Акушерские и перинатальные риски монохориальной беременности | Тарбаева
1. Бурумкулова Ф.Ф., Петрухин В.А. Гестационный сахарный диабет: эндокринологические и акушерские аспекты // Врач. — 2012. — № 9. — С. 2-5
2. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С. Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы? // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 1. — C. 5-9
3. Камилова М.Я., Ходжиева П.И., Давлятова Г.К., Мараджабова М.М. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у беременных с монохориальной и бихориальной многоплодной беременностью // Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. — 2017. — № 1. — С. 22-26
4. Костюкова К.В., Гладкова К.А. Диагностика синдрома селективной задержки роста плода. Синдром обратной артериальной перфузии при монохориальной многоплодной беременности // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 2. — C. 14-18
5. Краснопольский В.И., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Жарова А.А. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 37. — С. 32-40
6. Прохорова В.С., Павлова Н.Г. Перинатальные исходы при многоплодии // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. 14, Вып. 3. — С. 55-59
7. Сичинава Л.Г. Многоплодие. Современные подходы и тактике ведения беременности // Акушерство, гинекология и репродуктология. — 2014. -№ 2. — С. 10-14
8.
9. Mattehiesen L., Kalrunte S., Sharma S. (2012). Multiple pregnancy failures an immunological paradigm. Am J Reprod Immunol, 7 (4), 334-340.
10. Sebire N.J., Snijders R.J., Hughes K., Sepulveda W., Nicolaides KH. (1997). The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol, 104 (10), 1203-1207.
11. Shek N.W., Hillman S.C., Kilby M.D. (2014). Single-twin demise: pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 28 (2), 249-263.
Рождение двойни
Рождение двойни – двойная радость для родителей. Но, увы, протекание многоплодной беременности может серьезно осложняться. Особенно сложными считаются случаи, если у будущей мамы есть сопутствующие заболевания. Так было и у нашей пациентки.
Она обратилась к нам на 15 неделе для дальнейшего ведения беременности и родов. Счастливая, что, наконец, после длительных попыток забеременеть, это удалось с помощью ЭКО и от того, что родится сразу двое малышей – дочь и сын. И расстроенная, от того, что, как сказали в другой клинике, где до этого она вела беременность, ситуация очень сложная и прогнозировать что-либо невозможно.
Специалисты роддома ЕМС подтвердили непростую ситуацию. Во-первых, будущие малыши развивались из одной плаценты – это всегда большие риски. Во-вторых, у беременной было выявлено: артериальная гипертензия, отеки, неравномерное развитие плодов, множественная миома матки, гестационный диабет и риск развития преэклампсии.
Чтобы снизить риски, акушеры-гинекологи начали незамедлительную терапию. В результате им удалось нормализовать сахар, взять под контроль АД и избежать развития преэклампсии – все это помогло не допустить ранних родов. КС специалисты провели на 36 неделе – такой срок считается очень хорошим показателем в конкретной ситуации.
После рождения малышей врачи сразу же удалили пациентке множественную миому, таким образом, избавили женщину от необходимости обращаться к гинекологу для прохождения операции в будущем.
Мама была рада: казалось бы, все закончилось. Но переживания были еще впереди. Девочка, как это часто бывает при рождении двоен, оказалась с малым весом — 2140 гр. Но состояние ее не страдало, и она наблюдалась в условиях физиологического отделения новорожденных.
Мальчик родился с весом 2840гр, но при этом был гораздо слабее сестрички. С момента рождения у ребенка были отмечены проблемы с дыханием, поэтому малыша поместили в отделение реанимации и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких.
Несмотря на состояние, оба ребенка с первых суток жизни получали грудное молоко.
После проведенного обследования у мальчика выявили врожденную пневмонию, врожденную анемию и преходящую ишемию миокарда. Неонатологи, реаниматологи и кардиологи ЕМС вели постоянное наблюдение за малышом и оказывали ему всю необходимую помощь.
Наш роддом предусматривает совместное пребывание родителей и детей, даже если они находятся в реанимационном отделении. Поэтому все время мама была со своими малышами.
Спустя неделю девочка набрала необходимый вес, и врачи разрешили ей выписаться. Но для мамы было очень важно находиться рядом с сыном, поэтому она решила оставаться в роддоме, пока не выпишут мальчика.
За эти 7 дней состояние новорожденного улучшилось, и дальнейшее наблюдение проводилось в отделении патологии новорожденных родильного дома ЕМС.
За вторую неделю малыш набрал вес до нормы, его жизни ничто не угрожало, поэтому специалисты, наконец, разрешили родителям забрать ребенка домой. Сейчас у семьи все хорошо, детки растут и правильно развиваются.
Благодаря опытным врачам роддома ЕМС, их быстрым действиям теперь мама может быть спокойна: самое страшное позади. Впереди у ее двойняшек полноценная, и мы надеемся, счастливая жизнь. Желаем этой чудесной семье здоровья и всего самого хорошего.
А вот наши главные герои, которые вели пациентку на всех этапах ее пребывания в роддоме ЕМС: Инна Алексеева, Елена Сухобокова – наши профессионалы, которыми мы по праву гордимся.
Течение беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток, родивших нормотрофных детей из монохориальной двойни
HEALTH OF WOMAN. 2017.4(120):94–97; doi 10.15574/HW.2017.120.94
Мельник О. В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
Цель исследования: оценка течения беременности, родов и перинатальных исходов родоразрешения у женщин с многоплодной монохориальной беременностью при условии рождения детей с нормальной массой тела.
Материалы и методы. Проведено клиническое исследование течения беременности, родов и перинатальных исходов у 45 пациенток с незапланированной многоплодной монохориальной беременностью, завершившейся рождением нормотрофных детей. Для сравнения были использованы аналогичные показатели 45 женщин с бихориальной двойней. В комплекс проведенных исследований были включены клинические, эхографические, допплерометрические, морфологические и статистические методы.
Результаты. Течение беременности при монохориальной двойне характеризовалось высокой частотой развития задержки роста плода/плодов (51,1%), преэклампсией (33,3%), угрозой прерывания беременности (64,1%) и преждевременными родами (66,7%), что даже при отсутствии специфических осложнений монохориального типа плацентации оправдывало высокую частоту оперативного родоразрешения (46,7%).
По сравнению с одноплодной беременностью рост плодов при монохориальном типе плацентации характеризуется достоверно более низкими фетометрическими показателями, начиная со второй половины беременности. Задержка роста плода/плодов при монохориальной двойне формируется к 28–32-й неделе гестации, причем у 20,6% беременных развивается задержка роста обоих плодов, а у 30,4% – одного.
Заключение.
Ключевые слова: многоплодная беременность, роды, перинатальные исходы.
Литература:
1. Егорова О.А. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2011. – №1. – С. 36–37.
2. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 2. – С. 12–18.
3. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии // Акушерство и гинекология. – 2011. – № 6. – С. 5–10.
4. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Макарова Е.Е. Причины перинатальной смертности при многоплодных родах // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 6. – С. 28–30.
5. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. – К., 2000. – 128 с.
6. Alexander G.R., Salihu H.M. Multiple pregnancy. Epidemiology, Gestation, Perinatal Outcome. – 2-nd Ed. // Eds I. Blickstein, L. Keith. – Carnforth, 2015. – P. 3–10.
7. Bajoria R., Wee L.Y., Anwar S. Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta // Hum Reprod. – 2009. – 14 (8). – Р. 2124–2130.
Фето-фетальный трансфузионный синдром: клинический случай
Резюме:В основе развития синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) лежит наличие патологических анастомозов в сосудистой сети плаценты.
В статье представлен клинический случай развития СФФТ у монохориаль-ной двойни с аномалией сосудов плаценты с проведенным диагностическим поиском и планом дальнейшего ведения.
Литература:
1 Булатов В. П., Черезова А. Н., Макарова Т. П. и др. Гематология детского возраста. Ростов н / Д: Феникс, 2006; с. 113-70
3 Основы перинатологии / под ред. Н. П. Шабалова, Ю. В. Цвелева. М.: МЕДпресс-информ, 2002; с. 24-158
4 Володин Н. Н., Чернышов В. Н., Дегтярев Д. Н. и др. Неонатология. М.: Академия, 2005; с. 350-64
5 Неонатология (национальное руководство) / под ред. акад. РАМН Н. И. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 896 с.
