практике в странах постсоветского пространства.

Ряд авторов рекомендуют комплексную терапию ЭБВИ с введением препаратов иммуноглобулинов класса G. В отличие от интерферонов препараты иммуноглобулинов действуют преимущественно на внеклеточный вирус в виде вирионов. Этиотропный эффект иммуноглобулинов выражается в вируцидном и вирустатическом действии препарата и развитии антителозависимой комплемент-опосредованной цитотоксичности. Убедительно доказана их эффективность при первичной или вторичной гипоиммуноглобулинемии, а также в качестве базисной терапии при аутоиммунных осложнениях (синдром Гийена — Барре, тромбоцитопеническая пурпура, синдром Кавасаки, хроническая демиелинизирующая полинейропатия и системная красная волчанка) [36, 37]. В контролируемом нерандомизированном исследовании продемонстрирована эффективность комбинированной иммунотерапии при ЭБВИ, проявляющейся гипертрофией лимфоидных органов лимфоглоточного кольца, при реактивированной ЭБВИ с различными органными поражениями и при трудно поддающихся лечению формах болезни [37, 39], а также в профилактике виремии при ХЭБВИ. Многие исследователи [26, 38, 39] считают целесообразным применение специфического иммуноглобулина в комплексной терапии для профилактики ЭБВ-ассоциированного лимфопролиферативного синдрома у реципиентов солидных органов, при гемофагоцитарном синдроме, ассоциированном с ЭБВ, указывая на необходимость дальнейших исследований. Некоторым пациентам необходимо хирургическое лечение: удаление селезенки иногда выполняют при ИМ ЭБВ-этиологии при угрозе разрыва или начавшемся внутреннем кровотечении; возможна трахеостомия у больных с тяжелым ИМ при наличии фарингеальной обструкции и асфиксии.

В клинической практике диагностика и ведение пациентов с ЭБВИ всегда сложны и неодназначны. Приводим два клинических случая.

Клинические наблюдения

Случай 1. Пациентка Ю., 26 лет, доставлена в инфекционную клиническую больницу № 2 (ИКБ № 2) с жалобами на повышение температуры тела, слабость, появление одышки, ощущение сердцебиения при физической нагрузке.

Из анамнеза известно, что заболела 15 дней назад, когда появились повышение температуры тела до 39,0 °С, боль в горле, слабость, возникновение одышки при физической нагрузке. В последующие дни сохранялась повышенная температура тела, появились тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи. Обследована амбулаторно: в клиническом анализе крови обнаружены лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары, снижение уровня гемоглобина до 73 г/л. Была госпитализирована в ИКБ № 2 с диагнозом: «Инфекционный мононуклеоз. Анемия тяжелой степени».

При поступлении состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 38,0 °С. Выраженная слабость. Кожные покровы бледные, сыпи, геморрагий, кровоточивости нет. Склеры инъецированы, отмечается краевая иктеричность. Слизистая ротоглотки слабо гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, имеются гнойные наложения в лакунах. Пальпируются подчелюстные, шейные до 1–1,5 см лимфатические узлы, плотные, безболезненные. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. В легких дыхание ослабленное. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца выслушивается систолический шум. ЧСС 80 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных знаков нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, плотная, чувствительная при пальпации. Пальпируется увеличенная селезенка, плотная, безболезненная. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления не нарушены. Очаговых и менингеальных знаков нет. Больной назначена терапия цефтриаксоном 2,0 г × 2 р./сут внутривенно, полоскание ротоглотки раствором фурациллина, внутривенно дезинтоксикационная терапия 5% раствором глюкозы с аскорбиновой кислотой, инъекции диклофенака при повышении температуры.

При обследовании: в общем анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов до 1,96×1012/л, гемоглобина до 64 г/л, лейкоцитоз 17,5×109/л, лимфоцитоз 82%, среди лимфоцитов обнаружено 18 атипичных мононуклеаров. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение печеночных трансаминаз (АЛТ 106,3 ЕД/л; АСТ 165,4 ЕД/л). Содержание сывороточного железа в норме. При ПЦР-исследовании крови обнаружена ДНК ЭБВ, в реакции ИФА на антитела к VCA — IgМ положительные, IgG отрицательные.

Выполнено УЗИ органов брюшной полости: выявлены диффузные изменения в паренхиме печени и паренхиме поджелудочной железы, значительное увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки.

Больная консультирована гематологом, заключение: картина крови соответствует лейкемоидной реакции по лимфоцитарному типу на фоне инфекционного мононуклеоза ЭБВ-этиологии. Рекомендована терапия эпоэтином бета, фолиевой кислотой, витамином В12. Больной выполнена 1 инъекция эпоэтина бета (2 тыс. Ед подкожно), далее ввиду возникновения у пациентки выраженного болевого синдрома и категорического отказа пациентки инъекции прекращены.

На 11-й день пребывания пациентки в стационаре отсутствует положительная динамика от проводимого лечения: в общем анализе крови сохраняется снижение эритроцитов до 1,84×1012/л, гемоглобина до 62 г/л, в биохимическом анализе крови отмечается повышенный уровень печеночных трансаминаз (АЛТ 110,4 ЕД/л; АСТ 160,1 ЕД/л). Больной назначена терапия ганцикловиром по 250 мг 2 р./сут внутривенно.

На 17-й день пребывания в стационаре пациентка пожаловалась на появление болей в животе, в связи с чем выполнено повторное УЗИ органов брюшной полости, выявлена зона инфаркта селезенки небольших размеров в нижнем полюсе. Больная консультирована хирургом, рекомендовано наблюдение в динамике.

В дальнейшем на фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в виде нормализации температуры тела, регресса явлений тонзиллита. В общем анализе крови обращает на себя внимание повышение гемоглобина до 96 г/л, эритроцитов до 3,01×1012/л, нормализация уровня лейкоцитов.

На 21-й день госпитализации больная выписана под наблюдение инфекциониста и гематолога по месту жительства.

Случай 2. Пациент Ж., 25 лет, поступил в ИКБ № 2 с жалобами на повышение температуры тела до 37,7 °С, сухой кашель.

Из анамнеза известно, что заболел 10.03.2019: слабость, головокружение, повышение температуры тела до феб­рильных цифр. 11.03.2019: повышение температуры тела до 38,5 °С. Лечился самостоятельно: принимал тилорон, азитромицин без эффекта. 14.03.2019: осмотрен терапевтом на дому, выставлен диагноз ОРВИ, назначен осельтамивир. 15.03.2019: симптомы сохранялись, появился однократный жидкий стул без патологических примесей, насморк, сухой кашель. 19.03.2019 обследован амбулаторно: выполнена обзорная рентгенография грудной клетки — без патологических изменений, в общем анализе крови отмечается небольшой лейкоцитоз (11×109/л), остальные показатели в норме. Назначен левофлоксацин без эффекта. 21.03.2019 госпитализирован в ИКБ № 2 службой скорой помощи с диагнозом «лихорадка неясной этиологии».

При осмотре состояние пациента средней степени тяжести. Температура тела 37,7 °С. Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, сыпи нет. Слизистая ротоглотки гиперемирована, фолликулы на задней стенке глотки, миндалины не увеличены, свободны от наложений. При пальпации: периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика активна. Перитонеальных знаков нет. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена, безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области сомнителен с обеих сторон. Со слов больного, стул оформлен, обесцвечен. Мочеиспускание не нарушено. Моча темная. Очаговых и менингеальных знаков нет.

При обследовании: в общем анализе крови отмечается лейкоцитоз 10×109/л, лимфоцитоз 74%, среди лимфоцитов обнаружено 17 атипичных мононуклеаров, остальные показатели в норме. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение печеночных трансаминаз (АЛТ 61 ЕД/л; АСТ 60,4 ЕД/л). В ПЦР-исследовании крови и мазка из ротоглотки ДНК ВЭБ не обнаружена, при ИФА на антитела к VCA — реакция на IgМ и IgG положительная.

По данным УЗИ органов брюшной полости и почек отмечаются увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезенки, умеренные диффузные изменения в паренхиме почек.

Назначен цефотаксим по 2 г 2 р./сут внутримышечно, полоскание ротоглотки раствором хлоргексидина, цетиризин, комплекс лактобактерий ацидофильных и кефирных грибков. На 3-й день пребывания в стационаре в связи с сохраняющейся лихорадкой произведена замена антимикробной терапии на ципрофлоксацин 400 мг 2 р./сут внутривенно.

На 5-й день пребывания больного в стационаре отмечена положительная динамика в виде исчезновения лихорадки, и на 9-й день больной выписан из стационара под наблюдение врача-инфекциониста по месту жительства.

Заключение

Важность проблемы изучения ЭБВИ обусловлена высокой распространенностью, специфической тропностью возбудителя к иммунокомпетентным клеткам, трудностями ранней и дифференциальной диагностики, особенностями клинического течения инфекции, отсутствием специфической профилактики и эффективной этиотропной терапии.

Учитывая разнообразие клинических форм ЭБВИ, высокий риск онкопатологии, формирование иммунодефицитов различной степени выраженности, в генезе которых ЭБВ играет ключевую роль, особое значение следует придавать своевременной диагностике и адекватной тактике ведения, т. к. они определяют исход заболевания. Необходимо более детальное и углубленное изучение иммунопатогенеза различных стадий ЭБВИ для определения критериев прогноза течения заболевания, выявления иммунологических нарушений и иммуногенетических факторов предрасположенности к ЭБВ-ассоциированным осложнениям, а также для оптимизации терапии.

Лечение больных с любой формой ЭБВИ должно быть комплексным, с учетом клинических проявлений, тяжести течения, периода болезни, что на практике бывает крайне трудно реализовать. Залогом же успешного лечения ХЭБВИ являются своевременная диагностика, правильный и строго индивидуальный подход как к этиотропной, так и к патогенетической терапии с последующим персонифицированным ведением конкретного больного на всех этапах (стационар, поликлиника). Необходимо наблюдение у инфекциониста, гематолога, иммунолога.


.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ У ДЕТЕЙ: клиника, диагностика, лечение

Кудин А.П.

УЗ «Городская детская инфекционная больница» г. Минска.