6 Alarcon P, Werner E, Christensen RD. Neonatal He-matology Pathogenesis, Diagnosis and Management of Hemato-logic Problems. 2nd edition. Cambridge University Press, 2013; р. 186-257
7 Mitsiakos G, Giougi E. Haemostatic profle of healthy premature small for gestational age neonates. Thrombosis Re-seach 2010; 126: 103-6
8 Шабалов Н. П. Неонатология. 5-е изд., испр. и доп.: в 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2009; т. 2, 1504 с.
9 Monagle P, Massicotte P. Developmental haemostasis: Secondari haemostasis. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine 2011; 16: 294-311
10 Шабалов Н. И., Иванов Д. О., Шабалова Н. Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации во внеутробной жизни новорожденного. Педиатрия 2000; 3: 84-91
11 Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии / под ред. Д. О. Иванова. СПб.: Информ-Навигатор, 2016: c. 165-83
12 Интенсивная терапия в педиатрии / под ред. В. А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003; 468 c.
13 Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и / или ее компонентов». М., 2013
14 Володин Н. Н. Проблемы фармакотерапии в неонатологии. В сб.: Вопросы современной педиатрии: материалы научно-практической конференции педиатров России.
М., 2003; с. 23-515 Gratacos E, Lewi L, Munoz B, et al. A classifcation system for selective intrauterine growth restriction in monochori-onic pregnancies according to umbilical artery Doppler fow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 28-34
16 Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Fatima Crispi F, et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal Med2010; 15: 342-8
17 Михайлов А. В., Романовский А. Н., Потанин С. А. и др. Фето-фетальный трансфузионный синдром: учеб. пособие. СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017; 48 c.
18 Halvorsen CP, Mohlkert LA, Norman MА, Sonesson SE. Childhood cardiac outcome after intrauterine laser treatment of twin-twin trasfusion syndrome is favorable. Acta Paediatr 2015; 104: 252-8
19 Johnson A & Moise KJ. Improving Survival in Twin-Twin Transfusion Syndrome. Contemporary OB / GYN 2009 December: 126-47
20 Berger H, de Waard F, Molenaar Y. A case of twin-to-twin transfusion syndrome. Lancet 2011; 356 (9232): 847-68.
Счастливое рождение двойни
22.11.2017Счастливое рождение двойни
Одно из характерных особенностей многоплодной беременности заключается в том, что срок родов при двойне наступает гораздо раньше, чем при рождении одного малыша. Поэтому здесь очень важно не паниковать, а понять, являются ли ранние схватки патологией, или же для их ситуации все проходит в рамках нормы.
В Роддом №4 бригадой скорой помощи была доставлена 32 – летняя женщина с признаками преждевременной отслойки плаценты. При осмотре пациентки выяснилось, что это у нее уже третья беременность, срок 33 недели, многоплодная, двойня, диамниотическая монохориальная (те есть каждый ребенок в своем плодном пузыре, но питаются от одной плаценты).
Женщина наблюдалась в женской консультации. Во время последнего посещения которой, на осмотре обнаружили полное предлежание плаценты.
В случае развития родовой деятельности, такое течение беременности, имеет высокий риск неблагоприятных последствий как для матери, так и для детишек. Из-за того, что предлежащая часть плаценты, перекрывает внутренний зев, течение самостоятельных родов через естественные родовые пути невозможно, в случае начавшихся родов, идет ранняя отслойка плаценты, когда детишки еще не родились, что приводит к гибели детей, а массивная кровопотеря в этом случае, опасна и для жизни матери.
Пациентке в женской консультации дано направление на госпитализацию в родильный дом, чтобы избежать возможных печальных последствий. Однако она в силу недопонимания возможных рисков, в роддом не поехала, посчитав что чувствует себя хорошо.
Вечером того же дня у нее появились кровянистые выделения, тянущие боли внизу живота. Скорой медицинской помощью женщина госпитализирована в роддом с признаками начавшейся родовой деятельности, преждевременной отслойкой плаценты, кровопотерей, признаками внутриутробного страдания детей.
Учитывая данные обстоятельства, женщину незамедлительно отправили в операционную, где под общей анестезией, выполнили экстренно кесарево сечение.
Общая кровопотеря во время операции составила 1500 мл. Благодаря слаженной работе операционной бригады, удалось избежать более массивной кровопотери. Часть крови женщины собрали аппаратом селсейвер (CELL SAVER), очистили, и вернули ей собственные отмытые эритроциты.
В послеоперационном периоде женщина наблюдалась в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия. Через 12 часов перевели в послеродовое отделение.
Родились двое мальчиков, весом 1320 и 1500 гр, оценены по шкале Апгар 5-6 баллов. Учитывая низкий вес детей, недостаточное внутриутробное созревание, детей перевели в отделение реанимации, где проводилась искусственная вентиляция легких, вводился сурфактант (учитывая незрелые дыхательные пути), комплексная интенсивная терапия.
На пятые сутки по стабилизации состояния детей (один ребенок уже находился на самостоятельном дыхании), перевели их в детскую больницу на продолжение лечения, выхаживания.
Подводя итог по этому случаю, необходимо подчеркнуть, что будущие мамы, которые вынашивают не совсем гладко протекающую беременность, особенно когда она многоплодная, с высоким риском преждевременных родов, должны более внимательно относиться к рекомендациям врачей и не подвергать опасности свою жизнь и своих будущих детишек.
Заведующая филиалом №1 (Роддом №4) Лариса Михайловна Филатова
Анализ течения многоплодной беременности | Статья в журнале «Молодой ученый»
Библиографическое описание:Блинов, Ф. В. Анализ течения многоплодной беременности / Ф. В. Блинов, М. С. Непримерова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 14 (252). — С. 30-32. — URL: https://moluch.ru/archive/252/57723/ (дата обращения: 06.04.2021).
Проведено статистическое исследование рожениц с многоплодной беременностью. Исследование было проведено на 83 женщин с многоплодной беременностью. Из них 98 % (81) двойни и 2 % (2) тройни. Всего детей 168.
Ключевые слова: многоплодная беременность, близнецы, ЭКО.
Многоплодная беременность — это беременность с двумя или более количеством плодов, каждый из которых именуется близнецом. Ранее частота встречаемости многоплодия выявлялась закономерностью Хейлина: на каждую 100 — двойня, 1000 — тройня, 10000 — четверня. На сегодняшний день закономерность Хейлина не работает, т. к. в последние годы наблюдается широкое распространение и использование ЭКО и гормональные методы стимуляции овуляции.
Причиной развития: возраст матери (чем старше мать, тем больше шанс), какие по счёту роды (шанс многоплодной беременности увеличивается с увеличением количества родов до этого), зачатие ребёнка в течение первых 6 месяцев после применения пероральных контрацептивов, генетическая предрасположенность (у определённых этнических групп имеется определённая предрасположенность к многоплодной беременности), семейная предрасположенность (более предрасположены женщины у кого по материнской линии отмечалась многоплодная беременность), применение экстракорпорального оплодотворения.
Виды близнецов: однояйцовые (гомологичные) и двуяйцовые (гетерологичные).
Однояйцовые близнецы имеют идентичный набор генетического материала (всегда один пол, внешне похожи между собой, одинаковая группа крови). Это обусловлено способностью яйцеклетки к нетипичному делению на два и более ядер после оплодотворения одним сперматозоидом.
Двуяйцовые близнецы развиваются из двух разных яйцеклеток, оплодотворенными двумя сперматозоидами. Вследствие этого их генотип не является идентичным. Такие близнецы встречаются в 9 из 10 случаев.
Женский организм эволюционно приспособлен для вынашивания только одного плода, поэтому многоплодие относится к фетоплацентарной недостаточности и является беременностью высокого риска, так как часто наблюдается преждевременные роды, перинатальная смертность, младенческая заболеваемость.
Наличие больше одного плода в утробе матери, способствует изменению ряда приспособительных функций матери. Два и более плода нуждаются в полноценном обеспечении жизнедеятельности и внутриутробном периоде, начиная с нутриетивной и кислородовой поддержки, и, заканчивая благополучным эмоциональным фоном матери.