Инфекционный мононуклеоз является полиэтиологичным заболеванием и может вызываться различными лимфотропными инфекциями. В соответствии с МКБ 10 выделяют ИМ, вызванный гамма-герпесвирусом (вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) или герпесвирусом 4-го типа), цитомегаловирусный ИМ, ИМ другой этиологии (на фоне аденовирусной инфекции, токсоплазмоза; инфекции, вызванной герпесвирусом 6-го или 7-го типа; в острую стадию ВИЧ-инфекции и т.д.) и ИМ неуточненной этиологии (в тех случаях, когда у пациентов с клиническими признаками ИМ не удается обнаружить ни один из известных возбудителей данного заболевания). Однако, как правило, если отдельно вопрос этиологии ИМ не оговаривается, это заболевание связывают с ВЭБ-инфекцией (ВЭБИ). Считается, что более 80-95% всех случаев типичного ИМ ассоциировано с ВЭБИ.

ВЭБ обладает тропизмом к различным клеткам, но основной мишенью для него являются В-лимфоциты и дендритные клетки, несущие на себе рецептор CD21 (или CR2 – рецептор для C3d компонента системы комплемента). Кроме В-лимфоцитов, поражается эпителий слизистой носоглотки и протоков слюнных желез. В определенных ситуациях могут инфицироваться Т-лимфоциты и NK-клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы, миоэпителиальные и гладкомышечные клетки. Как и при других инфекционных заболеваниях, вызывающихся лимфотропными вирусами, исходы острой ВЭБ-инфекции (ВЭБИ) могут быть разными и являются интегративным показателем взаимодействия вируса и иммунной системы человека.

В организме человека ВЭБ может находиться в двух состояниях: в фазе активной инфекции и в латентном состоянии. Активная фаза ВЭБИ характеризуется значительным накоплением вирусных частиц, гибелью пораженных клеток, выходом вируса во внеклеточное пространство и инфицированием доступных для ВЭБ чувствительных клеток. Такой вариант развития вируса касается, в первую очередь, эпителиальных клеток ротоглотки и в значительно меньшей степени – В-лимфоцитов. Этот процесс имеет место при острой инфекции и при обострении хронической. Именно в этом цикле жизнедеятельности вируса возможно подавление его активности с помощью противовирусных препаратов, блокирующих вирусную ДНК-полимеразу и обрывающих синтез вирусной ДНК (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фоскарнет и др.).

Латентная фаза ВЭБИ означает, что вирус находится в ядре инфицированной клетки (в первую очередь, это В-лимфоциты памяти]) в виде эписомы. При этом вирус продуцирует минимальное количество веществ, закодированных в его ДНК (латентные мембранные протеиды, ядерные белки, мелкие РНК), которые необходимы для репликации вируса вместе с клеткой-хозяином, но без образования дополнительных вирусных частиц и без гибели инфицированной клетки. Более того, вирус «заинтересован» в том, чтобы клетка-хозяин жила как можно дольше и чтобы вирус воспроизводился вместе с ней. Оказалось, что некоторые вирусные белки способны подавлять программу апоптоза ВЭБ(+) В-лимфоцитов, индуцируя феномен «клеточного бессмертия».

При отсутствии адекватного контроля со стороны основных факторов противовирусного иммунитета (цитотоксические лимфоциты, NK-клетки, Th2-зависимые механизмы иммунного ответа) возможна неконтролируемая пролиферация ВЭБ(+) В-лимфоцитов (т.е. клеток, несущих чужеродную генетическую информацию). Потенциально это может привести к развитию В-клеточной лимфопролиферативной болезни (нередко проявляющейся малигнизацией, особенно у людей с исходным иммунодефицитом). ВЭБ-ассоциированными более чем в половине случаев являются лимфома Беркитта (в странах Африки), назофарингеальная карцинома, смешанно-клеточная лимфома Ходжкина, ряд опухолей у больных со СПИД-ом (лимфомы головного мозга, гладко-мышечная опухоль, плазмобластная лимфома, ходжкинская лимфома им др.), внеузловая NK/T-лимфома, NK-лейкемия и др.

Кроме того, ВЭБ способен вызывать поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов, что в ряде случаев может привести к развитию аутоиммунных заболеваний (иммунные цитопении, рассеянный склероз и некоторые другие).

В тех случаях, когда происходит значительное (по экспансии и уровню вирусной нагрузки) инфицирование клеток, участвующих в защите от вируса, развиваются тяжелые, угрожающие жизни человека варианты течения ВЭБИ. Преимущественное инфицирование CD8+ лимфоцитов приводит к развитию гемофагоцитарного синдрома. В основе формирования двух вариантов хронической активной ВЭБИ лежит поражение соответственно CD4+ лимфоцитов или NK- клеток. Значительно более редкими формами хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) являются интерстициальная пневмония, поражения ЦНС, аневризмы коронарных артерий (как при болезни Кавасаки). Одним из необычных проявлений хронической ВЭБИ является гиперчувствительность к укусам комаров.

Хорошо известно, что у детей раннего возраста острая ВЭБИ в большинстве случаев протекает субклинически или в стертой форме, без развития клиники ИМ. По некоторым данным, наиболее распространенной формой первичной ВЭБИ у детей является ОРИ, на долю которой приходится более 40 % всех случаев. Однако этот вариант течения острой ВЭБИ не имеет каких-либо специфических проявлений и обычно не верифицируется. Наиболее известным вариантом острой ВЭБИ и вторым по частоте (около 18 % всех случаев инфекции) является ИМ, имеющий очень специфические клинические проявления. Эта форма острой ВЭБИ считается характерной, в первую очередь, для подростков и молодых людей.

Таким образом, главное, что следует помнить про патогенез ИМ – в основе развития заболевания лежит индуцированное вирусом иммунное воспаление (иммуно-патологический процесс), протекающее с поражением ВЭБ-инфицированных клеток, в первую очередь В-лимфоцитов и эпителиоцитов слизистой небных миндалин. В период разгара ИМ около 10-20 % всех циркулирующих в периферической крови В-лимфоцитов. С учетом того, что в периферической крови в каждый момент времени находится всего 0,2-2% всех лимфоцитов организма человека, основным местом поражающего действия вируса являются лимфоидные органы, а в них — В-зоны (где находятся В-лимфоциты) и дендритные клетки.

По мере выздоровления количество ВЭБ(+) В-лимфоцитов уменьшается до определенного стабильного минимального уровня и в последующем сохраняется пожизненно. В крови здоровых людей содержится от 1 до 50 инфицированных ВЭБ-ом клеток на один миллион В-лимфоцитов. При этом у здоровых носителей около 5% периферических мононуклеарных клеток (в первую очередь, Т-лимфоцитов) направлены против ВЭБ, что говорит о значимости для организма человека постоянного контроля над этой инфекцией.

При благоприятном течении острой ВЭБИ по мере снижения вирусной и антигенной нагрузки параллельно с этим основная часть активированных Т-лимфоцитов, выполнивших свою функцию, погибает по механизму апоптоза, а остальные превращаются в клетки памяти.

Клинические проявления ИМ складываются из признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), поражений лимфоидных органов и ангины. Манифестация происходит, как правило, бурно с резкого повышения температуры, появления признаков интоксикации (чаще умеренно выраженных), болей в горле, заложенности носа без насморка (вследствие аденоидита) и храпа во сне. Увеличиваются шейные (прежде всего, заднешейные) и подчелюстные лимфоузлы, и нередко может отмечаться генерализованная лимфоаденопатия. Иногда лимфоаденопатия предшествует появлению развернутой клиники ИМ, опережая ее на 5-7 дней. Часто, но не всегда, образуются налеты на миндалинах, которые могут плохо сниматься шпателем (т.к. представляют собой не только компоненты воспалительного экссудата, но и погибший эпителий слизистой). Более чем у половины больных определяется увеличение печени и/или селезенки. Важным в дифференциальной диагностике между банальной стрептококковой ангиной (требующей антибактериальной терапии) и экссудативным тонзиллитом при ИМ является отсутствие или незначительная боль в горле. Т.е. когда налетына миндалинах – большие, а горло не болит, это должно заставить задуматься врача о ИМ!!!

Развитие всех клинических проявлений ИМ происходит в течение нескольких суток. В эти сроки симптоматика может нарастать и дополняться. Важно помнить, что развернутая клиника ИМ, все перечисленные симптомы у одного больного встречают редко. Обычно один или несколько симптомом отсутствуют. И в этом случае следует подтверждать диагноз лабораторно.

Как правило, большинство врачей ориентируется на наличие в общем анализе крови (ОАК) атипичных мононуклеаров (АМ) в количестве >10%. Это действительно позволяет констатировать ИМ. Однако, следует помнить, что АМ появляются в крови не сразу, часто с 4-5-го дня болезни, а иногда только на второй неделе заболевания. Кроме того, примерно у 5% пациентов они могут вовсе отсутствовать. В этом случае следует ориентироваться на клинические проявления и наличие в ОАК преобладания лимфоцитов и моноцитов: наличие у ребенка ангины, которая сопровождается лимфоцитозом должно навести врача на мысль о том, что ангина какая-то специфическая.

Банальные стрептококковые тонзиллиты обычно вызывают выраженные воспалительные изменения в ОАК (лейкоцитоз, нейтрофилез, выраженный сдвиг лейкоцитограммы влево, когда молодые формы нейтрофилов составляют 15-20% и более). При ИМ небольшой сдвиг формулы крови влево тоже часто имеет место (обычно в пределах 6-12%, как одно из проявлений ССВО), однако при этом отмечается лимфомоноцитоз. Кроме того, некоторые инфекции, способные протекать с мононуклеозоподобным синдромом (аденовирусная, например), не сопровождаются лимфоцитозом в лейкоцитограмме, а протекают с нейтрофилезом или нормоцитозом [Melon2005].

Косвенным признаком ИМ можно считать повышение в крови содержания трансаминаз (АсАТ обычно больше, чем АлАТ). Эта, так называемая адаптивная ферментемия, связана с перестройкой метаболизма вследствие выраженного ССВО на фоне ИМ. Поэтому у пациентов с «подозрительной» ангиной имеет смысл проведение биохимического анализа крови.

Следует помнить, что тяжелое поражение печени с развитием желтушной формы гепатита (и иногда даже фульминантного гепатита) связано не с вирусным цитолизом гепатоцитов (ВЭБ не имеет тропизма к этим клеткам), а с инфицированием в печени местных Т- и T/NK-лимфоцитов, которые и вызывают поражение гепатоцитов (клеточно-опосредованный цитолиз).

В качестве дополнительных лабораторных тестов для доказательства ВЭБИ могут быть использованы:

  1. методы определения титра гетерофильных антител (у нас – это реакция Пауль-Буннеля, за рубежом – monospot test). Диагностическая значимость его невелика, но в определенных ситуациях это исследование помогает в диагностике. Основным его достоинством является то, что гетерофильные антитела обнаруживаются при первичном ВЭБ-ассоциированном ИМ и не определяются при ИМ другой этиологии. Недостатком метода является его частый ложноотрицательный ответ у дошкольников и младших школьников,
  2. серологические методы: обнаружение IgM к капсидному антигену (viral capsid antigen) и IgG к раннему антигену ВЭБ (Epstein-Barr early antigen), соответственно анти-VCA IgM и анти EB EA IgG,
  3. определение ДНК ВЭБ методом ПЦР в крови (плазме или сыворотке), что всегда свидетельствует об активной репликации вируса (в отличие от ее обнаружения в мононуклеарах – в основном, в В-лимфоцитах - периферической крови).

Из всех клинических проявлений ИМ, пожалуй, только изменения миндалин могут быть связаны с прямым цитопатогенным действием вируса на эпителий слизистой оболочки этих структур. Но и здесь свой вклад в местные изменения вносит иммунное воспаление. Это означает, что тонзиллит (включая варианты с образованием налетов на миндалинах) по сути является асептическим воспалением, часто протекающим без присоединения вторичной бактериальной инфекции (как бы «страшно» не выглядела ротоглотка при осмотре). Поэтому без наличия косвенных признаков бактериальной суперинфекции нет необходимости в назначении антибактериальной терапии (АБТ). Такими признаками можно считать (с некоторыми оговорками) выраженные воспалительные изменения в ОАК (о чем говорилось ранее). Из острофазовых показателей, по-видимому, следует иметь в виду повышение уровня СРБ более 70-100 мг/л. Что же касается повышения СОЭ, то ее уровень при ИМ часто превышает 30 мм/ч, очевидно, вследствие увеличения в крови глобулиновой фракции белков, отражающей поликлональную стимуляцию В-лимфоцитов. При отсутствии признаков бактериальной суперинфекции назначение АБТ неоправданно. Есть данные о том, что АБТ увеличивает продолжительность сохранения ангины.

При наличии показаний к АБТ следует применять цефалоспорины 1-2 поколения, макролиды или линкосамиды и помнить, что при ИМ НЕЛЬЗЯ применять аминопенициллины из-за высокого риска развития «ампициллиновой сыпи» - как правило, обильной мелко- и крупно-пятнистопапулезной сыпи, нередко с геморрагическим компонентом, внешне сходную с полиморфной экссудативной эритемой. В основе ее генеза лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Поэтому в тяжелых случаях эта экзантема способна прогрессировать с развитием синдрома Стивенса-Джонсона или даже токсического эпидермального некролиза.

Здесь будет уместно обратить внимание на то, что Н1-блокаторы не имеет смысла назначать не только при обычном течении ИМ, но и при появлении «ампициллиновой сыпи» (как бы кому-то этого не хотелось). Ни в том, ни в другом случае IgE-зависимые реакции не развиваются, «работают» Т-клеточные реакции, поэтому гистамин является одним из многих медиаторов такого воспаления и при этом типе реакций не играет существенной роли. Естественно, в случае развития крапивницы на какой-либо из применяемых препаратов, назначение Н1-блокаторов будет обосновано. Но только в этом случае.

Показанием к назначению АБТ могут быть и некоторые осложнения ИМ. Так вследствие аденоидита повышается вероятность развития отитов и синуситов. Поэтому наряду с применением средств улучшающих носовое дыхание (об этом речь пойдет ниже) в комплексную терапию следует включать и АБ, эффективны в отношении наиболее вероятных этиологических факторов этих осложнений (пневмококк, гемофильная палочка): цефалоспорины 2-3-го поколения, при их непереносимости – азитромицин.

В ситуации, когда налеты на миндалинах есть, а воспалительные изменения в общем анализе крови отсутствуют (лимфомоноцитоз с нейтропенией и отсутствием или незначительным – до 10-12% молодых форм нейтрофилов – сдвигом лейкоцитограммы влево) и уровень СРБ невысокий (до 50-70 мг/л), боль в горле незначительная или отсутствует высока вероятность участия в воспалении нормальной анаэробной флоры , активировавшейся на фоне заболевания. В этом случае можно попытаться включить в схему терапии метронидазол 7,5-10 мг/кг 3 раза в день на 7-10 дней (с оценкой эффекта через 3-4 дня: если налеты не уменьшились или уменьшились незначительно, препарат стоит отменить).

Отношение к назначению противовирусных препаратов в настоящее время уже достаточно однозначное: они не нужны во время острой ВЭБИ. Как уже говорилось, клинические проявления ИМ связаны, прежде всего, с иммуноопосредованным воспалением, а не с цитолитическим действием самого вируса. Фактически, чем сильнее иммунный ответ на ВЭБ, тем тяжелее клинические проявления ИМ (иногда даже возникает необходимость в подавлении очень выраженного, «избыточного» иммунного воспаления). Поэтому практические попытки применения противовирусных препаратов (ацикловира) не оказали влияния на тяжесть и продолжительность ИМ, хотя при этом и снижали уровень вирусной нагрузки в слюне и в лимфоидных образованиях ротоглотки, не влияя на этот показатель в В-лимфоцитах (там, в основном, вирус находится в фазе латентного цикла). После прекращения применения этих препаратов репликация вируса возобновляется до момента формирования надежного противовирусного иммунитета.

Однако при хронических ВЭБ-ассоциированных заболеваниях, при которых вирус находится в литическом цикле развития, противовирусные препараты могут иметь эффект (волосатая лейкоплакия языка, хроническая активная ВЭБИ).

Кроме того, включение противовирусных препаратов, возможно, будет полезным при тяжелых атипичных формах острой ВЭБИ, протекающих с поражением внутренних органов (фульминантный гепатит, кардит, пульмонит) и ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). По-видимому, это связано с тем, что развитие этих вариантов острой ВЭБИ обусловлено поражением вирусом нетипичных для этой инфекции клеток (CD8+ цитотоксических лимфоцитов, CD4+ клеток, NK-клеток, моноцитов/макрофагов).

Больше всего вопросов в лечении ИМ возникает в отношении применения глюкокортикостероидов (ГКС). В 50-60-х годах прошлого века эти препараты применялись широко и, как считалось, с хорошим эффектом. Затем в связи с потенциально онкогенными свойствами ВЭБ, иммуносупрессивным действием ГКС и неясными последствиями действия двух этих факторов на организм каждого конкретного больного, от применения ГКС при неосложненном течении ИМ отказались. Однако и в наше время проводятся исследования по оценке влияния ГКС на пациентов с ИМ. Существуют работы, в которых показывается как эффективность этих препаратов (по крайней мере, кратковременная и в отношении некоторых симптомов), так и отсутствие влияния ГКС на степень выраженности и продолжительность сохранения симптоматики ИМ.

Мнение автора этой статьи совпадает с мнением первой группы ученых, т.к. я неоднократно видел клинический эффект от применения ГКС у детей с ИМ. Исходя из патогенеза заболевания, такого эффекта ГКС следует ожидать. Другое дело, надо ли всем детям с ИМ назначать ГКС? Однозначно – нет! ИМ - это самолимитирующееся заболевание, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением в течение 7-14 дней (здесь речь идет об острых проявлениях инфекции, т.к. остаточные явления в виде полиаденопатии, гепатолиенального синдрома, гипертрофии миндалин могут сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев). Показаниями к назначению ГКС должны быть только тяжелые формы ИМ, сопровождающиеся тяжелой обструкцией верхних дыхательных путей (обычно, верхних в виде тяжелого аденоидита), различными цитопениями, поражениями нервной системы. Причем, если ГКС назначаются, это не должно быть одно-двукратное введение. Обычно рекомендуется 7-14-дневный курс терапии: в течение половины этого срока назначают ГКС из расчета 1 мг/кг/сут по преднизолону (максимум – 60 мг/сут), внутрь, а затем в течение оставшегося срока дозу постепенно снижают вплоть до отмены. В некоторых случаях при неэффективности обычных доз ГКС прибегают к пульс-терапии метилпреднизолоном (15-30 мг/кг, в/вено, в течение часа, 1 раз в день, 3 дня подряд) с последующей постепенной отменой (ежедневно доза снижается на 50% вплоть до отмены).

В русскоязычной литературе последние годы широко обсуждался вопрос о применении. Если исходить из представленных выше данных о патогенезе ИМ, становится понятным, что в острый период заболевания нет необходимости в дополнительной иммуностимуляции уже развившегося иммуноопосредованого воспаления. Такая необходимость может возникнуть в периоде поздней реконвалесценции (с 3-й недели до 3-х месяцев), т.к. в это время у людей, перенесших ИМ, развивается вторичный иммунодефицит, выраженный в разной степени. Резюмируя ту информацию, которая есть в литературе по применению иммуностимуляторов, следует сказать, что при наличии клинических признаков вторичного иммунодефицита (ребенок стал чаще и дольше болеть разными инфекционными заболеваниями после перенесенного ИМ) может возникнуть необходимость в иммунокоррекции. Но в настоящее время нет надежных и доступных методов оценки эффективности разных иммуностимуляторов у конкретного ребенка. Поэтому с учетом различной чувствительности иммунной системы ребенка к разным иммуномодуляторам, подбирать такую терапию придется эмпирически и без гарантии успеха. Успокаивает только то, что у большинства детей в течение 1,5-4 месяцев изменения в работе иммунной системы нивелируются. Хотя с учетом возможности формирования активной хронической ВЭБИ вопрос о необходимости и тактике применения иммуномодуляторов остается открытым.