Все эти факторы обязывают мать будущих новорождённых детей, в двойном объёме компенсировать необходимые границы жизнедеятельности развития плодов.
С другой стороны, это способствует плодов в многоплодной беременности адаптационно реагировать на нехватку на какого-либо компонента, и при нехватке этой адаптивной функции организмы плодов будут подвергаться функциональным и морфологическим изменениям.
Цель исследования: оценить течение многоплодной беременности и проанализировать состояние новорождённых детей в послеродовом периоде в акушерском стационаре.
Материалы иметоды исследования: было проведено статистическое исследование 83 рожениц с многоплодной беременностью и 168 новорождённых детей от многоплодной беременности в клинике кафедры акушерства и гинекологии МСЧ № 9 им. Тверье за 2015 год.
Результаты исследования:
- Женщины в основном рожают в возрасте с 25 до 36 лет. 1 роды — 50 %, 2 — роды 30 %. В общей структуре многоплодной беременности ЭКО составляет 27 %.
- Экстрагенитальная патология в многоплодной беременности встречается в 96,4 % с поражением всех систем (СС, ЖКТ, мочеполовой, нервной, инфекционной и т. д.)
- Патология беременности в многоплодной беременности встречается в 78 % случаев. Анемия различной степени тяжести составляет 75 %. Гестационная АГ встречается в 23 %. ДИОПВ выявляется в 44 %. Преэклампсия тяжёлой степени тяжести встречается в 15 % из всех.
- Патология последа встречается в 42 %. ФФТПС выявляется в 1/10 из всех случаев. ФПН имеется у 17 %. Частичная отслойка плаценты встречается у 7 %.
- Гинекологические заболевания матери имеется у 30 % матерей с многоплодием.
- Способ родоразрешения. КС показана в 80 % случаев, из них 60 % приходится на экстренное кесарево сечение и только 20 % естественные роды.
- Отношение к плаценте. Дихориальная диамниотическая двойня (самый благоприятный тип) встречается в 66 %. Монохориальная диамниотическая в 30 %. Монохориальная моноамниотическая двойня (самый неблагоприятный тип) в 3 %.
- Гестационный срок родов. Доношенные и недоношенные дети встречаются в равной степени распространённости 50/50.
- Шкала Апгар. На 1 минуте оценки по шкале Апгар 80 % детей имеют 7–8 баллов. На 5 минуте оценки 90 % детей имеют 8–9 баллов случаев.
Заключение:
- Пациентки с многоплодной беременностью состоят в группе высокого риска перинатальных осложнений.
- Многоплодная беременность чаще встречается в возрасте 25–35 лет, причём у 27 % применено ЭКО.
-
Почти у всех женщин (96,4 %) многоплодная беременность протекала на фоне экстрагенитальной патологии. Чаще патология ЖКТ, нарушение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, инфекционной патологии (ВИЧ, скрытый сифилис, ВГВ и ВГС).
- Многоплодная беременность у женщин осложнялось АГ, преэклампсией, анемией, ФПН.
- В 80 % случаев потребовалось КС, в том числе экстренное КС у 60 % женщин.
- В 50 % случаев при многоплодной беременности родились недоношенные дети.
- Несмотря на патологическое течение беременности и экстренном родоразрешении дети родились без явных признаков асфиксии, что говорит об своевременной и качественной помощи акушеров.
Литература:
- Савельева Г. М. Акушерство. М.: Медицина. 2017. 816 c.
- Бекманн Ч. Р. Акушерство и гинекология. М.: Медицинская литература. 2017. 260 c.
- Дуда В. И. Гинекология. М.: АСТ. 2018. 707 c.
- Краснополянский В. И., Новиков С. В., Цивцивадзе Е. Б., Жарова А. А. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности. М.: Альманах клинической медицины. 2015. 32–40 с.
Основные термины (генерируются автоматически): многоплодная беременность, близнец, высокий риск, женщина, минута оценки, плод, ребенок, род, экстрагенитальная патология.
Прогнозирование, диагностика и лечение осложнений при монохориальной беременности двойней: исследование OMMIT (Оптимальное ведение монохориальных близнецов) | BMC «Беременность и роды»
Цели исследования
Целью нашего исследования является улучшение знаний об осложнениях при многоплодной беременности и родовспоможении, а также включение этих знаний в прогнозирующую модель в будущем. В частности, мы рассмотрим:
-
1.
Если отклонения от нормы ультразвуковых измерений в первом триместре (NT и CRL) связаны с развитием осложнений на более поздних сроках беременности.
-
2.
Последствия, которые оказывают эти осложнения и их лечение:
-
а.
ангиогенных фактора в сыворотке / плазме матери
-
б.
Факторы роста плаценты в сыворотке / плазме матери
-
c.
ангиогенных факторов в околоплодных водах
-
d.
Плацентарные факторы роста в околоплодных водах
-
а.
Дизайн исследования
Это когортное исследование имеет как ретроспективные, так и перспективные элементы. Будет 1 ретроспективно набранная когорта первого триместра, 1 проспективно набранная «скрининговая» когорта и 1 проспективно набранная «сложная» когорта.Во всех аспектах работы монохориальность должна быть подтверждена знаком «Т» на УЗИ в первом триместре.
Ретроспективная когорта
Сначала мы проведем ретроспективное исследование сохраненных микробиологических образцов материнской сыворотки и образцов для скрининга на синдром Дауна, взятых в первом триместре от многоплодных беременностей MC в рамках планового бронирования в Фонде NHS Foundation для женщин Бирмингема. Эти образцы обычно хранятся в течение 2 лет в отделении микробиологии и клинической химии и составляют примерно 170 образцов.Мы измерим материнские ангиогенные факторы и факторы роста плаценты в этих образцах, соберем ультразвуковые измерения в первом триместре (CRL и NT), характеристики пациенток и данные о результатах беременности. Поскольку образцы для скрининга на синдром Дауна поступают из 31 центра в Великобритании, мы попросим врачей этих центров помочь в сборе данных с использованием заранее разработанной проформы.
Если врачи считают, что не могут помочь со сбором данных, мы посещаем сайты и сами собираем результаты. Первичный результат будет заключаться в том, развились ли у участников осложнения во время беременности (TTTS, TAPS, sIUGR, однократная или двукратная внутриутробная гибель) и серьезность этих осложнений.Вторичные исходы будут включать роды (беременность при родах, способ родов, вес при рождении, состояние близнецов при родах) и неонатальные исходы (госпитализация в неонатальное отделение, диагностика сопутствующих заболеваний, особенно неврологических). Измеренные материнские ангиогенные факторы и факторы роста плаценты будут определены на основе нашей предварительной работы (см. Выше), систематического обзора и метаанализа индивидуальных данных пациентов (IPD) (полный протокол см. В PROSPERO CRD42015024975). Поскольку это ретроспективное исследование, и результаты нашего исследования не повлияют на уход за пациентами, пациенты, чьи образцы крови мы используем в этом ретроспективном исследовании, не будут получать согласие или информацию о результатах.Однако все женщины, находящиеся под опекой Бирмингемского женского фонда NHS Foundation, знают, что в больнице ведутся активные исследования и что их образцы крови могут быть использованы таким образом, и им предоставляется возможность отказаться от участия, если они того пожелают. Образцы от пациентов, которые указали, что они не хотят, чтобы их образцы использовались для исследования, будут исключены из этого исследования. Это ретроспективное исследование послужит информацией для последующего проспективного исследования.
Проспективная когорта
Проспективное исследование будет проводиться в течение 2 лет (август 2015 г. — август 2017 г.) и будет состоять из 2 когорт: «скрининговая» когорта близнецов MC (когорта S) и когорта, у которых развились осложнения (когорта C). ) (см. рис.1). В обеих когортах будет получено информированное письменное согласие. К когорте «скрининга» (когорта S) будут обращаться в дородовой клинике «многоплодной», где лечение всех двойных беременностей ведется Фондом Фонда здравоохранения Бирмингема для женщин.
Мы попросим участников с подтвержденной многоплодной беременностью MC дать согласие на взятие 2 дополнительных бутылок крови во время их обычного анализа крови с синдромом Дауна или записи анализов крови, а также разрешение на запись своих ультразвуковых измерений в первом триместре и доступ к указанным выше данным результатов в ретроспективном исследовании.Затем мы повторим забор крови на 16 и 20 неделе беременности, когда они придут на плановое ультразвуковое сканирование. Если у участника не разовьются какие-либо осложнения, это будет концом ее участия в исследовании, и мы просто соберем данные о результатах. Однако, если у нее разовьется осложнение (например, TTTS, TAPS, sIUGR, однократная внутриутробная гибель), она будет приглашена и получит согласие войти во вторую предполагаемую «сложную» когорту.
OMMIT-2 Прогнозирование неблагоприятного исхода у близнецов MC: проспективное исследование
Женщины, у которых развиваются осложнения, направляются в Центр медицины плода Вест-Мидлендс.Во второй когорте (когорта C) будут выполнены серийные анализы материнской крови (до FLA и через 6 часов после FLA) с учетом биомаркеров, полученных в результате метаанализа IPD и ретроспективного исследования. Небольшой образец амниотической жидкости будет взят до FLA, когда порт для фетоскопа будет введен в реципиентный мешок в матке, а второй небольшой образец будет взят после FLA, когда абляция будет завершена. Близнец-реципиент будет иметь многоводие, поскольку это часть диагностических критериев TTTS, и выполнение амниоредукции на этом этапе является обычной клинической практикой.Все образцы (сыворотка и околоплодные воды) центрифугируются, разделяются на аликвоты, замораживаются и хранятся при -80 ° C. Мы оценим те же факторы в околоплодных водах, что и в сыворотке крови матери. Данные будут собираться при ультразвуковом сканировании, выполняемом в рамках рутинного клинического лечения этих состояний, а также данные об исходах беременности.
Для классификации TTTS будет использоваться стадия Quintero [8].
Ожидаемое количество участников
В когорте ретроспективного исследования эти образцы обычно хранятся в течение 2 лет и составляют в общей сложности примерно 170 образцов.
Что касается предполагаемой когорты S: Фонд фонда NHS для женщин Бирмингема имеет 7 900 родов в год, примерно 2% всех родов — это многоплодные беременности, что соответствует 158 родам в год. Из них примерно 30% — близнецы MC (47 близнецов MC в год), и 70% женщин с беременностью MC согласятся на скрининг на синдром Дауна (33 близнеца MC в год). Если мы предполагаем, что 5 случаев в год будут потеряны из-за выкидыша или откажемся от участия в исследовании, то мы прогнозируем набор примерно 28 двойных беременностей MC в год, что соответствует 56 родильницам за 2 года предлагаемого набора.
В Центре медицины плода Уэст-Мидлендс мы лечим около 40–60 женщин в год с помощью TTTS, что соответствует 80–120 женщинам старше 2 лет. Если мы допустим 50% набор и неполное последующее наблюдение, то получим 40–60 групп родителей, участвующих в течение 2 лет в когорте C.
Управление данными и анализ данных
При наборе каждый участник получит уникальное исследование идентификатор, позволяющий связывать данные. Данные будут собираться с использованием специально разработанной проформы (согласно ретроспективной когорте) и вручную вводиться в защищенную электронную базу данных.Печатные копии данных будут храниться в запертом шкафу для документов в отделении доступа с помощью считывателей карт в Фонде Национальной службы здравоохранения Бирмингема для женщин. Мы гарантируем, что всегда соблюдаем политику управления информацией.
Описательные данные будут сообщены. Ультразвуковые измерения в первом триместре (NT и CRL) и серийные биомаркеры сыворотки будут сравниваться между участниками из когорты S, у которых развиваются осложнения, и участниками из когорты S, у которых не развиваются осложнения.
Результаты биомаркеров сыворотки из образцов крови 16 и 20 недель участников из когорты S также будут действовать в качестве контрольной группы для участников когорты C. Кроме того, биомаркеры сыворотки и околоплодных вод будут сравниваться продольно (то есть до и после FLA) для каждого участника в когорте C, чтобы оценить потенциальное влияние FLA на биомаркеры. Будут использованы соответствующие статистические тесты. Хи-квадрат будет использоваться для категориальных переменных, а t-критерий Стьюдента (парный и непарный, где необходимо) для непрерывных переменных.Модели логистической регрессии будут созданы для оценки связи между переменными и результатами и представлены в виде отношения шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI). Для TTTS (стадия Quintero) и sIUGR будут использоваться разные пороговые значения (EFW <10 th центиля, <5 th центиля).
Типы близнецов: дизиготные, монозиготные, дихориальные и монохориальные
Примерно 1 из 90 спонтанных человеческих родов (1,1%) является результатом беременности двойней. На двойню приходится около 1% всех спонтанных беременностей, но до 35% беременностей ЭКО приходится на двойню.
Частота самопроизвольных беременностей двойней зависит от этнической принадлежности матери и составляет:
- Некоторые африканские племена: до 1 из 20
- Чернокожие американцы: 1 из 40-60
- Норвегия, Дания, Нидерланды: 1 из 49
- Белые американцы / белые европейцы: 1 из 70
- Смешанная азиатская: 1 из 125
- Японский: 1 из 150
- китайский: 1 из 250
При лечении бесплодия и ЭКО количество двойных родов может значительно увеличиться до 1 из 3 беременностей.1 из 50 человек — разнояйцевый близнец в США и 1 из 150 — однояйцевый близнец. 1/3 всех близнецов, рожденных в Соединенных Штатах, идентичны, но в Японии эта цифра возрастает до 2/3.
Есть разные типы близнецов:
- Дизиготные близнецы
- Монозиготные близнецы (дихорионные или монохорионные)
- Близнецы полярного тела
Дизиготные (разнояйцевые) близнецы
Дизиготик — это близнецы, полученные в результате оплодотворения двух разных яйцеклеток двумя разными сперматозоидами.
Дизиготные близнецы образуются, когда два отдельных сперматозоида оплодотворяют две отдельные яйцеклетки. Они генетически похожи на братьев и сестер, у них примерно 50% генов. Каждый плод находится внутри своих двух мембран (хориона и амниона), и у них нет общих кровеносных сосудов. У всех дизиготных близнецов по две мембраны (дихорионно-дизиготные) и две плаценты, хотя иногда плаценты прикрепляются. Пары дизиготных близнецов могут быть девочка / девочка, мальчик / мальчик или девочка / мальчик. Дизиготные или разнояйцевые близнецы не идентичны. Частота спонтанных дизиготных близнецов варьируется в зависимости от популяции.Он самый высокий среди афроамериканцев и самый низкий среди азиатов.
Дизиготическая двойная беременность более вероятна, если у женщины присутствуют следующие факторы:
- Вы принимаете лекарства от бесплодия
- Вы старше 40
- Вы западноафриканского происхождения (особенно йоруба или хауса)
- Ваш рост и вес выше среднего
- У вас было несколько предыдущих беременностей.
- Вы тоже дизиготный близнец
- У вас есть семейная история дизиготных близнецов
Лечение бесплодия увеличивает количество дизиготных близнецов, при этом около 35% беременностей в результате ЭКО приходится на двойную беременность.У всех дизиготных близнецов отдельные плаценты.
Все близнецы с дизиготом являются дихорионическими, что означает, что у них есть два отдельных мешочка и две плаценты.
Идентичные ( Монозиготные ) Близнецы
Монозиготные близнецы являются результатом оплодотворения одной яйцеклетки и одного сперматозоида. Затем оплодотворенный эмбрион разделяется в течение нескольких дней после оплодотворения, в результате чего образуются два человека, которые обычно имеют одни и те же хромосомы. Монозиготные близнецы также известны как однояйцевые близнецы или близнецы по материнской линии.Они генетически идентичны и имеют около 100% генов.
В зависимости от того, когда оплодотворенная яйцеклетка расщепляется, у вас могут быть либо разные мешочки (дихорионический / диамниотический), один и тот же внешний мешок и два внутренних мешка (монохориальный / диамниотический), либо они находятся в одних и тех же двух мешочках (монохориальный / моноамниотический).
- Раскол в течение 3-4 дней после оплодотворения: Если оплодотворенная яйцеклетка делится раньше, чем через 3-4 дня после оплодотворения, то близнецы являются дихорионическими / диамниотическими. Это конфигурация мембраны, как если бы близнецы были дизиготными, за исключением того, что монозиготные близнецы имеют одинаковый генетический состав (ДНК), в то время как дизиготные близнецы имеют только 50% ДНК.