Еще один момент в клинике ИМ нередко тревожит врачей и заставляет предпринимать «героические» усилия по спасению больного. Это - поражение печени, точнее – повышение уровня трансаминаз. На самом деле, как уже говорилось, далеко не всегда повышение уровня АлАТ и АсАТ связано с развитием гепатита (тем более что нередко содержание АсАТ выше, чем АлАТ, что, вроде бы, не характерно для поражений печени). Но даже в тех случаях, когда имеет место преимущественное повышение концентрации АлАТ и можно думать о легкой безжелтушной форме гепатита, он проходит самостоятельно в течение 7-10 дней без всякого лечения. Поэтому использование желчегонных препаратов, гепатопротекторов, препаратов урсодезоксихолиевой кислоты является лишним и необоснованным. Не исключено, что при тяжелом желтушном варианте ИМ может быть поднят вопрос об использовании двух последних групп препаратов, но этот вопрос должен решаться в каждом случае индивидуально. К тому же, если помнить о механизмах развития поражений печени, то применение ГКС здесь будет более оправданным, особенно в случае развития фульминантного гепатита.

Говоря о поражении печени при ИМ, нельзя обойти стороной и вопрос о правильном питании таких пациентов. Нередко в нашей литературе указывают на необходимость назначения молочно-растительной диеты. Серьезных исследований по этому вопросу не поводилось. На самом деле для этого нет никаких оснований и ориентироваться нужно только на потребности ребенка, его пищевые пристрастия, аппетит и переносимость пищи. Естественно, какие-то разумные ограничения должны быть (не запрещение, а ограничение жирных и жареных продуктов, острых блюд и т.д.), однако такой образ питания полезен не только больному, но и здоровому человеку. Таким образом, пациент с ИМ должен просто правильно питаться без больших ограничений. Только больные с тяжелыми желтушными формами ИМ будут нуждаться в более строгой диете, как и больные с аналогичными формами вирусных гепатитов.

Основное же место в лечении больных с ИМ занимает симптоматическая терапия. При высокой лихорадке назначают жаропонижающие препараты (у детей это обычно парацетамол 10-15 мг/кг до 4 раз в сутки и ли ибупрофен 5-10 мг/кг до 3 раз в сутки), лучше чередуя для сохранения эффекта. При выраженных болях в горле применяют ибупрофен в той же дозе 3 раза в день, не зависимо от температуры. Полоскать рот достаточно просто водой после каждого приема пищи (применение местных антисептиков не влияет на скорость выздоровления и выраженность клинической симптоматики). Тем пациентам, которым субъективно становится легче после соляно-содовых полосканий, не стоит запрещать  это делать.

Одним из характерных признаков ВЭБ-ассоциированного ИМ является заложенность носа и храп во сне. В первую очередь это связано с асептическим (иммунным) воспалением глоточной миндалины. Небольшой вклад в нарушение носового дыхания может вносить и отечность слизистой носа, но без образования экссудата. Поэтому у таких детей обычно нет отделяемого из носа, и поэтому сосудосуживающие капли, как правило, неэффективны. Исходя из собственного опыта, можно предложить в тех случаях, когда носовое дыхание сильно затруднено, но других показаний для системного назначения ГКС нет, применять местно действующие ГКС (напр., «назонекс»). Курс его применения обычно составляет 5-14 дней.

Таким образом, в основе клинической манифестации ИМ лежит иммунопатологическое воспаление, индуцированное ВЭБ-ом и опосредованное, прежде всего, факторами клеточного иммунитета. Заболевание в большинстве случаев протекает благоприятно и самостоятельно заканчивается выздоровлением. Основную роль в лечении больных с ИМ играет симптоматическая терапия, направленная на облегчение симптомов болезни. Применение антибиотиков должно быть хорошо обоснованным. Наличие налетов на миндалинах не является достаточным основанием для АБТ. В тяжелых и осложненных случаях терапия дополняется назначением короткого курса ГКС. Они показаны пациентам с обструкцией дыхательных путей, с различными цитопениями, с поражением нервной системы. Назначение Н1-блокаторов, витаминов, гепатопротекторов, местных антисептиков и т.д. в подавляющем большинстве случаев не требуется. Никакая специальная диета детям с ИМ, как правило, не нужна.

 

КУДИН Александр Петрович, к.м.н., доцент, зав.отделением № 5 УЗ ГДИКБ.

Детский инфекционный мононуклеоз | Детская национальная больница

Что такое инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз, также известный как мононуклеоз, моно- или железистая лихорадка, характеризуется увеличением лимфатических узлов и хронической усталостью.

Что вызывает инфекционный мононуклеоз?

Инфекционный мононуклеоз вызывается либо вирусом Эпштейна-Барра (EBV), либо цитомегаловирусом, оба из которых являются членами семейства вирусов простого герпеса.Рассмотрим следующую статистику:

  • Большинство взрослых в Соединенных Штатах подверглись воздействию вируса Эпштейна-Барра, который является очень распространенным вирусом. Когда дети заражаются вирусом, они обычно не испытывают каких-либо заметных симптомов. Однако у неинфицированных подростков и молодых людей, которые вступают в контакт с вирусом, может развиться инфекционный мононуклеоз почти в 50 процентах случаев.
  • Цитомегаловирус на самом деле представляет собой группу вирусов семейства вирусов простого герпеса, которые часто вызывают увеличение клеток.Около 80 процентов взрослых, инфицированных цитомегаловирусом, обычно не имеют симптомов.
  • Вирус Эпштейна-Барра (EBV) может вызывать инфекционный мононуклеоз у подростков и молодых людей. Однако даже после того, как симптомы инфекционного мононуклеоза исчезнут, ВЭБ будет оставаться в спящем состоянии в глотке и клетках крови в течение всей жизни человека. Вирус может периодически реактивироваться, но обычно без симптомов.

Каковы симптомы инфекционного мононуклеоза?

Мононуклеоз обычно длится от одного до двух месяцев.Ниже приведены наиболее частые симптомы мононуклеоза. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Лихорадка
  • Увеличение лимфатических узлов в области шеи, подмышек и паха
  • Постоянная усталость
  • Боль в горле из-за тонзиллита, которая часто затрудняет глотание
  • Увеличенная селезенка
  • Поражение печени, например легкое Повреждение печени, которое может вызвать временную желтуху (пожелтение кожи, глаз и слизистых оболочек)

После того, как человек переболел мононуклеозом, вирус остается в спящем состоянии на всю оставшуюся жизнь.После того, как человек подвергся воздействию вируса Эпштейна-Барра, он обычно не подвергается риску повторного развития мононуклеоза.

Симптомы мононуклеоза могут напоминать другие заболевания. Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется инфекционный мононуклеоз?

В дополнение к полной истории болезни и физическому обследованию вашего ребенка диагноз мононуклеоза обычно основывается на зарегистрированных симптомах. Однако диагноз можно подтвердить с помощью специальных анализов крови и других лабораторных тестов, в том числе:

  • Количество лейкоцитов
  • Тест на антитела

Как распространяется инфекционный мононуклеоз?

Мононуклеоз часто передается через контакт с инфицированной слюной изо рта.По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), симптомы могут проявиться от четырех до шести недель и обычно длятся не более четырех месяцев. По данным CDC, передачу невозможно предотвратить, потому что даже люди без симптомов могут переносить вирус в своей слюне.

Лечение

Облегчение симптомов мононуклеоза может включать следующее:

  • Отдых в течение примерно одного месяца (чтобы дать иммунной системе время уничтожить вирус)
  • Кортикостероиды (для уменьшения отека горла и миндалин)

Стипендии по инфекционным заболеваниям Детская Команда

Детская команда

Провайдеры

Роберта ДеБиази

Начальник отдела инфекционных заболеваний
Со-директор программы по борьбе с врожденными вирусами Зика
Со-директор программы по борьбе с врожденными инфекциями
Исследователь, Детский национальный исследовательский институт

Детский мононуклеоз и вирусная инфекция Эпштейна-Барра: основы практики, предпосылки, патофизиология

  • Dunmire SK, Hogquist KA, Balfour HH.Инфекционный мононуклеоз. Курр Топ Микробиол Иммунол . 2015. 390 (Pt 1): 211-40. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Али А.С., Аль-Шраим М., Аль-Хаками А.М., Джонс И.М. Вирус Эпштейна-Барра: клинические и эпидемиологические обзоры и генетические основы онкогенеза. Откройте Virol J . 2015 г. 3. 9: 7-28. [Медлайн]. [Полный текст].

  • EPSTEIN MA, ACHONG BG, BARR YM. ЧАСТИЦЫ ВИРУСА В КУЛЬТУРНЫХ ЛИМФОБЛАСТАХ ЛИМФОМЫ БЕРКИТТА. Ланцет .1964, 28 марта, 1 (7335): 702-3. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эпштейн MA. Частицы вируса в культивируемых лимфобластах лимфомы Беркитта. Ланцет . 1964. 1: 702.

  • Хенле Г., Хенле В., Диль В. Связь вируса герпеса, ассоциированного с опухолью Беркитта, с инфекционным мононуклеозом. Proc Natl Acad Sci U S A . 1968, январь, 59 (1): 94-101. [Медлайн].

  • Sawyer RN, Evans AS, Niederman JC, McCollum RW.Перспективные исследования группы первокурсников Йельского университета. I. Возникновение инфекционного мононуклеоза. Дж. Заразить Дис . 1971, март, 123 (3): 263-70. [Медлайн].

  • Данмир, СК, Хогквист, КА, Бальфур, HH. Инфекционный мононуклеоз. Курр Топ Микробиол Иммунол . 2015. 390 (Pt 1): 211-40. [Медлайн].

  • Lung ML, Cheung AK, Ko JM, Lung HL, Cheng Y, Dai W. Взаимодействие генетических факторов хозяина и вируса Эпштейна-Барра в развитии карциномы носоглотки. Рак Чин Дж. . 2014 ноябрь 33 (11): 556-68. [Медлайн].