- Разделение между 3-8 днями после оплодотворения: Если клетки делятся между 3 и 8 днями, они становятся монохориальными / диамниотическими. Это может быть опасно, потому что они разделяют плаценту и кровеносные сосуды.
- Разделение между 8-13 днями после оплодотворения: Когда клетки делятся между 8 и 13 днями, они находятся в одном монохориальном / моноамниотическом мешочке (опасно, потому что пуповины могут запутаться).
- Разделение через 13 дней после оплодотворения: Если разделение происходит после 13 дня, все они находятся в одних и тех же мешочках, и могут возникнуть сиамские близнецы.
Частота монозиготных близнецов остается примерно на уровне 1 из 333 по всему миру, что также свидетельствует о том, что беременности, приводящие к однояйцевым близнецам, происходят случайно, хотя с ЭКО частота монозиготных близнецов также увеличилась.
Близнецы полярного тела
Близнецы с полярным телом случаются очень редко, и они возникают в результате оплодотворения одной яйцеклетки двумя разными сперматозоидами. Двойникование полярных тел приведет к появлению «полуидентичных» близнецов.
Заболеваемость
За последние 20 лет увеличилась заболеваемость близнецами.Это увеличение наиболее заметно у близнецов с дизиготным синдромом. По оценкам, около одной трети увеличения числа многоплодных рождений является следствием более позднего деторождения, но большая часть эффекта связана с использованием методов вспомогательной репродукции (ВРТ), таких как индукция овуляции и экстракорпоральное оплодотворение ( ЭКО).
- 100% дизиготных близнецов являются дихорионическими / диамниотическими
- Около 30-40% монозиготных близнецов (и 100% дизиготных близнецов) являются дихорионическими / диамниотическими
- Около 60-70% монозиготных близнецов являются монохорионными / диамниотическими
- Около 1-2% монозиготных близнецов являются монохорионными / моноамниотическими
Распространенность монозиготных близнецов
Распространенность монозиготных (материнских / однояйцевых) близнецов составляет примерно 1 на 250 беременностей, одинакова для всех этнических групп и не зависит от возраста матери.Однако частота монозиготных близнецов может быть в 2-3 раза выше после процедуры экстракорпорального оплодотворения.
Распространенность дизиготных близнецов
Распространенность дизиготных близнецов варьируется в зависимости от:
- Этническая группа (до 5 раз выше в некоторых частях Африки и вдвое ниже в некоторых частях Азии)
- Возраст матери (2% в 35 лет)
- Паритет (2% после четырех беременностей)
- Способ зачатия (20% с индукцией овуляции)
В целом, около двух третей всех спонтанных близнецов являются дизиготными (разнояйцевые / неидентичные), а одна треть — монозиготными (материнскими / идентичными).
Заболеваемость близнецами (в основном дизиготными) значительно возрастает, если беременность достигается с помощью индукции овуляции или это беременность ЭКО, при этом некоторые центры сообщают о 35-40% случаев рождения близнецов у пациентов с ЭКО.
Разделение плаценты у близнецов
- Все дизиготные близнецы имеют две отдельные плаценты (иногда слитые, но все же отдельные) и находятся в разных мешочках (близнецы Ди-Ди).
- Одна треть монозиготных близнецов MZ имеет две отдельные плаценты и мешочки, как и у дизиготных близнецов ( дихорионический ).У близнецов di-di MZ оплодотворенная яйцеклетка расщепляется в течение 2-3 дней после оплодотворения.
- 2/3 монозиготных близнецов разделяют плаценту ( монохориально-диамниотических или моно-диамниотических ). У близнецов mono-di MZ оплодотворенная яйцеклетка расщепляется в течение 3-8 дней после оплодотворения.
- Около 1% близнецов будут иметь общий внутренний мешок ( монохориальный, моноамниотический или моно-моно ). У моно-моно MZ близнецов оплодотворенная яйцеклетка раскололась в течение 8-13 дней после оплодотворения.
- В очень редких случаях оплодотворенные яйца разделяются через 13+ дней после оплодотворения, в результате чего получается сиамских близнецов, близнецов, которые соединяются в определенных частях тела.
Дихорионические близнецы в сравнении с монохорионными
При идентификации близнецов важно выяснить, являются ли они дихорионическими или монохорионными. Близнецы с общей плацентой ( монохорионная ) подвержены повышенному риску определенных осложнений, таких как синдром переливания крови между близнецами. Монохориальных близнецов необходимо наблюдать во время беременности гораздо внимательнее, чем дихориальных близнецов. Близнецы, находящиеся в одном пространстве (монохориально-моноамниотические), имеют самый высокий риск среди всех близнецов, особенно если они сиамские близнецы.
Zygosity
Являются ли близнецы MZ или DZ, можно определить путем анализа образцов ДНК из крови или других тканей. Все, в отличие от половых близнецов, ДЗ.
Все однояйцевые близнецы — МЗ. Таким образом, анализ ДНК требуется примерно для 50% близнецов, которые похожи на пол с дихориальной плацентой.
Монохорионические и дихорионные близнецы
- Близнецы, как правило, подвержены повышенному риску определенных осложнений беременности, включая преждевременные роды, смерть и другие аномалии.
- Когда монозиготные близнецы делятся позже, чем через 3-4 дня после оплодотворения, их называют «монохорионными» близнецами, и у них возникают осложнения, которые во много раз выше, чем у дихориальных близнецов.
- Монохориальные близнецы подвергаются особенно высокому риску осложнений и смерти, потому что они часто разделяют плаценту и имеют одну внешнюю мембрану (хорион) по сравнению с дихорионическими близнецами, у которых есть отдельная мембрана (дихорионическая).
- Монохориальные близнецы имеют значительно более высокий риск осложнений, таких как синдром переливания крови между близнецами (TTTS), и требуют более тщательного наблюдения во время беременности.
- Многие врачи рекомендуют рождение монохориальных близнецов примерно на 34–36 неделе беременности, чтобы снизить риск осложнений.
Концентрация эндотелина у монохориальных близнецов с тяжелым синдромом переливания крови между близнецами | Репродукция человека
Абстрактные
Целью данного исследования было определение концентраций эндотелина (ЕТ-1) у монохориальных плодов-близнецов с синдромом трансфузии близнецов и без него (TTTS).Были изучены четырнадцать монохориальных беременностей двойней, осложненных TTTS, и шесть без TTTS. Соответствующие образцы крови матери и плода были получены как внутриутробно, , так и при рождении. Образцы околоплодных вод также были собраны у пар близнецов. Концентрации ЕТ-1 измеряли радиоиммуноанализом. Концентрации ЕТ-1 у плодов-реципиентов были выше, чем у доноров, как в утробе матери ( P <0,001), так и при рождении ( P <0,01).
Концентрации ЕТ-1 у доноров у плода были аналогичны таковым у близнецов без TTTS.Концентрации ЕТ-1 в плазме были значительно выше ( P <0,01) у плодов-реципиентов с тяжелой формой водянки, чем у плодов с легкой формой водянки или без водянки. Материнские концентрации ЕТ-1 были сопоставимы в двух группах. Концентрация эндотелина у близнецов-реципиентов была в 2½ раза выше, чем у их близнецов, и это было связано с тяжестью водянки.
Введение
Синдром трансфузии близнецов и близнецов (TTTS) встречается в 4–25% монохориальных многоплодных беременностей и составляет 17% перинатальной смертности у близнецов (Steinberg et al., 1990). Для случаев, представленных во втором триместре, перинатальная выживаемость недавно улучшилась с <10% до 65% при серийной агрессивной амниоредукции (Elliott et al. , 1994; Kilby et al. , 1997; Trespide et al. , 1997). По мере того, как тяжелые случаи сейчас прогрессируют до третьего триместра, все более очевидными становятся поздние последствия гемодинамической нестабильности между двумя плодами. У близнеца-реципиента часто развивается дилатация и гипертрофия сердца, а в некоторых случаях — трикуспидальная регургитация и обструкция выходного тракта правого желудочка (RVOT) (Tolosa et al., 1993). Они могут проявляться внутриутробно, , с сердечной недостаточностью, или постнатально, в виде легочного стеноза (Zosmer et al. , 1994). Мы недавно сообщили о серии близнецов-реципиентов с сердечной дисфункцией in utero , у которых развилась обструкция RVOT, требующая хирургической коррекции в младенчестве (Zosmer et al. , 1994).
Механизм сердечной дисфункции реципиента не ясен. Исторически это объяснялось переходом крови от одного близнеца к другому по сосудистым анастомозам плаценты.Это увеличение объема кровообращения у близнеца-реципиента может вызвать увеличение выброса правого желудочка с последующей дилатацией и гипертрофией сердца.
В соответствии с этой теорией, допплеровские исследования также показали, что тяжелые случаи часто связаны с пульсирующими волнами в пупочной вене. Хотя водянка у реципиента считается вторичной по отношению к перегрузке объемом, недавние данные свидетельствуют о том, что давление в пупочной вене не всегда повышается у отечных плодов. Это наряду с наблюдением неонатальной гипертензии у близнецов-реципиентов (Tolosa et al., 1993) предполагает, что повышенное периферическое сопротивление может способствовать сердечной дисфункции у близнецов-реципиентов.
Эксперименты на животных показывают, что внутривенная инфузия сосудосуживающих пептидов, таких как эндотелин (ЕТ-1) и ангиотензин (Ag-II), по общему пути может вызвать гипертрофию сердца, вторичную по отношению к перегрузке давлением (Yorikane et al. , 1993; Ito ). и др., , 1994). У людей повышенные концентрации ЕТ-1 и Ag-II участвуют в патогенезе хронической сердечной недостаточности (Rosenberg et al., 1993; Wei et al. , 1994). Повышенное фетоплацентарное сосудистое сопротивление, наблюдаемое у плодов, страдающих задержкой внутриутробного развития, может быть связано с повышенными концентрациями эндотелина (McQueen et al. , 1993; Schiff et al. , 1994). Чтобы исследовать связь между сердечной дисфункцией реципиента и циркулирующими вазоактивными пептидами, мы измерили концентрацию ET-1 в утробе матери и при рождении в парах близнецов с TTTS и без них.
Материалы и методы
Пациенты
Это обсервационное исследование беременностей двойней, у которых забор крови плода проводился в специализированном центре в период с 1992 по 1994 год.Четырнадцать случаев монохориальных (МС) близнецов с TTTS сравнивали с шестью беременностями MC без TTTS в качестве контрольной группы. У всех плодов была нормальная анатомия сердца при детальном сканировании через 18 недель с нормальными хромосомами и исследованиями токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловируса и герпеса (TORCH).
Монохориальность была установлена на УЗИ путем демонстрации всех трех из следующих критериев: (i) конкордантные гениталии; (ii) толщина межплодной мембраны <2,0 мм; и (iii) единичное образование плаценты, что было подтверждено гистологией плаценты после рождения.В это исследование были включены случаи, когда оба плода были живы на момент забора крови плода (FBS).
Поскольку не существует золотого стандарта для диагностики TTTS, критерии включения были следующими: (i) монохориальная плацентация; (ii) несоответствие роста ≥15%; и (iii) несоответствие объема околоплодных вод, то есть многоводие в одном мешочке (индекс амниотической жидкости ≥40 см) и безводство или маловодие (единственный самый глубокий бассейн ≤2 см) в другом (Reisner et al. , 1993) .За всеми беременностями TTTS наблюдали с помощью серийных сканирований и гемодинамических изменений, выявляемых с помощью эхокардиографии и цветного допплера, как описано ранее (Zosmer et al. , 1994) . Водянка классифицировалась как тяжелая, если у плода был асцит с плевральным или перикардиальным выпотом или отеком кожи, и как легкая, если присутствовал только асцит. Эхокардиографические и допплеровские данные в этом исследовании были получены в течение 1 недели после FBS. Всем живорожденным детям было проведено кардиологическое обследование в течение первой недели жизни.Клинические подробности некоторых из этих беременностей описаны в других источниках (Zosmer et al. , 1994).
Критериями включения для контрольных беременностей без TTTS были: (i) монохориальная двойная беременность с нормальным объемом околоплодных вод в обоих мешочках и (ii) индекс околоплодных вод ≤24 см при двухнедельном ультразвуковом сканировании с 18 недель беременности.
Забор крови плода
В группе TTTS забор крови плода проводился только в течение периода исследования в соответствии с политикой отделения у женщин с тяжелым заболеванием, чтобы установить благополучие плода и исключить серьезные гематологические несоответствия.
В группе без TTTS показаниями для FBS были подозрение на анеуплоидию из-за несоответствия роста плода нормальному объему ликвора ( n = 3), наличия хромосомных маркеров на УЗИ ( n = 2) и возраста матери ( n = 1). Все женщины дали письменное информированное согласие на сбор дополнительных исследовательских образцов, утвержденных комитетом по этике больницы. Непосредственно перед FBS собирали периферическую венозную кровь матери. FBS выполняли на внутрипеченочной вене или пупочной вене в месте ее прикрепления к плацентарной пуповине, и дополнительно получали 1 мл крови плода для оценки ЕТ-1.Источник крови плода был подтвержден отдельными пиками среднего объема клеток на Coulter Channelyzer (Coulter Electronics, Luton, UK) и стандартным тестом, известным как метод Клейхауэра-Бетке, при котором мазок крови складывается для обнаружения эритроцитов, содержащих взрослый гемоглобин. в образце крови, полученном при заборе крови плода in utero .
Образцы околоплодных вод
Амниотическая жидкость была собрана из обоих мешочков у семи пар TTTS-плодов и четырех пар без TTTS во время забора крови плода.
Анализ эндотелина-1
Кровь собирали в охлажденные пробирки, содержащие этилендиаминтетрауксусную кислоту, центрифугировали при 3000 g в течение 15 минут и хранили плазму при –20 ° C до анализа партии. Радиоиммуноанализ проводили с использованием коммерческого набора (Amersham International, Amersham, Buckinghamshire, UK) после экстракции подкисленной плазмы с использованием мини-колонок Amprep C2 (Amersham International). Антитело было 100% специфичным для ЕТ-1 с перекрестной реактивностью <0.01% с ЕТ-2 и ЕТ-3 и 1% с большим ЕТ-1 человека (образуется, когда белки-предшественники посттрансляционно процессируются в биологически неактивные промежуточные формы ЕТ-1, которые в конечном итоге процессируются в зрелый пептид ЕТ-1) , на молярной основе.
Коэффициенты вариации внутри и между анализами были <12%.
Статистический анализ
Клинические данные были выражены как медианы и диапазоны, в то время как концентрации эндотелина были выражены как среднее значение и 95% доверительный интервал (ДИ).Дельта-значения (Δ) ЕТ-1 в исследуемой группе рассчитывались как разница между близнецом-реципиентом и близнецом-донором, тогда как значения в контрольной группе вычитали значения близнеца 1 из близнеца 2, при этом представляющий плод был помечен как близнец 1. Для параметрических Для сравнения значений внутри пар близнецов использовали парный тест t , а для сравнения между группами использовали тест Стьюдента t . Для блокированных сравнений использовался точный критерий Фишера. Для непараметрических данных корреляции искали с использованием коэффициента Спирмена, а сравнение между группами — с помощью критерия Манна-Уитни.Процентное несоответствие роста было определено как разница в росте, пропорциональная весу при рождении более крупного близнеца.
Результаты
Клинические особенности близнецов MC с TTTS или без них показаны в таблице I. Всем пациентам в группе TTTS была выполнена амниоредукция.
Из 14 беременностей TTTS водянка была тяжелой у восьми реципиентов, легкой у четырех и отсутствовала у двух. У четырех плодов-реципиентов отсутствовал конечный диастолический кровоток в пупочной артерии (один прогрессировал до обратного конечного диастолического кровотока) при наличии нормальных показателей пульсации у их близнецов.У семи близнецов-реципиентов был пульсирующий кровоток в пупочной вене. Не было доказательств кардиомегалии у донорского близнеца или у плодов без TTTS in utero , при рождении или на вскрытии.
Уровень перинатальной потери в группе TTTS был значительно выше, чем в контрольной группе. Из 14 пар близнецов шесть пар родились живыми, из которых одна пара близнецов умерла в раннем неонатальном периоде.