  • Mishra B, Mohan B, Ratho RK. Инфекционный мононуклеоз, положительный по гетерофильным антителам. Индийский Дж. Педиатр . 2004, январь 71 (1): 15-8. [Медлайн].

  • Джозеф С. Пагано. Передается ли вирус Эпштейна-Барра половым путем ?. Журнал инфекционных болезней, . 15 февраля 2007 г. Том 195. вып. 4, стр. 469–470. [Полный текст].

  • Гербер П., Уолш Дж. Х., Розенблюм EN, Перселл Р.Ассоциация EB-вирусной инфекции с постперфузионным синдромом. Ланцет . 1969 22 марта. 1 (7595): 593-5. [Медлайн].

  • Hanto DW, Frizzera G, Purtilo DT, Sakamoto K, Sullivan JL, Saemundsen AK и др. Клинический спектр лимфопролиферативных нарушений у реципиентов почечного трансплантата и доказательства роли вируса Эпштейна-Барра. Cancer Res . 1981, ноябрь 41 (11, часть 1): 4253-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Lockey TD, Zhan X, Surman S, Sample CE, Hurwitz JL.Разработка вакцины против вируса Эпштейна-Барра: коктейль литических и латентных белков. Передняя Biosci . 2008 г. 1 мая. 13: 5916-27. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Cohen JI. Разработка вакцины против вируса Эпштейна-Барра. Ад Эксп Мед Биол . 2018. 1045: 477-493. [Медлайн].

  • Balfour HH Jr, Данмир, СК, Хогквист, КА. Инфекционный мононуклеоз. Клин Транс Иммунология . 2015 Февраль 4 (2): e33. [Медлайн].

  • Эпштейн А.Лимфома Беркитта и открытие вируса Эпштейна-Барра. Br J Haematol . 2012 Март 156 (6): 777-9. [Медлайн].

  • Zhang X, Dawson CW, He Z, Huang P. Стратегии уклонения от иммунитета человеческих гамма-герпесвирусов: последствия для вирусного туморогенеза. J Med Virol . 2012 Февраль 84 (2): 272-81. [Медлайн].

  • Hjalgrim H, Askling J, Sorensen P, Madsen M, Rosdahl N, Storm HH и др. Риск болезни Ходжкина и других видов рака после инфекционного мононуклеоза. Национальный онкологический институт . 2000. 92: 1522.

  • Лангер-Гулд А., Ву Дж., Лукас Р., Смит Дж., Гонсалес Е., Амезкуа Л. и др. Восприимчивость к вирусу Эпштейна-Барра, цитомегаловирусу и рассеянному склерозу: многоэтническое исследование. Неврология . 2017 26 сентября. 89 (13): 1330-1337. [Медлайн].

  • Crawford DH, Macsween KF, Higgins CD, Thomas R, McAulay K, Williams H, et al. Когортное исследование среди студентов университетов: определение факторов риска сероконверсии и инфекции вируса Эпштейна-Барра. Клиническая инфекция . 2006. 43: 276–282. [Полный текст].

  • Лоуренс С. Янг и Кристофер В. Доусон. Вирус Эпштейна-Барра и рак носоглотки. Рак Чин Дж. . 2014 декабрь 33 (12): 581–590. [Медлайн].

  • Luzuriaga K, Sullivan JL. Инфекционный мононуклеоз. N Engl J Med . 2010 май. 27; 362 (21): 1993-2000. [Полный текст].

  • Дауд Дж. Б., Палермо Т., Брайт Дж., МакДэйд Т.В., Айелло А.Распространенность вирусной инфекции Эпштейна-Барра у детей в США в возрасте 6-19 лет, 2003-2010 гг. PLoS Один . 2013. 8 (5): e64921. [Медлайн].

  • Goscé L, Winter JR, Taylor GS, Lewis JEA, Stagg HR. Моделирование динамики передачи EBV для информирования профиля целевого продукта вакцины и будущей стратегии вакцинации. Научный сотрудник . 2019 26 июня. 9 (1): 9290. [Медлайн].

  • Lung ML, Chang GC, Miller TR, Wara WM, Phillips TL. Генотипический анализ изолятов вируса Эпштейна-Барр, ассоциированных с карциномой носоглотки у китайских иммигрантов в США. Инт Дж. Рак . 1994 15 декабря. 59 (6): 743-6. [Медлайн].

  • Кац Б.З., Сираиси Ю., Мирс К.Дж., Биннс Х.Д., Тейлор Р. Синдром хронической усталости после инфекционного мононуклеоза у подростков. Педиатрия . 2009 июль 124 (1): 189-93. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Candy B, Chalder T, Cleare AJ, et al. Предикторы утомляемости после начала инфекционного мононуклеоза. Психол Мед . 2003 июл.33 (5): 847-55. [Медлайн].

  • Флавелл Дж. Р., Баумфорт К. Р., Вуд В. Х. и др. Подавление гена-мишени TGF-бета, PTPRK, кодируемым вирусом Эпштейна-Барра EBNA1 способствует росту и выживанию клеток лимфомы Ходжкина. Кровь . 2008 г., 1. 111 (1): 292-301. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Баумфорт К.Р., Биргерсдоттер А., Рейнольдс Г.М. и др. Экспрессия ядерного антигена 1 вируса Эпштейна-Барра, кодируемого вирусом Эпштейна-Барра, в клетках лимфомы Ходжкина опосредует повышающую регуляцию CCL20 и миграцию регуляторных Т-клеток. Ам Дж. Патол . 2008 июль 173 (1): 195-204. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чаганти С., Ма С.С., Белл А.И. и др. Персистенция вируса Эпштейна-Барра в отсутствие обычных В-клеток памяти: IgM + IgD + CD27 + В-клетки несут вирус у пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным заболеванием. Кровь . 2008, 1 августа. 112 (3): 672-9. [Медлайн].

  • Domachowske JB. Инфекционные триггеры гемофагоцитарного синдрома у детей. Педиатр Инфекция Дис. J .2006 25 ноября (11): 1067-8. [Медлайн].

  • Томпсон Д.Ф., Рамос КЛ. Сыпь, вызванная антибиотиками, у пациентов с инфекционным мононуклеозом. Энн Фармакотер . 2017 Февраль 51 (2): 154-162. [Медлайн].

  • Фарли Д.Р., Зитлоу СП, Бэннон М.П., ​​Фарнелл МБ. Самопроизвольный разрыв селезенки из-за инфекционного мононуклеоза. Mayo Clin Proc . 1992 сентябрь 67 (9): 846-53. [Медлайн].

  • Бартлетт А., Уильямс Р., Хилтон М.Разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе: систематический обзор опубликованных отчетов о случаях. Травма . 2016 Март 47 (3): 531-8. [Медлайн].

  • Стивенсон Дж. Т., Дюбуа Дж. Дж. Неоперативное лечение спонтанного разрыва селезенки при инфекционном мононуклеозе: описание случая и обзор литературы. Педиатрия . 2007 августа 120 (2): e432-5. [Медлайн].

  • Heo DH, Baek DY, Oh SM, Hwang JH, Lee CS, Hwang JH. Инфаркт селезенки, связанный с острым инфекционным мононуклеозом, вызванным инфекцией вируса Эпштейна-Барра. J Med Virol . 2017 Февраль 89 (2): 332-336. [Медлайн].

  • Thacker EL, Mirzaei F, Ascherio A. Инфекционный мононуклеоз и риск рассеянного склероза: метаанализ. Энн Нейрол . 2006 Март 59 (3): 499-503. [Медлайн].

  • Грин М, Майклс МГ. Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра, и посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание. Ам Дж. Трансплантат . 2013 фев. 13 Дополнение 3: 41-54; викторина 54. [Medline].

  • Вассерман Д.Х., Гир Р.Дж., Вильямс П.Е., Беккер Т., Лейси Д.В., Абумрад Н.Н.Взаимодействие кишечника и печени в метаболизме азота во время упражнений. Метаболизм . 1991 Март 40 (3): 307-14. [Медлайн].

  • Лернер AM, Beqaj SH, Deeter RG, Fitzgerald JT. Лечение валацикловиром при синдроме хронической усталости подгруппы вируса Эпштейна-Барра: наблюдение через тридцать шесть месяцев. В естественных условиях . 2007 сентябрь-октябрь. 21 (5): 707-13. [Медлайн].

  • Когельник А.М., Лумис К., Хуг-Петерсен М., Россо Ф., Хишьер С., Монтойя Дж. Применение валганцикловира у пациентов с повышенными титрами антител против вируса герпеса человека-6 (HHV-6) и вируса Эпштейна-Барра (EBV), которые страдали дисфункцией центральной нервной системы, включая длительную усталость. Дж. Клин Вирол . 2006 декабрь 37 Приложение 1: S33-8. [Медлайн].

  • Moretti M, Lava SAG, Zgraggen L, Simonetti GD, Kottanattu L, Bianchetti MG, et al. Острое повреждение почек при симптоматическом первичном инфекционном мононуклеозе вируса Эпштейна-Барра: систематический обзор. Дж. Клин Вирол . 2017 июн. 91: 12-17. [Медлайн].

  • Ким А., Ян Х. Р., Мун Дж. С., Чанг Дж. Й., Ко Дж. С.. Инфекция вируса Эпштейна-Барра при остром бескаменном холецистите. Гастроэнтерол Педиатр Hepatol Nutr .2014 17 марта (1): 57-60. [Медлайн].

  • Кимура Х, Хосино Й, Канеган Х, Цуге И, Окамура Т, Кава К. и др. Клинико-вирусологическая характеристика хронической активной инфекции вирусом Эпштейна-Барра. Кровь . 2001 г. 15 июля. 98 (2): 280-6. [Медлайн].

  • Севье, TL. Инфекционное заболевание у спортсменов. Мед Клин Норт Ам . 1994 г., 78 (2): 389-412. [Медлайн].

  • МАРК Х. ЭБЕЛЛ. Инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра. Американский семейный врач . 2004 Октябрь. 70 (7): 1279-86.

  • Dunmire SK1, Verghese PS2, Balfour HH Jr. Первичная инфекция вирусом Эпштейна-Барра. Дж. Клин Вирол . 2018. 102: 84-92. [Полный текст].