В одном случае оба близнеца умерли в утробе матери . Две пациентки сделали выбор в пользу прерывания беременности.В оставшихся пяти парах донорский близнец умер в утробе матери, во всех случаях, и трое из пяти реципиентов умерли новорожденным либо от респираторного дистресс-синдрома с почечной недостаточностью, либо от сердечной дисфункции. Результаты вскрытия семи плодов-реципиентов показали разную степень увеличения сердца с гипертрофией миокарда. Из 11 близнецов-реципиентов, родившихся живыми, у шести постнатально наблюдалась сердечная дисфункция. У пяти детей впоследствии развился структурный клапанный или инфундибулярный стеноз легочной артерии, который потребовал вальвопластики в течение 6 месяцев после рождения.Кроме того, в группе без TTTS не было внутриутробной потери плода, но у одной пациентки было прерывание беременности из-за порока развития клоаки, а один ребенок умер в раннем неонатальном периоде после операции по поводу трахео-пищеводного свища.
Концентрация эндотелина
Кровь плода в утробе матери
Концентрации ЕТ-1 у реципиента были значительно выше, чем у близнецов-доноров (среднее Δ118; ДИ 88–148 фмоль / л; P <0.001) (рис. 1а). Достоверной разницы в концентрации ЕТ-1 между парами близнецов в контрольной группе не было (среднее Δ11; ДИ –6–29 фмоль / л). У реципиента концентрации ЭТ-1 были выше, чем у близнеца 1 (196; ДИ 167–225 фмоль / л по сравнению с 95; ДИ 79–112 фмоль / л; P <0,001) и у двойни 2 (84; ДИ 63– 105 фмоль / л; P <0,001). Напротив, концентрации ET-1 у донорского близнеца были сопоставимы с таковыми у плодов без TTTS в группе (78; ДИ 70–88 фмоль / л по сравнению с 81; ДИ 67–95 фмоль / л).
Амниотическая жидкость
Концентрация ЕТ-1 в околоплодных водах (рис. 1b) была значительно выше у реципиента, чем в донорских мешочках (среднее Δ 84; ДИ 54–113 фмоль / л; P <0,01), но схожа в двух мешочках контрольной группы ( среднее Δ16; ДИ –8–24 фмоль / л).
Концентрация ЕТ-1 в донорском мешочке была сопоставима с таковой в контрольных двойных мешочках.
Пуповинная кровь при родах
As in utero , концентрации ЕТ-1 в венозной пуповинной крови у реципиента были выше, чем у донора (среднее Δ 66; ДИ 37–96 фмоль / л; P <0.01) (рис. 1c), тогда как при беременностях без TTTS концентрации были аналогичны парам близнецов (среднее значение Δ 7; CI –13–27 фмоль / л). Концентрации пуповинного ET-1 у донора были сравнимы с концентрациями пар близнецов без TTTS в группе (55; ДИ 40–69 фмоль / л; по сравнению с 66; ДИ 54–78 фмоль / л). Самая высокая концентрация пуповинного ЕТ-1 (192 фмоль / л) была обнаружена у плода-реципиента с тяжелой водянкой внутриутробно , который не реагировал на агрессивную амниоредукцию и трансплацентарную терапию дигоксином и прогрессировал с развитием обратного потока в артериальном протоке.В двух случаях со смертью одного близнеца in utero пуповинная кровь была получена только от близнеца-реципиента, но концентрации были все же выше (107 и 119 фмоль / л), чем в контрольной группе. Концентрации ЕТ-1 были значительно выше в пупочной вене, чем в артерии, как в группе TTTS (среднее Δ 8; CI 7-8 фмоль / л; P <0,001), так и в группах без TTTS (среднее значение Δ6 CI 5,5-6,6; P <0,001), но различия между венами и артериями были одинаковыми в двух группах (8; ДИ 6,8–9,1 фмоль / л против 6; ДИ 4.8–7,8 фмоль / л) соответственно.
Концентрация эндотелина плода по отношению к водянке
Концентрация ET-1 у плодов-реципиентов с тяжелой водянкой была выше, чем у плодов с нулевой / легкой водянкой (228; ДИ 201–254 фмоль / л против 155; ДИ 117–193 фмоль / л; P <0,01) (рис. ). Из семи близнецов-реципиентов, переживших неонатальный период, у пяти развилась обструкция правого желудочка, и потребовалась баллонная вальвотомия или операция на открытом сердце.
Внутриутробные концентрации ЕТ-1 у этих пяти плодов (204; ДИ 165–243 фмоль / л) составляли 2.В 5 раз выше, чем у их близнецов с нормальной сердечной функцией. Не было никакой связи между концентрациями ЕТ-1 и сроком беременности, расчетной массой плода или процентным несоответствием расчетной массы плода во время FBS.
Материнские концентрации
Концентрации материнского эндотелина были сходными при TTTS (65; ДИ 57–74 фмоль / л) и без TTTS (67; ДИ 55–79 фмоль / л) и были ниже, чем в крови плода ( P <0,05).
Обсуждение
Это исследование демонстрирует повышенные концентрации ЕТ-1 как в утробе, , так и при рождении у плодов-реципиентов с тяжелым TTTS, возникшим во втором триместре беременности, особенно с водянкой.Наши результаты согласуются с недавними сообщениями о 2–3-кратном увеличении концентрации эндотелина в плазме у взрослых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (McMurray et al. , 1992).
Источник высоких концентраций ET-1 у близнецов-реципиентов не ясен. Трансплацентарный переход материнского эндотелина кажется маловероятным, поскольку концентрации ЕТ-1 у плода были выше, чем у матери. Кроме того, концентрации ЕТ-1 у плода были разными в двух группах, несмотря на схожие концентрации у матери.Это наводит на мысль о зародышевом источнике ЕТ-1. Маловероятно, что высокие концентрации у близнецов-реципиентов связаны со сниженным клиренсом ЕТ-1 почками или плацентой (Gasic et al. , 1992; Myatt et al. , 1992), потому что венозно-артериальный пуповина различия в концентрациях ЕТ-1 были одинаковыми в парах TTTS и без TTTS. Кроме того, более высокие концентрации эндотелина в околоплодных водах реципиента по сравнению с донорским двойным мешком предполагают повышенный почечный клиренс.
Таким образом, более вероятным объяснением представляется повышенное производство ET-1 в отсеке близнеца-реципиента.
Хотя эндотелин может продуцироваться в сердце плода (Wharton et al. , 1991), артерио-венозный градиент пуповины предполагает, что более высокие концентрации обусловлены повышенной продукцией плаценты. Хотя причина различных концентраций ЕТ-1 у донора и реципиента неясна, мы предполагаем, что это может быть связано с разной скоростью секреции ЕТ-1 из половины плаценты каждого близнеца. Поскольку гипоксия является мощным стимулом для выработки ЕТ-1 (Isozaki-Fukuda et al., 1991; Huaibin et al. , 1994), возможно, что несогласованные уровни у близнецов TTTS могут быть связаны с плохим фетоплацентарным газообменом в половине плаценты реципиента. Высокая вязкость крови, гидростатически-осмотическое и амниотическое давление могут способствовать гипоксии плацентарного ложа у близнецов-реципиентов (Talbert et al. , 1996). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить эту гипотезу, поскольку кислотно-щелочной статус плода может не быть истинным отражением оксигенации тканей, особенно в присутствии гидропных близнецов-реципиентов.
Кроме того, наше обнаружение менее заметных различий в пуповине по сравнению с внутриутробными концентрациями ET-1 в группе TTTS повышает вероятность улучшения фетоплацентарного кровообращения в результате различных терапий. В этом свете Bower et al. сообщили о существенном улучшении маточно-плацентарного кровотока в результате амниоредукции (Bower et al. , 1995). Изменение концентраций ЕТ-1 кажется маловероятным эффектом гестационного возраста, поскольку мы, как и другие, не обнаружили связи между концентрациями ЕТ-1 и гестационным возрастом (Radunovic et al., 1995). Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить влияние серийной амниоредукции на концентрации ЕТ-1 у плода.
Биологическая функция 2–3-кратного повышения концентрации эндотелина у близнецов-реципиентов остается неясной. Поскольку эндотелин является сильнодействующим вазоконстриктором, его повышенные значения косвенно свидетельствуют о более высокой системной резистентности у близнеца-реципиента по сравнению с донором.
Однако значение этого в патогенезе TTTS остается предположительным.Вполне возможно, что повышенное периферическое сопротивление у близнецов-реципиентов может играть роль в поддержании гемодинамической стабильности между кровообращением двух близнецов; и таким образом благотворно влияют на болезнь. С другой стороны, повышенное давление может иметь пагубный эффект, увеличивая сердечную нагрузку. Отдельные сообщения о повышении артериального давления у близнецов-реципиентов в течение первых 24 часов возраста (Tolosa et al. , 1993) и наблюдение обратного кровотока во время диастолы в артериальном протоке у одного из исследуемых здесь плодов-реципиентов подтверждают это. предложение.Однако сердечная дисфункция подобной степени не встречается в других естественных моделях подъема после нагрузки, например повышенное сопротивление плацентарного ложа при задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР). Одна из причин может заключаться в том, что беременность, осложненная ЗВУР, недолговечна и часто прерывается по материнской линии или по причине плода. Тем не менее, меньшие степени дисфункции правого желудочка описаны у IUGR плодов in utero (Rizzo and Arduini, 1991). Трикуспидальная регургитация обычно наблюдается в другой клинической модели повышенной постнагрузки желудочков, т.е.е. сужение артериального протока у плодов, подвергшихся воздействию индометацина in utero (Moise et al. , 1988). В этом исследовании не было предпринято никаких попыток связать концентрации ЕТ-1 с эхокардиографическими характеристиками.
Мы понимаем, что основной механизм хронической сердечной недостаточности плода сложен, и простая демонстрация повышения концентрации ЕТ-1 не может объяснить патофизиологию. Тем не менее, тяжесть водянки у близнецов-реципиентов действительно связана со степенью повышения концентраций ЕТ-1.Возможно, что, как и у взрослых (Kiowski et al. , 1995), повышение концентрации ЕТ-1 у близнеца-реципиента может привести к увеличению сопротивления плацентарного ложа из-за сужения сосудов, что приводит к более высокому давлению наполнения желудочков (Yorikane et al.
, 1993), гипертрофия желудочков, падение ударного объема правого желудочка, трикуспидальная регургитация и развитие водянки. С другой стороны, ЕТ-1 может вызывать сердечную дисфункцию за счет своих прямых положительных инотропных и хронотропных эффектов и митогенной активности (Garcia et al., 1990) или косвенно посредством пути, опосредованного ангиотензином II (Kanno et al. , 1993). Это предположение также подтверждается нашим наблюдением, что внутриматочные концентрации ET-1 у пяти близнецов-реципиентов, которым потребовалось кардиохирургическое вмешательство по поводу RVOT, были выше, чем у пациентов с нормальной функцией сердца. Аналогичным образом было показано, что ЕТ-1 у взрослых субъектов с хронической сердечной недостаточностью является лучшим прогностическим маркером, чем гемодинамические переменные и предсердный натрийуретический пептид при прогнозировании смертности (Krum et al., 1996). Взятые вместе, эти результаты предполагают, что эндотелин может быть полезным маркером сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у плодов-реципиентов.
Таким образом, это исследование вовлекает активность ЕТ-1 в патофизиологию сердечной дисфункции у близнецов-реципиентов в TTTS и впервые обеспечивает биохимическую поддержку механизма перегрузки давлением.
Таблица I.Клинические особенности беременностей с синдромом трансфузии близнецов в середине триместра (TTTS) по сравнению с контрольной группой без TTTS
| Медиана . | TTTS ( n = 14) . | Контроль ( n = 6) . | P -значение . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гестационный возраст | 21 | — | — | ||||
| на момент постановки диагноза (недели) | (16–28) | NS | |||||
| Забор крови плода | (19–30) | (21–34) | |||||
| (в неделях) | Максимальное количество амотической жидкости 905 | 16 | <0. 01 | ||||
| индекс (см) | (35–79) | (12–24) | |||||
| Максимальное расхождение в | 38 | 29 | NS | ||||
| % оценочная масса плода (%) ) | (19–55) | (3–56) | |||||
| Кол-во амниоредукций | 2 | — | — | ||||
| (1–14 | 905 905|||||||
| Общий снятый объем (л) | 5.7 | — | — | ||||
| (0,2–19) | |||||||
| Несоответствие гемоглобина | 3 | 0,8 | NS | 905 905(0,1–4) | (0,1–2,8) | ||
| Гестационный возраст при родах | 30 | 34 | NS | ||||
| (в неделях) | (23–37) 905 25–37) | ||||||
| Несоответствие массы тела при рождении (%) | 24 | 35 | NS | ||||
| (12–73) | (5–61) | 03 905 | Медиана
. | TTTS ( n = 14)
. | Контроль ( n = 6)
. | P -значение
. | | |
| Гестационный возраст | 21 | — | — | ||||
| на момент постановки диагноза (недели) | (16–28) | NS | |||||
| Забор крови плода | (19–30) | (21–34) | |||||
| (в неделях) | Максимальное количество амотической жидкости 905 | 16 | <0.01 | ||||
| индекс (см) | (35–79) | (12–24) | |||||
| Максимальное расхождение в | 38 | 29 | NS | ||||
| % оценочная масса плода (%) ) | (19–55) | (3–56) | |||||
| Кол-во амниоредукций | 2 | — | — | ||||
| (1–14 | 905 905|||||||
| Общий снятый объем (л) | 5. 7 | — | — | ||||
| (0,2–19) | |||||||
| Несоответствие гемоглобина | 3 | 0,8 | NS | 905 905(0,1–4) | (0,1–2,8) | ||
| Гестационный возраст при родах | 30 | 34 | NS | ||||
| (в неделях) | (23–37) 905 25–37) | ||||||
| Несоответствие массы тела при рождении (%) | 24 | 35 | NS | ||||
| (12–73) | (5–61) |
| Медиана . | TTTS ( n = 14) . | Контроль ( n = 6) . | P -значение . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гестационный возраст | 21 | — | — | ||||
| на момент постановки диагноза (недели) | (16–28) | NS | |||||
| Забор крови плода | (19–30) | (21–34) | |||||
| (в неделях) | Максимальное количество амотической жидкости 905 | 16 | <0.01 | ||||
| индекс (см) | (35–79) | (12–24) | |||||
| Максимальное расхождение в | 38 | 29 | NS | ||||
| % оценочная масса плода (%) ) | (19–55) | (3–56) | |||||
| Кол-во амниоредукций | 2 | — | — | ||||
| (1–14 | 905 905|||||||
| Общий снятый объем (л) | 5.7 | — | — | ||||
| (0,2–19) | |||||||
| Несоответствие гемоглобина | 3 | 0,8 | NS | 905 905(0,1–4) | (0,1–2,8) | ||
| Гестационный возраст при родах | 30 | 34 | NS | ||||
| (в неделях) | (23–37) 905 25–37) | ||||||
| Несоответствие массы тела при рождении (%) | 24 | 35 | NS | ||||
| (12–73) | (5–61) | 03 905 | Медиана
. |  TTTS ( n = 14)
. | Контроль ( n = 6)
. | P -значение
. | | |
| Гестационный возраст | 21 | — | — | ||||
| на момент постановки диагноза (недели) | (16–28) | NS | |||||
| Забор крови плода | (19–30) | (21–34) | |||||
| (в неделях) | Максимальное количество амотической жидкости 905 | 16 | <0.01 | ||||
| индекс (см) | (35–79) | (12–24) | |||||
| Максимальное расхождение в | 38 | 29 | NS | ||||
| % оценочная масса плода (%) ) | (19–55) | (3–56) | |||||
| Кол-во амниоредукций | 2 | — | — | ||||
| (1–14 | 905 905|||||||
| Общий снятый объем (л) | 5.7 | — | — | ||||
| (0,2–19) | |||||||
| Несоответствие гемоглобина | 3 | 0,8 | NS | 905 905(0,1–4) | (0,1–2,8) | ||
| Гестационный возраст при родах | 30 | 34 | NS | ||||
| (в неделях) | (23–37) 905 25–37) | ||||||
| Несоответствие массы тела при рождении (%) | 24 | 35 | NS | ||||
| (12–73) | (5–61) |
NS = не имеет значения. 