  • HOAGLAND RJ. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА. Среднее время . 1965 июн. 93: 663-5. [Медлайн].

  • Фьельде А. Природа инфекционного мононуклеоза и роль клеток Дауни. Программа Clin Biol Res . 1983. 133: 215-20. [Медлайн].

  • Seitanidis B. Сравнение теста Monospot с тестом Пола-Баннелла при инфекционном мононуклеозе и других заболеваниях. Дж. Клин Патол . 1969 Май. 22 (3): 321-3. [Медлайн].

  • Маршалл-Андон Т., Хайнц П. Как использовать… тесты на моноспот и другие тесты на гетерофильные антитела. Arch Dis Child Educ Practical Ed . 2017 Август 102 (4): 188-193. [Медлайн].

  • Майкельсон П., Уоткинс Б., Уэббер С.А., Вадовски Р., Майклс М.Г.Скрининг на наличие PTLD у реципиентов легких и трансплантатов сердце-легкие путем измерения нагрузки ДНК ВЭБ в жидкости бронхоальвеолярного лаважа с использованием ПЦР в реальном времени. Педиатр-трансплантолог . 2008 июн. 12 (4): 464-8. [Медлайн].

  • Де Паор М., О'Брайен К., Фэхи Т. и др. Противовирусные средства при инфекционном мононуклеозе (железистой лихорадке). Кокрановская база данных Syst Rev . 2016 8 декабря; 12: [Полный текст].

  • Тайнелл Э., Аврелий Э., Бранделл А., Джуландер I, Вуд М., Яо QY и др.Лечение острого инфекционного мононуклеоза ацикловиром и преднизолоном: многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дж. Заразить Дис . 1996 Август 174 (2): 324-31. [Медлайн].

  • Candy B, Chalder T, Cleare AJ, Wessely S, Hotopf M. Рандомизированное контролируемое испытание психолого-образовательного вмешательства для выздоровления при инфекционном мононуклеозе. Дж. Психосом Рез. . 2004 Июль 57 (1): 89-94. [Медлайн].

  • Коэн Дж. И., Джаффе Е. С., Дейл Дж. К., Питталуга С., Хеслоп Х. Э., Руни С. М. и др.Характеристика и лечение хронической активной болезни, вызванной вирусом Эпштейна-Барра: 28-летний опыт работы в США. Кровь . 2 июня 2011 г. 117 (22): 5835-49. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Стычински Дж., Ван дер Вельден В., Фокс С. П. и др. Ведение инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барра, и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний у пациентов после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: рекомендации Шестой Европейской конференции по инфекциям при лейкемии (ECIL-6). Гематология . 2016 июл.101 (7): 803-11. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ma C, Wong CK, Wong BC, Chan KC, Lun SW, Lee N, et al. Цитокиновые ответы в тяжелом случае железистой лихорадки успешно лечили фоскарнетом в сочетании с преднизолоном и внутривенным иммуноглобулином. J Med Virol . 2009 Январь 81 (1): 99-105. [Медлайн].

  • Oertel SH, Riess H. Противовирусное лечение лимфопролифераций, связанных с вирусом Эпштейна-Барра. Последние результаты Рак Res . 2002. 159: 89-95. [Медлайн].

  • Schneider U, Ruhnke M, Delecluse HJ, Stein H, Huhn D. Регрессия лимфопролиферативных нарушений, связанных с вирусом Эпштейна-Барра, у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита во время терапии фоскарнетом. Энн Гематол . 2000 апр. 79 (4): 214-6. [Медлайн].

  • Knorr B, Kessler U, Pöschl J, Fickenscher H, Linderkamp O. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (HLH) -подобная картина после цитомегаловирусной инфекции, передаваемой через грудное молоко, у недоношенного ребенка. Сканд Дж. Инфекция Дис . 2007. 39 (2): 173-6. [Медлайн].

  • Cheeseman SH, Henle W., Rubin RH, et al. Инфекция вируса Эпштейна-Барра у реципиентов почечного трансплантата. Эффекты антитимоцитарного глобулина и интерферона. Энн Интерн Мед. . Июль 1980 г. 93 (1): 39-42. [Медлайн].

  • Резник Л., Хербст Дж. С., Аблаши Д. В. и др. Регресс волосатой лейкоплакии полости рта после перорального приема ацикловира. ЯМА . 15 января 1988 г.259 (3): 384-8. [Медлайн].

  • Schooley RT, Carey RW, Miller G и др. Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барра, связанная с лихорадкой и интерстициальным пневмонитом. Клинические и серологические особенности и ответ на противовирусную химиотерапию. Энн Интерн Мед. . 1986 Май. 104 (5): 636-43. [Медлайн].

  • Сайран Э.М., Роу Дж. М., Блум RE. Внутривенное лечение гаммаглобулином при иммунной тромбоцитопении, связанной с инфекционным мононуклеозом. Ам Дж. Гематол .1991 Октябрь 38 (2): 124-9. [Медлайн].

  • Коэн Дж. И., Мокарски Е. С., Рааб-Трауб Н., Кори Л., Набель Г. Дж. Необходимость и проблемы разработки вакцины против вируса Эпштейна-Барра. Вакцина . 2013 г., 18 апреля. 31 Прил. 2: B194-6. [Медлайн].

  • Sokal EM, Hoppenbrouwers K, Vandermeulen C, Moutschen M, Léonard P, Moreels A, et al. Рекомбинантная вакцина gp350 от инфекционного мононуклеоза: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы 2 для оценки безопасности, иммуногенности и эффективности вакцины против вируса Эпштейна-Барра у здоровых молодых людей. Дж. Заразить Дис . 2007 15 декабря. 196 (12): 1749-53. [Медлайн].

  • Balfour HH Jr. Прогресс, перспективы и проблемы в разработке вакцины против вируса Эпштейна-Барра. Curr Opin Virol . 2014 июн. 6: 1-5. [Медлайн].

  • Бартлетт А., Уильямс Р., Хилтон М. Разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе: систематический обзор опубликованных отчетов о случаях. Травма . 2016 Март 47 (3): 531-8. [Медлайн].

  • Hsieh WC, Chang Y, Hsu MC, et al.Появление антител к эритроцитам запускает фагоцитоз эритроцитов активированными макрофагами на кроличьей модели гемофагоцитарного синдрома, связанного с вирусом Эпштейна-Барра. Am Jour Path . May 2007. 170 (5): 1629-39. [Медлайн].

  • Окано М, Гросс ТГ. Гемофагоцитарный синдром, связанный с вирусом Эпштейна-Барра, и фатальный инфекционный мононуклеоз. Ам Дж. Гематол . Октябрь 1996. 53 (2): 111-5. [Медлайн].

  • Maakaroun NR, Moanna A, Jacob JT, Albrecht H.Вирусные инфекции, связанные с гемофагоцитарным синдромом. Рев Мед Вирол . 1 февраля 2010 г. [Medline].

  • Rea TD, Russo JE, Katon W, Ashley RL, Buchwald DS. Проспективное изучение естественного течения инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барра. Артикул № Джемборд Фам Практ . 2001 июль-август. 14 (4): 234-42. [Медлайн].

  • Гу SY, Хуан Т.М., Руань Л., Мяо Ю.Х., Лу Х., Чу С.М. и др. Первое испытание вакцины против ВЭБ на людях с использованием рекомбинантного вируса осповакцины, экспрессирующего основной мембранный антиген. Дев Биол Стенд . 1995. 84: 171-7. [Медлайн].

  • Rostgaard K, Wohlfahrt J, Hjalgrim H. Генетическая основа инфекционного мононуклеоза: данные семейного исследования госпитализированных случаев в Дании. Клиническая инфекция . 2014 июнь 58 (12): 1684-9. [Медлайн].

  • Харли Дж. Б., Чен Х, Пуджато М., Миллер Д., Мэддокс А., Форни С. и др. Факторы транскрипции действуют в локусах болезни, при этом EBNA2 участвует в аутоиммунитете. Нат Генет .2018 май. 50 (5): 699-707. [Медлайн].

  • Халворсен Дж. А., Бревиг Т., Аас Т., Скар А. Г., Слеволден Е. М., Мой Х. Генитальные язвы как начальное проявление инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барра: два новых случая и обзор литературы. Акта Дерм Венереол . 2006. 86 (5): 439-42. [Медлайн].

  • Wingate PJ, McAulay KA, Anthony IC, Crawford DH. Регуляторная активность Т-клеток при первичной и персистирующей инфекции вируса Эпштейна-Барра. J Med Virol .2009 Май. 81 (5): 870-7. [Медлайн].

  • Cohen JI. Первичные иммунодефициты, связанные с заболеванием EBV. Курр Топ Микробиол Иммунол . 2015. 390 (Pt 1): 241-65. [Медлайн].

  • Вецика Е.К., Каллан М. Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра. Эксперт Рев Мол Мед . 2004 5 ноября. 6 (23): 1-16. [Медлайн].

  • Чеджановский Н., Закай Н., Амселем С., Баренхольц Ю., Лойтер А. Мембранные везикулы, содержащие гликопротеин, связывающий вирус Сендай, но не вирусный слитый белок, сливаются с липосомами фосфатидилсерина при низком pH. Биохимия . 1986 26 августа, 25 (17): 4810-7. [Медлайн].

  • Хан Г, Хашим МДж. Глобальное бремя смертей от злокачественных новообразований, связанных с вирусом Эпштейна-Барра, 1990-2010 гг. Заражение возбудителем рака . 2014. 9 (1): 38. [Медлайн].

  • Де Паор М., О'Брайен К., Фейи Т., Смит С.М. Противовирусные средства при инфекционном мононуклеозе (железистой лихорадке). Кокрановская база данных Syst Rev . 2016 8 декабря. 12: CD011487. [Медлайн].

  • Hsu JL, Glaser SL.Злокачественные новообразования, связанные с вирусом Эпштейна-Барра: эпидемиологические закономерности и этиологические последствия. Критическая Революция Онкол Гематол . 2000 апр. 34 (1): 27-53. [Медлайн].

  • Мононуклеоз: может ли он повториться? - Клиника Мэйо

    Может ли мононуклеоз повториться? Я думал, что раз уж ты получил моно, ты не сможешь получить его снова.

    Большинство людей с моно (инфекционным мононуклеозом) болеют только один раз. Но в редких случаях симптомы мононуклеоза могут повторяться спустя месяцы или даже годы.

    Большинство случаев мононуклеоза вызвано инфицированием вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). После заражения ВЭБ вы носите вирус - обычно в спящем состоянии - на всю оставшуюся жизнь. Однако иногда вирус может реактивироваться. Когда это произойдет, вы вряд ли заболеете. В редких случаях реактивированный ВЭБ может вызывать заболевание у людей со слабой иммунной системой, например у больных СПИДом.

    Мононуклеоз редко приводит к серьезному заболеванию, называемому хронической инфекцией ВЭБ.При хронической инфекции ВЭБ у вас есть длительные симптомы и вирусная инфекция, которая длится дольше, чем обычно, после вашего первоначального диагноза мононуклеоза.

    Если вы испытываете признаки или симптомы мононуклеоза, такие как усталость, слабость, лихорадка, боль в горле и увеличение лимфатических узлов, и у вас раньше был мононуклеоз, поговорите со своим врачом. Он или она может определить причину ваших текущих симптомов. Имейте в виду, что многие другие состояния, такие как гепатит и токсоплазмоз, могут имитировать симптомы мононуклеоза.

    с

    Притиш К. Тош, доктор медицины

    • Мононуклеоз и Эпштейн-Барр: какая связь?
    29 декабря 2020 г. Показать ссылки
    1. AskMayoExpert. Инфекция вируса Эпштейна-Барра. Клиника Майо; 2019.
    2. Sullivan JL. Клинические проявления и лечение инфекции Эпштейна-Барра. https://www.uptodate.com/contents/search. Проверено 8 декабря 2020 г.
    3. Aronson MD. Инфекционный мононуклеоз. https: // www.uptodate.com/contents/search. Проверено 8 декабря 2020 г.
    4. Инфекционный мононуклеоз. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/herpesviruses/infectious-mononucleosis. Проверено 8 декабря 2020 г.
    5. Barer MR, et al., Eds. Вирусы герпеса: простой герпес; ветряная оспа и опоясывающий лишай; инфекционный мононуклеоз; В-клеточные лимфомы; цитомегаловирусная болезнь; exanthem subitum; Саркома Капоши; герпесвирус. В: Медицинская микробиология: руководство по микробным инфекциям - патогенез, иммунитет, лабораторные исследования и контроль.19 изд. Эльзевир; 2019. https://www.clinicalkey.com. Проверено 9 декабря 2020 г.
    Посмотреть больше ответов экспертов

    Продукты и услуги

    1. Книга: Книга здоровья семьи клиники Мэйо, 5-е издание
    2. Информационный бюллетень: Письмо о здоровье клиники Мэйо - цифровое издание

    .

    Хроническая активная инфекция ВЭБ, имитирующая синдромы периодической лихорадки: новая проблема для педиатра | Детская ревматология

    У мальчика кровных родителей в возрасте 15 месяцев в полном хорошем самочувствии возник приступ лихорадки, связанный с тонзиллитом с экссудатом, боковой шейной лимфаденопатией и гепатоспленомегалией; анализ крови выявил инфекционный мононуклеоз.Клиническое течение болезни было нормальным. В последующие месяцы у ребенка наблюдались повторяющиеся эпизоды высокой температуры с экссудативным тонзиллитом, аденитом, спленомегалией и потливостью, которые продолжались 3-5 дней и лечились НПВС или антибиотиками. В исследованиях крови выявлен нейрофильный лейкоцитоз и повышение реактантов острой фазы. Было заподозрено аутовоспалительное состояние с периодической лихорадкой, поэтому было предложено лечение стероидами по требованию; этот терапевтический подход был эффективен лишь частично.В последующие месяцы у мальчика продолжали появляться периодические лихорадки, иногда связанные с респираторными инфекциями, требующими антибиотиков, и повторяющиеся эпизоды кератита. Обнаружено несколько деструктивных кариесов зубов и повышенная чувствительность к укусам комаров. В связи с сохранением симптомов моногенные периодические лихорадки были исключены, и был проведен иммунологический тест: уровень плазматических иммуноглобулинов был снижен, а количество лимфоцитов выявило увеличение CD20 + клеток; ПЦР EBV выявила 25000 копий на 100000 лейкоцитов с преобладанием инфекции в B-клетках.

    У второго пациента, не являющегося родственником, в возрасте четырех лет начались повторяющиеся эпизоды сильной лихорадки с фарингитом, оральным афтозом и абдоминальной болью с нормальными или слегка повышенными воспалительными маркерами. Генетический тест на периодическую лихорадку выявил наличие варианта R202Q при гомозиготности в гене MEFV ; Был поставлен диагноз ССЛ и начато лечение колхицином без явного улучшения клинической картины.Из-за увеличения трансаминазы и уменьшения количества пластинок была проведена аспирация костного мозга, не выявившая злокачественных новообразований. Обнаружено несколько деструктивных кариесов, требующих удаления 11 зубов. Затем были проведены иммунологические тесты: иммуноглобулы были нормальными, в то время как подсчет популяций линфоцитов показал соответствующее увеличение NK-клеток при сокращении других популяций. Вирусологические исследования выявили высокую репликацию вируса EBV (600000 копий на 100000 моноцитов) с преобладанием инфицирования NK-клеток.

    О вирусе Эпштейна-Барра - Детская исследовательская больница Св. Иуды

    Что такое вирус Эпштейна-Барра?

    Вирус Эпштейна-Барра - это микроб, вызывающий «моно» или мононуклеоз (скажем, «mah-no-new-klee-OH-sis»). Вы можете услышать моно, называемое «болезнью поцелуев». Это потому, что он часто распространяется через слюну (слюну). Врачи и медсестры иногда называют вирус Эпштейна-Барра «ВЭБ».

    Большинство людей заражаются ВЭБ в детстве. Вирус живет внутри них, но не вызывает болезней.Но рак, лечение рака и другие болезни могут ослабить систему борьбы с инфекциями в организме. Эта система называется «иммунной системой». Если у вашего ребенка слабая иммунная система, ВЭБ может вызвать серьезное заболевание.

    Каковы симптомы ВЭБ?

    ВЭБ часто протекает бессимптомно у младенцев и детей младшего возраста. Если ваш ребенок принимает антибиотик ампициллин, у него может появиться сыпь. Это может означать наличие ВЭБ.

    Когда EBV вызывает «моно»

    Симптомы «моно» или мононуклеоза включают:

    • Лихорадка
    • Боль в горле
    • Увеличение лимфатических узлов - в основном в области шеи и
    • Чувство сильной усталости

    Ваше печень и селезенка у ребенка могут быть больше, чем обычно.Это может проверить врач или медсестра. Анализ крови может показать в крови признаки ВЭБ-инфекции.

    Когда ВЭБ вызывает серьезное заболевание

    Если ваш ребенок - больной Сент-Джуд, его иммунная система, вероятно, слабее, чем обычно. Так что инфекция ВЭБ может быть очень серьезной. Это может вызвать серьезные и даже опасные для жизни проблемы с сердцем, легкими, мозгом, костным мозгом и кровью. ВЭБ также может вызывать рак у некоторых людей.

    Как распространяется ВЭБ?

    ВЭБ передается от одного (1) человека к другому.Обычно распространяется через слюну (слюну). Человек, у которого есть «моно», может распространить его:

    • Поцелуя другого человека,
    • Совместное использование столовых приборов, таких как ложка, вилка или тарелка,
    • Питье из того же стакана, банки или бутылки, или
    • Совместное использование чьей-либо зубной щетки.

    Если у вашего ребенка слабая иммунная система, ему не следует пользоваться едой или питьем вместе с зубными щетками. Спросите врача или медсестру вашего ребенка, если у вашего ребенка слабая иммунная система.

    Следует ли моему ребенку пройти тест на ВЭБ?

    Может быть. Если у вашего ребенка слабая иммунная система, врач может сделать анализ крови на признаки ВЭБ. Эти признаки не означают, что ваш ребенок заболеет, но врачи будут знать, что ВЭБ присутствует. Врач вашего ребенка может следить за признаками того, что ВЭБ может вызвать заболевание, если вашему ребенку будут назначены определенные методы лечения, такие как трансплантация стволовых клеток.

    Если у вашего ребенка со здоровой иммунной системой может быть моно, врач может осмотреть его, чтобы выяснить.Вашему ребенку также могут сдать анализ крови.

    Как предотвратить распространение ВЭБ?

    • Часто мойте руки. Прочтите «Знаете ли вы… Чистые руки».
    • Надевайте перчатки при контакте с биологическими жидкостями, такими как моча, рвота или слюна.
    • Не сдавайте кровь, если у вас недавно был моно.

    Нет необходимости изолировать вашего ребенка, если анализ крови показывает, что в его крови присутствует ВЭБ.

    Как врачи лечат ВЭБ?

    Специального лечения нет.Врачи лечат людей с EBV-инфекцией с помощью:

    • Отдых
    • Обилие жидкостей, таких как вода, сок, Gatorade и чай, а также
    • лекарства для лечения лихорадки и дискомфорта, такие как парацетамол.

    Если у вашего ребенка развивается серьезное заболевание из-за ВЭБ-инфекции, врачи будут лечить это заболевание. Например, если у вашего ребенка пневмония или проблемы с сердцем, врачи их вылечат.

    Вопросы?

    Если у вас есть вопросы о вирусе Эпштейна-Барра, моно или об иммунной системе вашего ребенка, поговорите с врачом или медсестрой вашего ребенка.

    Инфекционный мононуклеоз | Бостонская детская больница

    Что такое инфекционный мононуклеоз?

    Инфекционный мононуклеоз, более известный как «мононуклеоз», представляет собой вирусное заболевание, которое может вызывать симптомы гриппа, усталость и увеличение лимфатических узлов. Оно часто встречается у подростков и молодых людей, особенно у студентов колледжей. Инфекционный мононуклеоз очень заразен и легко передается через слюну. Часто это трудно предотвратить, так как у многих людей симптомы отсутствуют.После того, как вы или ваш ребенок переболели инфекционным мононуклеозом, вирус остается неактивным в горле и клетках крови на всю жизнь.

    Каковы симптомы инфекционного мононуклеоза?

    Симптомы инфекционного мононуклеоза могут варьироваться от ребенка к ребенку. Общие симптомы включают:

    • лихорадка
    • Увеличение лимфатических узлов в области шеи, подмышек и паха
    • крайняя усталость
    • Боль в горле, затрудняющая глотание
    • опухшая селезенка или печень
    • головная боль или ломота в теле

    Симптомы обычно длятся от двух до четырех недель, но некоторые люди продолжают чувствовать усталость в течение нескольких недель после этого.

    Что вызывает инфекционный мононуклеоз?

    Наиболее частой причиной инфекционного мононуклеоза является вирус Эпштейна-Барра (EBV), но другие вирусы, такие как цитомегаловирус, также могут вызывать его. Часто он передается через контакт с инфицированной слюной (например, при поцелуях, чихании или совместном использовании стакана). У подростков и молодых людей, подвергшихся воздействию вируса Эпштейна-Барра, вероятность развития симптомов составляет 50 процентов.

    Как диагностируется инфекционный мононуклеоз?

    Инфекционный мононуклеоз обычно диагностируется на основании симптомов и физического осмотра.В некоторых случаях врач вашего ребенка может также назначить тесты для подтверждения диагноза, в том числе определение количества лейкоцитов, тест на гетерофильные антитела или тест на моноспороз.

    Какие варианты лечения инфекционного мононуклеоза?

    Специфического лечения инфекционного мононуклеоза и вакцины для его предотвращения не существует. Симптомы обычно проходят сами по себе в течение двух-восьми недель. Врач вашего ребенка может посоветовать несколько способов помочь вашему ребенку почувствовать себя лучше, пока он или она выздоравливает, в том числе:

    • много отдыхать
    • пить много жидкости
    • Прием безрецептурных лекарств для лечения таких симптомов, как жар или головная боль
    • В некоторых случаях кортикостероиды, разновидность стероидных препаратов, могут уменьшить отек горла и миндалин

    Как мы лечим инфекционный мононуклеоз

    Педиатры отделения подростковой медицины Бостонской детской больницы оказывают комплексную первичную помощь пациентам в возрасте от 10 до 23 лет.У нас есть обширный опыт диагностики и лечения распространенных заболеваний, таких как инфекционный мононуклеоз.

    Является ли реактивация вируса Эпштейна-Барра основной причиной вашей усталости?

    Является ли реактивация вируса Эпштейна-Барра основной причиной вашей усталости?

    9 из 10 взрослых являются носителями вируса Эпштейна-Барра, который является патогеном, вызывающим печально известную «болезнь поцелуев» или мононуклеоз. Но в отличие от других вирусов, этот патоген не полностью побежден вашей иммунной системой, как только вы его поймаете, и может годами скрываться в бездействии, ожидая, пока что-то не вызовет его реактивацию.

    Функциональная медицина поможет вам понять, что такое вирус Эпштейна-Барра, какие риски могут вызвать его реактивацию, и почему исследователи считают, что этот подлый вирус может быть причиной большего количества проблем, чем они думали.

    Что такое вирус Эпштейна-Барра?

    Эпштейн-Барр (ВЭБ) относится к семейству вирусов герпеса и является одним из самых распространенных вирусов в мире, обнаруживаемым у 9 из 10 взрослых. При воздействии в раннем детстве симптомы могут исчезнуть практически незаметно.ВЭБ распространяется в основном через слюну, поэтому мононуклеоз, или мононуклеоз, вызываемый ВЭБ, известен как «болезнь поцелуев».

    Первоначальные симптомы ВЭБ-инфекции часто включают лихорадку, боль в горле и увеличение лимфатических узлов.

    Воздействие ВЭБ вызывает моно примерно в четверти всех случаев, но может также вызывать более серьезные и даже фатальные состояния, поражающие головной, спинной мозг и нервную систему, особенно у людей с ослабленной иммунной функцией (1).

    Чрезвычайная усталость - обычное явление при моноинфекциях, а также среди других состояний, вызванных ВЭБ.

    Вы боретесь с хронической усталостью или миалгическим энцефаломиелитом (МЭ)? Обратитесь к интегративному врачу в CentreSpringMD, чтобы устранить первопричины этого неправильно понятого состояния.

    Эпштейн-Барр остается бездействующим после первоначального заражения

    Как и другие вирусы этого семейства, после контакта с EBV он остается в организме в спящем состоянии даже после исчезновения первоначальных симптомов.

    Специализированные иммунные клетки (а именно, CD4 и Т-клетки) удерживают вирус в спящем состоянии, и пока вы остаетесь здоровым, ваша иммунная система поддерживает контроль над EBV в неактивном состоянии.

    Однако, если ваша иммунная система оказывается под угрозой, например, когда она борется с другой болезнью, испытывает значительный стресс, гормональные изменения, такие как менопауза, или иммунодепрессанты, EBV может воспользоваться этой возможностью, чтобы выйти из укрытия и атаковать ваши B-клетки, еще один важный класс клетки, участвующие в иммунной функции (2).

    К сожалению, симптомы реактивации Эпштейна-Барра могут быть широкими и часто имитировать симптомы других проблем, а также старения или стресса. Это откладывает диагностику и варианты лечения для многих пациентов.

    Симптомы реактивации Эпштейна-Барра:

    • Чрезвычайная усталость
    • Лихорадка
    • Боль в горле
    • Увеличение лимфатических узлов на шее
    • Увеличенная селезенка
    • Опухание печени
    • Кожная сыпь (1)

    Эпштейн-Барр также может вызывать аутоиммунные обострения или новые или усугубляющиеся аутоиммунные состояния, такие как тиреоидит Хашимото.

    Другие условия, связанные с EBV

    Помимо симптомов реактивации ВЭБ, иногда Эпштейн-Барр может быть основной причиной других проблем, и только после того, как эти другие проблемы усугубятся, пациент наконец обратится за медицинской помощью.

    Когда ВЭБ выходит из своего латентного состояния, он атакует В-клетки вашего тела - тип белых кровяных телец, - которые могут воздействовать на различные органы и ткани, а также увеличивают риск некоторых видов рака.

    EBV может быть основной причиной:

    Синдром хронической усталости

    Болезнь щитовидной железы

    Аутоиммунные состояния

    EBV также связан с различными типами рака, включая лимфому Ходжкина, В-клеточную лимфому, лимфому Беркитта и карциному носоглотки (рак задней части носового прохода) (3).

    Все эти состояния имеют общую связь в том, как ВЭБ влияет на иммунную функцию. Ученые полагают, что, вероятно, мы еще не осознаем, насколько часто этот вирус связан с более серьезными заболеваниями, которые мешают здоровой иммунной функции.

    Что вызывает реактивацию Эпштейна-Барра?

    Ваша иммунная система эффективно удерживает ВЭБ в латентном состоянии, но некоторые факторы могут ослабить иммунную систему и увеличить вероятность того, что Эпштейн-Барр выйдет из неактивного состояния.

    Триггеры реактивации ВЭБ включают все, что увеличивает нагрузку на иммунную систему, например:

    Внутривенная терапия - один из эффективных способов поддержки иммунной функции и решения проблемы дефицита питательных веществ,

    обеспечивает более высокую абсорбцию , и терапевтический эффект при концентрациях, намного превышающих эту или пероральные добавки.

    Как Эпштейн-Барр вызывает аутоиммунитет

    Было показано, что инфекция Эпштейна-Барра вызывает аутоиммунитет, по существу, «включая» экспрессию генов, участвующих в нескольких аутоиммунных заболеваниях.

    Одно исследование, проведенное в 2018 году, показало, что ВЭБ может вызывать некоторые случаи (4):

    • Волчанка
    • Рассеянный склероз
    • Ревматоидный артрит
    • Воспалительное заболевание кишечника
    • Сахарный диабет 1 типа
    • Юношеский идиопатический артрит
    • Целиакия.

    Это исследование показывает, что продуцируемый вирусом белок, называемый EBNA2, связывается с ДНК и влияет на экспрессию близлежащих генов.

    Ученые, участвовавшие в этом исследовании, хотели отметить, однако, что этот вирус - не единственный фактор, ответственный за активацию этих генов.Другие болезни, воздействие токсинов, нездоровый образ жизни и диета - все это играет роль в эпигенетике болезни.

    Диагностика реактивации Эпштейна-Барра с помощью интегративного доктора

    Инфекцию

    EBV можно подтвердить с помощью анализа крови, выявляющего антитела, однако, поскольку примерно у девяти из десяти взрослых есть эти антитела от перенесенной инфекции, обычно только когда они повышены, это указывает на реактивацию вируса.

    Общие тесты реактивации Эпштейна-Барра включают (5):

    Тест на антитела VCA / IgM

    Тест на ранний антиген EBV (IgG)

    Лечение реактивации Эпштейна-Барра функциональной медициной

    Не существует лекарства от ВЭБ, поэтому интегративное лечение реактивации Эпштейна-Барра включает в себя создание условий в организме, которые побуждают вирус вернуться в состояние покоя.

    Функциональная медицина может лечить реактивацию ВЭБ с помощью:

    • Восстановление дырявого кишечника - Это уменьшает воспаление и общую иммунную нагрузку за счет исключения воспалительных и иммунодепрессивных продуктов.
    • Коррекция дефицита питательных веществ - Обеспечение иммунной системы топливом, необходимым для создания соответствующей защиты от патогенов.
    • Снижение стресса - Стресс является частой причиной иммунной дисфункции, а также может вызвать возрождение других иммунных состояний.
    • Устранение других текущих инфекций - Это снижает повышенную нагрузку на иммунную систему.
    • Оптимизация детоксикации - Это включает пищеварение, печень, почки и дыхательную функцию.

    Поиск интегративного врача для лечения реактивации Эпштейна-Барра

    Многие традиционные врачи не думают проводить тест на ВЭБ или его антитела, особенно потому, что симптомы реактивации вируса Эпштейна-Барра могут быть обширными и очень похожими на симптомы других распространенных заболеваний.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *